Klinische Biologie-Bloedstolling K. Devreese BA3 2025-2026.pptx

# Primaire hemostase en bloedplaatjesfunctie Primaire hemostase en bloedplaatjesfunctie Dit onderwerp beschrijft de rol van de vaatwand en bloedplaatjes bij de vorming van de primaire hemostatische plug, inclusief de functie van Von Willebrand Factor en afwijkingen in bloedplaatjes. ## 1. Bloedstolling en hemostase Hemostase is het geheel van fysiologische mechanismen die bloedingen proberen te voorkomen en te beperken, en de verspreiding van trombose tegengaan. Dit proces omvat de interactie tussen de vaatwand en de samenstelling van het bloed, met inbegrip van bloedplaatjes en plasmatische stolling. ### 1.1 Primaire hemostase Primaire hemostase is de initiële fase van bloedstolling, gedreven door de interactie tussen de vaatwand en bloedplaatjes. Het doel is de vorming van een primaire hemostatische plug. #### 1.1.1 Rol van de vaatwand De vaatwand speelt een cruciale rol in de primaire hemostase: * **Endotheel:** Een intact endotheel vormt een niet-trombogene barrière. Beschadigd endotheel kan echter leiden tot blootstelling van het onderliggende subendotheel. * **Subendotheel:** Dit bevat collageen, dat trombogeen is en de adhesie van bloedplaatjes faciliteert. * **Gladde spieren:** Deze zijn verantwoordelijk voor vasoconstrictie, een tijdelijke vernauwing van het bloedvat ter plaatse van het letsel, wat de bloedstroom vermindert en de vorming van de plug bevordert. * **Synthese:** Endotheelcellen synthetiseren onder andere weefseltromboplastine (tissue factor) en Von Willebrand Factor (VWF). #### 1.1.2 Bloedplaatjes (trombocyten) Bloedplaatjes zijn de kleinste circulerende bloedelementen en zijn essentieel voor de primaire hemostase. Ze worden gevormd uit megakaryocyten in het beenmerg. Dit rijpingsproces duurt ongeveer tien dagen. ##### 1.1.2.1 Structuur en functie van bloedplaatjes Bloedplaatjes hebben geen kern, maar bevatten intracellulaire granules en een complex membraansysteem. * **Granules:** * **Dense granules:** Bevatten stoffen zoals calcium, ADP en serotonine, die de trombocytenfunctie en vasoconstrictie bevorderen. * **Alfa granules:** Bevatten stollingsfactoren zoals fibrinogeen, VWF en factor V. * **Celmembraan:** Bevat receptoren die cruciaal zijn voor bloedplaatjesinteractie: * **Glycoproteïne (GP) IIb/IIIa:** Essentieel voor de aggregatie van bloedplaatjes door binding aan fibrinogeen. * **GP Ib:** Cruciaal voor de binding van bloedplaatjes aan VWF. * **Adhesie receptoren:** Zoals collageenreceptoren en ADP-receptoren. * **Fosfolipidenmembraan:** Bij activatie van bloedplaatjes komt fosfatidylserine bloot te liggen aan het oppervlak, wat dient als substraat voor de activatie van stollingsfactoren (procoagulante activiteit). ##### 1.1.2.2 Bloedplaatjesfunctie De functie van bloedplaatjes verloopt via de volgende stappen na endotheelbeschadiging: 1. **Adhesie:** Bloedplaatjes kleven aan het beschadigde subendotheel, met name aan collageen, vaak via VWF. 2. **Activatie:** Blootstelling aan factoren zoals collageen of ADP leidt tot bloedplaatjesactivatie. Dit resulteert in: * Secretie van inhoud uit de granules. * Conformatieverandering van receptoren (zoals GP IIb/IIIa) die naar buiten klappen. * Vergroting van het fosfolipidenmembraan. 3. **Aggregatie:** Geactiveerde bloedplaatjes kleven aan elkaar, met name via GP IIb/IIIa receptoren en fibrinogeen, wat leidt tot de vorming van de primaire hemostatische plug. 4. **Procoagulante activiteit:** Het verhoogde oppervlak van fosfolipiden op geactiveerde bloedplaatjes faciliteert de activatie van stollingsfactoren, wat bijdraagt aan de secundaire hemostase. #### 1.1.3 Von Willebrand Factor (VWF) VWF is een multimeer glycoproteïne dat een sleutelrol speelt in de primaire hemostase. * **Functies:** * **Adhesie:** VWF bindt aan blootgesteld collageen in het subendotheel en faciliteert zo de adhesie van bloedplaatjes via de GP Ib-receptor. * **Aggregatie:** VWF speelt een rol in de aggregatie van bloedplaatjes. * **Stabilisatie van Factor VIII:** VWF bindt en stabiliseert factor VIII in de circulatie. Een tekort aan VWF leidt daarom vaak tot een secundair tekort aan factor VIII. #### 1.1.4 Primaire hemostatische plug De primaire hemostatische plug, gevormd door geaggregeerde bloedplaatjes, is essentieel om de bloeding initieel te stoppen. Deze plug is echter fragiel en kan gemakkelijk uit elkaar vallen, wat de noodzaak van secundaire hemostase onderstreept. #### 