Hoofdtrauma 2025.pdf

# Epidemiologie en oorzaken van hoofdtrauma bij kinderen Dit gedeelte van de studiehandleiding behandelt de algemene prevalentie van hoofdletsels bij kinderen, de epidemiologie en de verschillende oorzaken van hoofdletsels, uitgesplitst naar leeftijdscategorie. ### 1.1 Epidemiologie van hoofdtrauma bij kinderen Hoofdtrauma is wereldwijd de eerste oorzaak van overlijden en handicap bij kinderen ouder dan één jaar. Jongens hebben een tweemaal hogere incidentie van hoofdtrauma dan meisjes. Meer dan negentig procent van de mortaliteit door trauma bij kinderen is gerelateerd aan hoofdtrauma [2](#page=2). > **Tip:** Houd rekening met de specifieke anatomische kenmerken van kinderen, die hen kwetsbaarder maken voor hoofdletsels [3](#page=3). #### 1.1.1 Anatomische kwetsbaarheden bij kinderen De huid van kinderen is dunner, waardoor oedeem en hematoom subcutaan sneller ontstaan. Hun schedel heeft dunnere, brozere botten. De schedelnaden zijn losser en mobieler, en het hoofd is relatief groot. Het beenmerg is rijk en het periost is sterk verkleefd. De hersenen van jonge kinderen bevatten nog weinig myeline, waardoor de vezels rekbaarder zijn en minder snel scheuren, hoewel ze wel sneller contusie oplopen vanwege het zachte weefsel. De hals en cervicale wervelkolom zijn eveneens kwetsbaar door onderontwikkelde spieren, flexibele ligamenten en een snellere kans op dislocatie van de wervels [3](#page=3). #### 1.1.2 Classificatie van hersenletsel Hersenletsel wordt geclassificeerd op basis van de Glasgow Coma Scale (GCS) ] [4](#page=4): * **Licht letsel:** GCS 13-15 [4](#page=4). * **Matig letsel:** GCS 9-12 [4](#page=4). * **Ernstig letsel:** GCS 8 of lager [4](#page=4). ### 1.2 Oorzaken van hoofdtrauma per leeftijdscategorie De oorzaken van hoofdtrauma variëren aanzienlijk met de leeftijd van het kind. #### 1.2.1 Neonaten Bij pasgeborenen zijn de meest voorkomende oorzaken van hoofdtrauma: * Geboortetrauma . * Intracraniële bloedingen, met name bij prematuren . * Diverse soorten hematomen . #### 1.2.2 Zuigelingen en peuters Bij zuigelingen en peuters is niet-accidentieel trauma, zoals het 'shaken baby'-syndroom, een significant grotere oorzaak van hoofdletsel dan accidenteel trauma . #### 1.2.3 Kleuters en jonge kinderen In deze leeftijdscategorie spelen verkeersongevallen een grotere rol. De toenemende mobiliteit van kinderen in deze leeftijdsgroep verhoogt het risico op letsel. Over het algemeen daalt de incidentie van hoofdtrauma enigszins in deze groep . #### 1.2.4 Kinderen (oudere kinderen en adolescenten) Bij oudere kinderen en adolescenten blijven verkeersongevallen, met name als fietser of bromfietser, een belangrijke oorzaak. Contact- en teamsporten vormen eveneens een risico . ### 1.3 Hoog-risico mechanismen voor hoofdtrauma Bepaalde mechanismen van trauma zijn geassocieerd met een verhoogd risico op ernstig hoofdletsel. Deze omvatten : * Auto-ongevallen, in het bijzonder bij ejectie uit het voertuig of bij een koprol . * Voetgangers of fietsers die zonder helm tegen een auto botsen . * Vallen van een hoogte groter dan 1.5 meter . * Dit geldt voor vallen van bijvoorbeeld een hoogslaper, trappen of uit de armen van een ouder. Vallen van een salontafel, zetel of bed worden doorgaans niet als hoog-risico beschouwd indien de valhoogte beperkt is . * Contact- en teamsporten . * Kindermishandeling . > **Voorbeeld:** Een val van een bed van minder dan 1.5 meter hoogte wordt over het algemeen niet als een hoog-risico mechanisme beschouwd voor