BS H1 2025-2026 MLT3 Odisee.pdf

# Inleiding tot bloedstolling en hemostase Bloedstolling en hemostase omvatten de fysiologische mechanismen die bloedingen voorkomen en de verspreiding van trombose beperken, waarbij de vaatwand en de samenstelling van het bloed een cruciale rol spelen [3](#page=3) [5](#page=5). ### 1.1 Hemostase: de rol van de vaatwand en het bloed Hemostase is het proces dat bloedingen stopt en trombose beperkt. Dit proces is afhankelijk van de interactie tussen de vaatwand en de componenten van het bloed [3](#page=3). #### 1.1.1 De vaatwand De vaatwand speelt een sleutelrol in hemostase door drie belangrijke componenten: * **Het bloedvatendotheel:** Dit is de plaats waar onder andere weefseltromboplastine en von Willebrand factor worden gesynthetiseerd [4](#page=4). * **Het subendotheel:** Dit is de locatie waar bloedplaatjes kunnen aanhechten (adhesie) [4](#page=4). * **De gladde spieren:** Deze zijn verantwoordelijk voor vasoconstrictie, een vernauwing van het bloedvat om de bloedstroom te verminderen [4](#page=4). #### 1.1.2 De samenstelling van het bloed Het bloed bestaat uit vaste bestanddelen en bloedplasma [4](#page=4). * **Vaste bestanddelen:** Deze vormen ongeveer 45% van het bloed en bestaan uit bloedplaatjes, witte bloedcellen en rode bloedcellen [4](#page=4). * **Bloedplasma:** Dit vormt ongeveer 55% van het bloed en bestaat voor 7% uit plasma-eiwitten, voor 91% uit water en voor 2% uit opgeloste stoffen, waaronder zouten [4](#page=4). ### 1.2 Het proces van bloedstolling na vaatbeschadiging Wanneer de vaatwand beschadigd raakt, treden er verschillende stappen op om een bloeding te stoppen en de integriteit van het vaatstelsel te herstellen [5](#page=5): 1. **Onmiddellijke vasoconstrictie:** Direct op de plaats van het letsel vindt vasoconstrictie plaats, wat het bloeddebiet vermindert [5](#page=5). 2. **Adhesie en aggregatie van bloedplaatjes:** Bloedplaatjes hechten zich aan de beschadigde vaatwand en klonteren samen om een hemostatische prop te vormen. Dit vormt de **primaire hemostase** [5](#page=5) [8](#page=8) [9](#page=9). 3. **Stollingsfase:** Deze fase leidt tot de vorming van fibrinedraden, die de bloedplaatjesprop stabiliseren en verstevigen. Dit proces wordt de **secundaire hemostase** genoemd [5](#page=5) [8](#page=8) [9](#page=9). > **Tip:** De primaire hemostase, gekenmerkt door vasoconstrictie en de vorming van een bloedplaatjesplug, is een snelle maar relatief zwakke afsluiting die een korte levensduur heeft. De secundaire hemostase zorgt voor de versteviging en stabilisatie van deze plug door middel van een complex proces dat leidt tot een fibrinenetwerk [8](#page=8). ### 1.3 Primaire en secundaire hemostase De vorming van een hemostatische prop verloopt via twee hoofdmechanismen: * **Primaire hemostase:** Dit proces wordt bepaald door vasoconstrictie gevolgd door de vorming van een slappe plug die voornamelijk uit bloedplaatjes bestaat. Het begint direct na de beschadiging en de plug heeft een korte levensduur [8](#page=8). * **Secundaire hemostase:** Dit proces zorgt voor de stabilisatie van de slappe bloedplaatjesplug. Het wordt verstevigd door een complexe reactie die leidt tot de vorming van een fibrinenetwerk. Dit proces omvat de activatie van stollingsfactoren [5](#page=5) [8](#page=8). ### 1.4 Regulatie van bloedstolling Bloedstolling is een complex proces dat wordt gereguleerd door activatie- en inhibitiepaden die zowel trombocyten, stollingsfactoren, stollingsinhibitoren als de vaatwand en het bloed beïnvloeden. Fibrinolyse, het proces van bloedstolselafbraak, is ook een essentieel onderdeel van deze regulatie [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7). ### 1.5 Klinische relevantie van bloedstollingstesten Onderzoek naar bloedstolling is klinisch relevant in diverse situaties: * Bij patiënten met bloedingen of een verhoogde bloedingsneiging [7](#page=7). * Bij patiënten met trombose of een verhoogde neiging tot trombose [7](#page=7). * Pre-operatief om het risico op bloedingen tijdens een ingreep te beoordelen [7](#page=7). * Bij patiënten die antistollingstherapie krijgen om de effectiviteit van de behandeling te monitoren [7](#page=7). --- # Primaire hemostase en de rol van bloedplaatjes Primaire hemostase beschrijft het proces waarbij bloedplaatjes een prop vormen om bloedverlies te stoppen, en omvat de structuur, functie, aanmaak en pathologie van bloedplaatjes. ## 2. Primaire hemostase en de rol van bloedplaatjes ### 2.1 Overzicht van de primaire hemostase Primaire hemostase is het initiële proces dat leidt tot de vorming van een bloedplaatjesprop na een vaatwandbeschadiging. Dit proces omvat de interactie tussen bloedplaatjes en de vaatwand, met name het subendotheel, dat adhesieve eiwitten bevat. De gladde spieren in de vaatwand spelen ook een rol door middel van vasoconstrictie [11](#page=11) [19](#page=19). ### 2.2 De bloedvatwand De bloedvatwand bestaat uit