glomerulair lijden (1).docx

# Classificatie en klinische syndromen van glomerulair lijden Dit onderwerp behandelt de classificatie van glomerulopathieën en de belangrijkste klinische syndromen die hieruit voortvloeien. ## 1. Classificatie en klinische syndromen van glomerulair lijden ### 1.1 Indeling en terminologie van glomerulopathieën Glomerulaire aandoeningen zijn heterogeen en vereisen een correcte diagnose voor adequate therapie. Een nierbiopt is vaak noodzakelijk voor definitieve diagnose. Indelingen zijn gebaseerd op oorzaak, anatomopathologie en klinisch beeld. #### 1.1.1 Indeling op oorzaak De meeste glomerulopathieën zijn gerelateerd aan diabetes mellitus, immunologische reacties of genetische afwijkingen. * **Immunologische reacties:** Gekenmerkt door neerslagen van immunoglobulines, autoantilichamen in serum en respons op immunosuppressieve therapie. Voorbeelden zijn auto-immuunziekten, infecties en maligniteiten. * **Genetische afwijkingen:** Inclusief het syndroom van Alport, genetische complementstoornissen en APOL1-gemedieerd nierlijden. #### 1.1.2 Indeling op anatomopathologie Deze indeling kijkt naar de locatie van de schade in de glomerulus. * **Subepitheliale schade:** Neerslag van immuunglobulines aan de epitheliale zijde van de basale membraan. Kenmerkend voor membraneuze nefropathie, met geringe inflammatie en proteïnurie door podocytbeschadiging. * **Subendotheliale schade:** Vaak gepaard gaand met significante ontsteking. * **Mesangiale deposities:** Aangetroffen bij bijvoorbeeld IgA-nefropathie. Wanneer ontsteking (inflammatie) of celproliferatie aanwezig is, spreekt men van **glomerulonefritis**. Bij afwezigheid van inflammatoire kenmerken spreekt men van **glomerulopathie**. * **Proliferatieve glomerulonefritis:** Toename van cellen door proliferatie van glomerulaire celtypes. * **Extracapillaire glomerulonefritis (crescentic glomerulonephritis):** Ontstaat door uitgesproken schade aan de glomerulaire membraan met ruptuur, waardoor bloedcomponenten in de ruimte van Bowman treden, leidend tot sikkelvorming. Dit is de meest ernstige vorm. Verder wordt onderscheid gemaakt tussen: * **Diffuus:** Meer dan 50% van de glomeruli aangetast. * **Focaal:** Sommige glomeruli aangetast. * **Segmentaal:** Niet alle segmenten van de capillaire lissen binnen één glomerulus aangetast. Er wordt tevens onderscheid gemaakt tussen **actieve letsels** en **oude letsels** (gekenmerkt door sclerose). Bij glomerulair lijden worden doorgaans beide nieren symmetrisch aangetast. De aard van de anatomopathologische afwijkingen correleert vaak met het klinische beeld: geringe inflammatie leidt tot proteïnurie, terwijl uitgesproken inflammatie hematurie, proteïnurie en verminderde nierfunctie veroorzaakt. Diffuse letsels impliceren meer beschadigde glomeruli en daardoor meer nierinsufficiëntie. #### 1.1.3 Indeling op klinisch beeld Deze indeling is praktisch, omdat de parameters snel beschikbaar zijn. * **Asymptomatische urineafwijkingen:** Normale of bijna normale glomerulaire filtratiesnelheid (GFR), geen hypertensie of oedeem, maar wel hematurie, proteïnurie of beide. * **Macroscopische hematurie:** Zichtbaar bloed in de urine. * **Nefrotisch syndroom:** Gekenmerkt door oedeem, ernstige proteïnurie ( $> 3.5$ gram per 24 uur) en hypoalbuminemie. Hypertensie en nierinsufficiëntie zijn mogelijk. * **Nefritisch syndroom (glomerulonefritis):** Gekenmerkt door glomerulaire hematurie (soms macroscopisch), proteïnurie, rode bloedcelcilinders, verlaagde GFR en hypertensie. Bij ernstige vormen: oligurie, overhydratie en oedeem. Er is overlap mogelijk met nefrotisch syndroom (nefrotisch/nefritisch). * **Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN):** Snelle daling van de nierfunctie, vaak met sikkelvorming op biopt. Een medische urgentie. * **Chronische glomerulonefritis:** Chronisch nierlijden met verminderde nierfunctie, vaak een oorzaak van eindstadium nierfalen. Hypertensie en proteïnurie zijn aanwezig. Een bepaalde nierziekte kan verschillende klinische uitingsvormen hebben en kan in de tijd evolueren. ### 1.2 Klinische syndromen van glomerulair lijden #### 1.2.1 Asymptomatische urineafwijkingen Hierbij zijn er geen of milde symptomen. * **Asymptomatische proteïnurie:** Meer dan 300 mg proteïne per 24 uur. Moet worden onderscheiden van niet-glomerulaire oorzaken. Kan wijzen op intraglomerulaire hypertensie, endotheelschade, diabetische nefropathie, of andere glomerulopathieën. Proteïnurie verhoogt het risico op cardiovasculaire ziekte. Transiënte proteïnurie kan voorkomen bij koorts en inspanning. Orthostatische proteïnurie kan bij kinderen en adolescenten voorkomen. Persisterende proteïnurie $> 1$ gram/24 uur vereist verwijzing naar een nefroloog. * **Asymptomatische hematurie:** Microscopisch of macroscopisch. Bij hematurie moet urologische pathologie (maligniteiten, infectie, nierstenen) worden uitgesloten. Glomerulaire hematurie wordt gekenmerkt door **dysmorfische rode bloedcellen** of **acanthocyten**. Een nierbiopt wordt niet altijd uitgevoerd, maar langdurige opvolging is noodzakelijk vanwege een verhoogd risico op ernstig nierlijden. * **Gecombineerde hematurie en proteïnurie:** Vaak een indicatie van glomerulaire pathologie. #### 1.2.2 Macroscopische hematurie Dit kan een geïsoleerd symptoom zijn, bijvoorbeeld bij IgA-nefropathie, meestal na een infectie. Het kan ook voorkomen bij nefritisch syndroom en RPGN, maar dan zijn er geassocieerde symptomen. Urologische pathologie is een frequente oorzaak. Zowel urologische als nefrologische pathologie moet bij hematurie worden onderzocht. #### 1.2.3 Nefrotisch syndroom Kenmerken: * Oedeem (gegeneraliseerd, kan anasarca zijn) * Forse proteïnurie ($> 3.5$ gram per 24 uur) * Hypoalbuminemie * Hyperlipidemie (meestal aanwezig) * Hypertensie en nierinsufficiëntie zijn mogelijk. **Pathofysiologie van proteïnurie:** De glomerulaire barrière (endotheel, basale membraan, podocyten) voorkomt normaal gesproken het passeren van grote moleculen en negatief geladen deeltjes. Bij nefrotisch syndroom verliest de glomerulus zijn barrièrefunctie, onder andere door versmelting van podocytaire voetprocessen, waardoor de poriën toenemen en albuminurie ontstaat. Verhoogde druk in de capillaire lissen kan ook bijdragen. Het verlies van albumine leidt tot hypoalbuminemie en een gedaalde colloïd-osmotische druk, wat leidt tot verlies van plasmawater en een verminderd plasmavolume. Dit triggert zout- en waterretentie, wat oedeem veroorzaakt. Bij sommige patiënten is oedeem primair het gevolg van zoutretentie. **Complicaties van nefrotisch syndroom:** * **Veneuze trombosen:** Verhoogd risico door verhoogde aanmaak van fibrinogeen en urinaire verliezen van antithrombine. * **Infecties:** Verhoogde vatbaarheid door urinaire verliezen van immunoglobulines en immunosuppressieve therapie. * **Versnelde atheromatose:** Door hyperlipidemie. * **Deficiënties:** Door urinaire verliezen van onder andere vitamines. **Algemene therapie bij nefrotisch syndroom:** * ACE-remmers (ACE-I) of angiotensine II receptor antagonisten (ARB): Verminderen intraglomerulaire druk en proteïnurie. * Statines: Behandeling van hypercholesterolemie. * Zoutbeperkend dieet en lisdiuretica: Behandeling van oedeem en hypertensie. * SGLT2-inhibitoren: Kan een renoprotectief effect hebben. * Regelmatige controle van serumcreatinine. * V vermijden van nefrotoxische stoffen (bv. joodhoudend contrast). * Alle patiënten worden verwezen