ernstig hoofdletsel, in tegenstelling tot een val van een trappenhuis . --- # Beoordeling en acute opvang van kind met hoofdtrauma Dit onderwerp beschrijft de klinische beoordeling van kinderen met hoofdtrauma, inclusief de Glasgow Coma Scale, pupilreacties en de ABCDE-methode voor acute opvang. ### 2.1 Beoordeling van het kind met hoofdtrauma De beoordeling van een kind met hoofdtrauma begint met het evalueren van de bewustzijnsstatus. Dit kan worden gedaan aan de hand van de AVPU-schaal: **A**lert, reageert op **V**oice, reageert op **P**ain, of **U**nresponsive. Vervolgens worden de pupillen beoordeeld, met de vraag of deze PEARL (Pupils Equal And Reactive to Light) zijn. Ook de houding van het kind dient te worden beoordeeld [7](#page=7). #### 2.1.1 Overige klachten en beeldvorming Bijkomende klachten die aandacht behoeven zijn misselijkheid, braken, hoofdpijn, evenwichtsstoornissen, duizeligheid, visusstoornissen, overgevoeligheid aan licht of geluid, verwardheid, traag antwoorden en het herhalen van vragen. Voor beeldvorming wordt de voorkeur gegeven aan een CT-scan vanwege de snelle verkrijgbaarheid van informatie over mogelijke opera5e, intra-craniële bloedingen (ICH) en letsels. Een nadeel van een CT-scan zijn de stralenbelasting, het transport en de duur. Een MRI-scan is niet urgent en zinvol op een later moment, maar vereist sedatie en duurt langer. Een röntgenfoto (Rx) kan ook worden overwogen [8](#page=8). ### 2.2 Acute opvang van het kind met hoofdtrauma De acute opvang van een kind met hoofdtrauma volgt de gestructureerde ABCDE-methode. Deze methode is cruciaal om secundaire schade te voorkomen [9](#page=9). #### 2.2.1 Prehospitale opvang Prehospitaal is het essentieel om te denken aan (cervicale) stabilisatie [10](#page=10). ##### 2.2.1.1 Luchtweg (A) en ademhaling (B) Bij de luchtweg (A) en ademhaling (B) moet hypoxie worden vermeden en gecorrigeerd. Ballonetten kan in principe worden gebruikt bij een korte aanrijtijd, tenzij er sprake is van dreigende luchtwegproblemen (inhalatie), onvoldoende ondersteuning met masker en ballon, of wanneer langdurige ventilatie noodzakelijk is. Overweeg dit ook bij een PedGCS < 8, instabiele faciale fracturen, of massieve bloedingen in de mond. Het monitoren van ETCO2 is belangrijk. Profylactisch hyperventileren heeft geen voordeel [10](#page=10). ##### 2.2.1.2 Circulatie (C) en bewustzijn/neurologische status (D) Bij circulatie (C) moet hypotensie worden vermeden en gecorrigeerd. Hypotensie bij aankomst verhoogt de mortaliteit aanzienlijk (61% versus 22%). Indien er sprake is van hypotensie en hypoxie, stijgt de mortaliteit tot 85%. Plaats twee grote perifere infusen of botnaalden. Overweeg tranexaminezuur 15 mg/kg [11](#page=11). Bij het bewustzijn en de neurologische status (D) moet gedacht worden aan een intra-craniële bloeding (ICH). Pijnbestrijding is belangrijk, en indien nodig kan gesedeerd of verslapt worden. Houd het hoofd in de middellijn en in 20-30 graden anteflexie. Vermijd profylactische hyperventilatie of hypertone therapie. Zorg voor normocapnie, normoxemie en normothermie (bewaak afkoeling) [11](#page=11). ##### 2.2.1.3 Evaluatie (E) en verwijzing De Exposure (E) component van de ABCDE-methode zorgt voor de uiteindelijke beoordeling en behandeling. Een correcte verwijzing is cruciaal; onmiddellijke verwijzing naar een pediatrisch traumacentrum verlaagt de mortaliteit van 4.7% naar 1.9% [11](#page=11) [9](#page=9). > **Tip:** De ABCDE-methode is een essentiële tool om een gestructureerde