anatomie.docx

# Anatomie van het hart in situ Hieronder vindt u een gedetailleerde samenvatting over de anatomie van het hart *in situ*, specifiek gericht op de ligging, uitwendige vorm en het vooraanzicht, inclusief de oriëntatie van de kamers en de groeven. ## 1. Anatomie van het hart in situ Het hart bevindt zich in de borstkas, iets naar links van het midden, achter het borstbeen en tussen de longen, en rust op het middenrif. ### 1.1 Ligging en oriëntatie De precieze ligging van het hart is cruciaal voor het begrijpen van zijn functie en de interpretatie van medische beelden. * **Algemene ligging:** Het hart bevindt zich in het mediastinum medium, de middelste ruimte in de borstkas tussen de beide longen. Het wordt omgeven door het pericard, het hartzakje. * **Oriëntatie van de kamers en atria:** * Het rechter atrium en ventrikel liggen meer naar ventraal (voorkant) en deels naar rechts. * Het linker atrium en ventrikel liggen meer naar dorsaal (achterkant) en links. * Het linker atrium ligt dorsaal en links van het rechter atrium, en ook iets meer craniaal (naar boven). * Het septum interatriale (wand tussen de atria) loopt licht schuin naar links. * Het linker ventrikel bevindt zich ook iets meer craniaal dan het rechter ventrikel, hoewel dit minder opvallend is. * De apex (punt) van het hart behoort geheel tot het linker ventrikel. * **Klinische relevantie van oriëntatie:** * Op röntgenfoto's, bekeken vanuit ventraal en schuin van links (schuin-linkse röntgenfoto), kijkt men in de lengte van de septa, waardoor beide ventrikels symmetrisch lijken. * In de kliniek wordt soms van een verkeerde oriëntatie uitgegaan, wat leidt tot verwarring (bv. benamingen van groeven en kleppen). * Een "achterwandinfarct" kan verwijzen naar de caudale zijde (facies diaphragmatica) in plaats van een strikt posterieure zijde. * De benamingen "linker" en "rechter" hart komen niet altijd overeen met de feitelijke ligging in *situ*. ### 1.2 Uitwendige vorm en groeven De buitenzijde van het hart toont groeven die de grenzen tussen de vier holten (atria en ventrikels) aangeven. * **Sulcus atrioventricularis (coronarius):** Deze groef scheidt de atria van de ventrikels en verloopt bijna in een verticaal vlak. Deze groef is gevuld met de kransslagaders (arteriae coronariae) of hun takken en begeleidende venen. * **Sulcus interventricularis anterior:** Deze groef aan de voorkant (facies sternocostalis) scheidt de linker en rechter ventrikel. Deze groef loopt niet rechtstreeks naar de apex, maar eindigt bij een inkeping op de caudale rand. * **Sulcus interventricularis posterior:** Deze groef bevindt zich aan de caudale (diafragmatische) zijde en scheidt eveneens de linker en rechter ventrikel. * **Auriculae (hartoortjes):** Driehoekige uitstulpingen die van de ventrale wand van de atria ontspringen. Ze omhelzen de aorta en de truncus pulmonalis aan hun zijkanten. ### 1.3 Vooraanzicht van het hart in situ (Facies sternocostalis) Dit is de zijde van het hart die naar het borstbeen en de ribben is gericht. * **Vorming:** Wordt grotendeels gevormd door de wand van het rechter ventrikel en het rechter atrium, met een smallere band van het linker ventrikel. De wand van het rechter hart vormt ook de caudale boord, behalve de apex. * **Incisura apicis cordis:** Een inkeping op de caudale boord waar de sulcus interventricularis anterior naar toe loopt, in plaats van naar de apex. * **Zichtbare structuren:** * **Linker auricula:** De punt van de linker hartoortje is zichtbaar. * **Truncus pulmonalis:** Ontspringt uit het meest craniale punt van de voorwand van het rechter ventrikel, rechts van de sulcus interventricularis anterior. * **Pars ascendens aortae:** Ligt rechts van de truncus pulmonalis. De oorsprong ervan is dorsaal gelegen, achter de truncus. De aorta buigt naar rechts en craniaal, en bedekt de voorzijde van de rechter arteria pulmonalis. * **Arcus aortae:** Buigt naar craniaal en links, achter de pars ascendens. * **Vena cava superior:** Loopt verticaal, rechts en craniaal van de rechter auricula. * **Vena cava inferior:** Niet zichtbaar op de facies sternocostalis. * **Ligamentum arteriosum van Botal:** Ligt tussen de aortaboog en het begin van de linker arteria pulmonalis. Dit is het gesloten overblijfsel van de ductus arteriosus van Botal uit de foetale circulatie. * **Groeven:** Gevuld met arteriae coronariae en hun takken, en begeleidende venen. ### 1.4 Facies diaphragmatica Deze zijde rust op het middenrif. * **Ligging:** Ligt op het centrum tendineum van het diafragma. * **Vorming:** Bestaat vooraan uit een band van de rechter ventrikelwand en het rechter atrium, en daarachter een deel van de linker ventrikelwand. * **Sulcus interventricularis posterior:** Behoort tot de facies diaphragmatica. * **Uitmonding vena cava inferior:** Is zichtbaar op deze zijde. * **Invloed van diafragmastand:** De hoogte en oriëntatie van het hart in de thorax veranderen met de stand van het diafragma (lichaamsbouw, inademing). Dit beïnvloedt het elektrocardiogram. ### 1.5 Basis cordis (Facies posterior) Dit is de achterzijde van het hart, die het meest in contact staat met het achterste mediastinum. * **Inhoud:** Omvat de uitgangen van de ventrikels (truncus pulmonalis en aorta), hoofdzakelijk de achterwand van het linker atrium met de vier venae pulmonales, en een smalle band van het rechter atrium tussen beide venae cavae. * **Sulcus coronarius:** Wordt opgevuld door de sinus coronarius, de grootste vene van de bloedvoorziening van het myocard. * **Linker ventrikelwand:** Gaat zonder duidelijke grens over op de facies diaphragmatica. * **Craniale structuren:** De rechter en linker arteria pulmonalis lopen hier ongeveer horizontaal, en de arcus aortae buigt naar achteren. * **Contact met oesophagus:** Het linker atrium staat (door het pericard heen) in contact met de oesophagus. ### 1.6 Grenzen van de hartschaduw (op een frontale thoraxfoto) De omtrek van het hart op een röntgenfoto wordt gevormd door de volgende structuren: * **Rechterboord:** Grotendeels gevormd door het rechter atrium en de vena cava superior. * **Onderboord:** Een klein deel van het rechter atrium en hoofdzakelijk het rechter ventrikel. De apex, die tot het linker ventrikel behoort, vormt het meest caudale punt. * **Linkerboord:** Hoofdzakelijk gevormd door het linker ventrikel, met kleine delen van de linker auricula, de truncus pulmonalis, de linker arteria pulmonalis en de aortaboog (aortaknop). > **Tip:** Het begrijpen van de relatieve ligging van de grote vaten en de holtes in vooraanzicht is essentieel voor het interpreteren van klinische beelden zoals röntgenfoto's en voor het lokaliseren van structuren tijdens klinische procedures. Dit gedetailleerde overzicht van de anatomie van het hart *in situ* vormt een solide basis voor het begrijpen van zijn functionele anatomie en pathologie. --- # Functionele anatomie van de hartwand en holtes Deze sectie biedt een gedetailleerde analyse van de structuur van de hartwand, bestaande uit het epicard, myocard en endocard, alsook de anatomie van de vier hartkamers: de atria en de ventrikels, met nadruk op hun specifieke anatomische kenmerken. ### 2.1 Structuur van de hartwand De hartwand bestaat uit drie hoofdlagen: * **Epicard:** Dit is het viscerale blad van het pericard. Onderliggend bevindt zich bindweefsel waarin de hoofdtakken van de kransslagaders (arteriae coronariae) liggen, vaak omgeven door vet. * **Myocard:** Dit vormt de krachtige spierwand van het hart. De wand van het linkerventrikel is ongeveer drie keer dikker dan die van het rechterventrikel, terwijl de atriale wand nog aanzienlijk dunner is. De spiervezels ontspringen en hechten aan op het fibreuze skelet van het hart. Dit skelet is opgebouwd uit vier fibronetwerkringen (anuli fibrosi) rond de atrioventriculaire openingen en de pulmonalis- en aortaklep. Deze ringen zijn onderling verbonden. Belangrijk is dat er geen directe spiervezelverbinding is tussen de atria en de ventrikels; de enige structuren die de fibronetwerkringen passeren, zijn het geleidingsweefsel, met name de bundel van His. * **Endocard:** Dit is het endotheel dat continu is met de intima van de slagaders. De hartkleppen zijn opgebouwd uit een dubbele laag endotheel met daartussen een dunne fibreuze laag. Ze zijn hierdoor zeer dun en soepel. Ontstekingen van het endocard kunnen leiden tot littekenweefsel, wat kan resulteren in vernauwing (stenose) of onvoldoende sluiten (insufficiëntie) van de kleppen. ### 2.2 Holten van het hart De studie van de hartkamers kan het best gebeuren met een fysiek hartmodel in handen. Het varkenshart vertoont een grote overeenkomst met het menselijk hart. #### 2.2.1 Rechter atrium Het rechter atrium bestaat uit twee delen: * **Voorste deel:** Dit loopt uit in de rechter auricula (hartoortje) en kenmerkt zich door een ruwe wand als gevolg van spierbalkjes (mm. pectinati). * **Achterste deel:** Dit deel, de sinus venarum cavarum, heeft een gladde wand. De grens tussen deze twee delen is een afgeronde, verticaal lopende rand tussen de venae cavae aan de voorwand van het atrium, de crista terminalis atrii dextrii. Structuren binnen het rechter atrium: * **Vena cava superior:** Mondt craniaal uit in het atrium. * **Vena cava inferior:** Mondt onderaan uit in het atrium. * **Ostium van de sinus coronarius:** Caudaal en links gelegen. Een plooi van het endocard, de valvula van Thebesius, sluit dit ostium bij atriumcontractie af om terugstroming naar de sinus coronarius te voorkomen. * **Septum interatriale:** Vormt de achterwand van het atrium. Het vertoont een ovale inzinking, de fossa ovalis, een overblijfsel van het foramen ovale dat tijdens het foetale leven bloed van het rechter naar het linkeratrium liet stromen. De limbus fossae ovalis is de bovengrens van de fossa, het septum secundum vormt de bovenzijde, en het septum primum, aan de linker atriumzijde, de bodem. * **Valvula van Eustachius:** Een endocardplooi die, nu een overblijfsel, tijdens het foetale leven de bloedstroom door het foramen ovale leidde. * **Ostium atrioventriculare dextrum:** Bijna verticaal gelegen, waar de tricuspidalisklep zit. * **Rechter auricula:** Stulpt zich uit de ventrale wand. #### 2.2.2 Rechter ventrikel Het rechter ventrikel kent ook twee delen: * **Dorsaal deel:** Met een ruwe wand door spierbalkjes (trabeculae carneae). * **Glad deel:** Dit deel, de conus arteriosus (vroeger infundibulum genoemd), vertrekt van de voorwand tot aan de pulmonalisklep en vormt de uitstroombaan. De grens tussen deze delen is de crista supraventricularis. Andere structuren in het rechter ventrikel: * **Truncus pulmonalis:** Volgt na de pulmonalisklep de conus arteriosus. * **Septum interventriculare:** Vormt de achterwand en is convex, wat aangeeft dat het linkerventrikel ertegenaan puilt. Dit komt door de dikkere wand en hogere druk in het linkerventrikel. * **Mm. papillares:** Kegelvormige uitstulpingen van de spierwand die naar de atrioventriculaire klep reiken. Meestal zijn er drie: anterior, posterior (caudaal) en septalis. * **Chordae tendineae:** Fijne draden die vanaf de toppen van de mm. papillares naar de randen van de atrioventriculaire klep lopen. Ze worden aangespannen wanneer de klep gesloten is en verhinderen dat deze tijdens de ventrikelcontractie terugklapt in het atrium. De spanning wordt gereguleerd door de ventrikelwandbeweging en de contractie van de papillairspiertjes. * **Trabecula septomarginalis (moderator band):** Een spierbalkje aan de rechterrand van het septum interventriculare dat een brug vormt naar de ventrale ventrikelwand en de rechtertak van de bundel van His bevat. * **Valva atrioventricularis dextra (tricuspidalisklep):** Bestaat uit drie slippen (cuspis anterior, posterior, septalis) die aan de annulus fibrosus rond het ostium hechten. De klep opent zich bij begin diastole. * **Valva trunci pulmonalis:** Bestaat uit drie halvemaanvormige klepjes (valvulae semilunares). Deze sluiten zich aan het begin van de diastole door terugstromend bloed uit de truncus pulmonalis. De holte van deze klepjes heet sinus (trunci pulmonalis). #### 2.2.3 Linker atrium De binnenwand van het linker atrium is glad, met uitzondering van de auricula, die spierbalkjes vertoont. * **Septum interatriale:** Vormt de ventrale wand en bevat een ondiepe fossa ovalis, tegenover die van het rechter atrium. * **Pulmonale venen:** Monden uit in de dorsale wand (vier venen). * **Ostium atrioventriculare sinistrum:** Gelegen in het linker atrium, bijna verticaal. #### 2.2.4 Linker ventrikel De binnenwand van het linkerventrikel is bezaaid met trabeculae carneae. * **Septum interventriculare:** Sterk concaaf, waarbij het deel dat aansluit op de annulus fibrosus de pars membranacea vormt, zonder spierweefsel. Dit deel grenst aan de cuspis septalis van de tricuspidalisklep en aan het rechter atrium (septum atrioventriculare). * **Mm. papillares:** Twee, een anterior en een posterior, die via chordae tendineae verbonden zijn met de mitralisklep. * **Valva atrioventricularis sinistra (mitralisklep):** Vormt een omgekeerde mijter met twee slippen (cuspis anterior en posterior), gehecht aan de annulus fibrosus. De cuspis anterior ontspringt langs het septum interventriculare, de posterior langs de facies posterior. * **Ostium aortae:** Gelegen tussen de cuspis anterior en het septum interventriculare. * **Valva aortae:** Vergelijkbaar met de valva trunci pulmonalis, bestaande uit drie halvemaanvormige klepjes (valvulae semilunares) en drie aortasinussen (sinus van Valsalva). De kransslagaders (arteriae coronariae) ontspringen in de rechter en linker sinus aortae. #### 2.2.5 Harttonen * **Eerste harttoon:** Ontstaat door het toeslaan van de atrioventriculaire kleppen en de contractie van de ventrikelspier. Het is een systolische toon. * **Tweede harttoon:** Ontstaat door het toeslaan van de aorta- en pulmonalisklep. Het is een diastolische