naar een nefroloog. **Oorzaken van nefrotisch syndroom:** * **Minimale letsels glomerulopathie (MCD):** Meest frequent bij kinderen. Op elektronenmicroscopie: versmelting van podocytaire voetprocessen. Behandeling met corticosteroïden. Prognose is doorgaans goed. * **Focaal segmentale glomerulosclerose (FSGS):** Podocytopathie met verdwijnen van voetprocessen of tekort aan podocyten. Kan primair of secundair zijn (bv. bij HIV-geassocieerde nefropathie, chronische 'single nefron' hyperfiltratie). Secundaire vormen komen vaker voor bij zwarte patiënten. Kan leiden tot nierfalen. Kan recidiveren na transplantatie. * **Membraneuze nefropathie (MN):** Vooral bij volwassenen. Kan primair zijn (antilichamen tegen podocyten-antigenen) of secundair (medicatie, auto-immuunziekten, infecties, maligniteit). Neerslag van immuunglobulines en complement aan de subepitheliale zijde. * **Amyloïdose:** Extracellulaire fibrillaire neerslag van eiwitten. Vooral AL- en AA-amyloïdose komen in de nier voor. Kan leiden tot nierinsufficiëntie. * **Diabetische nierziekte (diabetische nefropathie):** Belangrijke oorzaak van nefrotisch syndroom en eindstadium nierfalen. Hyperglycemie speelt een centrale rol. Vroege afwijkingen zijn verdikking van de basale membraan, mesangiale expansie, en later nodulaire sclerose (Kimmelstiel-Wilson nefropathie). Strikte glycemie- en bloeddrukregeling zijn cruciaal. * **Pre-eclampsie:** Een syndroom dat tijdens de zwangerschap optreedt, gekenmerkt door hypertensie, proteïnurie en soms oedeem. #### 1.2.4 Nefritisch syndroom (Acute glomerulonefritis) Kenmerken: * Hypertensie * Hematurie (microscopisch of macroscopisch) * Rode bloedcelcilinders in urinesediment * Proteïnurie * Bij ernstige vormen: oedeem, oligurie en nierinsufficiëntie. **Algemene behandeling:** Ondersteunende zorg, waaronder zoutbeperking, antihypertensiva (ACE-I/ARB), en lisdiuretica. Soms is dialyse noodzakelijk. Patiënten met acute glomerulonefritis moeten dringend doorverwezen worden naar een nefroloog. **Oorzaken van nefritisch syndroom:** * **Acute poststreptokokken glomerulonefritis:** Ontstaat 1-3 weken na een infectie met groep A bètahemolytische streptokokken. Kenmerkend is een verlaagd complement C3 en verhoogde ASLO-titer. Prognose is doorgaans goed bij kinderen. * **Infectie-gerelateerde glomerulonefritis:** Kan optreden bij stafylokokkeninfecties, endocarditis, en andere infecties. * **Immuunglobuline en complement gemedieerd glomerulair lijden met membranoproliferatieve glomerulonefritis (MPGN):** Een heterogene groep, secundair aan infecties (bv. hepatitis C), auto-immuunlijden, of complementactivatie. Vaak progressie naar eindstadium nierlijden. * **Lupus nefritis:** Nierbetrokkenheid bij systemische lupus erythematosus (SLE). Wordt verder uitgediept in sectie 1.2.6. * **IgA vasculitis (voorheen Henoch-Schönlein purpura):** Vasculitis met IgA-neerslag, waarbij huid, darm en glomeruli aangetast kunnen zijn. Kan leiden tot RPGN. #### 1.2.5 Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) Gekenmerkt door een snelle achteruitgang van de nierfunctie met tekenen van glomerulair lijden. Het is een medische urgentie en vereist spoedige verwijzing naar een ziekenhuis met dialisemogelijkheden. * **Klinische presentatie:** Snelle stijging van serumureum en creatinine, oligurie. Bij secundaire vormen staan de symptomen van de onderliggende ziekte op de voorgrond. * **Diagnostiek:** Bloedonderzoek gericht op oorzaak, ernst nierlijden en elektrolytstoornissen. Dagelijkse bloedonderzoeken en frequente klinische evaluatie zijn noodzakelijk. Longfoto ter beoordeling van vullingstatus en eventuele longschade. Nierbiopt is vrijwel altijd geïndiceerd en toont vaak **sikkelvorming (crescents)**. * **Indeling RPGN op biopt (immunofluorescentie):** 1. Lineaire neerslag van immunoglobulines. 2. Granulaire neerslag van immunoglobulines. 3. Afwezigheid van immunoglobulines (pauci-immuun). * **Behandeling:** Dringend starten. Algemeen: nierfunctievervangende therapie, hypertensiebehandeling, correctie van ionenstoornissen en overvulling. Specifiek: immunosuppressieve therapie (corticosteroïden, cyclofosfamide) en eventueel plasmaferese. * **Verloop:** Fulminant, afhankelijk van reactie op therapie en snelheid van starten. Kan leiden tot dialyseafhankelijkheid of eindstadium nierfalen door glomerulosclerose. **Oorzaken van snel progressieve glomerulonefritis:** * **Anti-GBM antibody disease (Goodpasture syndroom):** Autoantilichamen tegen de glomerulaire basaalmembraan, die ook in de longen neerslaan. Gekenmerkt door RPGN en longbloedingen. Behandeling met immuunsuppressiva en plasmaferese. * **ANCA-geassocieerde glomerulonefritis/Granulomatose met polyangiitis (Wegener):** Pauci-immuun glomerulonefritis met vaak ook extrarenale vasculitis. #### 1.2.6 Chronische glomerulonefritis Een gevolg van diverse vormen van glomerulonefritis. Nierinsufficiëntie en hypertensie staan op de voorgrond. Chronische glomerulonefritis is een frequente oorzaak van eindstadium nierfalen. De nieren zijn klein, en biopten tonen sclerose en tubulo-interstitiële involutie. Behandeling omvat RAAS-blokkers, zoutbeperking, en SGLT2-inhibitoren (indien geen type 1 diabetes). ### 1.3 Andere voorbeelden van glomerulaire ziekten #### 1.3.1 IgA nefropathie Meest frequente oorzaak van glomerulonefritis en meest voorkomende afwijking op nierbiopt. * **Kliniek:** Breed spectrum, van asymptomatische hematurie tot eindstadium nierlijden. Episoden van macroscopische hematurie kunnen optreden na infecties van de bovenste luchtwegen, inspanning of vaccinatie. * **Urine:** Hematurie, al dan niet met proteïnurie (ongunstige prognostische factor). * **Biopt:** Kenmerkend is mesangiale neerslag van IgA. * **Behandeling:** Bij proteïnurie worden ACE-I/ARB gebruikt. Hypertensie moet behandeld worden. Maatregelen voor cardiovasculair risicovermindering. * **Verloop:** Zeer variabel, van stabiele nierfunctie tot eindstadium nierfalen over 10-20 jaar. **IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura):** Een IgA-gemedieerde vasculitis die ook de glomeruli kan aantasten, leidend tot glomerulonefritis. Komt frequenter voor bij kinderen. #### 1.3.2 Lupus nefritis Nierbetrokkenheid bij systemische lupus erythematosus (SLE), een auto-immuunziekte. * **Kliniek:** Afhankelijk van de klasse van lupus nefritis (gebaseerd op nierbiopt). Variërend van asymptomatisch tot nefritisch syndroom en nierinsufficiëntie. Extrarenale manifestaties van SLE zijn vaak prominent. * **Diagnostiek:** Nierbiopt is cruciaal om de klasse te bepalen en de therapie te sturen. Verschillende klassen (I-VI) zijn beschreven, variërend van minimale mesangiale afwijkingen tot diffuse proliferatieve glomerulonefritis, membraneuze lupus nefritis en gevorderde scleroserende lupus nefritis. * **Behandeling:** Afhankelijk van de klasse en ziekteactiviteit, variërend van afwachtend tot immunosuppressieve medicatie. * **Verloop:** Een aanzienlijk deel evolueert naar eindstadium nierfalen. #### 1.3.3 Syndroom van Alport Hereditaire nefritis, gekenmerkt door progressief glomerulair lijden, gehoorverlies en soms oogafwijkingen. Veroorzaakt door mutaties in genen voor collageen type IV. * **Kliniek:** Vooral bij jongens met X-gebonden overerving, een ernstig glomerulair lijden met progressie naar eindstadium nierfalen rond de leeftijd van 16-35 jaar. Microscopische hematurie, proteïnurie en hypertensie zijn aanwezig. * **Diagnostiek:** Nierbiopt en