omgevingsfactoren.pptx

# Hypothermie: pathofysiologie en aanpak Dit onderwerp behandelt de fysiologische processen die optreden bij hypothermie, de impact ervan op diverse orgaansystemen, en de aanpak van het slachtoffer, zowel pre-hospitaal als in-hospitaal. ### 1.1 Warmtebalans en thermoregulatie De warmtebalans wordt bepaald door warmteproductie en warmteverlies. Warmteproductie vindt plaats via het basaal metabolisme, spieractiviteit en rillen. Warmteverlies gebeurt door radiatie, conductie (vooral in water), verdamping en convectie. Koude stimuleert thermosensitieve eindorganen in de huid, de tractus spinothalamicus, de hypothalamus, het autonome zenuwstelsel en leidt tot extrapyramidale stimulatie, spieractiviteit en gedragsveranderingen om warmte te behouden. Bijkomende factoren die de warmteproductie bij hypothermie kunnen beperken zijn metabole stoornissen (hypothyreoïdie, bijnierinsufficiëntie, lactaat- en ketoacidose), cerebrale aandoeningen (trauma, CVA, MS), anorexia, tumoren, Wernicke-encefalopathie en intoxicaties (CO, barbituraten, alcohol). Ook brandwonden, sepsis en neuropathie kunnen de warmtebalans negatief beïnvloeden. ### 1.2 Ernst en indeling van hypothermie De ernst van hypothermie wordt bepaald door de snelheid van afkoeling en de kerntemperatuur. * **< 35 °C:** afkoeling, waarbij het lichaam meer warmte verliest dan produceert. * **35 °C - 32 °C:** milde hypothermie. * **32 °C - 28 °C:** matige hypothermie. * **< 28 °C:** ernstige hypothermie. Hypothermie kan worden ingedeeld in: * **Geïnduceerde hypothermie:** peroperatief, post-reanimatie, CCT. * **Accidentele hypothermie:** primair of secundair (abnormale thermoregulatie). * "Immersion" hypothermie (bv. onderkoeling in koud water). * "Uitputtings" hypothermie (bv. langdurige blootstelling aan kou zonder voldoende energie). * Subklinisch & chronisch (malnutritie). * Chronisch intermittent. ### 1.3 Pathofysiologie van hypothermie #### 1.3.1 Centraal zenuwstelsel (CZS) * **Bewustzijn:** Afhankelijk van de temperatuur treedt er een daling van geheugen, spraak en beoordelingsvermogen op. Bij temperaturen < 30 °C kan bewusteloosheid optreden, hoewel er uitzonderingen zijn door inhomogene afkoeling van de hersenen. * **Autoregulatie:** Blijft intact tot ongeveer 25 °C. * **EEG & SSEP:** Dalen in verband met de temperatuur. Afwijkingen op het EEG worden gezien vanaf 33,5 °C, en het EEG kan nul zijn bij temperaturen < 20 °C. * **Vegetatieve reflexen:** Afwezig vanaf 20-25 °C. * **Hypoxietolerantie:** Toeneemt bij afkoeling. Experimenten tonen aan dat circulatiestops van langere duur mogelijk zijn bij lage temperaturen. #### 1.3.2 Cardiovasculair systeem * **Koude stress:** Stimuleert het orthosympathisch zenuwstelsel, wat leidt tot vasoconstrictie. Aanvankelijk blijft het slagvolume constant, wat kan leiden tot tachycardie en hypertensie met een verhoogd zuurstofverbruik. * **Koude diurese:** Door vasoconstrictie kan een aanzienlijke urineproductie optreden. * **Hypothermie:** * **Perifere vaatweerstand (PVR) stijgt, contractiliteit daalt:** Pols en cardiac output (CO) dalen, waardoor het zuurstofverbruik afneemt met 6 tot 10 % per graad Celsius. * **Bradycardie:** De systole wordt verlengd. De elektrische geleiding vertraagt, wat leidt tot een verlengd PR-interval, gevolgd door een verlengde QRS- en QTc-tijd. Kleine P-golven kunnen verdwijnen in artefacten of door shiveren. * **ECG-afwijkingen:** Naast bradycardie en geleidingsstoornissen kunnen ST- en T-golfafwijkingen optreden. Een karakteristieke J-golf (Osborne-golf) kan zichtbaar zijn, vooral in afleidingen II, III, aVF en V4-V6. Deze golf is gerelateerd aan late depolarisatie en vroege repolarisatie en is geen teken van infarct. * **Ritmestoornissen:** Bij temperaturen < 32 °C zijn alle types atriale en ventriculaire ritmestoornissen mogelijk. Deze worden mede veroorzaakt door veranderingen in elektrolyten, pH, CO2, refractaire periode en energiebehoeften (bijv. tijdens intubatie, transport, CPCR). * **Afterdrop:** Tijdens actieve opwarming kan de kerntemperatuur tijdelijk verder dalen door de mobilisatie van koud bloed uit de periferie naar het centrum. Dit is een normaal proces. * **Microcirculatie:** Vasoconstrictie kan leiden tot overvulling en koude diurese. De viscositeit van