Pneumo_Les 10_Longziekten_Respiratoir falen_04122025.pdf

# Definitie en pathofysiologie van respiratoire insufficiëntie Dit topic onderzoekt de definities van hypoxemische en hypercapnische respiratoire insufficiëntie, de onderliggende pathofysiologische mechanismen en de oorzaken van zowel acute als chronische vormen. ### 1.1 Definities van respiratoire insufficiëntie Respiratoire insufficiëntie wordt gedefinieerd op basis van arteriële bloedgassen. Er worden twee hoofdtypen onderscheiden [4](#page=4): * **Hypoxemische respiratoire insufficiëntie (Type I):** Gekenmerkt door een verlaagde partiële zuurstofspanning in het arterieel bloed ($PaO_2 < 60$ mmHg), wat resulteert in een verlaagde zuurstofverzadiging van hemoglobine ($SaO_2 < 90\%$). Dit type wordt ook wel "longfalen" genoemd [16](#page=16) [21](#page=21) [23](#page=23) [24](#page=24) [25](#page=25) [8](#page=8). * **Hypercapnische respiratoire insufficiëntie (Type II):** Gekenmerkt door een verhoogde partiële koolstofdioxidespanning in het arterieel bloed ($PaCO_2 > 50$ mmHg). Dit type wordt ook wel "pompfalen" genoemd, wat duidt op een falen van de ademhalingsspieren of de centrale aansturing daarvan [16](#page=16) [21](#page=21) [23](#page=23) [24](#page=24) [25](#page=25) [4](#page=4) [8](#page=8). Diagnostiek van beide typen kan worden gedaan met arterieel, capillair en veneus bloedonderzoek, hoewel $SpO_2$ en $EtCO_2$ indicatief kunnen zijn [6](#page=6). ### 1.2 Pathofysiologie van respiratoire insufficiëntie De onderliggende mechanismen van respiratoire insufficiëntie omvatten problemen met de gasuitwisseling en de ademhalingspomp. #### 1.2.1 Mechanismen van hypoxemie (Type I) Hypoxemie, een te lage $PaO_2$, kan ontstaan door verschillende mechanismen [9](#page=9): * **Ventilatie-perfusie (V/Q) mismatch:** Dit is een veelvoorkomend mechanisme waarbij de ventilatie van een longsegment niet overeenkomt met de perfusie van datzelfde segment. Wanneer de perfusie groter is dan de ventilatie (low V/Q), leidt dit tot hypoxemie. Omgekeerd kan een hoge V/Q ratio leiden tot hypocapnie [10](#page=10) [9](#page=9). * **Stoornissen in de alveolaire gasuitwisseling (diffusieafwijkingen):** De diffusie van zuurstof vanuit de alveoli naar het bloed kan worden belemmerd. Dit vereist meer tijd voor de saturatie van hemoglobine, wat met name merkbaar wordt tijdens inspanning. Hierdoor kan de partiële zuurstofspanning ($PO_2$) bij het einde van de capillairen lager zijn dan normaal [11](#page=11) [12](#page=12). * **Rechts-linkse shunt:** Bloed dat het longcirculatiegebied passeert zonder te worden geoxygeneerd. Dit kan anatomisch zijn (bv. intra-cardiale shunts) of functioneel (bv. in geatlectaseerde longdelen). * **Hoge ligging (hoogte):** De lagere partiële zuurstofdruk in de ingeademde lucht op grote hoogte leidt tot hypoxemie. De **alveolo-arteriële (A-a) O2 gradient** is een belangrijke parameter om de oorzaak van hypoxemie te differentiëren. Een verhoogde A-a gradiënt wijst op problemen in de longen (V/Q mismatch, shunt, diffusieafwijkingen), terwijl een normale gradiënt duidt op hypoventilatie [14](#page=14). #### 1.2.2 Mechanismen van hypercapnie (Type II) Hypercapnie, een te hoge $PaCO_2$, wordt primair veroorzaakt door **alveolaire hypoventilatie**. Dit betekent dat de hoeveelheid lucht die de alveoli bereikt (ventilatie) onvoldoende is om de geproduceerde koolstofdioxide af te voeren. Dit kan een gevolg zijn van problemen met de ademhalingspomp [23](#page=23) [8](#page=8). ### 1.3 Oorzaken van respiratoire insufficiëntie