PPT 2b) Virale infecties van huid en weke delen.pdf

# Virale huidinfecties door DNA-virussen Dit onderwerp behandelt virale huidinfecties veroorzaakt door DNA-virussen, met een specifieke focus op de Papovaviridae familie, waaronder het humaan papillomavirus (HPV) en het Molluscipoxvirus, en verkent hun detectie, transmissie, pathologie en replicatiecycli. ### 1.1 Algemene classificatie van DNA-virussen DNA-virussen omvatten verschillende families die pathogeen kunnen zijn voor de mens. Binnen de Papovaviridae familie vallen de Papillomavirussen. Andere relevante families zijn de Herpesviridae (met genera zoals Simplexvirus en Varicellovirus) en de Poxviridae (met onder andere Chorodopoxvirinae en Molluscipoxvirus) [3](#page=3). ### 1.2 Papillomavirussen (Papovaviridae) #### 1.2.1 Kenmerken en detectie Papillomavirussen komen voor bij diverse diersoorten, waaronder mensen, runderen, paarden, honden en knaagdieren. De detectie van deze virussen is niet mogelijk via kweek. Wel kunnen ze worden geïdentificeerd door middel van elektronenmicroscopie (EM), DNA-probing, en Polymerase Chain Reaction (PCR). Er bestaan meer dan 70 verschillende genotypen van papillomavirussen [6](#page=6). #### 1.2.2 Incubatietijd en transmissie De incubatietijd voor papillomavirussen bedraagt doorgaans 3 tot 6 maanden. Transmissie kan plaatsvinden via de huid, bijvoorbeeld in omgevingen zoals gymnastiekzalen en zwembaden. Daarnaast is seksuele overdracht mogelijk, met name voor infecties die de geslachtsorganen betreffen [7](#page=7). #### 1.2.3 Pathologie en klinische manifestaties De pathologie van papillomavirussen kan cutaan (huid) of muco-cutaan (slijmvliezen en huid) zijn [8](#page=8). * **Cutane manifestaties:** * Typen 1 en 4 worden geassocieerd met verruca plantaris (voetzoolwratten) [8](#page=8). * Typen 2, 4 en 7 veroorzaken verruca vulgaris (gewone wratten) op de hand [8](#page=8). * Typen 3 en 10 leiden tot verruca plana (platte wratten) op het aangezicht [8](#page=8). * Een voorbeeld van een wrat is een pijnloos, bloemkoolachtig letsel dat langzaam groeit, veroorzaakt door humaan papillomavirus [5](#page=5). * **Muco-cutane manifestaties:** * Typen 6 en 11 veroorzaken condylomata acuminata (genitale wratten) [8](#page=8). * Typen 16, 18, 31 en 33 worden geassocieerd met carcinomen van de cervix uteri, vulva en penis [8](#page=8). * Typen 6 en 11 kunnen leiden tot laryngeale papillomata (papillomen in de larynx) [8](#page=8). * Typen 2, 6, 11, 18 en 57 worden gevonden bij orale papillomata [8](#page=8). #### 1.2.4 Virale replicatiecyclus van HPV De virale replicatiecyclus van HPV verloopt als volgt [10](#page=10): 1. Het virus dringt de basale cellen van het epitheel binnen via micro-abrasies. 2. Naarmate de basale keratinocyten differentiëren en naar het oppervlak van het epitheel bewegen, vermenigvuldigt het viraal DNA zich. Tegelijkertijd worden virale eiwitten gesynthetiseerd via DNA-transcriptie en -translatie. 3. Het infectieuze agens migreert met de cellen mee naar het mucosale oppervlak, waar virusdeeltjes vrijkomen uit geïnfecteerde epitheelcellen en de verspreiding plaatsvindt. Bij goedaardige wratten is de virale replicatie gekoppeld aan overmatige proliferatie van de epitheliale lagen, met uitzondering van de basale laag. Bij maligne letsels neemt de basale cellaag ook deel aan de proliferatie, wat leidt tot hoge mitotische activiteit. HPV kan maligne celtransformatie induceren via een cascade van oncogenen, chromosomale ontregeling, immunogenetische factoren en telomerase activiteit [10](#page=10). ### 1.3 Molluscipoxvirus #### 1.3.1 Kenmerken en klinische presentatie Molluscum contagiosum wordt veroorzaakt door het Molluscipoxvirus. Het virus veroorzaakt huidinfecties die klinisch worden gekenmerkt door molluscum contagiosum, typisch zichtbaar als kleine, parelachtige, huidkleurige of lichtroze papel-achtige laesies. Deze laesies kunnen worden gezien als een diagnose (D/) bij patiënten [15](#page=15). #### 1.3.2 Relatie met immuunstatus en behandeling Bij patiënten met HIV kunnen molluscum contagiosum-infecties zeer uitgebreid zijn. In dergelijke gevallen kan de infectie verdwijnen na immuunherstel, soms in combinatie met antivirale therapie. Een veelgebruikte behandelmethode (R/) voor molluscum contagiosum is cryotherapie [16](#page=16). --- # Virale infecties door Poxviridae Dit deel van de studiehandleiding behandelt virale infecties veroorzaakt door virussen uit de familie Poxviridae, met een focus op variola (pokken), vaccinia en mpox (monkeypox), inclusief hun geschiedenis, symptomen, transmissie en replicatiecyclus. ## 1. Overzicht van Poxviridae De familie Poxviridae omvat diverse virussen die kenmerkende infecties veroorzaken. Belangrijke leden die in dit document worden besproken zijn onder meer variola, vaccinia en mpox [17](#page=17). ### 1.1 Variola (mensenpokken) Variola, beter bekend als de mensenpokken, is een ziekte waarbij de mens het enige reservoir vormt. In 1958 lanceerde de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) een vaccinatiecampagne. De laatste patiënt met pokken werd geregistreerd op 26 oktober 1977 in Somalië. Op 8 mei 1980 werd variola officieel als uitgeroeid verklaard, hoewel er nog samples in enkele laboratoria bewaard worden [17](#page=17). #### 