het bloed stijgt, eiwitten kunnen denatureren en er kan sedimentatie optreden van witte bloedcellen en trombocyten, wat leidt tot leucopenie en trombopenie (prognostische indicatoren). Compressie door langdurig liggen kan de microcirculatie verder beïnvloeden. #### 1.3.3 Respiratoir systeem * **Koude stress:** Stimuleert het ademhalingscentrum, wat initieel kan leiden tot hypocapnie. * **Hypothermie:** * Daling van de ademhalingsfrequentie (RR) en ademvolume (TV) in relatie tot de daling van O2 en CO2. * Verminderde ciliaire motiliteit en verhoogde viscositeit van secreties. * Bronchoconstrictie door vagale stimulatie. * De zuurstofdissociatiecurve verschuift naar links, wat wijst op een verhoogde affiniteit van hemoglobine voor zuurstof. Dit, in combinatie met hypocapnie, kan leiden tot respiratoire alkalose. #### 1.3.4 Renale functie * **Koude diurese:** Versterkt door vasoconstrictie en een verminderde afgifte van antidiuretisch hormoon (ADH). * **Gedaalde tubulaire reabsorptie:** Leidt tot hemoconcentratie. * **Daling van de CO:** Zorgt voor een daling van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). Het effect op de microcirculatie van de nier is uitgesproken. #### 1.3.5 Endocrinologische en metabole status * **"Metabole ice-box":** Het metabolisme vertraagt aanzienlijk. * **Glycemie:** Kan variëren van hoog naar laag of normaal. Ketoacidose is een belangrijke complicatie. * **Lipidenmetabolisme:** Neemt de overhand. * **Gastro-intestinaal tractus:** Vanaf < 34 °C treedt er geen darmmotiliteit meer op. * **Leverfunctie:** Detoxificatie en conjugatie dalen. * **Pancreas:** Pancreasnecrose kan optreden bij temperaturen < 25 °C. #### 1.3.6 Stolling Klinisch kunnen stollingsstoornissen optreden ondanks normale laboratoriumwaarden, omdat deze testen doorgaans op 37 °C worden uitgevoerd. Er is een verhoogd risico op gedissemineerde intravasale coagulatie (DIC). Trombocyten zijn een belangrijke prognostische indicator. Farmacokinetiek, receptorbinding en metabolisme van medicatie worden sterk beïnvloed door hypothermie. #### 1.3.7 Zuur-base evenwicht * **Initieel:** Respiratoire alkalose door hyperventilatie, gevolgd door een metabole en/of respiratoire acidose. * **Correctie:** Bloedgaswaarden (BGW) die bij een bepaalde temperatuur worden gemeten, moeten worden gecorrigeerd voor de temperatuur. Er bestaan formules om deze correcties uit te voeren. Rahn's hypothese suggereert dat het lichaam streeft naar alkalose, ondanks de verschuiving van de dissociatiecurve. ### 1.4 Aanpak van het slachtoffer #### 1.4.1 Pre-hospitaal Bij patiënten die nog leven, ligt de focus op het voorkomen van verdere afkoeling en voorzichtig opwarmen. Dit omvat het verwijderen van natte kleding, het isoleren van de patiënt met dekens en het zorgen voor een warme omgeving. Als er nog een vermoedelijke circulatie is (aantoonbaar met ECG of capnograaf), wordt verdere invasieve actie vermeden totdat de patiënt stabieler is. #### 1.4.2 In-hospitaal * **Monitoring:** Centrale en perifere temperatuur, ECG, diurese, invasieve bloeddruk. Causale verbanden met de CVD worden minder vaak gebruikt bij hypothermie. * **Biochemie:** Regelmatige controles (elke 1-2 uur) van bloedgaswaarden, Hb, leukocyten, trombocyten, elektrolyten (Na, K, Ca, Mg, fosfaat), glucose, lactaat en enzymen. Toxicologische bepalingen kunnen nuttig zijn. * **Ondersteunende therapie:** * Intubatie en cardiopulmonale reanimatie (CPCR) zijn zelden nodig bij patiënten met een levende circulatie en lage temperatuur. * **Rehydratatie:** Met NaCl 0,9 % en glucose 5 %. * **GEEN bicarbonaat, inotropie, antiarrhythmica (< 32 °C)** tenzij absoluut noodzakelijk. * **GEEN insuline**, tenzij er sprake is van ketoacidose. * **Opwarmen:** * **Passief:** Het lichaam laten opwarmen door de omgeving. * **Actief:** * Oppervlakte: warme dekens, warme lucht. * Intraveneus: opwarmen van infuusvloeistoffen. * Gastro-intestinaal/blaas: irrigatie. * Lichaamsholtes: irrigatie. * Dialyse of extracorporale arterioveneuze opwarming (bv. ECMO). ### 1.5 Hyperthermie Hyperthermie ontstaat wanneer warmteverlies wordt belemmerd of warmteproductie excessief is. Factoren die warmteverlies belemmeren zijn gebrekkige acclimatisatie, vermoeidheid, kleding, uitdroging, huidaandoeningen, medicatie, obesitas