1.1.5 Vasoconstrictie Na endotheelletsel treedt transiënte vasoconstrictie op, wat de bloedflow vermindert en de bloedplaatjesactivatie en aggregatie ten goede komt. ### 1.2 Afwijkingen in de primaire hemostase Afwijkingen kunnen betrekking hebben op de vaatwand, de bloedplaatjes of Von Willebrand Factor. #### 1.2.1 Vasculaire afwijkingen Deze omvatten aandoeningen zoals telangiëctasiën of purpura, die leiden tot huid- en slijmvliesbloedingen. Laboratoriumtesten zijn meestal normaal, en diagnostiek vereist vaak biopsie of genetisch onderzoek (bv. Ehlers-Danlos syndroom, Hereditaire Hemorragische Telangiëctasie). #### 1.2.2 Afwijkingen in bloedplaatjes Deze worden onderverdeeld in: * **Trombocytopenie:** Een te laag aantal bloedplaatjes. * **Oorzaken:** Verminderde aanmaak (beenmergaandoeningen, toxische effecten) of verhoogde afbraak (bv. auto-immuun bij idiopathische trombocytopenische purpura - ITP). Abnormale distributie, zoals bij splenomegalie, kan ook bijdragen. * **Klinische symptomen:** Afhankelijk van het aantal trombocyten, variërend van matige bloedingen na trauma tot spontane mucosale bloedingen en een verhoogd risico op intracraniële bloedingen bij zeer lage aantallen (< 10-20 x 10⁹/L). * **Laboratoriumonderzoek:** Bloedtelling (aantal, MPV), microscopie voor morfologie (bv. reuzetrombocyten), beenmergonderzoek indien nodig. * **Trombopathie:** Een stoornis in de functie van de bloedplaatjes. * **Functionele afwijkingen:** Kunnen betrekking hebben op adhesie (bv. Ziekte van Bernard-Soulier door GP Ib defect) of aggregatie (bv. Thrombasthenie van Glanzmann door GP IIb/IIIa defect). Storage Pool Disease is een defect in de granules. * **Laboratoriumonderzoek:** Screeningstesten zoals de plaatjesfunctieanalyse (PFA) en gespecialiseerde testen (aggregometrie, flowcytometrie). #### 1.2.3 Afwijkingen in Von Willebrand Factor * **Kwantitatieve afwijkingen:** Te weinig aanmaak van VWF. * **Kwalitatieve afwijkingen:** Normale aanmaak, maar een defecte functie van VWF. * **Gevolg:** Zowel primaire als secundaire hemostase kunnen aangetast zijn door het gebrek aan stabilisatie van factor VIII. ### 1.3 Laboratoriumonderzoek gerelateerd aan primaire hemostase De analyse van de primaire hemostase omvat de beoordeling van het aantal, de morfologie en de functie van bloedplaatjes, evenals Von Willebrand Factor. #### 1.3.1 Trombocytenaantal * **Methode:** Geautomatiseerde bloedtellingen op EDTA-bloed, gebaseerd op impedantie of optische principes. Flowcytometrie met CD61 kan specifiek trombocyten tellen. * **Referentiewaarden:** Trombocyten: 150–400 x 10⁹/L. MPV (Mean Platelet Volume): 5.5–11 fL. * **Pseudotrombocytopenie:** Een vals verlaagd aantal trombocyten, vaak veroorzaakt door EDTA-geïnduceerde aggregatie. Dit kan worden gecorrigeerd door tellingen op citraatbloed. #### 1.3.2 Trombocytenmorfologie (Microscopie) Onder de microscoop kunnen reuzetrombocyten, grijze trombocyten (met weinig granules) en aggregaten worden beoordeeld. #### 1.3.3 Trombocytenfunctie testen * **Plaatjesfunctie Analyse (PFA):** Een screeningstest die de tijd meet die nodig is om een membraan met geactiveerde oppervlakken (collageen/epinefrine of collageen/ADP) te occluderen door bloedplaatjesaggregatie. * **Interpretatie:** Verloren sluitingstijden wijzen op een gestoorde functie. De test is gevoelig voor ernstige trombopathieën, aspirinegebruik en Von Willebrand ziekte. * **Beperkingen:** Beperkte gevoeligheid voor sommige trombopathieën (bv. Storage Pool Disease), lage specificiteit, en vereist een adequaat aantal trombocyten en hematocriet voor interpretatie. * **Gespecialiseerd onderzoek:** Bij een afwijkende screeningstest of klinisch vermoeden van trombopathie kunnen verder onderzoek worden gedaan, zoals aggregometrie, flowcytometrie en genetisch onderzoek. #### 1.3.4 Von Willebrand Factor analyse Onderzoek omvat VWF-antigeen, VWF-activiteit en factor VIII-activiteit. ### 1.4 Secundaire hemostase (kort overzicht ter context) Secundaire hemostase omvat de vorming van onoplosbare fibrinedraden die de primaire plug stabiliseren tot een stabiele hemostatische plug. Dit proces wordt aangedreven door de stollingscascade. Hoewel dit onderwerp zich primair richt op primaire hemostase, is het belangrijk te weten dat VWF ook een rol speelt in de plasmatische stolling door de stabilisatie van factor VIII. --- **Terminologie & Concepten:** * **Hemostase:** Het proces dat bloedingen stopt. * **Primaire hemostase:** Vorming