en efficiënte opvang te garanderen bij ernstige trauma's, waaronder hoofdtrauma. Het voorkomen van secundaire schade is hierbij het hoofddoel. --- # Beheer van intracraniële hypertensie bij kinderen Dit deel van de studiehandleiding behandelt de Monroe-Kellie doctrine, het monitoren van intracraniële druk (ICP) en cerebrale perfusiedruk (CPP), en de verschillende behandelstrategieën voor intracraniële hypertensie bij kinderen [12](#page=12). ### 3.1 Monroe-Kellie doctrine en ICP-meting De Monroe-Kellie doctrine stelt dat het intracraniële volume constant is en bestaat uit de volumes van hersenweefsel, bloed en cerebrospinale vloeistof (CSF). Veranderingen in één van deze componenten moeten gecompenseerd worden door veranderingen in een andere om de totale intracraniële druk constant te houden [12](#page=12). #### 3.1.1 Intracraniële druk (ICP) monitoring Het monitoren van de ICP is cruciaal bij kinderen met verdenking op intracraniële hypertensie (ICH). Dit kan onder meer via intraventriculaire meting [13](#page=13). **Cerebrale perfusiedruk (CPP)** De cerebrale perfusiedruk is de druk die nodig is om de hersenen van bloed te voorzien. Deze wordt berekend met de formule: $$CPP = MAP – ICP$$ [13](#page=13). Waarbij MAP de gemiddelde arteriële bloeddruk is en ICP de intracraniële druk [13](#page=13). #### 3.1.2 Zinvolheid van ICP-meting en interpretatie Hoewel er geen beeldvorming of laboratoriumwaarden zijn die direct ICH diagnosticeren, kan ICP-meting helpen om sneller te reageren op veranderingen en de effectiviteit van behandelingen te evalueren. Er is echter nooit een bewezen effect op de mortaliteit aangetoond [14](#page=14). **ICP-waarden bij kinderen** Het aanhouden van een ICP lager dan 20 mmHg is een algemeen doel, maar kinderen kunnen al herniëren bij lagere waarden. Kortdurende overschrijdingen (minder dan 5 minuten) zijn mogelijk niet significant. Belangrijk is dat er nooit een absolute interpretatie moet zijn van de ICP; klinische verschijnselen, CPP, cerebrale bloedflow (CBF) en beeldvorming moeten altijd meegenomen worden [14](#page=14). **CPP-waarden bij kinderen** Het aanhouden van een CPP hoger dan 40-50 mmHg is een belangrijk behandeldoel. De streefwaarde is leeftijdsbepaald: zuigelingen hebben een lagere ondergrens, terwijl adolescenten een hogere bovengrens hebben [15](#page=15). De aanbevolen ICP en CPP waarden per leeftijdsgroep zijn: | Leeftijd (jaren) | ICP (mmHg) | CPP (mmHg) | | :-------------- | :--------- | :--------- | | 0-5 | 12 | 30-40 | | 6-11 | 18 | 40-50 | | >12 | 16 | 50-60 | Deze waarden zijn gebaseerd op 'Level III: Weinig evidentie' [15](#page=15). ### 3.2 Beheer van intracraniële hypertensie Het management van intracraniële hypertensie bij kinderen omvat een reeks strategieën, gericht op het verminderen van de intracraniële druk en het optimaliseren van de hersendoorbloeding [16](#page=16). #### 3.2.1 Bevorderen van veneuze afvloei * **Hoofdpositie:** Het hoofd moet in de middenlijn gehouden worden en licht geëlevéérd [16](#page=16). #### 3.2.2 Sedatie en pijnstilling * **Eerste lijn:** Meestal een combinatie van een benzodiazepine (bv. midazolam) en een opiaat (bv. morfine, fentanyl) [16](#page=16). * **Dexmedetomidine:** Wordt gezien als een veelbelovende optie [16](#page=16). * **Propofol:** Wordt bij kinderen vermeden vanwege de moeilijkere ontwaakfase [16](#page=16). * **Clusterverpleging:** Minimaliseer prikkels rondom de patiënt door zorg in clusters te plannen ("clusterverpleging", "minimal