verschillende componenten die relevant zijn voor hemostase [11](#page=11): * **Endotheel:** Dit is de syntheseplaats voor onder andere weefseltromboplastine en de von Willebrand factor (vWF) [11](#page=11). * **Subendotheel:** Dit gebied is cruciaal voor de adhesie van bloedplaatjes [11](#page=11). * **Gladde spieren:** Deze zijn verantwoordelijk voor vasoconstrictie, wat helpt om de bloedstroom te verminderen op de plaats van de beschadiging [11](#page=11). ### 2.3 Trombocyten (bloedplaatjes) Trombocyten, of bloedplaatjes, zijn kleine, celvrije fragmenten die cruciaal zijn voor de primaire hemostase [12](#page=12) [19](#page=19). #### 2.3.1 Aanmaak van trombocyten Trombocyten worden geproduceerd in het beenmerg door megakaryocyten. De afbraak van trombocyten vindt plaats na ongeveer 9 tot 12 dagen in het reticulo-endotheliale systeem van de lever, milt en het beenmerg [13](#page=13). > **Tip:** Een gestreste of abnormale aanmaak van beenmerg kan leiden tot een gestoorde aanmaak van bloedplaatjes [14](#page=14). #### 2.3.2 Structuur van trombocyten De structuur van een trombocyt is complex en bevat verschillende belangrijke componenten [28](#page=28) [29](#page=29) [30](#page=30): * **Membraan:** Aan de buitenzijde bevinden zich verschillende receptoren, waaronder glycoproteïne-receptoren (zoals GPIIbIIIa, GPIb, GP VI) en receptoren voor ADP en collageen [29](#page=29) [30](#page=30). * **Granules:** Trombocyten bevatten verschillende soorten granules die bij activatie hun inhoud kunnen afscheiden [29](#page=29). * **Fosfolipiden:** Bij activatie wordt de aanwezigheid van fosfolipiden op het celoppervlak verhoogd, met name fosfatidylserine, wat een negatieve lading blootlegt [31](#page=31). #### 2.3.3 Activatie van trombocyten Activatie van trombocyten is een essentieel onderdeel van de primaire hemostase. Dit proces wordt gekenmerkt door [31](#page=31) [32](#page=32): * Het openstaan van de glycoproteïne-receptoren aan de buitenzijde [31](#page=31). * Het uitscheiden van inhoud uit de granules [31](#page=31). * Een toename van fosfolipiden op het membraanoppervlak, wat leidt tot de blootstelling van een negatieve lading [31](#page=31). * De rol van calciumionen ($Ca^{2+}$) is cruciaal in dit proces [32](#page=32). #### 2.3.4 Functie van trombocyten De belangrijkste functies van trombocyten in de primaire hemostase zijn: * **Adhesie:** Bloedplaatjes hechten zich aan adhesieve eiwitten in het subendotheel [17](#page=17). * **Aggregatie:** Bloedplaatjes hechten aan elkaar, voornamelijk via fibrinogeen [17](#page=17). * **Sekretie:** Granules scheiden adhesieve eiwitten uit die de aggregatie bevorderen [17](#page=17). * **Procoagulante activiteit:** De blootstelling van fosfolipiden met een negatieve lading aan het oppervlak [17](#page=17). ##### 2.3.4.1 De rol van Von Willebrand Factor (vWF) Von Willebrand factor (vWF) speelt een sleutelrol in de primaire trombusvorming. vWF heeft de volgende functies [34](#page=34) [35](#page=35): * Binding aan collageen in het subendotheel [35](#page=35). * Adhesie van trombocyten via de GPIb receptor [35](#page=35). * Bevordering van de aggregatie van trombocyten via de GPIIbIIIa receptor [35](#page=35). ### 2.4 Laboratoriumonderzoek naar trombocytenfunctie Verschillende laboratoriumtesten worden gebruikt om de functie van bloedplaatjes te evalueren [46](#page=46). #### 2.4.1 Bloedafname en voorbereiding Voor de meeste stollingsonderzoeken, inclusief trombocytenfunctieonderzoek, wordt geanticoaguleerd bloed gebruikt [47](#page=47) [48](#page=48). * **Citraat:** Een 3.2% citraatoplossing (106 mM) wordt gebruikt in plaats van de oudere 3.8% (129 mM). Citraat bindt calciumionen, wat de bloedstolling remt. Het proces vereist 1 deel citraat per 9 delen bloed [48](#page=48). * **Analysetijd:** Analysen moeten binnen 4 uur na afname worden uitgevoerd [49](#page=49). * **Bewaring en transport:** Stalen moeten op kamertemperatuur worden bewaard en transport van buizen wordt afgeraden voor functieonderzoek [49](#page=49). #### 2.4.2 Meetprincipes voor trombocytenaantal Het trombocytenaantal wordt doorgaans bepaald met behulp van geautomatiseerde tellers die verschillende parameters meten, zoals witte bloedcellen (WBC), rode bloedcellen (RBC) en trombocyten (TBC) [41](#page=41) [42](#page=42). * **Impedantie (Coulterprincipe):** Onderscheid wordt gemaakt op basis van celvolume (in femtoliters, fl) [41](#page=41) [42](#page=42) [45](#page=45). * **Optisch:** Metingen worden gedaan op basis van fluorescentie en lichtverstrooiing. Fluorochroom (SFL) kleurt RNA aan. Rode bloedcellen (RBC) hebben geen RNA en vertonen geen fluorescentie, terwijl immature trombocyten (IPF) toenemende fluorescentie vertonen [43](#page=43). * **Flowcytometrisch:** Gebruik van monoklonale antistoffen, zoals CD61 (GPIIbIIIa receptor) [41](#page=41). > **Tip:** Reuzetrombocyten en microcytaire rode bloedcellen kunnen interfereren met de impedantiemeting [45](#page=45). #### 2.4.3 Screeningstest voor bloedplaatjesfunctie: PFA-200 De PFA-200 is een screeningstest voor bloedplaatjesfunctie [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Testprincipes:** De test werkt met specifieke testcartridges, zoals Collagen/Epinephrine en Collagen/ADP [54](#page=54) [56](#page=56). * **Sluitingstijd (Closure Time - CT):** De test meet de tijd die nodig is om een defect in de bloedplaatjesfunctie te "sluiten" door de vorming van een prop. Referentiewaarden zijn bijvoorbeeld 82-150 seconden voor Col/epi en 62-100 seconden voor Col/ADP [55](#page=55). * **Klinische toepassing:** De PFA-200 wordt gebruikt voor routine screening en detectie van aspirine-effecten, Von Willebrand ziekte (vWD) en trombocytopathieën [56](#page=56). * **Beperkingen:** De PFA heeft geen 100% gevoeligheid en specificiteit, en kan afwijkend zijn bij aspirinegebruik. Er is verder onderzoek nodig bij afwijkende resultaten. De test is niet interpreteerbaar bij een trombocytenaantal lager dan 80.000/µl of een hematocriet (Hct) lager dan 35% [57](#page=57) . > **Tip:** De PFA-200 heeft voordelen zoals gebruiksgemak, gebruik van vol citraatbloed en snelheid, maar de interpretatie vereist voorzichtigheid . #### 2.4.4 Trombocytenaggregatietesten (LTA) Trombocytenaggregometrie (LTA) wordt beschouwd als de "gouden standaard" voor de diagnose van veel trombopathieën [38](#page=38) . * **Principe:** Lichttransmissie aggregometrie meet de aggregatie van trombocyten in plaatjesrijk plasma (PRP) na toevoeging van inductoren . * **Inductoren:** Diverse inductoren worden gebruikt, zoals ADP, collageen, epinefrine, ristocetine, arachidonzuur en tromboxaan-analogen . * **Patroon:** De test toont een laagfase, vormverandering (shape change) en primaire/secundaire aggregatie . * **Nadelen:** * De betekenis van mild gestoorde aggregatie bij lage concentraties inductoren is soms onduidelijk [38](#page=38) . * Het simuleert de primaire hemostase niet perfect, omdat het in PRP gebeurt en geen "high shear stress" kent [38](#page=38) . * Het is arbeidsintensief [38](#page=38) . * Het is niet geschikt voor patiënten met trombocytopenie (< 80.000 trombocyten/µl) [39](#page=39) . * Pre-analytische fouten (tijd, transport, maaltijd) kunnen de resultaten beïnvloeden [39](#page=39) . #### 2.4.5 Andere bijkomende testen Wanneer de screeningstest (PFA-200) gestoord is, er een sterk klinisch vermoeden is van trombopathie, of de PFA-200 geen 100% gevoeligheid heeft, worden meer gespecialiseerde testen ingezet : * **ATP-secretie:** Meet de afgifte van ATP uit de dense granules met behulp van een lumi-aggregometer [40](#page=40) . * **Flowcytometrie:** Onderzoekt de expressie van glycoproteïne-receptoren op trombocyten, zoals GP IIb/IIIa (CD41/CD61) voor trombasthenie van Glanzmann, en GP Ib (CD42) voor de ziekte van Bernard-Soulier [41](#page=41) . * **Elektronenmicroscopie:** Wordt gebruikt om de inhoud van granules, met name de dense granules, te visualiseren [43](#page=43) . ### 2.5 Pathologie van trombocyten Pathologieën van trombocyten kunnen worden onderverdeeld in kwantitatieve (trombopenie) en kwalitatieve (trombopathieën) afwijkingen [46](#page=46) . #### 2.5.1 Trombopenie (te weinig bloedplaatjes) Trombopenie kan ontstaan door: * **Verhoogde afbraak:** Bijvoorbeeld idiopathische thrombocytopenische purpura (ITP) waarbij autoantistoffen tegen trombocyten worden gevormd [47](#page=47) . * **Abnormale distributie:** Splenomegalie (vergrote milt) kan leiden tot een verhoogde opslag van trombocyten in de milt (normaal ongeveer 30%) [47](#page=47) . * **Gedaalde aanmaak:** Dit kan toxisch zijn, of het gevolg van beschadiging/aandoeningen van het beenmerg, zoals myelodysplasie, leukemie, of tumoren [14](#page=14) [47](#page=47) . Labonderzoek bij trombopenie omvat microscopie (op zoek naar reuzetrombocyten), cel tellingen, meting van de mean platelet volume (MPV) en eventueel beenmergonderzoek [47](#page=47). #### 2.5.2 Trombopathieën (slecht functionerende bloedplaatjes) Trombopathieën kunnen erfelijk of verworven zijn . ##### 2.5.2.1 Erfelijke trombopathieën * **Trombasthenie van Glanzmann:** * Defect in het GPIIb/IIIa complex [51](#page=51). * Autosomaal recessief . * Geen trombopenie, normale morfologie . * Sterk verlengde PFA sluitingstijd . * LTA: afwezige aggregatie met ADP, collageen, epinefrine, AA, tromboxaan-analoog; normale aggregatie met ristocetine . * Flowcytometrie toont een gedaalde expressie van CD41 (GP IIb) en CD61 (GP IIIa) . * **Ziekte van Bernard-Soulier:** * Trombopenie en reuzetrombocyten (te zien onder microscoop) [53](#page=53). * Autosomaal recessief . * Afwezige of verminderde expressie van plaatjesmembraan GP Ib alfa (GPIb beta, GPIX), wat overeenkomt met CD42 [53](#page=53). * Sterk verlengde PFA sluitingstijd . * Afwezige aggregatie met ristocetine, normale aggregatie met andere agonisten . * **Hermansky Pudlak Syndroom:** * Oculo-cutaan