Samenvatting les 1.docx

# Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen Dit gedeelte van het document behandelt een reeks psychische stoornissen die gekenmerkt worden door dwanggedachten, dwanghandelingen of specifieke gedragspatronen, waaronder obsessief-compulsieve stoornis (OCD), morfodysfore stoornis, verzamelstoornis, trichotillomanie en excoriatiestoornis. ### 1.1 Obsessieve-compulsieve stoornis (OCD) #### 1.1.1 Algemene kenmerken en criteria OCD wordt gekenmerkt door recidiverende en aanhoudende dwanggedachten, impulsen of voorstellingen, en/of zich herhalend gedrag of psychische activiteit (dwanghandelingen). Deze klachten dienen klinisch significant lijden te veroorzaken, de dagelijkse routine te verstoren, of het beroepsmatige of sociale functioneren significant te belemmeren. * **Dwanggedachten (obsessies):** Opdringerige en misplaatste gedachten, impulsen of voorstellingen die niet simpelweg overdreven bezorgdheid over dagelijkse problemen gaan. Betrokkenen proberen deze te negeren, onderdrukken of te neutraliseren met andere gedachten of handelingen. Ze erkennen vaak dat deze gedachten een product zijn van hun eigen geest. * **Dwanghandelingen (compulsies):** Repetitief gedrag (zoals handenwassen, controleren) of psychische activiteit (zoals bidden, tellen) waartoe betrokkene zich gedwongen voelt als reactie op een dwanggedachte. Deze handelingen zijn gericht op het voorkomen of verminderen van lijden of het voorkomen van gevreesde gebeurtenissen, maar tonen vaak geen realistische samenhang met het gevreesde doel. #### 1.1.2 Subtypes van OCD * Angst voor besmetting en wasdrang * Angst voor een gevaarlijke gebeurtenis en controledwang * Agressieve, seksuele of religieuze obsessies * Thought action fusion: de verhoogde kans dat iets gebeurt als men er een gedachte over heeft. * Symmetrie-obsessies, tellen en ordenen #### 1.1.3 Diagnose en differentiële diagnostiek De diagnose wordt gesteld op basis van anamnese en psychiatrisch onderzoek. Differentiële diagnoses omvatten Obsessief-Compulsieve Persoonlijkheidsstoornis (OCPD), eetstoornissen, hypochondrie, tic-stoornissen, parafilieën en somatische aandoeningen. Een zeldzame oorzaak is een auto-immuunreactie tegen de basale kernen na een streptokokkeninfectie (PANDAS). #### 1.1.4 Epidemiologie en beloop De lifetime prevalentie van OCD is ongeveer 0.9%. Mannen en vrouwen zijn gelijk vertegenwoordigd. De stoornis begint meestal in de adolescentie of vroege volwassenheid. Het beloop is vaak chronisch met periodes van toename en afname, waarbij de gemiddelde duur tot diagnose ongeveer 15 jaar bedraagt. #### 1.1.5 Etiopathogenese * **Neurobiologische factoren:** Familiale en genetische studies tonen een hogere concordantie bij eeneiïge tweelingen (70%) dan bij twee-eiige tweelingen (40%). Neuroimagingstudies suggereren hyperactiviteit in het cortico-striato-thalamo-corticale circuit (orbitofrontaal, corpus cingulum anterius, nucleus caudatus) in rust. Neurotransmitters zoals serotonine en dopamine spelen een rol. * **Psychologische factoren:** Dwangrituelen worden gezien als een manier om angst tijdelijk te verminderen, wat het ritueel versterkt en in stand houdt. #### 1.1.6 Behandeling * **Medicatie:** Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRIs) worden gebruikt, vaak in hogere doses en met een langere wachttijd op effect (bijvoorbeeld sertraline 150 mg). Na een jaar kan de dosis eventueel gehalveerd worden, maar stoppen wordt afgeraden. * **Psychotherapie:** Cognitieve gedragstherapie (CGT) leidt bij ongeveer 70% van de patiënten tot significante symptoomreductie en verbetering van hersenbeeldvorming. Gedragstherapie, inclusief exposure met responspreventie, is effectief. > **Tip:** Het is cruciaal om de duur tot diagnose te verkorten, aangezien onbehandelde OCD ernstige consequenties kan hebben. ### 1.2 Morfodysfore stoornis (Body Dysmorphic Disorder - BDD) #### 1.2.1 DSM-criteria BDD wordt gekenmerkt door een preoccupatie met één of meer vermeende misvormingen of onvolkomenheden in het uiterlijk die voor anderen niet waarneembaar zijn of als onbeduidend worden beschouwd. Betrokkenen vertonen repetitieve handelingen (zoals spiegelen, verzorgen, pulken) of psychische activiteiten (zoals vergelijken met anderen) als reactie op deze ongerustheid. Dit veroorzaakt klinisch significant lijden of beperkingen en wordt niet beter verklaard door ongerustheid over lichaamsvet of gewicht bij eetstoornissen. #### 1.2.2 Epidemiologie De puntprevalentie wordt geschat op 2.4% in de VS, met een lichte oververtegenwoordiging van vrouwen. In specifieke populaties, zoals dermatologie- en cosmetische chirurgie patiënten, is de prevalentie hoger. #### 1.2.3 Aanvang en beloop De mediane leeftijd van aanvang is 15 jaar. De stoornis heeft vaak een chronisch beloop, maar is behandelbaar. Suïcidaal gedrag komt frequent voor. ### 1.3 Verzamelstoornis (Hoarding Disorder) #### 1.3.1 DSM-criteria Kenmerkend is de aanhoudende moeite om bezittingen weg te doen, ongeacht hun werkelijke waarde. Er is een sterke behoefte om voorwerpen te bewaren en lijdensdruk bij wegdoen. Dit leidt tot het verzamelen van grote hoeveelheden bezittingen die de woonruimtes