Les inwendige urgenties studenten (1).pptx

# Algemene aanpak bij kritisch zieke patiënten en de ABCDE-methode Deze sectie beschrijft de algemene stappen bij het herkennen en behandelen van kritisch zieke patiënten, met nadruk op de ABCDE-methode voor het beoordelen en aanpakken van bedreigde vitale functies. ## 1. Inleiding tot de kritisch zieke patiënt Een acuut zieke patiënt wordt gekenmerkt door één of meerdere bedreigde vitale functies. Vaak is er een voorafgaande periode van achteruitgang die gemist werd. Vroegtijdige herkenning en behandeling zijn essentieel om verdere complicaties te voorkomen. ### 1.1 Herkennen van een kritisch zieke patiënt Alarmtekens die wijzen op een kritieke toestand omvatten: * Dyspneu (kortademigheid) * Thoracale pijn (pijn op de borst) * Verminderd bewustzijn * Cyanose (blauwe verkleuring van huid en slijmvliezen) * En andere tekenen die kunnen worden gemonitord met systemen zoals de MEWS (Modified Early Warning Score). ### 1.2 Algemene aanpak: Symptomen, geen oorzaken Bij het behandelen van een kritisch zieke patiënt is het principe "treat first what kills first" leidend. Dit betekent dat men zich focust op de meest levensbedreigende problemen. Een vaste structuur, de ABCDE-methode, wordt gebruikt om vitale functies te beoordelen en bedreigde functies aan te pakken. #### 1.2.1 De ABCDE-methode De ABCDE-methode is een gestructureerde aanpak die gebruikt kan worden voor alle kritisch zieke patiënten. De methode bestaat uit 5 stappen: * **A** - Airway (luchtweg) * **B** - Breathing (ademhaling) * **C** - Circulation (circulatie) * **D** - Disability (bewustzijn en neurologische status) * **E** - Exposure / Environment (lichaamsblootstelling en omgeving) De volgende stap wordt pas gezet nadat de vorige stap als stabiel en adequaat is beoordeeld. ### 1.3 Algemene eerste stappen bij elke kritisch zieke patiënt Voordat de ABCDE-methode wordt toegepast, zijn er enkele algemene eerste stappen: * **Veiligheid:** Zorg voor uw eigen veiligheid (bv. handschoenen dragen). * **Algemene blik:** Maak een snelle visuele inschatting van de patiënt. * **Interactie:** * Indien de patiënt bij bewustzijn is: spreek hem/haar direct aan. * Indien de patiënt bewusteloos is: schud aan de schouders en vraag of alles oké is. * **Interpretatie van reactie:** * Patiënt praat: dit duidt op een (waarschijnlijk) open luchtweg, adequate ademhaling en cerebrale doorbloeding. * Patiënt antwoordt in korte zinnen: dit kan wijzen op ademhalingsproblemen of beginnende hypoxie. * Patiënt antwoordt niet: dit is een duidelijk signaal dat er een ernstig probleem is. * **Kijk, luister en voel:** Maak een snelle beoordeling van de patiënt binnen ongeveer 30 seconden. * **Hulp inschakelen:** Vraag een collega om hulp indien nodig. * **Bij geen reactie en normale ademhaling:** Indien de patiënt bewusteloos is, niet reageert en niet normaal ademt, start direct met reanimatie (CPR). * **Monitor vitale parameters:** Monitor de vitale parameters zo snel mogelijk. * **IV lijn en bloedafname:** Plaats zo snel mogelijk een intraveneuze lijn en neem bloed af voor analyse. ## 2. De ABCDE-methode in detail ### 2.1 A - Airway (luchtweg) #### 2.1.1 Evaluatie De luchtweg moet beoordeeld worden om obstructie te voorkomen, aangezien een onbehandelde luchtwegobstructie leidt tot hypoxie. Tekenen van een bedreigde luchtweg zijn: * Paradoxale borst- en buikbewegingen * Gebruik van hulpademhalingsspieren * Centrale cyanose * Geen of weinig geluid bij ademen uit mond/neus * Afwijkingen in de mond/neus die de luchtweg kunnen belemmeren. #### 2.1.2 Behandeling Bij een luchtwegobstructie kunnen de volgende interventies nodig zijn: * **Chin lift / Jaw thrust:** Handgrepen om de tong weg te houden van de achterwand van de keel. * **Aspiratie:** Indien nodig om secreties te verwijderen. * **Larynxmasker of intubatie:** Indien de bovenstaande methoden onvoldoende zijn om de luchtweg vrij te maken. * **Zuurstoftoediening:** Geef direct zuurstof met een non-rebreathing masker met een stroomsnelheid van 15 liter per minuut. Het doel is een saturatie van 94-98%, of 88-92% bij patiënten met chronische hypercapnie (COPD). ### 2.2 B - Breathing (ademhaling) #### 2.2.1 Evaluatie De ademhaling moet snel herkend en behandeld worden. Beoordelingspunten zijn: * **Respiratoire distress:** Tekenen van moeite met ademen. * **Frequentie, ritme en diepte:** Zijn deze normaal of afwijkend? * **Malformaties:** Anatomische afwijkingen van de thorax. * **Saturatie:** Zuurstofsaturatie van het bloed. * **Ademhalingsgeluid:** Percepeer, auscultatie en palpatie van de thorax. * **Positie van de trachea:** Scheefstand kan wijzen op spanningspneumothorax of longoedeem. #### 2.2.2 Behandeling * **Zuurstof:** Bij kritisch zieke patiënten wordt altijd zuurstof gegeven. * **Ventilatieondersteuning:** Als de ademhaling onvoldoende is of afwezig, is beademen noodzakelijk. Bij patiënten met COPD moet voorzichtig met zuurstofomgang worden gedaan om ontregeling te voorkomen, maar adequate oxygenatie blijft prioriteit. ### 2.3 C - Circulation (circulatie) #### 2.3.1 Evaluatie Het vermijden van hypovolemie is cruciaal. Beoordeling van de circulatie omvat: * **Kleur en temperatuur van ledematen:** Koude, bleke extremiteiten wijzen op slechte perifere doorbloeding. * **Capillaire refill time (CRT):** Meet hoe snel de kleur terugkeert na druk op