genetisch onderzoek. Familiale anamnese is belangrijk. * **Dunne basaalmembraan nefropathie:** Frequent voorkomend, vaak gerelateerd aan autosomaal recessieve Alport-syndroom mutaties. Gekenmerkt door microscopische, familiaal voorkomende hematurie met behoud van nierfunctie. ### 1.4 Overige concepten gerelateerd aan glomerulair lijden #### 1.4.1 Vasculitis Inflammatie met necrose van bloedvaten. Vasculitiden die kleine en middelgrote arteriën aantasten, kunnen de nier manifesteren. Voorbeelden zijn IgA vasculitis, cryoglobuline-geassocieerde vasculitis en ANCA-geassocieerde vasculitiden (zoals granulomatose met polyangiitis), die RPGN kunnen veroorzaken. #### 1.4.2 Cryoglobulinemie Immuunglobulines en complementfactoren die precipiteren bij lage temperatuur. Kan leiden tot vasculitis en glomerulair lijden (van asymptomatische hematurie tot nefrotisch of nefritisch syndroom). Vaak geassocieerd met hepatitis C. Behandeling omvat behandeling van de onderliggende ziekte en soms immuunsuppressiva of plasmaferese. #### 1.4.3 Tabellen met samenvattingen De documentatie bevat tabellen die verschillende klinische syndromen per oorzaak samenvatten, complicaties van het nefrotisch syndroom, factoren die bijdragen aan diabetische nefropathie, de evolutie van diabetische nefropathie, therapie en preventie van diabetische nefropathie, bevindingen die pleiten tegen diabetische nefropathie, en oorzaken van snel progressieve glomerulonefritis. > **Tip:** Begrijp de onderlinge verbanden tussen de anatomopathologische bevindingen en de klinische syndromen. Een nierbiopt blijft essentieel voor een precieze diagnose en gerichte therapie. > **Tip:** Wees alert op de symptomen van RPGN, aangezien dit een medische urgentie is die onmiddellijke interventie vereist. > **Tip:** Onderscheid de oorzaken van nefrotisch en nefritisch syndroom, aangezien de behandeling en prognose significant kunnen verschillen. --- # Specifieke glomerulaire ziekten en hun kenmerken Dit deel behandelt specifieke aandoeningen die leiden tot glomerulair lijden, waaronder minimale letsels glomerulopathie, focaal segmentale glomerulosclerose, membraneuze nefropathie, amyloidose, diabetische nierziekte, acute poststreptokokken glomerulonefritis, IgA nefropathie, IgA vasculitis en lupus nefritis. ### 2.1 Indeling en terminologie van glomerulaire aandoeningen Glomerulaire aandoeningen vormen een heterogene groep nierziekten die op verschillende manieren ingedeeld kunnen worden om tot een correcte diagnose en behandeling te komen. Vaak is een nierbiopt noodzakelijk voor definitieve diagnose. #### 2.1.1 Indeling op basis van oorzaak * **Oorzakelijk:** De meeste glomerulopathieën zijn het gevolg van: * Diabetes mellitus. * Immunologische reacties (bv. auto-immuun lijden, infectie, maligniteit). Kenmerken hiervan zijn neerslagen van immuunglobulines in het nierbiopt, aanwezigheid van autoantilichamen in serum, en respons op immuunonderdrukkende medicatie. * Genetische afwijkingen (bv. syndroom van Alport, genetische complementstoornissen, APOL1-gemedieerd nierlijden). #### 2.1.2 Indeling op basis van anatomopathologie Deze indeling kijkt naar de locatie van de glomerulaire schade: * **Subepitheliale schade:** Neerslag van immuunglobulines aan de epitheliale zijde van de basale membraan. Dit leidt doorgaans tot geringe inflammatie en voornamelijk proteïnurie door podocytschade (bv. membraneuze nefropathie). * **Subendotheliale schade:** Neerslag van immuunglobulines aan de endotheliale zijde, vaak gepaard gaande met uitgesproken ontsteking. * **Mesangiale schade:** Neerslag van immuunglobulines in het mesangium (bv. IgA nefropathie). Daarnaast wordt onderscheid gemaakt tussen: * **Glomerulonefritis:** Aanwezigheid van ontsteking (influx van ontstekingscellen en plasmaproducten) of celproliferatie in de glomerulus. * **Glomerulopathie:** Afwezigheid van of weinig inflammatoire kenmerken. * **Proliferatieve glomerulonefritis:** Toename van het aantal cellen door proliferatie van mesangiale, endotheliale of epitheliale cellen. * **Extracapillaire glomerulonefritis (crescentic glomerulonephritis):** Ontstaat door ernstige schade aan de glomerulaire membraan (ruptuur), waardoor componenten uit de bloedbaan (bv. fibrine) in de ruimte van Bowman treden. Infiltratie van macrofagen en epitheliale celproliferatie vormen sikkels. Dit is de meest ernstige vorm. Verder worden termen gebruikt om de extensie van de schade te beschrijven: * **Focaal:** Sommige glomeruli zijn aangetast. * **Diffuus:** Meer dan 50% van de glomeruli is aangetast. * **Segmentaal:** Niet alle segmenten van de capillaire lissen binnen één glomerulus zijn aangetast. * **Actieve letsels vs. Oude letsels:** Laatstgenoemde kenmerken zich door sclerose. #### 2.1.3 Indeling op basis van klinisch beeld Deze indeling is gebaseerd op direct beschikbare parameters zoals urineonderzoek, bloedonderzoek en nierfunctie. Verschillende klinische syndromen kunnen optreden: * **Asymptomatische urineafwijkingen:** Normale of vrijwel normale GFR, geen hypertensie of oedeem, met hematurie, proteïnurie of beide. * **Macroscopische hematurie:** Zichtbaar bloed in de urine, soms geïsoleerd, soms geassocieerd met andere symptomen. * **Nefrotisch syndroom:** Gekenmerkt door oedeem, forse proteïnurie ($> 3,5$ gram per 24 uur) en hypoalbuminemie. Hypertensie en nierinsufficiëntie zijn mogelijk. * **Nefritisch syndroom (glomerulonefritis):** Gekenmerkt door glomerulaire hematurie (soms macroscopisch), proteïnurie, rode bloedcelcilinders, gedaalde GFR en hypertensie. Bij ernstige vormen ook oligurie en overhydratie. * **Overlap nefrotisch/nefritisch syndroom:** Patiënten met kenmerken van beide syndromen. * **Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN):** Snelle daling van de nierfunctie, vaak met tekenen van ernstige glomerulaire inflammatie (sikkels op biopt). Een medische urgentie. * **Chronische glomerulonefritis:** Chronisch nierlijden met verminderde nierfunctie, hypertensie en proteïnurie. Vaak een oorzaak van eindstadium nierfalen. ### 2.2 Klinische syndromen van glomerulair lijden #### 2.2.1 Asymptomatische urineafwijkingen * **Proteïnurie:** Gedefinieerd als meer dan 300 mg proteïne per 24 uur. Kan wijzen op intraglomerulaire hypertensie, endotheelschade, diabetische nefropathie of andere glomerulopathieën. Geassocieerd met verhoogd cardiovasculair risico. Transiënte proteïnurie kan optreden bij koorts en lichamelijke inspanning; herhaling in afwezigheid van infectie is nodig. Orthostatische proteïnurie (verdwijnt na nachtrust) kan bij kinderen/adolescenten voorkomen en gediagnosticeerd worden met gesplitste urinecollectie. Persisterende proteïnurie van $> 1$ gram/24 uur vereist verwijzing naar een nefroloog. * **Hematurie:** Microscopisch of macroscopisch. Bij glomerulaire hematurie zijn rode bloedcellen vervormd (dismorfe rode bloedcellen of acanthocyten). Asymptomatische glomerulaire hematurie kan voorkomen bij IgA nefropathie en dunne basaal membraan ziekte. Microscopische hematurie, zelfs zonder duidelijke oorzaak, verhoogt het risico op ernstig nierlijden en vereist opvolging. Urologische pathologie moet uitgesloten worden. #### 2.2.2 Macroscopische hematurie Kan geïsoleerd voorkomen bij IgA nefropathie (vaak na infectie), of geassocieerd zijn met nefritisch syndroom en RPGN. Urologische oorzaken zijn frequent. #### 2.2.3 Nefrotisch syndroom * **Kenmerken:** Oedeem, forse proteïnurie ($> 3,5$ g/24u), hypoalbuminemie. Vaak