Respiratoire insufficiëntie kan zowel acuut als chronisch optreden, en kan worden onderverdeeld in "longfalen" (leidend tot hypoxemie) en "pompfalen" (leidend tot hypercapnie). #### 1.3.1 Acute respiratoire insufficiëntie Acute respiratoire insufficiëntie treedt plotseling op en vereist snelle interventie. Oorzaken omvatten [15](#page=15): * **Longfalen (hypoxemie):** * **Acute op chronische respiratoire insufficiëntie:** Verergering van een bestaande chronische aandoening. * **Acute pulmonale longoedeem:** Vochtophoping in de longen van niet-cardiale oorsprong [17](#page=17). * **Exacerbatie van COPD:** Plotselinge verslechtering van chronische obstructieve longziekte [16](#page=16) [24](#page=24). * **Trauma van long en thorax:** Letsel aan de borstkas en longen [16](#page=16) [24](#page=24). * **Ernstige pneumonie:** Longontsteking [16](#page=16) [24](#page=24). * **ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome):** Een ernstige, acute vorm van longfalen gekenmerkt door niet-cardiaal longoedeem, verhoogde longstijfheid en intrapulmonale shunting, leidend tot hypoxemie. Oorzaken van ARDS zijn onder andere ernstige infecties en sepsis, ernstig trauma, langdurige shock, bloedtransfusies, vetembolie, acute pancreatitis, inademing van toxische stoffen, longschade door vuur of rook, en aspiratie van maaginhoud [17](#page=17) [20](#page=20). * **Astma-exacerbatie:** Plotselinge verslechtering van astma [16](#page=16) [24](#page=24). * **Pulmonale embolie:** Bloedprop in de longen [16](#page=16) [24](#page=24). * **Pompfalen (hypercapnie):** * **Centrale alveolaire hypoventilatie:** Onderdrukking van de ademhalingscentra in de hersenen, bijvoorbeeld door analgetica, anesthetica, sedativa, of postoperatief [16](#page=16) [24](#page=24). * **Neuromusculaire ziekten:** Aandoeningen die de ademhalingsspieren aantasten, zoals door spierverslappende middelen [16](#page=16) [24](#page=24). * **Thoracale wandstoornissen:** Problemen met de borstkasmechanica, zoals door thorax trauma [16](#page=16) [24](#page=24). #### 1.3.2 Chronische respiratoire insufficiëntie Chronische respiratoire insufficiëntie ontwikkelt zich geleidelijk over langere tijd [21](#page=21) [25](#page=25). * **Longfalen (hypoxemie):** * **COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease):** Chronische obstructieve longziekte [21](#page=21) [25](#page=25). * **Interstitiële longziekten:** Aandoeningen van het longweefsel [21](#page=21) [25](#page=25). * **Cystische fibrose:** Erfelijke ziekte die slijmproductie aantast [21](#page=21) [25](#page=25). * **Bronchopulmonale dysplasie:** Longontwikkelingsstoornis, vaak bij premature baby's. * **Pulmonale hypertensie:** Hoge bloeddruk in de longslagaders [21](#page=21) [25](#page=25). * **Chronische hartfalen:** Langdurige hartinsufficiëntie [21](#page=21) [25](#page=25). * **Lymphangitis carcinomatosa:** Verspreiding van kanker door de lymfevaten in de longen [21](#page=21) [25](#page=25). * **Pompfalen (hypercapnie):** * **Centrale alveolaire hypoventilatie:** Chronische onderdrukking van de ademhalingscentra, zoals bij centrale slaapapneu, hersentumoren, encefalitis, of na een beroerte (CVA) [26](#page=26). * **Neuromusculaire stoornissen:** Neurologische aandoeningen zoals ALS en polio, of spierzwakte door spierdystrofieën (bv. Duchenne) [26](#page=26). * **Verstoring van de mechanica van de thorax:** Ziekten zoals kyfoscoliose en andere afwijkingen van de borstkaswand [26](#page=26). * **Combinatie van veranderde longmechanica en respiratoire spierzwakte:** Komt