en cardiale conditie. Factoren die warmteproductie verhogen zijn koorts en volgehouden inspanning. * **Warmte-uitputting:** Ontstaat door uitdroging en/of zouttekort, wat leidt tot zwakte, dorst, krampen, braken en een snelle, hyperdynamische hartslag. De huid is vaak klam en rood. * **Hitteberoerte (heat stroke):** Een levensbedreigende aandoening met een kerntemperatuur > 40 °C, gekenmerkt door CZS-afwijkingen zoals delirium, convulsies of coma. De huid is droog en warm. Zweten kan afwezig zijn. * **Aanpak:** Triage op basis van ernst, verwijderen uit de hitte, vrije luchtweg, O2-toediening, afkoelen (geen alcoholcompressen), toediening van vocht en zout. Hospitalisatie is geïndiceerd bij risico op rabdomyolyse, nierfalen of cardiaal falen. ### 1.6 Verdrinking Verdrinking is een belangrijke doodsoorzaak wereldwijd. Naast de directe asfyxie, speelt hypothermie een rol. De "duikreflex" kan bijdragen aan overleving door het vertragen van de hartslag en het omleiden van bloed naar vitale organen. Droge verdrinking treedt op wanneer de stembanden sluiten, terwijl bij natte verdrinking water in de longen komt. ### 1.7 Electrocutie Letsels door elektriciteit (wisselstroom of gelijkstroom) zijn afhankelijk van de stroomsterkte, weerstand en duur van blootstelling. Wisselstroom is over het algemeen gevaarlijker dan gelijkstroom. De letsels kunnen variëren van brandwonden tot hartritmestoornissen en neurologische schade. Langdurige monitoring (minimaal 6 uur) is essentieel. ### 1.8 NBC-incidenten NBC-incidenten (Nucleair, Biologisch, Chemisch) vereisen specifieke aandacht voor decontaminatie en behandeling van blootstelling aan gevaarlijke stoffen. Bij nucleaire incidenten is onderscheid tussen straling en contaminatie cruciaal. Biologische agentia vereisen identificatie van symptomen en kiem. Chemische agentia vereisen identificatie van blootstellingsroute (inhalatie, huidcontact) en mogelijke antidota. #### 1.8.1 Chemische incidenten Bij brandwonden kan er bijvoorbeeld sprake zijn van cyanide- of CO-intoxicatie, waarvoor vitamine B12 als antidotum kan dienen. #### 1.8.2 Nucleaire incidenten Nucleaire incidenten kunnen leiden tot straling, maar ook tot contaminatie. Decontaminatie is nodig als er radioactieve deeltjes op het lichaam aanwezig zijn. Wanneer men zich in een stralingsveld bevindt, straalt men zelf niet uit en is decontaminatie niet nodig. --- # Hyperthermie: oorzaken, pathofysiologie en aanpak Dit gedeelte behandelt hyperthermie, de factoren die bijdragen aan een verstoorde warmtebalans, en de verschillende vormen zoals warmtestreep, warmte-uitputting en warmtekrampen, inclusief hun pathofysiologie en aanpak. ## 2. Hyperthermie: oorzaken, pathofysiologie en aanpak Hyperthermie ontstaat wanneer het lichaam meer warmte produceert of minder warmte kan afgeven dan nodig is om de lichaamstemperatuur in het normale bereik te houden. Dit kan leiden tot ernstige gezondheidsproblemen, variërend van milde klachten tot levensbedreigende situaties. ### 2.1 Oorzaken van hyperthermie De oorzaken van een verstoorde warmtebalans bij hyperthermie kunnen worden onderverdeeld in factoren die de warmteproductie verhogen en factoren die warmteverlies belemmeren. #### 2.1.1 Factoren die warmteproductie verhogen * **Koorts:** Een verhoogde lichaamstemperatuur als reactie op infecties of ontstekingen. * **Aanhoudende inspanning:** Zware fysieke activiteit, vooral in warme omstandigheden, genereert aanzienlijke hoeveelheden warmte. * **Omgevingsfactoren:** Blootstelling aan extreme hitte kan de warmteproductie van het lichaam overschrijden. #### 2.1.2 Factoren die warmteverlies belemmeren * **Gebrekkige acclimatisatie:** Het lichaam is niet gewend aan warme omstandigheden. * **Vermoeidheid:** Verminderde fysieke conditie kan de warmteafgifte beïnvloeden. * **Kleding:** Dichte of onvoldoende ademende kleding belemmert warmteverlies. * **Dehydratie:** Een tekort aan vocht vermindert het vermogen van het lichaam om te zweten, een essentieel mechanisme voor warmteafgifte. * **Huidaandoeningen:** Huidaandoeningen kunnen de zweetklieren belemmeren. * **Medicatie:** Sommige medicijnen kunnen de thermoregulatie beïnvloeden. * **Obesitas:** Een grotere vetmassa kan warmte vasthouden. * **Gebrekkige cardiale fitheid:** Een zwakker