homeostase_2024_pdf.pptx

# Homeostase van water en elektrolyten Het samenvatten van de homeostase van water en elektrolyten is cruciaal voor het begrip van de interne stabiliteit van het lichaam. ## 1. Homeostase van water en elektrolyten ### 1.1 Verdeling van lichaamsvocht Het totale lichaamsvocht vormt ongeveer 50-60% van het lichaamsgewicht. Dit vocht is verdeeld over twee hoofdcompartimenten: * **Intracellulair (ICV):** Ongeveer 2/3 van het totale lichaamsvocht. * **Extracellulair (ECV):** Ongeveer 1/3 van het totale lichaamsvocht. Het extracellulaire vocht is verder onderverdeeld in: * **Interstitieel vocht:** ¾ van het extracellulaire vocht. * **Intravasculair vocht (plasma):** ¼ van het extracellulaire vocht. Bij een persoon van 70 kg betekent dit ongeveer 28 liter intracellulair en 14 liter extracellulair vocht, waarvan 10,5 liter interstitieel en 3,5 liter intravasculair. **Belangrijkste osmotische deeltjes:** * **Natrium ($Na^+$):** Het belangrijkste extracellulaire osmotische deeltje, met een concentratie van ongeveer 140 mEq/L in plasma. * **Kalium ($K^+$):** Het belangrijkste intracellulaire osmotische deeltje, met een concentratie van ongeveer 140 mEq/L binnen de cel. Water diffundeert vrij over celmembranen, gedreven door osmotische gradiënten. De normale osmolaliteit van het plasma ligt tussen de 270 en 290 mOsm/kg. ### 1.2 Osmolaliteit versus toniciteit * **Osmolaliteit:** Een maat voor het totale aantal opgeloste deeltjes per kilogram oplosmiddel. * **Toniciteit:** Beschrijft het effect van een oplossing op celvolume, gebaseerd op de concentratie van *effectieve* osmotische deeltjes. Effectieve osmotische deeltjes zijn die deeltjes die niet vrij over de celmembraan kunnen passeren en niet gemetaboliseerd worden. Voorbeelden zijn glucose en natrium. Ineffectieve osmotische deeltjes, zoals ureum en alcohol, kunnen wel vrij passeren en hebben daarom minder invloed op de celgrootte. Hypo-natriëmie leidt meestal tot een hypotone omgeving voor de cellen, wat zwelling veroorzaakt. Een uitzondering is hyperglycemie, waarbij de hoge glucoseconcentratie de extracellulaire osmolaliteit verhoogt en de cel kan laten krimpen ondanks een normale of lage natriumconcentratie. ### 1.3 Berekende en gemeten osmolaliteit (osmotische gap) De plasma osmolaliteit kan worden berekend met de formule: $$ \text{Geschatte Plasma Osmolaliteit} \approx 2 \times [Na^+] + \frac{[\text{Glucose}]}{18} + \frac{[\text{Ureum}]}{6} $$ waarbij de concentraties in mEq/L (voor Na+) en mg/dL (voor glucose en ureum) zijn. Het verschil tussen de gemeten en berekende plasma osmolaliteit wordt de **osmotische gap** genoemd. Een significante osmotische gap duidt op de aanwezigheid van een niet-gemeten, osmotisch actieve stof in het plasma, zoals toxische alcoholen (bv. methanol, ethanol) of mannitol. ### 1.4 Infuusvloeistoffen en hun effect Verschillende infuusvloeistoffen hebben een verschillend effect op de verdeling van lichaamsvocht: * **5% glucose:** Wordt verdeeld over alle compartimenten (ICV en ECV), waardoor zowel intracellulair als extracellulair volume stijgt. * **0,9% NaCl (fysiologisch zout):** Is hypertone ten opzichte van het intracellulaire vocht en verhoogt voornamelijk het extracellulaire volume, met name het interstitiële compartiment. * **Albumine (20%):** Is hypertone en trekt vocht aan vanuit het interstitium naar het intravasculaire compartiment, waardoor het intravasculaire volume significant toeneemt. Crystalloiden en colloïden hebben in de klinische praktijk een minder groot verschil in intravasculaire