de nagelbed (normaal < 2 seconden). * **Venen:** Zijn de venen goed gevuld? * **Hartslag (HR):** Frequentie en regulariteit. * **Bloeddruk (BD):** Hypotensie is een belangrijk teken van circulatiedysfunctie. * **Hartgeluiden:** Auscultatie van het hart. * **Tekenen van verminderde cardiac output:** Zoals oligurie (weinig urineproductie). * **Bloedingen:** Identificeer mogelijke bronnen van bloedverlies. #### 2.3.2 Behandeling * **IV toegang:** Zorg voor een intraveneuze toegang. * **Vochttoediening:** Bij hypotensie en geen cardiale belasting kan 500 milliliter vocht snel worden toegediend (binnen 15 minuten). * **Her-evaluatie:** De hartslag en bloeddruk moeten regelmatig worden gecontroleerd na interventies. * **ECG:** Bij thoracale pijn moet altijd direct een elektrocardiogram (ECG) worden gemaakt om cardiale oorzaken uit te sluiten of te bevestigen. ### 2.4 D - Disability (bewustzijn en neurologische status) #### 2.4.1 Evaluatie De neurologische status wordt geëvalueerd met behulp van: * **Glasgow Coma Scale (GCS):** Een gestandaardiseerde score voor bewustzijn. * **AVPU-schaal:** Alert, Verbal response, Painful response, Unresponsive. * **WAPA:** Word wakker, Antwoordt op aanspreken, Reageert op pijnprikkel, Ademt niet. * **Pupillen:** Grootte, symmetrie en reactie op licht. * **Bloedglucose:** Hypoglycemie kan snel bewustzijnsverlies veroorzaken. #### 2.4.2 Behandeling * **Zijligging:** Indien de patiënt bewusteloos is en zijn luchtweg niet beschermd is, plaats deze in de stabiele zijligging om aspiratie te voorkomen. ### 2.5 E - Exposure / Environment (lichaamsblootstelling en omgeving) #### 2.5.1 Evaluatie Dit omvat een volledig en systematisch onderzoek van de patiënt om alle aanwezige pathologie te ontdekken. Dit omvat het ontbloten van de patiënt, terwijl tegelijkertijd ook de omgevingstemperatuur in acht wordt genomen om onderkoeling te voorkomen. ## 3. Specifieke pathologieën en hun aanpak De volgende sectie deelt mogelijke oorzaken van kritieke ziekte in categorieën in. De focus ligt op de herkenning en behandeling, niet op diepgaande fysiopathologie. ### 3.1 Cardiale pathologie #### 3.1.1 Acuut longoedeem * **Wat:** Vochtophoping in het longweefsel, tussen de bloedvaten en de alveoli, wat de gasuitwisseling belemmert. Kan cardiaal (door hartfalen) of niet-cardiaal zijn. * **Symptomen:** Dyspneu, thoracale pijn, oligurie, orthopneu (niet plat kunnen liggen), zweten, angst, benauwdheid, reutelen. * **Behandeling:** ABCDE-aanpak, diuretica. Intubatie kan nodig zijn. #### 3.1.2 Infarct (Myocardinfarct) * **Wat:** Plotselinge verstopping van een kransslagader door een trombus, wat leidt tot ischemie van de hartspier. STEMI (ST-elevatie myocardinfarct) en NSTEMI (non-ST-elevatie myocardinfarct) zijn de twee hoofdtypen, afhankelijk van de ernst en duur van de occlusie. * **Symptomen:** Pijn op de borst met mogelijke uitstraling, onrust, angst, misselijkheid, braken, bleke gelaatskleur, zweten. * **Behandeling:** Snelheid van reperfusie is cruciaal. Behandeling omvat de ABCDE-aanpak, pijnstilling, nitraten, acetylsalicylzuur en bètablokkers. #### 3.1.3 Shock * **Wat:** Een toestand waarbij de circulatie verstoord is, leidend tot onvoldoende perfusie en oxygenatie van weefsels. * **Distributieve shock:** Septisch en non-septisch (bv. anafylactisch). * **Hypovolemische shock:** Hemorragisch (bloedverlies) en non-hemorragisch (vochtverlies). * **Cardiogene shock:** Falen van de pompfunctie van het hart. * **Obstructieve shock:** Belemmering van de bloedstroom (bv. spanningspneumothorax). * **Symptomen:** Algemeen: hypotensie, tachypneu, veranderd bewustzijn, oligurie. Specifiek: afhankelijk van de oorzaak. Kan leiden tot multi-organ failure (MOF). * **Behandeling:** ABCDE-aanpak, wegnemen van de oorzaak, volumetherapie, ondersteuning van de hartfunctie, vasoconstrictie. ### 3.2 Respiratoire pathologie #### 3.2.1 Longembolie * **Wat:** Een bloedstolsel (trombus) in een longslagader, vaak afkomstig uit de diepe venen van de benen. Dit belemmert de zuurstofvoorziening van de longen. * **Symptomen:** Plotse dyspneu, thoracale pijn (vaak ademhalingsgebonden), syncope (flauwvallen), vermoeidheid, tachycardie. * **Behandeling:** ABCDE-aanpak, anticoagulatie (bv. LMWH). Eventueel trombolyse. #### 3.2.2 Pneumothorax * **Wat:** Lucht die zich ophoopt tussen het longvlies (visceraal) en het borstvlies (pariëtaal), waardoor de long kan inklappen. Kan spontaan optreden of door trauma. Roken is een risicofactor. * **Symptomen:** Milde dyspneu, acute unilaterale thoracale pijn, droge hoest, hemoptoe (bloed ophoesten), orthopneu, schouderpijn. De ernst van de symptomen hangt af van de grootte van de pneumothorax. * **Behandeling:** ABCDE-aanpak. Een thoraxdrain wordt geplaatst bij grotere pneumothorax. Een spanningspneumothorax (waarbij lucht zich ophoopt en druk uitoefent op vitale structuren) vereist onmiddellijke naaldthoracosynthese. #### 3.2.3 Pneumonie * **Wat:** Een infectie van de longblaasjes, die de gasuitwisseling aantast. Kan viraal of bacterieel zijn. * **Symptomen:** (Productieve) hoest, dyspneu, tachypneu, koorts, thoracale pijn, tachycardie. * **Behandeling:** ABCDE-aanpak, antibiotica (indien bacterieel). Bij zeer ernstige gevallen kan inzoomen (intubatie en beademing) nodig zijn, met een verhoogde mortaliteit. #### 3.2.4 Hyperventilatie * **Wat:** Een te hoge