1.1.1 Geschiedenis en terminologie De naam "Variola" werd voor het eerst gebruikt in de 6e eeuw en is afgeleid van het Latijnse woord "varius" (gevlekt) of "varus" (puistje). In de 10e eeuw gebruikten de Angelsaksen het woord "poc" of "pocca" (zak of buidel) om een exanthemateuze ziekte te beschrijven, mogelijk pokken. In de 15e eeuw voegden de Engelsen het voorvoegsel "small" toe om variola, de "smallpox", te onderscheiden van syfilis, de "great pox" [32](#page=32). #### 1.1.2 Klinische presentatie en stadia Pokken kunnen zich op twee klinische manieren manifesteren: Variola Major en Variola Minor [30](#page=30). * **Variola Major:** Dit is de ernstigere en meest voorkomende vorm, gekenmerkt door een uitgebreidere huiduitslag en hogere koorts, met een sterftecijfer van ongeveer 30% [30](#page=30). * **Variola Minor:** Deze vorm presenteert zich minder vaak en is veel milder, met een sterftecijfer van 1% of lager [30](#page=30). De ziekte verloopt in verschillende stadia [35](#page=35): 1. **Incubatieperiode:** Duurt gemiddeld 12-14 dagen, maar kan variëren van 7-17 dagen. Gedurende deze fase is de persoon niet besmettelijk en vertoont geen symptomen [35](#page=35). 2. **Prodroomfase (pre-eruptieve stadium):** Begint abrupt met symptomen als koorts (minimaal 101 Fahrenheit), malaise, hoofdpijn, spierpijn, extreme zwakte (prostratie), en vaak misselijkheid en braken. Dit ernstige koortsachtige prodroom, vlak voor het begin van de uitslag, is kenmerkend voor pokken en helpt bij het onderscheiden van andere huiduitslagziekten. Deze fase duurt 2-4 dagen en kan soms besmettelijk zijn [35](#page=35). 3. **Rashfase (uitslagfase):** Zodra de eerste zichtbare laesies verschijnen, kan de koorts beginnen af te nemen. Dit is de meest besmettelijke periode [36](#page=36). * De uitslag begint als kleine rode vlekjes op de tong en in de mond (ongeveer 24 uur voor de huiduitslag) [36](#page=36). * Laesies in de mond en keel zwellen op, zweren en geven grote hoeveelheden virus af in het speeksel [36](#page=36). * De huiduitslag begint op het gezicht als macula's, bekend als "herald spots", en verspreidt zich vervolgens naar de armen, benen, handen en voeten [36](#page=36). * Binnen 24 uur kan de uitslag zich over het hele lichaam verspreiden [36](#page=36). * Op de derde dag van de uitslag worden de vlekjes verheven bultjes of papels [36](#page=36). * Op de vierde dag worden de bultjes vesiculair, gevuld met een dikke, ondoorzichtige vloeistof, en vertonen vaak een inkeping in het midden die lijkt op een navel (umbilicatie); dit is een belangrijk onderscheidend kenmerk ten opzichte van bijvoorbeeld waterpokken [36](#page=36). #### 1.1.3 Kenmerken van de rash De rash van pokken heeft specifieke distributie- en ontwikkelingskenmerken [37](#page=37): * **Centrifugale distributie:** De uitslag is het dichtst op het gezicht en meer verspreid op de ledematen dan op de romp [37](#page=37). * **Palmen en voetzolen:** De handpalmen en voetzolen zijn bij de meerderheid van de gevallen aangedaan [37](#page=37). * **Gelijkmatige ontwikkeling:** De laesies zijn op een bepaald deel van het lichaam allemaal in hetzelfde stadium van ontwikkeling, in tegenstelling tot waterpokken. De stadia omvatten macula's, papels, vesikels en gekorste laesies [37](#page=37). #### 1.1.4 Pathogenese en effecten op andere organen De infectie begint wanneer het virus de orofaryngeale of respiratoire mucosa binnendringt, waarna vermenigvuldiging optreedt in regionale lymfeklieren [30](#page=30). De pathogenese omvat de volgende stappen [41](#page=41): 1. Virusintree en replicatie in het respiratoire epitheel. 2. Verspreiding via het bloed (primaire viremie). 3. Vermenigvuldiging in lever en milt, leidend tot focale necrose. 4. Secundaire viremie. 5. Verschijnen van laesies in de dermis. Hoewel de belangrijkste laesies zich in de huid en slijmvliezen bevinden, kunnen er ook effecten optreden op andere organen [40](#page=40): * Endotheliale cellen die de sinusoïden van de lever bekleden, kunnen gezwollen, prolifererend of necrotisch zijn, vooral bij ernstigere gevallen [40](#page=40). * Reticulair celhyperplasie kan optreden in beenmerg en milt [40](#page=40). * De milt is vaak vergroot en bevat een groot aantal lymfoïde cellen [40](#page=40). #### 1.1.5 Gevolgen van infectie Overlevenden van pokken houden doorgaans littekens over. Oogbetrokkenheid kan leiden tot blindheid. Herstel resulteert in langdurige immuniteit tegen herinfectie met variolavirus; er is geen bewijs van chronische of terugkerende infecties. Bij fatale gevallen treedt de dood meestal op tussen de 10e en 16e dag van de ziekte. De exacte doodsoorzaak is niet volledig duidelijk, aangezien de infectie meerdere organen aantast; het kan verband houden met een ongecontroleerde immuunrespons, overweldigende viremie en oplosbare variola-antigenen [42](#page=42). #### 1.1.6 Verspreiding door de geschiedenis Pokken verspreidden zich waarschijnlijk vanuit Egyptische handelaren naar India tijdens het millennium voor Christus, waar het een endemische infectie werd. Epidemieën van de ziekte worden beschreven in de Bijbel en in oude Griekse en Romeinse literatuur. Vanuit Azië en Afrika verspreidden pokken zich met toenemende frequentie naar minder bevolkte gebieden en vervolgens