Anatomie en Palpatie Viscerale Jaar 1.pdf

# Cervicale anatomie en fasciae Dit onderwerp behandelt de anatomie van de anterieure cervicale regio, met een specifieke focus op de cervicale fasciae. ### 1.1 Cervicale fasciae: overzicht De cervicale fasciae zijn oppervlakkige en diepe lagen bindweefsel die de nek structureren en beschermen. Ze spelen een cruciale rol bij het faciliteren van de beweging van viscerale structuren, het geleiden van belangrijke zenuwen en bloedvaten, en het beperken van de verspreiding van infecties [8](#page=8) [9](#page=9). De cervicale fasciae worden ingedeeld in: * Fascia cervicalis profundus * Fascia cervicalis superficialis [8](#page=8). De fascia cervicalis superficialis wordt verder onderverdeeld in: * Lamina superficialis * Lamina pretrachealis * Lamina prevertebralis * Carotisschede of carotisenveloppe [8](#page=8). ### 1.2 Fascia cervicalis superficialis Dit is een dunne, oppervlakkige laag bindweefsel gelegen tussen de dermis en de lamina superficialis van de fascia cervicalis profundus. De fascia cervicalis superficialis bevat huidzenuwen, bloed- en lymfevaten, oppervlakkige lymfeknopen en vetweefsel. Anterolateraal omvat deze fascia de m. platysma [9](#page=9). ### 1.3 Fascia cervicalis profundus Deze diepe laag van de cervicale fasciae bestaat uit drie laminae: lamina superficialis, lamina pretrachealis en lamina prevertebralis. Deze compartimentering is belangrijk voor chirurgie en beperkt de verspreiding van abcessen. De lagen maken relatieve beweging van de viscera mogelijk tijdens hoofdbewegingen en slikken. De fascia cervicalis profundus omvat viscerale organen (zoals de glandula thyroïdea), spieren, bloed- en lymfevaten, diepe lymfeknopen en de carotisenveloppe met daarin de a. carotis communis, v. jugularis interna en n. vagus [9](#page=9). #### 1.3.1 Lamina superficialis De lamina superficialis is de meest oppervlakkige laag van de fascia cervicalis profundus en omvat de gehele nek. Het ligt tegen de fascia cervicalis superficialis en de huid. In de '4 hoeken' van de nek omvat deze lamina de m. sternocleidomastoïdeus en de m. trapezius [10](#page=10). **Superior aanhechtingen van de lamina superficialis:** * Linea nucchae superior (os occipitale) [10](#page=10). * Processus mastoïdeus (os temporale) [10](#page=10). * Arcus zygomaticus (os temporale en os zygomaticum) [10](#page=10). * Mandibula [10](#page=10). * Hyoid [10](#page=10). * Processi spinosi van de cervicale wervels [10](#page=10). Direct inferieur aan de aanhechting op de mandibula omvat de lamina superficialis de glandula submandibularis. Posterior van de mandibula wordt het kapsel van de glandula parotis omgeven. Het lig. stylomandibulare is een verdikking van deze lamina. Posterior bedekt de lamina superficialis het periost van C7 en continuëert met het lig. nucchae, een membraan dat een mediaan fibreus septum vormt [10](#page=10). #### 1.3.2 Lamina pretrachealis Deze dunne laag bevindt zich exclusief anterior van de wervelkolom en strekt zich uit van het hyoid tot in de thorax, waar het versmelt met het fibreus pericard. De lamina pretrachealis bevat een dunne musculaire laag die de infrahyoïdale spieren omvat, en een viscerale laag die de glandula thyroïdea, trachea en oesophagus omvat. Deze viscerale laag is posterior en superior in continuïteit met de fascia buccopharyngea van de pharynx. De pretracheale laag versmelt bilateraal met de carotisenveloppes. Ter hoogte van het hyoid voorziet deze fascia in een trochlea voor de m. digastricus, waarmee het hyoid wordt opgehangen [10](#page=10). #### 1.3.3 Lamina prevertebralis De lamina prevertebralis vormt een buisvormige omhulling van de cervicale wervelkolom en de cervicale musculatuur (zoals m. longus colli, m. longus capitis anterior, mm. scaleni en diepe cervicale spieren). De lamina prevertebralis strekt zich uit vanaf de schedelbasis tot D3, waar het versmelt met het lig. longitudinalis anterior. Naar beneden en lateraal gaat deze fascia over in de fascia axillaris, die de plexus brachialis en axillaire vaten omvat [11](#page=11). De cervicale truncus sympathicus is ingebed in de lamina prevertebralis. De carotisenveloppe verloopt van de schedelbasis tot de bovenste thoraxapertura [11](#page=11). **De carotisenveloppe omvat:** * A. carotis communis en a. carotis interna [11](#page=11). * V. jugularis interna [11](#page=11). * N. vagus [11](#page=11). * Diepe cervicale lymfeknopen [11](#page=11). * Sinus caroticus [11](#page=11). * Plexus caroticus (sympathische zenuwvezels) [11](#page=11). Anterior raakt de carotisschede de lamina superficialis en lamina pretrachealis, terwijl deze posterior contact maakt met de lamina prevertebralis. Inferior communiceren de carotisenveloppe en lamina pretrachealis met het mediastinum. Superior is er communicatie met de schedelbasis ter hoogte van het foramen jugulare [11](#page=11). ### 1.4 Interfasciale ruimtes en klinische relevantie Het spatium retropharyngeum is de grootste en belangrijkste interfasciale ruimte in de nek, gelegen tussen de lamina prevertebralis en de fascia buccopharyngea. Inferior is de fascia buccopharyngea continu met de lamina pretrachealis. Fascia