ademhalingsfrequentie, wat leidt tot een te lage koolstofdioxidespiegel ($\text{PaCO}_2$) in het bloed. Dit kan de cerebrale doorbloeding verminderen. * **Symptomen:** Duizeligheid, tintelingen, verminderd bewustzijn. * **Behandeling:** Het opnieuw inademen van uitgeademde lucht kan helpen de $\text{PaCO}_2$ te verhogen. ### 3.3 Neurologische pathologie #### 3.3.1 TIA (Transient Ischemic Attack) * **Wat:** Een neurologisch functieverlies van vasculaire oorzaak, veroorzaakt door een tijdelijke afsluiting van een arterie of verminderde cerebrale perfusie, dat maximaal 24 uur aanhoudt. * **Symptomen:** Afasie (spraakproblemen), hemiplegie (halfzijdige verlamming), sensibiliteitsstoornissen, blindheid of beperking van het gezichtsveld, gangmoeilijkheden, evenwichtsstoornissen. * **Behandeling:** ABCDE-aanpak. Behandeling is afhankelijk van de oorzaak en kan medicatie of chirurgie omvatten. #### 3.3.2 CVA (Cerebrovasculair Accident) * **Wat:** Een beroerte. Er zijn twee hoofdtypen: * **Hemorragisch CVA:** Een bloedvat in of rond de hersenen barst open. * **Ischemisch CVA:** Een arterie wordt afgesloten door een trombus, wat leidt tot een tekort aan bloedtoevoer. * **Symptomen:** Krachtsverlies, afasie, duizeligheid, etc. De symptomen zijn afhankelijk van de locatie en de ernst van het hersenletsel. * **Behandeling:** ABCDE-aanpak. Behandeling is afhankelijk van de oorzaak en kan trombolyse, trombectomie, coiling, clipping of trepanatie omvatten. #### 3.3.3 Epilepsie * **Wat:** Overmatige neuronale ontladingen in de hersenen, leidend tot veranderingen in bewustzijn, motorische, sensorische of sensibele verschijnselen, of gedragsveranderingen. * **Symptomen:** * **Gegeneraliseerde aanval:** Beide hersenhelften getroffen. Heftige trekkingen van extremiteiten, verminderd bewustzijn, urineverlies, tongbeet. * **Partiële aanval:** Beperkte zone in de hersenschors. Trekkingen van een ledemaat, waarnemingen van dingen die er niet zijn, automatismen (bv. kauwen). * **Partiële secundair gegeneraliseerde aanval:** Begint in de hersenschors en breidt zich uit naar beide hersenhelften. * **Behandeling:** Tijdens een aanval: ABCDE-aanpak, voorkomen van verwonding. Status epilepticus (aanhoudende epileptische activiteit) vereist directe behandeling met benzodiazepines. Na een aanval: ABCDE-aanpak, anti-epilepticum. #### 3.3.4 Hypoglycemie * **Wat:** Een abnormaal lage bloedsuikerspiegel. * **Symptomen:** Tremor, tachycardie, onrust, en andere neurologische symptomen. * **Behandeling:** Bij bewustzijn: snelle en trage suikertoediening. Bij bewusteloosheid: tien gram glucose intraveneus, of één milligram glucagon intramusculair. ### 3.4 Intoxicaties Een intoxicatie is een staat waarin een agens een schadelijk effect heeft op een levend organisme, leidend tot morbiditeit of mortaliteit. Dit omvat niet alleen genotsmiddelen, maar ook andere toxische stoffen. De aanpak vereist een ABCDE-beoordeling en specifieke ondersteuning en antidota indien beschikbaar. ### 3.5 Acuut abdomen * **Wat:** Plots optredend, niet-traumatisch intra-abdominaal proces dat ernstige pijn veroorzaakt en dikwijls chirurgische behandeling vereist. * **Mogelijke oorzaken en symptomen:** * **Acute appendicitis:** Pijn in de rechter fossa, nausea, braken, (diarree), subfebriele temperatuur. Behandeling: appendectomie. * **Maag- of duodenumperforatie:** Plotselinge, hevige pijn, (braken), plankharde buik. Behandeling: chirurgie. * **Diverticulitis:** Constante pijn in de linker fossa of hypogastrisch, koorts. Behandeling: antibiotica, vochttoediening. * **Acute cholecystitis:** Pijn in de rechter hypochonder, nausea, braken, lichte koorts. Behandeling: cholecystectomie. * **Gastro-intestinale obstructie:** Koliekpijnen, geen stoelgang of flatus, faecaloïd braken. Behandeling: chirurgie indien darmischemie dreigt. * **Nierkoliek:** Zeer hevige pijn in de flank, uitstralend naar fossa, lies en testis. Frequent nausea, braken, hematurie. Behandeling: pijnstilling. De meeste stenen worden spontaan uitgeplast; indien niet, kan ESWL of cystoscopie nodig zijn. * **rAAA (ruptuur Aorta Abdominalis Aneurysma):** Plotselinge abdominale pijn uitstralend naar de rug, syncopaal, angstig, geagiteerd, soms voelbare massa. Behandeling: snelle chirurgie en rust. > **Tip:** De ABCDE-methode is een krachtig hulpmiddel. Vergeet nooit om de patiënt opnieuw te beoordelen na elke interventie of als de toestand verandert. Een systematische aanpak is cruciaal in de hectiek van spoedeisende situaties. --- # Cardiale pathologie Dit deel behandelt specifieke cardiale aandoeningen zoals acuut longoedeem, infarcten en shock, inclusief hun definities, symptomen en behandelingsstrategieën. ### 2.1 Cardiale pathologie #### 2.1.1 Acuut longoedeem Acuut longoedeem is de accumulatie van vocht uit de bloedvaten in het longweefsel, wat de gasuitwisseling verstoort. Dit kan cardiaal of niet-cardiaal van oorsprong zijn. **Symptomen:** * Dyspneu (kortademigheid) * Thoracale pijn * Oligurie (verminderde urineproductie) * Niet plat kunnen liggen (orthopneu) * Zweten * Angst en benauwdheid * Reutelen (borrelingen bij het ademen) **Behandeling:** * ABCDE-benadering * Diuretica (vochtafdrijvende medicatie) * Overweeg intubatie indien nodig. #### 2.1.2 Infarct (myocardinfarct) Een infarct ontstaat wanneer een coronaire arterie plotseling verstopt raakt door een