hyperlipidemie. Hypertensie en nierinsufficiëntie zijn mogelijk. * **Mechanisme proteïnurie:** Schade aan de glomerulaire filtratiebarrière (endotheel, basale membraan, podocyten) leidt tot verlies van eiwitten (voornamelijk albumine) in de urine. Dit kan komen door: * Verlies van barrièrefunctie van de podocyten (versmelting van pedikels, podocytdepletie), waardoor poriën groter worden. * Verdwijnen van negatieve elektrische lading van de barrière. * Pathologisch hoge druk in de capillaire lissen (bv. door hypertensie). * Tubulo-interstitiële beschadiging door gereabsorbeerd albumine. * **Hypoalbuminemie:** Ontstaat door significant albumineverlies via de glomerulus, ondanks een normale albuminesynthese door de lever. * **Oedeem:** Gegeneraliseerd, kan leiden tot anasarca. Ontstaat door gedaalde colloïd osmotische druk, resulterend in gedaald plasmavolume en zout- en waterretentie. Bij sommige patiënten is oedeem primair gevolg van zoutretentie. * **Complicaties:** * Veneuze trombose (o.a. longembolie) door verhoogde aanmaak van fibrinogeen en urinaire verliezen van o.a. antithrombine. * Infecties door urinaire verliezen van immunoglobulines en/of immuunsuppressieve therapie. * Versnelde atheromatose door hyperlipidemie. * Deficiënties door urinaire verliezen (bv. vitaminen). * **Algemene therapie:** ACE-remmers of angiotensine II receptor antagonisten (om intraglomerulaire druk te verlagen en proteïnurie te beperken), statines, zoutbeperkend dieet, lisdiuretica, SGLT2-inhibitoren. Noodzaak tot controle van serumcreatinine, vooral bij gedaald bloedvolume. Behandeling van hypercholesterolemie, infecties, trombose en hypertensie. * **Verwijzing naar nefroloog:** Voor diagnose, behandeling en follow-up. ##### 2.2.3.1 Minimale letsels glomerulopathie * **Voorkomen:** Meest frequente oorzaak van nefrotisch syndroom bij kinderen; ook bij volwassenen. * **Klinisch:** Oedeem, tot anasarca. * **Urine:** Albuminurie ($> 3,5$ g/24u), leeg urinesediment. * **Bloed:** Hypoalbuminemie, normaal serumcreatinine, hypercholesterolemie, normale GFR. * **Nierbiopt:** Lichtmicroscopisch weinig afwijkingen (minimale letsels). Geen immuunglobuline neerslag. Elektronenmicroscopie toont versmelting van de pedikels van de podocyten. * **Therapie:** Corticosteroïden; bij frequente hervallen andere immuunonderdrukkende medicatie. * **Verloop:** Frequent herval, maar doorgaans geen evolutie naar chronische nierinsufficiëntie. ##### 2.2.3.2 Focaal segmentale glomerulosclerose (FSGS) * **Voorkomen:** Alle leeftijden, ook bij kinderen. Kan familiaal voorkomen. Vaker bij zwarten. * **Klinisch:** Oedeem (minder bij secundaire vormen). * **Urine:** Proteïnurie. * **Bloed:** Hypoalbuminemie (minder bij secundaire vormen), progressie naar nierinsufficiëntie. * **Oorzaak:** * **Primair:** Podocytenbeschadiging met verdwijnen van pedikels. * **Secundair:** Maladaptieve respons bij chronische "single nefron" hyperfiltratie (bv. na nefrectomie, laag geboortegewicht), obesitas, bodybuilders. Ook HIV-associated nephropathy (HIVAN). * **Genetisch:** Betrokkenheid van podocyten en "slit diaphragms". * **Nierbiopt:** Lichtmicroscopisch sclerose, focaal en segmentaal. Kan foutief worden gediagnosticeerd als minimale letsels door sampling error. * **Therapie:** Afhankelijk van oorzaak. Primaire vorm: glucocorticoïden, andere immuunsuppressie. Secundaire vorm: behandeling onderliggende oorzaak. Verder RAAS-remming, zout- en eiwitbeperkend dieet, SGLT2-inhibitoren. * **Verloop:** Vaak therapieresistent met evolutie naar eindstadium nierfalen. Kan heroptreden na niertransplantatie. ##### 2.2.3.3 Membraaneuze nefropathie * **Voorkomen:** Voornamelijk bij volwassenen; frequente oorzaak van nefrotisch syndroom. * **Klinisch:** Oligosymptomatisch tot oedeem, soms hypertensie. * **Urine:** Van asymptomatische proteïnurie tot nefrotische range proteïnurie. * **Bloed:** Hypoalbuminemie, verhoogd serumcreatinine mogelijk. Bij primaire vorm: antilichamen tegen podocytenantigenen (bv. anti-PLA2R). * **Nierbiopt:** Granulaire neerslag van immuunglobulines en complement langs subepitheliale kant van basale membraan, leidend tot verdikking van de basale membraan. * **Oorzaak:** Primair (antilichamen tegen podocyten) of secundair (medicatie, auto-immuunlijden, infectie, neoplasie, sarcoïdose). * **Therapie:** Immuunonderdrukkende medicatie bij primaire vorm. Oorzaak wegnemen bij secundaire vorm. * **Verloop:** Remissie kan spontaan of met therapie optreden. Deels evolutie naar nierfalen. ##### 2.2.3.4 Amyloidose * **Mechanisme:** Extracellulaire fibrillaire neerslag van eiwitten/eiwitfragmenten (amyloid) in diverse organen, waaronder de nieren. * **Types:** AL-amyloidose (neerslag van monoklonale lichte ketens) en AA-amyloidose (neerslag van amyloid A). * **Klinisch:** Van asymptomatisch tot nefrotisch syndroom. Symptomen van onderliggende ziekte of neerslag in andere organen (hart, darmen, zenuwstelsel). Nieren kunnen vergroot zijn. * **Urine:** Van asymptomatische proteïnurie tot nefrotische range proteïnurie. Niet-selectieve proteïnurie. Geen hematurie/leukocyturie. * **Bloed:** Hypoalbuminemie, verhoogd creatinine, afwijkingen door onderliggende ziekte. Gedaalde GFR afhankelijk van ernst. * **Nierbiopt:** Neerslag in capillaire lissen, arteriolaire wand, tubulaire basale membraan en interstitium. Herkenbaar met Congorood kleuring. AL-amyloid aantoonbaar met immuunfluorescentie. * **Oorzaak:** AL: hematologische problematiek. AA: chronische inflammatie (bv. reumatoïde artritis, IBD, chronische infecties). * **Therapie:** Daling van de concentratie van het verantwoordelijke eiwit. Bij AL: medicatie om productie lichte ketens te verminderen. Bij AA: behandeling van de onderliggende inflammatie. * **Verloop:** Meestal progressief, soms leidend tot eindstadium nierfalen. ##### 2.2.3.5 Diabetische nierziekte (diabetische nefropathie) * **Voorkomen:** Belangrijke oorzaak van nefrotisch syndroom en eindstadium nierfalen in de Westerse wereld, bij zowel type 1 als type 2 diabetes. * **Mechanismen:** Hyperglycemie speelt centrale rol. Vroege afwijking: glomerulaire hyperfiltratie door verhoogde vasodilatatie afferente arteriole en vasoconstrictie efferente arteriole, leidend tot intraglomerulaire hypertensie en op termijn glomerulosclerose. Dit is multifactorieel (RAAS-activatie, tubuloglomerulaire feedback). Hypertensie, ouderdom en obesitas spelen een rol bij type 2 diabetes. Grote latentietijd (minstens 10 jaar) tussen ontstaan diabetes en nefropathie. * **Klinisch:** Langdurig asymptomatisch, later oedeem. Vaak hypertensie. * **Urine:** Variabel, van milde albuminurie tot nefrotische range proteïnurie. Meestal geen actief urinesediment. Regressie van proteïnurie is mogelijk met goede behandeling. * **Bloed:** Traag progressieve stijging serumcreatinine door dalende GFR. Daling serumalbumine bij toenemende proteïnurie. * **GFR:** Initieel verhoogd (hyperfiltratie: 120-140 ml/min/1.73m²), nadien progressieve daling tot eindstadium nierfalen. * **Nierbiopt:** Meestal niet uitgevoerd. Vroege afwijkingen: verdikking basale membraan, mesangiale expansie. Later: nodulaire sclerose (Kimmelstiel-Wilson nefropathie), globale glomerulosclerose. * **Therapie:** Strikte glycemieregeling, hypertensiebehandeling en renoprotectie met ACE-remmers OF ARB's, SGLT2-inhibitoren (type 2). Rookstop, vermijden nefrotoxische producten. Lichaamsbeweging, gezonde voeding, vermagering, cholesterolverlagende behandeling. * **Verloop:** Progressief