zo veel rommel maken dat deze hun oorspronkelijke functie niet meer kunnen vervullen, tenzij met tussenkomst van derden. #### 1.3.2 Specificaties * Met excessief verwerven (80-90%) * Met goed, redelijk, gering of ontbrekend realiteitsbesef (inclusief waanovertuigingen) #### 1.3.3 Epidemiologie De prevalentie wordt geschat op 2-6%. Mannen worden vaker gevonden in epidemiologische studies, terwijl vrouwen vaker in klinische populaties voorkomen. #### 1.3.4 Aanvang en beloop Eerste verschijnselen treden op tussen 11-15 jaar, worden hinderlijk rond 25 jaar en veroorzaken significante problemen rond 35 jaar. Het beloop is chronisch. ### 1.4 Trichotillomanie (Haaruittrekstoornis) #### 1.4.1 DSM-criteria Recidiverend uittrekken van eigen haar met als gevolg haarverlies. Betrokkenen doen herhaaldelijke pogingen om te stoppen. De stoornis veroorzaakt klinisch significante lijdensdruk of beperkingen en is niet toe te schrijven aan een somatische aandoening. #### 1.4.2 Epidemiologie De 12-maanden prevalentie bedraagt 1-2%, met een oververtegenwoordiging van vrouwen. #### 1.4.3 Aanvang en beloop Soms bij jonge kinderen (meestal spontaan verdwijnend), met een begin in de puberteit of kort daarna. Het beloop kan variëren. ### 1.5 Excoriatiestoornis (Huidpulkstoornis, Skin Picking Disorder) #### 1.5.1 DSM-criteria Recidiverend huidpulken met huidlaesies als gevolg. Betrokkenen doen herhaaldelijke pogingen om te stoppen. De stoornis veroorzaakt klinisch significante lijdensdruk of beperkingen en is niet toe te schrijven aan een somatische aandoening of middelengebruik. #### 1.5.2 Epidemiologie De lifetime prevalence is 1.4%. Vrouwen (ongeveer driekwart) worden vaker gezien in behandelpopulaties. #### 1.5.3 Aanvang en beloop De aanvang is meestal in de adolescentie, vaak beginnend met een huidaandoening zoals acne. Het beloop is chronisch met wisselende plekken. > **Tip:** Bij deze stoornissen is het belangrijk om het onderscheid te maken tussen normaal gedrag en pathologisch lijden. De impact op het dagelijks functioneren is hierbij cruciaal. ### 1.6 Angststoornissen: Algemene kenmerken en classificatie Angststoornissen worden gekenmerkt door psychologische, autonome zenuwstelsel-, gastro-intestinale, respiratoire, cardiovasculaire, genito-urinare en spierspanningsgerelateerde symptomen, vaak geassocieerd met angst of paniek. Pathologische angst onderscheidt zich van normale angst door een ongewoon intense, langdurige reactie, of angst zonder duidelijke prikkel. #### 1.6.1 Classificatie (DSM-5) * Paniekstoornis (PD) * Agorafobie * Sociale angststoornis/fobie (SAD) * Specifieke fobie * Gegeneraliseerde angststoornis (GAD) * Separatieangststoornis * Selectief mutisme #### 1.6.2 Paniekaanval Een paniekaanval is een periode van intense angst met vier of meer symptomen, acuut opkomend met een piek binnen tien minuten. Symptomen kunnen zijn: palpitaties, zweten, beven, kortademigheid, verstikkingsgevoelens, pijn op de borst, misselijkheid, duizeligheid, derealisatie/depersonalisatie, angst voor controleverlies of gek worden, angst te sterven, paresthesieën, koude rillingen of warmte-opwellingen. Paniekaanvallen komen frequent voor en kunnen bij verschillende stoornissen optreden. #### 1.6.3 Paniekstoornis (PD) Kenmerken zijn recidiverende, onverwachte paniekaanvallen en voortdurende ongerustheid over volgende aanvallen of de gevolgen ervan, of een belangrijke gedragsverandering in samenhang met de aanvallen. De lifetime prevalentie is 2-3%, met een tweemaal hogere kans voor vrouwen. De gemiddelde leeftijd van aanvang is 20-24 jaar. Onbehandeld heeft het een wisselend chronisch beloop. #### 1.6.4 Agorafobie Gekenmerkt door duidelijke angst voor (twee of meer van de vijf) situaties: openbaar vervoer, open ruimtes, afgesloten ruimtes, in de rij staan/menigte, of alleen buitenshuis zijn. Men vreest dat ontsnappen moeilijk is of hulp niet beschikbaar is. De 12-maandsprevalentie is 1.7%, tweemaal vaker bij vrouwen. De aanvang is in de late adolescentie of vroege volwassenheid. #### 1.6.5 Sociale angststoornis/fobie (SAD) Duidelijke angst voor één of meer sociale situaties waarin men blootgesteld wordt aan mogelijke kritische beoordeling door anderen (sociale interacties, geobserveerd worden, prestaties leveren). De sociale situaties roepen altijd angst op en worden vermeden of slechts met intense angst verdragen. De lifetime prevalentie is 7.8%, tweemaal vaker bij vrouwen. De mediane leeftijd van aanvang is 15 jaar. > **Tip:** Screening op SAD is belangrijk bij patiënten die schuchter, teruggetrokken, angstig of vermijdend zijn, of die kampen met psychofysiologische symptomen. #### 1.6.6 Specifieke fobie Aanhoudende angst uitgelokt door een specifiek voorwerp of situatie. Blootstelling veroorzaakt bijna zonder uitzondering een onmiddellijke angstreactie. De fobische situatie wordt vermeden of met intense angst doorstaan. De lifetime prevalentie is 10%, tweemaal vaker bij vrouwen. De mediane aanvang is 7-11 jaar, waarmee het de vroegst beginnende angststoornis is. * **Subtypes:** Diertype, natuurlijke omgeving, situationeel, bloed/injectie/verwondingstype. #### 1.6.7 Gegeneraliseerde angststoornis (GAD) Buitensporige angst en