albinisme, met aantasting van darm, longen en nieren [56](#page=56). * Autosomaal recessief . * PFA niet altijd gestoord . * Gestoorde trombocytenaggregatie (variabel, meestal met ADP en collageen) . * Gedaalde ATP secretie . * Afwezigheid van dense granules (gezien met elektronenmicroscopie) [56](#page=56). ##### 2.5.2.2 Verworven trombopathieën Verworven trombopathieën kunnen optreden door: * **Medicatie:** * **Aspirine:** Irreversibele remmer van cyclo-oxygenase (COX), effect duurt tot 10 dagen na inname. Dit leidt tot een verlengde PFA sluitingstijd en gestoorde LTA met arachidonzuur [58](#page=58). * **NSAID's:** Ook cyclo-oxygenase remmers [58](#page=58). * **ADP-receptor antagonisten:** Zoals clopidogrel (Plavix) en ticlopidine (Ticlid) [59](#page=59). * **Andere aandoeningen:** Uremie, hepatitis, myeloproliferatieve aandoeningen, leukemie [48](#page=48) . * **Cyclooxygenasedeficiëntie:** Gestoorde aggregatie met arachidonzuur [58](#page=58). #### 2.5.3 Monitoring van anti-aggregantia Lichttransmissie aggregometrie (LTA) wordt gebruikt voor de monitoring van patiënten die anti-aggregantia gebruiken [60](#page=60). --- # Laboratoriumonderzoek van trombocytenfunctie Dit hoofdstuk beschrijft de diverse laboratoriumtechnieken die worden gebruikt om de functie van bloedplaatjes te onderzoeken, met aandacht voor zowel screeningstesten als meer gespecialiseerde methoden [23](#page=23) [32](#page=32). ### 3.1 Inleiding tot trombocytenfunctieonderzoek Bloedplaatjes spelen een cruciale rol in de primaire hemostase door middel van adhesie, aggregatie, secretie en het faciliteren van procoagulante activiteit. Wanneer de bloedplaatjesfunctie afwijkend is, kan dit leiden tot een verhoogd bloedingsrisico. Laboratoriumonderzoek is essentieel voor het diagnosticeren van trombopathieën, zowel erfelijke als verworven [17](#page=17) [48](#page=48). #### 3.1.1 Principe van bloedafname en monsterbereiding Voor de meeste trombocytenfunctietesten wordt citraatbloed gebruikt. Het monster moet in verhouding 1 deel citraat op 9 delen bloed worden afgenomen en de buis moet tot de merkteken worden gevuld. Analyses dienen idealiter binnen 4 uur na afname te worden uitgevoerd en de stalen mogen niet worden getransporteerd in buizen, daar dit ontraden wordt voor functieonderzoek van trombocyten. Bewaring dient op kamertemperatuur te gebeuren [25](#page=25) [33](#page=33) [41](#page=41) [43](#page=43). > **Tip:** De pre-analytische fase is kritisch. Fouten in bloedafname, transport of verwerking kunnen de resultaten van trombocytenfunctietesten significant beïnvloeden [39](#page=39). Voor aggregatietesten wordt vaak plaatjesrijk plasma (PRP) gebruikt. Dit wordt verkregen door een trage centrifugatie van citraatbloed (180-200g gedurende 10 minuten), waarbij het plasma met meer dan 85% trombocyten wordt afgenomen. Vol bloed aggregatietesten gebruiken het gecentrifugeerde citraatbloed [33](#page=33) [39](#page=39) [43](#page=43). ### 3.2 Screeningstesten voor trombocytenfunctie Screeningstesten worden gebruikt om snel te beoordelen of er een probleem is met de trombocytenfunctie. #### 3.2.1 PFA (Platelet Function Analyzer) De PFA is een veelgebruikte screeningstest die de adhesie en aggregatie van bloedplaatjes onder omstandigheden van hoge shear stress meet [27](#page=27). * **Principe:** Het apparaat maakt gebruik van een speciaal ontworpen cassette met een geactiveerd membraan, waaraan bloedplaatjes kunnen binden en aggregaten vormen. De tijd die nodig is om de opening in het membraan te sluiten, de zogenaamde "closure time" (CT), wordt gemeten [27](#page=27) [29](#page=29). * **Inductoren:** Er worden twee typen cassetes gebruikt, die elk een specifieke inductor bevatten: collageen met epinefrine (Col/Epi) en collageen met ADP (Col/ADP) [27](#page=27). * **Interpretatie:** Een verlengde sluitingstijd suggereert een defecte trombocytenfunctie [29](#page=29). * **Gevoeligheid en specificiteit:** De PFA heeft een goede gevoeligheid voor ernstige trombopathieën zoals trombasthenie van Glanzmann en de ziekte van Bernard Soulier, en is ook gevoelig voor aspirine-gebruik. Echter, de PFA is niet 100% gevoelig en heeft een lage specificiteit, waardoor verdere gespecialiseerde testen vaak noodzakelijk zijn bij een abnormaal resultaat of bij een sterk klinisch vermoeden van een trombopathie [29](#page=29) [31](#page=31) [32](#page=32) [46](#page=46). * **Beperkingen:** De test is niet altijd gestoord bij bepaalde trombopathieën, zoals Storage Pool Disease. Bovendien zijn er restricties voor interpretatie bij een trombocytenaantal lager dan 80.000/µl of een hematocriet lager dan 35% [31](#page=31). * **Voordelen:** De PFA is een eenvoudige, snelle test die vol citraatbloed gebruikt [31](#page=31). > **Voorbeeld:** Bij gebruik van de Col/ADP cassette wordt een afwijkend resultaat verwacht bij patiënten met adhesie- of aggregatieproblemen, terwijl de Col/Epi cassette