hart kan minder efficiënt bloed naar de huid pompen voor warmteafgifte. * **Elektrolytenstoornissen:** Verstoringen in de elektrolytenbalans kunnen de fysiologische processen van warmteafgifte beïnvloeden. ### 2.2 Vormen van hyperthermie Hyperthermie kan zich manifesteren in verschillende syndromen, variërend in ernst: #### 2.2.1 Warmte syncope Dit is een voorbijgaande bewustzijnsdaling veroorzaakt door vasodilatatie (verwijding van bloedvaten) in combinatie met een mogelijk onderliggend vochttekort, wat leidt tot een tijdelijke daling van de bloeddruk. #### 2.2.2 Warmtekrampen Krampen in de spieren, vaak in de ledematen, die optreden na zware inspanning in de hitte, meestal als gevolg van verlies van zout en magnesium via zweet. #### 2.2.3 Warmte-uitputting Dit is een meer ernstige vorm van hyperthermie die ontstaat door een combinatie van vocht- en zoutverlies. Symptomen omvatten zwakte, dorst, braken en verwardheid. De huid is vaak koud, klam en rood, en de patiënt zweet nog. De lichaamstemperatuur kan normaal zijn tot 40 °C. #### 2.2.4 Hitteberoerte (heat stroke) De meest ernstige en levensbedreigende vorm van hyperthermie, gekenmerkt door een lichaamstemperatuur boven 40 °C en ernstige afwijkingen van het centrale zenuwstelsel, zoals delirium, convulsies en coma. Kenmerkend is een droge, warme, rode huid en het stoppen van de zweetproductie. > **Tip:** Het onderscheid tussen warmte-uitputting en hitteberoerte is cruciaal voor de juiste aanpak. Bij warmte-uitputting is het zweten nog aanwezig, terwijl dit bij hitteberoerte stopt. ### 2.3 Pathofysiologie van hyperthermie Het lichaam heeft complexe mechanismen om de temperatuur te reguleren, maar deze kunnen falen bij extreme omstandigheden. #### 2.3.1 Initieel respons Bij blootstelling aan hitte initieert het lichaam een reeks reacties om de temperatuur te verlagen. Dit omvat vasodilatatie om warmte naar de huid te transporteren en verhoogde zweetproductie. Bij extreme hitte of falen van deze mechanismen treedt hyperthermie op. * **Acute fase respons:** Gecoördineerde actie ter bescherming van het lichaam. * **Heat-Shock response:** Actie ter overleving, waarbij genexpressie van heat-shock eiwitten wordt geïnduceerd. * **Inflammatoire respons:** Ontstekingsreacties kunnen optreden. * **Coagulatie respons:** De bloedstolling kan beïnvloed worden. #### 2.3.2 Hitteberoerte (heat stroke) - Hoge temperatuur en CZS-afwijkingen Bij een lichaamstemperatuur boven 40 °C treedt directe schade op aan cellen en weefsels, met name in het centrale zenuwstelsel. De thermoregulatiemechanismen falen volledig. Dit kan leiden tot: * **Delirium:** Verwardheid en desoriëntatie. * **Convulsies:** Onvrijwillige spiersamentrekkingen. * **Coma:** Diep bewustzijnsverlies. De pathofysiologie is complex en omvat directe celschade, oxidatieve stress, ontsteking en verstoringen van de eiwitfunctie. ### 2.4 Aanpak van hyperthermie (pre-hospitaal en in-hospitaal) De aanpak van hyperthermie is gericht op het verwijderen van de patiënt uit de hete omgeving, het koelen van het lichaam en het behandelen van eventuele complicaties. #### 2.4.1 Triage De eerste stap is het triëren van de patiënt op basis van de ernst van de symptomen en de vitale functies. #### 2.4.2 Behandeling (pre-hospitaal) * **Verwijderen uit de hete omgeving:** Patiënt naar een koele, schaduwrijke plek brengen. * **Vrije luchtweg en zuurstof:** Zorgen voor een open luchtweg en indien nodig extra zuurstof toedienen. * **Afkoelen:** * Met water besproeien of natte doeken gebruiken. * Ventilatie bevorderen (bv. met een ventilator). * **Gebruik geen alcoholcompressen**, dit kan gevaarlijk zijn. * **Vocht en zout:** Toedienen van water en zoutoplossingen, afhankelijk van de diurese en het klinisch beeld (bv. water met zout bij warmte-uitputting). * **Hospitalisatie:** Patiënten met risicofactoren (bv. rabdomyolyse, nierfalen, cardiaal falen) moeten gehospitaliseerd worden. #### 2.4.3 Behandeling (in-hospitaal) * **Monitoring:** * Centrale en perifere temperatuurmeting. * ECG, diurese, invasieve bloeddrukmeting. * **Geen centrale veneuze druk (CVD) meting**, tenzij absoluut noodzakelijk. * Regelmatige biochemische controles (bloedgas, Hb, leukocyten, trombocyten, elektrolyten, glucose, lactaat, enzymen). * **Supportieve