alaris deelt het spatium retropharyngeum verder op en hecht bilateral aan de carotisenveloppes. Het spatium retropharyngeum laat beweging toe van de pharynx, oesophagus, larynx en trachea ten opzichte van de cervicaalzuil tijdens het slikken. Deze ruimte wordt superior begrensd door de schedelbasis en bilateraal door de carotisscheden, en opent caudaal in het mediastinum superior [11](#page=11). > **Tip:** De flexibiliteit van de schedelbasis en de gehele schedel is afhankelijk van de spanning op de cervicale fascieën, gezien deze op de schedelbasis aanhechten [11](#page=11). > **Tip:** Bij een whiplashtrauma wordt kinetische energie omgezet in musculaire en fasciale spanning, wat vaak leidt tot fasciale spanningen in de anterieure cervicale regio, soms pas jaren later [11](#page=11). > **Tip:** Bacteriën en ontstekingscellen kunnen zich vanaf de tonsilla palatina via de retropharyngeale ruimte uitbreiden naar de vena jugularis interna, wat een gevaar voor sepsis inhoudt, of naar de liquorruimte met risico op hersenvliesontsteking. Uitbreiding naar het mediastinum is ook mogelijk [12](#page=12). > **Tip:** De carotisenveloppe sluit aan op de buitenzijde van het foramen jugulare; de dura mater hecht aan de binnenzijde van dit foramen [12](#page=12). > **Tip:** Manipulaties van de cervicaalzuil zijn soms niet meer nodig na correcte behandeling van de cervicale fasciae [12](#page=12). De carotisenveloppe verloopt van de schedelbasis tot aan de bovenste thoraxapertura. Tussen de carotisenveloppe en de lamina prevertebralis bevindt zich een belangrijke verbinding met het mediastinum. De communicatie met de schedelbasis is ter hoogte van het foramen jugulare [11](#page=11). --- # Viscerale anatomie van de nek De cervicale viscerae, de organen in de nek, worden ingedeeld in drie lagen: de endocriene, respiratoire en digestieve laag, die elk specifieke structuren en functies omvatten [13](#page=13). ### 2.1 De endocriene laag De endocriene laag in de nek omvat hormonale klieren, voornamelijk de glandula thyroidea en de glandulae parathyroidea [13](#page=13). #### 2.1.1 Glandula thyroidea (schildklier) ##### 2.1.1.1 Embryologie De schildklier is de eerste endocriene klier die zich embryonaal ontwikkelt, beginnend rond dag 24 na de bevruchting vanuit een mediane endodermale verdikking aan de vloer van de primordiale farynx. Dit thyroïdale primordium daalt af in de nek, ventraal van de hyoid en laryngeale kraakbeenderen. Oorspronkelijk hol, wordt het een vaste structuur die zich opdeelt in twee lobben verbonden door een isthmus, gelegen voor de tweede en derde tracheale ringen. De ductus thyroglossus, die de klier oorspronkelijk met de tong verbond, degenerereert; de proximale opening ervan blijft bestaan als het foramen caecum [13](#page=13). ##### 2.1.1.2 Anatomische beschrijving De schildklier bevindt zich diep onder de musculus sternothyroïdeus en sternohyoïdeus, strekkend van niveau C5 tot D1. De klier omvouwt de trachea en grenst dorsaal aan de vaat-zenuwstreng. Een significante vergroting (kropgezwel) kan de trachea vernauwen en ademnood veroorzaken. De klier bestaat uit twee lobben (links en rechts) die anterolateraal van de larynx en trachea liggen, verbonden door een isthmus voor de tweede en derde tracheale ringen. De schildklier is omgeven door een bindweefselkapsel bestaande uit een interne en externe laag. Het interne kapsel is vergroeid met het klierparenchym en vormt bindweefselstrengen die de klier in kwabben verdelen. Het externe kapsel is verbonden met de lamina pretrachealis van de fascia cervicalis profundus. De klier is bevestigd aan het cartilago cricoidea en de bovenste tracheale ringen door middel van bindweefsel [14](#page=14). ##### 2.1.1.3 Bevloeiing De glandula thyroidea is sterk gevasculariseerd. De arteria thyroidea superior, afkomstig van de arteria carotis externa, bevloeit de bovenste pool van elke lob. De arteria thyroidea inferior, de grootste tak van de truncus thyrocervicalis (uit de arteria subclavia), bevloeit de inferieure pool van de klier. Ter hoogte van het tuberculum caroticum kruisen drie arteriën elkaar: de arteria vertebralis, de arteria carotis communis en de arteria thyroidea inferior. De veneuze drainage geschiedt via drie paren venen: vena thyroidea superior, media en inferior, die draineren naar respectievelijk de vena jugularis interna en de vena brachiocephalica. Lymfevaten volgen prelangyreale, pretracheale en paratracheale lymfeknopen [16](#page=16). ##### 2.1.1.4 Innervatie De innervatie van de schildklier is afkomstig van de cervicale sympathische ganglia (superior, media, inferior) via de plexus rond de thyroïdale arteriën. Deze vezels zijn vasomotorisch (vasoconstrictie). De secretie van de schildklierhormonen wordt hormonaal geregeld door de hypofyse. Parasympathische innervatie geschiedt door de nervus vagus [16](#page=16). #### 2.1.2 Glandula parathyroidea (bijschildklieren) ##### 2.1.2.1 Algemeen De vier eivormige bijschildkliertjes liggen meestal aan de achterzijde van de schildklierlobben, buiten het fibreus kapsel. De bovenste twee hebben een meer constante positie dan de onderste, die sterk kunnen variëren