meer gevoelig is voor de invloed van medicatie zoals aspirine [29](#page=29). ### 3.3 Gespecialiseerde testen voor trombocytenfunctie Wanneer screeningstesten een afwijking aantonen of wanneer er een sterk klinisch vermoeden is van een trombopathie, worden gespecialiseerde testen ingezet. #### 3.3.1 Trombocytenaggregometrie (LTA - Licht transmissie aggregometrie) Aggregometrie wordt beschouwd als de "gouden standaard" voor de diagnose van vele trombopathieën [38](#page=38). * **Principe:** Deze test meet de aggregatie van bloedplaatjes in plaatjesrijk plasma (PRP) of in vol bloed na toevoeging van verschillende inductoren. De aggregatie wordt gemeten door de verandering in lichttransmissie door het plasma [33](#page=33) [34](#page=34) [38](#page=38). * **Stappen:** 1. **Lichttransmissie:** Het licht dat door het monster gaat, wordt gedetecteerd. Bij aggregatie van de bloedplaatjes wordt het plasma helderder, waardoor de lichttransmissie toeneemt [34](#page=34) [35](#page=35). 2. **Inductoren:** Verschillende chemische stoffen worden toegevoegd om de bloedplaatjes te activeren, zoals ADP, epinefrine, collageen, ristocetine, arachidonzuur en tromboxaan-analogen [36](#page=36) [37](#page=37) [49](#page=49) [60](#page=60). 3. **Patroon:** Een normale aggregatiereactie vertoont een lagfase, gevolgd door shape change (initiële aggregatie) en vervolgens primaire en secundaire aggregatie [34](#page=34). * **Gevoeligheid voor inductoren:** Verschillende inductoren activeren verschillende signaalroutes: * **ADP:** Activeert receptoren op de bloedplaatjes, wat leidt tot de release van granules en de activatie van GP IIb/IIIa [38](#page=38). * **Collageen:** Activeert de AA pathway en leidt tot de release van arachidonzuur (AA) [38](#page=38). * **Epinefrine:** Activeert de AA pathway [38](#page=38). * **Arachidonzuur (AA):** Wordt omgezet tot tromboxaan A2 (TXA2), een krachtige activator [38](#page=38). * **Ristocetine:** Werkt anders en is afhankelijk van Von Willebrand Factor (vWF) en GP Ib [37](#page=37) [51](#page=51). * **Nadelen:** De interpretatie van mild gestoorde aggregatie met lage concentraties inductoren kan twijfelachtig zijn. De test simuleert de primaire hemostase niet perfect omdat deze niet de hoge shear stress nabootst. De test is arbeidsintensief en minder geschikt voor patiënten met trombocytopenie (< 80.000 tbc/µl). Pre-analytische fouten, zoals de tijd tussen afname en uitvoering, transport en invloed van lipidenrijke maaltijden, kunnen de resultaten beïnvloeden [38](#page=38) [39](#page=39). > **Tip:** Het patroon van aggregatie met verschillende inductoren is cruciaal voor de diagnose van specifieke trombopathieën [37](#page=37) [49](#page=49). #### 3.3.2 ATP secretie onderzoek Dit onderzoek meet de secretie van adenosine trifosfaat (ATP) uit de dense granules van bloedplaatjes na activatie [23](#page=23) [40](#page=40). * **Principe:** Een lumi-aggregometer wordt gebruikt. Luciferine-luciferase wordt aan het PRP toegevoegd. Na activatie van de bloedplaatjes met bijvoorbeeld trombine, wordt het vrijgekomen ATP gemeten [40](#page=40). * **Toepassing:** Afwijkingen in ATP-secretie zijn kenmerkend voor bepaalde storage pool diseases, zoals het Hermansky-Pudlak syndroom [56](#page=56). #### 3.3.3 Flowcytometrie Flowcytometrie is een methode om de expressie van specifieke moleculen, zoals glycoproteïne receptoren, op de oppervlakte van individuele bloedplaatjes te meten [23](#page=23) [40](#page=40) [41](#page=41). * **Principe:** Bloedplaatjes worden geanalyseerd met behulp van fluorescente antilichamen die gericht zijn tegen specifieke receptoren. De fluorescentie-intensiteit per bloedplaatje wordt gemeten [41](#page=41) [42](#page=42). * **Belangrijke receptoren:** * **GP IIb/IIIa (CD41/CD61):** Dit complex is essentieel voor de binding van fibrinogeen en aggregatie. Een defect hierin veroorzaakt trombasthenie van Glanzmann [41](#page=41) [51](#page=51) [52](#page=52). * **GP Ib (CD42):** Dit complex is essentieel voor de binding van vWF en speelt een rol bij adhesie onder shear stress. Een defect hierin veroorzaakt de ziekte van Bernard Soulier [41](#page=41) [53](#page=53) [54](#page=54). * **Toepassing:** Flowcytometrie kan de expressie van deze receptoren kwantificeren en zo helpen bij de diagnose van erfelijke trombopathieën [41](#page=41) [42](#page=42). > **Voorbeeld:** Bij trombasthenie van Glanzmann wordt een gedaalde expressie van CD41 en CD61 waargenomen. Bij de ziekte van Bernard Soulier is de expressie van CD42 (GPIb) afwezig of verminderd [52](#page=52) [53](#page=53). #### 3.3.4 Elektronenmicroscopie Elektronenmicroscopie biedt gedetailleerde morfologische informatie over bloedplaatjes, met name over hun granules [23](#page=23) [40](#page=40). * **Principe:** Het vastleggen van ultrastructurele kenmerken van de bloedplaatjes [43](#page=43). * **Doel:** Identificeren van defecten in de dense granules, zoals bij het