van de bloedplaatjesplug. * **Secundaire hemostase:** Vorming van fibrine. * **Vasoconstrictie:** Vernauwing van bloedvaten. * **Adhesie:** Binding van bloedplaatjes aan het endotheel. * **Aggregatie:** Binding van bloedplaatjes aan elkaar. * **Trombocytopenie:** Tekort aan bloedplaatjes. * **Trombopathie:** Stoornis in de bloedplaatjesfunctie. * **VWF:** Von Willebrand Factor. > **Tip:** Bij het interpreteren van labresultaten voor primaire hemostase, is het cruciaal om de klinische context mee te nemen. Een afwijkend labresultaat zonder klinische symptomen kan minder significant zijn, en vice versa. > **Tip:** De aanmaak van bloedplaatjes duurt ongeveer tien dagen. Dit verklaart waarom de effecten van medicatie die bloedplaatjesfunctie beïnvloedt (bv. NSAID's) langdurig kunnen zijn. > **Voorbeeld:** Een patiënt die langdurig aspirine gebruikt, zal waarschijnlijk een verlengde sluitingstijd vertonen op de PFA-test, wat duidt op een gestoorde bloedplaatjesfunctie. Dit is echter geen bewijs voor een aangeboren trombopathie, maar eerder een farmacologisch effect. --- # Secundaire hemostase en de stollingscascade Dit deel focust op de rol van stollingsfactoren bij de vorming van een stabiele fibrineprop, de stollingscascade, en de laboratoriumtesten om deze processen te evalueren. ### 2.1 Secundaire hemostase: de vorming van een stabiele fibrineprop Secundaire hemostase is essentieel voor het vormen van een onoplosbare fibrinedraden en resulteert in een stabiele hemostatische plug. Dit proces wordt gedreven door de interactie van stollingsfactoren met elkaar en met de primaire plaatjesplug. ### 2.2 Stollingsfactoren #### 2.2.1 Synthese en activatie De meeste stollingsfactoren worden in inactieve vorm (zymogeen) gesynthetiseerd in de lever. Hun activatie vindt plaats door proteolytische splitsing, voornamelijk bij beschadiging van de vaatwand. * **Structuur:** Stollingsfactoren zijn over het algemeen serine proteasen. Factoren VIII en V zijn echter cofactoren zonder enzymatische activiteit. * **Vitamine K-afhankelijke factoren:** Factoren II, VII, IX en X ondergaan na synthese een vitamine K-afhankelijke carboxylering van glutaminezuurresidu's, wat resulteert in een gamma-carboxy-glutaminezuur (Gla) domein. Deze modificatie is cruciaal voor hun functie. Een tekort aan vitamine K leidt tot de productie van niet-functionele stollingsfactoren. #### 2.2.2 De stollingscascade (watervalmodel) Het klassieke watervalmodel beschrijft de stollingscascade als twee systemen, de intrinsieke en extrinsieke weg, die samenkomen in een gemeenschappelijke weg. Geactiveerde factoren met enzymatische activiteit activeren op hun beurt andere factoren in een specifieke volgorde. * **Intrinsieke weg:** Wordt geactiveerd door contact met een negatief geladen oppervlak, waarbij factoren XII, XI, IX en VIII betrokken zijn. De "contactfactoren" (FXII, prekallikreïne en HMWK) spelen hierbij een rol. * **Extrinsieke weg:** Wordt geïnitieerd door de vrijstelling van weefseltromboplastine (Tissue Factor, TF) bij vaatbeschadiging, dat interageert met factor VII. **Herzien Stollingsschema (1995):** In vivo is de rol van de intrinsieke weg, met name factor XII, minder prominent dan in het klassieke model. De stolling wordt primair geïnitieerd door tissue factor (TF) via de extrinsieke weg. > **Tip:** Hoewel het watervalmodel met aparte intrinsieke en extrinsieke wegen een nuttig concept is voor diagnostische tests, is de realiteit in vivo een meer geïntegreerd proces waarbij de extrinsieke weg de primaire initiatie verzorgt. #### 2.2.3 Stollingscascade in detail (met de belangrijkste interacties) Het schema hieronder illustreert de complexe interacties binnen de stollingscascade: $$ \begin{CD} \text{FXII} \xrightarrow{\text{contact}} \text{FXIIa} \\ \text{PK} \\ \text{HMWK} \end{CD} \quad \begin{CD} \text{FXI} \xrightarrow{\text{FXIIa}} \text{FXIa} \\ \text{TF} \\ \text{VII} \xrightarrow{\text{TF}} \text{VIIa} \end{CD} \quad \begin{CD} \text{IX} \xrightarrow{\text{FXIa}} \text{IXa} \\ \text{VIII} \\ \text{VIIIa} \end{CD} \quad \begin{CD} \text{X} \xrightarrow{\text{IXa/VIIIa, PL, Ca++}} \text{Xa} \\ \text{V} \\ \text{Va} \end{CD} \quad \begin{CD} \text{II} \xrightarrow{\text{Xa/Va, PL, Ca++}} \text{IIa (Trombine)} \\ \text{Fibrinogeen} \\ \text{Fibrine} \end{CD} \quad \begin{CD} \text{FXIII}} \xrightarrow{\text{Trombine}} \text{FXIIIa} \\ \text{Gestabiliseerd Fibrine} \end{CD} $$ * **Intrinsieke route:** FXII activeert