in lokalisatie, soms tot in het mediastinum superior [16](#page=16). ##### 2.1.2.2 Vascularisatie De bijschildklieren worden meestal bevloeid door takjes van de arteria thyroidea inferior en door takken van de laryngeale, tracheale en oesophageale arteriën. De venen draineren in de veneuze plexus op de voorzijde van de schildklier en trachea. Lymfevaten draineren samen met de schildklier naar diepe cervicale en paratracheale lymfeknopen [17](#page=17). ##### 2.1.2.3 Innervatie De innervatie geschiedt door takjes van de thyroïdale takken van de cervicale sympathische ganglia. Deze zenuwen zijn vasomotorisch en niet secretomotorisch [17](#page=17). ##### 2.1.2.4 Opmerking Door hun wisselende positie kunnen bijschildkliertjes bij schildklieroperaties onbedoeld verwijderd worden. Volledige verwijdering leidt tot een verlaging van de calciumconcentratie in het bloed, met overprikkeling van zenuwen en spasmen tot gevolg. Dit kan levensbedreigend zijn door betrokkenheid van laryngeale en ademhalingsspieren. Om dit te voorkomen, sparen chirurgen vaak het posterieure deel van de schildklier [18](#page=18). ### 2.2 De respiratoire laag De viscerae van de respiratoire laag dragen bij aan de ademhalingsfunctie en omvatten de larynx en trachea [18](#page=18). #### 2.2.1 Larynx (strottenhoofd) De larynx is het orgaan voor stemproductie, gelegen anterior van C3 tot C6, dat de laryngopharynx verbindt met de trachea. Het laryngeale skelet bestaat uit 9 kraakbeenderen, verbonden door ligamenten en membranen, en bevat de stembanden [18](#page=18). ##### 2.2.1.1 Kraakbeenderen * **Onpare kraakbeenderen:** * Cartilago thyroidea: Het grootste kraakbeen, met de prominentia laryngea (Adamsappel). Verbonden met het hyoid door de membrana thyrohyoidea. Articuleert met het cartilago cricoidea via de articulationes cricothyroideae, wat lengteverandering van de stembanden mogelijk maakt [19](#page=19). * Cartilago cricoidea: Ringvormig, dikker en sterker dan het schildkraakbeen; het enige kraakbeen dat de trachea volledig omvat. Hangt op aan het cartilago thyroidea via het ligamentum cricothyroïdea mediana en aan de eerste trachearing via het ligamentum cricotracheale [20](#page=20). * Epiglottis (strotklep): Fibreus kraakbeen dat flexibiliteit biedt en na slikken terugkeert naar de beginpositie. Bestaat uit het cartilago epiglottica, aangehecht aan de laminae cartilaginis thyroïdea via het ligamentum thyroepiglotticum [22](#page=22). * **Pare kraakbeenderen:** * Cartilago arytenoidea: Driehoekig, articuleert met het cartilago cricoidea. Heeft een processus vocalis voor aanhechting van het ligamentum vocalis en een processus muscularis voor de spieren. De bewegingen van deze kraakbeenderen reguleren de afstand en spanning van de stembanden [21](#page=21). * Cartilago corniculata: Kleine kraakbeentjes bovenop de apex van de cartilagines arytenoideae [23](#page=23). * Cartilage cuneïformis: Kleine kraakbeentjes in de plica aryepiglottica [23](#page=23). ##### 2.2.1.2 Ligamenten en membranen * Membrana thyrohyoidea: Verbindt cartilago thyroidea en hyoid [19](#page=19). * Ligamentum cricothyroïdea: Belangrijk voor coniotomie/cricothyrotomie bij luchtwegobstructie [19](#page=19). * Ligamentum vocalis: Elastisch, vormt het skelet van de plica vocalis [21](#page=21). * Conus elasticus: Omvat het ligamentum vocalis en het ligamentum cricothyroïdea lateralis [21](#page=21). * Membrana quadrangularis: Bindweefsel tussen cartilago arytenoidea en epiglottis, waarvan de vrije onderboord het ligamentum vestibularis vormt [22](#page=22). ##### 2.2.1.3 Inwendige structuur en stemproductie De laryngeale ruimte strekt zich uit vanaf de laryngeale ingang tot de inferieure boord van het cartilago cricoidea. De plicae vocales (stembanden) produceren geluid door vibraties van hun vrije boorden bij uitademing. Ze vormen ook de belangrijkste inspiratiesfincter van de larynx. De glottis omvat de plicae vocales, processi vocales en de rima glottidis (opening tussen de stembanden). De toonhoogte wordt beïnvloed door spanning en lengte van de stembanden, de wijdte van de rima glottidis en de kracht van de uitademing. Bij jongens neemt de lengte van de stembanden toe tijdens de puberteit, wat resulteert in een lagere toonhoogte ('baard in de keel') [23](#page=23) [24](#page=24). ##### 2.2.1.4 Laryngeale musculatuur * **Extrinsieke spieren:** Bewegen de larynx als geheel; infrahyoïdale spieren trekken de larynx caudaalwaarts, suprahyoïdale spieren en m. stylopharyngeus trekken deze craniaalwaarts. De m. cricothyroïdeus is de enige larynxspier buiten de larynx [24](#page=24). * **Intrinsieke spieren:** Bewegen de delen van de larynx, beïnvloeden de lengte en spanning van de stembanden en de vorm van de rima glottidis [24](#page=24). * **Adductoren:** m. cricoarytenoïdeus lateralis en m. arytenoïdeus transversus sluiten de rima glottidis, essentieel voor fonatie (stemproductie). Fluisteren treedt op wanneer adductie zonder de m. arytenoïdeus transversus plaatsvindt [24](#page=24). * **Abductor:** m. cricoarytenoïdeus posterior opent de rima glottidis; de enige spier die de gehele stemspleet kan openen [24](#page=24). * **Sphincters:** Gecombineerde actie van diverse laryngeale spieren sluit de laryngeale ingang tijdens het slikken [24](#page=24). * **Tensoren:** m. cricothyroïdeus spant en verlengt de stembanden, wat de toonhoogte verhoogt [25](#page=25). * **Relaxers:** m. thyroarytenoïdeus ontspant de stembanden [25](#page=25). ##### 2.2.1.5 Innervatie De zenuwen van de larynx zijn takken van de nervus vagus [25](#page=25). * **Nervus laryngeus superior:** Ontsplitst in een **internus** (sensorisch en autonoom) en **externus** (motorisch) [25](#page=25). * N. laryngeus interna: innerveert mucosa superior van de stembanden [25](#page=25). * N. laryngeus externa: innerveert de m. cricothyroïdeus [25](#page=25). * **Nervus laryngeus inferior (recurrens):** Innerveert de meeste intrinsieke laryngeale spieren, behalve de m. cricothyroïdeus. Innerveert ook sensibel de mucosa onder de stembanden [25](#page=25). **Tip:** Beschadiging van de nervus laryngeus recurrens tijdens schildklieroperaties kan leiden tot heesheid (eenzijdig) of ademnood (tweezijdig). Lymfeknoopmetastasen kunnen ook parese van deze zenuw veroorzaken [26](#page=26). ##### 2.2.1.6 Bevloeiing De larynx wordt bevloeid door de arteria laryngeus superior (tak van a. carotis externa) en arteria laryngeus inferior (tak van a. thyroidea inferior). De venen begeleiden de arteriën [26](#page=26) [27](#page=27). ##### 2.2.1.7 Lymfevaten Lymfevaten draineren naar superieure diepe cervicale, pretracheale en paratracheale lymfeknopen [28](#page=28). #### 2.2.2 Trachea (luchtpijp) De trachea verloopt vanaf de larynx tot de bifurcatie in de bronchiën. De structuur en functie ervan worden besproken in relatie tot de longen [28](#page=28). ### 2.3 De digestieve laag De digestieve laag in de nek bevat structuren die een rol spelen bij de spijsvertering, voornamelijk de pharynx en de oesophagus [28](#page=28). #### 2.3.1 Pharynx (keelholte) De pharynx is een spierbuis posterior van de nasale en orale ruimtes, die lucht en voedsel transporteert. Het strekt zich uit vanaf de schedelbasis tot de inferior boord van het cartilago cricoidea [28](#page=28). ##### 2.3.1.1 Delen van de pharynx * **Nasopharynx:** Respiratoire functie; posterior van de neus, superior van het palatum molle. Bevat lymphoid weefsel, waaronder de tonsilla pharyngea (adenoïden) en tonsilla tubaria [29](#page=29) [30](#page=30). * **Oropharynx:** Digestieve functie; posterior van de mond, begrensd door het palatum molle, de tongbasis en de palatinale bogen. Betrokken bij slikken. Bevat de tonsilla palatina [31](#page=31). * **Laryngopharynx:** Posterior van de larynx, strekt zich uit tot de inferior boord van het cartilago cricoidea waar het overgaat in de oesophagus. Bevat de recessus piriformis aan weerszijden van de laryngeale ingang, belangrijk voor voedseltransport [33](#page=33). ##### 2.3.1.2 Slikken (deglutitie) Een complex, drieledig proces: 1. **Willekeurige fase:** Bolus wordt vanuit de mond in de oropharynx geduwd [31](#page=31). 2. **Onwillekeurige fase:** Palatum molle heft zich, nasopharynx wordt afgesloten; pharynx wordt opgetrokken, wijder en verkort [31](#page=31). 3. **Onwillekeurige fase:** Constrictoren duwen de bolus caudaalwaarts naar de oesophagus [31](#page=31). ##### 2.3.1.3 Pharyngeale spieren De wand van de pharynx heeft een externe circulaire en een interne longitudinale spierlaag [34](#page=34). * **Interne longitudinale spierlaag:** m. palatopharyngeus, m. stylopharyngeus, m. salpingopharyngeus. Heffen en verkorten de pharynx/larynx [34](#page=34). * **Externe spierlaag (constrictoren):** m. constrictor pharyngis superior, medius, inferior. Liggen dakpansgewijs en hechten aan de raphe pharyngis. Zorgen voor sequentiële contractie om voedsel naar de oesophagus te leiden [35](#page=35). ##### 2.3.1.4 Innervatie van de pharynx De innervatie geschiedt door de plexus pharyngeus, gevormd door takken van de nervus vagus, nervus glossopharyngeus en sympathische takken. De m. stylopharyngeus wordt geïnnerveerd door de n. glossopharyngeus, en de m. tensor veli palatini door de n. maxillaris [35](#page=35) [38](#page=38). ##### 2.3.1.5 Bevloeiing van de pharynx De arteria tonsillaris (tak van a. facialis) en de vena palatina externa bevloeien de pharynx en tonsillen. Lymfevaten draineren naar cervicale lymfeknopen [37](#page=37). #### 2.3.2 Oesophagus (slokdarm) De oesophagus is een musculaire buis van ongeveer 25 cm lang die voedsel van de pharynx naar de maag vervoert [40](#page=40). ##### 2.3.2.1 Anatomische beschrijving * **Pars cervicalis:** Loopt anterior van de halswervelkolom, achter de trachea, van C6 tot Th1. Komt overeen met de hoogte van de schildklier [40](#page=40). * **Pars thoracica:** Loopt in het mediastinum posterior, achter en rechts van de arcus aortae, langs de rechterboord van de aorta descendens. Vergezeld door de n. vagi en heeft verband met het pericard [40](#page=40). * **Pars abdominalis:** Trompetvormig, omgeven door peritoneum, gaat over in de cardia van de maag [40](#page=40). ##### 2.3.2.2 Vernauwingen (constricties) De oesophagus telt drie natuurlijke vernauwingen: 1. **Constrictio pharyngo-oesophagalis:** Bovenste vernauwing ter hoogte van het cartilago cricoidea (ongeveer 14-16 cm van de tanden) [40](#page=40). 