MS.pdf

# Epidemiologie en klinische presentatie van Multiple Sclerose Dit deel van de studiehandleiding behandelt de verspreiding van multiple sclerose (MS) in de bevolking, de typische demografische kenmerken, de verschillende ziektevormen, en de diverse symptomen en klinische manifestaties die gepaard gaan met MS, inclusief instrumenten voor het meten van functionele beperkingen. ### 1.1 Epidemiologie van multiple sclerose Multiple sclerose (MS) is een chronische auto-immuunziekte van het centrale zenuwstelsel (CZS). De ziekte ontstaat vaak jaren voordat de eerste symptomen zich manifesteren, met de eerste 15 levensjaren die cruciaal zijn voor de ontwikkeling van het immuunsysteem [4](#page=4). #### 1.1.1 Prevalentie en geografische spreiding De prevalentie van MS wordt geschat op ongeveer 1 op de 1000 personen. De ziekte komt vaker voor in noordelijkere regio's. Een mogelijke verklaring hiervoor is gerelateerd aan blootstelling aan zonlicht, waarbij landen met meer zonlicht mogelijk een beschermende rol spelen tegen MS en bijdragen aan de aanmaak van vitamine D [4](#page=4). #### 1.1.2 Demografische verdeling MS treft vaker vrouwen dan mannen. De gemiddelde leeftijd waarop de ziekte zich manifesteert, verschilt per ziektevorm [5](#page=5): * **Relapsing-remitting MS (RRMS):** Meestal tussen de 30 en 40 jaar, met een verhouding van 2 tot 3 vrouwen op 1 man [5](#page=5). * **Primary-progressive MS (PPMS):** Meestal tussen de 40 en 50 jaar, met een verhouding van 1 op 1 [5](#page=5). ### 1.2 Klinische presentatie van multiple sclerose De klinische presentatie van MS is zeer divers en afhankelijk van de locatie van de laesies in het CZS. Schade kan optreden in delen van de hersenen die geen directe functionele symptomen veroorzaken, en jonge, plastische hersenen kunnen deze initiële schade vaak compenseren. Symptomen manifesteren zich niet altijd acuut, in tegenstelling tot bijvoorbeeld een beroerte. Wanneer symptomen optreden, kunnen ze zich ontwikkelen tot een plateau en na een herval een resthandicap achterlaten [6](#page=6). #### 1.2.1 Ziekteverlopen van MS Er worden verschillende ziekteverlopen onderscheiden [7](#page=7): * **Preclinical phase:** De fase waarin schade optreedt zonder duidelijke symptomen [6](#page=6). * **Relapsing-remitting phase (RRMS):** Gekenmerkt door episodes van nieuwe neurologische symptomen (opflakkeringen) gevolgd door perioden van herstel [6](#page=6) [7](#page=7). * **Secondary-progressive phase (SPMS):** Ontwikkelt zich vaak na RRMS, waarbij de functionele beperkingen geleidelijk toenemen zonder duidelijke opflakkeringen [6](#page=6) [7](#page=7). * **Primary-progressive phase (PPMS):** Gekenmerkt door een geleidelijke progressie van symptomen vanaf het begin, zonder duidelijke opflakkeringen [7](#page=7). * **Progressive-relapsing phase (PRMS):** Zeldzame vorm met een continue progressie van symptomen, aangevuld met duidelijke opflakkeringen [7](#page=7). #### 1.2.2 Definitie van een opstoot (exacerbatie) Een opstoot wordt gedefinieerd als het optreden van neurologische symptomen die langer dan 24 uur aanhouden en ten minste 30 dagen na een vorige episode optreden. Alternatieve verklaringen voor de symptomen moeten worden uitgesloten, en de symptomen mogen niet te wijten zijn aan koorts of infectie [8](#page=8). #### 1.2.3 Fenomeen van Uhthoff Het fenomeen van Uhthoff treedt op wanneer patiënten ziek of overbelast zijn, wat kan leiden tot een tijdelijke terugkeer van klachten. Dit wordt echter niet beschouwd als een echte opstoot [9](#page=9). #### 1.2.4 Veelvoorkomende symptomen en manifestaties MS kan zich manifesteren met een breed scala aan symptomen, afhankelijk van de locatie van de laesies. ##### 1.2.4.1 Motorische en sensorische symptomen * **Transverse myelitis:** Schade aan het ruggenmerg kan leiden tot verlamming (tetraplegie bij cervicale laesies, paraplegie bij thoracale laesies). Dit kan gepaard gaan met motorische uitval, tintelingen, en verminderd gevoel [10](#page=10). * **Blaas- en darmdisfunctie:** Deze functies kunnen ook worden aangetast, wat leidt tot frequentere mictie of incontinentie [10](#page=10) [17](#page=17). * **Paresthesieën:** Gevoelens van gevoelloosheid, tintelingen en "elektrische schokken". Het gevoel van elektrische ontladingen, vooral bij het buigen van de nek (Lhermitte's teken), is een typisch vroeg symptoom [11](#page=11) [17](#page=17). ##### 1.2.4.2 Visuele symptomen * **Opticusneuritis:** Ontsteking van de oogzenuw, vaak prechiasmatisch, wat leidt tot mononucleaire visusklachten, kleurverandering en pijn bij oogbewegingen. Een belangrijk diagnostisch teken is de afwezige of verminderde pupilreactie op licht bij de aangedane zijde (positieve RAPD - Relative Afferent Pupillary Defect) [12](#page=12) [13](#page=13) [14](#page=14). ##### 1.2.4.3 Cerebellaire en hersenstam symptomen * **Stamsyndroom:** Laesies in de hersenstam of kleine hersenen kunnen leiden tot coördinatieproblemen (ataxie) [15](#page=15). * **Internucleaire oftalmoplegie:** Beschadiging van de fasciculus longitudinalis medialis in de hersenstam kan leiden tot dubbelzien, waarbij de abductie van het oog beperkt is, terwijl convergentie nog wel functioneert. Nystagmus kan ook aanwezig zijn [15](#page=15) [16](#page=16). ##### 1.2.4.4 Andere veelvoorkomende symptomen * **Vermoeidheid:** Chronische vermoeidheid is een zeer frequent voorkomend symptoom, soms gelabeld als chronisch