naar eindstadium nierfalen. Diabetische retinopathie kan aanwezig zijn. Nieren vertonen meestal geen verschrompeling. #### 2.2.4 Acuut nefritisch syndroom (Acute glomerulonefritis) * **Klinische uitingen:** Hypertensie, hematurie (microscopisch/macroscopisch), rode bloedcelcilinders, proteïnurie. Bij ernstige, diffuse vormen: oedeem, oligurie, nierinsufficiëntie. * **Behandeling:** Ondersteunende behandeling (zoutbeperking, antihypertensiva, ACE-remmers/ARB's, lisdiuretica). Dialyse kan noodzakelijk zijn. * **Verwijzing naar nefroloog:** Dringend, vereist urgente aanpak. ##### 2.2.4.1 Acute poststreptokokken glomerulonefritis * **Voorkomen:** Afgenomen in Westerse wereld; vaker in economisch achtergestelde gebieden. * **Klinisch:** Nefritisch beeld 1-3 weken na infectie met groep A betahemolytische streptokok (faryngitis, otitis, impetigo). * **Urine:** Hematurie (microscopisch tot macroscopisch), proteïnurie. * **Bloed:** Verlaagd C3, verhoogde ASLO. Gedaalde GFR (tijdelijk). * **Biopt:** Proliferatieve glomerulonefritis met neerslag van immuunglobulines en complement. * **Behandeling:** Zoutbeperking, diuretica, antihypertensiva. * **Verloop:** Bij kinderen meestal goed. Microscopische hematurie kan langdurig aanwezig blijven. ##### 2.2.4.2 Andere oorzaken van nefritisch syndroom * **Infectiegerelateerde glomerulonefritis:** Na staphylococcen infecties, infectieuze endocarditis, geïnfecteerde shunts. * **Immuunglobuline en complement gemedieerde glomerulonefritis met membranoproliferatieve glomerulonefritis:** * **Klinisch:** Variabel, hypertensie, oedeem, nefritisch beeld mogelijk gecombineerd met nefrotisch syndroom. * **Urine:** Hematurie, proteïnurie. * **Bloed:** Verhoogd serumcreatinine, verlaagde complementfactoren, hypoalbuminemie bij nefrotisch syndroom. * **GFR:** Meestal progressief dalend. * **Oorzaak:** Immuunglobuline gemedieerd (secundair op infectie zoals hepatitis C, auto-immuunlijden, monoklonale gammopathie) of complement gemedieerd (genetische mutatie, autoantilichamen). * **Verloop:** Vaak evolutie naar eindstadium nierlijden. #### 2.2.5 Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) * **Definitie:** Snelle deterioratie van nierfunctie met tekenen van glomerulair lijden (glomerulaire hematurie, proteïnurie). * **Klinisch:** Acute achteruitgang nierfunctie, oplopend serumureum en creatinine, oligurie mogelijk. Bij secundaire vormen: symptomen van onderliggende ziekte. Een medische urgentie; spoedverwijzing naar ziekenhuis met dialysemogelijkheden. * **Urine:** Rode bloedcellen, rode bloedcelcilinders, forse proteïnurie. Witte bloedcellen mogelijk. * **Bloedonderzoek:** Gericht op oorzaak (autoantilichamen), inschatten ernst, opsporen ionenstoornissen. Minimaal dagelijks bloedonderzoek. * **Onderzoek:** Meerdere keren dagelijks (bloeddruk, vullingstatus, diurese). Thoraxfoto voor vullingstatus en detectie longschade. * **GFR:** Laag. * **Nierbiopt:** Vrijwel steeds dringend uitgevoerd. Toont vaak sikkels (crescents) als teken van ernstige glomerulaire beschadiging. * **Indeling op biopt (immunofluorescentie):** 1. Lineaire neerslag van immuunglobulines. 2. Granulaire neerslag van immuunglobulines. 3. Afwezigheid van immuunglobulines (pauci-immuun). * **Behandeling:** Dringend in te stellen. Algemeen: nierfunctievervangende therapie, hypertensie behandelen, ionenstoornissen en overvulling voorkomen/behandelen. Specifiek: immuunonderdrukkende behandeling (corticosteroïden, cyclofosfamide), soms plasmaferese. * **Verloop:** Fulminant. Afhankelijk van reactie op therapie en snelheid van start. Kan leiden tot dialyseafhankelijkheid of eindstadium nierfalen door glomerulosclerose. Prognose mede bepaald door systeemaantasting. Complicaties door infecties door immuunsuppressie. ##### 2.2.5.1 Anti-GBM antibody disease (Goodpasture syndroom) * **Mechanisme:** Autoantilichamen tegen de glomerulaire basale membraan (GBM), neerslag in nier en longen. * **Klinisch:** RPGN met longbloedingen. * **Urine:** Hematurie. * **Bloed:** Anemie (door bloeding), aanwezigheid anti-GBM antilichamen. * **Radiografie thorax:** Longbloedingen, mogelijk overvulling. * **Biopt:** Lineaire neerslag van immuunglobulines ter hoogte van de glomerulaire membraan op immunofluorescentie. * **Behandeling:** Immuunonderdrukkende medicatie, eventueel plasmaferese. ##### 2.2.5.2 ANCA geassocieerde glomerulonefritis / Granulomatose met polyangiitis * **Mechanisme:** ANCA's (Anti Neutrofiel Cytoplasmatische Antilichamen). Vaak ook extrarenale vasculitis (luchtwegen, sinussen, longen). * **Klinisch:** Algemene malaise, koorts. Extrarenale vasculitis is belangrijk in anamnese en onderzoek. * **Bloed:** Aanwezigheid ANCA's, inflammatoir bloedbeeld, nierinsufficiëntie. * **Biopt:** Pauci-immuun glomerulonefritis (geen of beperkte immuunglobuline neerslag op immunofluorescentie). Vasculitis kan aangetoond worden indien bloedvaten aanwezig zijn. * **Behandeling:** Immuunonderdrukkende therapie. #### 2.2.6 Chronische glomerulonefritis * **Oorzaak:** Kan het gevolg zijn van alle vormen van glomerulonefritis. * **Klinisch:** Nierinsufficiëntie en hypertensie op de voorgrond. Proteïnurie aanwezig. Frequente oorzaak van eindstadium nierfalen. * **Nieren:** Klein. * **Biopt:** Sclerose en tubulo-interstitiële involutie. * **Behandeling:** RAAS-blokkers, zoutbeperking, andere antihypertensiva, SGLT2-inhibitoren (indien geen diabetes type 1). ### 2.3 Andere voorbeelden van glomerulaire ziekten #### 2.3.1 IgA nefropathie * **Voorkomen:** Meest frequente vorm van glomerulonefritis wereldwijd; meest frequente afwijking op nierbiopt. * **Klinisch:** Breed spectrum: asymptomatische microscopische hematurie, episoden van macroscopische hematurie (na luchtweginfectie, inspanning, vaccinatie), hypertensie, eindstadium nierlijden. * **Urine:** Microscopische hematurie, met of zonder episoden van macroscopische hematurie. Proteïnurie is een ongunstige prognostische factor. * **Bloed:** Serumcreatinine normaal of verhoogd, afhankelijk van ernst. Soms verhoogde IgA concentratie in plasma. * **GFR:** Normaal of verlaagd, tot eindstadium nierfalen. * **Biopt:** Kenmerkend: mesangiale neerslag van IgA. Afhankelijk van ernst/stadium: mesangiale hypercellulariteit, endocapillaire hypercellulariteit, segmentale glomerulaire sclerose, interstitiële fibrose met tubulaire atrofie. Soms sikkelvorming. * **Behandeling:** Bij proteïnurie (ook zonder hypertensie): ACE-remmers of ARB's om proteïnurie te verminderen. Hypertensie behandelen. Maatregelen om cardiovasculair risico te verminderen (rookstop, zoutbeperking, beweging, vermijden obesitas, matige eiwitinname). * **Verloop:** Variërende prognose. Sommigen behouden nierfunctie, anderen evolueren traag (10-20 jaar) naar eindstadium nierlijden. Proteïnurie en hypertensie zijn ongunstige prognostische factoren. Vereist nefrologische follow-up. Kan recidiveren na niertransplantatie. #### 2.3.2 IgA vasculitis (oude benaming: Henoch-Schönlein purpura) * **Mechanisme:** Vasculitis met neerslag van IgA in kleine bloedvaten. Aantasting van huid, darm en glomeruli. * **Voorkomen:** Frequenter bij kinderen. * **Klinisch syndroom:** Purpura, abdominale pijn, gewrichtspijn, huidrash, glomerulonefritis. Soms gastro-intestinale bloeding. * **Urine:** Hematurie en proteïnurie, tot nefrotisch syndroom. * **GFR:** Normaal of gedaald. * **Biopt:** Mesangiale neerslag van IgA (gelijk aan IgA nefropathie). * **Verloop:** Soms mild, soms snel evolutief nierlijden (RPGN). #### 2.3.3 Lupus nefritis * **Oorzaak:** Systemische lupus erythematosus (SLE), een auto-immuunziekte gericht tegen eigen nucleair materiaal (anti-DNA antilichamen). * **Voorkomen:** Groot percentage patiënten met SLE ontwikkelt nierlijden. Regelmatig onderzoek van bloeddruk, urine en bloed bij SLE-patiënten is noodzakelijk. * **Mechanisme:** Immuunneerslagen (o.a. anti-dsDNA) in de nier leiden tot lupus nefritis. Plaats van neerslag en antilichaamtype bepalen het nierschadetype. * **Klassificatie (op basis van nierbiopt):** 1. **Minimale mesangiale lupus nefritis (Klasse I):** Geen afwijkingen op lichtmicroscopie, mesangiale immuundeposities op immunofluorescentie. Asymptomatisch, normaal urinesediment en nierfunctie. Zelden gediagnosticeerd door ontbreken van biopt. 