toon. * **Souffles:** Abnormaal geruis dat ontstaat bij klepdefecten. Een aortastenose geeft een systolische souffle, terwijl een mitralisstenose een diastolische souffle veroorzaakt. ### 2.3 Echocardiografie Echografie gebruikt geluidsgolven om beelden te vormen. * **Contrast:** Met vocht gevulde holten zijn zwart (geven geen echo), terwijl wanden van organen en spierweefsel een echo geven en dus zichtbaar zijn tegen een donkere achtergrond. * **Tijdsaspect:** Echografie registreert bewegingen continu, waardoor de hartcyclus zichtbaar wordt. De tijd die de echo nodig heeft om terug te keren, wordt gebruikt om afstanden en diktes te berekenen. #### 2.4 Oriëntatie van doorsneden door het hart De oriëntatie van echografische doorsneden kan gevarieerd worden. Typische sondeposities zijn parasternaal links, apicaal, subcostaal en supras- ternaal. Gebruikelijke oriëntaties zijn: * **Lange as linker ventrikel:** Net niet parallel met het ventrikelseptum, toont zowel rechter als linker harthelft, inclusief de mitraalklep, aortaklep en linker atrium. Richt zich op de uitstroom uit het linkerventrikel. * **Korte-as-zicht:** Dwars op de lengteas, toont een circulair linkerventrikel met de papillairspieren. * **Vier-kamer-zicht:** Snede dicht bij het transversale vlak, toont alle vier de hartkamers tegelijk, inclusief de fossa ovalis en het atrioventriculaire septum. ### 2.5 Geleidingsweefsel Het hart beschikt over gespecialiseerde cellen voor het opwekken en geleiden van de hartimpuls. * **Functie:** Ritmebepaling (pacemakerfunctie), geleiding van de prikkel naar de spiercellen voor gecoördineerde contractie, en aanpassing aan autonome zenuwprikkels. Fibrillatie en flutter duiden op ongecoördineerde contracties. * **Sino-atriale knoop (SA-knoop):** Gelegen aan de uitmonding van de vena cava superior, fungeert als pacemaker (ongeveer 100 prikkels per minuut). De prikkel verspreidt zich over de atria. * **Atrioventriculaire knoop (AV-knoop):** Gelegen in het septum interatriale, tussen de sinus coronarius, de cuspis septalis van de tricuspidalisklep en het septum atrioventriculare. Vertraagt de prikkelgeleiding (filterfunctie) om volledige vulling van de ventrikels mogelijk te maken. * **Atrioventriculaire bundel van His:** Vertrekt uit de AV-knoop en splitst zich in een rechter- en linkerbundeltak (crus). Deze takken lopen naar de ventrikelwand. * **Vezels van Purkinje:** Fijne vertakkingen van de bundeltakken die eindigen in het ventrikelmyocard. * **Accessoire geleidingsbundels (bv. bundels van Kent):** Kunnen leiden tot abnormaal snelle prikkelgeleiding en tachycardie-aanvallen (pre-excitatie). ### 2.6 Bloedvoorziening van het myocard Het myocard vereist een constante toevoer van zuurstof en nutriënten. * **Arteriae coronariae:** Ontspringen uit de voorste twee sinus aortae. * **Arteria coronaria sinistra:** Splitst zich in een ramus circumflexus (langs linker hart, naar facies posterior) en een ramus interventricularis anterior (in sulcus interventricularis anterior, naar apex). Een afsluiting hiervan leidt vaak tot infarcten in de facies sternocostalis en het septum. * **Arteria coronaria dextra:** Daaalt tussen rechter auricula en truncus pulmonalis, splitst in ramus marginalis dexter (rechter ventrikelwand) en ramus interventricularis posterior (facies diaphragmatica). Afsluiting hiervan kan leiden tot posteroseptale infarcten. * **Extracoronaire weerstand:** De druk die het myocard uitoefent op de coronairarteriolen, vooral in het linkerventrikel tijdens systole, belemmert de bloedtoevoer. De subendocardiale zone is het meest kwetsbaar hiervoor. * **Bloedvoorziening van het geleidingsweefsel:** * SA-knoop: Door de sinus node artery (ontspringt uit rechter of linker coronair). * AV-knoop: Voornamelijk door de caudale arteria coronaria dextra. * Bundel van His en -takken: Vaak dubbel bevloeid door takken van beide coronairarteriën, vanwege de ligging in het septum interventriculare. #### 2.7 Anastomosen tussen de arteriae coronariae Hoewel vaak als eindarteriën beschouwd, bestaan er wel degelijk anastomosen, met name bij stenose, die in kaliber toenemen en eenFunctionele betekenis krijgen. #### 2.8 Venen van het hart Vier groepen venen: die de arteriën volgen en uitmonden in de sinus coronarius, die direct in het rechter atrium uitmonden, en de venen van Thebesius die direct in de hartholten uitmonden. ### 2.9 Pericard Een dubbelwandige zak bestaande uit een viscerale (epicard) en een pariëtale laag. * **Pericardholte:** Bevat een capillaire vloeistof die glijden tussen de bladen faciliteert. * **Pericarditis:** Ontsteking van het pericard, kan leiden tot pijn en wrijving. * **Harttamponnade:** Pathologisch verhoogde vochtophoping (exsudaat of bloed) in de pericardholte die de diastolische vulling van het hart hindert. * **Sinus transversus en sinus obliquus:** Twee holtes in de pericardholte, ontstaan tijdens de embryonale ontwikkeling. ### 2.10 Oppervlakteanatomie van het hart De verdeling van het hart ten opzichte van de lichaamslijnen, inclusief de locatie van de hartpunt (ictus cordis) en de grenzen van de hartschaduw. De plaatsing voor hartauscultatie is afhankelijk van de geluidsgeleiding van de bloedstroom. --- # Geleidingsweefsel en bloedvoorziening van het myocard Hier is een uitgebreide samenvatting over het geleidingsweefsel en de bloedvoorziening van het myocard, gebaseerd op de verstrekte documentinhoud. ## 3 Geleidingsweefsel en bloedvoorziening van het myocard Het geleidingssysteem van het hart is essentieel voor het genereren en coördineren van de elektrische prikkels die leiden tot contractie, terwijl de bloedvoorziening via de kransslagaders vitale zuurstof en voedingsstoffen aanlevert, wat cruciaal is voor de continue werking van het hart. ### 3.1 Het geleidingssysteem van het hart Het geleidingssysteem van het hart bestaat uit gespecialiseerde myocardcellen die verantwoordelijk zijn voor het initiëren en verspreiden van de hartimpuls, wat resulteert in een gecoördineerde contractie. #### 3.1.1 Sino-atriale knoop (SA-knoop) * **Locatie:** Gelegen oppervlakkig in het myocard, nabij de uitmonding van de vena cava superior in het rechter atrium. * **Functie:** De primaire pacemaker van het hart, die normaal gesproken een frequentie van ongeveer 100 prikkels per minuut genereert. De prikkel verspreidt zich over beide atria via de spiervezels van de atriumwand. Er zijn geen morfologisch herkenbare geleidingsbanen; de verspreiding gebeurt elektrofysiologisch via de gehele atriumwand. * **Invloed:** Autonome zenuwen (ortho- en parasympathicus) beïnvloeden de prikkelfrequentie. #### 3.1.2 Atrioventriculaire knoop (AV-knoop) * **Locatie:** Gelegen in het septum interatriale, in het gebied tussen de uitmonding van de sinus coronarius, de aanhechting van de cuspis septalis van de tricuspidalisklep en het septum atrioventriculare. * **Functie:** Ontvangt de prikkel van de SA-knoop en vertraagt deze kortstondig (filterfunctie). Deze vertraging is cruciaal om de ventrikels volledig te laten vullen met bloed voordat ze contraheren. * **Fysiologie:** Ligt diep in het myocard en is met moeite macroscopisch te lokaliseren. #### 3.1.3 Atrioventriculaire bundel van His * **Oorsprong:** Ontspringt uit de AV-knoop. * **Verloop:** Loopt langs de pars membranacea van het septum interventriculare en splitst zich op de rug van de pars muscularis in een rechter- en een linkerbundeltak (crus). * **Functie:** Zorgt voor snelle prikkelgeleiding naar de ventrikelspier. * **Bundeltakken:** * **Rechter bundeltak:** Loopt door de trabecula septomarginalis (moderator band) en richt zich naar de basis van de musculus papillaris anterior. * **Linker bundeltak:** Wordt bedekt door het endocard en spreidt zich uit naar de apex van het ventrikel. * **Vezels van Purkinje:** De fijne vertakkingen van beide bundeltakken eindigen in het ventrikelmyocard als de vezels van Purkinje, die glycogeenrijke cellen zijn. * **Belang:** De enige verbinding waardoor een prikkel van de atria de ventrikels kan bereiken, aangezien de fibreuze skelet van het hart de atria en ventrikels elektrisch isoleert. #### 3.1.4 Geleidingssnelheid en hartritme * De prikkelgeleiding in de bundel van His en de bundeltakken verloopt aanzienlijk sneller dan in het normale myocard. * Een functionele onderbreking van de bundel van His leidt tot hartblok, waarbij het ventrikelmyocard een eigen, langzamer ritme (ongeveer 40 slagen/minuut) ontwikkelt. * De contractie van de ventrikels initieert zich in het apicale deel en verspreidt zich naar de basis, waardoor bloed efficiënt in de arteriële trunci wordt gestuwd. #### 3.1.5 Accessoire geleidingsbundels * Sommige individuen bezitten accessoire geleidingsbundels (bv. bundels van Kent, Mahaim, James) die kunnen leiden tot overmatige vroege excitatie van de ventrikels, wat paroxismale tachycardie kan veroorzaken. ### 3.2 Bloedvoorziening van het myocard Het myocard heeft een continue aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen nodig om zijn pompfunctie uit te oefenen. De coronaire circulatie verzorgt deze essentiële bloedtoevoer. #### 3.2.1 Oorsprong en verloop van de kransslagaders (Aa. coronariae) * **Oorsprong:** De kransslagaders ontspringen uit de twee voorste sinus aortae (linker en rechter sinus van Valsalva) van de aorta, waar de druk zowel systolisch als diastolisch het hoogst is. Insufficiëntie of stenose van de aortaklep kan de coronaire circulatie bedreigen. * **Arteria coronaria sinistra:** Ontspringt uit de linker sinus aortae, loopt naar links en splitst zich aan de dorsale zijde van de truncus pulmonalis in: * **Ramus circumflexus:** Loopt langs het linker hart naar de facies posterior. * **Ramus interventricularis anterior (LAD):** Loopt in de sulcus interventricularis anterior naar de incisura apicis cordis. Afsluiting van deze arterie is de meest frequente oorzaak van linker hartinfarcten (anteroseptaal infarct). * **Arteria coronaria dextra:** Daalt af tussen de auricula dextra en de truncus pulmonalis en volgt de sulcus coronarius naar de facies diaphragmatica. Heeft twee belangrijke takken: * **Ramus marginalis dexter:** Voor de rechter ventrikelwand. * **Ramus interventricularis posterior:** Anastomoseert met de LAD en is betrokken bij posteroseptale infarcten (achterwandin- farcten). * **Individuele variaties:** De precieze anatomie, het irrigatiegebied en de dominantie van een rechter of linker kransslagader vertonen aanzienlijke individuele variaties. Atherosclerose kan leiden tot veranderingen in deze gebieden. #### 3.2.2 Extracoronale weerstand * De kransslagaders lopen epicardiaal in bindweefsel en vet. Hun vertakkingen dringen door in de spierwand. * Tijdens de ventrikelsystole worden de intramurale en subendocardiale arteriolen en capillairen vernauwd door de contractiekracht van het myocard. Dit beperkt de bloedtoevoer voornamelijk tot de diastole. * **Extracoronale weerstand:** De weerstand die het bloed ondervindt door de druk van de omringende spierweefsels, die groter kan zijn dan de bloeddruk in het vat. Dit is met name uitgesproken in het linker ventrikel, wat de subendocardiale zone het meest kwetsbaar maakt voor ischemie. * Een verkorte diastole bij tachycardie kan coronale ischemie uitlokken. #### 3.2.3 Bloedvoorziening van het geleidingssysteem * **SA-knoop:** Voornamelijk voorzien door de ramus nodi sinuatrialis, die voor 55% uit de arteria coronaria dextra en voor 45% uit de sinistra ontspringt. * **AV-knoop:** Wordt voornamelijk voorzien door een eigen arterie die voor 90% uit het caudale deel van de arteria coronaria dextra ontspringt. Takjes uit de ramus interventricularis anterior kunnen ook bijdragen. * **Bundel van His en takken:** Meestal voorzien door beide kransslagaders, wat een belangrijke compensatie biedt. De subendocardiale ligging van de bundel van His wordt mogelijk gecompenseerd door deze dubbele bloedaanvoer. #### 3.2.4 Anastomosen tussen de kransslagaders * Hoewel de kransslagaders vaak als eindarteriën worden beschouwd, bestaan er smalle anastomosen. * Bij zware stenosen in de grotere arteriën kunnen deze anastomosen in kaliber toenemen, waardoor een functionele collateralen circulatie ontstaat. Postmortale afgietsels en in vivo arteriografieën ondersteunen het bestaan van functionele collateralen. * Factoren die de ontwikkeling van anastomosen bevorderen zijn onder andere tijd, anemie, zware inspanning en pericarditis. #### 3.2.5 Venen van het hart * De venen van het hart volgen grotendeels de arteriën en monden uit in de sinus coronarius. * Daarnaast zijn er venen die rechtstreeks in het rechter atrium uitmonden (venen van Vieussens). * De venen van Thebesius (venae cordis minimae) draineren de subendocardiale en intramurale delen van de hartwand rechtstreeks in de vier hartholten. ### 3.3 Rol van anastomosen en veneuze afvoer Anastomosen spelen een cruciale rol in het handhaven van de bloedtoevoer naar het myocard bij vernauwingen in de kransslagaders. De veneuze afvoer van het myocard vindt voornamelijk plaats via de sinus coronarius, die bloed uit het myocardium verzamelt en terugvoert naar het rechter atrium. Dit complexe netwerk van slagaders, venen en verbindingen zorgt voor een continue en adequate perfusie van de hartspier. --- # Pericard en oppervlakteanatomie van het hart Dit hoofdstuk behandelt de structuur van het hartzakje (pericard) en de uitwendige anatomische kenmerken van het hart, inclusief de grenzen en de ligging van de hartkleppen. ## 4.1 Het pericard Het pericard is een dubbelwandige zak die het hart omhult. Het bestaat uit: * **Visceraal blad (epicard):** Dit blad ligt direct tegen het hart aan en is een bindweefsel dat de hoofdtakken van de kransslagaders bevat, vaak omgeven door vet. * **Pariëtaal blad:** Dit blad bestaat uit een sereuze laag aan de binnenzijde en een stevige fibreuze laag aan de buitenzijde. Het fibreuze deel is vergroeid met het centrum