FXI, wat FIX activeert tot FIXa. FIXa, samen met cofactor FVIIIa, fosfolipiden (PL) en calciumionen ($Ca^{++}$), activeert FX tot Xa. * **Extrinsieke route:** TF activeert FVII tot VIIa. VIIa activeert FX tot Xa. * **Gemeenschappelijke route:** Xa, samen met cofactor Va, PL en $Ca^{++}$, activeert protrombine (Factor II) tot trombine (Factor IIa). Trombine zet vervolgens fibrinogeen (Factor I) om in fibrine. FXIII, geactiveerd door trombine, stabiliseert het gevormde fibrinegestel. #### 2.2.4 Rol van fosfolipiden en calcium De activatie van stollingsfactoren op het oppervlak van geactiveerde bloedplaatjes (fosfolipidenmembraan) en de aanwezigheid van calciumionen ($Ca^{++}$) zijn cruciaal voor het efficiënt verlopen van de cascade. ### 2.3 Afwijkingen in de secundaire hemostase Afwijkingen in de secundaire hemostase manifesteren zich vaak als bloedingen in dieper gelegen weefsels, zoals spieren en gewrichten, en kunnen leiden tot grote hematomen. Dit kan het gevolg zijn van: * **Congenitale factordeficiënties:** Ziekten zoals Hemofilie A (tekort aan FVIII) en Hemofilie B (tekort aan FIX) zijn hier voorbeelden van. Ook congenitaal tekort aan FX, FII, FV of FVII kan ernstige bloedingsneigingen veroorzaken. * **Medicatie:** Anticoagulantia zoals vitamine K-antagonisten (VKA), directe orale anticoagulantia (DOAC) en heparine remmen de plasmatische stolling. ### 2.4 Laboratoriumonderzoek voor secundaire hemostase #### 2.4.1 Bloedafname en monsterbereiding * **Citraatbloed:** De meeste testen voor plasmatische stolling worden uitgevoerd op citraatbloed. Citraat bindt calciumionen, waardoor de calciumafhankelijke bloedstolling wordt geremd. * **Verhouding:** Een correcte verhouding van 1 deel citraat op 9 delen bloed is essentieel. Ondervulling of een te hoge hematocriet kan leiden tot verlengde stoltijden door een verstoorde plasma/citraatverhouding en onvoldoende calcium in het reactiemengsel. * **Verwerking:** Plasma moet snel worden gecentrifugeerd om trombocytenarm plasma (PPP) te verkrijgen. Het plasma moet op kamertemperatuur worden gehouden en binnen 2 tot 4 uur na afname worden verwerkt, tenzij het onmiddellijk wordt ingevroren voor latere analyse. * **Vermijden:** Bloedafname via een katheter, na een heparinetube, en hemolyse (vrijstelling van tromboplastine uit rode bloedcellen) moeten vermeden worden. #### 2.4.2 Testprincipes * **Chronometrische tests:** Meten de stoltijd tot de vorming van fibrinedraden. Dit kan mechanisch (oscillatie van een bolletje) of optisch (lichttransmissie) gebeuren. Voorbeelden zijn aPTT, PT en fibrinogeen. * **Chromogene tests:** Gebruiken enzymatische activiteit om een substraat om te zetten in een gekleurd eindproduct, wat kwantitatieve metingen mogelijk maakt (bv. anti-Xa activiteit). * **Turbidimetrische tests:** Meten de troebelheid van een oplossing, vaak gebruikt voor de bepaling van D-dimeren. #### 2.4.3 Screeningstesten (basistesten) Deze tests geven een algemeen beeld van de plasmatische stolling. * **Geactiveerde Partiële Tromboplastinetijd (aPTT):** * **Principe:** Onderzoekt de intrinsieke route en de gemeenschappelijke weg van de stolling, exclusief FVII en FXIII. Er wordt een contactactivator, fosfolipiden en $Ca^{++}$ aan citraatplasma toegevoegd. * **Indicatie:** Opsporen van defecten in de intrinsieke factoren (F XII, XI, IX, VIII) en gemeenschappelijke factoren (X, V, II, I). Cruciaal voor de monitoring van ongefractioneerde heparinetherapie. * **Verlengde aPTT kan duiden op:** Factordeficiënties (congenitaal of verworven, zoals hemofilie A/B), inhibitoren (bv. lupus anticoagulans, antifosfolipidenantistoffen), verbruikscoagulopathie (bv. DIC), vitamine K-tekort, leverdysfunctie, of therapie met bepaalde anticoagulantia (ongefractioneerde heparine). * **Beperkingen:** Veel oorzaken van verlengde aPTT (niet alle leiden tot een bloedingsdiathese); een normale aPTT sluit niet alle bloedingsziekten uit (bv. FVII-tekort). * **Protrombinetijd (PT):** * **Principe:** Onderzoekt de extrinsieke route en de gemeenschappelijke weg. Er wordt weefseltromboplastine (TF), fosfolipiden en $Ca^{++}$ aan citraatplasma toegevoegd. * **Indicatie:** Opsporen van defecten in de extrinsieke factoren (F VII, X, V, II, I). Essentieel voor de monitoring van antivitamine K-therapie (VKA). * **INR (International Normalized Ratio):** Een gestandaardiseerde waarde die de PT van de patiënt vergelijkt met die van een normale populatie, gecorrigeerd voor de gevoeligheid