2. **Mesangiale proliferatieve lupus nefritis (Klasse II):** Mesangiale hypercellulariteit, mesangiale matrix expansie. Mesangiale immuundeposities. Klinisch: mild renaal lijden met microscopische hematurie, proteïnurie, normale nierfunctie en afwezigheid hypertensie. 3. **Focale proliferatieve lupus nefritis (Klasse III):** Bij $< 50\%$ van de glomeruli glomerulonefritis op lichtmicroscopie. Subendotheliale neerslagen. Klinisch: hematurie, proteïnurie. Soms hypertensie en gedaalde nierfunctie. 4. **Diffuse proliferatieve lupus nefritis (Klasse IV):** Bij $> 50\%$ van de glomeruli glomerulonefritis. Subendotheliale deposities. Ernstigste vorm: nefritisch beeld met hypertensie en nierinsufficiëntie. Verlaagde complementfactoren (lage C3 en C4). 5. **Membraneuze nefropathie door lupus (Klasse V):** Verdikking glomerulaire wand, subepitheliale neerslagen op immunofluorescentie. Forse proteïnurie tot nefrotisch syndroom (geen nefritisch beeld). 6. **Gevorderde scleroserende lupus nefritis:** $> 90\%$ gescleroseerde glomeruli zonder tekenen van activiteit. Evolutie naar eindstadium nierfalen. * **Niet-glomerulaire afwijkingen:** Vasculaire letsels, tubulo-interstitiële schade. * **Bloed:** Aanwezigheid autoantilichamen (anti-dsDNA). * **Kliniek:** Afhankelijk van klasse. Vaak extrarenale manifestaties van SLE (artralgieën, huiduitslag, vasculitis, neurologische symptomen). * **Behandeling:** Afhankelijk van biopt en kliniek (afwachtend tot immuunonderdrukkende medicatie). Weinig effect verwacht bij gescleroseerde lupus nefritis zonder ziekteactiviteit. * **Verloop:** Aanzienlijk percentage evolueert naar eindstadium nierfalen. #### 2.3.4 Alport syndroom (hereditaire nefritis) * **Kenmerken:** Progressief glomerulair lijden, vaak geassocieerd met gehoorverlies en oogafwijkingen. * **Oorzaak:** Mutatie in genen voor collageen type IV, leidend tot afwijkende basale membraan in glomeruli, tubuli, cochlea en ogen. Meest frequente overerving is X-gebonden. * **Klinisch (X-gebonden):** Vrouwen: meestal hematurie, soms nierinsufficiëntie. Mannen: ernstig glomerulair lijden, progressie naar CKD stadium 5 (gemiddeld 16-35 jaar). Jongens: microscopische hematurie met episoden van macroscopische hematurie, later proteïnurie, hypertensie. * **Diagnose:** Familiale anamnese (nierlijden, doofheid), nierbiopt, genetisch onderzoek. * **Differentiaaldiagnose:** IgA nefropathie, dunne basaal membraan nefropathie. #### 2.3.5 Dunne basale membraan nefropathie (benigne familiale hematurie) * **Voorkomen:** Frequent. Vaak drager van mutaties zoals bij autosomaal recessieve Alport syndroom. * **Kenmerken:** Microscopische hematurie, meestal familiaal. Nierfunctie meestal niet aangetast. * **Diagnose:** Vaak geen nierbiopt nodig. Elektronenmicroscopie toont verdunde basale membraan. ### 2.4 Vasculitis * **Definitie:** Inflammatie met necrose van bloedvaten, op auto-immune basis, soms uitgelokt door infectie of medicatie. * **Indeling:** Naargelang de grootte van de aangetaste bloedvaten. Vasculitiden van kleine en middelgrote arteriën kunnen nierafwijkingen geven. * **Voorbeelden met renale manifestaties:** * IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura). * Cryoglobuline-geassocieerde vasculitis. * ANCA-geassocieerde vasculitiden (bv. granulomatose met polyangiitis). * **Nierbetrokkenheid:** Granulomatose met polyangiitis en microscopische polyangiitis kunnen glomeruli aantasten en RPGN veroorzaken. Polyarteritis nodosa tast middelgrote vaten aan en kan nierinsufficiëntie induceren. * **Klinisch:** Meestal systeemziekte met koorts en inflammatie. Specifieke symptomen afhankelijk van getroffen vaten (huid, ogen, zenuwen, longen). * **Behandeling:** Meestal immuunonderdrukkende medicatie. ### 2.5 Cryoglobulinemie * **Mechanisme:** Cryoglobulines (immuunglobulines en complement factoren die precipiteren bij lage temperatuur) kunnen vasculitis en glomerulair lijden veroorzaken. * **Voorkomen:** Zeldzaam. Essentieel of secundair aan virale infectie (hepatitis C), monoklonale gammopathie, lymfoproliferatieve ziekte, auto-immuunlijden. * **Klinisch:** Vasculitis met purpura, artralgie, Raynaud syndroom, huidwonden. Glomerulair lijden van asymptomatische hematurie/proteïnurie tot nefrotisch of nefritisch syndroom. * **Urine:** Hematurie, proteïnurie. * **Bloed:** Aanwezigheid cryoglobulines, gedaalde complementfactoren, afwijkingen passend bij onderliggende ziekte. * **Biopt:** Vaak membranoproliferatieve glomerulonefritis. * **Behandeling:** Behandeling onderliggende ziekte, koude vermijden, soms immuunonderdrukkende medicatie, soms plasmaferese. * **Verloop:** Indolent, soms RPGN. --- # Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) en chronische glomerulonefritis Dit gedeelte beschrijft de ernstige, snel progressieve vorm van glomerulonefritis (RPGN) en de langdurige, chronische variant, inclusief hun oorzaken, klinische presentatie, diagnose, behandeling en prognose. ### 3.1 Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) wordt gekenmerkt door een snelle achteruitgang van de nierfunctie, vaak in combinatie met tekenen van glomerulair lijden zoals glomerulaire hematurie en proteïnurie. Het is een medische urgentie die onmiddellijke verwijzing naar een ziekenhuis met dialysemogelijkheden vereist. #### 3.1.1 Klinische presentatie De klinische presentatie omvat een acute verslechtering van de nierfunctie met snel stijgende serumureum- en creatininegehalten. Oligurie kan aanwezig zijn. Bij secundaire vormen staan de symptomen van de onderliggende ziekte vaak op de voorgrond, zoals hemoptoë bij anti-GBM-ziekte en vasculitissymptomen bij granulomatose met polyangiitis. De urine kan, indien geen anurie optreedt, rode bloedcellen, rode bloedcelcilinders en forse proteïnurie bevatten. Witte bloedcellen kunnen ook aanwezig zijn. Bloedonderzoek is gericht op het achterhalen van de oorzaak, het inschatten van de ernst van het nierlijden en het detecteren van levensbedreigende ionenstoornissen. Dagelijkse bloedonderzoeken en frequente klinische observaties (bloeddruk, vullingstatus, diurese, gewicht) zijn noodzakelijk. Een radiografie van de longen is cruciaal voor het beoordelen van de vullingstatus en het detecteren van longschade door onderliggende ziekten. De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) is laag. #### 3.1.2 Diagnose Een nierbiopt wordt vrijwel altijd dringend uitgevoerd. Naast ziekteafhankelijke afwijkingen worden vaak 'sikkels' of 'crescents' (epitheliale proliferatie in de ruimte van Bowman) gezien, wat duidt op zeer ernstige glomerulaire beschadiging. Op basis van de bevindingen van de immunofluorescentie wordt RPGN onderverdeeld in drie groepen: 1. Lineaire neerslag van immuunglobulines. 