Hermansky-Pudlak syndroom, of afwijkingen in de alpha granules. De aanwezigheid van het open caniculaire systeem kan ook worden beoordeeld [43](#page=43) [56](#page=56) [57](#page=57) . ### 3.4 Pathologie van trombocytenfunctie en laboratoriumonderzoek Verschillende aandoeningen kunnen leiden tot afwijkingen in de trombocytenfunctie, die middels de bovengenoemde laboratoriumtesten kunnen worden opgespoord [48](#page=48) . #### 3.4.1 Erfelijke trombopathieën * **Trombasthenie van Glanzmann:** Een autosomaal recessieve aandoening met een defect in het GP IIb/IIIa complex. Dit resulteert in afwezige aggregatie met de meeste inductoren (behalve ristocetine). De PFA sluitingstijd is sterk verlengd. Flowcytometrie toont een gedaalde expressie van CD41 en CD61 [51](#page=51) [52](#page=52). * **Ziekte van Bernard Soulier:** Een autosomaal recessieve aandoening gekenmerkt door trombopenie en reuzetrombocyten. Het defect zit in het GP Ib complex (CD42), essentieel voor de interactie met vWF. Dit leidt tot afwezige aggregatie met ristocetine. De PFA sluitingstijd is sterk verlengd. Flowcytometrie toont een afwezige of verminderde expressie van CD42 [53](#page=53) [54](#page=54). * **Storage Pool Diseases (SPD):** Hierbij zijn de granules van de bloedplaatjes defect of afwezig. Voorbeelden zijn het Hermansky-Pudlak syndroom (gekenmerkt door oculo-cutaan albinisme en afwijkingen in dense granules) en het Chédiak-Higashi syndroom. Bij SPD is er vaak een verminderde ATP-secretie en een variabele aggregatie, meestal met ADP en collageen. Elektronenmicroscopie kan de afwezigheid van dense granules aantonen [56](#page=56) [57](#page=57). #### 3.4.2 Verworven trombopathieën Verschillende verworven aandoeningen kunnen de trombocytenfunctie beïnvloeden: * **Medicatie:** * **Aspirine:** Remt irreversibel cyclo-oxygenase, wat leidt tot verminderde aanmaak van tromboxaan A2 (TXA2). Dit resulteert in een verlengde PFA sluitingstijd en gestoorde aggregatie met arachidonzuur. Het effect kan tot 10 dagen na inname aanhouden [58](#page=58) [59](#page=59). * **NSAID's (Niet-steroïdale anti-inflammatoire drugs):** Werken ook als cyclo-oxygenase remmers [59](#page=59). * **ADP-receptor antagonisten (bv. clopidogrel, ticlopidine):** Blokkeren de ADP-receptor en remmen zo de aggregatie [59](#page=59). * **Andere verworven aandoeningen:** Uremie, hepatitis, myeloproliferatieve aandoeningen, leukemie en de inname van corticosteroïden kunnen de trombocytenfunctie aantasten [48](#page=48) [57](#page=57). > **Tip:** Bij het interpreteren van trombocytenfunctietesten is het cruciaal om rekening te houden met medicatiegebruik, met name anti-aggregantia [59](#page=59). #### 3.4.3 Monitoring van anti-aggregantiatherapie Licht transmissie aggregometrie kan gebruikt worden om de effectiviteit van anti-aggregantiatherapie te monitoren. Door de aggregatiereactie met verschillende inductoren te testen, kan worden beoordeeld of de therapie de gewenste remming van bloedplaatjesactivatie bereikt [60](#page=60). --- # Pathologie van trombocyten en trombose Dit gedeelte behandelt stoornissen in de primaire hemostase, met een focus op trombocytopenie en trombopathieën, inclusief specifieke ziektes en de invloed van medicatie [45](#page=45). ### 4.1 Stoornissen in de primaire hemostase De primaire hemostase omvat de bloedvatwand en bloedplaatjes. Stoornissen hierin kunnen leiden tot bloedingsneigingen. De pathologie van trombocyten kan zich uiten als een te laag aantal (trombocytopenie) of een slecht functioneren van de trombocyten (trombopathie) [45](#page=45) [46](#page=46). #### 4.1.1 Trombocytopenie Trombocytopenie, een tekort aan trombocyten, kan verschillende oorzaken hebben [47](#page=47): * **Verhoogde afbraak:** Een voorbeeld hiervan is idiopathische thrombocytopenische purpura (ITP), veroorzaakt door autoantistoffen [47](#page=47). * **Abnormale distributie:** Bij splenomegalie (vergrote milt) kan tot 30% van de trombocyten in de milt worden vastgehouden, wat kan leiden tot een relatief tekort in de circulatie. Dit kan optreden bij infecties, leukemieën of lymfomen [47](#page=47). * **Gedaalde aanmaak:** Dit kan toxisch zijn of gerelateerd aan aandoeningen of beschadigingen van het beenmerg, zoals myelodysplasie, leukemie of carcinoom [47](#page=47). Laboratoriumonderzoeken voor trombocytopenie omvatten microscopie (letten op reuzetrombocyten), een celtelling van het perifeer bloed (inclusief de mean platelet volume - MPV) en eventueel beenmergonderzoek om de hoeveelheid megakaryocyten te beoordelen [47](#page=47). #### 4.1.2 Trombopathieën Trombopathieën zijn stoornissen in de functie van trombocyten. Deze kunnen zowel kwalitatief als kwantitatief zijn en zowel erfelijk als verworven [48](#page=48). ##### 4.1.2.1 Erfelijke trombopathieën * **Ziekte van Glanzmann (Glanzmann's thrombasthenia):** * Dit is een autosomaal recessieve aandoening met een defect in het GP IIb/IIIa complex