2. **Aortavernauwing:** Ontstaat door kruising met de arcus aortae (ongeveer 25-27 cm van de tanden) [40](#page=40). 3. **Constrictio phrenica:** Middenrifvernauwing, ter hoogte van de passage door het diafragma (ongeveer 36-38 cm van de tanden) [40](#page=40). **Tip:** Deze vernauwingen moeten in acht worden genomen bij het inbrengen van een gastroscoop [41](#page=41). ##### 2.3.2.3 Lengtespanning De oesophagus staat onder lengtespanning, wat de ligging stabiliseert, helpt bij het slikken en bij het sluiten van het onderste deel. Dit ontstaat door de groei van de thorax die sneller verloopt dan de groei van de oesophagus [42](#page=42). ##### 2.3.2.4 Histologische structuur van de wand Van centraal naar perifeer: * **Tunica mucosa:** Meerlagig niet-verhoornd plaveiselepitheel [42](#page=42). * **Tela submucosa:** Bevat klieren (glandulae oesophageae) en venen [43](#page=43). * **Tunica muscularis:** Bestaat uit een stratum circulare (binnen) en stratum longitudinale (buiten) [43](#page=43). * **Tunica adventitia:** Bindweefsellaag die de wand verbindt met omliggende structuren. De oesophagus heeft geen serosa [43](#page=43). ##### 2.3.2.5 Oesophagale divertikels Wanduitstulpingen die ontstaan op structureel zwakke punten. Belangrijkste typen zijn het Zenkerdivertikel (hypopharynxdivertikel) en parahiataal/epifrenaal divertikels [44](#page=44). ##### 2.3.2.6 Trachea-oesophagale fistels Meest voorkomende congenitale afwijkingen, vaak gecombineerd met oesophagale atresie [45](#page=45). ##### 2.3.2.7 Oesophagale musculatuur Interne circulaire en externe longitudinale spierlagen, met talrijke schuine vezels. Het bovenste 1/3 bestaat uit dwarsgestreepte spieren, het onderste 1/3 uit gladde musculatuur. De opeenvolgende contractie van deze spieren veroorzaakt peristaltiek [47](#page=47). ##### 2.3.2.8 Oesophagus en haar relaties De relaties van de oesophagus variëren per segment (cervicaal, thoracica, abdominalis) met omliggende structuren zoals trachea, vaten, zenuwen, pleura, pericard en het diafragma [48-49](#page=48-49). ##### 2.3.2.9 Onderste oesophagale sfincter Een gespecialiseerde zone van circulaire gladde spiervezels die de doorgang door het diafragma en het proximale abdomen afsluit. Functioneert in samenwerking met het diafragma en lengtespanning van de oesophagus om reflux te voorkomen [50](#page=50). ##### 2.3.2.10 Arterële bloedvoorziening en veneuze drainage De bloedvoorziening en veneuze drainage van de oesophagus variëren per segment. Oesophagusvarices, verwijde venen in de submucosa, kunnen levensbedreigende bloedingen veroorzaken bij bloedstuwing in de vena porta [51](#page=51) [52](#page=52). ##### 2.3.2.11 Lymfe-afvoer Lymfatische drainage van het cervicale deel van de oesophagus gaat naar paratracheale en onderste diepe cervicale lymfeknopen [53](#page=53). ##### 2.3.2.12 Innervatie * **Vegetatieve innervatie:** Parasympathisch (n. vagus, n. laryngeus recurrens) stimuleert motoriek en secretie; sympathisch (rami cervicalis, n. splanchnicus major) inhibeert motoriek [54](#page=54). * **Autonome zenuwplexus:** Plexus submucosa (Meissner) en plexus myentericus (Auerbach) in de oesophaguswand genereren autonoom spierfuncties, gemoduleerd door de sympathicus en parasympathicus [54](#page=54). ##### 2.3.2.13 Gerefereerde pijn Pijn van de oesophagus kan gerefereerd worden naar andere delen van het lichaam [56](#page=56). --- # Anatomie en fysiologie van de maag Dit gedeelte beschrijft de anatomische opbouw, microstructuur, klierweefsel, spierlagen, bekleding, relaties met omliggende organen, ligamenten, vascularisatie, veneuze drainage, lymfeafvoer en innervatie van de maag. ### 3.1 Anatomische beschrijving De maag bevindt zich in de epigastrische, umbilicale en linker hypochondriale regio van de buik. Het is het meest uitgezette deel van het spijsverteringskanaal, gelegen tussen de slokdarm (oesophagus) en de dunne darm (duodenum). De maag functioneert primair als reservoir en mengmachine voor voedsel, met enzymatische vertering als belangrijkste functie. De inhoud van de maag varieert van ongeveer 30 ml bij pasgeborenen tot gemiddeld 1500 ml bij volwassenen, met een capaciteit die kan oplopen tot 2 tot 3 liter. De hoogte van de maag is gemiddeld 25 cm en de breedte ongeveer 12 cm [57](#page=57). De maag heeft typisch de vorm van een ‘J’, waarbij het vlakke deel de pylorus aanduidt [57](#page=57). * **Curvatura minor:** De rechter, concave boord van de maag, een voortzetting van de rechter oesophagusboord [57](#page=57). * **Incisura angularis:** Een scherpe hoek van de curvatura minor die de grens vormt tussen het corpus en het pylorusdeel van de maag, waarbij het bovenste deel meer instaat voor vertering en het onderste deel voor lediging [57](#page=57). * **Curvatura major:** De linker, convexe boord van de maag, die 4 tot 5 maal langer is dan de curvatura minor en een voortzetting is van de linker boord van de oesophagus [57](#page=57). Voor didactische doeleinden wordt de maag onderverdeeld in vijf delen [57](#page=57): 1. **Pars cardiaca:** De ongedefinieerde zone rond de cardia, waar de abdominale oesophagus de maag binnenkomt [57](#page=57). * **Incisura cardiaca (hoek van His):** De hoek gevormd tussen de linker oesophaguswand en de maagfundus [57](#page=57). 