vermoeidheidssyndroom [17](#page=17). * **Spasticiteit:** Spierkrampen en stijfheid [17](#page=17). * **Duizeligheid:** [17](#page=17). * **Pijn:** [17](#page=17). * **Wandelmoeilijkheden:** [17](#page=17). #### 1.2.5 Cognitieve en psychische manifestaties * **Cognitieve disfunctie:** Problemen met aandacht, geheugen en informatieverwerking [17](#page=17). * **Depressie:** Komt frequent voor (20-50% van de patiënten) en is geassocieerd met een verhoogd risico op zelfdoding (15% van de doodsoorzaken bij MS). Er is ook een verhoogd risico op bipolaire stoornissen, angststoornissen en psychoses [18](#page=18). * **Pseudobulbair affect:** Ongecontroleerde emotionele uitingen [18](#page=18). * **Impact van medicatie:** Steroïden kunnen manische of psychotische symptomen uitlokken, terwijl interferonen depressieve klachten kunnen veroorzaken [18](#page=18). #### 1.2.6 Prognostische factoren Bepaalde factoren kunnen wijzen op een gunstiger of minder gunstig ziekteverloop [19](#page=19). * **Negatieve prognostische factoren:** Mannelijk geslacht, hogere leeftijd bij aanvang (>40 jaar), motorische, cerebellaire of sfincter symptomen bij de initiële presentatie, multifocale presentatie, RRMS, frequente aanvallen binnen de eerste 5 jaar, onvolledig herstel tussen episodes, grotere toename van laesievolume binnen de eerste 5 jaar, korte interval tussen de eerste twee aanvallen, korte tijd tot het bereiken van een EDSS-niveau van 4, PPMS, en een hoger aantal hersenlaesies bij aanvang [19](#page=19). * **Positieve prognostische factoren:** Vrouwelijk geslacht, jongere leeftijd bij aanvang, opticneuritis of sensorische symptomen bij aanvang [19](#page=19). ### 1.3 Beoordeling van handicap De mate van functionele handicap bij MS wordt objectief gemeten met behulp van de Expanded Disability Status Scale (EDSS) [20](#page=20). #### 1.3.1 Expanded Disability Status Scale (EDSS) De EDSS is een schaal die de mate van invaliditeit beoordeelt op basis van neurologische onderzoeken, functionele systemen (visueel, hersenstam, piramidaal, cerebellair, sensorisch, darm/blaas, cerebraal) en de evaluatie van lopen. De schaal loopt van 0.0 (geen invaliditeit) tot 9.0 (bedlegerig) [20](#page=20). > **Tip:** Het is essentieel om het verschil te kennen tussen een ware opstoot en een tijdelijke verergering van symptomen zoals bij het fenomeen van Uhthoff, omdat dit therapeutische implicaties heeft. > > **Tip:** De EDSS is een cruciaal instrument voor het volgen van de progressie van de ziekte en de effectiviteit van behandelingen. Begrijp de verschillende niveaus en wat ze klinisch betekenen [20](#page=20). --- # Diagnostiek van Multiple Sclerose De diagnostiek van multiple sclerose (MS) berust op het aantonen van gedissemineerde laesies in tijd en ruimte, zowel klinisch als via beeldvorming, met uitsluiting van andere oorzaken [21](#page=21). ### 2.1 De McDonald-criteria . De McDonald-criteria, herzien in 2017, vormen de leidraad voor de diagnostiek van MS. Ze vereisen het aantonen van disseminatie in tijd (DIT) en ruimte (DIS) om een diagnose te stellen [21](#page=21). #### 2.1.1 Eisen voor DIS (disseminatie in ruimte) Disseminatie in ruimte betekent dat er minstens twee klinisch verschillende episodes/aanvallen zijn geweest en dat er objectief bewijs is van minstens twee laesies in de hersenen of het ruggenmerg [21](#page=21). Volgens de McDonald-criteria 2017 wordt DIS door middel van MRI aangetoond door: * Aanwezigheid van minstens één T2-laesie in minstens twee van de volgende vier locaties: periventriculair, corticaal/juxtacorticaal, infratentorieel, of ruggenmerg [22](#page=22). * **Verandering t.o.v. 2010 criteria:** Er wordt geen onderscheid meer gemaakt tussen symptomatische en asymptomatische laesies. Zowel corticale als juxtacorticale laesies kunnen worden meegenomen [22](#page=22). > **Tip:** Denk bij DIS aan het aantonen van laesies op verschillende plaatsen in het centrale zenuwstelsel. #### 2.1.2 Eisen voor DIT (disseminatie in tijd) Disseminatie in tijd betekent dat er minstens twee klinisch verschillende episodes/aanvallen zijn geweest en dat er objectief bewijs is van minstens één laesie, met aanvullende criteria voor DIT [21](#page=21). DIT kan worden aangetoond door MRI op de volgende manieren: * Gelijktijdige aanwezigheid van gadolinium-enhancerende en niet-enhancerende laesies op enig moment [23](#page=23). * Een nieuwe T2-hyperintense of gadolinium-enhancerende laesie op een follow-up MRI, vergeleken met een eerdere baseline scan, ongeacht de tijdsduur tussen de scans [23](#page=23). > **Tip:** DIT benadrukt de evolutie van de ziekte door de tijd heen, waarbij nieuwe laesies ontstaan of bestaande actief worden. #### 2.1.3 Diagnostische paden op basis van McDonald-criteria 2017 De criteria specificeren verschillende diagnostische paden afhankelijk van het aantal klinische aanvallen en het aantal laesies, waarbij MRI en liquoronderzoek (CSF) cruciale aanvullende gegevens leveren [21](#page=21). * **≥2 klinische aanvallen en objectief bewijs van ≥2 laesies:** Geen aanvullende data nodig voor de diagnose [21](#page=21). * **≥2 klinische aanvallen en objectief bewijs van 1 laesie:** DIT kan worden aangetoond met een bijkomende klinische aanval in een ander gebied van het CZS, of door middel van MRI, of door de aanwezigheid van liquor-specifieke oligoklonale banden (CSF-OCB) [21](#page=21). * **1 klinische aanval en objectief bewijs