touch") [16](#page=16). * **Familie en IC:** De aanwezigheid van familie, aanraken en de stem van naasten kunnen de ICP niet significant laten toenemen, en kunnen zelfs leiden tot een afname van de ICP [16](#page=16). #### 3.2.3 Cerebrospinale vloeistof (CSF) drainage * **Via ventrikeldrain:** Dit kan helpen bij het compenseren van vochtverlies bij jonge kinderen [17](#page=17). * **Bewaking:** Vocht, cellen en chemische samenstelling kunnen gemonitord worden [17](#page=17). * **Risico:** Infectie is een belangrijk risico [17](#page=17). #### 3.2.4 Verslapping * **Indicaties:** Optimalisatie van synchronisatie met de ventilator, vermindering van agitatie en spieractiviteit, en daling van zuurstofverbruik [17](#page=17). * **Risico's:** Verhoogd risico op infecties, onmogelijkheid van neurologisch onderzoek, zichtbaarheid van convulsies en mogelijk trombo-embolisme [17](#page=17). #### 3.2.5 Hyperosmolaire therapie * **Mannitol:** Alleen toepassen bij hoge ICP en euvolemie. Streef naar een serum osmolariteit van minder dan 320 mOsm/L. Een bolus van 0.25-1 gram per kilogram kan gegeven worden [17](#page=17). * **Hypertoon zout (NaCl 3%):** Alleen bij hoge ICP, niet preventief. Streef naar een serum osmolariteit van minder dan 360 mOsm/L. Vermijd langdurig gebruik waarbij natrium hoger is dan 170 mEq/L vanwege risico op diepveneuze trombose (DVT), anemie en trombopenie. Een bolus van 2-5 ml/kg over 10 minuten kan gegeven worden, zo nodig continu [17](#page=17). > **Tip:** De effectiviteit van hyperosmolaire therapie is gebaseerd op beperkte evidentie ("beetje evidentie") [17](#page=17). #### 3.2.6 Ventilatietherapie * **Profylactisch:** Niet aanbevolen [18](#page=18). * **Bij refractaire ICH:** Milde hyperventilatie (PaCO2 tussen 30-35 mmHg) kan overwogen worden, mits goede monitoring van CBF en veneuze saturatie om ischemie te voorkomen [18](#page=18). * **Agressievere hyperventilatie:** Alleen bij acute inklemming [18](#page=18). #### 3.2.7 Hoge dosis barbituraten * **Thiopental:** Kan overwogen worden indien hemodynamisch stabiel. Vereist monitoring (bv. CVP, IABD) en eventuele inotropie. Continue EEG-monitoring is noodzakelijk om burst-suppressie te verkrijgen. Serumspiegels zijn geen betrouwbare indicator voor bewaking [18](#page=18). > **Tip:** De evidentie voor hoge dosis barbituraten is beperkt ("Level III: Weinig evidentie") [18](#page=18). #### 3.2.8 Craniectomie * **Overwegingen:** Kan overwogen worden indien de ICH refractair is aan medisch management, vroeg (binnen 48 uur?) en er kans is op herstel. Het mag niet toegepast worden indien de ICP reeds >40 mmHg bedraagt voorafgaand aan de procedure, of bij oedeem secundair aan ischemie/hypoxie [19](#page=19). > **Tip:** De evidentie voor craniectomie is beperkt ("Level III: Weinig evidentie") [19](#page=19). ### 3.3 Overige managementaspecten #### 3.3.1 Enterale voeding * **Timing:** Zo vroeg mogelijk, en zeker binnen 72 uur na het ontstaan van de ICH [19](#page=19). * **Calorietoevoer:** Een verhoogde calorietoevoer is noodzakelijk [19](#page=19). * **TPN:** Totale parenterale voeding wordt pas na ongeveer een week overwogen [19](#page=19). #### 3.3.2 Glycemiecontrole * **Hyperglycemie:** Vermijden wordt aangeraden, maar de veiligheid van hypoglycemie moet gewaarborgd zijn. Een geaccepteerd bereik is 150-180 mg/dL [19](#page=19). #### 3.3.3 Profylaxe met anti-epileptica * **Indicatie:** Alleen bij zuigelingen die risico lopen op vroege posttraumatische epilepsie (binnen 7 dagen) [19](#page=19). * **Middelen:** Levetiracetam of fenytoïne [19](#page=19). #### 3.3.4 Temperatuurcontrole * **Hyperthermie:** Vermijden [19](#page=19). * **Profylaxe milde hypothermie:** Niet aanbevolen ("NEEN!") [19](#page=19). * **Ernstige refractaire ICH:** Milde hypothermie (32-33°C) kan overwogen worden [19](#page=19). * **Opwarmen:** Traag opwarmen (0.5-1°C elke 24 uur) [19](#page=19). > **Tip:** De evidentie voor temperatuurmanagement is beperkt ("Level III: Weinig evidentie") [19](#page=19). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hoofdtrauma | Een letsel aan het hoofd dat kan variëren van een lichte hersenschudding tot ernstig hersenletsel met mogelijk fatale gevolgen. | | Intracraniële hypertensie (ICH) | Een verhoogde druk binnen de schedel, die kan leiden tot hersenbeschadiging door inklemming en verminderde bloedtoevoer naar de hersenen. | | Epidermale groei-factorreceptor (EGFR) | Een eiwit op het celoppervlak dat een rol speelt bij celgroei en -differentiatie; mutaties kunnen bijdragen aan kankerontwikkeling. | | Epidural hematoom | Een bloeding die optreedt tussen het harde hersenvlies (dura mater) en de schedel, vaak veroorzaakt door een slag op het hoofd die een breuk in een slagader veroorzaakt. | | Subcutaan hematoom | Een bloeding onder de huid die zich manifesteert als een blauwe plek of zwelling na een slag of trauma. | | Neonaat | Een pasgeboren baby, doorgaans gedefinieerd als de eerste 28 dagen na de geboorte. | | Geboortetrauma | Letsel dat optreedt tijdens het geboorteproces, zoals hoofdtrauma door druk of mechanische krachten. | | Intracraniële bloeding | Bloeding die optreedt binnen de schedel, zoals in de hersenen zelf of in de ruimte tussen de hersenen en de hersenvliezen. | | Shaken baby syndroom | Een vorm van ernstig kindermishandeling waarbij een baby krachtig heen en weer wordt geschud, wat leidt tot hersenbeschadiging. | | Niet-accidentele verwonding | Letsel dat opzettelijk wordt toegebracht en niet het gevolg is van een ongeluk. | | Accidentele verwonding | Letsel dat per ongeluk optreedt als gevolg van een ongeval. | | Mobiliteit | Het vermogen om te bewegen; bij kinderen verhoogt toegenomen mobiliteit het risico op vallen en verkeersongevallen. | | Hoog-risico mechanismen | Activiteiten of situaties die een significant verhoogd risico op ernstig letsel met zich meebrengen, zoals auto-ongelukken met ejectie of hoge vallen. | | Ejectie | Het uit een voertuig worden geworpen tijdens een ongeval. | | Koprol | Een type ongeval waarbij een voertuig meerdere keren om zijn as draait. | | Diffuus axonale schade (DAI) | Een ernstige vorm van hersenletsel waarbij de axonen (zenuwvezels) van de hersencellen beschadigd raken door schuifkrachten, vaak bij snel accelereren of decelereren. | | Hypoxie | Een toestand van zuurstoftekort in het weefsel, die snel kan leiden tot celschade en orgaanfalen. | | Ischemie | Verminderde bloedtoevoer naar een orgaan of weefsel, wat leidt tot zuurstoftekort en schade. | | Secundaire schade | Letsel dat optreedt als gevolg van de initiële gebeurtenis, vaak door fysiologische reacties zoals hypoxie, ischemie of intracraniële hypertensie. | | Glasgow Coma Scale (GCS) | Een gestandaardiseerde score die de mate van bewustzijn bij een persoon evalueert, gebaseerd op oogopening, verbale reactie en motorische respons. | | PEARL | Een acroniem dat staat voor "Pupils Equal And Reactive to Light", een normale bevinding bij oogonderzoek. | | Nausea | Het gevoel misselijk te zijn. | | Braken | Het uitwerpen van maaginhoud