trombus, wat leidt tot verminderde doorbloeding van het myocard (hartspier) en ischemie (zuurstoftekort). Er wordt onderscheid gemaakt tussen STEMI (ST-elevatiemyocardinfarct), waarbij de trombus occlusief en persisterend is, en non-STEMI, waarbij de trombus niet-occlusief is en snel oplost. **Symptomen:** * Pijn op de borst * Uitstraling van pijn (bv. naar armen, kaak, rug) * Onrustig, angstig gevoel * Misselijkheid en braken * Grauwe huidskleur, zweten **Behandeling:** * ABCDE-benadering * Pijnstilling * Nitraten (vasodilatatie) * Acetylsalicylzuur (trombocytenaggregatieremmer) * Bètablokkers > **Tip:** Snelheid van reperfusie (herstel van bloeddoorstroming) is essentieel bij een myocardinfarct. #### 2.1.3 Shock Shock is een toestand waarbij de circulatie verstoord is, leidend tot onvoldoende weefselperfusie en oxygenatie. Er zijn verschillende soorten shock: * **Distributief:** Septisch (door infectie) en non-septisch (bv. anafylactisch, neurogeen). * **Hypovolemisch:** Hemorragisch (door bloedverlies) en non-hemorragisch (door vochtverlies). * **Cardiogeen:** De pompfunctie van het hart is onvoldoende. * **Obstructief:** Een fysieke obstructie belemmert de bloedstroom (bv. spanningspneumothorax, pericarditis constrictiva). **Algemene Symptomen:** * Hypotensie (lage bloeddruk) * Tachypneu (snelle ademhaling) * Veranderd bewustzijn * Oligurie (verminderde urineproductie) * Tekenen van multi-orgaanfalen (MOF) **Specifieke Symptomen:** * Afhankelijk van de onderliggende oorzaak. **Behandeling:** * ABCDE-benadering * Wegnemen van de oorzaak van de shock. * Volumetherapie (vochttoediening). * Ondersteuning van de hartfunctie. * Vasoconstrictie (indien nodig, bv. met vasopressoren). > **Tip:** Bij hypotensie en verdenking op shock, start direct met het toedienen van 500 ml vocht over minder dan 15 minuten, tenzij er een duidelijke cardiale oorzaak is. Evalueer de hartslag en bloeddruk regelmatig. --- # Respiratoire en neurologische pathologie Dit onderdeel behandelt de herkenning en initiële behandeling van diverse acute respiratoire en neurologische aandoeningen, waarbij de nadruk ligt op een gestructureerde aanpak middels de ABCDE-methode. ## 3.1 Algemene aanpak bij acuut zieke patiënten Een acuut zieke patiënt kenmerkt zich door een snelle achteruitgang van de conditie, waarbij vitale functies bedreigd kunnen zijn. Alarmerende tekens omvatten dyspneu, thoracale pijn, verminderd bewustzijn, en cyanose. De MEWS (Modified Early Warning Score) kan helpen bij het objectiveren van de ernst. > **Tip:** De algemene aanpak bij een kritisch zieke patiënt is gericht op symptomen en het prioriteren van de levensbedreigende problemen ("treat first what kills first"). Een vaste structuur, zoals de ABCDE-methode, is hierbij essentieel. ### 3.1.1 De ABCDE-methode De ABCDE-methode is een systematische benadering voor de beoordeling en behandeling van alle kritisch zieke patiënten, waarbij elke stap pas wordt afgerond voordat naar de volgende stap wordt gegaan. * **A**irway (Luchtweg): Beoordeel en behandel luchtwegobstructie. Tekenen van obstructie zijn paradoxale borst- en buikbewegingen, gebruik van hulpademhalingsspieren, centrale cyanose, weinig of geen geluid bij de ademhaling, en zichtbare obstructie in mond of neus. Behandeling kan bestaan uit chin lift/jaw thrust, aspiratie, plaatsing van een larynxmasker of intubatie. Zuurstoftoediening ($15$ l/min met non-rebreathing masker) is geïndiceerd met een doel-saturatie van $94-98\%$ ($88-92\%$ bij patiënten met hypercapnie). * **B**reathing (Ademhaling): Beoordeel de ademhaling op distress, frequentie, ritme, diepte, afwijkingen, saturatie, geluiden en de positie van de trachea. Bij onvoldoende of afwezige ademhaling is beademen noodzakelijk. * **C**irculation (Circulatie): Voorkom hypovolemie en beoordeel de circulatie. Let op kleur en temperatuur van ledematen, capillaire refill tijd (CRT), venen, hartslag, bloeddruk en tekenen van een verminderde cardiac output (bv. oligurie). Behandeling omvat het verkrijgen van een intraveneuze toegang, toediening van vocht ($500$ ml over minder dan $15$ minuten bij hypotensie zonder cardiale belasting), en regelmatige herevaluatie van hartslag en bloeddruk. Thoracale pijn vereist altijd een ECG. * **D**isability (Bewustzijnstoestand): Evalueer de neurologische status middels GCS (Glasgow Coma Scale), AVPU (Alert, Voice, Pain, Unresponsive) of WAPA (Wake, Alert, Responds to voice, Responds to pain, Unresponsive). Onderzoek pupillen en glycemie. Bij een onbewuste patiënt met een onbeschermde luchtweg is de zijligging geïndiceerd. * **E**nvironment (Omgeving): Voer een volledig en systematisch onderzoek van de patiënt uit, inclusief het controleren op warmteverlies en het screenen op eventuele verwondingen. > **Tip:** Bij een bewusteloze patiënt die niet reageert en niet normaal ademt, start direct met reanimatie (CPR). Plaats zo snel mogelijk een monitor voor vitale parameters, een IV-lijn en neem bloed af. ## 3.2 Respiratoire pathologie ### 3.2.1 Longembolie Een longembolie ontstaat wanneer een bloedstolsel, meestal afkomstig uit de venen van de onderste ledematen, via de vena cava inferior en rechter ventrikel in de arteria pulmonalis terechtkomt. Dit belemmert de zuurstoftoevoer naar de longen. * **Symptomen:** Plotselinge dyspneu, thoracale pijn (mogelijk ademhalingsgebonden), syncope, vermoeidheid