van het reagens (ISI). Belangrijk voor de therapeutische monitoring van VKA's. * **Verlengde PT kan duiden op:** Factordeficiënties (FVII, X, V, II, fibrinogeen), vitamine K-tekort, leverdysfunctie, verbruikscoagulopathie (DIC), of therapie met VKA's of DOAC's (hoewel DOAC's de PT minder voorspelbaar beïnvloeden). * **Fibrinogeen:** * **Principe:** Meet de concentratie van fibrinogeen in het plasma, vaak door de toevoeging van een overmaat trombine en het meten van de stolltijd of de vorming van fibrine. * **Verlaagd fibrinogeen (hypo- of afibrinogenemie, dysfibrinogenemie):** Kan wijzen op leverfunctiestoornissen, diffuse intravasculaire stolling (DIS), of aangeboren afwijkingen. * **Verhoogd fibrinogeen:** Kan voorkomen bij ontsteking (acuutfase-eiwit), tumoren, of zwangerschap. #### 2.4.4 Gespecialiseerde onderzoeken Indien de screeningstesten afwijkend zijn of er een sterk klinisch vermoeden is van een specifieke stollingsstoornis, worden meer gespecialiseerde testen uitgevoerd: * **Stollingsfactordosages:** Meten de activiteit van specifieke stollingsfactoren (bv. FVIII, FIX, FX, FVII, FV, FII). Dit helpt bij het identificeren van specifieke congenitale of verworven deficiënties. * **Stollingsinhibitoren:** Testen op de aanwezigheid van antistoffen die stollingsfactoren remmen (bv. lupus anticoagulans, specifieke factorremmers bij hemofilie). * **Fibrinolyseparameters:** Zoals D-dimeren, die een maat zijn voor de afbraak van fibrine. Verhoogde D-dimeren kunnen wijzen op trombose, maar zijn niet specifiek en kunnen ook verhoogd zijn bij ontstekingen, infecties, zwangerschap, trauma, of chirurgie. Ze zijn echter zeer waardevol voor het uitsluiten van diepe veneuze trombose (DVT) of longembolie (negatieve predictieve waarde). * **Genetisch onderzoek:** Voor de definitieve diagnose van erfelijke stollingsstoornissen. > **Tip:** Bij het interpreteren van de resultaten van stollingstesten is het cruciaal om rekening te houden met de klinische informatie van de patiënt, medicatiegebruik (met name anticoagulantia), en de preanalytische factoren (bloedafname, monsterbereiding). Een gecombineerde analyse van screeningstesten, specifieke factordosages en klinische gegevens is essentieel voor een accurate diagnose. --- # Laboratoriumonderzoek van de bloedstolling Oké, hier is de studiehandleiding voor "Laboratoriumonderzoek van de bloedstolling", gebaseerd op de verstrekte documentatie, met focus op pagina's 17-18, 35-36, en 77-82. ## 3. Laboratoriumonderzoek van de bloedstolling Dit onderdeel behandelt de algemene laboratoriumtesten voor de evaluatie van de hemostase, van basistesten tot gespecialiseerde onderzoeken, en de interpretatie van resultaten in de context van bloedingen, trombose of antistollingstherapie. ### 3.1 Algemene principes van de hemostase Hemostase is een complex proces dat bloedingen stopt en de verspreiding van trombose beperkt. Het omvat de interactie tussen de vaatwand, bloedplaatjes en plasmatische stollingsfactoren. Dit proces wordt gereguleerd door activatie- en inhibitie-mechanismen, en wordt aangevuld door het fibrinolyse-systeem voor de afbraak van bloedstolsels. ### 3.2 Primaire hemostase De primaire hemostase omvat de initiële fase van bloedstolling, voornamelijk gedreven door bloedplaatjes. Na vaatwandletsel treedt vasoconstrictie op, gevolgd door de interactie van bloedplaatjes met het beschadigde endotheel (adhesie). Dit leidt tot de vorming van een primaire hemostatische plug, die aanvankelijk fragiel is. #### 3.2.1 De rol van de vaatwand * **Endotheel:** Normaal gesproken een niet-trombogene structuur. Het synthetiseert weefseltromboplastine (tissue factor) en von Willebrand factor (vWF). * **Subendotheel:** Trombogeen en een aanhechtingsplaats voor bloedplaatjes. * **Gladde spieren:** Verantwoordelijk voor vasoconstrictie bij letsel. #### 3.2.2 De rol van bloedplaatjes (trombocyten) Bloedplaatjes zijn kleine, kernloze celfragmenten die cruciaal zijn voor de primaire hemostase. Ze bevatten granules (dense en alfa-granules) met diverse stoffen, waaronder calcium, stollingsfactoren en vWF. * **Functies:** * Adhesie aan beschadigd endotheel, vaak via vWF. * Activatie, resulterend in vormverandering, degranulatie en het blootleggen van receptoren. * Aggregatie, waarbij bloedplaatjes zich aan elkaar hechten, mede dankzij fibrinogeen en de glycoproteïne GP IIb/IIIa receptor. * Vorming van een procoagulant oppervlak voor de activatie van stollingsfactoren. #### 