van ≥2 laesies:** DIT kan worden aangetoond met een bijkomende klinische aanval, of door middel van MRI, of door de aanwezigheid van CSF-OCB [21](#page=21). * **1 klinische aanval en objectief bewijs van 1 laesie:** DIT kan worden aangetoond met een bijkomende klinische aanval in een ander gebied van het CZS, of door middel van MRI, of door de aanwezigheid van CSF-OCB [21](#page=21). > **Tip:** Het diagnostisch proces wordt gestroomlijnd door duidelijke criteria voor DIT en DIS, waarbij MRI en liquoronderzoek een sleutelrol spelen. ### 2.2 Primair progressieve multiple sclerose (PPMS) PPMS wordt gediagnosticeerd op basis van progressie van invaliditeit en specifieke MRI-bevindingen. Patiënten met PPMS worden gediagnosticeerd wanneer zij voldoen aan: * Eén jaar van invaliditeitsprogressie, retrospectief of prospectief vastgesteld, onafhankelijk van klinische terugvallen [24](#page=24). * Twee van de volgende criteria: * Eén of meer T2-hyperintense laesies kenmerkend voor MS in een of meer van de volgende hersengebieden: periventriculair, corticaal of juxtacorticaal, of infratentorieel [24](#page=24). * Twee of meer T2-hyperintense laesies in het ruggenmerg [24](#page=24). * Aanwezigheid van CSF-specifieke oligoklonale banden [24](#page=24). > **Tip:** Bij PPMS ligt de focus op geleidelijke achteruitgang, in tegenstelling tot de terugval-remitting vorm van MS. *Anders dan de McDonald-criteria van 2010, is er geen onderscheid nodig tussen symptomatische en asymptomatische MRI-laesies voor de diagnose van PPMS.* [24](#page=24). ### 2.3 De rol van MRI-scans MRI-scans zijn essentieel voor het detecteren van laesies die wijzen op MS. Ze helpen bij het aantonen van disseminatie in ruimte en tijd. * **T2-laesies:** Vertegenwoordigen demyelinisatie, gliose en axonale schade. Ze worden gebruikt om DIS en DIT aan te tonen [25](#page=25). * **Gadolinium-enhancerende laesies:** Duiding voor actieve ontsteking, waarbij de bloed-hersenbarrière verstoord is. De aanwezigheid van zowel enhancerende als niet-enhancerende laesies duidt op DIT [23](#page=23) [26](#page=26). * **Monitoring van subklinische ziekteactiviteit:** MRI kan tussen exacerbaties door nieuwe laesies detecteren, wat belangrijk is voor het monitoren van de ziekteactiviteit [31](#page=31). > **Example:** Een patiënt heeft na een eerste aanval (klinisch aangetoond) een MRI met een laesie in de hersenstam. Na een jaar wordt een controle-MRI gedaan waaruit blijkt dat er een nieuwe laesie in het ruggenmerg is ontstaan, én dat er een oudere laesie in de witte stof van de hersenen aan het versterken is met contrastmiddel. Dit voldoet aan de criteria voor DIS (laesie in hersenstam en ruggenmerg) en DIT (nieuwe laesie + versterkende laesie). ### 2.4 Liquoronderzoek (CSF) Onderzoek van het cerebrospinaal vocht (CSV) via een lumbaalpunctie levert belangrijke diagnostische informatie op. * **Oligoklonale banden (OCB):** De aanwezigheid van specifieke oligoklonale banden in het CSV, in de vorm van immunoglobuline G (IgG), is een sterke indicator voor MS. Deze banden duiden op een lokale immuunrespons in het centrale zenuwstelsel [32](#page=32) [33](#page=33). * **Impact op prognose:** Het positief zijn voor OCB verdubbelt bijna het risico op het ontwikkelen van chronische neurologische symptomen (CDMS), ongeacht de baseline MRI-bevindingen. De aanwezigheid van IgG OCB is geassocieerd met een hoger risico op accumulatie van invaliditeit (tijd tot EDSS 3.0) [33](#page=33) [34](#page=34). > **Tip:** Hoewel OCB niet exclusief zijn voor MS, zijn ze een zeer waardevolle biomarker ter ondersteuning van de diagnose, vooral wanneer andere criteria niet direct duidelijk zijn. ### 2.5 Overige diagnostische overwegingen * **Beeldvorming van de optische zenuw:** ERG (Electroretinografie) kan responsen van de optische cortex meten en aanwijzingen geven voor schade aan de optische zenuw [35](#page=35). * **Risicofactoren en klinische gebeurtenissen:** Factoren zoals spinale cord involvement, leeftijd en geslacht kunnen de cumulatieve kans op een eerste klinische gebeurtenis bij MS beïnvloeden. Bijvoorbeeld, spinale cord involvement en mannelijk geslacht (<37 jaar) correleren met een hogere kans op een eerste klinische gebeurtenis [36](#page=36). > **Example:** Een patiënt presenteert zich met een klinisch beeld dat suggestief is voor MS. De MRI toont meerdere T2-laesies in de hersenen en het ruggenmerg (voldoende voor DIS). Echter, er is slechts één klinische aanval waargenomen. De aanwezigheid van oligoklonale banden in het liquoronderzoek bevestigt de diagnose DIT en maakt de diagnose MS compleet volgens de McDonald-criteria. --- # Etiologie en risicofactoren van Multiple Sclerose Multiple sclerose (MS) is een complexe auto-immuunziekte waarvan de etiologie multifactorieel is, beïnvloed door een samenspel van genetische aanleg en omgevingsfactoren die het immuunsysteem ontregelen [37](#page=37). ### 3.1 Genetische factoren MS wordt niet beschouwd als een puur erfelijke ziekte, maar bepaalde genen verhogen wel de gevoeligheid voor het ontwikkelen ervan. Bij eeneiige tweelingen, die genetisch identiek zijn, is de concordantie (het gezamenlijk ontwikkelen van de ziekte) hoog, wat de rol van genetica onderstreept. Echter, omdat deze concordantie niet 100% is, kunnen genetica alleen de ziekte niet volledig verklaren; omgevingsfactoren spelen een even belangrijke rol. De kans op het ontwikkelen van