therapie:** * Intubatie en mechanische ventilatie zijn **zelden nodig**, tenzij bij ernstige CZS-depressie. * Rehydratatie met NaCl 0,9% en glucose 5%. * **Geen bicarbonaat, inotropica of anti-aritmica toedienen bij temperaturen onder 32 °C**, tenzij strikt geïndiceerd. * **Geen insuline** tenzij bij ketoacidose. * **Actief opwarmen:** * Spontaan opwarmen door verwijdering uit de koude omgeving. * Actief opwarmen via oppervlaktekoeling (bv. warme dekens) en luchtcirculatie. * Toediening van warme intraveneuze vloeistoffen. * Irritatie van het maagdarmkanaal of de blaas met warm vocht. * Irritatie van lichaamsholtes. * Dialyse of extracorporele arterioveneuze opwarming in ernstige gevallen. > **Tip:** Bij patiënten met hyperthermie is het belangrijk om de elektrolytenbalans en vochttoestand nauwlettend te volgen. Overmatige rehydratie kan leiden tot longoedeem, terwijl ondervulling kan optreden bij te snelle opwarming. De behandeling van hyperthermie vereist een proactieve en zorgvuldige aanpak om verdere orgaanschade te voorkomen en het lichaam zo veilig mogelijk te laten afkoelen. --- # Specifieke pathologieën gerelateerd aan omgevingsfactoren Dit onderdeel behandelt specifieke pathologieën die voortkomen uit blootstelling aan diverse omgevingsfactoren, waaronder extreme temperaturen, verdrinking, hoogteziekte, elektrocutie en NBC-incidenten. ### 3.1 Hypothermie Hypothermie is een aandoening waarbij de lichaamstemperatuur gevaarlijk laag daalt, wat het gevolg is van een disbalans tussen warmteproductie en warmteverlies. #### 3.1.1 Warmtebalans De warmtebalans wordt bepaald door warmteproductie (basale metabolisme, spieractiviteit, rillen) en warmteverlies (radiatie, conductie, verdamping, convectie). Bij koude worden thermosensitieve eindorganen gestimuleerd, wat leidt tot vasoconstrictie en activatie van het centrale zenuwstelsel en het autonome zenuwstelsel om warmte te behouden. **Bijkomende factoren die de warmtebalans kunnen beïnvloeden:** * **Beperkte warmteproductie:** Metabole stoornissen zoals hypothyreoïdie, bijnierinsufficiëntie, lactaat- of ketoacidose, cerebrale aandoeningen (trauma, CVA, MS), anorexia, tumoren, Wernicke-encefalopathie en intoxicaties (CO, barbituraten, alcohol). * **Andere oorzaken:** Brandwonden, sepsis, neuropathie. #### 3.1.2 Ernst en soorten hypothermie De ernst van hypothermie wordt ingedeeld op basis van kerntemperatuur: * **Mild:** 35 °C tot 32 °C * **Matig:** 32 °C tot 28 °C * **Ernstig:** lager dan 28 °C **Soorten hypothermie:** * **Geïnduceerde hypothermie:** Peroperatief, postreanimatie, CCT (Cerebrale Circulatie Tijd). * **Accidenteel:** * Primair (abnormale thermoregulatie). * Secundair. * **"Immersion" hypothermie:** Door langdurige blootstelling aan koud water. * **"Uitputtings" hypothermie:** Door energieverlies. * **Subklinisch & chronisch:** Door ondervoeding. * **Chronisch intermittent.** #### 3.1.3 Pathofysiologie * **Centraal zenuwstelsel (CZS):** * Bewustzijnsdaling (geheugen, spraak, beoordelingsvermogen). * Onder 30 °C bewusteloosheid, maar variabel. * Autoregulatie van de hersenen blijft intact tot ongeveer 25 °C. * EEG en SSEP (Somatosensorische Evoked Potentials) dalen met temperatuur. * Geen vegetatieve reflexen vanaf 20-25 °C. * Verhoogde hypoxietolerantie: In dierexperimenten kan een snelle afkoeling tot 22 °C een circulatiestop van 18-24 minuten tolereren, tot 10 °C zelfs 64-80 minuten. * **Cardiovasculair:** * **Koude stress:** Vasoconstrictie, stimulatie orthosympathisch zenuwstelsel, initiële toename slagvolume, tachycardie en hypertensie met verhoogd O2-verbruik. * **Koude diurese:** Door vasoconstrictie treedt een verhoogde urineproductie op ter preventie van overvulling. * **Hypothermie (< 32 °C):** * Perifere vaatweerstand (PVR) stijgt, contractiliteit daalt. * Pols en Cardiale Output (CO) dalen, O2-verbruik daalt met 6-10% per graad Celsius. * Verlengde systole en vertraagde elektrische geleiding leiden tot verlengd PR-interval, QRS-complex en QTc. * Kleine P-golven kunnen verdwijnen in artefacten, kleine P-golven kunnen verhuld zijn in artefacten. * **ECG-afwijkingen:** * ST- en T-golf abnormaliteiten. * Inconsistente J-golf (Osborne-golf): Late depolarisatie en vroege repolarisatie, geen teken van infarct. * **Ritmeveranderingen (< 32 °C):** Alle