Neuroanatomie.pdf

# Neuroanatomie van de hersenen Dit overzicht behandelt de macroscopische en microscopische structuren van de hersenen, inclusief de verschillende kwabben, sulci, fissurae, ventrikels en hersenstam. ### 1.1 Mediale zijde van de hersenen De hemisferen worden gescheiden door de fissura longitudinalis medialis. Het vierde ventrikel, met een tentvormige structuur, wordt aan de bovenkant begrensd door het vellum medullare superior en inferior. Het vellum medullare inferior, ook wel tela choroidea genoemd, bevat meerdere uitstulpingen en de plexus choroidea die cerebrospinale vloeistof (CSV) produceert. De bodem van het vierde ventrikel vormt de posterieure zijde van de pons en medulla oblongata. Het toppunt van de tent is het fastigium. Boven het vellum medullare superior bevindt zich de vierheuvelenplaat met de colliculi superiores en inferiores. Anterieur hiervan loopt het aquaduct van Sylvius, dat het derde en vierde ventrikel verbindt. Het cerebellum wordt door de vermis gescheiden. De windingen van het cerebellum, folia genoemd, lijken op blaasjes [1](#page=1) [2](#page=2) [4](#page=4). De hersenstam bestaat uit het mesencefalon, de pons en de medulla oblongata. Anterieur van het mesencefalon bevinden zich de corpora mamillaria. Het derde ventrikel heeft twee uitsparingen aan de voorzijde: de recessus infundibularis in het infundibulum van de hypofyse en de recessus supraopticus boven het chiasma. De lamina terminalis begrenst de voorkant van het derde ventrikel. Het corpus callosum verbindt de hemisferen. Posterieur hieronder ligt de corpus pineale, een denneappelvormige structuur met een eigen recessus pinealis en de recessus suprapinealis die verbinding maakt met het corpus callosum [2](#page=2) [4](#page=4) [5](#page=5). De sulcus centralis scheidt de frontale en pariëtale kwab. De fissura parieto-occipitalis scheidt de pariëtale en occipitale kwab. Tussen deze fissura en de sulcus calcarina bevindt zich de wigvormige gyrus cuneus, waar de visuele cortex rond georganiseerd is. De ramus marginalis splitst zich naar boven af van de sulcus cinguli, waarbij de sulcus centralis één gyrus anterieur van de ramus marginalis ligt [2](#page=2) [4](#page=4). Onder het corpus callosum bevinden zich twee verbindingen tussen de hersenhelften: de commissura anterior en posterior. Rondom het corpus callosum loopt de gyrus cinguli, die temporaal doorloopt in de gyrus parahippocampalis met de uncus als mediaan uitspringend heuveltje. Vanuit de corpora mamillaria vertrekken de fornices, een boogvormige structuur die lateraal loopt om contact te maken met de hippocampus [2](#page=2). De fornix verdeelt de ruimte onder het corpus callosum in twee gebieden. Het dunne vlies boven de fornix tussen de twee laterale ventrikels is het septum pellucidum. Onder de fornices bevindt zich het derde ventrikel, en anterieur hiervan ligt de hypothalamus. Het achterste deel van de thalamus is de pulvinar. De twee thalami zijn verbonden door de adhesio interthalamica [3](#page=3) [5](#page=5). Het derde ventrikel heeft, onder de fornix, een kleine opening naar de laterale ventrikels: het foramen van Monroe. Het foramen van Luschka opent lateraal in het vierde ventrikel, en het foramen van Magendie opent op de middellijn in het vellum medullare inferior. De hypofyse bestaat uit een neurohypofyse en een adenohypofyse. Onder de recessus supraopticus bevindt zich het chiasma. De commissura habenularum verbindt de bilateraal gelegen kernen van de habenula, die een rol speelt in motivatie en in verband staat met depressie en verslaving [3](#page=3). > **Tip:** Noteer de Latijnse termen, deze komen vaak terug in examens. ### 1.2 De convexiteit van de hersenen De cerebrale cortex bestaat uit gyri (kronkels) en sulci (spleten); een diepe sulcus wordt een fissura genoemd. De hersenkwabben worden gescheiden door specifieke sulci en fissurae. De fissura lateralis (Sylvische vallei) loopt over de laterale zijde van de hersenen. De gyrus supra-marginalis bevindt zich aan het einde van de fissura lateralis, en de gyrus angularis ligt daarachter en aan het einde van de sulcus temporalis superior. Onder de sulcus temporalis superior bevindt zich de gyrus temporalis medius, met daaronder de sulcus temporalis inferior. De sulcus centralis scheidt de frontale en pariëtale kwabben. De gyrus vóór de sulcus centralis bevat de motorische cortex, en de gyrus erachter de sensorische cortex [3](#page=3) [4](#page=4). De frontale kwab is verdeeld in de gyrus frontalis superior, medius en inferior. De gyrus frontalis inferior is cruciaal voor de productie van spraak (gebied van Broca). De occipitale kwab wordt begrensd door een imaginaire lijn tussen de fissura parieto-occipitalis en een inkeping (notch). De temporale kwab bevindt zich onder de fissura lateralis [4](#page=4). > **Voorbeeld:** De gyrus frontalis inferior heeft een karakteristieke 'M'-vorm die helpt bij het onthouden van zijn functie in spraakproductie. ### 1.3 Coronale doorsnede De buitenste laag, de cerebrale cortex, bestaat voornamelijk uit neuronen. De binnenzijde, de witte stof, bestaat uit gemyeliniseerde axonen. Diep in de fissura lateralis ligt de insula, bedekt door opercula. De hemisferen worden gescheiden door de fissura longitudinalis medialis, waaronder het corpus callosum ligt [4](#page=4). De hersenstam bestaat uit het mesencefalon, de pons en de medulla oblongata. Onder het corpus callosum bevinden zich de laterale ventrikels, gescheiden door het dunne septum pellucidum dat de fornices draagt. Tegen de ventrikels liggen de nucleus caudatus (die een uitpuiling in het ventrikel veroorzaakt), de thalamus (een relaiscentrum voor sensorische input) en de hypothalamus (verantwoordelijk voor temperatuurregeling en het autonome zenuwstelsel). De nucleus subthalamicus van Luys ligt onder de thalamus [5](#page=5). Mediaan van de fissura lateralis bevindt zich de nucleus lentiformis, bestaande uit de putamen, globus pallidus externus en internus. Motorische banen tussen de thalamus en de globus pallidus lopen door de capsula interna [5](#page=5). > **Tip:** Visualiseer de lagen en verbindingen; maak zelf schematische tekeningen. ### 1.4 Het ruggenmerg Een dwarsdoorsnede van het ruggenmerg toont centrale grijze stof in een vlindervormige configuratie met voorste (cornu anterior) en achterste hoorns (cornu posterior). Ventraal is de fissura mediana anterior zichtbaar. Posterieur bevinden zich de dorsale kolommen met vezels voor proprioceptie, vibratie en tastzin. De dunne mediale kolom is de fasciculus gracilis, en de wigvormige laterale kolom is de fasciculus cuneatus. Centraal ligt de canalis centralis [5](#page=5). ### 1.5 Craniale zenuwen #### 1.5.1 Nervus olfactorius (I) De nervus olfactorius is de eerste craniale zenuw die verantwoordelijk is voor de reuk [5](#page=5). --- # Craniale zenuwen en hun functies Hier is een gedetailleerde studiehandleiding over de craniale zenuwen en hun functies, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 2 Craniale zenuwen en hun functies Deze sectie behandelt de anatomische verloop, functies en bijbehorende pathologieën van de twaalf craniale zenuwen. ### 2.1 Nervus olfactorius (I) De nervus olfactorius is verantwoordelijk voor de reukzin [6](#page=6). #### 2.1.1 Beschrijving De olfactorische cellen, bipolaire cellen met chemoreceptoren in hun cilia, bevinden zich in de mucosa van het dak van de neusholte. Hun axonen bundelen zich tot het filum olfactorium, dat door openingen in het zeefbeen naar de bulbus olfactorius loopt. Hier maken de axonen contact met dendrieten van mitrale cellen, georganiseerd in glomeruli. Het axon verlaat de bulbus via de tractus olfactorius. De bulbus olfactorius is een uitloper van het telencephalon en staat in voor de eerste verwerking van reuksignalen. De tractus olfactorius splitst in een stria olfactoria lateralis en medialis [6](#page=6). De olfactorische vezels bereiken de hypothalamus (verbonden met het autonome zenuwstelsel voor reflexen op geuren), de contralaterale hersenhelft (via de commissura anterior), de olfactoire cortex of cortex piriformis (voor de gewaarwording van geuren), de hippocampus (voor het oproepen van herinneringen bij geuren) en het corpus amygdaleum (voor emotionele respons op geuren) [6](#page=6). Het reukorgaan is sterk verbonden met het limbisch systeem, dat instaat voor homeostase (hypothalamus), olfaction (olfactoire cortex), memory (hippocampus) en emotions & drives (corpus amygdaleum). In tegenstelling tot andere sensorische vezels, passeren olfactorische vezels de thalamus niet alvorens de cortex te bereiken, wat dit systeem zeer snel maakt [6](#page=6). #### 2.1.2 Pathologie * **Anosmie:** Verlies van reukzin, kan getest worden met koffie of parfum. Meest voorkomende oorzaken zijn virale infecties, sinusitis en roken [7](#page=7). * **Schedeltrauma:** Kan leiden tot breuk van bot thv de anterieure schedelbasis, met scheuren van fila olfactoria tot gevolg (met risico op bacteriële meningitis door CSF-lek). Diagnostisch kan het beta-trace gehalte in vocht gemeten worden [7](#page=7). * **Meningeomen:** Tumoren thv de olfactorische groeve kunnen destructie van de bulbus olfactorius veroorzaken, wat kan leiden tot verminderde geur [7](#page=7). * **Epileptische aanvallen:** Kunnen voorafgegaan worden door een olfactorisch aura (geur hallucinatie in de omgeving van de piriforme cortex) [7](#page=7). #### 2.1.3 KNO De anamnese kan al veel informatie geven, en een onderzoek met een geurstokje biedt een objectievere beoordeling [7](#page=7). ### 2.2 Nervus opticus (II) De nervus opticus is embryologisch een uitloper van het diencephalon en is dus geen echte zenuw [7](#page=7). #### 2.2.1 Beschrijving Licht dat van een voorwerp komt, ondergaat inversie bij doorgang van de lens. De axonen van de retina convergeren naar de papil en verlopen in de nervus opticus. Thv het chiasma kruisen axonen van de nasale retinale velden. Ze lopen verder via de tractus opticus naar het corpus geniculatum laterale (onderdeel van de thalamus). Na synaps verlopen ze via de radiatio optica naar de primaire visuele cortex rondom de fissura calcarina. Een deel van de radiatio optica vormt de lus van Meyer in de temporale kwab [8](#page=8). 1% van de axonen splitst af alvorens het corpus geniculatum laterale te bereiken en neemt synaps in de nucleus pretectalis in het mesencephalon. Interneuronen verbinden dit bilateraal met de parasympathische kern van Edinger-Westphal. Parasympathische vezels lopen mee met de nervus oculomotorius, nemen synaps in het ganglion ciliaire en zorgen voor contractie van de iris (miosis) [9](#page=9). #### 2.2.2 Pathologie * **Anopsie:** Probleem van één oog, kan pathologie van het oog zelf of de nervus opticus betreffen [8](#page=8). * **Bitemporale hemianopsie:** Druk op het chiasma, vaak door een hypofyse-adenoom dat de kruisende axonen aantast [8](#page=8). * **Linker homonieme hemianopsie:** Letsel voorbij het chiasma, bv. infarct of tumor van de rechter occipitale cortex [8](#page=8). #### 2.2.3 KNO * **Confrontatietest:** Test van de gezichtsvelden door een object van perifeer naar centraal te bewegen en te vergelijken met het eigen gezichtsveld [8](#page=8). * **Goldmann perimetrie:** Objectieve meting van gezichtsvelden met een lichtpunt in een koepel. De blinde vlek (papil) ligt op 15 graden lateraal [8](#page=8). * **Optische reflexen:** De directe en indirecte lichtreflex, waarbij de pupil vernauwt bij blootstelling aan licht [8](#page=8). ### 2.3.1 - 2.3.4 Zenuwen III, IV, VI en hun functies Deze zenuwen innerveren de oogspieren en zijn essentieel voor de oogbewegingen en pupilregulatie. #### 2.3.1 Beschrijving * **Nuclei:** De nucleus van nervus oculomotorius (III) bevindt zich in het mesencephalon (thv colliculi superiores), de nucleus van nervus trochlearis (IV) idem (thv colliculi inferiores), en de nucleus van nervus abducens (VI) in de pons. De parasympathische kern van Edinger-Westphal ligt dorsaal van de nucleus n. III [10](#page=10). * **Verloop:** Deze zenuwen verlaten de hersenstam op verschillende niveaus en lopen door de sinus cavernosus alvorens de orbita via de fissura orbitalis superior te bereiken [11](#page=11). * **Functie oogspieren:** De 6 extrinsieke oogspieren (4 recti, 2 obliques) sturen de oogbol, terwijl de intrinsieke spieren (iris en lens) de pupilgrootte en focus regelen [10](#page=10) [11](#page=11). * **Innervatie:** * N. oculomotorius (III): Innerveert de m. rectus superior, inferior en medialis, m. obliquus inferior, m. levator palpebrae superior (ooglidheffing), m. sphincter pupillae (miosis) en m. ciliaris (accommodatie) [11](#page=11). * N. trochlearis (IV): Innerveert de m. obliquus superior (intorsie, depressie, abductie) [11](#page=11). * N. abducens (VI): Innerveert de m. rectus lateralis (abductie) [11](#page=11). * **Autonome sturing:** Parasympathische sturing voor pupilvernauwing volgt n. oculomotorius. Orthosympathische sturing voor pupilverwijding (mydriase) en optrekken van het bovenste ooglid (m. tarsalis superior) start in het ganglion cervicale superior [12](#page=12). * **Blikcentra:** Het horizontale blikcentrum bevindt zich in de pons (PPRF), aangestuurd door het frontale blikcentrum (FEF) via de tractus corticobulbaris. De PPRF activeert de kernen van n. VI en n. III via de fasciculus longitudinalis medialis (FLM) voor geconjugeerde oogbewegingen. Een analoog systeem is aanwezig voor verticale oogbewegingen [12](#page=12). #### 2.3.2 Pathologie * **N. oculomotorius (III):** * **Pupilsparende III uitval:** Door infarct van centrale voedende arterie (vaak bij diabetes/hypertensie), met 'down and out' positie van het oog en ptosis [12](#page=12). * **Mydriase:** Door compressie van oppervlakkige parasympathische vezels (bv. aneurysma op a. communicans posterior), ook met 'down and out' en ptosis. Bij hersenoverdruk kan uncale herniatie n. III comprimeren, wat unilaterale mydriase veroorzaakt [12](#page=12) [13](#page=13). * **N. trochlearis (IV):** Veroorzaakt diplopie, vooral bij afdalen van trappen, naar de neus kijken of lezen. Gecompenseerd door hoofd te kantelen [13](#page=13). * **N. abducens (VI):** Meest kwetsbare craniale zenuw door lang verloop. Bij aantasting kan het oog niet naar buiten keren [13](#page=13). * **Oogmotoriekstoornissen:** * **Nucleaire/infranucleaire stoornissen:** Letsel van kernen of zenuwen [13](#page=13). * **Supranucleaire stoornissen:** Laesie thv het frontale blikcentrum, resulterend in blikparese naar de contralaterale kant [13](#page=13). * **Internucleaire ofthalmoplegie:** Letsel thv de FLM, waarbij één oog niet kan bewegen en het andere oog nystagmus vertoont. Oorzaken zijn infarct en multiple sclerosis [13](#page=13). * **Miosis ( Horner's syndroom):** Laesie van orthosympathische vezels, met beperkte ptosis en anhidrosis [13](#page=13). ### 2.5 Nervus trigeminus (V) De nervus trigeminus voorziet sensibiliteit van het aangezicht, de meningen, en motoriek van de kauwspieren [14](#page=14). #### 2.5.1 Beschrijving * **Componenten:** Bestaat uit de opthalmische tak (V1), de maxillaire tak (V2) en de mandibulaire tak (V3) [14](#page=14). * **Sensibel deel:** De trigeminuskern strekt zich uit van mesencephalon tot medulla spinalis. Cellichamen bevinden zich in het ganglion van Gasser. Vezels voor pijn, temperatuur en tast dalen af via de tractus descendens trigemini. Vezels voor proprioceptie uit kauwspieren en tanden lopen via de mesencefale kern [14](#page=14). * **Motorisch deel:** Motorische kern in de pons innerveert kauwspieren en m. tensor tympani [14](#page=14). * **Perifeer verloop:** * V1: Voorhoofd, bovenste ooglid, neus [15](#page=15). * V2: Wang, onderste ooglid, bovenste tanden. V2 is geconnecteerd aan het ganglion sphenopalatinum [15](#page=15). * V3: Onderkaak, voorste ⅔ van de tong, gehoorgang. V3 is verbonden met de chorda tympani (smaak) en innerveert speekselklieren via het ganglion submandibulare [15](#page=15). #### Blinkreflex (corneareflex) Aanraken van de cornea activeert V1, wat via interneuronen in de pons de facialiskernen activeert, resulterend in bilaterale oogsluiting [16](#page=16). #### 2.5.2 Pathologie * **Trigeminusneuralgie:** Schietende aangezichtspijn, vaak getriggerd door koude of kauwen. Behandeling kan medicamenteus (Tegretol) of via RF-therapie [16](#page=16). * **Musculus tensor tympani:** Kan trommelvlies ontspannen ter bescherming van het gehoor [16](#page=16). #### 2.5.3 KNO Sensibiliteit van het gelaat wordt getest door aanraking van voorhoofd (V1), jukbeenderen (V2) en onderkaak (V3). Kauwspierkracht wordt beoordeeld door de massaeter te palperen. De corneareflex test V1, de pons en n. VII [16](#page=16) [17](#page=17). ### 2.7 Nervus facialis (VII) De nervus facialis is een complexe zenuw met motorische, parasympathische en smaakvezels [17](#page=17). #### 2.7.1 