2. Granulaire neerslag van immuunglobulines. 3. Afwezigheid van immuunglobulines. Deze indeling is ook bruikbaar bij de bespreking van de oorzaken van RPGN. #### 3.1.3 Behandeling De behandeling moet dringend worden ingesteld. Een algemene behandeling omvat nierfunctievervangende therapie, behandeling van hypertensie, en het vermijden en behandelen van ionenstoornissen en overvulling. De specifieke behandeling is afhankelijk van de oorzaak en omvat meestal immuunonderdrukkende therapie, zoals corticosteroïden en cyclofosfamide, en soms plasmaferese om schadelijke antilichamen te verwijderen. #### 3.1.4 Verloop RPGN verloopt fulminant. De evolutie is afhankelijk van de reactie op de immuunonderdrukkende behandeling en de snelheid waarmee deze is gestart. Laattijdige of onvoldoende effectieve behandeling kan leiden tot dialyseafhankelijkheid op korte termijn. Indien de nierfunctie enigszins herstelt, kan dit op langere termijn leiden tot eindstadium nierfalen door glomerulosclerose. Prognose ad vitam wordt mede bepaald door systeemaantasting bij onderliggende ziekten (bv. vasculitis). Infecties, veroorzaakt door immuunonderdrukkende medicatie, kunnen het verloop compliceren. #### 3.1.5 Oorzaken van RPGN De oorzaken van snel progressieve glomerulonefritis kunnen worden ingedeeld op basis van de immunofluorescentiebevindingen: * **Anti-GBM (glomerulaire basale membraan) antibody disease (Goodpasture syndroom):** Hierbij worden autoantilichamen tegen de basale membraan aangemaakt, die neerslaan in de nier en de longen. Klinisch manifesteert dit zich als RPGN in combinatie met longbloedingen. Urine toont hematurie. Bloedonderzoek toont anemie en de aanwezigheid van anti-GBM-antilichamen. Thoraxfoto's tonen longbloedingen en mogelijk overvulling. Biopsie toont lineaire neerslag van immuunglobulines op de glomerulaire membraan. Behandeling omvat immuunonderdrukkende medicatie en plasmaferese. * **ANCA-geassocieerde glomerulonefritis/Granulomatose met polyangiitis (Ziekte van Wegener):** Dit kan leiden tot RPGN en vaak gepaard met extrarenale vasculitis (luchtwegen, sinussen, longen). Algemene malaise en koorts zijn frequent. Bloedonderzoek toont de aanwezigheid van Anti Neutrofiel Cytoplasmatische Antilichamen (ANCA's). Het biopt toont op immunofluorescentie geen (of beperkte) neerslag van immuunglobulines (pauci-immuun glomerulonefritis). Behandeling is immuunonderdrukkend. * **Membranoproliferatieve glomerulonefritis, IgA nefropathie, infectie-gerelateerde glomerulonefritis, lupus nefritis, IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura):** Deze aandoeningen kunnen ook aanleiding geven tot RPGN en worden gekenmerkt door granulaire neerslag van immuunglobulines, hoewel in sommige gevallen, zoals IgA nefropathie en IgA vasculitis, de specifieke kenmerken variëren. ### 3.2 Chronische glomerulonefritis Chronische glomerulonefritis is een langdurige, progressieve vorm van nierlijden die het gevolg kan zijn van diverse vormen van glomerulonefritis. #### 3.2.1 Kenmerken Bij chronische glomerulonefritis staan nierinsufficiëntie en hypertensie op de voorgrond. Proteïnurie is ook aanwezig. Het is een frequente oorzaak van eindstadium nierfalen. De nieren zijn vaak klein en het nierbiopt toont sclerose en tubulo-interstitiële involutie. #### 3.2.2 Behandeling De algemene behandeling omvat het gebruik van renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) blokkers, zoutbeperking, andere antihypertensiva en SGLT2-inhibitoren (indien geen diabetes type 1). #### 3.2.3 Oorzaken Chronische glomerulonefritis kan ontstaan uit de meeste vormen van acute en subacute glomerulonefritis die niet volledig herstellen of behandeld worden. Voorbeelden hiervan zijn IgA nefropathie, lupus nefritis, en diabetische nefropathie. ### 3.3 Voorbeelden van chronische en progressieve glomerulopathieën #### 3.3.1 IgA nefropathie * **Voorkomen:** Dit is de meest frequente vorm van glomerulonefritis en de meest voorkomende afwijking op een nierbiopt. * **Klinische presentatie:** Een breed spectrum, variërend van asymptomatische microscopische hematurie, episodes van macroscopische hematurie (vaak na infecties van de bovenste luchtwegen, zware lichamelijke inspanning of vaccinatie), tot hypertensie en eindstadium nierlijden. * **Urine:** Microscopische hematurie, al dan niet met episodes van macroscopische hematurie. Proteïnurie is een ongunstige prognostische factor. * **Bloedonderzoek:** Serumcreatinine kan normaal of verhoogd zijn, afhankelijk van de ernst. De IgA-concentratie in plasma kan soms verhoogd zijn. GFR is variabel, van normaal tot eindstadium nierfalen. * **Biopt:** Kenmerkend is de mesangiale neerslag van IgA, met afhankelijk van de ernst en het stadium: mesangiale hypercellulariteit, endocapillaire hypercellulariteit, segmentale glomerulaire sclerose, en interstitiële fibrose met tubulaire atrofie. Soms ook sikkelvorming. * **Behandeling:** Bij proteïnurie (ook zonder hypertensie) worden ACE-remmers of angiotensine II-receptorblokkers gebruikt om de proteïnurie te verminderen. Hypertensie dient behandeld te worden. Maatregelen ter cardiovasculaire risicovermindering (rookstop, zoutbeperking, lichaamsbeweging, gewichtsbeheersing, beperkte eiwitinname) zijn belangrijk. * **Verloop:** Prognose is uiteenlopend, variërend van behoud van nierfunctie tot een langzame evolutie (10-20 jaar) naar eindstadium nierlijden. Proteïnurie en hypertensie zijn ongunstige prognostische factoren. Regelmatige nefrologische follow-up is noodzakelijk. Herval na niertransplantatie is mogelijk. #### 3.3.2 Lupus nefritis * **Oorzaak:** Systemische lupus erythematosus (SLE) is een auto-immuunziekte die nierbetrokkenheid (lupus nefritis) kan veroorzaken door immuunneerslagen (onder andere anti-dsDNA-antilichamen). * **Klinische presentatie:** Afhankelijk van de klasse van lupus nefritis, variërend van asymptomatisch tot nefritisch syndroom met hypertensie en nierinsufficiëntie, of nefrotisch syndroom. Vaak zijn er extrarenale manifestaties van SLE aanwezig. * **Classificatie op biopt:** Er worden zes klassen onderscheiden op basis van histologische bevindingen, die de ernst en prognose bepalen. Patiënten kunnen evolueren tussen klassen. * Klasse I: Minimale mesangiale lupus nefritis. * Klasse II: Mesangiale proliferatieve lupus nefritis. * Klasse III: Focale proliferatieve lupus nefritis. * Klasse IV: Diffuse proliferatieve lupus nefritis (meest ernstig). * Klasse V: Membraneuze nefropathie door lupus (forse proteïnurie, nefrotisch syndroom). * Klasse VI: Gevorderde scleroserende lupus nefritis (evolutie naar eindstadium nierfalen). * **Diagnose:** Nierbiopt is cruciaal voor diagnose, classificatie en monitoring. Laboratoriumonderzoek toont autoantilichamen (anti-dsDNA) en vaak verlaagde complementfactoren (C3 en C4). * **Behandeling:** Afhankelijk van bioptbevindingen en kliniek, variërend van afwachten tot immuunonderdrukkende medicatie. * **Verloop:** Een aanzienlijk deel van de patiënten evolueert naar eindstadium nierfalen. #### 3.3.3 Diabetische nierziekte (diabetes nefropathie) * **Voorkomen:** Een belangrijke oorzaak van nefrotisch syndroom en eindstadium nierfalen, vooral bij type 1 en type 2 diabetes. * **Ontstaansmechanismen:** Hyperglycemie speelt een centrale rol. Vroege afwijkingen omvatten glomerulaire hyperfiltratie door vasodilatatie van de afferente arteriole en vasoconstrictie