tendineum van het middenrif (diafragma) en de achterzijde van het borstbeen (sternum). Tussen deze twee bladen bevindt zich de **pericardholte**, gevuld met een kleine hoeveelheid sereuze vloeistof die zorgt voor een soepele glijding van de bladen over elkaar tijdens de hartslag. * **Pericarditis:** Ontsteking van het pericard kan leiden tot pijn en wrijving, omdat de glijding bemoeilijkt wordt. * **Harttamponnade:** Een pathologisch verhoogde hoeveelheid vocht (exsudaat) of bloed (hemopericard) in de pericardholte kan de diastolische vulling van het hart belemmeren, wat leidt tot harttamponnade. Dit is een spoedeisende medische situatie die ingrijpen vereist, zoals een pericardpunctie. ### 4.1.1 Embryonale ontwikkeling van het pericard De structuur van het pericard wordt beter begrepen vanuit de embryonale ontwikkeling. Aanvankelijk is de hartbuis omgeven door een dubbele pericardiale zak. Naarmate het hart zich kromt, ontstaan er holtes zoals de sinus transversus (achter de arteriële uitgangen en vóór de veneuze ingangen) en de sinus obliquus (tussen de omslagplaatsen van de longaders). Deze sinussen zijn onderdeel van de pericardholte. ## 4.2 Oppervlakteanatomie van het hart De buitenkant van het hart toont groeven die de verdeling in de vier hartkamers weergeven: * **Sulcus atrioventricularis (coronarius):** Scheidt de atria van de ventrikels en verloopt bijna verticaal. * **Sulcus interventricularis anterior:** Scheidt de ventrikels aan de voorzijde. * **Sulcus interventricularis posterior:** Scheidt de ventrikels aan de onderzijde (facies diaphragmatica). Dorsaal van de ventrikels bevinden zich de atria. Het linker atrium ligt dorsaal en craniaal van het rechter atrium. * **Auriculae (hartoortjes):** Driehoekige uitstulpingen van de atriale wand die de aorta en truncus pulmonalis omhelzen. ### 4.2.1 Facies sternocostalis (vooraanzicht) Deze zijde is gericht naar het sternum en de ribben, maar ligt er niet tegenaan vanwege de pleuraholte. Ze wordt voornamelijk gevormd door het rechter ventrikel en rechter atrium, met een smallere band van het linker ventrikel. * **Truncus pulmonalis:** Ontspringt uit het rechter ventrikel, rechts van de sulcus interventricularis anterior. * **Pars ascendens aortae:** Ligt rechts van de truncus pulmonalis. * **Arcus aortae:** Buigt naar craniaal en links. * **Vena cava superior:** Verloopt verticaal rechts en craniaal van de rechter auricula. * **Ligamentum arteriosum (Botal):** Een restant van de ductus arteriosus, gelegen tussen de aortaboog en de linker longslagader. De sulcus coronarius en de sulcus interventricularis anterior bevatten de kransslagaders en bijbehorende venen. ### 4.2.2 Facies diaphragmatica (onderaanzicht) Deze zijde rust op het middenrif. Ze bestaat uit delen van het rechter ventrikel en rechter atrium vooraan, en een deel van het linker ventrikel achteraan. De sulcus interventricularis posterior bevindt zich hier. De vena cava inferior mondt hier ook uit. ### 4.2.3 Basis cordis (achterzijde) Deze zijde omvat de uitgangen van de ventrikels, de achterwand van het linker atrium met de vier longaders, en een smalle band van het rechter atrium. De sinus coronarius, de grootste ader die het hart voorziet van bloed, mondt uit in het rechter atrium en bevindt zich in de sulcus coronarius. ### 4.2.4 Grenzen van de hartschaduw (röntgenfoto) * **Rechterboord:** Rechter atrium, vena cava superior. * **Onderboord:** Rechter atrium, voornamelijk rechter ventrikel, met de apex (linker ventrikel). * **Linkerboord:** Voornamelijk linker ventrikel, linker auricula, truncus pulmonalis, linker longslagader en de aortaboog. * **Achtergrens (schuin rechts bekeken):** Linker atrium, grenzend aan de slokdarm (oesophagus). ## 4.3 Ligging van de hartkleppen De anatomische projectie van de hartkleppen op de borstwand is minder relevant voor de luisterplaatsen (auscultatieplaatsen) dan voor het begrijpen van de geluidstrillingen. De klassieke auscultatieplaatsen zijn: * **Aortaklep:** Rechts, tweede intercostaalruimte. * **Pulmonalisklep:** Links, tweede intercostaalruimte en derde ribkraakbeen. * **Tricuspidalisklep:** Basis van het borxuitsteeksel (processus xiphoideus) rechts. * **Mitralisklep:** Hartpunt, omdat de geluidstrillingen zich door het linker ventrikel voortplanten. ## 4.4 Harttonen * **Eerste harttoon:** Veroorzaakt door het sluiten van de atrioventriculaire kleppen (mitralis en tricuspidalis) en de contractie van de ventrikelspier. Dit is een systolische toon. * **Tweede harttoon:** Veroorzaakt door het sluiten van de aortaklep en de pulmonalisklep. Dit is een diastolische toon. ## 4.5 Hartmassage Bij hartstilstand, bijvoorbeeld door ventrikelfibrillatie, wordt door ritmische compressie van het sternum de bloedsomloop kunstmatig op gang gehouden. De plaats van compressie is het caudale deel van het sternum, om het hart tussen sternum en wervelkolom samen te drukken. De anatomische kennis van de hartligging is hierbij cruciaal. ## 4.6 Oriëntatie van doorsneden door het hart (Echocardiografie) Echografie maakt gebruik van geluidsgolven om beelden te vormen. Belangrijke oriëntaties zijn: * **Lange as linker ventrikel:** Toont de ventrikelwanden, het septum, de mitralisklep, aortaklep en linker atrium. * **Korte-as-zicht:** Een circulaire weergave van het linker ventrikel met de papillairspieren, die uitpuilt in het rechter ventrikel. * **Vier-kamer-zicht:** Een doorsnede die alle vier de hartkamers toont. De fossa ovalis is hierin herkenbaar als een dun deel van het interatriale septum. ## 4.7 Belangrijke gebieden op de oppervlakte van het hart * **Sulcus coronarius:** Bevat de kransslagaders en -venen, evenals de sinus coronarius. * **Sulcus interventricularis anterior:** Bevat takken van de linker kransslagader. * **Sulcus interventricularis posterior:** Bevat takken van de rechter kransslagader. * **Apex cordis:** De punt van het hart, gevormd door het linker ventrikel. De puntstoot (ictus cordis) is hier te voelen. * **Basis cordis:** De bovenkant van het hart, waar de grote bloedvaten ontspringen en de atria zich bevinden. --- # Autonome innervatie en vasculaire regulatie De extrinsieke regulatie van het hartritme en de contractiekracht verloopt zowel via neurale als humorale wegen. Cardiotrope stoffen, zoals adrenaline, VIP, glucagon en schildklierhormoon, spelen hierbij een rol. ### 3.1 Innervatie van het hart: plexus cardiacus Het autonome zenuwstelsel reguleert het hart via een netwerk van zenuwen en parasympathische ganglia rond het hart, de plexus cardiacus. Deze plexus is verdeeld in een oppervlakkige (tussen aortaboog en truncus pulmonalis) en een diepe (tussen aortaboog en tracheabifurcatie) component. De plexus bevat: * **Orthosympathische efferenten:** * Afkomstig uit de bovenste thoracale ruggenmergsegmenten (T1-T4). * Preganglionaire vezels uit het ruggenmerg lopen omhoog in de truncus sympathicus en synapteren in de cervicale ganglia, waaruit drie nervi cardiaci (superior, medius, inferior) ontstaan die terug naar het hart dalen. * Sommige preganglionaire vezels synapteren direct op de truncus sympathicus (rami cardiaci thoracici), waarna postganglionaire vezels naar het hart trekken. * **Bestemming:** myocard, coronairen, SA-knoop en AV-knoop. * **Parasympathische efferenten:** * Rami cardiaci afkomstig uit de nervus vagus en nervus laryngealis recurrens (hersenenstam). * Preganglionaire vezels synapteren in kleine ganglia onder en achter de aortaboog. * De rechter N. vagus beïnvloedt voornamelijk de SA-knoop (vertraging hartritme). * De linker N. vagus innerveert de AV-knoop (vertraging geleiding). * Ventrikels worden niet door vagustakken bereikt. * **NANC-vezels:** Naast adrenerge (orthosympathisch) en cholinerge (parasympathisch) vezels bevat de plexus cardiacus ook Non-Adrenerge Non-Cholinerge vezels. * **Sensibele afferenten:** * **Bewuste banen:** gerefereerde pijn. * Sympathische afferenten uit dorsaal sensibele ganglia (T1-T4) lopen met orthosympathische vezels mee naar het hart. * **Gerefereerde pijn:** thoraxwand, ulnaire zijde van de arm, hals en onderkaak. Dit kan verklaard worden door activatie van neuronen van de tractus spinothalamicus lateralis op niveau C1-C3. * *Tip:* Het pericard wordt geïnnerveerd door de N. phrenicus (C3-C5). Gerefereerde pijn uit pericarditis wordt waargenomen in schouders en halsbasis. * **Onbewuste banen:** * Mechanoreceptoren (via N. vagus en OSy) in de wand van atria, ventrikels, aorta en venae pulmonales, geprikkeld door drukverhogingen. Deze wekken voornamelijk orthosympathische cardiovasculaire reflexen op (tachycardie, bloeddrukstijging – positieve feedback). Bij carotis sinus-massage treden sensibele afferenten via de nervus van Hering op (tak van N. IX), wat remming van de orthosympathicus en prikkeling van de parasympathicus veroorzaakt. * Chemoreceptoren (via N. vagus, OSy, glomi aortici) in de aortaboog en glomus caroticus. Prikkeling bij hypoxie en/of hypercapnie leidt tot OS-activatie. * *Tip:* Sensibele informatie wordt zowel via OS- als PS-zenuwbanen vervoerd, maar wekt vooral OS-reacties op. ### 3.2 Vasoconstrictie en vasodilatatie: neurale, hormonale en lokale factoren * **Vasoconstrictie (VC):** * Hormonale factoren in het bloed (bv. circulerende noradrenaline). * Orthosympathische zenuwen in arteriële wanden, die lokaal noradrenaline afscheiden. * **Vasodilatatie (VD):** * **Opheffen van de orthosympathische prikkel:** * Door geneesmiddelen (bv. ganglionblokkeerders). * Chirurgische verwijdering van orthosympathische zenuwbanen (sympathectomie), bv. voor vasculaire insufficiëntie in de onderste ledematen. Dit kan het arteriële gebied in de huid met vijf tot tien keer vergroten. * **Parasympathische bezenuwing (uitzonderlijk):** * Bloedvaten van corpora cavernosa (penis, clitoris) voor erectie. * Bloedvaten in neusslijmvlies (leidt ook tot zwelling en prikkeling van klieren). * Bloedvaten van speekselklieren (voornamelijk parotis). * **Lokale factoren (in vele andere organen):** * **Gestreepte spieren:** sterke VD door contractie, waarschijnlijk door metabolieten (tot vijftien keer normaal debiet). * **Coronaire bloedvaten:** VD onder invloed van zuurstoftekort. * **Huid:** VD door temperatuurverhoging. * **Cerebraal:** autoregulatie van het debiet, waarschijnlijk onder invloed van stijging in CO$_2$-concentratie of daling van de pH bij gestegen metabolisme. Hersenoedeem kan deze VD echter verhinderen. Neurale factoren (OSy-prikkeling of verlamming) hebben weinig effect op cerebrale arteriële debiet. ### 3.3 Vasoconstrictie in de arteria pulmonalis De arteria pulmonalis heeft weinig glad spierweefsel en een dunne wand, met een zes keer lagere bloeddruk dan de systemische circulatie. Vasoconstrictie treedt hier op onder lokale invloeden: hypoxie (weinig O$_2$) en hypercapnie (veel CO$_2$). Dit staat in tegenstelling tot de systemische circulatie, waar zuurstoftekort vasodilatatie veroorzaakt. * **Functie:** Zorgen voor een goede ventilatie-perfusie-match. Bij verlaagde zuurstofspanning in alveolen wordt de perfusie in die zone lokaal verminderd door vasoconstrictie, waardoor de bloedstroom langzamer wordt en meer zuurstof kan opnemen. De druk in niet-vernauwde pulmonale arteriën stijgt, wat de perfusie in goed geventileerde zones verbetert. * *Tip:* Dit fenomeen treedt ook op na sympathectomie of toediening van orthosympathische ganglionblokkeerders. In de systemische circulatie geldt het omgekeerde. Lokale factoren die vasodilatatie tot stand brengen, reageren op de behoeften van het weefsel aan zuurstoftoevoer en koolstofdioxideafvoer. * **Medical steal-syndroom:** Theoretisch gevaar dat bloedvaten in een bedreigd gebied met zuurstoftekort reeds maximaal gedilateerd zijn. Een vasodilaterend middel kan dan bloed draineren vanuit het meest bedreigde naar een gezonder gebied waar nog maximale vasodilatatie niet aanwezig was. --- # Anatomie en functie van arteriën Dit hoofdstuk beschrijft de anatomie, de doorstroming en de klinische relevantie van arteriën, met specifieke aandacht voor het verloop van de aorta en haar takken. ## 6. Anatomie en functie van arteriën Arteriën, ook wel slagaders genoemd, zetten uit bij elke systole door de aanwezigheid van elastisch weefsel in hun wand. Deze uitzetting is voelbaar, maar normaal gesproken niet zichtbaar. ### 6.1 Beoordeling van de arteriële doorstroming De beoordeling van de arteriële doorstroming kan op basis van verschillende waarnemingen gebeuren: * **Pulsatie:** Voelbaar op specifieke locaties. * **Huidtemperatuur:** Vergelijk links en rechts. * **Huidskleur na ledemaatheffing:** * Ledemaat gedurende drie minuten boven hartniveau heffen. De hydrostatische druk stijgt hierdoor boven de bloeddruk. * Normaal gesproken blijft de roze kleur behouden of keert zeer snel terug (< 5 seconden) na het omlaag brengen van het ledemaat. * **Huidskleur na spierarbeid:** * Spierarbeid veroorzaakt lokale vasodilatatie van de spierarteriën. * Bij normale arteriën kleurt de huid rood. * Bij vernauwde arteriën treedt het omgekeerde effect op: de huid wordt bleker, soms in specifieke gebieden. * **Veneuze vulling:** De oppervlakkige venen horen binnen twintig seconden terug te vullen na het omlaag brengen van het ledemaat. Bij vernauwde arteriën treedt vertraging op. #### 6.1.1 Allen-test De Allen-test onderzoekt de arteriële bloedvoorziening van de hand: 1. Patiënt maakt een stevige vuist. 2. Onderzoeker klemt de A. radialis en A. ulnaris af met duimen gedurende 1 minuut. 