2. **Fundus:** De ronde, craniaal uitgezette koepel links van de pars cardiaca. Staat in nauwe relatie met de linker diafragmakoepel en bevat doorgaans een gasbel [57](#page=57). 3. **Corpus:** Het grootste deel van de maag, gelegen tussen de fundus en het antrum pylorica. Samen met de fundus heeft het corpus de grootste opslagcapaciteit [58](#page=58). 4. **Pars pylorica:** Bestaat uit het verwijde antrum pylorica en het smallere canalis pyloris (1-2 cm lang) dat overgaat in de pylorus. Het antrum pylorica is ongeveer 5-6 cm lang en de locatie waar de meeste gastrine wordt geproduceerd [58](#page=58). 5. **Pylorus:** Het distale, contractiele deel van de maag dat de verbinding vormt met het duodenum. De wand is dikker door extra circulaire vezels, met een verdikte middelste laag die de pylorus-sphincter vormt, verantwoordelijk voor de controle van de maaglediging. Normaal is de pylorus gesloten en enigszins tonisch, openend enkel voor half-vloeibaar voedsel. Parasympathische innervatie is hier fysiologisch belangrijk [58](#page=58). ### 3.2 Microstructuur van de maag De maagwand is 3 tot 10 mm dik en bestaat uit de volgende lagen [59](#page=59): * **Mucosa:** Een plooivormige, dikke structuur bestaande uit oppervlakte-epitheel, lamina propria en muscularis mucosae. Bevat gespecialiseerde cellen die maagklieren vormen, waarvan de openingen 'foveolae gastricae' (maaggroefjes) worden genoemd. De lamina propria bevat lymfeweefsel. Bij contractie vormt de mucosa 'rugae gastricae' of 'plicae gastricae' (longitudinale plooien), het meest zichtbaar nabij de pylorus en langs de curvatura major [59](#page=59). * **Tela submucosa:** Een bindweefsellaag met zenuwbanen en bloedvaten [59](#page=59). * **Plexus submucosus (plexus van Meissner):** Reguleert de secretie van de maagklieren [59](#page=59). * **Spierlagen:** * Interne spierlaag (stratum circulare en fibrae obliquae) [59](#page=59). * Externe longitudinale spierlaag (stratum longitudinale) [59](#page=59). * **Plexus myentericus (plexus van Auerbach):** Verzorgt de gladde spiercellen [59](#page=59). * **Serosa (visceraal peritoneum):** Buikvlies dat de maag bedekt, met uitzondering van de aanhechtingen langs de curvatura major en minor waar vaten en zenuwen lopen, en een smal gebied nabij de cardia [59](#page=59). ### 3.3 Opbouw van de maagklieren De maagklieren bevatten verschillende celtypen met specifieke functies [60](#page=60): * **Oppervlakte-epitheelcellen:** Dekken het oppervlak af en produceren slijm [60](#page=60). * **Nevencellen:** Produceren mucine voor een extra slijmlaag [60](#page=60). * **Hoofdcellen:** Produceren pepsinogeen, dat omgezet wordt in pepsine voor eiwitafbraak [60](#page=60). * **Pariëtale cellen:** Produceren zoutzuur (HCl) en een 'intrinsic factor' (IF) die essentieel is voor de vitamine B12-resorptie in het ileum [60](#page=60). * **Endocriene cellen:** Produceren hormonen, met name gastrine [60](#page=60). * **Stamcellen:** Dienen als delingsreservoir voor de vervanging van epitheel- en kliercellen [60](#page=60). ### 3.4 Spierlagen De maagwand is opgebouwd uit drie lagen gladde spieren die zorgen voor mengen en ledigen van de maaginhoud [61](#page=61). * **Buitenste longitudinale spierlaag (stratum longitudinale):** Een voortzetting van de oesophagusvezels, regelt de lengte-uitzetting en verloopt grotendeels langs de curvatura major [61](#page=61). * **Binnenste kringspierlaag (stratum circulare):** Aanwezig over de gehele maag, maar sterk ontwikkeld in de pylorus waar het bijdraagt aan de afsluiting [61](#page=61). * **Diepste spierlaag (fibrae obliquae):** Verloopt vanaf de incisura cardiaca tot de grens tussen corpus en pars pylorica, en is vooral ontwikkeld bij de cardia-opening [61](#page=61). Functioneel kan de maag worden onderverdeeld in een bovenste opslagregio (fundus, cardia, bovenste corpus) en een onderste pompende regio (onderste corpus, antrum pylorica) die de maaginhoud mengt en naar het duodenum leidt. De spieren in het onderste deel zorgen voor peristaltische golfbewegingen richting de pylorus. In rust is de pylorussfincter geopend, maar vernauwt tijdens peristaltische bewegingen om te voorkomen dat grof voedsel doorstroomt [61](#page=61). ### 3.5 Interne bekleding van de maag Het maagepitheel bevat een 'canalis gastricus' langs de curvatura minor, van de cardia tot de incisura angularis. Dit kanaal transporteert speeksel, kleine hoeveelheden verteerd voedsel en andere vloeistoffen naar de pylorus wanneer de maag bijna leeg is [62](#page=62). De **pylorussfincter** is een musculaire ring door verdikking van het stratum circulare, met interactie van stratum longitudinale vezels. De **cardiale sfincter** wordt voornamelijk gevormd door tonische contractie van het onderste oesophagusdeel. De **gastro-oesophagale verbinding** is de overgang tussen oesophagus en maag, waar de oesophagusmucosa zich uitstrekt in de maag. De incisura cardiaca kan als een klep functioneren om