MS neemt af met de genetische verwantschap [38](#page=38). ### 3.2 Omgevingsfactoren Verschillende omgevingsfactoren zijn geïdentificeerd die een rol spelen in de etiologie van MS [39](#page=39). #### 3.2.1 Virale infecties Een sterke associatie is aangetoond tussen infectie met het Epstein-Barr virus (EBV) en MS. Bij vrijwel alle MS-patiënten worden antistoffen tegen EBV gevonden. Andere virale infecties, zoals HIV en herpesvirussen, worden ook onderzocht op hun potentiële bijdrage [39](#page=39). #### 3.2.2 Leefstijlfactoren * **Roken:** Roken is een significante omgevingsrisicofactor voor het ontwikkelen van MS [39](#page=39). * **Zonlicht en vitamine D:** Blootstelling aan zonlicht en daarmee de vitamine D-spiegel lijken een beschermende rol te spelen. Lagere vitamine D-spiegels worden geassocieerd met een verhoogd risico op MS [39](#page=39). * **Microbioom:** Het darmmicrobioom, de gemeenschap van bacteriën in de darmen, wordt steeds meer erkend als een factor. Een ontregeling van het microbioom, mogelijk door dieetgewoontes zoals overgewicht en een lage inname van groenten, kan leiden tot een ontregeling van het immuunsysteem. Dit kan de kans op MS vergroten [39](#page=39). ### 3.3 Immuunpathogenese en modellen van MS De pathogenese van MS omvat een complex samenspel van het immuunsysteem, waarbij autoreactieve T-cellen en B-cellen een centrale rol spelen in de ontsteking en schade aan het centrale zenuwstelsel (CZS) [40](#page=40). #### 3.3.1 Rol van het immuunsysteem * **Perifere tolerantie:** Autoreactieve T-cellen kunnen ontsnappen aan centrale tolerantie in de thymus en vrijkomen in de periferie. Een afbraak van perifere tolerantie, door defecten in T-cellen of resistentie van effectorcellen, kan bijdragen aan de ontwikkeling van MS [40](#page=40). * **Activering van immuuncellen:** Autoreactieve adaptieve immuuncellen kunnen worden geactiveerd door moleculaire mimicry, nieuwe autoantigenen, vrijkomen van sequestered CZS-antigenen of door bystander activatie [40](#page=40). * **Infiltratie in het CZS:** Geactiveerde immuuncellen, zoals CD4+ T-cellen (Th1, Th17), CD8+ T-cellen en B-cellen, kunnen via de bloed-hersenbarrière het CZS binnendringen [40](#page=40). * **Ontsteking en schade:** In het CZS leiden autoreactieve immuuncellen tot de productie van pro-inflammatoire cytokines, wat resulteert in ontsteking en schade aan het CZS. B-cellen produceren autoantistoffen die ook bijdragen aan het ziekteproces [40](#page=40). #### 3.3.2 Modellen voor auto-immuniteit en neurodegeneratie Er worden twee belangrijke modellen voorgesteld voor het ontstaan van auto-immuniteit en neurodegeneratie bij MS [41](#page=41): * **'Inside-out' model:** Dit model suggereert dat vanuit het CZS (de 'inside') antigene eiwitten, lipiden of virussen vrijkomen, wat leidt tot auto-immuniteit in de periferie. Vasculaire factoren en cytodegeneratie kunnen hierbij een rol spelen [41](#page=41). * **'Outside-in' model:** Dit model stelt dat factoren vanuit de periferie (de 'outside'), zoals virussen of antigenen, auto-immuniteit induceren, wat vervolgens leidt tot neurodegeneratie in het CZS. Dit kan gepaard gaan met de productie van stikstofoxide (NO), glutamaat en cytokines [41](#page=41). ### 3.4 Klinische correlaties en ziekteprogressie Onderzoek heeft correlaties aangetoond tussen verschillende ziektefasen en kenmerken van laesies in het CZS [42](#page=42). * **Volume van witte stof laesies:** De verandering in het volume van witte stof laesies (BVL) kan variëren afhankelijk van de ziektefase (CIS: Clinically Isolated Syndrome, RR: Relapsing-Remitting, SP: Secondary Progressive, PP: Primary Progressive). Studies met alemtuzumab tonen aan dat deze behandeling de BVL significant kan vertragen [42](#page=42) [44](#page=44). * **Plaques en ziekte duur:** Het percentage plaques dat actief, laat actief, smolderend of inactief is, verandert met de duur van de ziekte. In de vroege stadia van de ziekte zijn er meer actieve laesies, terwijl in latere stadia inactieve en smolderende laesies de overhand kunnen hebben. Het percentage patiënten met ten minste één laesie neemt ook toe met de ziekte duur [43](#page=43). > **Tip:** Het begrijpen van de verschillende modellen ('inside-out' en 'outside-in') helpt om de complexe interacties tussen genetische, omgevings- en immuunfactoren in de etiologie van MS te doorgronden. > > **Tip:** Let op de rol van EBV, roken en vitamine D als belangrijke, modificeerbare risicofactoren. --- # Behandeling en zwangerschap bij Multiple Sclerose Dit onderwerp behandelt de verschillende behandelstrategieën voor multiple sclerose (MS), met een focus op zowel preventieve behandelingen (DMT's) als de aanpak van acute opstoten, alsook de impact van zwangerschap op het ziekteverloop en de behandelingsopties tijdens en na de zwangerschap. De nadruk ligt op het belang van vroege interventie. ### 4.1 Behandelstrategieën voor MS De behandeling van MS kan worden onderverdeeld in verschillende categorieën, gericht op het beheersen van het ziekteverloop en het verlichten van symptomen. #### 4.1.1 Preventieve behandeling (DMT's) Preventieve behandelingen, ook wel Disease-Modifying Therapies (DMT's) genoemd, zijn erop gericht de ziekteprogressie te vertragen en de frequentie en ernst van opstoten te verminderen. Deze behandelingen werken doorgaans in op het immuunsysteem [46](#page=46) [47](#page=47). * **Werking:** DMT's moduleren