bezorgdheid over diverse levensdomeinen, gedurende minstens zes maanden, die moeilijk te beheersen is. De angst gaat samen met minstens drie van de volgende symptomen: rusteloosheid, snel vermoeid raken, concentratieproblemen, prikkelbaarheid, spierspanning, slaapstoornis. De 12-maandsprevalentie is 1%, lifetime prevalentie 2.3%. Vrouwen hebben tweemaal meer kans. De mediane aanvang is 30 jaar. #### 1.6.8 Separatieangststoornis Niet bij de ontwikkelingsfase passende, buitensporige angst of vrees om gescheiden te worden van gehechtheidspersonen, blijkend uit ten minste drie van de volgende kenmerken: angst bij verwachten of ervaren van scheiding, bezorgdheid over verlies van gehechtheidspersonen, tegenzin om alleen te zijn, weigering om ergens anders te slapen zonder gehechtheidspersoon, nachtmerries over separatie, lichamelijke klachten bij scheiding. Bij kinderen duurt het minstens vier weken, bij volwassenen minstens zes maanden. De 12-maandsprevalentie bij volwassenen is 1-2%, bij kinderen 4%. Het is de meest voorkomende angststoornis bij kinderen. #### 1.6.9 Selectief mutisme Consistent niet spreken in sociale situaties waarin dit verwacht wordt (bv. op school), ondanks het spreken in andere situaties. De stoornis interfereert met prestaties op school of sociale communicatie en duurt minstens één maand. Medicamenteuze behandeling is hier niet aan de orde. ### 1.7 Diagnostiek en differentiële diagnostiek van angststoornissen Diagnostiek gebeurt aan de hand van instrumenten, psychiatrische anamnese en exploratie. Differentiële diagnoses omvatten somatische aandoeningen (cardiovasculair, respiratoir, endocrien), andere psychiatrische aandoeningen (stemmingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen), en middelenmisbruik of -onttrekking. ### 1.8 Epidemiologie van angststoornissen De prevalentie varieert per stoornis, met een algemene trend van hogere prevalentie bij vrouwen voor de meeste angststoornissen. De aanvang varieert eveneens, met specifieke fobieën die het vroegst beginnen. ### 1.9 Etiopathogenese van angststoornissen * **Neurobiologische factoren:** Erfelijkheid speelt een rol (40% van de variatie). Disfunctie van het "angst-circuit" (bv. locus coeruleus) en disregulatie van neurotransmitters zoals serotonine, noradrenaline en GABA worden verondersteld. Het alarm systeem kan te snel afgaan (paniekstoornis) of te lang duren (traumagerelateerde stoornissen). De interactie tussen het snelle, subcorticale "unthinking response" (amygdala, hypothalamus, hersenstam) en het tragere, corticale "thinking response" is cruciaal. * **Psychologische factoren:** Vermijdingsgedrag en reacties op significante stressfactoren dragen bij. ### 1.10 Behandeling van angststoornissen * **Psycho-educatie:** Uitleg over de stoornis, behandelbaarheid en de rol van middelen is essentieel. * **Farmacologische behandeling:** * Antidepressiva (SSRIs) zijn de eerste keuze, met een "start low, go slow" dosistitratie, met name bij paniekstoornissen, om initiële angst te vermijden. * Benzodiazepines worden uitzonderlijk ingezet voor korte duur, vanwege het risico op afhankelijkheid en ontwenningsverschijnselen. * **Psychotherapeutische behandeling:** * Gedragstherapie, inclusief exposure en responspreventie (verminderen van rituelen). * Cognitieve gedragstherapie (CGT) richt zich op denkpatronen, catastrofale interpretaties en het formuleren van realistischere interpretaties. * Sociale vaardigheidstraining en relaxatietechnieken kunnen ook nuttig zijn. #### 1.10.1 Belang van behandeling Angststoornissen hebben een chronisch beloop, maar zijn zeer goed behandelbaar. Ongeveer 80% heeft baat bij evidence-based behandelingen. Na remissie wordt de medicatie doorgaans nog één jaar voortgezet. CGT sessies zijn doorgaans 10-20. --- # Angststoornissen Dit deel van het document behandelt angststoornissen, hun kenmerken, classificatie volgens de DSM-5, en behandelingsmogelijkheden, met specifieke aandacht voor medicatie zoals antidepressiva. ## 2. Angststoornissen ### 2.1 Inleiding tot angststoornissen Angst is een normale reactie op een angstopwekkende prikkel, maar pathologische angst wordt gekenmerkt door intensiteit en duur die niet in verhouding staan tot de prikkel, of angst zonder een duidelijke prikkel. Angst kan zich manifesteren via psychologische symptomen zoals piekeren en rusteloosheid, en lichamelijke symptomen die het autonome zenuwstelsel betreffen, waaronder gastro-intestinale klachten, cardiovasculaire symptomen, ademhalingsproblemen, genitourinaire klachten, spierspanning en slaapstoornissen. Hyperventilatie, veroorzaakt door een teveel aan zuurstof in het bloed, kan leiden tot duizeligheid, kortademigheid en tintelingen. ### 2.2 Classificatie van angststoornissen volgens DSM-5 De DSM-5 classificeert angststoornissen als volgt: * Paniekstoornis (PD) * Agorafobie * Sociale angststoornis/fobie (SAD) * Specifieke fobie * Gegeneraliseerde angststoornis (GAD) * Separatieangststoornis * Selectief mutisme #### 2.2.1 Paniekaanval Een paniekaanval is een periode van intense angst en ongemak die acuut opkomt en binnen tien minuten een piek bereikt. Kenmerkend zijn vier of meer van de volgende symptomen: palpitaties, zweten, beven, gevoelens van kortademigheid, gevoelens van stikken, pijn of ongemak op de borst, misselijkheid of buikpijn, duizeligheid, derealisatie of depersonalisatie, angst voor controleverlies of gek worden, angst te sterven, paresthesieën (doof gevoel of tintelingen), koude rillingen of warmte-opwellingen. Paniekaanvallen komen frequent voor, niet alleen bij angststoornissen maar ook bij andere psychiatrische en somatische aandoeningen. #### 2.2.2 Paniekstoornis (PD) Kenmerkend voor een paniekstoornis zijn recidiverende, onverwachte paniekaanvallen, waarbij na ten minste één aanval gedurende minstens een maand sprake is van voortdurende ongerustheid over volgende aanvallen of hun gevolgen, of een belangrijke gedragsverandering in samenhang met de aanvallen (zoals vermijding van lichamelijke inspanning). De lifetime-prevalentie is 2-3%, waarbij vrouwen tweemaal zoveel kans hebben. De beginleeftijd ligt meestal tussen 20-24 jaar. Onbehandeld heeft de stoornis een wisselend chronisch beloop. #### 2.2.3 Agorafobie Agorafobie is een duidelijke angst voor twee of meer van de volgende situaties: openbaar vervoer, open ruimtes, afgesloten ruimtes, in de rij staan of zich in een menigte bevinden, en alleen buitenshuis zijn. De angst is gekoppeld aan de gedachte dat ontsnappen moeilijk is of hulp niet beschikbaar is bij het optreden van panieksymptomen. Deze situaties roepen vrijwel altijd angst op en worden vermeden, vereisen begeleiding of worden slechts met intense angst verdragen. De angst is buiten proportie en persisterend (minimaal zes maanden). De 12-maandsprevalentie is 1.7%, met vrouwen tweemaal zoveel kans. #### 2.2.4 Sociale angststoornis/fobie (SAD) Bij een sociale angststoornis is er een duidelijke angst voor één of meer sociale situaties waarin de betrokkene wordt blootgesteld aan mogelijke kritische beoordeling door anderen. Dit omvat sociale interacties, geobserveerd worden, en prestaties leveren in bijzijn van anderen. De sociale situaties roepen altijd angst op en worden vermeden of met intense angst verdragen. De angst is buiten proportie en persisterend (meestal langer dan zes maanden). De lifetime-prevalentie is 7.8%, waarbij vrouwen tweemaal zoveel kans hebben. De mediane beginleeftijd is 15 jaar. > **Tip:** Screening op SAD is belangrijk bij patiënten die schuchter, teruggetrokken, zwijgzaam zijn, psychologische of fysiologische angst gerelateerde symptomen vertonen, middelen misbruiken of depressieve symptomen hebben. #### 2.2.5 Specifieke fobie Een specifieke fobie wordt gekenmerkt door een aanhoudende angst uitgelokt door de aanwezigheid van of het anticiperen op een specifiek voorwerp of situatie (bv. vliegen, honden, bloed zien). Blootstelling leidt vrijwel zonder uitzondering tot een onmiddellijke angstreactie, soms een paniekaanval. De fobische situatie wordt vermeden of met intense angst verdragen, en de betrokkene is zich bewust van de overdreven aard van de angst. De stoornis duurt minstens zes maanden en veroorzaakt lijdensdruk of beperkingen. Er zijn verschillende subtypes, zoals diertype, natuurlijke omgeving, situationele type en bloed/injectie/verwondingstype. De lifetime-prevalentie is 10%, met vrouwen tweemaal zoveel kans. De mediane beginleeftijd is 7-11 jaar, wat deze stoornis de vroegste aanvang geeft. #### 2.2.6 Gegeneraliseerde angststoornis (GAD) Bij een gegeneraliseerde angststoornis is er sprake van buitensporige angst en bezorgdheid over diverse levensdomeinen, gedurende minstens zes maanden, die niet in verhouding staat tot de kans op of gevolgen van de gevreesde gebeurtenissen. De bezorgdheid is overheersend en moeilijk te controleren. De angst gaat gepaard met drie of meer van de volgende symptomen: rusteloosheid, snel vermoeid raken, moeite met concentreren, prikkelbaarheid, spierspanning, en slaapstoornis. De 12-maandsprevalentie is 1%, lifetime-prevalentie 2.3%, met vrouwen tweemaal zoveel kans. De mediane beginleeftijd is 30 jaar. > **Tip:** Een hanteerbare omschrijving voor patiënten is "angstige bezorgdheid", gekenmerkt door negatief affect, een gevoel van oncontroleerbaarheid en naar "bedreiging" georiënteerde aandacht. Een screeningsvraag kan zijn: "Maakt u zich vaak zorgen, ook over kleine dingen?". #### 2.2.7 Separatieangststoornis Deze stoornis betreft een niet bij de ontwikkelingsfase passende, buitensporige angst of vrees om gescheiden te worden van gehechtheidspersonen. Kenmerken omvatten buitensporige angst bij verwachten of ervaren van scheiding, bezorgdheid over het verliezen van gehechtheidspersonen of dat hun iets kan overkomen, persisterende vrees voor alleen zijn zonder gehechtheidspersonen, tegenzin om ergens anders dan thuis te slapen zonder gehechtheidspersonen in de buurt, herhaaldelijke nachtmerries over separatie, en herhaaldelijke lichamelijke klachten bij scheiding. De angst is persisterend (minimaal zes maanden bij volwassenen, vier weken bij kinderen/adolescenten). De 1-jaars-prevalentie is 1-2% bij volwassenen en 4% bij kinderen, wat het de meest voorkomende angststoornis bij kinderen maakt. #### 2.2.8 Selectief mutisme Selectief mutisme kenmerkt zich door consistent niet spreken in sociale situaties waarin dit wel