Beschrijving * **Motorische component:** De nucleus ligt in de pons. Vezels maken een bocht rond de nucleus abducens (colliculus facialis). Innerveert aangezichtsspieren, m. stapedius, venter posterior van m. digastricus en m. stylohyoideus [17](#page=17) [18](#page=18). * **Parasympathische component:** Vertrekt vanuit nucleus salivatorius superior. Vormt de chorda tympani (speekselklieren) en n. vidianus (traanklier) [18](#page=18). * **Smaakvezels:** Voorste 2/3 van de tong, bereiken nucleus solitarius [18](#page=18). #### 2.7.2 Pathologie * **Centrale facialisverlamming:** Door infarct van de motorcortex. Bovenste aangezichtsspieren zijn gespaard [19](#page=19). * **Perifere facialisverlamming (Bell's palsy):** Onderbreking op het verloop van de zenuw. Volledige verlamming, met o.a. ptosis, verminderde speeksel- en traanproductie [19](#page=19). * **Hyperacusis:** Door verlamming van m. stapedius [19](#page=19). ### 2.8 Nervus vestibulo-cochlearis (VIII) De nervus vestibulo-cochlearis is verantwoordelijk voor evenwicht (vestibularis) en gehoor (cochlearis) [20](#page=20) [22](#page=22). #### 2.8.1 Beschrijving (Vestibularis) Het evenwichtsorgaan bevat semicirculaire kanalen en twee zakjes gevuld met vloeistof. Beweging van de vloeistof activeert de nervus vestibularis, die via het ganglion vestibulare de vestibularis nuclei bereikt. Vestibulo-cerebellaire banen projecteren naar het cerebellum voor evenwichtsbehoud. Vestibulo-spinale banen activeren motorneuronen voor balans. Vestibulo-oculaire banen verbinden de vestibularis nuclei met de kernen van n. III, IV, en VI via de fasciculus longitudinalis medialis [20](#page=20) [21](#page=21). #### 2.8.2 Pathologie (Vestibularis) * **Oculo-cefale reflex (Doll's eye reflex):** Test de hersenstamfunctie. Bij bewegen van het hoofd draaien de ogen tegengesteld. Een normale reflex wijst op een functionerende hersenstam [21](#page=21). * **Oculo-vestibulair reflex (Calorische reflex):** Geïnduceerd door koud water in het oor. Leidt tot oogbewegingen naar de geteste kant. Afwezigheid wijst op hersendood [21](#page=21). * **Nystagmus:** Schokkende oogbeweging bij letsel van het vestibulair systeem [21](#page=21). #### 2.8.1 Beschrijving (Cochlearis) De cochlea bevat trilhaartjes die synaps maken met bipolaire neuronen in het ganglion spiralis. Axonen verlopen via n. vestibulo-cochlearis naar de cochleaire kernen in de ponto-medullaire junctie. Axonen kruisen en maken synaps in de nucleus olvarius (pons) voor geluidslokalisatie. Vervolgens lopen ze via de colliculus inferior, brachium colliculi inferiores, corpus geniculatum mediale (thalamus) en radiatio auditiva naar de primaire auditieve cortex (gyrus transversus van Heschl) [22](#page=22). #### 2.8.2 Pathologie (Cochlearis) * Centrale laesies kunnen geen unilateraal gehoorverlies veroorzaken; unilaterale doofheid heeft een perifere oorzaak [22](#page=22). * **Conductie-doofheid:** Probleem in het buiten- of middenoor. Stemvork beter hoorbaar op mastoïd (Rinne positief) [23](#page=23). * **Perceptie-doofheid:** Letsel van cochlea of n. vestibulo-cochlearis. Stemvork slecht hoorbaar zowel voor oor als op mastoïd [22](#page=22). #### 2.8.3 KNO Eenvoudig onderzoek omvat het geluid van wrijvende vingers naast het oor en de fluistertest. De proef van Rinne vergelijkt been- en luchtgeleiding [23](#page=23). ### 2.9 Nervus glossopharyngeus (IX) De nervus glossopharyngeus is verantwoordelijk voor gevoel van de tong en farynxwand, motoriek van de m. stylopharyngeus, parasympathische innervatie van de parotisklier, en smaak van het achterste 1/3 van de tong [23](#page=23) [24](#page=24). #### 2.9.1 Beschrijving * **Motorische component:** Innerveert m. stylopharyngeus vanuit de nucleus ambiguus [23](#page=23). * **Sensibele component:** Gevoel van achterste 1/3 tong en orofarynx bereikt de trigeminale kern, wat de slik- en wurgreflex initieert via de nucleus ambiguus en n. vagus [24](#page=24). * **Parasympathische component:** Innerveert de parotisklier vanuit nucleus salivatorius inferior via het ganglion oticum [24](#page=24). * **Smaakvezels:** Van achterste 1/3 tong naar nucleus solitarius [24](#page=24). * **Chemo- en baroreceptoren:** In carotid body en sinus, activeren vezels die het cardio-respiratoir deel van nucleus solitarius bereiken [24](#page=24). #### 2.9.2 Pathologie * **Carotid sinus massage:** Kan hartritme vertragen [24](#page=24). * **Tumor van carotid body:** Kan slikproblemen en heesheid veroorzaken [24](#page=24). * **Letsel van n. glossopharyngeus:** Verminderde orofaryngeale gevoeligheid, verdwijnen slik- en wurgreflex, droge mond en verminderde smaak [25](#page=25). * **Wurgreflex:** Slechts bij 75% van de populatie aanwezig; onderscheidt tussen inslikbare en potentieel gevaarlijke substanties [25](#page=25). #### 2.9.3 KNO De wurgreflex kan worden opgewekt door aanraking van de orofarynx, tonsil of uvula [25](#page=25). ### 2.10 Nervus vagus (X) De nervus vagus verzorgt parasympathische innervatie van de organen, motoriek van faryngeale en laryngeale spieren, en sensibiliteit van hypofarynx en larynx [26](#page=26). #### 2.10.1 Beschrijving * **Motorische component:** Innerveert faryngeale en laryngeale spieren (slikken, geluidsproductie) [26](#page=26). * **Sensibele component:** Gevoel van hypofarynx, larynx, buitenkant trommelvlies en gehoorgang [26](#page=26). * **Parasympathische component:** Innerveert hart en maag-darmstelsel vanuit nucleus dorsalis nervi vagi [26](#page=26). * **Chemo- en baroreceptoren:** In aortaboog en maag-darmstelsel, geven informatie aan CZS [26](#page=26). #### 2.10.2 Pathologie * **Aantasting motorische vezels:** Dysfagie (slikklachten) en dysarthrie (spraakstoornissen) [26](#page=26). * **Nervus vagus stimulatie (NVS):** Behandeling van refractaire epilepsie [26](#page=26). * **Stembandverlamming:** Door iatrogene beschadiging of tumoren in mediastinum, veroorzaakt heesheid [26](#page=26). #### 2.10.3 KNO De wurgreflex is ook geïnnerveerd door n. vagus. Deviatie van de uvula en heesheid wijzen op n. vagus pathologie [25](#page=25) [26](#page=26). ### 2.11 Nervus accessorius (XI) De nervus accessorius innerveert de m. sternocleidomastoideus en m. trapezius [27](#page=27). #### 2.11.1 Beschrijving Bestaat uit een craniaal deel (radix cranialis) dat takjes levert aan n. vagus voor farynx- en larynxspieren, en een spinaal deel (radix spinalis) dat de m. SCM en m. trapezius innerveert [27](#page=27). #### 2.11.2 Pathologie Meest frequente oorzaak is iatrogene schade na halsklieruitruiming of nektrauma [27](#page=27). #### 2.11.3 KNO De m. SCM wordt getest door hoofd tegen weerstand te draaien, de m. trapezius door schouders op te heffen tegen weerstand [27](#page=27). ### 2.12 Nervus hypoglossus (XII) De nervus hypoglossus innerveert de intrinsieke en meeste extrinsieke tongspieren [28](#page=28). #### 2.12.1 Beschrijving Innerveert de m. genioglossus, m. hypoglossus en m. styloglossus. De ansa cervicalis, een aftakking, verzorgt de innervatie van de m. omohyoideus [28](#page=28). #### 2.12.2 Pathologie * **Tongdeviatie:** De tong wijkt af naar de zijde van de laesie, omdat de nucleus hypoglossi geen bilaterale bezenuwing ontvangt [28](#page=28). * **Laesie:** Bijvoorbeeld een infarct in de rechter hemisfeer leidt tot uitval van linker tongspieren, met deviatie van de tong naar links [28](#page=28). #### 2.12.3 KNO De tong wordt getest door deze uit te steken en te bewegen. Atrofieën of fasciculaties kunnen op pathologie wijzen [28](#page=28). --- # Motorische systemen en pathways Dit hoofdstuk behandelt de verschillende motorische banen in het centrale zenuwstelsel, de rol van de basale ganglia en het cerebellum in motorische controle, en de pathologieën die met deze systemen geassocieerd worden. ### 3.1 De corticospinale tractus De tractus corticospinalis, ook wel tractus pyramidalis genoemd, is de primaire motorische baan die willekeurige bewegingen van het lichaam aanstuurt [29](#page=29). #### 3.1.1 Oorsprong en verloop * **Oorsprong:** De tractus corticospinalis ontspringt in de gyrus precentralis (area 4), de primaire motorische cortex in de frontale kwab [29](#page=29). * **Motorneuronen:** De grootste neuronen in het centrale zenuwstelsel, de zogenaamde Betzcellen, zijn hier de upper motor neuronen (UMN). Deze cellen hebben extreem lange axonen die tot op het niveau van de lage rug lopen [29](#page=29). * **Capsula interna en