naar Europa [31](#page=31). #### 1.1.7 Beschrijvingen in de oudheid Een vroege geschreven beschrijving uit India rond 400 na Christus vermeldt: "Ernstige pijn wordt gevoeld in de grote en kleine gewrichten, met hoest, rillingen, lusteloosheid en zwakte; het verhemelte, de lippen en de tong zijn droog met dorst en geen eetlust. De puistjes zijn rood, geel en wit en gaan gepaard met brandende pijn. De vorm rijpt snel... het lichaam heeft een blauwe kleur en lijkt bezaaid met rijst. De puistjes worden zwart en plat, zijn depressief in het midden, met veel pijn." [33](#page=33). ### 1.2 Vaccinia Vacciniavirus vormt de basis van het pokkenvaccin. De exacte oorsprong van vaccinia is onduidelijk, maar er wordt gespeculeerd dat het afkomstig is van koepokken of paardepokken. Edward Jenner, een huisarts in Berkeley, Gloucestershire, observeerde dat melkmeisjes die besmet waren met koepokken, geen pokken kregen. Hij experimenteerde hiermee en gaf mensen opzettelijk koepokken (van "vacca" – rund – afgeleid naar "vaccin") [17](#page=17) [46](#page=46). ### 1.3 Mpox (Monkeypox) Mpox, voorheen bekend als monkeypox, is een virale zoönose die voornamelijk voorkomt in tropische regenwoudgebieden van Centraal- en West-Afrika en incidenteel wordt geëxporteerd naar andere regio's. Het wordt veroorzaakt door het monkeypoxvirus, een lid van het genus *Orthopoxvirus* binnen de familie Poxviridae (#page=18,19) [18](#page=18) [19](#page=19). #### 1.3.1 Ziektebeeld en transmissie De symptomen van mpox omvatten koorts, huiduitslag en gezwollen lymfeklieren. De ziekte kan worden overgedragen van wilde dieren zoals knaagdieren en primaten, maar ook mens-op-mens transmissie vindt plaats. Overdracht van persoon op persoon gebeurt door contact met laesies, lichaamsvloeistoffen, respiratoire druppels en besmette materialen zoals beddengoed [19](#page=19). #### 1.3.2 Geschiedenis en recente uitbraken Voor 2022 werd mpox voornamelijk geassocieerd met tropische regenwoudgebieden (#page=19,21). De sterftecijfers konden oplopen tot 10%, met de meeste sterfgevallen bij jongere leeftijdsgroepen in laag- en middeninkomenslanden. De klinische presentatie van mpox vertoont gelijkenis met die van pokken. Het vacciniavaccin dat tijdens het pokkenuitroeiingsprogramma werd gebruikt, bleek ook beschermend tegen mpox. Er zijn ook nieuwe vaccins van de derde generatie goedgekeurd voor de preventie van zowel pokken als mpox, en antivirale middelen worden ontwikkeld [19](#page=19) [21](#page=21). * **Mpox-uitbraak 2022-2023 (clade II):** Deze uitbraak begon bij reizigers uit West-Afrika die Europa bezochten en trof voornamelijk mannen die seks hebben met mannen (MSM). De ziektepresentatie was relatief mild [22](#page=22). * **Mpox 2024 (clade I):** Sinds 1 januari 2024 heeft de Democratische Republiek Congo (DRC) meer dan 33.000 verdachte mpox-gevallen en meer dan 1.000 sterfgevallen gemeld. Van deze gevallen zijn ongeveer 6.700 bevestigd door laboratoriumtests. Clade I heeft historisch gezien geleid tot een hoger aantal ernstig zieke of overleden personen in vergelijking met clade II. Er zijn ook reisgerelateerde gevallen gemeld in diverse landen. Op 14 augustus 2024 verklaarde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) de uitbraak tot een Public Health Emergency of International Concern (PHEIC) [26](#page=26). #### 1.3.3 Stadia van Mpox-laesies De laesies bij mpox doorlopen verschillende stadia, vergelijkbaar met die van pokken [24](#page=24). ### 1.4 Molluscum contagiosum Molluscum contagiosum veroorzaakt goedaardige tumoren van ongeveer 2 mm groot, die rond en wit van kleur zijn. Deze laesies bevinden zich op de huid en slijmvliezen en komen vaak voor bij kinderen, verspreid binnen gezinnen en scholen. Ze kunnen weken tot maanden aanhouden [17](#page=17). ## 2. Replicatiecyclus van Poxvirussen Alle poxvirussen repliceren in het cytoplasma van geïnfecteerde cellen via een complex, maar grotendeels geconserveerd, morphogeen pad. Twee verschillende infectieuze virusdeeltjes kunnen een infectie initiëren: het intracellular mature virus (IMV) en het extracellular enveloped virus (EEV) [20](#page=20). ### 2.1 Virustypes en infectie-initiatie * **Intracellular Mature Virus (IMV):** Dit is een infectieus virusdeeltje dat zich binnen de cel bevindt [20](#page=20). * **Extracellular Enveloped Virus (EEV):** Dit virusdeeltje is omgeven door een envelop en kan zich buiten de cel bevinden [20](#page=20). IMV en EEV verschillen in hun oppervlakteglycoproteïnen en het aantal omhullende membranen. De binding van het virion aan de doelcel wordt bepaald door diverse virionproteïnen en door glycosaminoglycanen (GAGs) op het celoppervlak of componenten van de extracellulaire matrix [20](#page=20). ### 2.2 Replicatie en morphogenese Volledig permissieve virale replicatie wordt gekenmerkt door drie golven van virale mRNA- en eiwitsynthese: vroege, intermediaire en late genexpressie. Dit wordt gevolgd door de morphogenese van infectieuze deeltjes [20](#page=20). Het initiële intracellular mature virus (IMV) wordt via microtubuli getransporteerd en wordt omhuld met Golgi-afgeleid membraan, waarna het wordt aangeduid als een intracellular enveloped virus (IEV). Het IEV fuseert met het celmembraan om een cel-geassocieerd enveloped virus (CEV) te vormen, dat ofwel de cel wordt uitgezet door actinetailpolymerisatie, ofwel vrijkomt als een EEV. EEV kan ook direct ontstaan door budding van IMV, waarbij de IEV-vorm wordt omzeild [20](#page=20). ### 2.3 Modulatoren en gastheerspectrum Poxvirussen produceren een reeks extracellulaire en intracellulaire modulatoren, waarvan sommige worden gedefinieerd als host-range factoren die nodig zijn voor het voltooien van de virale replicatiecyclus. Poxvirussen variëren aanzienlijk in hun portfolio van specifieke modulatoren en host-range factoren, die het tropisme en het gastheerspectrum bepalen. Niet-permissieve poxvirusinfecties breken over het algemeen af na de bindings-/fusiefase [20](#page=20). ## 3. Vaccinatie en preventie De ontdekking en implementatie van vaccinatie speelde een cruciale rol in de bestrijding van pokken [46](#page=46). ### 3.1 Pioniers van de vaccinatie * **Edward Jenner:** Als huisarts in Berkeley, Gloucestershire, observeerde Jenner dat melkmeisjes die koepokken opliepen, immuun bleken voor menselijke pokken. Hij experimenteerde hier succesvol mee door mensen opzettelijk te infecteren met koepokken, een procedure die hij "vaccinatie" noemde, afgeleid van "vacca" (rund) [46](#page=46). * **Variolatie:** Dit was een eerdere methode waarbij korstjes van uitgedroogde blaasjes van pokkenpatiënten werden gebruikt. Deze werden via een pijpje in de neus of via een sneetje in de huid ingebracht [46](#page=46). ### 3.2 Bescherming tegen Mpox Het vacciniavaccin dat tijdens het pokkenuitroeiingsprogramma werd gebruikt, bood ook bescherming tegen mpox. Een nieuw vaccin van de derde generatie is goedgekeurd voor de preventie van zowel pokken als mpox. Antivirale middelen worden ook ontwikkeld [19](#page=19). ### 3.3 Belang van epidemiologische monitoring Het monitoren van de geografische verspreiding van ziekten zoals mpox, inclusief recente uitbraken, is essentieel voor het begrijpen en beheersen van virale infecties (#page=21,22,25,26,27). Publicaties en artikelen, zoals die van het Institute of Tropical Medicine, bieden waardevolle inzichten in de evolutie en verspreiding van dergelijke ziekten [21](#page=21) [22](#page=22) [25](#page=25) [26](#page=26) [27](#page=27) [28](#page=28). --- # Herpes simplex virus (HSV) infecties Dit onderwerp behandelt de infecties veroorzaakt door Herpes simplex virus types 1 en 2, met nadruk op hun structuur, replicatie, unieke biologische eigenschappen en klinische manifestaties. ### 3.1 Structuur en replicatie van het herpes simplex virus Het herpes simplex virus (HSV) is een dubbelstrengig DNA-virus met een envelop en een complex genoom dat ongeveer 74 genen bevat. Dit genoom is onderverdeeld in een lange unieke regio (UL) en een korte unieke regio (US). De replicatie van virussen, waaronder HSV, volgt specifieke stappen die essentieel zijn voor hun levenscyclus [53](#page=53) [54](#page=54) [55](#page=55). ### 3.2 Unieke biologische kenmerken van HSV HSV bezit twee belangrijke, unieke biologische kenmerken: neurovirulentie en latente infectie [57](#page=57). #### 3.2.1 Neurovirulentie Neurovirulentie verwijst naar het vermogen van het virus om het centrale zenuwstelsel (CNS) te infecteren en zich daarin te repliceren. Dit proces vereist specifieke mechanismen zoals [57](#page=57): * Specifieke binding aan neuronen [57](#page=57). * Neuroinvasiviteit, het vermogen om zenuwweefsel binnen te dringen [57](#page=57). * Eigen virale genen voor DNA-replicatie, aangezien neuronen zelf geen DNA produceren [57](#page=57). #### 3.2.2 Latente infectie Latente infectie houdt in dat het virus zich nestelt in neurale ganglia, waar het zich in een episomale vorm kan handhaven, zowel voor HSV1 als HSV2. Reactivatie van het virus kan plaatsvinden, zelfs in de aanwezigheid van neutraliserende antistoffen, zonder dat de geïnfecteerde neuronen vernietigd worden. Dit verklaart waarom er geen anesthesie optreedt tijdens de replicatie in het neuron [57](#page=57). ### 3.3 Klinische presentaties van HSV-infecties HSV-infecties kunnen zich op verschillende manieren manifesteren, afhankelijk van het type virus en de plaats van infectie. #### 3.3.1 Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) HSV-1 is voornamelijk geassocieerd met orale infecties [60](#page=60). * **Primaire lesie:** Stomatitis ulcerosa, die zich meestal tijdens de jeugd manifesteert. Dit kan leiden tot pijnlijke zweertjes op de tong, het tandvlees en de wangen, vaak verspreid via direct contact zoals kussen of het delen van drinkgerei [60](#page=60). * **Latente vorm:** Het virus kan zich vestigen in de trigeminale ganglia [60](#page=60). * **Secundaire lesie:** Herpes labialis, ook bekend als een koortslip, kan optreden na stomatitis ulcerosa. Dit wordt gekenmerkt door centrifugale verspreiding van het virus en kan getriggerd worden door koorts, stress of een verminderde weerstand [60](#page=60). * **Keratoconjunctivitis:** Infectie van het oog, resulterend in keratitis dendritica. Dit kan voorkomen na neonatale infectie, hoewel HSV-2 ook een rol kan spelen. Recurrente episoden zijn vergelijkbaar met herpes labialis [60](#page=60). * **Encefalitis:** Een zeer ernstige vorm van HSV-infectie die het brein aantast, met een hoge mortaliteit van 70% bij ouderen. Dit wordt veroorzaakt door