verwacht wordt (bv. op school), ondanks het feit dat de betrokkene in andere situaties wel spreekt. De stoornis interfereert met schoolprestaties of sociale communicatie en duurt minstens één maand. Het is niet toe te schrijven aan gebrek aan kennis of vertrouwdheid met de situatie, noch aan een communicatiestoornis. Medicamenteuze behandeling wordt hierbij niet toegepast. ### 2.3 Diagnostiek van angststoornissen Diagnostiek van angststoornissen geschiedt middels psychiatrische anamnese en exploratie, eventueel ondersteund door specifieke instrumenten. #### 2.3.1 Differentiële diagnostiek Belangrijke differentiaaldiagnoses omvatten: * **Somatische aandoeningen:** Cardiovasculaire (anemie, aritmie, hartfalen), respiratoire (astma, COPD) en endocriene aandoeningen. * **Andere psychiatrische aandoeningen:** Stemmingsstoornissen (met name depressieve stoornissen), persoonlijkheidsstoornissen. Angst kan ook een symptoom zijn van vele andere psychiatrische ziektebeelden, waarbij comorbiditeit een rol speelt. * **Psychoactieve stoffen:** Middelenmisbruik en -afhankelijkheid (intoxicatie met bv. alcohol, amfetamines, cafeïne, cannabis, cocaïne) kunnen angst uitlokken. Ook onttrekking van middelen (bv. benzodiazepines, alcohol, cocaïne) kan angst veroorzaken. ### 2.4 Epidemiologie van angststoornissen Studies zoals de Nemesis-studie bieden inzicht in de prevalentie en leeftijdsgebonden aanvang van verschillende angststoornissen, hoewel specifieke cijfers hier niet gedetailleerd worden weergegeven. ### 2.5 Etiopathogenese van angststoornissen #### 2.5.1 Neurobiologische factoren * **Erfelijkheid:** Familie- en genetische studies wijzen op een genetische component, met een rol van gedragsinhibitie bij nieuwe gebeurtenissen. * **Neurobiologische aspecten:** Disfunctie in het "angst-circuit", met name in de locus coeruleus (noradrenerge kern). Neurotransmitters zoals serotonine, noradrenaline en GABA spelen een rol. Een fout in het alarmsysteem kan leiden tot 'alarm zonder bedreiging' (bv. paniekstoornis) of 'te lang durend alarm' (bv. PTSD). Het alarmsysteem omvat sub-corticale structuren voor snelle, onbewuste reacties ("unthinking response") en corticale structuren voor trage, bewuste verwerking ("thinking response"). De unthinking response bereidt het lichaam snel voor op dreiging via het autonome zenuwstelsel en hormonale reacties. Bij angststoornissen is er een pathologie in dit snelle systeem, wat leidt tot ongepast alarm. #### 2.5.2 Psychologische factoren * **Vermijdingsgedrag:** Dit is een sleutelmechanisme dat angststoornissen in stand houdt. * **Reactie op stress:** Angststoornissen kunnen ontstaan na significante stressfactoren. ### 2.6 Behandeling van angststoornissen #### 2.6.1 Psycho-educatie Het bieden van inzicht in de aandoening als behandelbare problematiek is cruciaal. Ook het uitleggen van de rol van alcohol en psycho-actieve stoffen, die de angst tijdelijk onderdrukken maar op lange termijn verergeren, is belangrijk. #### 2.6.2 Farmacologische behandeling * **Antidepressiva:** SSRI's (selectieve serotonine heropnameremmers) zijn eerste keuze. De dosering kan vergelijkbaar zijn met die bij depressie, maar vereist een zorgvuldige titratie ("start low, go slow") om angst niet te verergeren. * **Benzodiazepines:** Deze worden uitzonderlijk, voor korte periodes en met duidelijke instructies voorgeschreven vanwege hun snelle werking via interactie met GABA-receptoren. Er is echter een risico op afhankelijkheid en ontwenningsverschijnselen. #### 2.6.3 Psychotherapeutische behandeling * **Gedragstherapie:** Omvat exposure (blootstelling aan angstprikkels) en responspreventie (vermindering van rituelen). * **Cognitieve gedragstherapie (CGT):** Gericht op het vaststellen en corrigeren van irrationele denkpatronen, catastrofale interpretaties en het formuleren van meer realistische interpretaties. * **Sociale vaardigheidstraining en relaxatietechnieken.** #### 2.6.4 Beloop en behandeling Angststoornissen hebben doorgaans een chronisch beloop, maar zijn zeer goed behandelbaar. Ongeveer 80% van de patiënten heeft baat bij evidence-based behandelingen. Na remissie wordt de medicatie doorgaans nog een jaar gecontinueerd. CGT omvat meestal 10-20 sessies met mogelijke opfrismomenten. --- # Diagnostiek en etiopathogenese van angststoornissen Dit gedeelte behandelt de diagnostiek van angststoornissen, de differentiële diagnostiek met somatische aandoeningen, psychiatrische stoornissen en psychoactieve stoffen, en verkent de etiopathogenese vanuit neurobiologische en psychologische perspectoren, inclusief de rol van het angstcircuit en de onbewuste en bewuste respons. ### 3.1 Classificatie van angststoornissen Angststoornissen worden gekenmerkt door angst als kernsymptoom. Pathologische angst is ongewoon intens, buitengewoon langdurig, of treedt op zonder duidelijke angstopwekkende prikkel. Symptomen kunnen psychologisch (piekeren, rusteloosheid), autonoom zenuwstelsel gerelateerd (droge mond, hartkloppingen), of spiergerelateerd (tremor, hoofdpijn) zijn. Classificatie volgens DSM-5 omvat onder andere paniekstoornis, agorafobie, sociale angststoornis, specifieke fobie, gegeneraliseerde angststoornis, separatieangststoornis