3.2.3 Von Willebrand factor (vWF) vWF speelt een sleutelrol in de primaire hemostase door: * Binding aan collageen in het subendotheel. * Facilitatie van de adhesie van bloedplaatjes (via GP Ib receptor). * Bevordering van bloedplaatjesaggregatie. * Stabilisatie van factor VIII in de circulatie, wat indirect de secundaire hemostase beïnvloedt. #### 3.2.4 Afwijkingen in de primaire hemostase Afwijkingen kunnen betrekking hebben op vasculaire afwijkingen (bv. telangiectasieën, purpura), of stoornissen in bloedplaatjes (trombopenie: te laag aantal; trombopathie: functie stoornis) of vWF (kwantitatieve of kwalitatieve afwijkingen). * **Klinische symptomen:** Petechiën, slijmvliesbloedingen, bloedingen uit oppervlakkige wonden. #### 3.2.5 Laboratoriumonderzoek van de primaire hemostase * **Bloedplaatjes aantal en morfologie:** * **Meetprincipe:** Geautomatiseerde tellers met impedantie (Coulterprincipe) of optische/flowcytometrische methoden. Vrijwel alle plasmatische stollingstesten worden uitgevoerd op citraatbloed. * **Referentiewaarden trombocyten:** $150 – 400 \times 10^9 /L$. * **MPV (Mean Platelet Volume):** $5.5 – 11 \, \text{fl}$. * **Pseudotrombopenie:** Een vals verlaagd aantal bloedplaatjes, vaak door auto-antilichamen die aggregratie induceren in EDTA-buizen. Diagnose kan gesteld worden door telling op een citraatbuis. * **Microscopie:** Beoordeling van morfologie, zoals reuzetrombocyten (bv. bij Ziekte van Bernard-Soulier, ITP). * **Bloedplaatjesfunctie screening (PFA - Platelet Function Analysis):** * **Principe:** Meet de tijd die bloedplaatjes nodig hebben om een membraan af te sluiten onder invloed van activatoren (collageen/epinefrine of collageen/ADP). Dit simuleert de in vivo hemostase. * **Afname:** Vol citraatbloed, op kamertemperatuur, verwerking binnen 4 uur. * **Referentiewaarden:** Collageen/epinefrine: $82-150 \, \text{sec}$; Collageen/ADP: $62-100 \, \text{sec}$. * **Interpretatie:** Verlengde sluitingstijden duiden op een gestoorde bloedplaatjesfunctie. De test is gevoelig voor ernstige trombopathieën en vWF-afwijkingen, maar minder voor storage pool disease. Aspirine-gebruik leidt tot sterk verlengde tijden. * **Beperkingen:** Gevoeligheid is beperkt bij lage bloedplaatjesaantallen ($< 80.000/\mu l$) of laag hematocriet. * **Bijkomende testen:** Aggregometrie, flowcytometrie, elektronenmicroscopie en genetisch onderzoek voor meer gespecialiseerde analyse. ### 3.3 Secundaire hemostase De secundaire hemostase, ook wel plasmatische stolling genoemd, resulteert in de vorming van een stabiele fibrineplug door de activatie van stollingsfactoren. #### 3.3.1 Stollingsfactoren * **Synthese:** Voornamelijk in de lever, in inactieve vorm (zymogeen). * **Activatie:** Door proteolytische splitsing, met name bij vaatwandbeschadiging. * **Vitamine K-afhankelijke factoren:** Factoren II, VII, IX en X ondergaan gamma-carboxylering van glutaminezuurresiduen, wat afhankelijk is van vitamine K. Deze factoren beschikken over een Gla-domein. * **Stollingscascade (watervalmodel):** * **Intrinsieke weg:** Geactiveerd door contact met negatief geladen oppervlakken (bv. FXII, FXI, FIX, FVIII). De klassieke beschrijving inclusief factor XII, prekallikreïne en HMWK wordt herzien, aangezien tekorten hieraan meestal geen bloedingsneiging veroorzaken. * **Extrinsieke weg:** Geactiveerd door weefseltromboplastine (TF) en factor VII. * **Gemeenschappelijke weg:** De intrinsieke en extrinsieke wegen komen samen bij de activatie van factor X, wat leidt tot de vorming van trombine en uiteindelijk fibrine. * **In vivo activatie:** De initiatie van de stolling in vivo wordt voornamelijk door de intrinsieke route via weefseltromboplastine (TF) gestimuleerd. #### 3.3.2 Afwijkingen in de secundaire hemostase * **Oorzaken:** Congenitale deficiënties (bv. hemofilie A door FVIII-tekort, hemofilie B door FIX-tekort), verworven tekorten (door leverziekten, vitamine K-tekort, verbruik bij DIC), of medicatie (antistollingsmiddelen). * **Klinische symptomen:** Bloedingen in spieren en gewrichten (diepe hematomen, gewrichtsbloedingen). #### 3.3.3 Laboratoriumonderzoek van de secundaire hemostase * **Bloedafname:** Altijd met citraat. Essentieel is de correcte vulling van de buis (verhouding bloed/citraat is cruciaal, bv. 1/9 voor 3.2% citraat). Ondervulling of een hoog hematocriet kan leiden tot valse verlengingen van stoltijden. Vermijd hemolyse en bloedafname na heparine. Plasma moet gekoeld en verwerkt