centripetale verspreiding van het virus [60](#page=60). #### 3.3.2 Herpes simplex virus type 2 (HSV-2) HSV-2 wordt voornamelijk geassocieerd met genitale infecties [60](#page=60). * **Primaire lesie:** Genitale aften, die zeer pijnlijk kunnen zijn, tot wel drie weken kunnen aanhouden en vaak gepaard gaan met algemene symptomen [60](#page=60). * **Secundaire lesie:** Herpes genitalis, met vergelijkbare symptomen als herpes labialis [60](#page=60). * **Herpes neonatorum:** Neonatale infectie, die kan plaatsvinden via transmissie in utero (zeldzaam), intrapartum (ongeveer 75% van de gevallen) of postnataal. Deze infectie is meestal symptomatisch, kent een hoge mortaliteit en een slechte prognose. De infectie kan zich manifesteren in drie vormen: huid-, oog- en mondinfecties (één derde van de gevallen), encefalitis (één derde) of gedissemineerde infectie (één derde) [60](#page=60). #### 3.3.3 Algemene klinische manifestaties en behandeling HSV-infecties kunnen leiden tot herpes labialis en genitale herpes. Behandeling vindt plaats met acyclovir, waarbij secundaire profylaxe met acyclovir ook een optie is. Andere manifestaties zijn onder andere herpes stomatitis, herpes oesofagitis en herpes meningo-encefalitis. De behandeling hiervoor omvat intraveneuze of orale toediening van aciclovir (Zovirax) [61](#page=61) [62](#page=62). ### 3.4 Epidemiologie van HSV-1 en HSV-2 HSV-1 en HSV-2 delen geen specifieke overdrachtsroutes of infectieplaatsen, maar hun epidemiologie en klinische symptomen kunnen wel verschillen [63](#page=63). * **Algemeen:** Wereldwijd is ongeveer één derde van de bevolking besmet met HSV. Er is geen dierlijk reservoir bekend; de overdracht geschiedt uitsluitend van mens op mens [63](#page=63). * **HSV-1:** Een aanzienlijk percentage van de infecties vindt plaats op kinderleeftijd. De prevalentie van HSV-1 is hoger in ontwikkelingslanden en bij een lagere socio-economische status [64](#page=64). * **HSV-2:** Infectie met HSV-2 is zeldzaam vóór de seksueel actieve leeftijd. De prevalentie neemt toe met het aantal seksuele partners, zowel bij homo- als heteroseksuele individuen [64](#page=64). --- # Overige virale exanthemateuze kinderziekten en herpesvirussen Dit onderwerp omvat een reeks virale infecties die veelvoorkomend zijn bij kinderen en gekenmerkt worden door huiduitslag, waaronder waterpokken, cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV), humaan herpesvirus 6 (HHV-6), humaan herpesvirus 8 (HHV-8), mazelen, rode hond, vijfde ziekte en bof. ### 4.1 Varicella zoster virus (VZV) VZV is verantwoordelijk voor twee klinische manifestaties: waterpokken (varicella) als primaire infectie en gordelroos (herpes zoster) als secundaire infectie [68](#page=68). #### 4.1.1 Waterpokken (Varicella) Waterpokken is een zeer besmettelijke ziekte die voornamelijk kinderen tussen 2 en 6 jaar treft. De besmetting vindt plaats via druppelinfectie of airborne infectie. Kenmerkend is een exantheem met blaasjes in verschillende stadia van ontwikkeling. De periode van besmettelijkheid loopt van één dag vóór tot zes dagen na het uitbreken van de huiduitslag [68](#page=68). #### 4.1.2 Gordelroos (Herpes zoster) Na een primaire VZV-infectie blijft het virus latent aanwezig in de sensibele ganglia. Een reactivatie kan leiden tot gordelroos, gekenmerkt door blaasjes langs één dermatoom en zenuwpijn. Gordelroos is eveneens besmettelijk, onder andere voor kinderen. Behandeling met aciclovir is mogelijk, maar vereist hogere doseringen. Complicaties kunnen postherpetische pijn en surinfectie met bacteriën zoals streptokokken en stafylokokken zijn [67](#page=67) [68](#page=68). #### 4.1.3 Infecties bij immuungecompromitteerde patiënten VZV-infecties kunnen bij immuungecompromitteerde patiënten een ernstiger beloop hebben [68](#page=68). ### 4.2 Cytomegalovirus (CMV) CMV is een veelvoorkomend herpesvirus. Geïnfecteerde cellen zwellen op met een vergrote kern die inclusies bevat [70](#page=70). #### 4.2.1 Epidemiologie en primaire infectie De primaire infectie met CMV is bij kinderen en volwassenen vaak asymptomatisch. Seroprevalentie is hoog en neemt toe met de leeftijd. CMV kan worden aangetroffen in keeluitstrijksels en urine van levend geborenen, kleuters, schoolkinderen en volwassenen. Ook cervicaal secreet, sperma en moedermelk kunnen CMV bevatten. Een primaire infectie kan optreden tijdens de kinderjaren, bijvoorbeeld in kinderdagverblijven, en zich presenteren als aspecifieke koorts [70](#page=70) [72](#page=72). #### 4.2.2 Secundaire infectie en congenitale infectie Secundaire infecties treden op bij een daling van de cellulaire immuniteit, wat kan leiden tot hercirculatie van CMV in het bloed. Dit kan resulteren in asymptomatische virémie, koorts, of orgaanaantasting. Mogelijke orgaanaantastingen omvatten pneumonie, oesofagitis met ulcera, colitis, beenmergdepressie en retinitis. Bij immuungecompromitteerde patiënten, zoals HIV/AIDS-patiënten en transplantpatiënten, kan CMV gedissemineerde infecties veroorzaken [71](#page=71) [72](#page=72) [74](#page=74) [75](#page=75). Congenitale CMV-infectie, door intra-uteriene transmissie tijdens een primaire infectie van de moeder, kan leiden tot symptomen zoals milt- en leververgroting, hemolytische anemie, trombocytopenie, chorioretinitis