en selectief mutisme. #### 3.1.1 Paniekaanval Een paniekaanval is een acute periode van intense angst met vier of meer specifieke symptomen die binnen tien minuten een piek bereiken, zoals palpitaties, zweten, beven, kortademigheid, gevoelens van stikken, pijn op de borst, misselijkheid, duizeligheid, derealisatie, depersonalisatie, angst voor controleverlies of gek worden, angst om te sterven, tintelingen, rillingen of warmte-opwellingen. Paniekaanvallen komen frequent voor en kunnen bij alle angststoornissen voorkomen, evenals bij andere psychiatrische en somatische aandoeningen. #### 3.1.2 Paniekstoornis (PD) Bij een paniekstoornis treedt minstens één onverwachte paniekaanval op, gevolgd door minstens één maand aanhoudende ongerustheid over het krijgen van een volgende aanval of de gevolgen ervan, of door belangrijke gedragsveranderingen gericht op het vermijden van de aanvallen. De lifetime prevalentie is 2-3%, met een tweemaal hogere kans bij vrouwen. De gemiddelde leeftijd van aanvang is 20-24 jaar. Onbehandeld heeft PD een wisselend chronisch beloop. #### 3.1.3 Agorafobie Agorafobie betreft angst voor specifieke situaties (openbaar vervoer, open ruimtes, afgesloten ruimtes, in de rij staan/menigte, alleen buitenshuis zijn) vanwege de vrees dat ontsnappen moeilijk zal zijn of hulp niet beschikbaar is bij paniek of andere genante symptomen. Deze situaties roepen vrijwel altijd angst op en worden vermeden of slechts met intense angst doorstaan. De 12-maands prevalentie is 1.7%, met een tweemaal hogere kans bij vrouwen. Aanvang is typisch in de late adolescentie en vroege volwassenheid. #### 3.1.4 Sociale angststoornis/fobie (SAD) SAD kenmerkt zich door duidelijke angst voor sociale situaties waarin blootstelling aan mogelijke kritische beoordeling door anderen plaatsvindt (sociale interacties, geobserveerd worden, prestaties leveren). Betrokkenen vrezen negatief beoordeeld te worden. Deze situaties roepen altijd angst op en worden vermeden of met intense angst doorstaan. De lifetime prevalentie is 7.8%, met een tweemaal hogere kans bij vrouwen. De mediane aanvang is 15 jaar. #### 3.1.5 Specifieke fobie Een specifieke fobie is een aanhoudende angst uitgelokt door een specifiek voorwerp of situatie, die bij blootstelling vrijwel zonder uitzondering een onmiddellijke angstreactie veroorzaakt. De fobische situatie wordt vermeden of met intense angst doorstaan, en de betrokkene erkent dat de angst overdreven is. De lifetime prevalentie is 10%, met een tweemaal hogere kans bij vrouwen. De mediane aanvang is 7-11 jaar, wat het de angststoornis maakt die het vroegst ontstaat. Subtypes omvatten diertype, natuurlijke omgeving, situationeel en bloed/injectie/verwondingstype. #### 3.1.6 Gegeneraliseerde angststoornis (GAD) GAD wordt gekenmerkt door buitensporige angst en bezorgdheid over diverse levensdomeinen, gedurende minstens zes maanden, die niet in verhouding staat tot de kans op of gevolgen van de gevreesde gebeurtenissen. De bezorgdheid is moeilijk te controleren en gaat gepaard met rusteloosheid, snelle vermoeidheid, concentratieproblemen, prikkelbaarheid, spierspanning en slaapstoornissen. De 12-maands prevalentie is 1%, lifetime prevalentie 2.3%, met een tweemaal hogere kans bij vrouwen. De mediane aanvang is 30 jaar. #### 3.1.7 Separatieangststoornis Deze stoornis omvat buitensporige angst of vrees gerelateerd aan scheiding van gehechtheidspersonen, zoals angst bij verwachten of ervaren van scheiding, bezorgdheid over verlies van gehechtheidspersonen, weigering om alleen te zijn, nachtmerries over scheiding, en herhaaldelijke lichamelijke klachten bij scheiding. Bij kinderen moet de angst minstens vier weken aanwezig zijn, bij volwassenen minstens zes maanden. De 12-maands prevalentie bij volwassenen is 1-2%, bij kinderen 4%. #### 3.1.8 Selectief mutisme Selectief mutisme is het consistent niet spreken in sociale situaties waarin spreken verwacht wordt (bv. op school), ondanks spreken in andere situaties. De stoornis interfereert met prestaties en communicatie. Behandeling is hierbij niet medicamenteus. ### 3.2 Diagnostiek van angststoornissen De diagnostiek van angststoornissen berust voornamelijk op psychiatrische anamnese en exploratie, aangevuld met gestandaardiseerde screeningsinstrumenten. ### 3.3 Differentiële diagnostiek #### 3.3.1 Somatische aandoeningen Differentiële diagnostiek met somatische aandoeningen is cruciaal, waaronder cardiovasculaire aandoeningen (anemie, aritmie, hartfalen), respiratoire aandoeningen (astma, COPD), en endocriene stoornissen. #### 3.3.2 Andere psychiatrische aandoeningen Angst kan een symptoom zijn van diverse psychiatrische ziektebeelden, waaronder stemmingsstoornissen (depressieve stoornissen) en persoonlijkheidsstoornissen. Comorbiditeit is hierbij een belangrijke overweging. #### 3.3.3 Psychoactieve stoffen Middelenmisbruik (intoxicatie met alcohol, amfetamines, cafeïne, cannabis, cocaïne, etc.) en middelenontwenning (benzodiazepines, clonidine, antidepressiva, alcohol, nicotine, opioïden) kunnen angst uitlokken en moeten overwogen worden, waarbij toxicologisch onderzoek van belang is. ### 3.4 Etiopathogenese van angststoornissen #### 3.4.1 