op het trombocytenmembraan [51](#page=51). * Patiënten hebben geen trombocytopenie en de morfologie van de trombocyten is normaal [51](#page=51). * Klinisch uit zich dit in een sterk verlengde sluitingstijd op de PFA-test [51](#page=51). * Bij lichttransmissie aggregometrie (LTA) is er een afwezige plaatjesaggregatie met agonisten zoals ADP, collageen, epinefrine, arachidonzuur (AA) en een tromboxaan-analoog [51](#page=51). * De aggregatie met ristocetine is daarentegen normaal [51](#page=51). * Flowcytometrisch onderzoek toont een gedaalde expressie van CD41 (GP IIb) en CD61 (GP IIIa) [52](#page=52). * **Ziekte van Bernard-Soulier:** * Dit is een autosomaal recessieve aandoening gekenmerkt door trombocytopenie en de aanwezigheid van reuzetrombocyten (zichtbaar bij microscopie) [53](#page=53). * Het defect ligt in een afwezige of verminderde expressie van het plaatjesmembraan GP Ib alfa (ook GPIb beta, GPIX, CD42 genoemd) [53](#page=53). * Dit resulteert in een sterk verlengde PFA sluitingstijd [53](#page=53). * Bij LTA is er een afwezige aggregatie met ristocetine, terwijl de aggregatie met andere agonisten normaal is [53](#page=53). * Flowcytometrie kan een verminderde expressie van CD42b (GPIb) aantonen [54](#page=54). * **Hermansky-Pudlak Syndroom:** * Deze autosomaal recessieve aandoening wordt geassocieerd met oculo-cutaan albinisme en aantasting van darmen, longen en nieren [56](#page=56). * De PFA-test is niet altijd gestoord [56](#page=56). * Er is een gestoorde trombocytenaggregatie, variabel maar meestal met ADP en collageen [56](#page=56). * Kenmerkend is een gedaalde ATP secretie en de afwezigheid van dense granules, wat zichtbaar is bij elektronenmicroscopie [56](#page=56) [57](#page=57). * **Cyclo-oxygenasedeficiëntie:** * Een defect in het cyclo-oxygenase leidt tot een afwezige aggregatie met arachidonzuur [58](#page=58). * De aggregatie gestimuleerd door calcium ($Ca^{2+}$) kan intact zijn [58](#page=58). ##### 4.1.2.2 Verworven trombopathieën Verworven kwalitatieve of kwantitatieve trombocyteaandoeningen kunnen optreden bij aandoeningen zoals uremie, hepatitis, myeloproliferatieve aandoeningen, leukemieën, en door medicatiegebruik [48](#page=48) [57](#page=57). #### 4.1.3 Laboratoriumonderzoek bij trombopathieën Verschillende laboratoriumtesten kunnen worden ingezet om trombocytenfunctieafwijkingen te diagnosticeren [48](#page=48) [49](#page=49) [50](#page=50): * **Screeningstesten:** * **PFA-200 (Platelet Function Analyzer):** Meet de sluitingstijd van een defect bloedvat onder blootstelling aan collagenen en adrenaline of ADP. Een verlengde sluitingstijd wijst op een trombocytenfunctieabnormaliteit [49](#page=49). * **Specifieke testen:** * **Lichttransmissie Aggregometrie (LTA):** Dit is de gouden standaard voor het meten van trombocytenaggregatie. Met verschillende agonisten (ADP, collageen, ristocetine, epinefrine, arachidonzuur, tromboxaan-analoog) wordt de mate van aggregatie gemeten [49](#page=49) [60](#page=60). * **ATP secretie:** Meet de hoeveelheid ATP die door de trombocyten wordt uitgescheiden tijdens aggregatie [48](#page=48). * **Flowcytometrisch onderzoek:** Gebruikt antilichamen om de expressie van specifieke receptoren (zoals GP IIb/IIIa, GPIb) op het trombocytenoppervlak te kwantificeren [48](#page=48) [52](#page=52) [54](#page=54). * **Elektronenmicroscopie:** Kan de aanwezigheid of afwezigheid van granules (zoals dense granules) in de trombocyten aantonen [48](#page=48) [57](#page=57). #### 4.1.4 Invloed van medicatie Verschillende medicijnen kunnen de trombocytenfunctie beïnvloeden: * **Aspirine:** Remt irreversibel de cyclo-oxygenase (COX). Dit effect houdt tot 10 dagen na inname aan en beïnvloedt functietesten zoals PFA (verlengde sluitingstijd) en LTA met arachidonzuur (gestoord) [59](#page=59). * **NSAID's (Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen):** Remmen ook de cyclo-oxygenase [59](#page=59). * **ADP-receptor antagonisten (bv. clopidogrel, ticlopidine):** Deze medicijnen blokkeren de P2Y12 receptor op trombocyten, wat essentieel is voor ADP-geïnduceerde aggregatie. Monitoring van deze medicatie kan gedaan worden met aggregometrie, waarbij de reactie op ADP verminderd of afwezig is [59](#page=59) [60](#page=60). > **Tip:** Bij interpretatie van trombocytenfunctietesten is het cruciaal om rekening te houden met medicatiegebruik [46](#page=46). #### 4.1.5 Trombose en medicatie-invloed Hoewel de focus van dit gedeelte ligt op de pathologie van trombocyten zelf, is de invloed van medicatie op de trombocytenfunctie direct relevant voor de preventie en behandeling van trombose. Medicatie zoals aspirine en ADP-receptor antagonisten worden gebruikt om de aggregatie van trombocyten te remmen en zo trombusvorming te voorkomen, met name bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico [59](#page=59). > **Tip:** Begrijpen hoe verschillende agonisten de trombocyten activeren en hoe medicatie deze processen verstoort, is essentieel voor het interpreteren van aggregometrie-resultaten [49](#page=49) [60](#page=60). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hemostase | Het geheel van fysiologische mechanismen die bloedingen en de verspreiding van trombose tracht te voorkomen en te beperken, waarbij de vaatwand en de samenstelling van het bloed een cruciale rol spelen. | | Primaire hemostase | Het proces dat start direct na beschadiging van de vaatwand, gekenmerkt door vasoconstrictie gevolgd door de vorming van een slappe plug bestaande uit bloedplaatjes. Deze plug heeft een korte levensduur. | | Secundaire hemostase | Het proces dat de slappe plaatjesplug stabiliseert en verstevigt door middel van een complex reactiepad dat leidt tot de vorming van een fibrinenetwerk, wat resulteert in een duurzamere stolselvorming. | | Bloedplaatjes (Trombocyten) | Kleine, celvrije fragmenten van megakaryocyten in het bloed, essentieel voor de bloedstolling. Ze spelen een sleutelrol in adhesie, aggregatie, secretie en het faciliteren van de vorming van fibrine door het blootstellen van fosfolipiden. | | Vaatwand | Het omhulsel van bloedvaten, bestaande uit het endotheel (syntheseplaats van o.a. weefseltromboplastine en Von Willebrand factor), het subendotheel (waar bloedplaatjes aan hechten) en de gladde spieren (verantwoordelijk voor vasoconstrictie). | | Vasoconstrictie | Het vernauwen van bloedvaten, een eerste reactie op vaatbeschadiging om het bloeddebiet naar het letsel te verminderen en zo bloedverlies te beperken. | | Adhesie van bloedplaatjes | Het proces waarbij bloedplaatjes zich hechten aan de blootgelegde adhesieve eiwitten (zoals collageen) in het subendotheel van een beschadigde vaatwand. | | Aggregatie van bloedplaatjes | Het proces waarbij bloedplaatjes zich aan elkaar hechten, gefaciliteerd door moleculen zoals fibrinogeen, wat leidt tot de vorming van een bloedplaatjesprop of -plug. | | Fibrine | Een onoplosbaar eiwit dat wordt gevormd uit fibrinogeen door het enzym trombine tijdens de bloedstolling. Fibrinedraden vormen een netwerk dat het bloedstolsel verstevigt. | | Trombose | Het ongewenst vormen van een bloedstolsel (trombus) binnen een bloedvat, wat de bloeddoorstroming kan belemmeren of blokkeren. | | Bloedingsneiging | Een verhoogde vatbaarheid voor bloedingen, vaak veroorzaakt door afwijkingen in de bloedstolling of bloedplaatjesfunctie. | | Tromboseneiging | Een verhoogde vatbaarheid voor het vormen van bloedstolsels, wat kan leiden tot trombose. | | PFA (Platelet Function Analyzer) | Een laboratoriumtest die gebruikt wordt als screeningstool voor bloedplaatjesfunctie. Het meet de sluitingstijd (closure time) in seconden van een membraan, gestimuleerd met collageen en epinefrine of collageen en ADP. | | Aggregometrie | Een laboratoriumtechniek die de aggregatie (samenklontering) van bloedplaatjes meet in reactie op verschillende inductoren, vaak uitgevoerd op plaatjesrijk plasma (PRP) met behulp van lichttransmissie. | | Flowcytometrie | Een techniek die individuele cellen analyseert op basis van hun lichtverstrooiing en fluorescentiekarakteristieken. Bij bloedplaatjes wordt het gebruikt om de expressie van specifieke glycoproteïne receptoren op hun oppervlak te meten. | | Elektronenmicroscopie | Een microscopische techniek die zeer hoge vergrotingen mogelijk maakt, gebruikt om gedetailleerde ultrastructurele kenmerken van cellen en weefsels te bestuderen, zoals de granules in bloedplaatjes. | | Trombopenie | Een aandoening waarbij het aantal bloedplaatjes in het bloed te laag is, wat de bloedstolling kan beïnvloeden en kan leiden tot verhoogde bloedingsneiging. | | Trombopathie | Een functionele stoornis van de bloedplaatjes, waarbij het aantal bloedplaatjes normaal kan zijn, maar hun vermogen om te aggregeren, te hechten of te secreteren is aangetast. | | Ziekte van Glanzmann (Thrombasthenie van Glanzmann) | Een erfelijke trombopathie gekenmerkt door een defect in het GPIIb/IIIa-complex, wat resulteert in afwezige of sterk verminderde plaatjesaggregatie met veel inductoren. | | Ziekte van Bernard Soulier | Een zeldzame, erfelijke trombopathie waarbij er een afwezige of verminderde expressie is van het GPIb-complex op het bloedplaatjesmembraan, wat leidt tot adhesieproblemen en trombopenie met reuzetrombocyten. | | Von Willebrand Factor (VWF) | Een glycoproteïne dat een sleutelrol speelt in de primaire hemostase door te binden aan collageen en bloedplaatjes (via GPIb), en tevens de Von Willebrand factor VIII complex stabiliteit beïnvloedt. | | GP IIb/IIIa complex | Een belangrijk integrine-receptorcomplex op het oppervlak van bloedplaatjes, essentieel voor de aggregatie van bloedplaatjes doordat het fibrinogeen kan binden. | | GPIb receptor | Een bloedplaatjesmembraanreceptor die betrokken is bij de adhesie van bloedplaatjes aan de Von Willebrand factor onder omstandigheden van hoge "shear stress". |