hersenstam:** Vanuit de motorische cortex convergeren de axonen in de corona radiata en vervolgens in de capsula interna, specifiek het genu en crus posterior. Vanaf hier dalen ze langs de pedunculus cerebri in het mesencefalon, door de tracti pyramidales van de pons en de pyramis van de medulla oblongata [29](#page=29). * **Decussatio pyramidum:** Onderin de medulla oblongata kruist ongeveer 90% van de vezels naar de contralaterale zijde in de decussatio pyramidum. Deze vezels vormen de tractus corticospinalis lateralis en zijn verantwoordelijk voor de distale motoriek [29](#page=29). * **Tractus corticospinalis anterior:** De overige 10% van de vezels kruist niet op dit niveau, maar blijft in de tractus corticospinalis anterior en kruist op het niveau van het ruggenmerg. Deze vezels sturen voornamelijk de proximale en axiale musculatuur aan [29](#page=29). * **Synapsvorming:** De axonen dringen de grijze stof van het ruggenmerg binnen en vormen synapsen met de voorhoornneuronen, de zogenaamde lower motor neuronen (LMN) [29](#page=29). * **Tractus corticonuclearis:** Een deel van de vezels is bestemd voor kernen in de hersenstam en vormt de tractus corticonuclearis, die de hersenstamkernen aanstuurt [29](#page=29). #### 3.1.2 Motorische homunculus De motorische homunculus is een topografische kaart die de locatie van de motorische representatie van de spieren in de motorische cortex weergeeft. Gebieden die betrokken zijn bij fijne en gecompliceerde bewegingen, zoals de hand, nemen relatief meer ruimte in op de homunculus, ongeacht hun fysieke omvang [29](#page=29). #### 3.1.3 Brodmann area 6 Brodmann area 6 ligt anterior van de primaire motorische cortex (area 4) en bestaat uit de premotorische cortex (lateraal) en de supplementary motor area (mediaal). Deze gebieden zijn betrokken bij het plannen van bewegingen en geven deze plannen door aan de primaire motorische cortex. Area 6 heeft ook een inhiberend effect op de voorhoornneuronen, waarmee het reflexbogen kan onderdrukken. Neuronen in area 6 activeren de formatio reticularis, wat leidt tot inhibitie van de voorhoornneuronen [29](#page=29). ### 3.2 Pathologie van de corticospinale tractus Pathologieën van de motorische banen kunnen leiden tot diverse neurologische symptomen, afhankelijk van de locatie en aard van het letsel. #### 3.2.1 Upper motor neuron (UMN) laesies * **Oorzaak:** Letsels aan de UMN kunnen ontstaan door infarcten, bloedingen, tumoren, hernia's of transsecties van het ruggenmerg [30](#page=30). * **Symptomen:** * **Contralaterale verlamming:** Letsels boven de decussatio pyramidum leiden tot verlamming aan de contralaterale zijde van het lichaam [30](#page=30). * **Ipsilaterale klachten:** Beschadigingen onder de decussatio pyramidum, bijvoorbeeld door een unilaterale druk op het cervicale ruggenmerg door een hernia of tumor, geven ipsilaterale klachten [30](#page=30). * **Verlies van inhibitie:** Wanneer de inhiberende vezels vanuit Brodmann area 6 wegvallen, worden reflexen van de voorhoornneuronen niet langer onderdrukt. Dit kan leiden tot hyperflexie, clonus en een positief teken van Babinski [30](#page=30). * **Teken van Babinski:** Dit teken wordt getest door met een stomp instrument over de laterale rand van de voetzool te strijken. Bij een positief teken dorsiflext de grote teen [30](#page=30). * **Vinnige reflexen:** Bij UMN-laesies zijn de reflexen vaak verhoogd of zelfs vinnig, soms gepaard gaand met clonus [30](#page=30). * **Bilaterale verlamming:** Een volledige transsectie van het ruggenmerg leidt tot bilaterale verlamming [30](#page=30). #### 3.2.2 Lower motor neuron (LMN) laesies * **Oorzaak:** Pathologieën die de LMN aantasten, bevinden zich ter hoogte van de voorhoornneuronen, de ventrale radices of de perifere zenuwen [30](#page=30). * **Symptomen:** Naast krachtsvermindering, treden bij LMN-laesies ook reflexarmoede (afwezige reflexen) en spieratrofie op [30](#page=30). ##### 3.2.2.1 Guillain-Barré Syndroom (GBS) GBS is een post-infectieuze auto-immuunstoornis waarbij het immuunsysteem de myelineschede van de perifere zenuwen aanvalt [30](#page=30). * **Oorzaak:** Vaak getriggerd door een infectie (bijvoorbeeld CMV of EBV). Het lichaam produceert antilichamen die de myelineschede aanvallen [30](#page=30). * **Symptomen:** * Begint typisch 4 weken na een infectie met plotse, symmetrische en opstijgende verlamming, beginnend bij de voeten [30](#page=30). * Areflexie [30](#page=30). * Spierzwakte kan zich uitbreiden tot in de hersenstam, wat kan leiden tot uitspraakstoornissen of facialisparese [30](#page=30). * Symptomen zijn maximaal na 3 weken [30](#page=30). * Meestal worden motorische vezels aangetast, maar soms ook sensibele of autonome vezels. Autonome aantasting kan leiden tot hartritmestoornissen [31](#page=31). * **Behandeling:** Infusie met immunoglobulines die pathogene antilichamen neutraliseren [31](#page=31). * **Prognose:** 80% herstelt volledig, 5% overlijdt [31](#page=31). ##### 3.2.2.2 Amyotrofische Laterale Sclerose (ALS) ALS is een fatale aandoening die zowel UMN als LMN aantast, leidend tot progressieve krachtsvermindering en uiteindelijk respiratoir falen. De gemiddelde overleving is 3 jaar [31](#page=31). #### 3.2.3 Klinisch onderzoek (KNO) Bij het klinisch onderzoek van de motoriek wordt gelet op: * **Inspectie:** Atrofie, fasciculaties of tremoren [31](#page=31). * **Kracht:** Testen van verschillende spiergroepen, zoals de m. deltoideus (armen omhoog duwen), biceps/triceps, en distale spieren (knijpkracht, vingers spreiden) [31](#page=31). * **Spiertonus:** Beoordelen van de normale, soepele beweging van pols- en ellebooggewrichten [31](#page=31). * **Benen:** Dezelfde testen worden ook ter hoogte van de benen uitgevoerd [31](#page=31). ### 3.3 Extrapyramidale tracti De extrapyramidale tracti vertrekken vanuit de hersenstam en moduleren onwillekeurig de activiteit van de voorhoornneuronen, wat invloed heeft op de spiertonus en houding. Het cerebellum en de basale ganglia maken gebruik van deze banen. De belangrijkste zijn [35](#page=35): * **Tractus vestibulo-spinalis:** Vanuit de vestibularis nuclei; essentieel voor evenwicht [35](#page=35). * **Tractus tecto-spinalis:** Vanuit de colliculus superior en inferior; stuurt nekspieren aan voor reflexmatige hoofdbewegingen richting prikkels [35](#page=35). * **Tractus reticulo-spinalis:** Vanuit de formatio reticularis in de pons; verantwoordelijk voor tonus, onderdrukking van reflexen (gestuurd door area 6) en modulatie van anti-zwaartekrachtspieren [35](#page=35). * **Tractus rubro-spinalis:** Vanuit de nucleus ruber in het mesencefalon; draagt bij aan tonusregulatie [35](#page=35). ### 3.4 Basale ganglia De basale ganglia zijn een groep subcorticale kernen die een cruciale rol spelen bij de modulatie van motorische activiteit, de selectie van bewegingen en het onderdrukken van ongewenste bewegingen [40](#page=40). #### 3.4.1 Structuur De basale ganglia bestaan uit vier hoofdstructuren: * **Striatum:** Bestaat uit de nucleus caudatus en putamen, die vooraan verbonden zijn. Embryologisch hebben ze dezelfde oorsprong [40](#page=40). * **Globus pallidus:** Opgesplitst in een interne en externe component [40](#page=40). * **Nucleus subthalamicus:** Een amandelvormige kern onder de thalamus, een belangrijk doelwit voor diepe hersenstimulatie [40](#page=40). * **Substantia nigra:** Bevat neuromelanine, een pigment dat ontstaat door de oxidatie van dopamine. Dopamineproducerende neuronen in de substantia nigra slaan dopamine op in neuromelanine, wat neuroprotectief kan zijn [40](#page=40). #### 3.4.2 Doel en werking * **Modulatie van motorische activiteit:** De basale ganglia reguleren de hoeveelheid motorische activiteit die vanuit de cortex wordt geïnitieerd [40](#page=40). * **Directe en indirecte pathways:** Binnen de basale ganglia circuleren complexe circuits, waaronder de directe en indirecte pathway, die de activiteit van de thalamus beïnvloeden [40](#page=40). * **Selectie en initiatie van beweging:** Ze ontvangen informatie van de cortex over gewenste bewegingen, selecteren de juiste beweging en zorgen ervoor dat antagonistische spieren geïnhibeerd worden [40](#page=40). * **Output kernen:** De nucleus caudatus en putamen worden beschouwd als inputkernen die informatie van de cerebrale cortex ontvangen en gemodificeerd wordt door de substantia nigra. De globus pallidus internus is de outputkern die de gemodificeerde