3. Patiënt opent de hand; deze zal bleek zijn. 4. Onderzoeker laat één arterie (bijvoorbeeld A. radialis) los. Een goede doorgankelijkheid resulteert in terugkeer van de kleur binnen 5 seconden. Persisterende bleekheid duidt op occlusie. ### 6.2 Sensibele innervatie van arteriën De arteriële wand bevat, naast motorische zenuwuiteinden, ook sensibele receptoren: * **Chemoreceptoren:** Gevoelig voor de chemische samenstelling van het bloed (O2- en CO2-druk, medicijnen). * **Pressoreceptoren (baroreceptoren):** Gevoelig voor de bloeddruk in het vat, aanwezig in de A. carotis bifurcatie, aortaboog, atria en ventrikels. Deze receptoren sturen signalen naar het centrale zenuwstelsel die reflexmatig de hartfrequentie, vasoconstrictie en ademhaling beïnvloeden. ### 6.3 Verloop van de aorta en haar takken #### 6.3.1 Verloop van de aorta * **Arcus aortae:** Buigt over de tracheabifurcatie. * **Pars thoracica aortae:** Daalt af langs de linker wervelkolom, nadert de middellijn, kruist de oesophagus aan de dorsale zijde. * **Hiatus aorticus:** De aorta penetreert het diafragma. * **Pars abdominalis aortae:** Loopt caudaal op de voorzijde van de wervelkolom en splitst zich voor L4 in de Aa. iliacae communes. #### 6.3.2 Zijtakken van de aorta De eerste zijtakken van de aorta zijn asymmetrisch: * **Rechts:** * **Truncus brachiocephalicus:** Splitst in A. subclavia (arm) en A. carotis communis (hals). * **Links:** * A. carotis communis en A. subclavia ontspringen afzonderlijk uit de arcus aortae. ##### 6.3.2.1 Arteria subclavia * Loopt onder de clavicula en boven de eerste rib, naar de okselholte. * Palpabel boven en achter de laterale helft van de clavicula. ##### 6.3.2.2 Arteria carotis communis (halsslagader) * Voelbaar naast het strottenhoofd. * Splitsing ter hoogte van de bovenrand van het strottenhoofd in: * **A. carotis interna:** Bevloeit de binnenzijde van de schedel. * **A. carotis externa:** Geeft takken voor de oppervlakte van de schedel. * **Sinus caroticus:** Verwijding aan de bifurcatie met pressoreceptoren. * **Glomus caroticum:** Bolvormig lichaam met chemoreceptoren, gelegen aan de dorsale zijde van de splitsing. Manuele druk op de sinus caroticus veroorzaakt een reflex (bloeddrukdaling, vertraging hartfrequentie). ###### 6.3.2.2.1 Takken van de A. carotis interna * **A. ophthalmica:** Loopt naar de orbita voor bevloeiing van het oog. Anastomoseert aan de voorrand van de orbita met de A. facialis (tak van A. carotis externa). * **Circulus arteriosus van Willis:** Vormt de bloedvoorziening van de hersenen. ###### 6.3.2.2.2 Takken van de A. carotis externa * **A. thyroidea superior:** Geeft de A. laryngealis superior af. * **A. lingualis:** Voor de tong. * **A. pharyngea ascendens:** Ascendeert verticaal tussen A. carotis interna en farynx. * **A. facialis:** Ontspringt boven het os hyoideum, loopt achter de glandula submandibularis, buigt rond de mandibula en ascendeert in het aangezicht. Geeft de A. submentalis af. Anastomoseert met A. ophthalmica. * **A. occipitalis:** Loopt mediaal van M. digastricus en processus mastoideus. * **A. auricularis posterior:** Een klein takje achter het oor. * **A. maxillaris:** Grote eindtak, voorziet onder andere de tanden (Aa. alveolares), hersenvliezen (A. meningea media) en de aangezichtsoppervlakte. * **A. temporalis superficialis:** Eindtak, loopt naar craniaal voor de gehoorgang. ##### 6.3.2.3 Klinisch belang van A. occipitalis en A. pharyngea ascendens Beide arteriën hebben meningeale takken die de dura mater en het bot bevloeden, met anastomosen tussen de hersenslagaders. Dit biedt een alternatieve bloedtoevoer naar de hersenen bij vernauwing van de A. carotis interna. ### 6.4 Arteriële insufficiëntie Arteriële insufficiëntie van de coronaire en cerebrale bloedvaten is een belangrijke doodsoorzaak. Ook in de ledematen kan het voorkomen. * **Symptomen:** Trede vaak op bij verhoogde zuurstofbehoefte (bv. spieractiviteit). * **Claudicatio intermittens (etalagebenen):** Pijn bij lopen, verdwijnt bij stilstaan. * **Angina pectoris (hartkramp):** Pijn op de borst bij coronaire insufficiëntie. * **Oorzaak:** Atherosclerose, die op meerdere plaatsen tegelijk de arteriën aantast, inclusief collaterale vaten. Symptomen treden op wanneer vernauwingen ernstig worden. * **Pathologie:** Atheroom (plaatvormige verharding) in de wand, soms verkalkt. ### 6.5 Capillairen Microscopisch, niet macroscopisch waarneembaar. * **Capillaire pols:** Bleekheid van het nagelbed na druk op de nagel. * **Roze huidskleur:** Wordt veroorzaakt door de vulling van de venen in de dermis (subpapillaire venenplexus). * **Verbrandingen:** Vertraagde terugkeer van kleur na glasdruk wijst op schade aan de subpapillaire venenplexus. --- ### Tip: Arterie vs. Vene Onthoud dat arteriën bloed *van* het hart *weg* transporteren (meestal zuurstofrijk, behalve de A. pulmonalis) en venen bloed *naar* het hart transporteren (meestal zuurstofarm, behalve de Vv. pulmonales). De wand van arteriën is dikker en elastischer dan die van venen om de hogere druk te weerstaan. ### Tip: Het "Medical Steal" Syndroom Dit fenomeen beschrijft de paradoxale situatie waarbij vaatverwijdende medicatie die bedoeld is om de doorbloeding in een bedreigd gebied te verbeteren, juist bloed *wegtrekt* uit dat gebied naar gezondere gebieden door vasodilatatie elders. Dit kan leiden tot verergering van ischemie in het getroffen gebied. Dit benadrukt het belang van het begrijpen van de lokale regulatie van bloedvaten. --- # Thoraxwand en ademhalingsspieren Dit hoofdstuk beschrijft de anatomie van de borstwand, de ademhalingsspieren en de thoracale openingen, met klinische toepassingen. ## 7 De thoraxwand en ademhalingsspieren ### 7.1 De spieren van de thoraxwand De spieren die de ribben en het sternum verbinden, spelen een cruciale rol bij de ademhaling. #### 7.1.1 De intercostale spieren Deze spieren bevinden zich tussen de opeenvolgende ribben en vormen drie lagen: * **M. intercostalis externus:** * Vezelrichting: van mediaal boven naar lateraal onder (vanuit ventraal perspectief). * Verloop: van de wervels tot aan de costochondrale junctie. Het spierweefsel wordt vooraan vervangen door de membrana intercostalis externa. * Functie: ademhalingsspier die de ribben omhoog trekt, wat leidt tot een grotere diameter van de thorax. Dit effect is versterkt door het hefboomeffect van de ribben. * **M. intercostalis internus:** * Vezelrichting: omgekeerd ten opzichte van de externe intercostaalspier, van lateraal boven naar mediaal onder. * Verloop: van het sternum tot aan de angulus costae. * **M. intercostalis intimus:** * Vezelrichting: vergelijkbaar met de interne intercostaalspier. * Verloop: meer dorsaal gelegen dan de interne intercostaalspier en minder ventraal dan de externe. #### 7.1.2 Werking van de intercostale spieren bij inademing en uitademing * **Inademing:** De M. intercostalis externus trekt de ribben omhoog, wat de thoraxholte vergroot. De eerste rib wordt hierbij gefixeerd door hulpademhalingsspieren zoals de Mm. scaleni, M. subclavius en M. sternocleidomastoideus. Bij ademnood worden ook de M. pectoralis major, de halsspieren en de platysma geactiveerd. * **Uitademing:** De M. intercostalis internus en intimus werken als uitademingsspieren en trekken de ribben omlaag. #### 7.1.3 Innervatie en bloedvoorziening van de intercostale spieren * **Innervatie:** Nervi intercostales, afkomstig van de ventrale takken van de thoracale spinale zenuwen. Deze zenuwen lopen tussen de M. internus en M. intimus. * **Bloedvoorziening:** Arteriae intercostales posteriores, afkomstig van de aorta, en arteriae intercostales anteriores, afkomstig van de arteria thoracica interna. De venen (venae intercostales) draineren naar de vena azygos (rechts) en vena hemiazygos (links). * **Klinische relevantie:** Bij een pleurapunctie is het belangrijk om boven de rib te prikken om de vasculonerveuze bundel te vermijden. De bloedvaten en zenuwen lopen aan de onderzijde van de rib. #### 7.1.4 Spieren met beperkte mechanische werking op de ribben * M. transversus thoracis: Ligt aan de achterzijde van het sternum. * Mm. serratus posterior superior en inferior. * Mm. levatores costarum. * Mm. subcostales: Afsplitsingen van de Mm. intercostales intimi. ### 7.2 De apertura thoracis superior Dit is de bovenste opening van de thorax, begrensd door de eerste rib, de eerste borstwervel en de incisura jugularis sterni. #### 7.2.1 Structuren die de apertura thoracis superior passeren * Thymus. * Vena subclavia. * Arteria subclavia. * Nervus phrenicus (naar de laterale zijde van het pericard). * Plexus brachialis (naar de okselholte). * Nervus vagus (meer mediaal, dorsaal van de grote arteriën). * Nervus laryngealis recurrens (links en rechts, met een afwijkende ligging links). * Longtoppen (apex pulmonis). * Ductus thoracicus. * Trachea. * Oesophagus. * Truncus sympathicus (met ganglion stellare). ### 7.3 Thoraxwand: klinische toepassingen * **Verkalking van het sternum:** Onvolledig vóór 25 jaar, met een synchondrose tussen manubrium en corpus sterni. * **Elasticiteit van de borstkas:** Grote elasticiteit door de ribkraakbeenderen, waardoor thoracotomie mogelijk is zonder ribben te verwijderen. * **Ribbenbreuken:** Pijnlijk door het periost; hinderen de ademhaling. Een flail chest (fladderthorax) treedt op bij meerdere gebroken ribben op twee plaatsen, leidend tot paradoxale beweging. * **Verkalking van ribkraakbeen:** Bij ouderen, wat de elasticiteit vermindert en ribbreuken bij reanimatie verhoogt. * **Horizontaal verloop van ribben:** Bij baby's of bij langdurig uitgezette thorax (astma, COPD). * **Sternumpunctie:** Voor beenmergonderzoek, meestal ter hoogte van de tweede rib. * **Halsrib:** Congenitale anomalie, kan druk op plexus brachialis en arteria subclavia veroorzaken. * **Thoracic Outlet Syndrome (TOS):** Compressie van de subclavische arteriën/venen en plexus brachialis door anatomische afwijkingen. ### 7.4 Thorax: oppervlakteanatomie * **Incisura jugularis:** Ter hoogte van thoracale wervel 2-3. * **Angulus sterni:** Ter hoogte van thoracale wervel 4-5, naast het tweede ribkraakbeen. * **Splitsing trachea:** Ter hoogte van thoracale wervel 4-5 (tot 6 bij diepe inademing). * **Onderrand pectoralis major:** Vormt de voorste axillaire lijn. * **Onderrand latissimus dorsi:** Vormt de achterste axillaire lijn. * **Diafragma:** Sluit de thoraxholte onderaan af, met een opening voor de oesophagus (hiatus oesophageus) en aorta (hiatus aorticus). ### 7.5 De apertura thoracis inferior De onderste opening van de borstkas, groter dan de bovenste, begrensd door de twaalfde borstwervel, de ribbenbogen en de processus xiphoideus. ### 7.6 Het diafragma Zie Blok Locomotorisch stelsel en huid. ### 7.7 Ademhalingsspieren en hun rol * **Inademingsspieren:** M. intercostalis externus, Mm. scaleni, M. sternocleidomastoideus, M. pectoralis major, M. serratus posterior superior, Mm. levatores costarum. * **Uitademingsspieren:** M. intercostalis internus en intimus, Mm. transversus thoracis, M. serratus posterior inferior, Mm. subcostales. * **Diafragma:** De belangrijkste inademingsspier. * **Hulpademhalingsspieren:** Worden ingeschakeld bij diepe inademing of ademnood, zoals de M. sternocleidomastoideus, M. pectoralis major en de scalenusspieren. ### 7.8 Klinische toepassingen van de thoraxwand en ademhalingsspieren * **Paradoxale ademhaling (flail chest):** Schade aan de ribben die leidt tot abnormale beweging tijdens de ademhaling. * **Pneumothorax:** Lucht in de pleuraholte, kan optreden na trauma of spontaan door ruptuur van een longblaasje. * **Pleurapunctie:** Een medische procedure om vocht of lucht uit de pleuraholte te verwijderen, uitgevoerd in de intercostaalruimte, boven de rib. * **Reanimatie:** Borstcompressies op het sternum om de hartfunctie te ondersteunen, waarbij de elasticiteit van de thorax essentieel is. * **Ademhalingsonderzoek:** Observatie van de borstkasbeweging (costaal vs. abdominaal ademtype), palpatie van de hulpademhalingsspieren en percussie van de thorax. --- ### 7.9 Conclusie De complexe structuur van de thoraxwand, met zijn spieren en botten, is essentieel voor de bescherming van de organen en de efficiënte mechanica van de ademhaling. Het begrip van de anatomie van de intercostale spieren, de hulpademhalingsspieren en de thoracale openingen is cruciaal voor het begrijpen van fysiologische processen en klinische toepassingen. --- # Longen, pleuraholte en mediastinum Hier is de samenvatting voor het onderwerp "Longen, pleuraholte en mediastinum". ## 8 Longen, pleuraholte en mediastinum De borstholte is opgedeeld in twee laterale ruimten voor de longen en pleuraholten, en een centrale ruimte, het mediastinum, dat vitale structuren zoals het hart, de grote bloedvaten, de trachea en de oesophagus herbergt. ### 8.1 Borstholte: cavum thoracis De borstholte omvat twee pleuraholten met de longen en het mediastinum. Het mediastinum wordt verder onderverdeeld in het mediastinum superius en het mediastinum inferius (anterieure, medium en posterieure compartimenten). #### 8.1.1 Topografie van het mediastinum * **Mediastinum superius:** Ligt achter het manubrium sterni en bevat de thymus, de grote slagaders die het hart verlaten (arcus aortae met zijn takken), de trachea (die splitst ter hoogte van T4), de oesophagus, de n. phrenicus, de n. vagus, de ductus thoracicus en de vena azygos en hemi-azygos. * **Mediastinum inferius:** * **Anterieur:** Bevat de thymus en de interne thoracale vaten. * **Medium:** Bevat het pericard en het hart. * **Posterieur:** Bevat de oesophagus, de aorta descendens, de ductus thoracicus, de vena azygos en hemi-azygos, en de sympathische trunks. #### 8.1.2 Trachea en bronchi principales De trachea vertakt zich asymmetrisch in de linker en rechter hoofdbronchus. De rechter hoofdbronchus (ongeveer 45° hoek) is korter en breder dan de linker hoofdbronchus (meer horizontaal verloop), waardoor vreemde voorwerpen vaker in de rechter bronchus terechtkomen. De wand van de trachea bevat kraakbeenringen en glad spierweefsel (m. trachealis) dat door de parasympathicus wordt geïnnerveerd. #### 8.1.3 Pleuraholten De pleuraholten zijn dunne, gesloten ruimten tussen de pariëtale en viscerale pleura, gevuld met een capillaire laag vocht die de wrijving tijdens de ademhaling minimaliseert. Een onderdruk in de