het immuunsysteem om ontstekingsprocessen die tot schade aan de myelineschede leiden, te beperken [49](#page=49). * **Belang van vroege behandeling:** Het starten van een behandeling zo vroeg mogelijk, bij voorkeur op het moment van diagnose, is cruciaal om de ziekteprogressie significant te vertragen. Uitgestelde behandeling leidt tot een aanzienlijk snellere progressie van de ziekte [47](#page=47). * **Escalatie- en inductiestrategieën:** Er bestaan verschillende strategieën voor het inzetten van DMT's. * **Escalatie strategie:** Hierbij wordt gestart met een minder krachtige of minder toxische behandeling die na verloop van tijd kan worden opgeschaald naar een potentieel effectievere maar mogelijk toxischere therapie, afhankelijk van het ziekteverloop en de respons van de patiënt [47](#page=47). * **Inductie strategie:** Deze strategie richt zich op het zo snel mogelijk bereiken van een hoge mate van effectiviteit, vaak met potentieel krachtigere medicatie aan het begin van de behandeling [47](#page=47). * **Voorbeelden van DMT's en hun werkingsmechanismen (illustratief):** * **Rituximab, Ocrelizumab, Ofatumumab:** Richten zich op B-cellen (via CD20) of S1P-receptoren [49](#page=49). * **Teriflunomide, Cladribine, S1P modulators:** Beïnvloeden T-cellen of B-cellen [49](#page=49). * **Alemtuzumab:** Werkt in op T-cellen [49](#page=49). * **Mitoxantrone, Natalizumab:** Beïnvloeden immuuncellen zoals T-cellen en microglia [49](#page=49). * **Fumaraten, Interferons, Glatirameeracetaat:** Moduleren ontstekingsmediatoren (bv. IFNy, TNFa) of immuunrespons (bv. IL-4, IL-5) [49](#page=49). * **Hematopoëtische stamceltransplantatie (AHST):** Een intensievere behandelingsvorm die het immuunsysteem ablateert en vervolgens herbouwt met eigen stamcellen. Dit proces omvat mobilisatie en oogsten van AHSCs, conditionering met hoge dosis chemotherapie, re-infusie van AHSCs en een herstelperiode (engraftment) [50](#page=50). #### 4.1.2 Behandeling van acute opstoten Acute opstoten van MS worden behandeld om de duur en ernst van de symptomen te verminderen [46](#page=46). * **Corticosteroïden:** Dit is de standaardbehandeling voor acute opstoten. Ze werken ontstekingsremmend om de zwelling en schade aan het centrale zenuwstelsel tijdens een opstoot te verminderen [46](#page=46). * **Bloedzuivering:** In sommige gevallen kan bloedzuivering (plasmapherese) worden toegepast om ontstekingsstoffen uit het bloed te verwijderen [46](#page=46). #### 4.1.3 Symptomatische behandeling Naast de behandelingen gericht op de ziekteprogressie en opstoten, is er ook aandacht voor het aanpakken van specifieke symptomen die de levenskwaliteit van patiënten met MS beïnvloeden. Veelvoorkomende symptomen zijn [51](#page=51): * Vermoeidheid (48.9%) [51](#page=51). * Loopproblemen (40.2%) [51](#page=51). * Gevoelsstoornissen (bv. doofheid, tintelingen) (63.5%) [51](#page=51). * Pijn (40.1%) [51](#page=51). * Spasticiteit (25.3%) [51](#page=51). * Blaasdisfunctie (17.2%) [51](#page=51). * Darmdisfunctie (5.7%) [51](#page=51). * Visusproblemen (19.3%) [51](#page=51). * Cognitieve disfunctie (13.4%) [51](#page=51). * Depressie (14.7%) [51](#page=51). * Duizeligheid (23.2%) [51](#page=51). * Spierzwakte (11.1%) [51](#page=51). ### 4.2 Levensstijlfactoren en MS Naast medische behandelingen spelen levensstijlfactoren een rol bij het beheersen van MS. Belangrijke aanpassingen kunnen zijn [45](#page=45): * Stoppen met roken [45](#page=45). * Vitamine D supplementen [45](#page=45). * Aanpassing van het dieet (bv. minder rood vlees) [45](#page=45). * Regelmatige lichaamsbeweging (sporten) [45](#page=45). ### 4.3 Zwangerschap en MS Zwangerschap heeft een specifieke impact op het ziekteverloop van MS en vereist aangepaste behandelingsstrategieën. * **Impact van zwangerschap op het ziekteverloop:** Tijdens de zwangerschap is er doorgaans een significante daling van de jaarlijkse terugvalfrequentie (annual relapse rate). Deze daling is het meest uitgesproken in het derde trimester van de zwangerschap. Na de bevalling kan de terugvalfrequentie echter weer toenemen [53](#page=53). * **Behandeling tijdens zwangerschap en na de bevalling:** * **DMT's:** Het gebruik van de meeste DMT's tijdens de zwangerschap is gecontra-indiceerd vanwege mogelijke risico's voor de foetus. De keuze van de DMT moet zorgvuldig worden afgestemd op de specifieke situatie, rekening houdend met de zwangerschapswens en de fase van de ziekte [54](#page=54). * **Intraveneuze methylprednisolon (IVMP):** Kan gebruikt worden voor de behandeling van acute opstoten tijdens de zwangerschap, mits strikt noodzakelijk en onder medische supervisie [54](#page=54). * **Symptomatische behandeling:** De focus ligt op het managen van symptomen die de moeder beïnvloeden, zonder schadelijke effecten voor de zwangerschap [54](#page=54). * **Borstvoeding:** Specifieke overwegingen zijn van toepassing op het gebruik van medicatie tijdens borstvoeding [54](#page=54). * **MRI:** MRI-scans, met of zonder contrastmiddel, kunnen tijdens de zwangerschap veilig worden uitgevoerd indien klinisch geïndiceerd [54](#page=54). > **Tip:** Het is essentieel dat patiënten met MS die een zwangerschap overwegen, dit proactief bespreken met hun neuroloog om een optimaal behandelplan op te stellen dat zowel de gezondheid van de moeder als die van de baby waarborgt. ### 4.4 Overwegingen bij behandeling * **Risico's van immuunsuppressie:** Omdat