types atriale en ventriculaire ritmestoornissen zijn mogelijk door elektrolyten, pH, CO2 en een verhoogde refractaire periode. * **Microcirculatie:** Vasoconstrictie leidt tot overvulling en koude diurese. Bloedviscositeit stijgt, eiwitten denatureren, met sedimentatie van witte bloedcellen en trombocyten (leukopenie en trombopenie zijn prognostisch ongunstig). Compressie door liggen kan ook bijdragen. * **Respiratoir:** * Koude stress stimuleert het ademhalingscentrum, leidend tot hypocapnie. * Bij hypothermie dalen de ademhalingsfrequentie (RR) en teugvolume (TV) in relatie tot O2- en CO2-daling. * Ciliaire motiliteit neemt af, viscositeit van secreties stijgt. * Bronchoconstrictie door vagale stimulatie. * O2-dissociatiecurve verschuift naar links, wat leidt tot respiratoire alkalose. * Risico op stasepneumonie door langdurige immobilisatie. * **Renaal:** * Koude diurese: Vasoconstrictie, verminderde ADH-productie en gedaalde tubulaire reabsorptie leiden tot hemoconcentratie. * Dalende CO leidt tot een daling van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). * Effect van microcirculatie is uitgesproken in de nieren. * **Endocrinologisch en metabool:** * "Metabole ijskast": Initiële hyperglycemie door cortisolstijging, kan later volgen door hypoglycemie. * Lipidenmetabolisme neemt over. * Darmmotiliteit valt weg onder 34 °C. * Leverfunctie (detoxificatie en conjugatie) daalt. * Pancreasnecrose is mogelijk onder 25 °C. * Cave: insuline mag niet worden gegeven bij hypothermie, tenzij bij ketoacidose, omdat de afbraak ervan vertraagd is en kan leiden tot ernstige hypoglycemie bij opwarming. * **Stolling:** * Klinische stollingsstoornissen kunnen optreden ondanks normale laboratoriumwaarden (testen worden uitgevoerd op 37 °C). * Risico op DIC (Gedissemineerde Intravasculaire Coagulatie). Trombocyten zijn een prognostische indicator. * Farmacokinetiek (receptorbinding, metabolisme) is verstoord. Medicatie intraveneus toedienen kan leiden tot een acute intoxicatie. * **Zuur-base evenwicht:** * Initieel respiratoire alkalose. * Nadien acidose (respiratoir en/of metabool), afhankelijk van de snelheid van afkoeling. * De bloedgaswaarden worden gemeten op 37 °C, maar moeten gecorrigeerd worden voor de kerntemperatuur. Formules bestaan om correcties toe te passen: * pH: bijtelling van 0,0147 per graad Celsius daling. * $pO_2$: 7,2% daling per graad Celsius. * $pCO_2$: 4,4% daling per graad Celsius. * Rahn's hypothese suggereert dat het lichaam streeft naar alkalose ondanks de verschuiving van de dissociatiecurve. #### 3.1.4 Aanpak van hypothermie * **Pre-hospitaal:** * Patiënt uit de koude omgeving halen. * Zonder warmteverlies opwarmen (kleren uit, thermostatische temperatuur in het voertuig verhogen, isolatiedeken). * Pas op met invasieve procedures, intubatie en ventilatie kunnen de lichaamstemperatuur verder doen dalen. * **In-hospitaal:** * **Monitoring:** Centrale en perifere temperatuur, ECG, diurese, invasieve bloeddrukmeting. Geen centrale veneuze druk (CVD). * **Biochemie (1-2 uur):** Bloedgas, Hb, WBC, trombocyten, elektrolyten (Na, K, Ca, Mg, fosfaat), glucose, lactaat, enzymen. * **Supportieve therapie:** * Intubatie en kunstmatige beademing zijn zelden nodig. * Rehydratatie: NaCl 0,9% met glucose 5%. * GEEN bicarbonaat, inotropie, of anti-aritmica onder 32 °C. * GEEN insuline, tenzij bij ketoacidose. * **Opwarmen:** * **Spontaan/actief:** Oppervlakte- en luchttherapie, IV vocht, irrigatie van maag/blaas, irrigatie van lichaamsholtes. * **Gespecialiseerde methoden:** Dialyse, extracorporele arterioveneuze opwarming (bv. ECMO). > **Tip:** Bij het opwarmen van een hypotherme patiënt kan een tijdelijke verdere daling van de kerntemperatuur optreden ("afterdrop"). Dit is een normaal proces waarbij koud bloed vanuit de periferie naar het centrum wordt verplaatst. ### 3.2 Hyperthermie Hyperthermie ontstaat wanneer het lichaam meer warmte produceert of minder warmte verliest dan nodig, wat leidt tot een gevaarlijke stijging van de lichaamstemperatuur. #### 3.2.1 Warmtebalans bij hyperthermie **Factoren die warmteverlies belemmeren:** * Gebrekkige acclimatisatie, vermoeidheid, kledij, dehydratie, huidaandoeningen, medicatie. * Obesitas, gebrekkige cardiale fitheid. * Elektrolytenstoornissen. **Factoren