worden binnen 2-4 uur, of ingevroren worden. * **Meetprincipes:** * **Chronometrisch/Mechanisch:** Meting van de stoltijd tot fibrinevorming (bv. aPTT, PT). Detectie gebeurt door de beweging van een bolletje of optische dichtheidsmetingen. * **Chromogeen (amidolytisch):** Gebruikt om de activiteit van specifieke stollingsfactoren of inhibitoren te meten aan de hand van een gekleurd substraat. * **Basistesten (Screeningstesten):** * **Geactiveerde Partiële Tromboplastinetijd (aPTT):** * **Onderzoekt:** Intrinsieke en gemeenschappelijke weg (factoren F XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I). * **Indicatie:** Screening van het intrinsiek stollingssysteem, opsporen van verworven en congenitale deficiënties (typisch <30% activiteit geeft verlenging), monitoring van ongefractioneerde heparinetherapie. * **Referentiewaarden:** Variaeren per reagens, maar typisch $< 38 \, \text{sec}$. * **Verlengde aPTT oorzaken:** Factor deficiënties (behalve FVII en FXIII), inhibitoren (bv. lupus anticoagulans, heparine), leverdisfunctie, verbruik (DIC), DOACs (hoewel monitoring hierdoor beperkt is). * **Beperkingen:** Veel oorzaken van verlenging zonder klinische bloeding, gevoeligheid kan verschillen, normale aPTT sluit milde deficiënties (>30% activiteit) of FVII/FXIII deficiënties uit. * **Protrombinetijd (PT):** * **Onderzoekt:** Extrinsieke en gemeenschappelijke weg (factoren F VII, X, V, II, I). * **Indicatie:** Screening van het extrinsiek stollingssysteem, monitoring van vitamine K-antagonist (VKA) therapie. * **Expressie:** In seconden, percentage van normale populatie, en gestandaardiseerd als INR (International Normalized Ratio). * **INR:** Gedefinieerd als $INR = (\frac{PT_{\text{patiënt}}}{PT_{\text{normaal}}})^{ISI}$, waar $ISI$ de International Sensitivity Index van het reagens is. * **Therapeutische INR:** Afhankelijk van indicatie, bv. 2-3 voor DVT/longembolie, 2-4 voor mechanische hartkleppen. * **Verlengde PT oorzaken:** Factor deficiënties (FVII, FV, FX, FII), VKA therapie, vitamine K tekort, leverdisfunctie, verbruik (DIC), DOACs (met name factor Xa inhibitoren). * **Fibrinogeen:** * **Principe:** Meet de concentratie van fibrinogeen, de precursor van fibrine. Wordt vaak gemeten door toevoeging van overmaat trombine aan plasma. * **Referentiewaarde:** $180 – 400 \, \text{mg/dL}$. * **Verlaagd:** Hypo-/afibrinogenemie, dysfibrinogenemie, leverfunctiestoornissen, diffuse intravasculaire stolling (DIS). * **Verhoogd:** Ontsteking (acute fase eiwit), tumor, zwangerschap. * **Gespecialiseerde onderzoeken:** * **Stollingsfactordosages:** Kwantificeren van individuele stollingsfactoren om specifieke deficiënties te identificeren. * **Stollingsinhibitoren:** Opsporen van antistoffen die stollingsfactoren remmen. * **Fibrinolyse parameters:** * **D-dimeren:** Splitsingsproducten van fibrine, een maat voor fibrineafbraak. Verhoogd bij trombose (hoge negatieve predictieve waarde voor uitsluiting van DVT/longembolie), maar niet specifiek (ook verhoogd bij ontsteking, infectie, zwangerschap, trauma, chirurgie). De cutoff is leeftijdsgebonden. * **Genetisch onderzoek:** Voor het identificeren van erfelijke stollingsstoornissen. ### 3.4 Screening naar de status van de hemostase Laboratoriumonderzoek van de bloedstolling wordt uitgevoerd in verschillende scenario's: * **Patiënt met bloeding of bloedingsneiging:** Om de oorzaak van het bloedingsprobleem te achterhalen. * **Patiënt met trombose of tromboseneiging:** Om een pro-trombotische staat te detecteren. * **Patiënten onder antistollingstherapie:** Voor monitoring van de effectiviteit en dosering (bv. INR voor VKA's, anti-Xa activiteit voor LMWH). #### 3.4.1 Basistesten (volledig stollingsbilan) Een standaardpakket omvat: * Trombocytenaantal en morfologie. * Screeningstest voor trombocytenfunctie (bv. PFA). * aPTT, PT, fibrinogeen. * Lever- en nierfunctie parameters (aangezien de lever veel stollingsfactoren produceert en de nieren betrokken zijn bij de excretie). #### 3.4.2 Gespecialiseerde onderzoeken Afhankelijk van de bevindingen van de basistesten en de klinische presentatie kunnen verder worden aangevraagd: * Specifieke testen voor trombocytenfunctie (bv. aggregometrie). * Kwantificering van specifieke stollingsfactoren. * Onderzoek naar stollingsinhibitoren en fibrinolyseparameters. * Genetisch onderzoek. > **Tip:** De interpretatie van stollingslaboratoriumtesten vereist altijd een integratie met de klinische symptomen van