door de mond. | | Visusstoornis | Een stoornis in het gezichtsvermogen. | | Beeldvorming | Technieken om interne structuren van het lichaam zichtbaar te maken, zoals röntgenfoto's, CT-scans en MRI-scans. | | CT-scan | Computertomografie, een radiologische techniek die dwarsdoorsnedebeelden van het lichaam creëert. | | MRI-scan | Magnetic Resonance Imaging, een techniek die krachtige magneten en radiogolven gebruikt om gedetailleerde beelden van organen en weefsels te maken. | | ABCDE | Een acroniem voor de systematische beoordeling van een patiënt: Airway (luchtweg), Breathing (ademhaling), Circulation (circulatie), Disability (neurologische status) en Exposure (blootstelling/omgeving). | | Cervicale stabilisatie | Het stabiliseren van de nekwervels om verdere schade aan het ruggenmerg te voorkomen na een trauma. | | Balloneren | Het toedienen van beademing met behulp van een beademingsballon en masker. | | ETCO2 | Einde-tide koolstofdioxidespiegel, een meting van de hoeveelheid koolstofdioxide die aan het einde van een uitademing wordt uitgeblazen, gebruikt om de ventilatie te evalueren. | | Hypotensie | Een lage bloeddruk. | | Tranexamine | Een medicijn dat wordt gebruikt om bloedingen te remmen door de afbraak van bloedstolsels te voorkomen. | | MAP | Mean Arterial Pressure, de gemiddelde bloeddruk gedurende één hartcyclus. | | Inklemming (herniatie) | Een levensbedreigende toestand waarbij delen van de hersenen onder druk naar andere delen worden gedrukt, vaak als gevolg van een sterke toename van intracraniële druk. | | ICP monitoring | Het continu meten van de intracraniële druk met behulp van een sensor die in de hersenen wordt ingebracht. | | Intraventriculaire meting | Een methode voor ICP-monitoring waarbij een katheter in de hersenventrikels wordt geplaatst om de druk te meten en hersenvocht af te voeren. | | CPP | Cerebrale Perfusie Druk, de druk die nodig is om de hersenen van bloed te voorzien. Het is het verschil tussen de MAP en de ICP ($CPP = MAP - ICP$). | | Cerebraal bloeddoorstroming (CBF) | De hoeveelheid bloed die per tijdseenheid door de hersenen stroomt. | | Veneuze satom | Meting van het zuurstofgehalte in het veneuze bloed, gebruikt om weefselperfusie te evalueren. | | Barbituraten | Een groep medicijnen die een kalmerend en slaapverwekkend effect hebben, en soms gebruikt worden om de intracraniële druk te verlagen. | | Thiopenthal | Een ultracortwerkend barbituraat dat wordt gebruikt voor anesthesie en om de intracraniële druk te verlagen. | | Burst suppression | Een patroon op een elektro-encefalogram (EEG) waarbij periodes van elektrische activiteit worden afgewisseld met periodes van stilte, vaak geïnduceerd door hoge doses barbituraten. | | Craniectomie | Een chirurgische ingreep waarbij een deel van de schedel wordt verwijderd om de druk op de hersenen te verlichten. | | Enteraal voeden | Voeding die via het maagdarmkanaal wordt toegediend, meestal via een sonde. | | TPN | Totale Parenterale Voeding, waarbij voedingsstoffen intraveneus worden toegediend. | | Hyperglycemie | Een te hoge bloedsuikerspiegel. | | Hypoglycemie | Een te lage bloedsuikerspiegel. | | Anti-epileptica | Medicijnen die worden gebruikt om epileptische aanvallen te voorkomen of te behandelen. | | Levetiracetam | Een anti-epilepticum dat vaak wordt gebruikt bij kinderen met hersenletsel. | | Fenytoïne | Een anti-epilepticum dat wordt gebruikt om epileptische aanvallen te behandelen. | | Hypothermie | Een gevaarlijke daling van de lichaamstemperatuur. |