en tachycardie. * **Behandeling:** ABCDE-aanpak, anticoagulantie (bij voorkeur laagmoleculair heparine, LMWH) en eventueel trombolyse. ### 3.2.2 Pneumothorax Bij een pneumothorax bevindt zich lucht tussen het pariëtale en viscerale pleura, wat leidt tot collaps van de long. Risicofactoren zijn onder andere roken. * **Symptomen:** Milde dyspneu, acute unilaterale thoracale pijn, droge hoest, hemoptoe, orthopneu en schouderpijn. De ernst van de symptomen correleert met de hoeveelheid lucht in de pleuraholte. * **Behandeling:** ABCDE-aanpak. Bij grotere pneumothoraces is een thoraxdrain geïndiceerd. Een spanningspneumothorax, waarbij de druk in de pleuraholte toeneemt en vitale structuren samendrukt, vereist onmiddellijke naaldthoracosynthese als spoedbehandeling. ### 3.2.3 Pneumonie Pneumonie is een infectie van de alveoli die de gasuitwisseling aantast. Het kan viraal of bacterieel van aard zijn. * **Symptomen:** (Productieve) hoest, dyspneu, tachypneu, koorts, thoracale pijn en tachycardie. * **Behandeling:** ABCDE-aanpak. Bij een bacteriële oorzaak worden antibiotica toegediend. Bij ernstige gevallen is opname op de intensive care noodzakelijk. ### 3.2.4 Hyperventilatie Hyperventilatie wordt gekenmerkt door een te lage partiële koolstofdioxidespanning ($PaCO_2$) in het bloed, wat kan leiden tot verminderde cerebrale doorbloeding. * **Symptomen:** Duizeligheid, tintelingen en verminderd bewustzijn. * **Behandeling:** Het opnieuw inademen van uitgeademde lucht kan de $PaCO_2$ verhogen. ## 3.3 Neurologische pathologie ### 3.3.1 Transit Ischemische Attack (TIA) Een TIA is een tijdelijk neurologisch functieverlies van vasculaire oorzaak, waarbij een arterie in de hersenen wordt afgesloten of de perfusie vermindert. De symptomen duren maximaal $24$ uur. * **Symptomen:** Afasie, hemiplegie, sensibiliteitsstoornissen, blindheid of beperking van het gezichtsveld, gangmoeilijkheden en evenwichtsstoornissen. * **Behandeling:** ABCDE-aanpak. De specifieke behandeling is afhankelijk van de oorzaak en kan medicatie of chirurgie omvatten. ### 3.3.2 Cerebrovasculair Accident (CVA) Een CVA, of beroerte, kan hemorragisch zijn (bloedvat barst open) of ischemisch (afsluiting van een arterie door een trombus). * **Symptomen:** Krachtsverlies, afasie, duizeligheid, afhankelijk van de locatie en ernst van het hersenletsel. * **Behandeling:** ABCDE-aanpak. Behandelingen omvatten trombolyse, trombectomie, coiling, clipping of trepanatie, afhankelijk van de oorzaak. ### 3.3.3 Epilepsie Epilepsie is een chronische neurologische aandoening gekenmerkt door excessieve neuronale ontladingen, wat leidt tot veranderingen in bewustzijn, motorische, sensorische of sensibele verschijnselen, en gedragsveranderingen. * **Symptomen:** Variëren per aanvalstype. * **Gegeneraliseerde aanval:** Beide hersenhelften getroffen, hevige trekkingen van extremiteiten, verminderd bewustzijn, urineverlies, tongbeet, of absences. * **Partiële aanval:** Beperkte zone in de hersenschors, trekkingen van een ledemaat, waarneming van niet-bestaande zaken, of automatismen. * **Partieel secundair gegeneraliseerde aanval:** Begint in de hersenschors en breidt zich uit naar beide hersenhelften. * **Behandeling:** Tijdens een aanval: ABCDE-aanpak en preventie van verwonding. Bij status epilepticus worden benzodiazepines toegediend. Na de aanval: ABCDE-aanpak en start met anti-epileptica. ### 3.3.4 Hypoglycemie Hypoglycemie is een te lage bloedsuikerspiegel. * **Symptomen:** Tremor, tachycardie, onrust, en andere neurologische symptomen. * **Behandeling:** Bij een bewuste patiënt: toediening van snelle en trage suikers. Bij een onbewuste patiënt: $10$ gram glucose intraveneus ($1$ mg glucagon intramusculair). ## 3.4 Overige pathologieën ### 3.4.1 Intoxicaties Een intoxicatie treedt op wanneer een agens een schadelijk effect heeft op een levend organisme, resulterend in morbiditeit of mortaliteit. Dit omvat niet alleen intentioneel gebruik van genotsmiddelen. ### 3.4.2 Acuut abdomen Een acuut abdomen is een plots optredend, niet-traumatisch intra-abdominaal proces dat ernstige pijn veroorzaakt en vaak chirurgische behandeling vereist. Mogelijke oorzaken zijn appendicitis, maag- of duodenumperforatie, diverticulitis, acute cholecystitis, gastro-intestinale obstructie, nierkoliek en een ruptuur van een aorta abdominalis (rAAA). * **Acute appendicitis:** Pijn in de rechter fossa, nausea, braken, subfebrielle temperatuur. Behandeling: appendectomie. * **Maag- of duodenumperforatie:** Plotselinge hevige pijn, plankharde buik. Behandeling: chirurgie. * **Diverticulitis:** Constante pijn in de linker fossa of hypogastrium, koorts. Behandeling: antibiotica, vochttoediening. * **Acute cholecystitis:** Pijn in het rechter hypochonder, nausea, braken, lichte koorts. Behandeling: cholecystectomie. * **Gastro-intestinale obstructie:** Koliekpijnen, geen stoelgang of flatus, faecaloïd braken. Chirurgie is noodzakelijk bij darmischemie. * **Nierkoliek:** Zeer hevige flankpijn, uitstralend naar de fossa, lies en testis, frequent nausea, braken en hematurie. Behandeling: pijnstilling; steenuitdrijving of ESWL/cystoscopie indien nodig. * **rAAA:** Plotselinge abdominale pijn uitstralend naar de rug, syncopaal, angstig, geagiteerd. Behandeling: snelle chirurgie. --- # Acuut abdomen en intoxicaties Deze sectie behandelt plots optredende, niet-traumatische