de patiënt. Een afwijkende testuitslag betekent niet automatisch een klinisch significante bloedings- of trombosediasthese. > **Tip:** Correcte afname en verwerking van het bloedstaal zijn cruciaal voor betrouwbare resultaten, met name voor stoltijdmetingen. Let nauwkeurig op de vulling van de citraatbuisjes en de pre-analytische termijnen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hemostase | Het geheel van fysiologische mechanismen die bloedingen voorkomen en de verspreiding van trombose beperken, door middel van de vaatwand, bloedsamenstelling, activatie en inhibitie van stolling en fibrinolyse. | | Primaire hemostase | Het proces waarbij bloedplaatjes interageren met de beschadigde vaatwand, wat leidt tot de vorming van een fragiele, primaire hemostatische plug die de bloeding tijdelijk stopt. | | Secundaire hemostase | Het proces dat volgt op de primaire hemostase, waarbij stollingsfactoren in een cascade reageren om een stabiele fibrinedraad te vormen die de primaire plug versterkt tot een stabiele bloedstolsel. | | Trombocyten | Kleine bloedcellen die een cruciale rol spelen in de primaire hemostase door te aggregeren bij vaatwandbeschadiging en het vrijgeven van stoffen die de stolling bevorderen. | | Von Willebrand Factor (VWF) | Een glycoproteïne die een belangrijke rol speelt in de primaire hemostase door de adhesie van trombocyten aan beschadigd endotheel te faciliteren en Factor VIII in de circulatie te stabiliseren. | | Stollingsfactoren | Eiwitten in het bloedplasma die, in een cascade, geactiveerd worden om de vorming van een fibrinebloedstolsel te bewerkstelligen, essentieel voor secundaire hemostase. | | Stollingscascade | Een reeks opeenvolgende enzymatische reacties waarbij inactieve stollingsfactoren worden omgezet in hun actieve vorm, leidend tot de uiteindelijke vorming van fibrine. | | Fibrinolyse | Het proces van afbraak van bloedstolsels, waarbij fibrinedraden worden gesplitst om de bloedvaten weer te openen en overmatige stolling te voorkomen. | | D-dimeren | Splitsingsproducten van fibrine die een maat zijn voor de activiteit van de fibrinolyse en de afbraak van bloedstolsels. Verhoogde waarden kunnen duiden op trombose. | | aPTT (Geactiveerde Partiële Tromboplastinetijd) | Een laboratoriumtest die de intrinsieke en gemeenschappelijke weg van de stolling meet door de tijd te bepalen die nodig is voor bloedstolselvorming na toevoeging van een activator en calcium. | | PT (Protrombinetijd) | Een laboratoriumtest die de extrinsieke en gemeenschappelijke weg van de stolling meet door de tijd te bepalen die nodig is voor bloedstolselvorming na toevoeging van weefseltromboplastine en calcium. | | INR (International Normalized Ratio) | Een gestandaardiseerde waarde die de protrombinetijd (PT) van een patiënt vergelijkt met de gemiddelde PT van een gezonde populatie, gebruikt voor de monitoring van antistollingsbehandeling met vitamine K-antagonisten. | | Trombopenie | Een te laag aantal bloedplaatjes in het bloed, wat kan leiden tot een verhoogde bloedingsneiging. | | Trombopathie | Een stoornis in de functie van bloedplaatjes, wat kan leiden tot problemen met de bloedstolling, zelfs bij een normaal aantal bloedplaatjes. | | Vasoconstrictie | Het vernauwen van bloedvaten, een mechanisme dat de bloedflow vermindert en bijdraagt aan het stoppen van bloedingen na vaatwandbeschadiging. | | Endotheel | De binnenste laag van bloedvaten, die normaal gesproken een niet-trombogene barrière vormt, maar bij beschadiging kan leiden tot de activering van de bloedstolling. | | Aggregatie van trombocyten | Het proces waarbij bloedplaatjes aan elkaar kleven om een bloedstolsel te vormen, gestimuleerd door stoffen zoals ADP en fibrine. | | Plasmatische stolling | Het proces van bloedstolling dat plaatsvindt in het bloedplasma en afhankelijk is van de activiteit van stollingsfactoren. | | Fibrine | Een onoplosbaar eiwit dat wordt gevormd uit fibrinogeen tijdens de bloedstolling, en dat de basis vormt van een bloedstolsel. | | Hypofibrinogenemie | Een aangeboren of verworven aandoening waarbij er een tekort is aan fibrinogeen in het bloed, wat leidt tot verminderde bloedstolling. | | Afibrinogenemie | Een zeldzame, ernstige aandoening waarbij er vrijwel geen fibrinogeen in het bloed aanwezig is, wat resulteert in ernstige bloedingen. | | Dysfibrinogenemie | Een aandoening waarbij de structuur van fibrinogeen afwijkend is, wat kan leiden tot problemen met de bloedstolling. |