oesophagale reflux te beperken bij verhoogde intra-abdominale druk [63](#page=63). ### 3.6 Relaties met omringende organen De maag is volledig omgeven door peritoneum, behalve waar bloedvaten de curvaturae volgen en een smal gebied posterieur van de cardia. De maag staat in contact met [63](#page=63): * **Anterieur:** Diafragma, linker leverkwab, voorste buikwand, ribben 6 t/m 8 en kraakbeen van de 9de rib [63](#page=63). * **Posterior:** Bursa omentalis (achterwand van de maag vormt de voorwand van de bursa), pancreas [63](#page=63). * **Inferieur en lateraal:** Colon transversum [63](#page=63). * **Fundus:** Contact met het diafragma, posterior van de onderste linker ribboord [63](#page=63). * **Milt:** Via het ligamentum gastrosplenica [63](#page=63). Het 'bed' van de maag bestaat uit de achterwand van de bursa omentalis, milt, linker nier, diafragma, linker bijnier, pancreas, caput en cauda van de pancreas, en het mesocolon transversum [64](#page=64). ### 3.7 Ligamenten De maag wordt ondersteund door ligamenten die in feite peritoneale bladen zijn [64](#page=64): * **Ligamentum gastrophrenicum:** Verbindt fundus en deel van curvatura major met het diafragma [64](#page=64). * **Omentum minus (lig. hepatogastricum):** Verbindt de curvatura minor met de lever [64](#page=64). * **Omentum majus:** Een peritoneale plooi die de maag met het colon transversum verbindt [64](#page=64). * **Ligamentum gastrolienale (gastrosplenicum):** Verbindt de curvatura major met de milt [64](#page=64). * **Ligamentum gastropancreatica:** Loopt van de truncus coeliacus naar het bovenste 1/3 van de curvatura minor [64](#page=64). ### 3.8 Arteriële voorziening De maag heeft een rijke arteriële bloedvoorziening afkomstig van de truncus coeliacus [67](#page=67): 1. **A. gastrica sinistra:** Bevloeit voornamelijk de curvatura minor en geeft oesophagus-takken af (arterieboog van de kleine curvatuur) [67](#page=67). 2. **A. hepatica communis:** Levert de a. gastrica dextra en a. gastro-epiploica dextra, die het pylorusdeel en onderste deel van de curvatura major bevloeien [67](#page=67). 3. **A. lienalis:** Levert de a. gastro-epiploica sinistra en kortere aa. gastricae breves, die het grootste deel van de curvatura major, de fundus en de linker gastro-epiploica bevloeien (arterieboog van de grote curvatuur). De linker en rechter a. gastro-epiploica anastomoseren met elkaar [67](#page=67). ### 3.9 Veneuze afvoer De venen volgen de arteriën en draineren in het portale systeem [67](#page=67): * **Linker en rechter vena gastrica:** Draineren meestal rechtstreeks in de vena porta [67](#page=67). * **Linker vena gastro-epiploica en kleinere venen:** Draineren in de vena splenica [67](#page=67). * **Rechter vena gastro-epiploica:** Meestal in de vena mesenterica superior, soms rechtstreeks in de vena porta of vena splenica [67](#page=67). * **Vena prepylorica:** Daalt af over de pylorus naar de vena gastrica dextra en dient als chirurgisch referentiepunt [68](#page=68). ### 3.10 Lymfe afvoer Lymfeafvoer verloopt via verschillende groepen lymfeknopen [70](#page=70): * **Bovenste 2/3 van de maag:** Draineren naar gastrische lymfeknopen via linker en rechter bloedvaten [70](#page=70). * **Fundus en bovenste deel van het corpus:** Draineren via gastro-omentale vaten naar lymfeknopen rond pancreas en milt [70](#page=70). * **Rechter onderste 1/3:** Draineren via rechter gastro-epiploïsche vaten naar lymfeknopen rond de pylorus [70](#page=70). * **Linker onderste 1/3 van de curvatura major:** Draineren naar lymfeknopen rond pancreas en duodenum [70](#page=70). Al deze lymfeknopen draineren uiteindelijk naar de lymfeknopen ter hoogte van de truncus coeliacus en vandaar naar de cysterna chyli en ductus thoracicus [71](#page=71). ### 3.11 Innervatie De maag wordt geïnnerveerd door zowel het extrinsieke als het intrinsieke systeem [71](#page=71): * **Extrinsieke systeem:** * **Parasympathisch:** Door anterior en posterior takken van de n. vagus. Stimuleert motiliteit en HCl-productie [71](#page=71). * **Sympathisch:** Hoofdzakelijk via de plexus coeliacus, met takken rond de aa. gastricae en aa. gastro-epiploicae. Werkt remmend op de motiliteit. Geïnnerveerd via nn. splanchnicus, afkomstig van ruggemergsegmenten Th6-Th9 [71](#page=71). * **Intrinsieke systeem:** * **Plexus myentericus (plexus van Auerbach):** Gelegen tussen de kring- en lengtespierlaag, verzorgt de gladde musculatuur [72](#page=72). * **Plexus submucosa (plexus van Meissner):** Gelegen in de submucosa, innerveert de muscularis mucosae en klieren, en stuurt de secretie [72](#page=72). ### 3.12 Maagsapproductie De maagsapproductie kent twee fasen [73](#page=73): 1. **Nerveuze secretie:** Gestimuleerd door de n. vagus, zintuigprikkels (smaak, geur, zicht) en het denken aan voedsel. Treedt ook op bij een lege maag en ontbreekt bij doorsnijding van de n. vagus [73](#page=73). 