intra-abdominale processen die ernstige pijn veroorzaken, evenals de algemene definitie van intoxicaties. ## 4.1 Algemene principes bij kritisch zieke patiënten Een acuut zieke patiënt kenmerkt zich door een bedreigd ABC (Airway, Breathing, Circulation) en vaak een voorafgaande periode van achteruitgang. Vroegtijdige herkenning en behandeling zijn essentieel. Alarmerende tekens zijn onder andere dyspneu, thoracale pijn, verminderd bewustzijn en cyanose. De MEWS (Modified Early Warning Score) kan helpen bij het herkennen van kritieke patiënten. ### 4.1.1 Algemene aanpak De algemene aanpak richt zich op symptomen en het behandelen van bedreigde vitale functies volgens een vaste structuur: ABCDE. #### 4.1.1.1 ABCDE-methode De ABCDE-methode is een gestructureerde benadering voor alle kritisch zieke patiënten: * **A** - Airway (luchtweg) * **B** - Breathing (ademhaling) * **C** - Circulation (circulatie) * **D** - Disability (neurologische status) * **E** - Exposure / Environment (onderzoek van het gehele lichaam en omgeving) Pas de volgende stap toe nadat de vorige stap is geëvalueerd en, indien nodig, behandeld. #### 4.1.1.2 Algemene eerste stappen 1. **Veiligheid:** Bewaak uw eigen veiligheid (bv. handschoenen dragen). 2. **Algemene blik:** * Bij een patiënt bij bewustzijn: spreek hem aan. * Bij een bewusteloze patiënt: schud aan de schouders en vraag of alles oké is. 3. **Beoordeling reactie:** * Patiënt praat: luchtweg vrij, ademt, hersendoorbloeding waarschijnlijk oké. * Patiënt antwoordt in korte zinnen: mogelijk ademhalingsproblemen. * Patiënt antwoordt niet: duidelijk signaal van een ernstig probleem. 4. **Verder onderzoek:** Kijk, luister en voel. Probeer binnen 30 seconden een inschatting te maken. Vraag indien nodig een collega om hulp. 5. **Reanimatie:** Indien de patiënt bewusteloos is, niet reageert en niet normaal ademt, start CPR. 6. **Vitale parameters:** Monitor zo snel mogelijk de vitale parameters. 7. **IV-lijn en bloedafname:** Plaats zo snel mogelijk een intraveneuze lijn en doe een bloedafname. #### 4.1.1.3 A - Airway (luchtweg) * **Evaluatie:** Let op paradoxale borst- en buikbewegingen, gebruik van hulpademhalingsspieren, centrale cyanose, afwezigheid van geluid uit mond/neus, en aanwezigheid van veel secreties. * **Behandeling:** Chin lift of jaw thrust, aspireren van secreties indien nodig, plaatsen van een larynxmasker of intubatie indien bovenstaande niet volstaat. Geef 15 liter zuurstof per minuut met een non-rebreathing masker. Het doel is een saturatie van $94\%$ tot $98\%$ ($88\%$ tot $92\%$ bij hypercapnie). #### 4.1.1.4 B - Breathing (ademhaling) * **Evaluatie:** Beoordeel de respiratoire frequentie, het ritme, de diepte, eventuele malformaties van de thorax, saturatie, ademhalingsgeluiden (auscultatie), percussie van de thorax, en de positie van de trachea. * **Behandeling:** Kritisch zieke patiënten krijgen altijd zuurstof. Bij onvoldoende of afwezige ademhaling is beademen noodzakelijk. Let bij patiënten met COPD op het risico op hypercapnie. #### 4.1.1.5 C - Circulation (circulatie) * **Evaluatie:** Beoordeel de kleur en temperatuur van extremiteiten, de capillaire refill time (CRT), de venenspanning, de hartslag, en de bloeddruk. Tekenen van verminderde cardiac output, zoals oligurie, kunnen wijzen op problemen. Luister naar het hart. * **Behandeling:** Voorkom hypovolemie. Bij hypotensie en geen verdenking op cardiale oorzaak, geef 500 ml vocht binnen 15 minuten. Evalueer regelmatig hartslag en bloeddruk. Thoracale pijn vereist altijd een ECG. #### 4.1.1.6 D - Disability (neurologische status) * **Evaluatie:** Evalueer de Glasgow Coma Scale (GCS), AVPU-schaal (Alert, Voice, Pain, Unresponsive) of WAPA (Wakker, Aanspreekbaar, Prikkelbaar, Apathisch), onderzoek de pupillen en meet de glycemie. * **Behandeling:** Bij een bewusteloze patiënt met onbeschermde luchtweg, plaats deze in zijligging. #### 4.1.1.7 E - Exposure / Environment * **Evaluatie:** Voer een volledig en systematisch onderzoek van de patiënt uit om alle mogelijke pathologie te identificeren. ## 4.2 Pathologie ### 4.2.1 Cardiale pathologie #### 4.2.1.1 Acuut longoedeem * **Wat?** Vocht dat uit de bloedvaten naar het longweefsel en de alveoli lekt, wat de gasuitwisseling verstoort. Kan cardiaal of niet-cardiaal van oorsprong zijn. * **Symptomen:** Dyspneu, thoracale pijn, oligurie, orthopneu (niet plat kunnen liggen), zweten, angst, benauwdheid, reutelende ademhaling. * **Behandeling:** ABCDE, diuretica. Overweeg intubatie indien nodig. #### 4.2.1.2 Infarct (myocardinfarct) * **Wat?** Plotselinge afsluiting van een coronaire arterie door een trombus, leidend tot ischemie van het myocard. Onderscheid wordt gemaakt tussen STEMI (persisterende occlusie) en non-STEMI (sneller oplossen trombus). * **Symptomen:** Pijn op de borst met uitstraling, onrust, angst, misselijkheid, braken, grauw zien, zweten. * **Behandeling:** Snelheid van reperfusie is cruciaal. Behandeling omvat ABCDE, pijnstilling, nitraten (vasodilatator), acetylsalicylzuur (trombocytenaggregatieremmer) en bètablokkers. #### 4.2.1.3 Shock * **Wat?