pleuraholte zorgt ervoor dat de longen tegen de thoraxwand blijven liggen. * **Pariëtale pleura:** Bekleedt de binnenkant van de thoraxwand (costale, diafragmatische, mediastinale delen). * **Viscerale pleura:** Bekleedt het oppervlak van de longen. * **Grenzen:** De pleuraholte reikt craniaal boven de clavicula (cupula pleurae) en caudaal diep in de recessus costodiaphragmaticus (tot de 10e/12e rib, afhankelijk van de lijn). * **Innervatie:** De pariëtale pleura is pijngevoelig (via nervi intercostales en n. phrenicus). De viscerale pleura is niet pijngevoelig. * **Klinische toepassingen:** * **Pleuravocht:** Pathologische ophoping van vocht (exsudaat, hemothorax) in de pleuraholte. * **Pneumothorax:** Lucht in de pleuraholte, leidend tot collaps van de long. * **Ventielpneumothorax:** Lucht wordt de pleuraholte ingezogen maar kan er niet uit, met levensbedreigende drukverhoging en mediastinale verschuiving. #### 8.1.4 Longen Elke long is kegelvormig met een apex (bovenaan), een basis (onderaan, rustend op het diafragma) en costale en mediale oppervlakken. De facies medialis toont de impressie cardiaca (dieper in de linker long) en de longhilus. * **Longhilus:** Bevat de hoofdbronchus (dorsaal), arteria pulmonalis (links craniaal van de bronchus, rechts dorsaal) en venae pulmonales (ventraal van de bronchus). * **Bloedvoorziening:** * **Truncus pulmonalis en venae pulmonales:** Verzorgen de bloeddoorstroming van het longparenchym (alveoli) voor gasuitwisseling. * **Arteriae bronchiales:** Voeden de bronchi zelf en ontstaan meestal uit de aorta. Perifere anastomosen tussen bronchiale en pulmonale arteriën kunnen anatomische rechts-links shunts vormen. * **Segmentale indeling:** Elke long is verdeeld in lobben (rechter long: 3, linker long: 2) en verder in longsegmenten, elk met een eigen bronchusvertakking en arteria pulmonalis-tak. * **Bronchiaalboom:** Vertakkingen van de trachea tot de alveoli, bestaande uit geleidend (geen gasuitwisseling) en respiratoir (gasuitwisseling) deel. De luchtwegen bevatten glad spierweefsel dat door de parasympathicus (bronchoconstrictie) en sympathicus (indirect via bèta-receptoren, bronchodilatatie) wordt beïnvloed. * **Alveoli:** De functionele eenheden voor gasuitwisseling met een enorm oppervlak. * **Innervatie:** Plexus pulmonalis bevat afferente vagusvezels (stretch- en irritatiereceptoren) en efferente vezels van de n. vagus (cholinergisch) en truncus sympathicus (adrenergisch). Hypoxische vasoconstrictie in de arteria pulmonalis is een lokale respons, onafhankelijk van neurale innervatie. * **Lymfevaten:** Drainage naar bronchopulmonale en tracheobronchiale lymfeknopen. #### 8.1.5 Topografie en oppervlakteanatomie van de longen * **Apex:** Reikt tot boven de clavicula. * **Margo inferior:** Ligt op de 6e (medioclaviculaire lijn), 8e (medioaxillaire lijn) en 10e (paravertebrale lijn) rib. * **Margo anterior:** Loopt mediaal van het sternum, met een incisura cardiaca aan de linkerzijde. * **Relatie met lever:** De rechter long overlapt de rechter leverkwab ventraal, lateraal en dorsaal. ### 8.2 Mediastinum De ruimte tussen de longen, begrensd door het sternum ventraal en de thoracale wervels dorsaal. #### 8.2.1 Topografie van het mediastinum superius * **Ventraal naar dorsaal:** A. thoracica interna, thymus, grote venen (vv. brachiocephalicae, v. cava superior), n. phrenicus, n. vagus, arcus aortae, truncus pulmonalis, trachea, oesophagus, ductus thoracicus, truncus sympathicus. ### 8.3 Pericard Het pericard is een dubbelwandige zak die het hart omhult, bestaande uit een fibreus en een sereus (pariëtaal en visceraal blad) deel. De pericardholte tussen de sereuze bladen bevat sereus vocht dat glijden tijdens de hartslag vergemakkelijkt. Pathologische vochtophoping kan leiden tot harttamponnade. De grote vaten die het hart verlaten en binnenkomen, perforeren het pericard niet direct, maar hun bladen vouwen in elkaar. De embryonale ontwikkeling verklaart de vorming van de sinus transversus en sinus obliquus. --- **Tip:** Focus op de relatieve ligging van de structuren binnen het mediastinum, de verschillen tussen de linker en rechter long (bv. lobben, plaatsing van structuren in de hilus) en de anatomische oorzaken van klinische verschijnselen zoals pneumothorax en problemen met de hoofdbronchi. Bestudeer de intersectiepunten van de pleuraholte met de ribbenkast om punctieplaatsen te begrijpen. Het onderscheid tussen de pariëtale en viscerale pleura is cruciaal voor het begrijpen van pleurale pijn en aandoeningen. --- # Neusholte, sinussen en farynx Dit hoofdstuk beschrijft de anatomie van de neusholte, de bijbehorende paranasale sinussen, en de farynx met de tonsillen, inclusief hun bloedvoorziening, innervatie en relevante pathologieën. ### 9.1 Neusholte en sinussen De neusholte en de paranasale sinussen maken deel uit van de luchtwegen en spelen een cruciale rol bij de bevochtiging, verwarming en zuivering van ingeademde lucht. #### 9.1.1 De uitwendige neus (nasus externus) * **Skelet:** Bestaat uit een benig deel (os nasale, processus frontalis van de maxilla) en een kraakbenig deel (cartilago septi, cartilago nasalis lateralis, cartilago alaris). * **Huid:** Bevat talrijke talgklieren en vibrissae (stijve haren) in het vestibulum nasi, het voorste deel van de neusholte. * **Vestibulum nasi:** Het deel van de neusholte dat nog caudaal ligt van de onderrand van de cartilago nasalis lateralis. * **Bloedvoorziening en innervatie:** Vergelijkbaar met het aangezicht, voornamelijk door de arteria en vena facialis en takken van de nervus ophthalmicus en maxillaris. De bloedingen (epistaxis) vinden vaak plaats in het voorste deel van het septum (locus van Kiesselbach). #### 9.1.2 Neusholte (cavum nasi) De neusholte wordt verdeeld in een linker en rechter helft door het septum nasi. * **Wanden:** * **Bodem:** Maxilla en os palatinum (craniale zijde van het palatum durum). * **Septum nasi:** Opgebouwd uit cartilago septi, lamina perpendicularis van het os ethmoidale en het os vomer. Een scheef septum kan leiden tot neusverstopping en slechte sinusdrainage. * **Dak:** Os nasale, frontale, lamina cribrosa van het os ethmoidale en corpus ossis sphenoidalis. De sinus sphenoidalis mondt hier uit. De lamina cribrosa is doorlaatbaar voor axonen van de nervi olfactorii en bloedvaten. * **Laterale wand:** Complexe structuur met de neusschelpen (conchae nasales superior, media en inferior) die de luchtstroming en het oppervlak van het slijmvlies vergroten. De ruimtes onder de schelpen worden de neusgangen (meatus nasi inferior, medius, superior) genoemd. * **Mucosa:** * **Regio olfactoria:** Geelachtig, bevat reukgevoelige neuronen. * **Regio respiratoria:** Bekleed met trilhaarepitheel, slijmklieren en rijk gevasculariseerd met dunwandige, caverneuze vaten. Afwisselend zwellen en ontzwellen van deze vaten (gereguleerd door het autonome zenuwstelsel) voorkomt uitdroging en beperkt waterverlies. * **Monding van structuren:** * Canalis nasolacrimalis (in meatus nasi inferior). * Sinus frontalis (in meatus nasi medius). * Sinus maxillaris (in meatus nasi medius via hiatus semilunaris). * Cellulae ethmoidales (voorste en middelste in meatus nasi medius, achterste in meatus nasi superior). * Sinus sphenoidalis (craniaal van de concha nasalis superior). * **Bloedvaten en zenuwen:** Ontspringen uit de arteria ophthalmica, maxillaris en facialis. Zenuwen zijn afkomstig van de nervus trigeminus en olfactorius, met autonome vezels voor vaat- en klierfunctie. * **Lymfevaten:** Draineren naar de submandibulaire en diepe cervicale lymfeknopen. * **Epistaxis (neusbloeding):** Kan anterior (vaak veneus, in Kiesselbach-gebied) of posterior (vaak arterieel, ernstiger) zijn. #### 9.1.3 Paranasale sinussen Luchtgevulde holtes in de schedelbotten, bekleed met slijmvlies, die uitmonden in de neusholte. Hun functie omvat verwarming/bevochtiging van lucht, verlichting van de schedel en resonantie voor de stem. * **Sinus maxillaris:** Grootste sinus, kan tot bovenste tandalveolen reiken. * **Sinus frontalis:** In het os frontale, kan dunwandig zijn en deel uitmaken van de orbita. * **Sinus sphenoidalis:** Dicht bij de hypofyse en canalis opticus. * **Cellulae ethmoidales:** Een complex systeem van kleine holtes in het os ethmoidale. * **Betrekkingen:** De sinussen hebben belangrijke anatomische relaties met de orbita, schedelholte, fossa pterygopalatina en dentale alveolen. * **Groei en variatie:** Sinussen groeien na de geboorte en vertonen grote individuele verschillen in grootte en vorm. * **Beeldvorming:** Röntgenopnames (Waters-positie, Hirtz-positie) en CT-scans zijn essentieel voor diagnose. Echografie kan voor follow-up gebruikt worden. * **Puncties:** Kunnen worden uitgevoerd voor diagnostiek en drainage (bv. antrostomie voor sinus maxillaris). #### 9.1.4 Pathologische begrippen * **Vergrote tonsilla pharyngea (adenoïden):** Kan neusademhaling en tuba-auditiva ventilatie blokkeren, leidend tot middenoorontstekingen en gehoorproblemen. * **Sinusitis:** Ontsteking van de sinussen, vaak door obstructie van de afvoer. * **Tumoren:** Kunnen zich uitbreiden naar omliggende structuren (orbita, schedelholte, neusholte), met ernstige complicaties. Tandabcessen kunnen naar de sinus maxillaris perforeren. ### 9.2 Farynx De farynx is een musculomembraneuze buis die de neusholte, mondholte en larynx verbindt met de oesophagus. #### 9.2.1 De farynxwand Bestaat uit mucosa, fascia faryngobasilaris, gestreepte farynxspieren en fascia buccopharyngealis. #### 9.2.2 Het craniale deel van de farynx en tonsillen De farynx wordt onderverdeeld in: * **Pars nasalis faryngis (nasofarynx):** Dorsaal van de neusholte. Bevat de tonsilla pharyngea in het dak. * **Pars oralis faryngis (orofarynx):** Dorsaal van de mondholte. Bevat de tonsillae palatinae aan de zijkanten. * **Pars laryngea faryngis (laryngofarynx):** Dorsaal van de larynx. **Tonsillen:** Lymfoïde weefsel dat een rol speelt in de immunologische afweer. * **Tonsillae palatinae:** De bekende amandelen. Ontsteking (angina) kan leiden tot zwelling en littekenvorming. * **Tonsilla pharyngea (adenoïden):** In de nasofarynx. Vergroting kan ademhalingsproblemen veroorzaken. * **Tonsillae tubariae:** Rond de opening van de tuba auditiva. * **Tonsilla lingualis:** Op het achterste deel van de tong. **Tuba auditiva (Buis van Eustachius):** Verbindt het middenoor met de farynx, handhaaft de luchtdruk in het middenoor. Blokkeren van de opening (door adenoïden) kan leiden tot middenoorontstekingen. **Isthmus faucium:** De overgang tussen farynx en mondholte, gevormd door de arcus palatoglossus en arcus palatopharyngeus. **Bloedvoorziening tonsillen:** Rijk door takken van de arteria facialis en arteria carotis externa. Tonsillectomie kan gepaard gaan met aanzienlijke bloedingen. **Innervatie:** Voornamelijk door de nervus glossopharyngeus (IX). --- **Tip:** Bestudeer de anatomie van de neusholte en farynx met een schedel in de hand en raadpleeg anatomische atlases om de complexe driedimensionale structuren beter te visualiseren. Let op de relaties met omliggende botstructuren en holtes. --- # Larynx en zijn functies Hieronder volgt een gedetailleerde samenvatting over de larynx en zijn functies, opgesteld voor studie-doeleinden. ## 10 Larynx en zijn functies De larynx, of het strottenhoofd, is een essentieel orgaan dat fungeert als stemorgaan, onderdeel van de luchtwegen en als beschermend mechanisme. Het bevindt zich in de hals, tussen de grote bloedvaten, en staat in verbinding met de farynx boven en de trachea onderaan. ### 10.1 Anatomie van de larynx De structuur van de larynx is complex en omvat kraakbeen, ligamenten, membranen en spieren. #### 10.1.1 Het skelet van de larynx Het skelet van de larynx bestaat uit negen kraakbeenstukken: * **Grote kraakbeenderen:** * **Cartilago thyroidea (schildkraakbeen):** Dit is het grootste kraakbeen, bestaande uit twee laminae die aan de voorzijde samenkomen om de prominentia laryngea (adamsappel) te vormen. Het heeft bovenste en onderste hoornen (cornua). * **Cartilago cricoidea (ringkraakbeen):** Een ringvormig kraakbeen, gelegen onder het schildkraakbeen. Het bestaat uit een boog (arcus) aan de voorzijde en een breder lamina aan de achterzijde. * **Epiglottis (strotklep):** Een lepelvormig kraakbeen dat bovenop de larynx ligt en een belangrijke rol speelt bij het slikken om de luchtwegen af te sluiten. De petiolus (steel) is bevestigd aan het schildkraakbeen. * **Cartilagines arytenoideae (beker kraakbeenderen) (x2):** Twee piramidevormige kraakbeenderen die bovenop de lamina van het ringkraakbeen rusten. Ze bezitten een processus muscularis (voor spieraanhechting) en een processus vocalis (voor aanhechting van de stembanden). * **Bijkomende kraakbeenderen:** * **Cartilago cuneiformis (wigvormig kraakbeen) (x2):** Kleine kraakbeentjes die zich bevinden in de plica aryepiglottica. * **Cartilago corniculata (kleine kraakbeentjes van Santorini) (x2):** Kleine kraakbeentjes die bovenop de beker kraakbeenderen liggen, eveneens in de plica aryepiglottica. #### 10.1.2 Gewrichten en ligamentaire verbindingen De kraakbeenderen van de larynx zijn met elkaar verbonden door gewrichten en ligamenten, waardoor beweging mogelijk is: * **Articulatio cricothyroidea:** Tussen het schildkraakbeen en het ringkraakbeen. Dit synoviaal gewricht maakt rotatie mogelijk, wat essentieel is voor het spannen en ontspannen van de stembanden. * **Articulatio cricoarytenoidea:** Tussen het ringkraakbeen en de beker kraakbeenderen. Dit losse gewricht maakt de beweging van de beker kraakbeenderen mogelijk, wat de stembanden opent en sluit. * **Membrana thyrohyoidea:** Een vezelig membraan dat het schildkraakbeen met het tongbeen (hyoïd) verbindt. De nervus laryngealis superior en arteria laryngea superior doorboren dit membraan. In de achterrand van dit membraan liggen de cartilagines triticeae. * **Ligamentum thyroepiglotticum:** Verbindt de epiglottis met het schildkraakbeen. * **Ligamentum vestibulare:** Vormt de basis van de valse stembanden (plicae vestibulares). * **Ligamentum vocale:** Vormt de basis van de ware stembanden (plicae vocales) en bevat veel elastische vezels. * **Membrana quadrangularis:** Een membraan dat de valse stembanden verbindt met de epiglottis en de beker kraakbeenderen. * **Conus elasticus (ligamentum cricothyroideum laterale):** Een elastisch membraan dat de stembanden verbindt met de boog van het ringkraakbeen. #### 10.1.3 De mucosa van de larynx De binnenzijde van de larynx is bekleed met slijmvlies (mucosa). Op de ware stembanden is dit plaveiselepitheel zonder klieren, wat leidt tot slijtage en een witte/grijze kleur. Elders, zoals op de valse stembanden, is het slijmvlies roze en bevat het klieren die de stembanden vochtig houden. * **Aditus laryngis (ingang van de larynx):** De opening van de farynx naar de larynx, gevormd door de epiglottis, de beker kraakbeenderen en de plica aryepiglottica. * **Vestibulum laryngis:** Het gebied tussen de aditus laryngis en de valse stembanden. * **Ventriculus laryngis (holte van Morgagni):** Een laterale uitstulping tussen de valse en ware stembanden. * **Sacculus laryngis:** Een zakvormige uitbreiding uit de ventriculus, met klieren voor de bevochtiging van de stembanden. * **Rima glottidis (stembandkloof):** De spleet tussen de ware stembanden. Deze bestaat uit een pars intermembranacea (tussen de stembanden) en een pars intercartilaginea (tussen de beker kraakbeenderen). #### 10.1.4 Spieren van de larynx De intrinsieke larynxspieren beïnvloeden de positie en spanning van de kraakbeenderen en stembanden: 1. **M. cricothyroideus:** Spant de stembanden, essentieel voor het produceren van hoge tonen. 