die warmteproductie verhogen:** * Koorts. * Aanhoudende inspanning. #### 3.2.2 Thermoregulatiestoornissen * **Warmtesyncope:** Door vasodilatatie en relatieve hypovolemie. * **Warmtekrampen:** Door elektrolytenverlies (vooral zout en magnesium). * **Warmteuitputting (heat exhaustion):** Gevolg van dehydratie (watertekort) en/of zouttekort. Symptomen: zwakte, dorst, braken, verwardheid. De huid is vaak koud en klam. * **Warmteaanval (heat stroke):** Een levensbedreigende toestand waarbij de kerntemperatuur boven de 40 °C stijgt en er CNS-afwijkingen optreden (delirium, convulsies, coma). De huid is droog en warm, zweten kan afwezig zijn. #### 3.2.3 Pathofysiologie De acute fase respons op hitte omvat een gecoördineerde actie ter bescherming. De "heat-shock response" is een actie ter overleving, gekenmerkt door gen transcriptie van heat-shock eiwitten. Bij een warmteaanval kan er ontstekingsreactie, coagulatie en celbeschadiging optreden. #### 3.2.4 Aanpak van hyperthermie * **Triage:** Beoordelen van de ernst. * **Behandeling:** * Verwijderen uit de warme omgeving. * Zorgen voor een vrije luchtweg en zuurstof. * Actief afkoelen (geen alcoholcompressen vanwege risico op toxiciteit en verdere onderkoeling). * Vocht en zout toedienen indien nodig, afhankelijk van het klinisch beeld en de diurese. * Hospitalisatie bij risicofactoren zoals rabdomyolyse, nierfalen of cardiaal falen. ### 3.3 Verdrinking Verdrinking is een proces dat resulteert in verstikking door waterinname in de luchtwegen. Dit kan leiden tot hypoxie en hypothermie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen verdrinking met en zonder aspiratie van water. * **Nat verdrinking:** Water wordt in de longen geaspireerd, met potentieel voor chemische pneumonie door schade aan het alveolaire surfactant. Dit kan leiden tot hypothermie en longschade. * **Droog verdrinking:** Geen water in de longen, maar stembandspasme voorkomt ademhaling. Bij duikongevallen kan ook sprake zijn van dysbarisme (zie hieronder). ### 3.4 Dysbarisme Dysbarisme is een aandoening veroorzaakt door drukverschillen, voornamelijk geassocieerd met duiken. * **Emfyseem (barotrauma):** Luchtdrukverschillen kunnen schade aan luchtwegen veroorzaken, zoals longruptuur of longemfyseem door te snel opstijgen. * **Decompressieziekte (caissonziekte):** Gassen (voornamelijk stikstof) lossen op in het bloed onder hoge druk. Bij te snel opstijgen kunnen deze gassen bellen vormen in weefsels en bloedvaten, wat pijn, neurologische symptomen en orgaanschade kan veroorzaken. * **Stikstofnarcose:** Bij grote diepte kan stikstof een narcotisch effect hebben. * **Zuurstofintoxicatie:** Bij ademen van zuivere zuurstof onder hoge druk. ### 3.5 Hoogteziekte Hoogteziekte treedt op bij snelle blootstelling aan grote hoogten, waar de partiële druk van zuurstof lager is. Dit kan leiden tot symptomen als hoofdpijn, misselijkheid, duizeligheid en vermoeidheid. Ernstigere vormen omvatten hoogte longoedeem (HAPE) en hoogte hersenoedeem (HACE). ### 3.6 Elektrocutie Elektrocutie is het letsel dat ontstaat door de doorgang van elektrische stroom door het lichaam. * **Wisselstroom vs. Gelijkstroom:** Wisselstroom, met name bij 50 Hz, is gevaarlijker dan gelijkstroom omdat het spiercontracties kan veroorzaken die de stroomdoorgang vasthouden. De ernst van het letsel hangt af van de spanning ($V$), weerstand ($R$) en de stroomsterkte ($I$), volgens de wet van Ohm: $I = \frac{V}{R}$. De hitteproductie is evenredig met $I^2Rt$. * **Letsels:** Afhankelijk van de baan die de stroom door het lichaam volgt. Hartritmestoornissen, brandwonden (zowel aan de in- als uitgangspunten van de stroom), spierschade en neurologische letsels komen voor. * **Blikseminslag:** Kan directe schade veroorzaken (directe strike), maar ook via zijdelingse ontladingen (side splash) of via de grond (ground current). > **Tip:** Patiënten die elektrocutie hebben ondergaan, moeten minstens 6 uur worden gemonitord op cardiale ritmestoornissen, aangezien afwijkingen na deze periode minder waarschijnlijk zijn, mits er geen verdere complicaties optreden. Een CK-meting kan de mate van spierschade aangeven. ### 3.7 NBC-incidenten (Nucleair, Biologisch, Chemisch) NBC-incidenten vereisen een specifieke aanpak. De hamvraag is of decontaminatie noodzakelijk