en verkalkingen in de hersenen. De meeste CMV-infecties vinden echter plaats door contact met een besmet kind, en niet per se op de werkvloer. CMV-retinitis kan tot blindheid leiden en vereist dringende behandeling en nauwkeurige opvolging door een oogarts [71](#page=71) [76](#page=76) [77](#page=77). ### 4.3 Epstein-Barr virus (EBV) EBV is de veroorzaker van mononucleosis infectiosa (klierkoorts) [78](#page=78) [80](#page=80). #### 4.3.1 Pathogenese en primaire infectie Primaire EBV-infectie kan asymptomatisch verlopen met seroconversie, of zich manifesteren als mononucleosis infectiosa. Besmetting vindt plaats via oropharyngeale secreties (kussen) en infecteert lymfoïde weefsel, met name B-cellen. De incubatietijd bedraagt 30 tot 50 dagen. Symptomen van mononucleosis infectiosa zijn koorts, lymfeklierzwelling, faryngitis, miltvergroting, en soms leverstoornissen en geelzucht (10%). Het bloedbeeld vertoont abnormale mononucleaire cellen. Een exantheem kan optreden na toediening van ampicilline [80](#page=80). #### 4.3.2 Epidemiologie en oncogeen potentieel EBV is wereldwijd verspreid en aanwezig in mond- en keelsecreties. Natuurlijke infectie op kinderleeftijd verloopt vaak asymptomatisch of met milde symptomen, leidend tot levenslange immuniteit. Bij jonge volwassenen manifesteert ongeveer 50% van de infecties zich als mononucleose. EBV wordt geassocieerd met Burkitt-lymfoom bij Afrikaanse kinderen en wordt ook in verband gebracht met multiple sclerose [81](#page=81) [83](#page=83). ### 4.4 Humaan herpesvirus type 6 (HHV-6) HHV-6 veroorzaakt primair exanthema subitum, ook bekend als roseola infantum of de zesde ziekte [84](#page=84) [85](#page=85). #### 4.4.1 Pathologie en klinisch beeld De primaire infectie met HHV-6 komt zeer frequent voor, voornamelijk bij kinderen tussen 6 maanden en 3 jaar. De incubatietijd bedraagt 10 tot 15 dagen. Het typische ziektebeeld bestaat uit 3 tot 5 dagen hoge koorts (tot 41°C), gevolgd door koortsdaling, waarna binnen 48 uur een exantheem optreedt. Bij 80% van de volwassenen zijn antistoffen tegen HHV-6 aanwezig. Secundaire infecties kunnen zich manifesteren als gedissemineerde infecties bij immuungecompromitteerde patiënten, en worden overgedragen via bloedtransfusies en orgaandonatie [85](#page=85). ### 4.5 Humaan herpesvirus type 8 (HHV-8) HHV-8 is geassocieerd met Kaposi sarcoom, een huidaandoening die frequent voorkomt bij AIDS-patiënten [87](#page=87) [88](#page=88). #### 4.5.1 Kaposi sarcoom Kaposi sarcoom is een bloedvattumor die zich kan manifesteren op de huid en slijmvliezen, en ook klieren en pleuravocht kan aantasten. De behandeling bij HIV-patiënten omvat HAART (highly active antiretroviral therapy) en eventueel chemotherapie. HHV-8 wordt ook in verband gebracht met primary effusion lymphoma [90](#page=90) [92](#page=92). ### 4.6 Overige virale exanthemateuze kinderziekten Naast de hierboven besproken herpesvirussen, omvatten de exanthemateuze kinderziekten ook mazelen, rode hond, vijfde ziekte en bof. #### 4.6.1 Mazelen (Eerste ziekte) Mazelen wordt veroorzaakt door het mazelenvirus, een paramyxovirus. Het virus is pleomorf, heeft een enkelstrengs RNA-genoom en een envelop met glycoproteïnen (H en F) [100](#page=100) [98](#page=98). ##### 4.6.1.1 Epidemiologie en besmettelijkheid Mazelen is extreem besmettelijk en treft iedereen die niet gevaccineerd is. Er is slechts één serotype en het virus komt exclusief bij de mens voor, wat het een ideaal doelwit voor vaccinatie maakt. Besmetting gebeurt via druppels (hoesten, niezen) en direct contact, en is mogelijk vanaf enkele dagen vóór tot na het exantheem. De ziekte kan leiden tot epidemische uitbraken, met name bij jonge kinderen (2-4 jaar), en heeft een aanzienlijke mortaliteit en blijvende neurologische schade in bepaalde regio's . ##### 4.6.1.2 Klinisch beeld De incubatietijd is ongeveer 10 dagen. Het prodromale stadium kenmerkt zich door koorts, hoest, neusverkoudheid en conjunctivitis. Pathognomonisch zijn de Koplik-vlekken, die enkele dagen voor het exantheem verschijnen in de mond. Het exantheem, maculopapulair en grofvlekkig, breidt zich uit vanaf het gelaat en de hals . ##### 4.6.1.3 Pathogenese Het virus vermenigvuldigt zich in de luchtwegen en conjunctivae, verspreidt zich naar regionale lymfeklieren en veroorzaakt een eerste viremie. Vervolgens verspreidt het zich via het reticulo-endotheliale systeem (milt, lymfeklieren), gevolgd door een tweede viremie die gepaard gaat met leukopenie. Neutraliserende antistoffen worden vanaf dag 14 gevormd . ##### 4.6.1.4 Complicaties Complicaties omvatten bacteriële superinfecties (otitis, sinusitis, pneumonie). Encefalitis treedt op bij 1 op 1000 kinderen, met een aanzienlijke mortaliteit en risico op blijvende neurologische schade. Subacute scleroserende panencefalitis (SSPE) is een zeldzame, fatale complicatie . ##### 4.6.1.5 Behandeling en preventie De behandeling is symptomatisch. Vaccinatie is de belangrijkste preventieve maatregel [98](#page=98). #### 4.6.2 Rode Hond (Rubella, Derde ziekte) Rode hond wordt veroorzaakt door het rubellavirus, een lid van de Togavirusfamilie [98](#page=98). ##### 4.6.2.1 Postnatale rubella Postnatale infectie verloopt meestal mild. Pathogenese omvat in- en vermenigvuldiging in de slijmvliezen en cervicale