informatie via de thalamus naar de hersenen stuurt [41](#page=41). * **Invloed op motorneuronen:** De basale ganglia beïnvloeden de voorhoornneuronen via zowel het piramidaal systeem als de extrapyramidale banen (tractus rubro-spinalis en reticulo-spinalis) [41](#page=41). #### 3.4.3 Pathologie van de basale ganglia * **Ziekte van Parkinson:** * **Oorzaak:** Degeneratie van de substantia nigra, leidend tot een tekort aan dopamine [41](#page=41). * **Symptomen:** Bewegingsarmoede (mimiekarm gelaat, traag spreken, kleine stapjes), rigiditeit (tandradfenomeen, geflekteerde houding), en rusttremor (pillendraaien) [41](#page=41). * **Behandeling:** Levodopa (dopamineprecursor), later chirurgische diepe hersenstimulatie (DBS) van de nucleus subthalamicus [41](#page=41). * **Chorea van Huntington:** * **Oorzaak:** Autosomaal dominante aandoening met degeneratie van het putamen [41](#page=41). * **Symptomen:** Onwillekeurige bewegingen (chorea), cognitieve stoornissen, verhoogde prikkelbaarheid, agressie. Patiënten overlijden gemiddeld na 15 jaar [41](#page=41). * **Hemiballisme:** * **Oorzaak:** Infarct of bloeding ter hoogte van de nucleus subthalamicus [41](#page=41). * **Symptomen:** Grote rotatiebewegingen van de armen en benen. Kan ook optreden bij te hoge DBS-stimulatie [41](#page=41). ### 3.5 Cerebellum Het cerebellum, of de kleine hersenen, is essentieel voor de coördinatie van bewegingen, het bewaren van evenwicht en het aanleren van motorische vaardigheden [42](#page=42). #### 3.5.1 Beschrijving en functie * **Functie:** Vergelijkt geplande bewegingen met de daadwerkelijke stand van ledematen (proprioceptie) en stuurt correcties aan. Ontvangt ook input van de vestibulaire kernen voor evenwichtsregulatie [42](#page=42). * **Structuur:** Bestaat uit een cortex met fijne plooien (folia) en vier dieper gelegen kernen: nucleus fastigii, nucleus dentatus, nucleus emboliformis en nucleus globosus (samen nucleus interpositus) [42](#page=42). * **Verbindingen:** Verbonden met de hersenstam via de pedunculus cerebellaris superior, medius en inferior [42](#page=42). * **Onderdelen:** Medianer bevinden zich de vermis, nodulus en flocculus. Lateraal liggen de cerebellaire hemisferen, die door de vermis worden verbonden. De fissura prima verdeelt het cerebellum in de lobus cerebelli anterior, posterior en de lobus flocculonodularis [42](#page=42). * **Input:** Ontvangt informatie van de motorische cortex (gewenste bewegingen), proprioceptoren (spier- en gewrichtspositie) en de vestibulaire kernen (evenwicht) [42](#page=42). * **Output:** Stuurt informatie terug naar de voorhoornneuronen en de motorische cortex [42](#page=42). #### 3.5.2 Pathways van communicatie * **Cortico-ponto-cerebellaire banen (CPC):** Cortex → pontiene kernen → cerebellaire cortex [42](#page=42). * **Spinocerebellaire banen (SC):** Informatie over spiertonus en ledemaatpositie vanuit proprioceptoren naar het cerebellum. Lopen lateraal in het ruggenmerg [42](#page=42). * **Vestibulo-cerebellaire banen (VC):** Informatie over evenwicht vanuit vestibulaire kernen naar de flocculus en nodulus [43](#page=43). * **Vestibulo-spinale banen (VS):** Zorgen voor bijsturing van voorhoornneuronen [43](#page=43). * **Dentato-rubro-thalamische baan (DRT):** Feedback van cerebellum naar cerebrale cortex via nucleus dentatus, nucleus ruber en thalamus [43](#page=43). #### 3.5.3 Pathologie van het cerebellum Cerebellaire letsels geven symptomen aan de ipsilaterale zijde [43](#page=43). * **Ataxie:** Stoornis in de gecoördineerde beweging [43](#page=43). * **Gangataxie:** Onzekere gang met verbreed steunvlak (dronkemansgang) [43](#page=43). * **Dysmetrie:** Onvermogen om afstanden correct in te schatten (bv. bij de vingerneusproef) [43](#page=43). * **Dysdiadochokinese:** Onvermogen om snelle, alternerende bewegingen uit te voeren [43](#page=43). * **Dysarthrie:** Uitspraakstoornis (dubbele tong) [43](#page=43). * **Intentietremor:** Schokkende beweging bij gerichte bewegingen, afwezig in rust [43](#page=43). * **Beschadiging van de vermis:** Leidt tot truncale ataxie (dronkemansgang, onvermogen om zonder steun te zitten) [43](#page=43). * **Beschadiging van laterale hemisferen:** Veroorzaakt appendiculaire ataxie (problemen met willen bewegen van ledematen) met dystremie en dysdiadochokinese [43](#page=43). * **Beschadiging van nodulus en flocculus (vestibulo-cerebellum):** Veroorzaakt evenwichtsstoornissen en nystagmus [43](#page=43). #### 3.5.4 Chiari malformatie * **Oorzaak:** Een te kleine fossa posterior, waardoor de cerebellaire tonsillen door het foramen magnum zakken. Bij meer dan 5 mm onder het foramen spreekt men van een Chiari malformatie [43](#page=43). * **Klachten:** Hoofdpijn (verergerd bij Valsalva), en potentieel syringomyelie door obstructie van de hersenvochtstroom, wat leidt tot druk op de spino-thalamische banen en gevoelsstoornissen (pijn en temperatuur) in de armen [43](#page=43). --- # Vasculaire voorziening van de hersenen De vasculaire voorziening van de hersenen omvat zowel de arteriële aanvoer als de veneuze afvoer, met de circulus van Willis als cruciaal anastomoserend systeem [36](#page=36) [37](#page=37). ### 4.1 Arteriële circulatie van de hersenen De hersenen ontvangen ongeveer 1 liter bloed per minuut, wat neerkomt op 20% van de cardiac output. De bloedtoevoer is verdeeld over de anterieure circulatie (80%) en de posterieure circulatie (20%) [36](#page=36). #### 4.1.1 Anterieure circulatie De anterieure circulatie wordt voornamelijk verzorgd door de arteriae carotides internae. De arteria carotis interna passeert de schedel via de canalis caroticus, maakt een 180° bocht (carotis-sifon) bij het passeren van de sinus cavernosus, en splitst zich vervolgens in twee hoofdtakken: de arteria cerebri media en de arteria cerebri anterior [36](#page=36). Voor deze opsplitsing geeft de arteria carotis interna drie takken af: * **Arteria ophthalmica:** Voorziet de orbita van bloed, inclusief de arteria retinalis [36](#page=36). * **Arteria communicans posterior:** Vormt een anastomose met de arteria cerebri posterior [36](#page=36). * **Arteria choroidea anterior:** Een belangrijke tak voor de vascularisatie van de capsula interna. Deze arterie penetreert de temporale hoorn van de laterale ventrikel om de plexus choroideus te bevloeien en anastomoseert met de arteria choroidea posterior [36](#page=36). De twee belangrijkste takken van de arteria carotis interna zijn: * **Arteria cerebri anterior (ACA):** Loopt mediaal over het corpus callosum en bevloeit de mediale zijde van de frontale en pariëtale lobben. Een diepe tak, de arteria recurrens van Huebner, voorziet de nucleus caudatus. Occlusie van de ACA leidt tot contralaterale plegie van het been, gerelateerd aan de motorische homunculus op de mediale zijde van de motorische cortex [36](#page=36). * **Arteria cerebri media (ACM):** Loopt lateraal door de fissura lateralis van Sylvius en bevloeit het grootste deel van de cerebrale convexiteit. Diepe takken, de lenticulo-striatale perforanten, verzorgen de doorbloeding van de putamen en globus pallidus. De ACM bevloeit ook delen van de nucleus caudatus en de taalgebieden (Broca en Wernicke). Occlusie van de ACM resulteert in contralaterale mondhoekparese en plegie van de arm. Indien de dominante (linker) hemisfeer is aangedaan, gaat dit vaak gepaard met afasie. Plegie van de linkerarm kan gepaard gaan met neglect voor het linker hemisoma [36](#page=36). #### 4.1.2 Posterieure circulatie De posterieure circulatie wordt voor 20% verzorgd door de arteriae vertebrales. De arteria vertebralis ontspringt uit de arteria subclavia, stijgt op door de foramina transversaria van de cervicale wervels en penetreert de schedel via het foramen magnum [36](#page=36) [37](#page=37). Belangrijke zijtakken van de arteria vertebralis zijn: * **Arteria spinalis anterior en aa. spinales posteriores:** Voor de vascularisatie van het ruggenmerg [37](#page=37). * **Arteria cerebellaris posterior inferior (PICA):** Bevloeit de medulla oblongata, de onderkant van de cerebellaire hemisferen en de flocculo-nodulaire lobus [37](#page=37). De twee arteriae vertebrales verenigen zich ter hoogte van de overgang van pons en medulla oblongata tot de arteria basilaris [37](#page=37). Zijtakken van de arteria basilaris zijn: * **Arteria cerebellaris anterior inferior (AICA):** Voorziet de pons en de onderkant van het cerebellum [37](#page=37). * **Arteria labyrinthi:** Voor het binnenoor [37](#page=37). * **Arteria cerebellaris superior (SCA):** Voor het mesencefalon en de bovenkant van het cerebellum [37](#page=37). * **Arteria pontis:** Voor de pons [37](#page=37). Net boven de uittrede van de nervus oculomotorius splitst de arteria basilaris zich in de twee arteriae cerebri posteriores. Deze verlopen rond het mesencefalon en bevloeien de temporale kwab, de sulcus calcarina en de sulcus parieto-occipitalis. De primaire visuele cortex bevindt zich rond de sulcus calcarina; infarcering van de arteria cerebri posterior kan leiden tot contralaterale homonieme hemianopsie [37](#page=37). Verder takt beiderzijds de arteria thalamoperforantes af voor de thalamus. Een anatomische variant is de arteria van Percheron, waarbij beide takken uit één hoofdtak gevoed worden. Occlusie hiervan kan leiden tot bilateraal thalamisch infarct met ernstige somnolentie tot coma. De thalamus is een cruciaal onderdeel van de formatio reticularis ascendens (FRA), die ons wakker houdt [37](#page=37). De arteria choroidea posterior takte verder af en duikt de ventrikels in om een anastomose te vormen met de arteria choroidea anterior, en bevloeit een deel van de thalamus [37](#page=37). #### 4.1.3 Circulus van Willis De circulus van Willis is een anastomoserend systeem dat de anterieure en posterieure circulatie met elkaar verbindt en fungeert als een back-up mechanisme. Het bestaat uit [37](#page=37): * **Arteria communicans anterior:** Verbindt de twee arteriae cerebri anteriores [37](#page=37). * **Arteria communicans posterior:** Verbindt de arteria carotis interna met de arteria cerebri posterior [37](#page=37). Dit systeem maakt het mogelijk dat bij occlusie van bijvoorbeeld de arteria carotis, bloed via de circulus naar de arteria cerebri media kan lopen. De cirkel is echter slechts bij ongeveer 30% van de patiënten volledig [37](#page=37). #### 4.1.4 Arteriële doorbloeding van het ruggenmerg Het ruggenmerg wordt aan de ventrale zijde bevloeid door de arteria spinalis anterior, die ontstaat uit zijtakken van de arteriae vertebrales. Deze voorziet de voorste twee derde van het ruggenmerg. Occlusie van de arteria spinalis anterior leidt tot parese en sensibele stoornissen, met behoud van vibratiezin en proprioceptie. De dorsale kolommen worden bevloeid door twee arteriae spinales posteriores [38](#page=38). De arteriële toevoer naar het ruggenmerg wordt verder ondersteund door aanvoerende takjes, de arteriae radicularis. Op cervicaal niveau ontspringen deze uit de arteria vertebralis, lagerop uit de arteriae intercostalis (die afstammen van de aorta). Een opvallende, dominante arteria radicularis is de arteria van Adamkiewics, die op niveau D10 links uit een intercostaal arterie ontspringt. Deze arterie loopt haarspeldvormig, stijgt twee wervels, maakt een bocht en daalt terug af om de arteria spinalis anterior te voeden [38](#page=38). ### 4.2 Veneuze drainage van de hersenen De oppervlakkige venen in de subarachnoidale ruimte monden uit in veneuze sinussen: sinus sagittalis superior, sinus transversus, en sinus sigmoideus, die uiteindelijk draineren in de vena jugularis interna [38](#page=38). Diep veneus bloed wordt via de venae cerebri internae (in het dak van het derde ventrikel) verzameld in de grote vena van Galen (vena magna Galeni), die verder draineert via de sinus rectus. Van daaruit gaat de drainage via de confluens sinuum naar de sinus transversus, sinus sigmoideus, en ten slotte de vena jugularis interna. De sinus cavernosus draineert via de sinus petrosus naar de sinus sigmoideus [38](#page=38). ### 4.3 Pathologie van de cerebrale vascularisatie #### 4.3.1 Amaurosis fugax Amaurosis fugax is een plotseling en tijdelijk visusverlies, meestal veroorzaakt door een trombus die vanuit de carotis of het hart in de arteria ophthalmica of arteria retinalis terechtkomt. Dit treedt op in één oog en duurt 1-15 minuten. Tijdelijke hemiparese aan de contralaterale zijde suggereert een trombus uit de carotis. Deze symptomen kunnen een voorbode zijn van een potentieel groter, permanent infarct (iCVA). Bij visusverlies in beide ogen is er een mogelijke betrokkenheid van de posterieure circulatie. Indien TVL (transient visual loss) gepaard gaat met hoofdpijn, kan dit wijzen op migraine [38](#page=38). #### 4.3.2 Transient Ischemic Attack (TIA) en ischemic Cerebro-Vasculair Accident (iCVA) Een TIA of iCVA ontstaat door occlusie van een hersenarterie. Bij een TIA zijn de symptomen tijdelijk (minuten tot uren), terwijl bij een iCVA de klachten van langere duur zijn. Ongeveer een derde van de patiënten met een TIA zal een iCVA ontwikkelen, waardoor een snelle opsporing van de oorzaak essentieel is [38](#page=38). Een afsluiting van een bloedvat, veroorzaakt door een trombus (bv. een embolie uit het hart of door stenose), leidt tot een infarct. Het gebied direct achter de occlusie, de infarctkern, sterft af. De penumbra, het gebied eromheen, kan door collaterale circulatie langer overleven. Hoe langer de wachttijd voor therapie, hoe kleiner de penumbra wordt. Snelle herkenning van symptomen en verwijzing naar een stroke unit verbeteren de uitkomst [39](#page=39). De locatie van het infarct kan worden afgeleid uit de symptomen: * **Cerebri media gebied:** Mondhoekparese, hemiplegie van de arm, afasie (dominantie) of neglect (niet-dominant) [39](#page=39). * **Cerebri anterior gebied:** Hemiplegie van het been [39](#page=39). * **Cerebri posterior gebied:** Contralaterale homonieme hemianopsie [39](#page=39). Deze symptomen wijzen meestal op een iCVA (80%). Hoofdpijn, nausea en braken (door verhoogde intracraniële druk) kunnen wijzen op een bloeding (20%). Een CT-scan geeft uitsluitsel: zwart (hypodens) duidt op infarct, wit (hyperdens) op bloeding. In het acute stadium is een CT-scan van de hersenen niet direct zichtbaar voor infarcten, hooguit verminderde differentiatie tussen witte en grijze stof. Een CT-angio kan een verstopte bloedvat tonen, en een CT-perfusie kan de penumbra beter visualiseren. NMR met diffusieweging is het meest gevoelig [39](#page=39). Verschillende soorten infarcten worden onderscheiden: * **Groot corticaal infarct:** Volgens het stroomgebied van een grote arterie (bv. occlusie van arteria cerebri interna) [39](#page=39). * **Lacunair infarct:** Klein (< 1.5 cm), bijvoorbeeld isolatie van de capsula interna (occlusie van arteria choroidea anterior) of thalamus (occlusie van arteria thalamoperforantes) [39](#page=39). * **Waterscheidingsinfarct:** Op de grens van twee vaatgebieden, meestal door een forse bloeddrukdaling [39](#page=39). Bij TIA moet de oorzaak snel opgespoord worden met onder andere een 24-uurs Holter (diagnostiek voorkamerfibrillatie), echocardiografie van het hart (trombi, PFO), en duplexonderzoek van de halsvaten (stenose, dissectie), alsook risicofactoren zoals hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus en roken. Behandeling van CVA kan bestaan uit intraveneuze of intra-arteriële trombolyse, of trombectomie [39](#page=39). #### 4.3.3 Veneuze sinustrombose Occlusie van een veneuze sinus leidt tot veneuze stuwing, verhoogde intracraniële druk en hoofdpijn. Verdere stuwing kan leiden tot ischemie. Trombose van de sinus sagittalis superior kan leiden tot bilaterale stuwingsinfarcten. Ongeveer 75% van de patiënten is vrouwelijk. Op een CT-scan met contrast kan het "empty delta sign" zichtbaar zijn: een normale sinus is hyperdens, terwijl bij een trombose alleen de randen contrast opnemen [39](#page=39). --- # Centrale regulatie en homeostase Dit onderwerp behandelt de cruciale rol van de hypothalamus, formatio reticularis en het autonome zenuwstelsel in het handhaven van vitale lichaamsfuncties en het bewustzijn. ### 5.1 Functies van het autonome zenuwstelsel Het autonome zenuwstelsel (AZS) wordt centraal geregeld vanuit de hypothalamus via de *fasciculus longitudinalis dorsalis*. Signalen van chemo- en baroreceptoren, die binnenkomen via de dorsale wortel, sturen de orthosympathische (OS) en parasympathische (PS) kernen in het ruggenmerg aan [45](#page=45). #### 5.1.1 Parasympathische kernen De parasympathische kernen zijn gelegen in de hersenstam en de *cornu lateralis S2-S4*. Ze zijn essentieel voor 'rest and digest' functies, waaronder het vertragen van de hartslag, pupilverkleining, maagsapsecretie, peristaltiek, blaascontractie en erectie. Specifieke banen omvatten [45](#page=45): * Vezels