van de efferente arteriole, leidend tot intraglomerulaire hypertensie en uiteindelijk glomerulosclerose. RAAS-activatie en tubuloglomerulaire feedback dragen hieraan bij. Genetische predispositie, hypertensie, leeftijd en obesitas zijn ook belangrijke factoren. * **Klinische presentatie:** Vaak langdurig asymptomatisch, gevolgd door oedeem en vaak hypertensie. * **Urine:** Variërende albuminurie tot nefrotische proteïnurie. Meestal geen actief urinesediment. * **Bloedonderzoek:** Traag progressieve daling van serumalbumine bij toenemende proteïnurie. Langzame stijging van serumcreatinine door dalende GFR. * **GFR:** Initieel hyperfiltratie met verhoogde GFR, daarna progressieve daling tot eindstadium nierfalen. * **Biopt:** Vroege afwijkingen zijn verdikking van de basale membraan en mesangiale expansie. Later treedt nodulaire sclerose (Kimmelstiel-Wilson nefropathie) en globale glomerulosclerose op. * **Behandeling:** Strikte glycemieregeling is essentieel. Hypertensiebehandeling en renoprotectie met ACE-remmers of ARB's, en SGLT2-inhibitoren (bij type 2 diabetes). Rookstop en vermijden van nefrotoxische producten. Leefstijladviezen (beweging, voeding, gewichtsverlies) en cholesterolregulatie zijn ook belangrijk. * **Verloop:** Progressief naar eindstadium nierfalen. Retinopathie kan aanwezig zijn. #### 3.3.4 Alport syndroom (erfelijke nefritis) * **Oorzaak:** Mutaties in genen coderend voor collageen type IV, leidend tot een afwijkende basale membraan in nieren, ogen en oren. Meest frequente overerving is X-gebonden. * **Klinische presentatie:** Progressief glomerulair lijden, geassocieerd met gehoorverlies en soms oogafwijkingen. Jongens met X-gebonden overerving ontwikkelen ernstig glomerulair lijden, proteïnurie, hypertensie en bereiken vaak eindstadium nierfalen tussen 16 en 35 jaar. Vrouwen met de mutatie vertonen meestal hematurie en soms nierinsufficiëntie. * **Diagnose:** Familiale anamnese (nierlijden, doofheid), nierbiopt en genetisch onderzoek. * **Differentiaaldiagnose:** IgA nefropathie, dunne basale membraan nefropathie. * **Verloop:** Progressief, met vaak eindstadium nierfalen. #### 3.3.5 Dunne basale membraan nefropathie (benigne familiale hematurie) * **Kenmerken:** Microscopische hematurie, vaak familiaal voorkomend. Vaak gedragen patiënten dezelfde mutaties als bij de autosomaal recessieve vorm van Alport syndroom. * **Nierfunctie:** De nierfunctie komt meestal niet in het gedrang. * **Diagnose:** Vaak geen nierbiopt nodig. Elektronenmicroscopie toont een verdunde basale membraan. ### 3.4 Overlap en klinische syndromen Er is aanzienlijke overlap tussen de klinische syndromen. Nefritisch syndroom en RPGN overlappen sterk; bij nefritisch syndroom staan urineafwijkingen, hypertensie en oedeem voorop, terwijl bij RPGN de snelle daling van de nierfunctie domineert. Patiënten met nefritis kunnen ook nefrotisch zijn (nefrotisch/nefritisch syndroom). Chronische glomerulonefritis is een belangrijke oorzaak van eindstadium nierfalen. > **Tip:** Het onderscheid tussen glomerulopathie en glomerulonefritis is gebaseerd op de aanwezigheid van ontsteking en infiltratie van ontstekingscellen. Glomerulopathie duidt op schade zonder significante ontsteking, terwijl glomerulonefritis (zoals RPGN) gepaard gaat met uitgesproken ontsteking. > **Tip:** Bij hematurie dient altijd urologische pathologie te worden uitgesloten. Dismorfe rode bloedcellen of acanthocyten in de urine zijn aanwijzingen voor glomerulaire oorsprong. > **Tip:** Het monitoren van 24-uurs proteïnurie is cruciaal voor het inschatten van de ziekte-evolutie en de prognose bij diverse glomerulopathieën. > **Tip:** Bij verdenking op RPGN is dringende verwijzing naar een gespecialiseerd centrum essentieel vanwege de noodzaak van snelle diagnose en behandeling. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Glomerulair lijden | Een algemene term voor ziekten die de glomeruli, de filtereenheden van de nieren, aantasten. Dit kan leiden tot diverse symptomen zoals proteïnurie, hematurie en nierinsufficiëntie. | | Glomerulus | Het microscopische filterelement in de nieren dat verantwoordelijk is voor het filteren van bloed en het vormen van primaire urine. Het bestaat uit capillaire lissen omgeven door het kapsel van Bowman. | | Proteïnurie | De aanwezigheid van een abnormaal hoge hoeveelheid eiwit, voornamelijk albumine, in de urine. Dit duidt op een beschadiging van de glomerulaire filterbarrière. | | Hematurie | De aanwezigheid van rode bloedcellen in de urine, wat kan variëren van microscopisch (niet zichtbaar met het blote oog) tot macroscopisch (urine kleurt rood of bruin). | | Nefrotisch syndroom | Een klinisch syndroom gekenmerkt door ernstige proteïnurie (meer dan 3.5 gram per 24 uur), hypoalbuminemie, oedeem en hyperlipidemie. Het duidt op significante schade aan de glomerulaire filters. | | Nefritisch syndroom | Een klinisch syndroom gekenmerkt door hematurie (vaak met rode bloedcelcilinders), proteïnurie, hypertensie en verminderde nierfunctie. Het wijst op een actieve ontsteking van de glomeruli (glomerulonefritis). | | Rapidly progressive glomerulonefritis (RPGN) | Een ernstige vorm van glomerulonefritis die wordt gekenmerkt door een snelle achteruitgang van de nierfunctie, vaak met vorming van ‘sikkels’ (crescents) in de glomeruli op biopt. | | Chronische glomerulonefritis | Een langdurige ontsteking van de glomeruli die leidt tot geleidelijke verslechtering van de nierfunctie en uiteindelijk chronisch nierlijden kan veroorzaken. | | Nierbiopt | Een diagnostische procedure waarbij een klein stukje niermateriaal wordt weggenomen om onder de microscoop te onderzoeken op afwijkingen. Dit is vaak essentieel voor de diagnose van glomerulopathieën. | | Immuunglobulines | Antilichamen die een rol spelen in het immuunsysteem. Neerslag van immuunglobulines in de glomeruli is een veelvoorkomend kenmerk van veel glomerulonefritis. | | Podocyten | Gespecialiseerde epitheelcellen die de buitenkant van de glomerulaire capillairen bekleden en een cruciale rol spelen in de filterfunctie van de glomerulus. Schade aan podocyten leidt tot proteïnurie. | | Basale membraan | Een laag van extracellulaire matrix die de capillairen van de glomerulus omgeeft. Beschadiging van de basale membraan is een belangrijke factor in veel glomerulopathieën. | | Mesangium | Een structuur binnen de glomerulus die bestaat uit mesangiale cellen en matrix. Het speelt een rol in de ondersteuning en regulatie van de glomerulaire filtratie. | | Sclerose | Een pathologische verdikking en verharding van weefsel, in dit geval van de glomeruli, wat leidt tot verminderde functie. | | IgA nefropathie | De meest voorkomende vorm van glomerulonefritis, gekenmerkt door de neerslag van IgA-antilichamen in het mesangium van de glomeruli. Dit kan leiden tot variabele symptomen, waaronder hematurie en proteïnurie. | | Lupus nefritis | Nierontsteking die optreedt als gevolg van systemische lupus erythematosus (SLE), een auto-immuunziekte. Immuunafzettingen in de nieren veroorzaken diverse vormen van nierschade. | | Alport syndroom | Een erfelijke nierziekte die wordt gekenmerkt door progressief glomerulair lijden, vaak gecombineerd met gehoorverlies en oogafwijkingen, veroorzaakt door defecten in collageen type IV. | | Diabetische nefropathie | Nierschade die optreedt als gevolg van langdurige diabetes mellitus. Hyperglycemie en intraglomerulaire hypertensie spelen een sleutelrol in de ontwikkeling ervan. |