is en waar. * **Nucleair:** Onderscheid tussen straling (gevaar zonder besmetting) en contaminatie (aanwezigheid van radioactieve deeltjes op objecten of personen). Decontaminatie is hierbij cruciaal. * **Biologisch:** Symptomen kunnen variëren afhankelijk van het agens. * **Chemisch:** Belangrijk is de wijze van blootstelling (inhalatie, huidcontact) en de noodzaak tot decontaminatie. * **CBRNe:** De combinatie van chemische, biologische, radiologische, nucleaire en explosieve dreigingen. Voorbeelden van chemische intoxicaties zijn koolmonoxide (CO) en cyanidevergiftiging bij woningbranden. Vitamine B12 kan als antidotum voor cyanidevergiftiging worden ingezet. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hypothermie | Een aandoening waarbij de lichaamstemperatuur gevaarlijk laag wordt, lager dan 35°C, als gevolg van een verstoorde warmtebalans waarbij het lichaam meer warmte verliest dan produceert. Dit kan leiden tot ernstige fysiologische disfuncties in diverse orgaansystemen. | | Hyperthermie | Een aandoening waarbij de lichaamstemperatuur gevaarlijk hoog oploopt, boven de 40°C, omdat de warmteproductie de warmteafgifte overstijgt. Dit kan veroorzaakt worden door externe omstandigheden of interne factoren, en leidt tot schade aan lichaamscellen en organen. | | Warmtebalans | Het evenwicht tussen de warmteproductie door het lichaam (metabolisme, spieractiviteit) en warmteverlies naar de omgeving (radiatie, conductie, convectie, verdamping). Een verstoring van deze balans kan leiden tot hypothermie of hyperthermie. | | Vasoconstrictie | Het vernauwen van bloedvaten. Dit is een fysiologische reactie op koude om de warmteafgifte te verminderen door de bloedtoevoer naar de huid en extremiteiten te beperken, waardoor de kerntemperatuur gehandhaafd blijft. | | Autoregulatie (CZS) | Het vermogen van het centrale zenuwstelsel om de bloedtoevoer naar de hersenen constant te houden, ongeacht schommelingen in de bloeddruk. Bij hypothermie blijft autoregulatie tot op zekere hoogte intact, wat de hersenen beschermt tegen zuurstoftekort. | | Hypoxietolerantie | Het vermogen van organismen of weefsels om te overleven ondanks een tekort aan zuurstof. Bij ernstige hypothermie neemt de hypoxietolerantie van de hersenen toe, waardoor langere perioden van circulatiestilstand mogelijk zijn. | | Koude diurese | Verhoogde urineproductie die optreedt bij blootstelling aan koude. Vasoconstrictie van perifere bloedvaten leidt tot een verhoogd circulerend bloedvolume centraal, wat door de nieren wordt geïnterpreteerd als een overvulling en resulteert in verhoogde vochtuitscheiding. | | Osborne golf (J golf) | Een karakteristieke afwijking op het elektrocardiogram (ECG) die gezien kan worden bij ernstige hypothermie. Het betreft een verhevening op de overgang van het QRS-complex naar het ST-segment, die verdwijnt bij opwarming. | | DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) | Een ernstige en potentieel levensbedreigende aandoening waarbij het stollingssysteem van het lichaam ongecontroleerd geactiveerd wordt. Dit leidt tot zowel trombose (vorming van bloedstolsels) als bloedingen, en kan optreden bij ernstige hypothermie. | | Heat stroke (warmteaanval) | De meest ernstige vorm van hyperthermie, gekenmerkt door een lichaamstemperatuur boven de 40°C en afwijkingen van het centrale zenuwstelsel zoals delirium, convulsies of coma. Het vermogen om te zweten kan verloren gaan, wat de lichaamstemperatuur verder doet stijgen. | | Decontaminatie | Het proces waarbij schadelijke stoffen, zoals radioactieve deeltjes, biologische agentia of chemische stoffen, van een persoon of object worden verwijderd. Dit is een cruciale eerste stap bij de aanpak van NBC-incidenten om verdere blootstelling te voorkomen. | | Asfyxie | Een algemene term voor zuurstoftekort in het lichaam, meestal veroorzaakt door belemmering van de ademhaling. Bij verdrinking is asfyxie een centraal mechanisme door de aspiratie van water in de longen, wat gasuitwisseling voorkomt. | | Dysbarisme | Een verzameling aandoeningen die ontstaan door drukverschillen tussen gasruimtes in het lichaam en de omgevingsdruk. Dit is met name relevant bij duikongevallen, waarbij veranderingen in de waterdruk leiden tot problemen zoals barotrauma of stikstofnarcose. |