** Een verstoorde circulatie die leidt tot onvoldoende perfusie en oxygenatie van weefsels. Soorten: distributief (septisch, non-septisch), hypovolemisch (hemorragisch, non-hemorragisch), cardiogeen en obstructief. * **Symptomen:** Algemeen: hypotensie, tachypneu, veranderd bewustzijn, oligurie. Specifiek: afhankelijk van de oorzaak. Kan leiden tot multi-organ failure (MOF). * **Behandeling:** ABCDE, wegnemen van de oorzaak, volumetherapie, ondersteuning van de hartfunctie, en vasoconstrictie. ### 4.2.2 Respiratoire pathologie #### 4.2.2.1 Longembolie * **Wat?** Een trombus (meestal uit de benen) die de arteria pulmonalis of een aftakking daarvan afsluit, waardoor het bloed niet of onvoldoende van zuurstof kan worden voorzien. * **Symptomen:** Plotselinge dyspneu, thoracale pijn (mogelijk ademhalingsgebonden), syncope, vermoeidheid, tachycardie. * **Behandeling:** ABCDE, anticoagulantia (bv. LMWH). Eventueel trombolyse. #### 4.2.2.2 Pneumothorax * **Wat?** Lucht tussen de pariëtale en viscerale pleura. Kan spontaan of traumatisch ontstaan. Roken is een risicofactor. * **Symptomen:** Milde dyspneu, unilaterale acute thoracale pijn, droge hoest, hemoptoe, orthopneu, schouderpijn. De ernst van de symptomen hangt af van de grootte van de pneumothorax. * **Behandeling:** ABCDE. Thoraxdrain bij grotere pneumothorax. Bij een spanningspneumothorax (lucht wordt aangezogen maar kan niet ontsnappen, waardoor de druk in de thorax stijgt) is naaldthoracosynthese direct noodzakelijk om de druk te verlagen. #### 4.2.2.3 Pneumonie * **Wat?** Een infectie van de alveoli die de gasuitwisseling aantast. Kan viraal of bacterieel zijn. Mortaliteit is 1-5%, significant hoger bij ernstige gevallen. * **Symptomen:** (Productieve) hoest, dyspneu, tachypneu, koorts, thoracale pijn, tachycardie. * **Behandeling:** ABCDE. Antibiotica bij bacteriële oorzaak. Bij zeer ernstige pneumonie kan de mortaliteit oplopen tot 25%. #### 4.2.2.4 Hyperventilatie * **Wat?** Een te lage partiële koolstofdioxidespanning ($PaCO_2$) in het bloed, wat kan leiden tot verminderde hersendoorbloeding. * **Symptomen:** Duizeligheid, tintelingen, verminderd bewustzijn. * **Behandeling:** Patiënt de eigen uitgeademde lucht opnieuw laten inademen. ### 4.2.3 Neurologische pathologie #### 4.2.3.1 Transit-ischemia attack (TIA) * **Wat?** Tijdelijk neurologisch functieverlies van maximaal 24 uur, veroorzaakt door een vasculaire oorzaak zoals afsluiting van een arterie of verminderde hersendoorbloeding. * **Symptomen:** Afasie, hemiplegie, sensibiliteitsstoornissen, blindheid of beperking van het gezichtsveld, gangmoeilijkheden, evenwichtsstoornissen. * **Behandeling:** ABCDE. Afhankelijk van de oorzaak, medicatie of chirurgie. #### 4.2.3.2 Cerebrovasculair accident (CVA) * **Wat?** Hersenschade door een vasculaire oorzaak. Twee hoofdsoorten: * **Hemorragisch CVA:** Een bloedvat in of rond de hersenen barst. * **Ischemisch CVA:** Occlusie van een arterie door een trombus, leidend tot een tekort aan bloedvoorziening. * **Symptomen:** Krachtsverlies, afasie, duizeligheid, afhankelijk van de plaats en ernst van het hersenletsel. * **Behandeling:** ABCDE. Afhankelijk van de oorzaak: trombolyse, trombectomie, coiling, clipping, trepanatie. #### 4.2.3.3 Epilepsie * **Wat?** Excessieve ontladingen van neuronen die leiden tot veranderingen in bewustzijn, motorische, sensorische of sensibele verschijnselen, en gedragsveranderingen. * **Symptomen:** Variëren afhankelijk van het type aanval: * **Gegeneraliseerde aanval:** Beide hersenhelften getroffen. Kenmerken: heftige trekkingen van extremiteiten, verminderd bewustzijn, urineverlies, tongbeet, absence. * **Partiële aanval:** Beperkte zone in de hersenschors. Kenmerken: trekkingen van een ledemaat, zintuiglijke waarnemingen die er niet zijn, automatisme (kauwen, prutsen). * **Partieel secundair gegeneraliseerde aanval:** Begint in de hersenschors en breidt zich uit naar beide hersenhelften. * **Behandeling:** * **Tijdens de aanval:** ABCDE. Voorkom verwonding. Bij status epilepticus: benzodiazepines. * **Na de aanval:** ABCDE. Anti-epilepticum. #### 4.2.3.4 Hypoglycemie * **Wat?** Een te lage bloedsuikerspiegel. * **Symptomen:** Tremor, tachycardie, onrust. * **Behandeling:** * Bij bewustzijn: snelle en trage suikers. * Bij bewusteloosheid: 10 gram glucose intraveneus ($IV$), of 1 mg glucagon intramusculair ($IM$). ### 4.2.4 Intoxicaties Een intoxicatie is een toestand waarin een agens een schadelijk effect heeft op een levend organisme, leidend tot morbiditeit of mortaliteit. Dit omvat niet enkel intentioneel gebruik van genotsmiddelen. ### 4.2.5 Acuut abdomen * **Wat?** Een plots optredend, niet-traumatisch intra-abdominaal proces dat ernstige pijn veroorzaakt en vaak chirurgische behandeling vereist. * **Mogelijke oorzaken:** Acute appendicitis, maag- of duodenumperforatie, diverticulitis, acute cholecystitis, gastro-intestinale obstructie, nierkoliek, ruptuur van een aneurysma van de abdominale aorta (rAAA). #### 4.2.5.1 Acute appendicitis * **Symptomen:** Pijn in de rechter fossa iliaca, misselijkheid, braken, soms diarree, subfebrielle temperatuur. * **Behandeling:** Appendectomie. #### 4.2.5.2 Maag- of duodenumperforatie * **Symptomen:** Vaak voorafgaand epigastrische pijn die verbetert na voeding. Op het moment van perforatie: plotse hevige pijn, braken, plankharde buik. * **Behandeling:** Chirurgie. #### 4.2.5.3 Diverticulitis * **Symptomen:** Constante pijn in de linker fossa iliaca of hypogastrium, koorts. * **Behandeling:** Antibiotica, vochttoediening. #### 4.2.5.4 Acute cholecystitis * **Symptomen:** Pijn in de rechter