lymfeklieren, gevolgd door viremie en de uitslag. De incubatietijd is 12 tot 23 dagen. Het exantheem is maculopapulair en fijnvlekkig. Milde koorts en lymfeklierzwelling, met name retroauriculair, zijn typische kenmerken. Complicaties zijn zeer zeldzaam, en immuniteit is levenslang. Er is geen specifieke behandeling [98](#page=98). ##### 4.6.2.2 Congenitaal rubella syndroom (CRS) Viremie bij de moeder kan leiden tot intra-uteriene transmissie en verstoring van de organogenese bij de foetus. De kans op misvormingen is het grootst in het eerste trimester (80%) en neemt af in het derde trimester (15%). Gevolgen kunnen miskramen en aangeboren afwijkingen zijn aan hart, ogen en gehoor. Er kan ook sprake zijn van "late onset disease" met psychomotorische achterstand en gehoorvermindering tot op latere leeftijd. Bespreking van zwangerschapsonderbreking kan nodig zijn bij infectie in het eerste trimester . ##### 4.6.2.3 Epidemiologie Rode hond is endemisch en kan epidemieën veroorzaken om de 5 tot 10 jaar. Besmettelijkheid is gemiddeld [98](#page=98). #### 4.6.3 Vijfde ziekte (Erythema infectiosum) De vijfde ziekte wordt veroorzaakt door parvovirus B19 [98](#page=98). ##### 4.6.3.1 Klinisch beeld en epidemiologie Het typische beeld wordt gekenmerkt door felrode wangen ("slapped cheek") gevolgd door een maculopapulair exantheem op het lichaam. De incubatietijd is 4 tot 20 dagen. De ziekte komt endemisch voor en kan in clusters optreden. Vooral kinderen tussen 4 en 10 jaar worden getroffen. Soms kunnen gewrichtsklachten en anemie optreden [98](#page=98). ##### 4.6.3.2 Behandeling en preventie De behandeling is symptomatisch [98](#page=98). #### 4.6.4 Zesde ziekte (Roseola infantum, Exanthema subitum) Dit wordt veroorzaakt door humaan herpesvirus type 6 (HHV-6). Zie sectie 4.4 voor details [98](#page=98). #### 4.6.5 Bof (Parotitis epidemica) Bof wordt veroorzaakt door het bofvirus, een paramyxovirus [98](#page=98). ##### 4.6.5.1 Pathogenese en klinisch beeld Infectie begint in de bovenste luchtwegen, gevolgd door viremie en aantasting van diverse organen, met name de speekselklieren (parotis). De incubatietijd is 16 tot 21 dagen. De parotitis kan éénzijdig beginnen en zich later bilateraal ontwikkelen, en is heviger bij volwassenen [98](#page=98). ##### 4.6.5.2 Complicaties Zeldzame maar mogelijke complicaties zijn orchitis (testikelontsteking), met name bij volwassen mannen, en meningo-encefalitis. De ziekte is zelden fataal . ##### 4.6.5.3 Epidemiologie en besmettelijkheid Het virus is besmettelijk 5 dagen voor tot 9 dagen na het begin van de ziekte, voornamelijk via speekselcontact, druppelinfecties en urine. Bof komt endemisch voor en kan epidemieën veroorzaken in gesloten gemeenschappen zoals scholen. De meeste gevallen betreffen kinderen van 5 tot 9 jaar . ##### 4.6.5.4 Behandeling en preventie De behandeling is symptomatisch. Vaccinatie is beschikbaar [98](#page=98). #### 4.6.6 Roodvonk (Scarlatina, Tweede ziekte) Roodvonk wordt veroorzaakt door *Streptococcus pyogenes* (groep A streptokokken) [98](#page=98). ##### 4.6.6.1 Klinisch beeld en epidemiologie Kenmerkend is een fijnvlekkige, erythemateuze huiduitslag die aanvoelt als "fijn zand", met periorale bleekheid. Een frambozentong en vervelling na 1-2 weken zijn ook typisch. De incubatietijd is 2 tot 7 dagen. Besmettelijkheid is gemiddeld [98](#page=98). ##### 4.6.6.2 Behandeling De behandeling vereist antibiotica [98](#page=98). ### 4.7 Samenvattend overzicht | Ziekte | Micro-organisme | Besmettingswijze | Incubatietijd | Exantheem type | Specifieke kenmerken | Behandeling/Preventie | | :--------------- | :--------------------------------------------- | :---------------------- | :------------------- | :---------------------------- | :----------------------------------------------------- | :----------------------------------------------------- | | Mazelen | Mazelenvirus (Paramyxoviridae) | Druppelinfectie | 10-14 dagen | Maculopapulair, grofvlekkig | Hoge koorts, Koplik-vlekjes, conjunctivitis | Symptomatisch, Vaccinatie | | Roodvonk | Groep A Streptococcus (S. pyogenes) | Druppelinfectie | 2-7 dagen | Maculopapulair, fijnvlekkig | Frambozentong, vervelling | Antibiotica | | Rode Hond | Rubellavirus (Togavirus) | Druppelinfectie | 12-23 dagen | Maculopapulair, fijnvlekkig | Milde koorts, lymfeklierzwelling (retroauriculair) | Symptomatisch, Vaccinatie | | Vijfde Ziekte | Parvovirus B19 | Druppelinfectie | 4-20 dagen | Maculopapulair | Felrode wangen, soms anemie | Symptomatisch | | Zesde Ziekte | Humaan Herpesvirus 6 (HHV-6) | Druppelinfectie | 10-15 dagen | Maculopapulair, fijnvlekkig | Hoge koorts voorafgaand aan exantheem | Symptomatisch | | Waterpokken | Varicella Zoster Virus (VZV) | Druppelinfectie, Airborne | 10-21 dagen | Vesiculair | Blaasjes in verschillende stadia | Symptomatisch (eventueel valaciclovir) | | Bof | Bofvirus (Paramyxoviridae) | Druppelinfectie | 12-25 dagen | Geen exantheem | Parotitis (zwelling speekselklieren), orchitis, meningitis | Symptomatisch, Vaccinatie | --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Virale replicatiecyclus | Het proces waarbij een virus zich vermenigvuldigt binnen een gastheercel, inclusief de stappen van binnenkomst, replicatie van genetisch materiaal, synthese van virale