veel MS-behandelingen het immuunsysteem onderdrukken, kunnen patiënten kwetsbaarder zijn voor infecties. Een zorgvuldige afweging van de voordelen en risico's van elke behandeling is daarom noodzakelijk [47](#page=47). * **"Wait and see" strategie:** In specifieke situaties, zoals bij Remitting-Sporadic Impairment (RIS) of Clinically Isolated Syndrome (CIS) met een gunstige prognose, of bij progressieve MS (PMS) zonder duidelijke inflammatie, kan een afwachtende houding worden overwogen. De details hieromtrent, inclusief incidentie, risicofactoren en specifieke vormen van MS, zijn niet verder uitgediept in de betreffende pagina's [48](#page=48). --- # Differentiaaldiagnostiek van Multiple Sclerose Dit gedeelte behandelt de differentiaaldiagnostiek van Multiple Sclerose (MS) door te focussen op aandoeningen die op MS kunnen lijken, ook wel MS-mimickers genoemd. ## 5. Differentiaaldiagnostiek van Multiple Sclerose De differentiaaldiagnostiek van MS omvat het onderscheiden van andere neurologische aandoeningen die symptomen kunnen vertonen die lijken op die van MS. Dit is cruciaal voor een accurate diagnose en passende behandeling. ### 5.1 Acute demyeliniserende encefalomyelitis (ADEM) ADEM is een acuut, multifocaal, inflammatoir en demyeliniserend proces van het centrale zenuwstelsel. Het wordt vaak geassocieerd met een post-infectieuze of post-vaccinale trigger [55](#page=55). * **Kenmerken:** * Monofasisch beloop [55](#page=55). * Vaak voorkomend bij kinderen [55](#page=55). * Kan gepaard gaan met encefalopathie [55](#page=55). * **MRI-bevindingen:** * Lesies kunnen diffuus en multifocaal zijn [56](#page=56) [57](#page=57). * Beeldvorming toont typische kenmerken op FLAIR- en T2WI-sequenties [57](#page=57). ### 5.2 Neuromyelitis Optica (NMO) en gerelateerde aandoeningen Neuromyelitis Optica (NMO) en de spectrumstoornissen (NMOSD) zijn ontstekingsziekten van het centrale zenuwstelsel die specifiek de optische zenuwen en het ruggenmerg aantasten [58](#page=58). * **Kenmerken:** * Aanwezigheid van anti-aquaporine-4 (AQP-4) of anti-myeline-oligodendrocyten-glycoproteïne (MOG) antistoffen [58](#page=58). * Minder dan 20% van de patiënten heeft oligoklonale banden (OCB) in het cerebrospinaal vocht (CSV), maar kan een verhoogde pleocytose vertonen [58](#page=58). * Kenmerkende laesies omvatten optische neuritis (ON), longitudinally extensive transverse myelitis (LETM), en het area postrema syndroom [58](#page=58). * Narcolepsie kan ook geassocieerd zijn [58](#page=58). * Pseudotumorale laesies kunnen voorkomen [58](#page=58). ### 5.3 Susac's Syndroom Susac's syndroom is een zeldzame auto-immuunziekte die gekenmerkt wordt door een triade van symptomen: encefalopathie, visusverlies en gehoorsdaling [60](#page=60). * **Kenmerken:** * **Triade:** * Encefalopathie: Cognitieve stoornissen, stemmingwisselingen, gedragsveranderingen [60](#page=60). * Visusverlies: Vaak door obstructie van takken van de arteria centralis retinae [60](#page=60). * Gehoorsdaling: Sensorineuraal, vaak bilateraal [60](#page=60). * **MRI-bevindingen:** * Typische kenmerken op MRI zijn laesies in de witte stof van de hersenen, met name periventriculair, en microangiopathie in de retina [61](#page=61). * "Snowball" en "Spoke" laesies kunnen gezien worden in de retina bij fundoscopie [61](#page=61). ### 5.4 Sarcoïdose Sarcoïdose is een multisystemische inflammatoire aandoening die kan leiden tot granuloomvorming in verschillende organen, waaronder het centrale zenuwstelsel. Neurosarcoïdose kan zich presenteren met uiteenlopende neurologische symptomen, wat het een belangrijke differentiaaldiagnose maakt voor MS [62](#page=62). * **Organen getroffen door sarcoïdose (prevalentie):** * Sinussen: 1-4% [62](#page=62). * Ogen: 12-32% [62](#page=62). * Parotis/speekselklieren: 4.0% [62](#page=62). * Perifere lymfeklieren: 15% [62](#page=62). * Hart: 2-7% (20%-27% bij autopsie) [62](#page=62). * Longen: 95% [62](#page=62). * Lever: 11.5-35% (50-80% bij autopsie) [62](#page=62). * Milt: 7-14% (50% bij autopsie) [62](#page=62). * Huid: 24% (inclusief erythema nodosum) [62](#page=62). * Bot: < 5% [62](#page=62). * Spier: < 5% [62](#page=62). * Neurologisch: 4-13% [62](#page=62). * Beenmerg: 4-10% [62](#page=62). * Hypercalciëmie: 4-11% [62](#page=62). * Hypercalciurie: 20% [62](#page=62). * **Pathofysiologie en immuunregulatie:** * Sarcoïdose wordt geassocieerd met een verhoogde vitamine D-receptor (VDR) activiteit en verhoogde 1-alfa-hydroxylase (1-OHase) activiteit, wat leidt tot verhoogde 1,25(OH)₂D-spiegels [62](#page=62). * Dit kan leiden tot immunomodulatie, cytokine regulatie, en beïnvloeding van bloeddrukregulatie en bloedsuikercontrole [62](#page=62). * De activatie van macrofagen/monocyten via TLR1 en TLR2 speelt een rol [62](#page=62). * **Manifestaties van neurosarcoïdose:** * Aseptische meningitis, vaak basaal gelokaliseerd [63](#page=63). * Hydrocefalie [63](#page=63). * Granulomen in de hersenen en hersenstam [63](#page=63). * Verwardheid en cognitieve stoornissen [63](#page=63). * Sarcoïde vasculitis met CVA-risico [63](#page=63). * Meningeale, encefalitische, myelopathische en perifere neuropathieën (PNP) [63](#page=63). * Craniale neuropathieën, het meest frequent de nervus facialis (VII), vaak bilateraal, gevolgd door de nervus opticus (II) [63](#page=63). * Syndroom van Heerfordt (febris uveoparotidea) en Horner/Adie syndroom [63](#page=63). * Myelitis en myositis (1,4-2,3% van de patiënten, 50-80% asymptomatisch) [63](#page=63). * **MRI-bevindingen bij sarcoïdose:** * Verschillende patronen zijn beschreven, waaronder leptomeningeale verdikking en contrastenhancement [63](#page=63) [64](#page=64) [65](#page=65). * Ook parenchymale laesies, vaak periventriculair, en laesies in de hersenstam en het ruggenmerg kunnen gezien worden [64](#page=64) [65](#page=65). > **Tip:** Bij het overwegen van deze differentiaaldiagnoses is een grondige anamnese, neurologisch onderzoek, uitgebreid laboratoriumonderzoek (inclusief auto-antistoffen en liquordiagnostiek) en gespecialiseerde beeldvorming essentieel. De MRI speelt een sleutelrol in het onderscheiden van deze aandoeningen door patronen van ontsteking, demyelinisatie en laesielocaties. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Multiple Sclerose (MS) | Een chronische, ontstekingsziekte van het centrale zenuwstelsel (CZS) waarbij de myelineschede rondom zenuwvezels wordt aangetast, leidend tot diverse neurologische symptomen en progressieve handicap. | | Demyeliniserende aandoening | Een aandoening die gekenmerkt wordt door de afbraak van de myelineschede, de isolerende laag rondom zenuwvezels in het CZS en perifere zenuwstelsel. Dit kan leiden tot stoornissen in de signaaloverdracht. | | Epidemiologie | De studie van de verspreiding, patronen en determinanten van gezondheidstoestanden of ziekten in specifieke populaties. Dit omvat het bestuderen van prevalentie, incidentie en risicofactoren. | | Prevalentie | Het aantal gevallen van een bepaalde ziekte of aandoening binnen een populatie op een specifiek tijdstip. | | Leeftijd onset | De leeftijd waarop de eerste symptomen van een ziekte, zoals Multiple Sclerose, voor het eerst optreden. | | RRMS (Relapsing-Remitting MS) | De meest voorkomende vorm van Multiple Sclerose, gekenmerkt door duidelijke aanvallen (relapses) van nieuwe of verergerende neurologische symptomen, gevolgd door perioden van remissie waarin de symptomen gedeeltelijk of volledig herstellen. | | PPMS (Primary-Progressive MS) | Een vorm van Multiple Sclerose waarbij de handicap geleidelijk toeneemt zonder duidelijke aanvallen of remissies vanaf het begin van de ziekte. | | RIS (Radiologically Isolated Syndrome) | Een toestand waarbij MRI-scans afwijkingen vertonen die wijzen op demyelinisatie, vergelijkbaar met die bij Multiple Sclerose, maar zonder dat de patiënt klinische symptomen heeft. | | CIS (Clinically Isolated Syndrome) | Een eerste neurologische episode veroorzaakt door demyelinisatie, die mogelijk een voorbode is van Multiple Sclerose, maar nog niet voldoet aan de diagnostische criteria voor MS. | | Opstoot (Relapse) | Een acuut optredende episode van nieuwe of significant verergerende neurologische symptomen bij MS, die langer dan 24 uur duurt en ten minste 30 dagen na een eerdere episode optreedt, na uitsluiting van andere oorzaken zoals infectie of koorts. | | Uhthoff fenomeen | Een tijdelijke verergering van MS-symptomen als reactie op verhoogde lichaamstemperatuur, vaak veroorzaakt door inspanning, koorts of warme omgevingen. Dit is geen echte opstoot. | | EDSS schaal (Expanded Disability Status Scale) | Een gestandaardiseerde schaal die wordt gebruikt om de mate van neurologische handicap bij patiënten met Multiple Sclerose te meten en te volgen, gebaseerd op functionele systeembeoordelingen. | | Diagnose | Het proces van het identificeren van een ziekte of aandoening op basis van symptomen, medische geschiedenis, lichamelijk onderzoek en diagnostische tests. | | Basis van diagnosestelling | De fundamentele principes en informatiebronnen waarop de diagnose van een ziekte is gebaseerd, in het geval van MS zijn dit klinische manifestaties, MRI-bevindingen en liquoronderzoek. | | Etiologie | De studie van de oorzaken van ziekten, inclusief de factoren die bijdragen aan het ontstaan ervan. | | Genetische factoren | Erfelijke eigenschappen of genen die de kans op het ontwikkelen van een bepaalde ziekte kunnen vergroten. | | Omgevingsfactoren | Externe invloeden, zoals infecties, leefstijl of blootstelling aan bepaalde stoffen, die een rol kunnen spelen bij het ontstaan van een ziekte. | | Zwangerschap en MS | Het effect van zwangerschap op het beloop van Multiple Sclerose bij vrouwen, en de implicaties voor behandeling en management. | | Ziekteverloop beïnvloedende behandeling | Medicatie die gericht is op het vertragen van de progressie van de onderliggende ziekte, zoals bij MS de immunomodulerende of immunosuppressieve therapieën. | | Symptomatische behandeling | Behandelingen die gericht zijn op het verlichten van specifieke symptomen van een ziekte, zoals vermoeidheid, spasticiteit of pijn bij MS, zonder de ziekte zelf te genezen. | | Differentiaal diagnose | Het proces van het onderscheiden van een bepaalde ziekte van andere aandoeningen met vergelijkbare symptomen of kenmerken. | | MS mimicks | Aandoeningen of condities die symptomen of beeldvormende kenmerken vertonen die sterk lijken op die van Multiple Sclerose, waardoor verwarring kan ontstaan bij de diagnose. | | Clinische opstoot | Een duidelijke verslechtering van neurologische functies die langer dan 24 uur aanhoudt, en die niet te wijten is aan andere oorzaken zoals koorts of infectie. | | Transverse myelitis | Ontsteking van een deel van het ruggenmerg die een dwarslaesie kan veroorzaken, leidend tot motorische, sensorische