Neurobiologische factoren Erfelijkheid speelt een significante rol, met een aangetoonde 40% erfelijkheid bij familieonderzoek en een specifieke rol van gedragsinhibitie, wat reeds in de kindertijd zichtbaar is als 'harm avoidance'. Disfunctie van het "angst-circuit" is een centraal mechanisme. Het locus coeruleus (noradrenerge kern) en neurotransmitters zoals serotonine, noradrenaline en GABA zijn betrokken. Een fout in het alarmsysteem kan leiden tot te snelle of te langdurige alarmreacties, zoals bij paniekstoornis of posttraumatische stressstoornis (PTSD). #### 3.4.2 Het angstcircuit: Unthinking en Thinking respons Het angstcircuit omvat zowel een snel, subcorticaal 'unthinking response' als een trager, corticaal 'thinking response'. * **Unthinking response**: Dit is een directe, automatische reactie op waargenomen bedreiging, die het lichaam snel in alarm brengt via het autonome zenuwstelsel (stijgende hartslag, bloeddruk, spierspanning, etc.) en hormonale aanpassingen voor een langere termijn stressrespons (verhoogd metabolisme, vochtretentie). Deze respons is cruciaal voor overleving en kan zelfs de thinking response inhiberen. * **Thinking response**: Dit is een bewuste, doordachte verwerking van informatie die de mogelijke opties afweegt. Het ontstaat langzamer dan de unthinking response. Bij angststoornissen is er een pathologie in dit systeem, resulterend in ongepast alarm. Bij paniekstoornissen is er sprake van een plots opkomende paniekaanval, waarbij dieper gelegen structuren zoals de amygdala, hypothalamus en hersenstam overactief zijn. De cortex, betrokken bij de thinking response, kan de unthinking response bij angststoornissen onvoldoende inhiberen. Trainingen kunnen helpen om de thinking response te versterken en zo controle over de unthinking response te verkrijgen. #### 3.4.3 Psychologische factoren Vermijdingsgedrag is een sleutelfactor in het in stand houden van angststoornissen. Angststoornissen kunnen ontstaan na significante stressfactoren. ### 3.5 Behandeling van angststoornissen Behandeling omvat psycho-educatie, psychotherapie en farmacologische interventies. #### 3.5.1 Psycho-educatie Psycho-educatie is essentieel om de patiënt te informeren over de behandelbaarheid van de aandoening en de rol van irrationele ideeën te corrigeren, met name binnen cognitieve gedragstherapie (CGT). Er wordt ook uitleg gegeven over de negatieve gevolgen van middelengebruik ter vermijding van angst. #### 3.5.2 Farmacologische behandeling * **Antidepressiva**: SSRI's zijn de eerste keuze en worden in doseringen vergelijkbaar met die voor depressie voorgeschreven. Dosistitratie bij paniekstoornissen vereist een "start low, go slow" benadering om angstverergering te voorkomen. * > **Tip:** Bij paniekstoornissen kan een lage startdosis, zoals een kwart of halve pil per dag, helpen om de initiële angstreactie op het medicijn te minimaliseren. * **Benzodiazepines**: Deze worden uitzonderlijk, voor korte duur en met duidelijke instructies voorgeschreven. Ze werken via interactie met de GABA-receptor, wat leidt tot neuronale inhibitie en sedatie. Hun snelle werking (10-30 minuten) is een voordeel, maar ze kunnen leiden tot afhankelijkheid en ontwenningsverschijnselen. * > **Voorbeeld:** Benzodiazepines kunnen effectief zijn voor kortdurende verlichting van acute angst, maar de focus dient te liggen op het aanleren van copingmechanismen voor langetermijnmanagement. #### 3.5.3 Psychotherapeutische behandeling * **Gedragstherapie**: Omvat exposure in vivo (directe confrontatie met angstige situaties) en responspreventie (verminderen van rituelen). * **Cognitieve gedragstherapie (CGT)**: Richt zich op denkpatronen, het vaststellen van catastrofale interpretaties, het opsporen van denkfouten en het formuleren van meer realistische interpretaties. * **Sociale vaardigheidstraining en relaxatietechnieken** kunnen eveneens worden ingezet. Het beloop van angststoornissen is chronisch, maar ze zijn zeer goed behandelbaar met een 80% baat bij evidence-based behandelingen. Bij klachtenvrijheid (remissie) wordt de medicatie nog één jaar gecontinueerd. CGT vereist doorgaans 10-20 sessies met mogelijke opfrismomenten. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Dwangverschijnselen | Gedachten, beelden of impulsen (obsessies) die herhaaldelijk en opdringerig voorkomen, en/of handelingen (compulsies) die men herhaaldelijk uitvoert om angst te verminderen of een gevreesde gebeurtenis te voorkomen. | | Obsessief-compulsieve stoornis (OCD) | Een psychische stoornis die wordt gekenmerkt door terugkerende dwanggedachten (obsessies) en/of dwanghandelingen (compulsies) die veel tijd kosten, lijden veroorzaken en het dagelijks functioneren verstoren. | | Morfodysfore stoornis | Een stoornis waarbij er een preoccupatie is met vermeende misvormingen of onvolkomenheden in het uiterlijk die voor anderen niet waarneembaar zijn, of als onbeduidend worden beschouwd. | | Verzamelstoornis | Een stoornis die gekenmerkt wordt door persisterende moeite met het wegdoen van bezittingen, ongeacht de werkelijke waarde, wat leidt tot een opeenhoping van voorwerpen die de leefruimtes onbruikbaar maken. | | Trichotillomanie | Een stoornis