hypochonder, misselijkheid, braken, lichte koorts. * **Behandeling:** Cholecystectomie. #### 4.2.5.5 Gastro-intestinale obstructie * **Symptomen:** Koliekpijnen, geen stoelgang of flatus, faecaloïd braken. * **Behandeling:** Chirurgie is noodzakelijk bij tekenen van darmischemie. #### 4.2.5.6 Nierkoliek * **Symptomen:** Zeer hevige pijn in de flank, uitstralend naar de fossa iliaca, lies en testis. Frequent misselijkheid, braken en hematurie. * **Behandeling:** Pijnstilling is primair. De meeste stenen worden spontaan uitgeplast. Indien niet succesvol: Extracorporele shockgolflithotripsie (ESWL) of cystoscopie. #### 4.2.5.7 RAAA (Ruptuur Aneurysma Abdominale Aorta) * **Symptomen:** Plotse abdominale pijn uitstralend naar de rug, syncopaal, angstig, geagiteerd, soms voelbare massa. * **Behandeling:** Snelle chirurgie en rust. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | ABCDE-methode | Een gestructureerde aanpak voor de beoordeling en behandeling van kritisch zieke patiënten, waarbij de luchtwegen (A), ademhaling (B), circulatie (C), bewustzijn/neurologische status (D) en omgevingsfactoren/blootstelling (E) systematisch worden geëvalueerd en behandeld. | | Hypoxie | Een toestand van zuurstoftekort in het lichaam, veroorzaakt door onvoldoende zuurstoftoevoer naar de weefsels. | | Saturatie | De mate van verzadiging van hemoglobine met zuurstof in het bloed, uitgedrukt als een percentage dat de effectiviteit van de zuurstofopname en -transport aangeeft. | | Dyspneu | Een subjectief gevoel van kortademigheid of ademnood, wat kan wijzen op diverse respiratoire of cardiale problemen. | | Thoracale pijn | Pijn in de borstkas, die kan variëren van mild tot ernstig en wijzen op aandoeningen van het hart, de longen of het bewegingsapparaat. | | Cyanose | Een blauwachtige verkleuring van de huid en slijmvliezen, veroorzaakt door een verhoogde concentratie van gedeoxygeneerd hemoglobine in het bloed, wat duidt op zuurstoftekort. | | MEWS (Modified Early Warning Score) | Een scoresysteem dat gebruikt wordt om de klinische toestand van een patiënt te beoordelen en te monitoren door vitale parameters te meten, waardoor vroegtijdige herkenning van achteruitgang mogelijk wordt. | | CPR (Cardiopulmonale reanimatie) | Een levensreddende procedure die wordt toegepast bij een hartstilstand, bestaande uit borstcompressies en kunstmatige beademing om de bloedsomloop en zuurstofvoorziening te handhaven. | | Hypovolemie | Een vermindering van het bloedvolume in het lichaam, wat kan leiden tot shock door een tekort aan circulerend bloed. | | CRT (Capillaire navultijd) | De tijd die nodig is om de normale kleur terug te krijgen nadat erop is gedrukt op een capillair bed, meestal in de vingers of tenen. Een verlengde CRT kan wijzen op verminderde perifere circulatie. | | Oligurie | Een verminderde urineproductie, wat een teken kan zijn van verminderde nierperfusie, vaak gerelateerd aan hypovolemie of shock. | | Cardiale output | De hoeveelheid bloed die het hart per minuut uitpompt, bestaande uit het slagvolume (hoeveelheid bloed per hartslag) vermenigvuldigd met de hartfrequentie. | | GCS (Glasgow Coma Scale) | Een neurologische schaal die wordt gebruikt om de mate van bewustzijn van een persoon te beoordelen na een traumatisch hersenletsel, door de oogrespons, verbale respons en motorische respons te evalueren. | | AVPU | Een acroniem dat staat voor Alert, Voice, Pain, Unresponsive, een methode om het bewustzijnsniveau van een patiënt te beoordelen op basis van reactie op aanspreken, geluid, pijn of geen respons. | | WAPA (Wakker, Aanspreekbaar, Prikkelbaar, Ademhalend) | Een methode om het bewustzijnsniveau te evalueren, waarbij gekeken wordt naar de alertheid, de reactie op aanspreken, prikkelbaarheid en de aanwezigheid van ademhaling. | | TIA (Transient Ischemic Attack) | Een tijdelijke onderbreking van de bloedtoevoer naar een deel van de hersenen, die symptomen veroorzaakt die vergelijkbaar zijn met een beroerte, maar die binnen 24 uur volledig verdwijnen. | | CVA (Cerebrovasculair accident) | Een beroerte, veroorzaakt door een plotselinge onderbreking van de bloedtoevoer naar de hersenen, hetzij door een ischemie (verstopping) of een hemorragie (bloeding), met blijvende hersenschade tot gevolg. | | Status epilepticus | Een levensbedreigende toestand waarbij een patiënt langdurig of herhaaldelijk epileptische aanvallen heeft zonder volledig herstel van bewustzijn tussendoor. | | Intoxicatie | Een vergiftigingstoestand waarbij een schadelijke stof (agens) een negatief effect heeft op een levend organisme, wat kan leiden tot ziekte of overlijden. | | Acuut abdomen | Een plotseling optredend niet-traumatisch intra-abdominaal proces dat ernstige buikpijn veroorzaakt en vaak chirurgische interventie vereist, zoals appendicitis, perforatie of obstructie. | | Longembolie | Een aandoening waarbij een bloedstolsel uit de veneuze circulatie (meestal uit de benen) naar de longslagaders reist en daar een of meerdere bloedvaten blokkeert, wat de bloedtoevoer naar de longen belemmert. | | Pneumothorax | De aanwezigheid van lucht in de ruimte tussen de long en de borstwand (pleurale ruimte), waardoor de long kan inklappen. | | Pneumonie | Een ontsteking van de longblaasjes (alveoli), meestal veroorzaakt door een infectie, wat de gasuitwisseling belemmert en kan leiden tot ademhalingsproblemen. |