vanuit de *nucleus van Edinger-Westphal* via de *n. oculomotorius* voor pupilconstrictie [45](#page=45). * Vezels vanuit de *nucleus salivatorius superior* via de *n. facialis* voor de traanklier, submandibulaire en sublinguale speekselklieren [45](#page=45). * Vezels vanuit de *nucleus salivatorius inferior* via de *n. glossopharyngeus* voor de parotisklier [45](#page=45). * Vezels vanuit de *nucleus dorsalis nervi vagi* via de *n. vagus* voor hart en darmen [45](#page=45). * Vezels vanuit S2-S4 voor blaasconstrictie en erectie [45](#page=45). #### 5.1.2 Orthosympathische kernen Deze kernen bevinden zich in de *cornu lateralis T1-L3*. Ze zijn cruciaal voor 'fight or flight' functies, zoals een verhoogde hartslag, bronchodilatatie, pupilvergroting, blaasrelaxatie en ejaculatie. De vezels vertrekken vergelijkbaar met die van het motorische systeem via de ventrale hoorn, lopen via ventrale radices en de *n. spinalis* naar de *ramus communicans* en vervolgens naar een *ganglion* van de *truncus sympathicus*. Er zijn twee typen sympathische ganglia [46](#page=46): * *Truncus sympathicus*: een reeks ganglia van cervicaal tot sacraal, die een paternoster-achtige structuur vormen [46](#page=46). * *Ganglion coeliacum* en *mesentericum*: deze ganglia liggen solitair [46](#page=46). De preganglionaire axonen voor het hoofd lopen via het *ganglion cervicalis superior* in de hals [46](#page=46). #### 5.1.3 Enterisch zenuwstelsel Dit systeem bestaat uit een netwerk van zenuwen dat de peristaltiek regelt en gemoduleerd wordt door het OS en PS [46](#page=46). ### 5.2 Formatio reticularis Het reticulaire stelsel is een complex van ongeveer 100 verbonden kernen van neuronen, verspreid over de gehele hersenstam, van de hypothalamus tot de onderkant van de medulla oblongata. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een afdalende (*descendens*) en een opstijgende (*ascendens*) formatio reticularis [46](#page=46). #### 5.2.1 Afdalende formatio reticularis De kernen van de *formatio reticularis descendens* ontvangen input van *area 6*, de basale ganglia en het cerebellum. De output verloopt via de *tractus reticulospinalis* [46](#page=46). #### 5.2.2 Opstijgende formatio reticularis De *formatio reticularis ascendens* is betrokken bij het bewustzijn en de focus via activatie. De input is afkomstig van de *tractus spinothalamus* (pijn en temperatuur), de *tractus tectoreticularis* uit de *colliculus superior* (visuele input) en de *tractus tectoreticularis* uit de *colliculus inferior* (auditieve input). De output verloopt via de thalamus om verschillende cerebrale corticale gebieden te activeren. Dit systeem wordt ook wel de 'gate-keeper' van de hersenen genoemd en bepaalt welke informatie uit de externe wereld onze aandacht krijgt. Het filtert tussen bewust en onbewust, ter bescherming tegen informatie-overload vanuit visus, gehoor en tast [46](#page=46). #### 5.2.3 Pathologie Letsels in de hersenstam die de *formatio reticularis ascendens* beschadigen, kunnen leiden tot coma. Anesthetica werken door de FRA te inhiberen [46](#page=46). ### 5.3 Hypothalamus De hypothalamus is het controlecentrum voor homeostase en reguleert autonome en endocriene systemen. Het ontvangt neurale input uit diverse hersengebieden en reageert op veranderingen in temperatuur en hormonale input. De hypothalamus regelt vitale functies zoals het slaap-waakritme, hormonen, lichaamstemperatuur en voedselinname. Via de *fasciculus longitudinalis dorsalis* stuurt de hypothalamus het OS en PS aan [47](#page=47). De hypothalamus bevindt zich in een driehoekig gebied, begrensd door de *lamina terminalis* anterieur, de *sulcus hypothalamicus* superieur, en het chiasma en *corpora mamillaria* inferieur [47](#page=47). #### 5.3.1 Nucleus suprachiasmaticus (SX) Deze kern bevat de 'masterklok'. De interne klok heeft een cyclus van 24.5 uur en wordt dagelijks bijgesteld door lichtinput via de *tractus retino-hypothalamicus* vanuit het chiasma [47](#page=47). #### 5.3.2 Nucleus supraopticus (SO) en nucleus paraventricularis (PV) Deze kernen produceren anti-diuretisch hormoon (ADH) en oxytocine, welke worden getransporteerd via de *tractus supraoptico-hypophysialis* en *tractus paraventriculo-hypophysialis*. De kernen bevatten osmoreceptoren die bij verhoogde osmolaliteit ADH produceren, wat leidt tot waterretentie in de nieren. ADH wordt opgeslagen in de neurohypofyse. Een verhoogde bloeddruk wordt via de *n. glossopharyngeus* geregistreerd, wat leidt tot inhibitie van ADH-secretie [47](#page=47). #### 5.3.3 Nucleus anterior hypothalami (A) Deze kern, gelegen tussen de SO en PV, bevat temperatuurgevoelige neuronen. Bij gestegen lichaamstemperatuur zorgt deze kern voor warmteverlies door vasodilatatie van de huid en zweetproductie, en activeert het de PS [47](#page=47). #### 5.3.4 Nucleus posterior hypothalami (P) Gelegen aan de achterzijde van de hypothalamus, zorgt deze kern bij verlaagde lichaamstemperatuur voor een temperatuurstijging door vasoconstrictie van de huid, pilo-erectie en beven. De kern activeert het OS [48](#page=48). #### 5.3.5 Nucleus ventromedialis (VM) Dit is het verzadigingscentrum ('satiety center'). Laesies in deze kern kunnen leiden tot verhoogde eetlust en obesitas [48](#page=48). #### 5.3.6 Nucleus lateralis (L) Dit is het hongercentrum ('feeding center'). Het genereert de drang naar voedselinname [48](#page=48). #### 5.3.7 Nucleus corporis mamillaris (CM) Dit is het eindstation voor vezels die via de fornix uit de hippocampus komen. De kern speelt een rol in kortetermijngeheugen en emoties [48](#page=48). #### 5.3.8 Neurohypofyse De hypothalamus en neurohypofyse zijn verbonden via de hypothalamo-hypofysaire as, bestaande uit axonen. De hypothalamus beïnvloedt ook de secreties van de adenohypofyse via een portaalsysteem. Secretorische cellen in de adenohypofyse zijn gevoelig voor hormoonconcentraties in het bloed. Bij verminderde hormoonspiegels produceren de hypothalamusneuronen *releasing factors* (RF-hormonen) die via axonen in het infundibulum worden vrijgesteld. RF-hormonen komen via het vasculaire hypofysair portaalsysteem in de adenohypofyse, waar ze de productie stimuleren van groeihormoon (GH), adrenocorticotroop hormoon (ACTH), prolactine, thyroïd-stimulerend hormoon (TSH), FSH en LH, wat weer een negatief feedbackeffect heeft op de hypothalamus [48](#page=48). #### 5.3.9 Pathologie van de hypothalamus * **Centrale hyperthermie**: Een gevolg van destructie van de *nucleus anterior hypothalami*, leidend tot een stijging van de lichaamstemperatuur [48](#page=48). * **Diabetes insipidus**: Veroorzaakt door een tekort aan ADH, wat resulteert in de productie van grote hoeveelheden urine (polyurie) en compensatoire grote vochtinname (polydipsie) [48](#page=48). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Cerebrospinale vloeistof (CSV) | Een heldere vloeistof die de ventrikels en subarachnoïdale ruimten in de hersenen en het ruggenmerg vult. Het dient ter bescherming tegen schokken en voert metabolieten af. | | Gyrus | Een winding of plooi aan de buitenzijde van de hersenschors. Het verhoogt het oppervlak van de hersenschors. | | Sulcus | Een groef of spleet tussen twee gyri aan de buitenzijde van de hersenschors. Diepe sulci worden fissurae genoemd. | | Ventrikel | Een met cerebrospinale vloeistof gevulde holte in de hersenen. Er zijn vier ventrikels: de twee laterale ventrikels, het derde ventrikel en het vierde ventrikel. | | Hersenstam | Het onderste deel van de hersenen, dat de verbinding vormt tussen de grote hersenen, het cerebellum en het ruggenmerg. Het bestaat uit het mesencefalon, de pons en de medulla oblongata. | | Cerebellum | De kleine hersenen, gelegen aan de achterzijde en onderzijde van de grote hersenen. Het is primair verantwoordelijk voor de coördinatie van bewegingen en evenwicht. | | Corpus callosum | Een dikke bundel zenuwvezels die de twee hersenhelften met elkaar verbindt, waardoor communicatie tussen beide hemisferen mogelijk is. | | Thalamus | Een paar ovale structuren in de tussenhersenen die fungeren als een relaisstation voor sensorische informatie die naar de hersenschors gaat. | | Hypothalamus | Een gebied in de tussenhersenen dat vitale lichaamsfuncties reguleert, zoals lichaamstemperatuur, honger, dorst, slaap-waakritme en de hormoonproductie via de hypofyse. | | Medulla oblongata | Het onderste deel van de hersenstam, dat overgaat in het ruggenmerg. Het