2. **M. cricoarytenoideus posterior (posticus):** De enige spier die de stembanden actief opent (abductie), essentieel voor de ademhaling. 3. **M. cricoarytenoideus lateralis:** Sluit het membraan-deel van de stembandkloof (adductie). 4. **M. arytenoideus transversus:** Sluit het kraakbeen-deel van de stembandkloof. 5. **M. arytenoideus obliquus:** Werkt samen met de M. arytenoideus transversus en draagt bij aan het sluiten van de aditus laryngis. 6. **M. aryepiglotticus:** Trekt de epiglottis naar achteren en sluit de aditus laryngis. 7. **M. thyroarytenoideus:** Ontspant de stembanden door de beker kraakbeenderen naar voren te trekken. 8. **M. vocalis:** Verhoogt de spanning van de stembanden en stemt de toonhoogte fijn af. De **extrinsieke larynxspieren** (supra- en infrahyoïdale spieren) bewegen de larynx als geheel, wat belangrijk is voor slikken en de positie van de stembanden verandert. #### 10.1.5 Bloedvoorziening en lymfedrainage * **Arteriën:** Takken van de arteria thyroidea superior (uit de a. carotis externa) en arteria thyroidea inferior (uit de a. subclavia). * **Venen:** Vena laryngea superior (naar v. jugularis interna) en vena laryngea inferior (naar v. brachiocephalica). * **Lymfedrainage:** Naar de diepe cervicale en pre- en paratracheale lymfeknopen. ### 10.2 Functies van de larynx De larynx vervult drie hoofd-functies: #### 10.2.1 Stemproductie (fonatie) Dit proces ontstaat door de luchtstroom door de gesloten stemspleet te persen. * **Klankvorming:** De lucht die vanuit de longen komt, zorgt voor trillingen van de stembanden wanneer de stembandkloof (rima glottidis) gesloten is (pars intermembranacea en pars intercartilaginea). Bij fluisteren blijft de pars intercartilaginea open. * **Toonhoogte:** Bepaald door de lengte, spanning en dikte van de stembanden. Langere en meer gespannen stembanden produceren een hogere toon. Mannen hebben doorgaans een lagere stem door langere en dikkere stembanden. * **Klankkleur (timbre):** Wordt gevormd door de resonantie in de bovenste luchtwegen, waaronder de mondholte, neusholte, farynx en sinussen. #### 10.2.2 Ademhaling Tijdens de ademhaling zijn de stembanden licht geopend om de luchtstroom toe te laten. Bij diepe inademing wordt de stembandkloof wijd geopend door de contractie van de M. cricoarytenoideus posterior. #### 10.2.3 Hoesten en slikken (beschermingsmechanisme) * **Hoesten:** Een krachtige reflexmatige of willekeurige uitademing. De stemspleet sluit zich tijdelijk, waardoor druk wordt opgebouwd in de longen. Bij de plotselinge opening van de stemspleet wordt de ingeademde lucht met kracht uitgestoten, waardoor vreemde deeltjes uit de luchtwegen worden verdreven. Dit is een cruciaal beschermingsmechanisme. * **Slikken:** Tijdens het slikken sluit de epiglottis de larynx af om te voorkomen dat voedsel of vloeistof in de luchtwegen terechtkomt. Dit gebeurt door de werking van de extrinsieke larynxspieren en de kanteling van de epiglottis, mede door de druk van de achterliggende spijsverteringsinhoud. > **Tip:** De larynx is een dynamisch orgaan dat continu betrokken is bij ademhaling, geluidsproductie en bescherming van de luchtwegen. Begrip van de anatomie is cruciaal om de fysiologische functies te kunnen verklaren. > **Voorbeeld:** Een verlamming van de nervus laryngeus recurrens kan leiden tot een verlamming van de stembanden, waardoor de stemspleet niet goed kan sluiten. Dit resulteert in heesheid, ademhalingsproblemen en een verhoogd risico op verslikken, omdat de beschermingsfunctie van de larynx wordt aangetast. --- # Nier en ureters Dit hoofdstuk beschrijft de anatomie en functie van de nieren en urineleiders, inclusief hun ligging, structuur, beeldvorming, bloedvoorziening, innervatie en gerelateerde ingrepen zoals nierpunctie. ### 11.1 De nier #### 11.1.1 Ligging * **Ten opzichte van het skelet:** * Mediaal: lateraal van de processus costales van de lendenwervels. * Lateraal: mediaal van de tip van de twaalfde rib (hoewel de elfde rib korter kan zijn, wat dit criterium minder betrouwbaar maakt). * Bovenste extremiteit: Rechts ligt deze onder de elfde rib (de rechter nier ligt lager door de lever erboven). Links ligt deze boven de elfde rib. Dit zijn gemiddelden en kunnen variëren met ademhaling en houding. * Onderste extremiteit: Op het niveau van L3. De crista iliaca ligt ongeveer op L4, wat betekent dat de nieren ongeveer 2,5 cm craniaal van de crista iliaca blijven. * **Ten opzichte van de abdominale wand:** * Mediaal: tegen de laterale rand van de musculus psoas, wat de schuine ligging van de lange as van de nier verklaart. * Lateraal: steekt lateraal uit voorbij de musculus quadratus lumborum en rust tegen de oorsprongspees van de musculus transversus abdominis (de ruimte van Grynfelt). * Craniaal: ligt tegen het diafragma, bedekt door het trigonum lumbocostale van Bochdalek. Door het contact met het diafragma dalen de nieren bij inademing. * De nieren dalen ook ongeveer 2,5 cm door de rechtopstaande houding. * Tussen de nier en de spieren lopen de nervus subcostalis, nervus iliohypogastricus en nervus ilioinguinalis. * **Palpatie:** Alleen bij zeer magere individuen kan soms de rechter nier worden gevoeld (lager gelegen). Bimanuele palpatie, waarbij de ene hand onder de twaalfde rib naar ventraal drukt en de andere in de flank zoekt door de ventrale buikwand, kan nuttig zijn. Drukpijn in deze regio is belangrijk, zelfs als de nier zelf niet voelbaar is. * **Ligging ten opzichte van andere organen:** De nieren liggen retroperitoneaal. * **Links:** De staart van de pancreas kruist de hilus. Craniaal hiervan ligt de maag, en craniocaudaal de flexura coli sinistra. * **Rechts:** Het duodenum (pars descendens) ligt vóór de hilus en de mediale rand. * **Beiderzijds:** De glandulae suprarenales (bijnieren) liggen tegen de bovenpool van de nier. #### 11.1.2 Structuur * **Capsula fibrosa:** Een dunne fibreuze capsule direct om het nierparenchym. * **Capsula adiposa:** Een dikke laag perinefrisch vet rond de capsula fibrosa, met dunne fibreuze tussenschotten. Dit vet speelt een rol bij de stabilisatie van de nier. * **Fascia renalis (fascia van Gerota):** Een bindweefselvlies dat de nier en de bijnier omgeeft. Deze fascia bestaat uit twee lagen die craniaal met elkaar vergroeid zijn en aan het diafragma hechten. Caudaal zijn de lagen niet vergroeid, wat bij sterke vermagering kan leiden tot nefroptose (nierzakking). * **Sinus renalis:** Een centrale holte in het nierparenchym, waar de hilus begint. Deze sinus bevat de renale bloedvaten, vetweefsel, het nierbekken (pelvis renalis), en de afvoergangen. * **Nierparenchym:** * **Cortex renalis (schors):** De buitenste laag, bevat de glomeruli en proximale en distale tubuli. Gekarakteriseerd door de aanwezigheid van nierlichaampjes en de uitlopers van de tubuli. * **Medulla renalis (merg):** De binnenste laag, bestaat uit niermergpiramides (pyramides renales). De top van elke piramide eindigt in een nierpapil (papilla renalis), die uitmondt in de kleine nierkelken. De mergpiramides zijn gescheiden door nierzuilen (columnae renales), die feitelijk uitlopers van de cortex zijn. * **Nierbekken (Pelvis renalis):** Het trechtervormige, craniale deel van de ureter dat zich in de sinus renalis verbreedt. * **Calices renales minores (kleine nierkelken):** Vangen de urine op die uit de nierpapillen wordt uitgescheiden. Meestal 8-12 per nier, kunnen één of meerdere papillen ontvangen. * **Calices renales majores (grote nierkelken):** Ontstaan uit de fusie van meerdere calices minores. Meestal 2-3 per nier. * De calices majores fuseren verder tot het nierbekken. #### 11.1.3 Beeldvorming * **Intraveneuze pyelografie (IVP):** Een röntgenfoto na intraveneuze toediening van contraststof die door de nieren wordt uitgescheiden. Toont de anatomie van het nierbekken en de kelken (het lux-systeem). Het is tevens een grove maat voor de nierfunctie; bij nierblokkades of ernstige nierinsufficiëntie wordt het contrast niet of slecht uitgescheiden. * **Echografie:** Geeft een goed beeld van de nieromtrek, het perirenale vet (echo-rijk, wit) en het nierparenchym (echo-arm, zwart). De elementen van de sinus renalis (vaten, nierbekken, kelken, vet) vormen een echo-rijke centrale zone. De piramides en papillen zijn echo-arm en stulpen uit in de sinus. Een verwijdd (gedilateerd) nierbekken bij obstructie (hydronefrose) of cysten verschijnen als echo-arme holtes. * **CT-scan:** Biedt gedetailleerde dwarsdoorsneden van de nieren en hun relatie tot de omliggende structuren, zoals de pancreas, duodenum en de wervelkolom. Het perirenale vet is hierin goed zichtbaar, wat de nieren contrasteert. #### 11.1.4 Bloedvoorziening * **Arteria renalis:** Ontspringt uit de aorta abdominalis, caudaal van de arteria mesenterica superior. Treedt de nier binnen via de sinus renalis. Vaak is er reeds een vertakking vóór de ingang in de nier. * **Supplementaire arteriën (bv. arteria polaris):** Embryonale resten die de nier in verschillende stadia van zijn stijging (ascensus) van bloed voorzagen. * **Vertakkingen binnen de nier:** * **Arteriae lobares (segmentales):** Vijf hoofdtakken die radiaal naar de schors lopen en corresponderen met de vijf chirurgisch te onderscheiden niersegmenten. * **Arteriae interlobares:** Lopen tussen de mergpiramides door. * **Arteriae arcuatae:** Lopen in de boog aan de overgang van cortex en medulla. * **Arteriae interlobulares:** Lopen radiaal door de cortex. * **Afferente arteriolen:** Leiden naar de glomeruli. * **Vena renalis:** Ligt meestal anterieur van de arteria renalis. * De linker vena renalis is langer dan de rechter en ontvangt de vena suprarenalis sinistra, de vena testicularis/ovarica sinistra, en de vena lumbalis ascendens. * De ligging van de linker vena renalis tussen de arteria mesenterica superior en de aorta abdominalis kan leiden tot het "notenkrakersyndroom". #### 11.1.5 Lymfedrainage De lymfevaten volgen de veneuze drainage en monden uit in de **noduli lumbales**. #### 11.1.6 Innervatie (Plexus renalis) De plexus renalis bevat voornamelijk **orthosympathische vezels** en **pijnvezels**. Parasympathische vezels zijn bij de mens controversieel. * **Preganglionaire orthosympathische vezels (T10-T12):** Verlaten het ruggenmerg, lopen naar de truncus sympathicus, schakelen in het ganglion aorticorena-le (bij de oorsprong van de a. renalis) en lopen via de nervus splanchnicus minor naar de nier. Stimuleren de reabsorptie van NaCl en water, wat de diurese verlaagt. * **Postganglionaire orthosympathische vezels (L1-L3):** Ontspringen uit de truncus sympathicus en lopen via de nieren. Veroorzaken vasoconstrictie van de arteria renalis, wat de doorbloeding vermindert. * **Pijnvezels (N. splanchnicus minor, T10-12):** Nierpijn wordt gevoeld in de costo-vertebrale hoek (diep tussen de twaalfde rib en de autochtone rugspieren) en in de flank (buikpijn). Lateralisatie is niet altijd duidelijk; verwarring met colonpijn of spierpijn is mogelijk. Nierpijn is typisch zonder peritoneale kenmerken (normale ademhaling, geen loslaatpijn). #### 11.1.7 Nierpunctie * **Indicatie:** Diagnostische analyse van nierweefsel. * **Procedure:** Wordt steriel uitgevoerd. De exacte locatie wordt bepaald met röntgenfoto's of IVP. Meestal wordt geprikt in de onderpool van de nier, ongeveer 2,5 cm onder de twaalfde rib, door de musculus quadratus lumborum. De diepte wordt bepaald met een proefnaald. De patiënt moet de ademhaling inhouden tijdens het prikken om schade aan het nierweefsel te voorkomen. * **Risico's:** Bloedingen door aanprikken van een arterietakje van de a. renalis. De patiënt wordt 24 uur gemonitord. ### 11.2 Ureter (urineleider) Een 25 cm lange buis die retroperitoneaal loopt en urine van het nierbekken naar de blaas transporteert. #### 11.2.1 Ligging * Retroperitoneaal, volgt het verloop van de musculus psoas (mediaal van de processus costales). * Kruist de arteria iliaca communis waar deze zich splitst (ventraal van de art. sacroiliaca). * Loopt mediaal van de spina iliaca anterior superior. * Draait naar ventraal om de achterwand van de blaas binnen te dringen. * Wordt aan de laterale zijde gekruist door de arteria en vena ovarica/testicularis. #### 11.2.2 Structuur * **Mucosa:** Met overlangse plooien, waardoor de ureter sterk kan dilateren. * **Muscularis:** Gladde spierlaag die zorgt voor peristaltiek voor urine-transport. De controle hierop is complex en deels intrinsiek. * **Vernauwingen:** Er zijn drie fysiologische vernauwingen: 1. Bij de overgang van het nierbekken naar de ureter. 