eiwitten, assemblage van nieuwe virusdeeltjes en vrijlating uit de cel. | | Humaan papillomavirus (HPV) | Een familie van virussen die infecties veroorzaken bij mensen, voornamelijk huid- en slijmvliesinfecties. Sommige typen kunnen leiden tot de vorming van wratten, terwijl andere geassocieerd zijn met de ontwikkeling van maligniteiten, met name baarmoederhalskanker. | | Molluscipoxvirus | Een virus dat mollusca contagiosa veroorzaakt, een goedaardige huidinfectie die zich kenmerkt door kleine, parelachtige bultjes. Het virus is vooral voorkomend bij kinderen en wordt overgedragen via direct contact. | | Poxviridae | Een familie van grote, dubbelstrengs DNA-virussen die infecties veroorzaken zoals pokken (variola), vaccinia en monkeypox (mpox). Deze virussen repliceren in het cytoplasma van geïnfecteerde cellen. | | Variola | De wetenschappelijke naam voor de pokken, een ernstige, zeer besmettelijke virale ziekte die wereldwijd is uitgeroeid dankzij vaccinatie. De ziekte wordt veroorzaakt door het variolavirus. | | Vaccinia | Een virus dat gebruikt wordt als vaccin voor pokken. De precieze oorsprong van vaccinia is onduidelijk, maar het is nauw verwant aan andere orthopoxvirussen. Het kan ook bescherming bieden tegen monkeypox. | | Mpox (Monkeypox) | Een virale zoönose veroorzaakt door het monkeypoxvirus, een lid van het geslacht Orthopoxvirus. De ziekte presenteert zich met koorts, huiduitslag en gezwollen lymfeklieren, en kan van dier op mens en van mens op mens worden overgedragen. | | Herpes simplex virus (HSV) | Een virus dat infecties veroorzaakt die variëren van koortsblaasjes tot ernstigere aandoeningen zoals genitale herpes en encephalitis. HSV kan latente infecties veroorzaken, waarbij het virus zich terugtrekt in zenuwknopen en later kan reactiveren. | | Neurovirulentie | Het vermogen van een virus om het centrale zenuwstelsel (CZS) binnen te dringen en daarin te repliceren, wat kan leiden tot neurologische aandoeningen. | | Latente infectie | Een stadium in de virale levenscyclus waarbij het virus zich in de gastheercel bevindt zonder dat er actieve replicatie of symptomen optreden. Het virus kan later reactiveren en ziekte veroorzaken. | | Varicella zoster virus (VZV) | Een herpesvirus dat waterpokken (primaire infectie) en gordelroos (secundaire infectie) veroorzaakt. Na de primaire infectie blijft het virus latent in de zenuwknopen en kan het later opnieuw geactiveerd worden. | | Cytomegalovirus (CMV) | Een wijdverspreid herpesvirus dat meestal asymptomatische primaire infecties veroorzaakt bij gezonde personen. Bij immuungecompromitteerde individuen kan het echter ernstige gedissemineerde infecties veroorzaken, zoals pneumonie, oesofagitis en retinitis. | | Epstein-Barr virus (EBV) | Een herpesvirus dat mononucleosis infectiosa (klierkoorts) veroorzaakt. Het infecteert voornamelijk B-cellen en kan in verband worden gebracht met bepaalde lymfomen en auto-immuunziekten. | | Humaan herpesvirus type 6 (HHV-6) | Een virus dat exanthema subitum (rozenblaasjes, zesde ziekte) veroorzaakt bij jonge kinderen. Het kan ook gedissemineerde infecties veroorzaken bij immuungecompromitteerde patiënten. | | Humaan herpesvirus type 8 (HHV-8) | Een virus dat voornamelijk geassocieerd is met Kaposi sarcoom, een bloedvattumor die vaak voorkomt bij patiënten met HIV/AIDS. | | Kaposi sarcoom | Een maligniteit van de bloedvaten die zich manifesteert als paarse, rode of bruine laesies op de huid, slijmvliezen en interne organen. Het wordt veroorzaakt door infectie met HHV-8, vooral bij immuungecompromitteerde personen. | | Mazelen | Een zeer besmettelijke virale ziekte veroorzaakt door het mazelenvirus (Paramyxoviridae familie). Kenmerkend zijn koorts, hoest, conjunctivitis, en de verschijning van Koplik-vlekken in de mond, gevolgd door een maculopapulair exantheem. | | Koplik-vlekken | Kleine, witte vlekjes op het slijmvlies van de mond (bij de kiezen) die pathognomonisch zijn voor mazelen en verschijnen voordat de huiduitslag zich ontwikkelt. | | Rode hond (Rubella) | Een virale infectie veroorzaakt door het rubellavirus (Togavirus familie). Het wordt gekenmerkt door een mild exantheem, lichte koorts en lymfadenopathie. Het grootste gevaar schuilt in congenitale rubella syndroom bij infectie tijdens de zwangerschap. | | Congenitaal rubella syndroom (CRS) | Een syndroom dat optreedt bij foetussen wier moeders tijdens de zwangerschap met rubellavirus zijn geïnfecteerd. Het kan leiden tot ernstige aangeboren afwijkingen aan hart, ogen en gehoor, evenals psychomotorische achterstand. | | Vijfde ziekte (Erythema infectiosum) | Een virale infectie veroorzaakt door Parvovirus B19. Het kenmerkt zich door een karakteristieke rode uitslag op de wangen ('slapped cheek'), gevolgd door een netvormig patroon op de romp en ledematen. | | Bof (Parotitis epidemica) | Een virale infectie veroorzaakt door het bofvirus. Het wordt gekenmerkt door zwelling van de speekselklieren (vooral parotis), koorts en soms complicaties zoals orchitis of meningo-encefalitis. | | Scarlatina (Roodvonk) | Een bacteriële infectie veroorzaakt door Streptococcus pyogenes (groep A streptokokken). Het presenteert zich met koorts, keelpijn, een karakteristieke rode huiduitslag (die aanvoelt als schuurpapier) en een frambozentong. |