en autonome stoornissen onder het niveau van de laesie. | | Opticus neuritis | Ontsteking van de oogzenuw, wat kan leiden tot zichtverlies, pijn bij oogbewegingen en veranderingen in kleurperceptie. Het is een veelvoorkomend vroeg symptoom van MS. | | Stamsyndroom | Neurologische symptomen die ontstaan door schade in de hersenstam, wat kan leiden tot problemen met oogbewegingen (internucleaire oftalmoplegie), coördinatie (ataxie) en slikken. | | Internucleaire oftalmoplegie | Een bewegingsstoornis van de ogen die optreedt wanneer de zenuwbanen (fasciculus longitudinalis medialis) die de oogbewegingen coördineren, beschadigd zijn, vaak gezien bij MS. | | Ataxie | Coördinatiestoornis die leidt tot onhandige, ongecoördineerde bewegingen, vaak veroorzaakt door schade aan het cerebellum of zijn verbindingen. | | Pseudobulbair affect | Een neurologische stoornis die wordt gekenmerkt door ongecontroleerde en ongepaste uitingen van lachen of huilen, die niet overeenkomen met de emotionele toestand van de persoon. | | McDonald Criteria | Een set diagnostische criteria die worden gebruikt om de diagnose van Multiple Sclerose te stellen, gebaseerd op klinische aanvallen en de verspreiding van laesies in tijd en ruimte, vaak geassisteerd door MRI en liquoronderzoek. | | DIS (Dissemination in Space) | Een vereiste voor de diagnose van MS, waarbij aangetoond moet worden dat er laesies (hersenafwijkingen) aanwezig zijn in minstens twee verschillende gebieden van het centrale zenuwstelsel. | | DIT (Dissemination in Time) | Een vereiste voor de diagnose van MS, waarbij aangetoond moet worden dat er laesies op verschillende momenten optreden, wat duidt op een actieve en voortschrijdende ziekte. | | Gadolinium-enhancement | Op MRI-scans duidt het oplichten na toediening van gadoliniumcontrast op een actieve ontsteking of een doorbroken bloed-hersenbarrière, wat kan wijzen op actieve demyelinisatie. | | CSF (Cerebrospinal Fluid) | Vocht uit de hersen- en ruggenmergvliezen, ook wel hersenvocht genoemd. Analyse ervan, zoals het zoeken naar oligoklonale bandjes, is belangrijk voor de diagnose van MS. | | Oligoklonale bandjes (OCB) | Specifieke antilichamen die in het hersenvocht (CSF) van MS-patiënten kunnen worden aangetoond, wat wijst op een ontstekingsreactie in het centrale zenuwstelsel. | | Auto-immuniteit | Een immuunreactie waarbij het immuunsysteem gezonde lichaamseigen weefsels aanvalt alsof het lichaamsvreemde indringers zijn. | | Myeline | De vettige, isolerende laag rondom zenuwvezels die essentieel is voor de snelle geleiding van zenuwimpulsen. Bij MS wordt deze laag aangetast. | | Epstein-Barr virus (EBV) | Een veelvoorkomend virus dat in verband is gebracht met een verhoogd risico op het ontwikkelen van Multiple Sclerose. | | Bloed-hersenbarrière (BBB) | Een selectieve barrière die de bloedbaan van het centrale zenuwstelsel scheidt, en die essentieel is voor het beschermen van de hersenen tegen schadelijke stoffen en ontstekingen. | | Neurodegeneratie | Het geleidelijke verlies van de structuur of functie van neuronen, inclusief de dood van zenuwcellen, wat kan leiden tot progressieve neurologische stoornissen. | | DMT (Disease-Modifying Therapy) | Medicatie die de progressie van de ziekte bij Multiple Sclerose probeert te vertragen of te stoppen door in te grijpen op het immuunsysteem. | | Cortisone (Corticosteroïden) | Medicijnen die worden gebruikt om ontstekingen te onderdrukken, vaak ingezet bij de behandeling van acute opstoten van MS om de duur en ernst ervan te verminderen. | | Bloedzuivering (Plasmaferese) | Een medische procedure waarbij bloed van een patiënt wordt gefilterd om schadelijke componenten, zoals ontstekingsstoffen, te verwijderen. Soms gebruikt bij ernstige MS-opstoten. | | Escalatiestrategie | Een behandelplan waarbij men begint met minder intensieve medicatie en overschakelt naar sterkere medicijnen als de ziekte niet voldoende onder controle is. | | Inductiestrategie | Een behandelplan waarbij men direct begint met een krachtige medicatie om de ziekte zo snel mogelijk tot stilstand te brengen. | | Wait and see | Een afwachtende houding bij de behandeling, waarbij men besluit niet direct te behandelen maar de patiënt nauwlettend volgt, vooral bij een gunstige prognose of milde ziekte. | | ADEM (Acute Disseminated Encephalomyelitis) | Een zeldzame, plotselinge ontstekingsziekte van de hersenen en het ruggenmerg, die vaak optreedt na een infectie of vaccinatie en zich kenmerkt door multifocale laesies. | | NMO (Neuromyelitis Optica) | Een zeldzame auto-immuunziekte die voornamelijk het ruggenmerg en de oogzenuwen aantast, en die onderscheiden moet worden van MS. | | LETM (Longitudinal Extensive Transverse Myelitis) | Een uitgebreide ontsteking van het ruggenmerg die zich over meerdere segmenten uitstrekt, en die kan worden gezien bij aandoeningen zoals NMO. | | Susac's Syndroom | Een zeldzame auto-immuunziekte gekenmerkt door een triade van encefalopathie (hersenbeschadiging), retinale arterietrombose (visusverlies) en perceptief gehoorverlies. | | Sarcoïdose | Een multisystemische ontstekingsziekte die granulomen kan vormen in verschillende organen, waaronder de hersenen, en die soms verward kan worden met MS. | | Aseptische meningitis | Ontsteking van de hersenvliezen (meningen) die niet wordt veroorzaakt door een bacteriële infectie, maar door bijvoorbeeld virussen, auto-immuniteit of medicatie. |