reguleert vitale functies zoals ademhaling, hartslag en bloeddruk. | | Pons | Het middelste deel van de hersenstam, gelegen boven de medulla oblongata. Het is betrokken bij de regulatie van ademhaling, slaap en de doorgifte van signalen tussen de hersenen en het cerebellum. | | Mesencefalon | Het bovenste deel van de hersenstam. Het is betrokken bij visuele en auditieve reflexen, oogbewegingen en motorische controle. | | Tractus corticospinalis | Een belangrijke motorische baan die vanuit de motorische cortex in de hersenen naar het ruggenmerg loopt. Het is verantwoordelijk voor willekeurige bewegingen van de ledematen. | | Basale ganglia | Een groep subcorticale kernen in de hersenen die betrokken zijn bij de regulatie van motorische activiteit, leren en emotie. | | Somatosensoriek | Het systeem dat informatie over tast, druk, temperatuur, pijn en proprioceptie (lichaamsgevoel) naar de hersenen geleidt. | | Meningen | De drie vliezen die de hersenen en het ruggenmerg omhullen en beschermen: de dura mater, de arachnoidea en de pia mater. | | Extrapyramidale tracti | Motorische banen die niet via de tractus corticospinalis lopen, maar vanuit de hersenstam komen en de motorische activiteit moduleren, zoals de tractus vestibulo-spinalis en rubro-spinalis. | | Formatio reticularis | Een netwerk van neuronen in de hersenstam dat betrokken is bij het reguleren van bewustzijn, slaap-waakritme en aandacht. | | Arterieel bloed | Bloed dat door slagaders wordt getransporteerd, zuurstofrijk en rijk aan voedingsstoffen, naar de weefsels van het lichaam. | | Veneus bloed | Bloed dat door aders wordt afgevoerd, zuurstofarm en rijk aan afvalstoffen, terug naar het hart en de longen. | | Nucleus | Een verzameling van cellichamen van neuronen binnen het centrale zenuwstelsel. | | Ganglion | Een verzameling van cellichamen van neuronen buiten het centrale zenuwstelsel, meestal in het perifere zenuwstelsel. | | Anastomose | Een verbinding tussen twee bloedvaten of zenuwen. | | Ipsilateraal | Aan dezelfde kant van het lichaam. | | Contralateraal | Aan de tegenovergestelde kant van het lichaam. | | Synaps | De functionele verbinding tussen twee neuronen, waar de overdracht van signalen plaatsvindt. | | Reflexboog | Het neuronale pad dat betrokken is bij een reflex; het omvat sensorische neuronen, interneuronen en motorische neuronen. | | Proprioceptie | Het vermogen om de positie van lichaamsdelen in de ruimte waar te nemen, zonder visuele input. | | Homeostase | Het vermogen van een organisme om een stabiel intern milieu te handhaven, ondanks externe veranderingen. | | Neuron | Een zenuwcel, de basiseenheid van het zenuwstelsel, die elektrische en chemische signalen verwerkt en doorgeeft. | | Axon | Het lange uitsteeksel van een neuron dat elektrische impulsen van het cellichaam naar andere neuronen of effectoren geleidt. | | Dendriet | Een kort, vertakt uitsteeksel van een neuron dat elektrische en chemische signalen van andere neuronen ontvangt. | | Myeline | Een vetachtige stof die zenuwvezels (axonen) omhult en de snelheid van de signaaloverdracht verhoogt. | | Autonoom zenuwstelsel | Het deel van het zenuwstelsel dat onwillekeurige lichaamsfuncties reguleert, zoals hartslag, ademhaling en spijsvertering. Het omvat het sympathische en parasympathische zenuwstelsel. | | Sympathisch zenuwstelsel | Deel van het autonome zenuwstelsel dat reageert op stressvolle situaties ('fight or flight'). | | Parasympathisch zenuwstelsel | Deel van het autonome zenuwstelsel dat reageert op rustige omstandigheden ('rest and digest'). | | Tractus | Een bundel zenuwvezels in het centrale zenuwstelsel. | | Cerebrale cortex | De buitenste laag van de grote hersenen, verantwoordelijk voor hogere cognitieve functies zoals denken, taal en geheugen. | | Nucleus vestibularis | Kernen in de hersenstam die informatie van het evenwichtsorgaan verwerken en de oog- en lichaamsbewegingen coördineren. | | Nystagmus | Een ongecontroleerde, schokkende beweging van de ogen, vaak een symptoom van een probleem met het evenwichtsorgaan of de hersenstam. | | Diplopie | Dubbelzien, veroorzaakt door een afwijking in de oogbewegingen of de visuele banen. | | Cerebellair | Betrekking hebbend op het cerebellum (kleine hersenen). | | Ataxie | Een stoornis in de coördinatie van bewegingen, vaak veroorzaakt door problemen met het cerebellum. | | Chiari malformatie | Een aangeboren afwijking waarbij hersenweefsel (cerebellaire tonsillen) naar beneden groeit in het wervelkanaal. | | Hydrocefalie | Een abnormale ophoping van cerebrospinale vloeistof in de hersenen, wat leidt tot verhoogde intracraniële druk. | | Ganglion geniculi | Een sensorisch ganglion van de nervus facialis, gelegen in het rotsbeen. | | Chorda tympani | Een tak van de nervus facialis die smaakinformatie van de tong doorgeeft en betrokken is bij de speekselproductie. | | Nervus vidianus | Een zenuw gevormd door de fusie van de nervus petrosus major en de nervus petrosus profundus, die de traanklier innerveert. | | Nervus trigeminus | De vijfde craniale zenuw, verantwoordelijk voor de sensibele bezenuwing van het aangezicht en de motorische aansturing van de kauwspieren. | | Corneareflex | Een reflex waarbij de ogen sluiten als de cornea wordt aangeraakt, wat beschermt tegen vreemde voorwerpen. | | Trigeminusneuralgie | Een chronische pijnaandoening van de nervus trigeminus, gekenmerkt door korte, hevige pijnscheuten in het gezicht. | | Nervus facialis | De zevende craniale zenuw, verantwoordelijk voor de motorische aansturing van de aangezichtsspieren, smaak en de innervering van klieren. | | Nervus vestibulo-cochlearis | De achtste craniale zenuw, die zowel gehoor- als evenwichtsinformatie doorgeeft. | | Nervus glossopharyngeus | De negende craniale zenuw, betrokken bij slikken, smaak, gevoel in de keel en de aansturing van de parotisklier. | | Nervus vagus | De tiende craniale zenuw, de langste craniale zenuw, die parasympathische innervatie verzorgt voor de meeste organen in de borstkas en buik. | | Nervus accessorius | De elfde craniale zenuw, die de spieren sternocleidomastoideus en trapezius innerveert. | | Nervus hypoglossus | De twaalfde craniale zenuw, die de tongspieren innerveert. | | Amaurosis fugax | Tijdelijk, plotseling gezichtsverlies in één oog, vaak veroorzaakt door een embolie. | | TIA (Transient Ischemic Attack) | Een tijdelijke onderbreking van de bloedtoevoer naar de hersenen, met kortdurende neurologische symptomen. | | CVA (Cerebrovasculair Accident) | Een beroerte, veroorzaakt door een onderbreking van de bloedtoevoer naar de hersenen, resulterend in blijvende schade. | | Veneuze sinustrombose | Een bloedstolsel in een veneuze sinus van de hersenen, wat kan leiden tot hoofdpijn en neurologische symptomen. | | Parkinson | Een neurodegeneratieve aandoening die de motorische controle beïnvloedt, gekenmerkt door tremor, rigiditeit en bradykinesie (bewegingsarmoede). | | Chorea van Huntington | Een erfelijke neurodegeneratieve aandoening die onwillekeurige bewegingen, cognitieve stoornissen en gedragsveranderingen veroorzaakt. | | Hemiballisme | Een zeldzame bewegingsstoornis die wordt gekenmerkt door heftige, onwillekeurige bewegingen van een ledemaat, vaak veroorzaakt door een laesie in de nucleus subthalamicus. | | Ventrikels | Holtes in de hersenen die gevuld zijn met cerebrospinale vloeistof. | | Plexus choroideus | Weefsel in de ventrikels dat cerebrospinale vloeistof produceert. | | Foramen van Monroe | Een opening die de laterale ventrikels verbindt met het derde ventrikel. | | Aqueduct van Sylvius | Een kanaal dat het derde ventrikel verbindt met het vierde ventrikel. | | Foramen van Luschka | Een paar openingen aan de zijkant van het vierde ventrikel die uitmonden in de subarachnoïdale ruimte. | | Foramen van Magendie | Een opening in het dak van het vierde ventrikel die uitmondt in de subarachnoïdale ruimte. | | Cisterna magna | Een grote subarachnoïdale ruimte aan de basis van de hersenen, achter het cerebellum. | | Obstructieve hydrocefalie | Hydrocefalie veroorzaakt door een blokkade in de afvoer van cerebrospinale vloeistof. | | Aresorptieve hydrocefalie | Hydrocefalie veroorzaakt door een probleem met de resorptie van cerebrospinale vloeistof. | | Ventriculo-peritoneale shunt (VPS) | Een chirurgische ingreep waarbij een buisje wordt geplaatst om overtollige cerebrospinale vloeistof van de ventrikels naar de buikholte af te voeren. |