2. Bij de kruising van de iliacale vaten (pelviskeelgrens). 3. Bij de doorgang door de blaaswand. #### 11.2.3 Peristaltiek en innervatie * De peristaltiek van de ureter, hoewel niet strikt neurogeen bepaald (gladde spiercellen zijn onderling verbonden), wordt beïnvloed door orthosympathische receptoren: alfa-receptoren (contractie) en bèta-receptoren (relaxatie). * De ureter heeft voornamelijk **sensibele innervatie** (T10-S4), via de nervi splanchnici minor, lumbale en pelviene splanchnische zenuwen. Deze innervatie verklaart de uitstraling van ureterpijn naar de flank, lies, binnendij, testis en penis. * Ureterkoliek, veroorzaakt door stenen of bloedklonters, is hevig en wordt mede onderdrukt door NSAIF's die de renale prostaglandinesynthese remmen. #### 11.2.4 Bloedvoorziening De ureter wordt voorzien door talrijke kleine takjes uit omliggende arteriën zoals de a. renalis, a. testicularis/ovarica, aorta, a. iliaca communis, a. uterina, en a. vesicalis. Zorgvuldige preparatie is nodig om ischemische necrose te voorkomen. --- # Urineblaas, urethra en prostaat Absoluut! Hier is de gedetailleerde samenvatting over de urineblaas, urethra en prostaat, gecreëerd in een studiegidsformaat, volledig in het Nederlands en conform uw specificaties. ## 16 De urineblaas, urethra en prostaat Deze sectie behandelt de anatomie en fysiologie van de urineblaas, de urinebuis en de prostaat, inclusief hun ligging, structuur, bloedvoorziening, innervatie en veelvoorkomende pathologieën. ### 16.1 De urineblaas (vesica urinaria) #### 16.1.1 Ligging en fixatie De urineblaas bevindt zich retroperitoneaal, rustend op de symphysis pubis. De blaashals wordt gefixeerd door ligamentaire versterkingen van de fascia pelvis, de ligamenta puboprostatica (bij mannen) of pubovesicalia (bij vrouwen). De apex van de blaas is verbonden met de ventrale abdominale wand via het lig. umbilicale medianum, een restant van de urachus. De inhoud van een normale blaas bedraagt circa 300 ml, maar door de hoge elasticiteit kan dit volume pathologisch sterk toenemen. Bij uitzetting steekt de blaas boven de symfyse uit en heft het peritoneum op, wat de mogelijkheid biedt voor een punctie boven het os pubis zonder het peritoneum te raken. Dit wordt toegepast bij dringende blaashediging bij obstructie of postoperatief na transurethrale prostaatresectie. De spatium retropubicum van Retzius ligt tussen de ventrolaterale buikwand en de voorzijde van de blaas, en bevat de plexus venosus vesicalis. #### 16.1.2 Structuur De wand van de blaas bestaat uit een dikke laag M. detrusor vesicae, verantwoordelijk voor het ledigen van de blaas. De tunica mucosa is aan de binnenzijde aan de basis van de blaas verhoogd door spierbalkjes, behalve in het trigonum vesicae, een driehoekig gebied tussen de beide uretermondingen en de urethra. Bij chronische obstructie kunnen de spierbalkjes hypertrofiëren, wat leidt tot een 'trabekelblaas' zichtbaar tijdens cystoscopie. De ureteruitmondingen liggen schuin in de blaaswand, wat een sfincterwerking van de M. detrusor vesicae faciliteert om reflux te voorkomen. Bij de man bevat de blaashals een circulaire gladde spierlaag die het begin van de urethra omgeeft en contraheert tijdens ejaculatie om retrograde ejaculatie te voorkomen. Bij de vrouw ontbreekt deze sfincter, maar een continentie-mechanisme wordt bereikt door de elastische vezels van de blaaswand, de druk van de M. levator ani, de vesico-urethrale hoek en de reflexmatige contractie van de M. sphincter urethrae externus. #### 16.1.3 Innervatie * **Onwillekeurig:** * **Parasympathisch (PS):** Stimuleert de M. detrusor vesicae (contractie) en opent de blaashals (via radiaire vezels), wat leidt tot blaaslediging. Ganglia bevinden zich in de blaaswand. * **Orthosympathisch (OS):** Remt de M. detrusor via bèta-receptoren, remt de spieren van het trigonum en contraheert de blaashals via alfa-receptoren, wat urineretentie veroorzaakt. Tijdens ejaculatie bij de man contraheert de OS de blaashals om retrograde ejaculatie te voorkomen. * **Willekeurig:** De N. pudendus (S2-4) innerveert de M. sphincter urethrae externus, die de urinebuis omgeeft en de continentie regelt. #### 16.1.4 Vascularisatie Arteriële toevoer vindt plaats via de Aa. vesicales (superior en inferior), aftakkingen van de A. umbilicalis en A. iliaca interna. Veneuze drainage verloopt via de plexus venosus vesicalis, die bij de man verbonden is met de plexus prostaticus. #### 16.1.5 Lymfedrainage Lymfe wordt afgevoerd naar de Lnn. iliaci interni, externi en communes, en naar paravesicale lymfeknopen. Dit is cruciaal voor de prognose van blaaskanker, aangezien de iliacale lymfeknopen moeilijk te palperen zijn. #### 16.1.6 Lediging (Mictie) De blaaslediging is een actief proces dat plaatsvindt via een spinale reflex (via Nn. splanchnici pelvici) en cerebrale controle. De reflex ontstaat door rekking van de blaaswand, die de parasympathische motorische vezels stimuleert. Willekeurige controle omvat het uitstellen van mictie door contractie van de M. sphincter urethrae externus (N. pudendus) en het initiëren van mictie door relaxatie van de M. levator ani en perineumspieren. #### 16.1.7 Pathologie * **Cerebrale/ruggenmergletsels:** Kunnen de willekeurige controle tenietdoen, leidend tot neurogene blaas (reflexe blaas, overflow-incontinentie) of atone blaas. * **Sacrale/pelvische zenuwlaesies:** Verdwijning van het reflexmechanisme. * **Stressincontinentie (vrouw):** Urineverlies bij verhoogde abdominale druk door verminderde tonus van het sfinctermechanisme. * **Cystitis:** Blaasontsteking, vaak door bacteriële infectie of mechanische irritatie. * **Interstitiële cystitis:** Chronische ontsteking zonder duidelijke pathogeen, mogelijk auto-immuun. ### 16.2 Urethra (urinebuis) Bij de man is de urethra langer en S-vormig (pars intramuralis, pars prostatica, pars membranacea, pars spongiosa). Bij de vrouw is de urethra korter (3-4 cm) en rechtlijnig. Dit verklaart de hogere incidentie van cystitis bij vrouwen. De urethra bevat een M. sphincter urethrae externus en circulaire gladde vezels die bijdragen aan continentie. ### 16.3 Prostaat (prostaatklier) De prostaat is een klier die een deel van het zaadvocht produceert. #### 16.3.1 Ligging en fixatie De prostaat bevindt zich gedeeltelijk door de M. levator prostatae en wordt ondersteund door de bekkenbodemspieren. De fascia van Denonvillers scheidt de prostaat van het rectum, wat rectaal toucher (RT) mogelijk maakt. #### 16.3.2 Structuur Histologisch bestaat de prostaat uit klieren en spier-/bindweefsel. Het weefsel voelt rubberachtig aan. Door de prostaat loopt de pars prostatica van de urethra, waar de ducti ejaculatorii uitmonden. Een crista urethralis met een colliculus seminalis is zichtbaar op de dorsale wand. #### 16.3.3 Innervatie Pijnvezels (S2-4) worden voornamelijk analoog gevoeld. Orthosympathische vezels innerveren de gladde spieren voor ejaculatie. #### 16.3.4 Lymfedrainage Lymfe wordt afgevoerd naar de Lnn. sacrales, iliaci interni en externi. #### 16.3.5 Bloedvoorziening Afkomstig van de A. iliaca interna via de A. rectalis media en A. vesicalis inferior. Veneuze drainage via de plexus venosus prostaticus. #### 16.3.6 Pathologie * **Prostaatcarcinoom:** Kan mictiestoornissen veroorzaken. Vroege opsporing via RT, echografie en PSA-meting. Metastasen kunnen naar wervels optreden via de plexus venosus vertebralis. * **Benigne prostaathyperplasie (BPH):** Zwelling van peri-urethrale klieren, die de urethra comprimeert. Symptomen variëren van vertraagde mictie tot overflow-incontinentie. Diagnose via RT. Behandeling omvat TUR (transurethrale resectie) of hormonale therapie. * **Prostatitis:** Chronische infecties, resistent aan gebruikelijke antibiotica. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Septum interatriale | De wand die de twee boezems (atria) van het hart scheidt. Bij de foetus is dit septum doorlaatbaar via het foramen ovale. | | Septum interventriculare | De dikke spierwand die de twee kamers (ventrikels) van het hart van elkaar scheidt. Dit septum is veel dikker aan de linkerzijde vanwege de hogere druk in het linkerventrikel. | | Sulcus coronarius | Een groef die rondom het hart loopt en de atria scheidt van de ventrikels. Deze groef bevat de kransslagaders (arteriae coronariae) en venen. | | Sulcus interventricularis anterior | Een groef aan de voorzijde van het hart die de linker- en rechterventrikel van elkaar scheidt. Deze groef huisvest de ramus interventricularis anterior van de linker kransslagader. | | Sulcus interventricularis posterior | Een groef aan de achterzijde van het hart die de linker- en rechterventrikel van elkaar scheidt. Deze groef huisvest de ramus interventricularis posterior van de rechter kransslagader. | | Auricula | Een driehoekige uitstulping van de atria, ook wel hartoortje genoemd. De auriculae helpen bij de vulling van de atria en hebben een eigen spierwand met spierbalkjes. | | Facies sternocostalis | De zijde van het hart die naar het borstbeen (sternum) en de ribben is gericht. Deze zijde wordt voornamelijk gevormd door het rechterventrikel en het rechteratrium. | | Facies diaphragmatica | De zijde van het hart die rust op het middenrif (diafragma). Deze zijde bestaat voornamelijk uit de wand van het rechterventrikel en het rechteratrium aan de voorzijde, en het linkerventrikel aan de achterzijde. | | Basis cordis | De achterzijde van het hart, voornamelijk gevormd door de achterwand van het linkeratrium met de vier longvenen en een deel van het rechteratrium. | | Sinus coronarius | De grootste vene van de bloedvoorziening van het hartspierweefsel (myocard). Deze vene mondt uit in het rechteratrium. | | Epicard | Het buitenste blad van het pericard, dat direct op het hart ligt. Het bevat de hoofdtakken van de kransslagaders. | | Myocard | De dikke spierwand van het hart, verantwoordelijk voor de pompfunctie. Het myocard van het linkerventrikel is aanzienlijk dikker dan dat van het rechterventrikel. | | Endocard | Het gladde binnenste laagje van het hart, dat continu is met de intima van de slagaders. De hartkleppen zijn opgebouwd uit endotheel. | | Anuli fibrosi | De vier fibreuze ringen rond de atrioventriculaire en semilunaire kleppen, die het fibreuze skelet van het hart vormen en zorgen voor stevigheid. | | Bundel van His | Een deel van het gespecialiseerde geleidingsweefsel van het hart dat de elektrische prikkel van de atrioventriculaire knoop naar de ventrikels geleidt. | | Trabeculae carneae | Ruwe spierbalkjes die de binnenwand van de ventrikels bekleden en bijdragen aan de pompfunctie. | | Musculi papillares | Kegelvormige spieruitstulpingen in de ventrikels die via peesdraadjes (chordae tendineae) verbonden zijn met de atrioventriculaire kleppen om te voorkomen dat deze doorslaan tijdens de contractie. | | Chordae tendineae | Fijne peesdraadjes die de papillairspieren verbinden met de randen van de atrioventriculaire kleppen, en die de kleppen gesloten houden tijdens de ventrikelsystole. | | Valvula tricuspidalis | De rechter atrioventriculaire klep, bestaande uit drie slippen (cuspes), die de bloedstroom tussen het rechteratrium en het rechterventrikel regelt. | | Valva semilunaris | Een groep van drie halvemaanvormige klepjes die de uitstroombanen van de ventrikels afsluiten (pulmonalisklep en aortaklep). | | Mitralisklep (valva atrioventricularis sinistra) | De linker atrioventriculaire klep, bestaande uit twee slippen (cuspes), die de bloedstroom tussen het linkeratrium en het linkerventrikel regelt. | | Sinus aortae (van Valsalva) | De holtes achter de slippen van de aortaklep, waarin de kransslagaders ontspringen. | | Harttonen | Geluiden die worden geproduceerd door de sluiting van de hartkleppen en de contractie van de hartspier (systolische en diastolische tonen). | | Souffles | Abnormale geruisen die ontstaan bij klepafwijkingen zoals stenose of insufficiëntie. | | Echocardiografie | Een diagnostische techniek die gebruikmaakt van ultrageluidsgolven om beelden te verkrijgen van het hart en zijn structuren. | | Sectie | Een doorsnede, met name in de anatomie, verwijst dit naar een snede door een orgaan of structuur. | | Sino-atriale knoop (SA-knoop) | De natuurlijke pacemaker van het hart, gelegen in het rechteratrium, die de elektrische prikkel voor hartcontractie genereert. | | Atrioventriculaire knoop (AV-knoop) | Gelegen in het septum interatriale, vertraagt deze knoop de elektrische prikkel alvorens deze naar de ventrikels wordt geleid, wat zorgt voor een gecoördineerde contractie. | | Ventrikelfibrillatie | Een gevaarlijke aandoening waarbij de ventrikels ongecontroleerd en chaotisch samentrekken, wat leidt tot een onmiddellijke stilstand van de bloedcirculatie. | | Atriumfibrillatie | Een aandoening waarbij de boezems (atria) onregelmatig en snel samentrekken, wat kan leiden tot bloedstagnatie en de vorming van bloedstolsels. | | Pars membranacea | Het membraneuze deel van het interventriculaire septum, dat geen spierweefsel bevat en de verbinding vormt tussen de atrioventriculaire kleppen. | | Trabecula septomarginalis | Een spierbalkje in het rechterventrikel dat de rechterbundeltak van de bundel van His bevat en de 'moderator band' wordt genoemd. | | Arteriae coronariae | De kransslagaders, die het hartspierweefsel van bloed voorzien. Ze ontspringen uit de aorta en lopen in de groeven op het hartsoppervlak. | | Ramus circumflexus | Een tak van de linker kransslagader die langs de linkerzijde van het hart