voor bij eindstadium COPD of longfibrose [26](#page=26). --- # Klinische kenmerken en gevolgen van respiratoire insufficiëntie Respiratoire insufficiëntie presenteert zich klinisch met een reeks symptomen en gevolgen, afhankelijk van of deze acuut of chronisch is, en de onderliggende oorzaken van hypoxemie en hypercapnie [3](#page=3). ### 2.1 Klinische kenmerken van respiratoire insufficiëntie Respiratoire insufficiëntie kan worden onderscheiden in acuut en chronisch, en kan ook reversibel of irreversibel zijn [3](#page=3). #### 2.1.1 Dyspneu Dyspneu, of kortademigheid, is een veelvoorkomend symptoom van respiratoire insufficiëntie, maar het correleert niet altijd direct met een verlaagde partiële zuurstofspanning ($P_{aO_2}$). Een laagnormale arteriële zuurstofsaturatie (bijvoorbeeld 89-90%) hoeft niet noodzakelijkerwijs gepaard te gaan met dyspneu, zoals ervaren tijdens bijvoorbeeld een vliegtuigreis. Diverse aandoeningen kunnen dyspneu veroorzaken zonder dat er sprake is van hypoxemie. Deze omvatten [13](#page=13): * Zware inspanning bij een gezond individu [13](#page=13). * Hyperventilatiesyndroom [13](#page=13). * Hartfalen, waaronder cardiomyopathie en kleplijden [13](#page=13). * Anemie en hyperthyreoïdie [13](#page=13). * Veralgemende spierzwakte, zoals door deconditionering of vroegtijdige lactaatacidose [13](#page=13). * Hyperinflatie, zoals bij COPD [13](#page=13). * Ademspierzwakte [13](#page=13). * Situaties in een palliatieve context [13](#page=13). #### 2.1.2 Klinische gevolgen van hypoxemie en hypoxie Hypoxemie (laag zuurstofgehalte in het bloed) en hypoxie (laag zuurstofgehalte in weefsels) kunnen leiden tot diverse klinische manifestaties. Deze omvatten [22](#page=22): * Palpitaties [22](#page=22). * Dyspneu [22](#page=22). * Cyanose (blauwe verkleuring van huid en slijmvliezen) [22](#page=22). * Rechtdere hartfalen, wat kan leiden tot een verhoging van leverenzymen en oedeem [22](#page=22). #### 2.1.3 Klinische gevolgen van chronische hypercapnie Chronische hypercapnie (verhoogd koolstofdioxideniveau in het bloed) kan eveneens significante gevolgen hebben voor de patiënt, waaronder: * Ochtendhoofdpijn [27](#page=27). * Gedurende de dag optredende vermoeidheid en hypersomnolentie (overmatige slaperigheid) [27](#page=27). * Verminderde intellectuele prestaties [27](#page=27). * Rusteloze slaap met nachtmerries [27](#page=27). * "Frog eyes" (een specifieke oogafwijking) en wazig zien [27](#page=27). * Flapping tremor (astmaatrépsis) [27](#page=27). * Tekenen van pulmonale hypertensie [27](#page=27). --- # Behandeling van respiratoire insufficiëntie De behandeling van respiratoire insufficiëntie richt zich op het aanpakken van de oorzaak, het verbeteren van de longfunctie en het ondersteunen van de ademhaling middels zuurstoftherapie en mechanische ventilatie [29](#page=29) [46](#page=46). ### 3.1 Zuurstoftherapie Zuurstoftherapie is geïndiceerd bij hypoxemische respiratoire insufficiëntie (type I) waarbij het doel is om de arteriële zuurstofspanning ($PaO_2$) te verhogen tot ongeveer 60 mmHg. Bij kritisch zieke patiënten wordt zuurstof met hoge debieten toegediend onder continue saturatiemeting en klinische monitoring [29](#page=29) [30](#page=30) [31](#page=31). #### 3.1.1 Indicaties en doelen * **Acute hypoxemie:** Zuurstof wordt toegediend om een $SpO_2$ van 94-98% te behalen. Bij patiënten met risico op $CO_2$ retentie (zoals bij COPD, spierziekten of scoliose) wordt gestreefd naar een $SpO_2$ van 88-92%. Een $PaO_2$ < 60 mmHg wordt als levensbedreigend beschouwd