waarbij er sprake is van recidiverend uittrekken van eigen haar, met als gevolg haarverlies, en pogingen om hiermee te stoppen. | | Excoriatiestoornis | Een stoornis die gekenmerkt wordt door recidiverend huidpulken, met als gevolg huidlaesies, en pogingen om hiermee te stoppen. | | Dwanggedachten (obsessies) | Recidiverende en aanhoudende gedachten, impulsen of voorstellingen die als opgedrongen en misplaatst worden beleefd en die de betrokkene probeert te negeren of te neutraliseren. | | Dwanghandelingen (compulsies) | Zich herhalend gedrag of psychische activiteit waartoe men zich gedwongen voelt in reactie op een dwanggedachte, gericht op het voorkomen of verminderen van lijden of een gevreesde gebeurtenis. | | Thought action fusion | Het idee dat de kans dat iets gebeurt groter is naarmate men er een gedachte over heeft, wat een kenmerk kan zijn van obsessief-compulsieve stoornissen. | | Neurobiologische factoren | Biologische factoren in het zenuwstelsel die een rol spelen bij het ontstaan en de ontwikkeling van psychische stoornissen, zoals genetica en neurotransmitters. | | Psychologische factoren | Factoren gerelateerd aan gedrag, cognitie en emotie die bijdragen aan het ontstaan en instandhouden van psychische stoornissen. | | Cognitieve gedragstherapie (CGT) | Een vorm van psychotherapie die zich richt op het identificeren en veranderen van negatieve denkpatronen en gedragingen die ten grondslag liggen aan psychische klachten. | | Angststoornissen | Een groep psychische stoornissen die gekenmerkt worden door buitensporige angst en vrees, waarbij angstreacties niet in verhouding staan tot de werkelijke dreiging. | | Paniekaanval | Een periode van intense angst en ongemak met snel opkomende lichamelijke en psychische symptomen, zoals hartkloppingen, zweten en gevoelens van controleverlies. | | Paniekstoornis (PD) | Een stoornis die wordt gekenmerkt door recidiverende, onverwachte paniekaanvallen en voortdurende angst over het krijgen van nieuwe aanvallen of de gevolgen ervan. | | Agorafobie | Een angst voor situaties waaruit ontsnappen moeilijk zou kunnen zijn of waaruit hulp niet direct beschikbaar is in geval van panieksymptomen, zoals openbaar vervoer, open ruimtes of menigten. | | Sociale angststoornis/fobie (SAD) | Angst voor een of meer sociale situaties waarin men blootgesteld wordt aan mogelijke kritische beoordeling door anderen, zoals sociale interacties of prestaties in het bijzijn van anderen. | | Specifieke fobie | Aanhoudende angst uitgelokt door de aanwezigheid van of het anticiperen op een specifiek voorwerp of situatie, zoals dieren, hoogtes of bloed. | | Gegeneraliseerde angststoornis (GAD) | Buitensporige en oncontroleerbare angst en bezorgdheid over diverse levensdomeinen, die gepaard gaat met fysieke symptomen zoals rusteloosheid en slaapproblemen. | | Separatieangststoornis | Angst die niet past bij de ontwikkelingsfase, gerelateerd aan scheiding van gehechtheidspersonen, met symptomen als buitensporige bezorgdheid en lichamelijke klachten bij scheiding. | | Selectief mutisme | Het consistent niet spreken in sociale situaties waar dit verwacht wordt (zoals op school), ondanks het vermogen om in andere situaties wel te spreken. | | Differentiële diagnostiek | Het proces van het onderscheiden van een specifieke stoornis of ziekte van andere die vergelijkbare symptomen vertonen. | | Etiopathogenese | De studie van de oorzaken en mechanismen die leiden tot het ontstaan en de ontwikkeling van een ziekte of stoornis. | | Neurotransmitters | Chemische boodschappers in de hersenen die de communicatie tussen zenuwcellen mogelijk maken en een rol spelen bij diverse psychische functies en stoornissen. | | Locus coeruleus | Een kern in de hersenstam die deel uitmaakt van het noradrenerge systeem en een belangrijke rol speelt bij de regulatie van waakzaamheid en angstreacties. | | Amygdala | Een hersengebied dat betrokken is bij de verwerking van emoties, met name angst en de snelle reactie op bedreigingen. | | Thalamus | Een hersenstructuur die fungeert als schakelstation voor sensorische informatie die naar de hersenschors wordt gestuurd. | | Cortex | Het buitenste, sterk geplooide deel van de hersenen, verantwoordelijk voor hogere cognitieve functies zoals denken, taal en bewustzijn. | | Autonoom zenuwstelsel | Het deel van het zenuwstelsel dat onbewuste lichaamsfuncties reguleert, zoals hartslag, ademhaling en spijsvertering, en een rol speelt bij de stressrespons. | | SSRIs (Selectieve Serotonine Heropnameremmers) | Een klasse antidepressiva die de beschikbaarheid van serotonine in de hersenen verhoogt en vaak wordt ingezet bij de behandeling van angststoornissen en depressie. | | Benzodiazepines | Een klasse medicijnen die kalmerende, slaapverwekkende en angstverminderende effecten hebben, door de werking van GABA te versterken. | | Exposure in vivo | Een therapeutische techniek binnen de gedragstherapie waarbij men geleidelijk en gecontroleerd wordt blootgesteld aan de angstwekkende prikkel of situatie. | | Responspreventie | Een therapeutische techniek waarbij men wordt geleerd om dwanghandelingen of rituelen te weerstaan om de angst op de lange termijn te verminderen. |