naar de achterzijde loopt. | | Ramus interventricularis anterior (LAD) | Een belangrijke tak van de linker kransslagader die in de sulcus interventricularis anterior naar de hartpunt trekt en het anteroseptale deel van het linkerventrikel van bloed voorziet. | | Ramus marginalis dexter | Een tak van de rechter kransslagader die de rechterventrikelwand van bloed voorziet. | | Ramus interventricularis posterior | Een tak van de rechter kransslagader die in de sulcus interventricularis posterior naar de achterzijde loopt en het posteroseptale deel van het linkerventrikel van bloed voorziet. | | Anastomosen | Natuurlijke verbindingen tussen bloedvaten, die in de kransslagaders kunnen ontstaan om vernauwingen te omzeilen. | | Extracoronaire weerstand | De weerstand die bloed ondervindt door de druk van het omringende weefsel op de kransslagaders, vooral significant in het linkerventrikel tijdens systole. | | Pericard | Het vlies dat het hart omgeeft, bestaande uit een sereus en een fibreus blad. Het beschermt het hart en maakt soepele beweging mogelijk. | | Pericardholte | De ruimte tussen het viscerale en pariëtale blad van het pericard, gevuld met een kleine hoeveelheid vloeistof. | | Harttamponnade | Een levensbedreigende aandoening waarbij vocht of bloed zich ophoopt in de pericardholte, waardoor de diastolische vulling van het hart wordt belemmerd. | | Sinus transversus | Een deel van de pericardholte dat zich achter de arteriële uitgang en vóór de veneuze ingang van het hart bevindt. | | Sinus obliquus | Een blind eindigende zak in het pariëtale pericard aan de achterzijde van het hart, gevormd tussen de omslagplaatsen van de longvenen. | | Ictus cordis (hartpuntstoot) | De plek waar de hartpunt het borstbeen raakt tijdens de contractie, meestal voelbaar in de vijfde intercostale ruimte links. | | Plexus cardiacus | Een netwerk van zenuwen en ganglia rond het hart dat de extrinsieke regulatie van hartritme en contractiekracht verzorgt. | | Orthosympathisch zenuwstelsel (OSy) | Het deel van het autonome zenuwstelsel dat verantwoordelijk is voor de 'vecht- of vluchtreactie', met effecten zoals verhoging van de hartslag en bloeddruk. | | Parasympathisch zenuwstelsel (PSy) | Het deel van het autonome zenuwstelsel dat verantwoordelijk is voor rust en herstel, met effecten zoals verlaging van de hartslag en bloeddruk. | | NERVUS VAGUS | De tiende hersenzenuw, die een belangrijke rol speelt in de parasympathische regulatie van het hart en andere organen. | | Vasoconstrictie (VC) | Vernauwing van bloedvaten, wat leidt tot een verhoogde bloeddruk en verminderde bloedtoevoer naar een bepaald gebied. | | Vasodilatatie (VD) | Verwijding van bloedvaten, wat leidt tot een verlaagde bloeddruk en verhoogde bloedtoevoer naar een bepaald gebied. | | Sympathectomie | Chirurgische verwijdering van orthosympathische zenuwbanen, vaak uitgevoerd om vasculaire insufficiëntie te behandelen. | | Arcus aortae | De boog van de aorta, waaruit de grote slagaders naar het hoofd, de armen en de romp ontspringen. | | Truncus brachiocephalicus | Een korte slagader die uit de aortaboog ontspringt en zich splitst in de arteria subclavia en de arteria carotis communis. | | Arteria carotis communis | De halsslagader, die zich verder splitst in de arteria carotis interna (naar de hersenen) en de arteria carotis externa (naar het aangezicht en de schedelhuid). | | Sinus caroticus | Een verwijding in de arteria carotis communis nabij de bifurcatie, die pressoreceptoren bevat voor bloeddrukregulatie. | | Glomus caroticum | Een kleine klier nabij de bifurcatie van de carotis communis, die chemoreceptoren bevat voor de detectie van zuurstof- en CO2-niveaus in het bloed. | | Arteria ophthalmica | Een aftakking van de arteria carotis interna die de oogbol en de omliggende structuren van bloed voorziet. | | Circulus arteriosus (van Willis) | Een ringvormige verbinding van slagaders aan de basis van de hersenen, die zorgt voor een redundante bloedvoorziening. | | Arteria maxillaris | Een belangrijke aftakking van de arteria carotis externa die onder andere de tanden, het verhemelte en delen van de hersenvliezen van bloed voorziet. | | Arteria temporalis superficialis | Een eindtak van de arteria carotis externa die de slaapstreek en de huid van de schedel bevloeit. | | Claudicatio intermittens | Intermitterende pijn in de benen tijdens inspanning, veroorzaakt door arteriële insufficiëntie (etalagebenen). | | Angina pectoris | Pijn op de borst, veroorzaakt door onvoldoende bloedtoevoer naar het hartspierweefsel (coronaire ischemie). | | Atheroom | Een plaquevormige verharding in de wand van een slagader, kenmerkend voor atherosclerose. | | Capillairen | De kleinste bloedvaten, waar de uitwisseling van zuurstof, voedingsstoffen en afvalstoffen plaatsvindt tussen bloed en weefsels. | | Pleura | Het dunne vlies dat de longen omgeeft (viscerale pleura) en de binnenzijde van de borstwand bekleedt (pariëtale pleura). | | Pleuraholte | De virtuele ruimte tussen de viscerale en pariëtale pleura, waarin zich een kleine hoeveelheid vloeistof bevindt. | | Pneumothorax | Klaplong, waarbij lucht in de pleuraholte terechtkomt, waardoor de long collaboreert. | | Mediastinum | De ruimte in de borstkas tussen de twee longen, die het hart, de grote bloedvaten, de luchtpijp en de slokdarm bevat. | | Trachea | De luchtpijp, die lucht transporteert van de larynx naar de bronchiën. | | Bronchi principales | De twee hoofdbronchi die ontstaan uit de splitsing van de trachea en naar de linker- en rechterlong leiden. | | Hilus pulmonis | Het gebied aan de mediale zijde van de long waar de bronchiën, bloedvaten en zenuwen de long binnenkomen en verlaten. | | Lobus | Een kwab van de long, waarbij de rechterlong drie kwabben heeft (superior, medius, inferior) en de linkerlong twee (superior, inferior). | | Longsegment | Een verder onderverdeling van een longkwab, met een eigen bronchusvertakking en arteria pulmonalistak. | | Bronchioli | Kleinere vertakkingen van de bronchi, die leiden naar de alveoli. | | Alveolen | De kleine, zakvormige luchtblaasjes in de longen waar gasuitwisseling plaatsvindt. | | Dode ruimte | Het deel van de luchtwegen waar geen gasuitwisseling plaatsvindt (van de neus tot de terminale bronchioli). | | Plexus pulmonalis | Het netwerk van zenuwen dat de longen innerveert, bestaande uit orthosympathische en parasympathische vezels. | | Bronchodilatatie | Verwijding van de luchtwegen, bijvoorbeeld door medicatie bij astma. | | Bronchoconstrictie | Vernauwing van de luchtwegen, bijvoorbeeld door een spasme van de gladde spieren. | | Larynx | Het strottenhoofd, een orgaan dat betrokken is bij stemproductie en ademhaling. | | Cartilago thyroidea | Het schildkraakbeen, het grootste kraakbeen van de larynx, dat de prominentie van de adamsappel vormt. | | Cartilago cricoidea | Het ringkraakbeen, een ringvormig kraakbeen onder het schildkraakbeen, dat de basis vormt van de larynx. | | Epiglottis | De strotklep, een klep die tijdens het slikken de larynx afsluit om te voorkomen dat voedsel in de luchtpijp terechtkomt. | | Cartilagines arytenoideae | De bekerkraakbeentjes, twee piramidevormige kraakbeentjes die aan de bovenkant van de ringkraakbeenplaat liggen en een belangrijke rol spelen bij de stembandbewegingen. | | Ligamentum vocale | Het stembandligament, een elastische band die de stembanden vormt en trilt bij het produceren van geluid. | | Rima glottidis | De stemspleet, de ruimte tussen de stembanden die kan worden geopend of gesloten. | | M. cricothyroideus | Een intrinsieke larynxspier die de spanning van de stembanden regelt door het schildkraakbeen naar achteren te kantelen. | | M. cricoarytenoideus posterior | De enige intrinsieke larynxspier die de stembanden actief opent (abductie), essentieel voor de inademing. | | M. cricoarytenoideus lateralis | Een intrinsieke larynxspier die de stembanden sluit (adductie) door de bekerkraakbeentjes naar voren te bewegen. | | M. arytenoideus transversus | Een intrinsieke larynxspier die de twee bekerkraakbeentjes tegen elkaar brengt, waardoor de posterieure stemspleet wordt gesloten. | | M. thyroarytenoideus | Een intrinsieke larynxspier die de arytenoïden naar voren trekt, waardoor de stembanden ontspannen. | | M. vocalis | Het mediale deel van de m. thyroarytenoideus, dat de spanning en vorm van de stembanden actief regelt voor stemproductie. | | NERVUS LARYNGEALIS SUPERIOR | Een tak van de nervus vagus die de mucosa boven de stembanden innerveert en de m. cricothyroideus aanstuurt. | | NERVUS LARYNGEALIS RECURRENS | Een tak van de nervus vagus die de mucosa onder de stembanden innerveert en de meeste intrinsieke larynxspieren aanstuurt. | | Fonatie | Het proces van stemproductie door de trilling van de stembanden. | | Valsalva-manoeuvre | Een geforceerde uitademing tegen een gesloten luchtweg, wat leidt tot een verhoogde intrathoracale en intra-abdominale druk. | | Crycothyrotomie (coniotomie) | Een chirurgische procedure waarbij een incisie wordt gemaakt in het ligamentum cricothyroideum om een luchtweg te creëren. | | Nier (REN, nephros) | Een orgaan dat afvalstoffen uit het bloed filtert en urine produceert. | | Hilus | De inkeping aan de mediale zijde van de nier waar de nierarterie, niervene, zenuwen en het nierbekken (pyelum) de nier binnenkomen of verlaten. | | Capsula fibrosa | Het stevige bindweefselkapsel dat de nier direct omhult. | | Capsula adiposa | Een dikke laag vetweefsel rond de nier die zorgt voor bescherming en fixatie. | | Fascia renalis | Het fibreuze bindweefsel dat de nier en de capsula adiposa omgeeft en de nier in zijn positie houdt. | | Sinus renalis | De centrale holte in de nier die de nierbloedvaten, het nierbekken en vetweefsel bevat. | | Pyelum (nierbekken) | Het vergrote, trechtervormige craniale uiteinde van de urineleider (ureter) dat urine verzamelt uit de nierkelken. | | Papillen | De toppen van de piramides in het niermerg, waar de urinebuisjes (verzamelbuizen) uitmonden in de kleine nierkelken. | | Niermerg (medulla) | Het binnenste deel van de nier, opgebouwd uit piramides met de urinebuisjes. | | Nierschors (cortex) | Het buitenste deel van de nier, waarin de glomeruli en de proximale en distale tubuli van de nefronen liggen. | | Columnae renales | Zones van nierschorsweefsel die tussen de piramides van het niermerg liggen. | | Calices renales minores | Kleine nierkelken die de urine opvangen van de papillen. | | Calices renales majores | Grotere nierkelken die gevormd worden door de samenvloeiing van de kleine nierkelken. | | Intraveneuze pyelografie (IVP) | Een radiografisch onderzoek met contraststof om de structuur en functie van de nieren, urineleiders en blaas te beoordelen. | | Hydronefrose | Vergroting van het nierbekken en de nierkelken als gevolg van een obstructie in de urinewegen, wat leidt tot drukverhoging in de nier. | | Renale bloedvaten | De slagaders en venen die de nier van bloed voorzien. De arteria renalis ontspringt uit de aorta en de vena renalis mondt uit in de vena cava. | | Juxtaglomerulair apparaat | Een structuur in de nier die betrokken is bij de regulatie van de bloeddruk en de productie van renine. | | Ureter | De urineleider, een gespierde buis die urine van het nierbekken naar de blaas transporteert. | | Vesica urinaria | De urineblaas, een elastisch orgaan dat urine opslaat. | | Trigonum vesicae | Een driehoekig gebied aan de binnenzijde van de blaas tussen de uitmondingen van de urineleiders en de urethramond. | | M. detrusor vesicae | De dikke spierwand van de blaas die verantwoordelijk is voor het leegpersen van de blaas tijdens het plassen. | | M. sphincter urethrae externus | De willekeurig te controleren sluitspier rond de urinebuis (urethra), die de urinecontinentie regelt. | | Nn. splanchnici pelvici | Parasympathische zenuwen die de blaas innerveren en zorgen voor de contractie van de m. detrusor en de opening van de blaashals. | | Urineretentie | Het onvermogen om de blaas volledig te ledigen, wat kan worden veroorzaakt door een gestoorde innervatie of obstructie. | | Mictie | Het proces van urine lozen uit de blaas. | | Neurogene blaas | Een blaas met gestoorde innervatie, wat leidt tot problemen met blaaslediging en continentie. | | Overflowincontinentie | Urineverlies doordat de blaas overmatig gevuld is en urine druppelsgewijs overloopt. | | Stressincontinentie | Urineverlies bij verhoogde buikdruk (hoesten, niezen, lachen), vaak veroorzaakt door een verminderde tonus van de bekkenbodemspieren. | | Urethra | De urinebuis, die urine vanuit de blaas naar buiten leidt. | | Prostaat | Een klier bij mannen die deel uitmaakt van het mannelijk voortplantingsstelsel en een vloeistof produceert die het sperma aanvult. | | Pars prostatica urethrae | Het deel van de mannelijke urinebuis dat door de prostaat loopt. | | Ductus ejaculatorius | De zaadlozingbuis die ontstaat uit de samensmelting van de zaadblaasjes en de zaadleider, en die door de prostaat loopt om uit te monden in de urethra. | | Benigne prostaathyperplasie (BPH) | Een goedaardige vergroting van de prostaat die druk kan uitoefenen op de urinebuis en mictieproblemen kan veroorzaken. | | Prostaatcarcinoom | Prostaatkanker, een kwaadaardige tumor die kan leiden tot mictiestoornissen en uitzaaiingen. | | PSA (prostaatspecifiek antigen) | Een eiwit dat door prostaatcellen wordt geproduceerd en waarvan verhoogde waarden in het bloed kunnen wijzen op prostaatproblemen, zoals kanker. | | Rectaal toucher (RT) | Een medisch onderzoek waarbij de prostaat via het rectum wordt gevoeld om de grootte, consistentie en aanwezigheid van afwijkingen te beoordelen. | | Transurethrale resectie (TUR) | Een chirurgische ingreep waarbij via de urinebuis prostaatweefsel wordt verwijderd. | | Retrospectieve ejaculatie | Een aandoening waarbij sperma tijdens de ejaculatie terugstroomt in de blaas in plaats van naar buiten te worden gevoerd. |