in de acute setting [30](#page=30) [31](#page=31). * **Chronische hypoxemie:** Dit betreft zuurstoftoediening gedurende meer dan 16 uur per dag thuis [30](#page=30). #### 3.1.2 Zuurstoftoedieningssystemen Er zijn verschillende systemen voor zuurstoftoediening, onderverdeeld in low-flow en high-flow systemen [32](#page=32) [35](#page=35). * **Low-Flow Delivery Systems:** * **Nasale canule:** Levert $FiO_2$ waarden die variëren met de ademhalingsfrequentie en het ademhalingsvolume van de patiënt, afhankelijk van de ingestelde flow (bv. 1 L/min resulteert in circa 24% $FiO_2$, 5 L/min in circa 40% $FiO_2$) [33](#page=33). * **Simple Face Mask:** Kan een $FiO_2$ tussen 31-61% leveren bij flows van 5-10 L/min [34](#page=34). * **Non-Rebreather Masks:** Leveren hogere $FiO_2$ waarden door een reservoirzak. * **High-Flow Delivery Systems:** * **High-flow nasal cannula (Optiflow):** Een comfortabele methode om zuurstof toe te dienen met hoge flows, verwarmde bevochtiging en een beperkt PEEP-effect. Wordt vaak gebruikt op intensieve zorg of midcare afdelingen [35](#page=35). #### 3.1.3 Chronische zuurstoftherapie in België De terugbetaling van kortdurende zuurstoftherapie aan huis vereist een medisch voorschrift. Voor langdurige zuurstoftherapie (bv. met een vaste O2-concentrator) gelden specifieke RIZIV-criteria [37](#page=37) [38](#page=38): * **Primair criterium:** $PaO_2 \leq 55$ mmHg. Dit moet bevestigd worden door twee metingen met minimaal 3 maanden ertussen, in rust, in wakkere toestand en buiten acute opstoten, bij een niet-roker [38](#page=38). * **Secundair criterium:** $PaO_2 > 55$ mmHg en $< 60$ mmHg. Hierbij komen bijkomende voorwaarden zoals pulmonale hypertensie (mean PAP > 25 mmHg bij RH-catheterisatie of PAP > 45 mmHg bij echocardio) of een hematocriet > 55% [38](#page=38). Langdurige zuurstoftherapie kan de overleving verbeteren bij patiënten met ernstige COPD en chronisch respiratoir falen. Er bestaan verschillende systemen voor langdurige zuurstoftherapie, afhankelijk van de mobiliteit van de patiënt en de benodigde flow [39](#page=39) [42](#page=42) [44](#page=44). ### 3.2 Mechanische ventilatie Mechanische ventilatie is geïndiceerd bij alveolaire hypoventilatie (pompfalen) en wanneer hypercapnie ontstaat ondanks zuurstoftoediening. Het doel is om de ademhalingsspieren te ontlasten en voldoende ventilatie te garanderen. De duur van de ventilatie hangt af van het herstel van de oorzaak van respiratoire insufficiëntie; bij irreversibele oorzaken kan continue of intermitterende ventilatie noodzakelijk zijn [47](#page=47). #### 3.2.1 Indicaties Mechanische ventilatie wordt overwogen bij: * Alveolaire hypoventilatie (pompfalen) [47](#page=47). * Ontwikkeling van hypercapnie bij zuurstoftoediening [47](#page=47). #### 3.2.2 Vormen van mechanische ventilatie Er zijn twee hoofdtypen mechanische ventilatie: invasieve en niet-invasieve ventilatie (NIV) [48](#page=48). * **Invasieve ventilatie:** Geschiedt via endotracheale intubatie of tracheostomie, meestal op intensieve zorg [48](#page=48). * **Niet-Invasieve Ventilatie (NIV):** Wordt toegepast via een masker (gezichtsmasker) en kan zowel acuut (in het ziekenhuis) als chronisch (thuis) worden ingezet. NIV biedt ademhalingsondersteuning en kan positieve eindexpiratoire druk (PEEP) genereren [48](#page=48) [50](#page=50). #### 3.2.3 Indicaties voor chronische NIV Chronische NIV wordt ingezet bij patiënten met chronisch respiratoir falen door diverse aandoeningen, waaronder: * COPD [54](#page=54). * Neuromusculaire aandoeningen [54](#page=54). * Kyfoscoliose [54](#page=54). * Post-polio syndroom [54](#page=54). * Post-TBC [54](#page=54). * Bronchiëctasieën [54](#page=54). > **Tip:** Mechanische ventilatie is een cruciale ondersteuning wanneer de ademhalingsspieren tekortschieten of de gasuitwisseling ernstig is aangetast. De keuze tussen invasieve en niet-invasieve methoden hangt af van de ernst van de insufficiëntie en de noodzaak voor luchtwegbescherming [29](#page=29) [46](#page=46) [48](#page=48) [55](#page=55). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Respiratoire insufficiëntie | Een aandoening waarbij de ademhalingsorganen niet langer in staat zijn om voldoende zuurstof in het bloed op te nemen en koolstofdioxide af te voeren, wat kan leiden tot hypoxemie en/of hypercapnie. | | Hypoxemische respiratoire falen | Een type respiratoire insufficiëntie gekenmerkt door een te lage partiële druk van zuurstof in het bloed (PaO2 < 60 mmHg of SaO2 < 90%), waarbij de partiële druk van koolstofdioxide normaal of verlaagd kan zijn. | | Hypercapnische respiratoire falen | Een type respiratoire insufficiëntie gekenmerkt door een te hoge partiële druk van koolstofdioxide in het bloed (PaCO2 > 50 mmHg), vaak geassocieerd met alveolaire hypoventilatie. | | Ventilatie-perfusie mismatch | Een disbalans tussen de hoeveelheid lucht die de longblaasjes bereikt (ventilatie) en de hoeveelheid bloed die door de longcapillairen stroomt (perfusie), wat leidt tot onvoldoende gasuitwisseling. | | Alveolaire hypoventilatie | Een vermindering van de ventilatie van de longblaasjes, wat resulteert in een onvoldoende instroom van zuurstof en een onvoldoende afvoer van koolstofdioxide, vaak veroorzaakt door een "pomp falen" van het ademhalingssysteem. | | Diffusieafwijking | Een stoornis in de overdracht van gassen tussen de longblaasjes en het bloed, veroorzaakt door verdikking van de alveolaire-capillaire membraan of een verminderd contactoppervlak, wat leidt tot hypoxemie. | | Right-left shunting | Een situatie waarbij bloed langs de longen stroomt zonder deel te nemen aan de gasuitwisseling, wat resulteert in een verlaagd zuurstofgehalte in het arteriële bloed. | | ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) | Een ernstige vorm van acuut ademhalingsfalen veroorzaakt door een niet-cardiogene long-oedeem, gekenmerkt door verhoogde longstijfheid en intrapulmonale shunting, leidend tot ernstige hypoxemie. | | Niet-Invasieve Ventilatie (NIV) | Een vorm van mechanische ondersteuning van de ademhaling die geen endotracheale intubatie vereist, maar plaatsvindt via een masker dat over de neus en/of mond wordt gedragen. | | Mechanische ventilatie | Een kunstmatige ondersteuning van de ademhaling, waarbij een machine (ventilator) helpt bij het in- en uitademen van lucht, wat invasief (via intubatie) of niet-invasief kan zijn. | | Zuurstoftherapie | De toediening van extra zuurstof om de zuurstofconcentratie in het bloed te verhogen, voornamelijk gebruikt bij patiënten met hypoxemische respiratoire insufficiëntie. | | PaO2 | Partiële druk van zuurstof in arterieel bloed, een maat voor de oxygenatie van het bloed. | | PaCO2 | Partiële druk van koolstofdioxide in arterieel bloed, een maat voor de ventilatie. | | SpO2 | Saturatie van zuurstof in perifeer bloed, gemeten met een pulsoximeter, wat de mate van zuurstofbinding aan hemoglobine aangeeft. | | EtCO2 | End-tidale koolstofdioxidespanning, de concentratie CO2 in de uitgeademde lucht aan het einde van de uitademing, wat een indicatie geeft van de alveolaire CO2-concentratie. |