2. **Gastritische secretie:** Gestimuleerd door voedsel dat de maag binnenkomt, opgewekt door hormonen (gastrine) uit het pars pylorica [73](#page=73). ### 3.13 Oriëntatie en topografie van de maag De vorm en positie van de maag zijn zeer variabel, afhankelijk van inhoud, ademhalingsdiepte, houding, buikspiertonus, maagtonus en lichaamsbouw [74](#page=74). * **Positie:** Meestal J-vormig in rechtopstaande houding. De pylorus daalt doorgaans tot niveau L2 of L3, maar kan bij een volle maag naar rechts verplaatsen. Hoofdzakelijk links in de epigastrische streek gesitueerd. In ruglig bevindt de maag zich in het bovenste linker kwadrant. In stand kan de maag aanzienlijk dalen, bij asthenische personen zelfs tot in het bekken [74](#page=74). * **Fundus:** Thv. de 6de rib links, midclaviculaire lijn [74](#page=74). * **Cardia:** Thv. Th11, posterior van het 7de ribkraakbeen links, 2-4 cm lateraal van het mediane plan. Ongeveer 10 cm diep vanaf de buikwand [74](#page=74). * **Pylorus:** Thv. de onderboord van L1 in het transpylorische plan, maar kan variëren van L1 tot L3 (liggend) en L2 tot L4 (staand). Meestal rechts, maar uitzonderlijk mediaan [74](#page=74). * **Topografische referentiepunten:** * **Cardia:** Links van de mediaanlijn, achter het 7de ribkraakbeen, 2-4 cm van de sternale aanhechting, overeenkomend met Th11 posterieur. Diepte ongeveer 10 cm vanaf de buikwand. Het 7de linker ribkraakbeen is de voorste anatomische projectie [75](#page=75). * **Pylorus:** Meestal geprojecteerd thv. het transpylorische vlak, 1 cm rechts van de mediaanlijn (inferiorboord corpus L1) bij een lege maag in lig. Dit vlak ligt halverwege de afstand tussen symphysis ossis pubis en manubrium sterni. De positie varieert met maagvulling en kan lager gelegen zijn, gemaskeerd door de lever. Bij een lege maag ligt hij iets rechts van de mediaanlijn, 3-4 cm boven de navel. Bij een volle maag verplaatst deze zich naar caudaal en rechts. De positie van de pylorus verandert weinig door fixatie met het duodenum [75](#page=75). * **Curvatura minor:** Strekt zich uit tussen cardia en pylorus met rechter concaviteit, komt overeen met wervels Th10 tot L1 [75](#page=75). * **Curvatura major:** Volgt het buitenste deel van de voorzijde van de ribben [75](#page=75). * **Semi-lunaire zone van Traube:** De zone van de maag bedekt door ribben 5 t/m 9, beslaat 2/3 van het verticale deel. Klinkt bij percussie 'sonoor' of 'hol' [75](#page=75). * **Ruimte van Labbé:** De 'vrije' ruimte gevormd door de linker costale boord, de onderboord van de lever links en een horizontale lijn tussen de 10e rib links en rechts. Dit is de abdominale zone van de maag en behelst 1/3 van het verticale deel. Dit gedeelte staat in directe verbinding met de voorste abdominale wand en klinkt bij percussie 'mat' of 'dof' [75](#page=75) [76](#page=76). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Fascia cervicalis profundus | Een diepe laag bindweefsel in de hals, onderverdeeld in drie laminae: lamina superficialis, lamina pretrachealis en lamina prevertebralis, die verschillende structuren omhullen en ondersteunen. | | Endocriene laag (cervicaal) | Een laag van viscerale organen in de hals die deel uitmaken van het endocriene systeem, waaronder de schildklier en bijschildklieren, die hormonen produceren. | | Respiratoire laag (cervicaal) | Een laag van viscerale organen in de hals die essentieel zijn voor de ademhaling, zoals de larynx en trachea, verantwoordelijk voor luchtgeleiding en stemproductie. | | Digestieve laag (cervicaal) | Een laag van viscerale organen in de hals met een spijsverteringsfunctie, waaronder de pharynx en oesophagus, die voedsel van de mond naar de maag transporteren. | | Larynx | Het strottenhoofd, een complex orgaan dat zich anterior van C3 tot C6 bevindt, verantwoordelijk voor stemproductie en het vormen van een luchtweg die tijdelijk kan worden afgesloten. | | Oesophagus | De slokdarm, een musculaire buis van ongeveer 25 cm lang die voedsel transporteert van de pharynx naar de maag, onderverdeeld in cervicale, thoracale en abdominale delen. | | Gaster | De maag, een reservoir- en mengmachine voor voedsel, gelegen in de epigastrische, umbilicale en hypochondria sinistra regio's, essentieel voor enzymatische vertering. | | Peristaltiek | Het proces van ritmische, golvende samentrekkingen van de spieren in de wand van holle organen, zoals de oesophagus en maag, om inhoud voort te stuwen. | | Plexus myentericus (Auerbach) | Een autonoom zenuwplexus gelegen in de wand van het spijsverteringskanaal, tussen de circulaire en longitudinale spierlagen, dat de spierfuncties autonoom reguleert. | | Plexus submucosus (Meissner) | Een autonoom zenuwplexus gelegen in de submucosa van het spijsverteringskanaal, dat de muscularis mucosae en klieren innerveert, en de secretie van maagklieren stuurt. | | Cardia | Het bovenste deel van de maag, de opening waar de oesophagus uitmondt in de maag, voorzien van een sfincter om reflux te voorkomen. | | Pylorus | Het onderste, contractiele deel van de maag dat overgaat in het duodenum, voorzien van een dikke sfincter die de maaglediging reguleert. | | Rugae gastricae | Plissingen in de maagmucosa die de maagwand rekbaar maken en het volume van de maag vergroten wanneer deze gevuld is. | | Truncus coeliacus | Een korte, dikke slagader die ontspringt uit de abdominale aorta en de belangrijkste bloedvoorziening levert aan de maag, lever en milt. |