volume-expansie dan oorspronkelijk verwacht. ### 1.5 Dagelijkse behoeften aan water en elektrolyten * **Water:** De dagelijkse behoefte is ongeveer 25-30 ml/kg/dag (2-3 liter). * **Inname:** Exogene inname (drinken, voedsel) en endogene productie (metabolisme, 300-500 ml/dag). * **Uitscheiding:** Nieren (regelbaar), transpiratie (perspiratio insensibilis, ademhaling, zweet: ~10 ml/kg/dag), en feces (100 ml/dag). * **Natrium:** De dagelijkse behoefte is ongeveer 1 mmol/kg/dag. * **Kalium:** De dagelijkse behoefte is ongeveer 1 mmol/kg/dag. * **Calcium:** De dagelijkse behoefte is ongeveer 20 mmol/dag. * **Fosfaat:** De dagelijkse behoefte is ongeveer 20 mmol/dag. * **Magnesium:** De dagelijkse behoefte is ongeveer 10 mmol/dag. ### 1.6 Regulatiemechanismen: Osmoregulatie en volumeregulatie * **Osmoregulatie (Waterregulatie):** * **Sensing:** Veranderingen in plasma osmolaliteit. * **Receptoren:** Osmoreceptoren in de hypothalamus. * **Effectoren:** Vrijlating van Antidiuretisch Hormoon (ADH) door de hypofyse en het gevoel van dorst. * **Resultaat:** Regulatie van wateruitscheiding door de nieren (urine-osmolaliteit kan variëren van 50-1200 mOsm/kg) en aanpassing van de vochtinname. * Maximale wateruitscheiding vindt plaats wanneer de plasma-osmolaliteit rond de 280 mOsm/kg ligt, om hyponatriëmie te voorkomen, tenzij er meer dan 1 liter per uur gedronken wordt. Bij een zeer lage zoutinname kan de maximale urinair volume beperkt zijn, wat hyponatriëmie kan veroorzaken bij excessieve waterinname (bv. bierdrinkershyponatriëmie). * **Natriumregulatie (Volumeregulatie):** * **Sensing:** Veranderingen in effectief circulerend volume. * **Receptoren:** Baroreceptoren (sinus carotis, atria). * **Effectoren:** Renine-Angiotensine-Aldosteron Systeem (RAAS), sympathisch zenuwstelsel, Atriaal Natriuretisch Peptide (ANP), ADH. * **Resultaat:** Regulatie van natriumuitscheiding door de nieren (urine-natriumconcentratie kan variëren van 10-250 mmol/L) en aanpassing van de vochtinname. ### 1.7 Hyponatriëmie (serum $Na^+$ < 135 mEq/L) * **Gevaar:** Vooral bij waarden < 120-125 mEq/L. * **Pathofysiologie:** Gevolg van een relatief teveel aan water ten opzichte van opgeloste stoffen, leidend tot een daling van de extracellulaire osmolaliteit. Dit zorgt ervoor dat water de cellen instroomt, wat celzwelling veroorzaakt. Hersenenzwellen is het meest gevaarlijk. * **Kliniek:** Neurologische symptomen zoals verwardheid, epileptische aanvallen, coma, misselijkheid en braken. * **Behandeling:** * **Acute en ernstige symptomen (bv. epilepsie, coma):** Toediening van hypertone zoutoplossing (bv. 3% NaCl). * **Doel:** Snelle stijging van de serum natriumconcentratie met 1-2 mEq/L per uur tot een veiliger niveau (bv. 120 mEq/L of een stijging van 5 mEq/L), maar nooit sneller dan 10 mEq/L per 24 uur. * **Voorbeeld:** 150 ml 3% NaCl over 20 minuten. 1 ml/kg NaCl 3% kan de serum natrium met ongeveer 1 mEq/L laten stijgen. * **Langzame correctie:** Bij asymptomatische of minder ernstige gevallen, om osmotische demyelinisatie (centrale pontiene myelinolyse) te voorkomen. Dit syndroom kan optreden bij te snelle correctie van chronische hyponatriëmie, vooral bij ondervoede patiënten of alcoholici, doordat de hersencellen hun intracellulaire osmolaliteit niet snel genoeg kunnen aanpassen. * **Diagnostiek:** 1. **Plasma osmolaliteit:** Laag (< 270 mOsm/kg). Een normale of hoge plasma osmolaliteit bij een lage serum natriumconcentratie duidt op pseudohyponatriëmie of de aanwezigheid van andere osmotisch actieve deeltjes (bv. hyperglycemie). 2. **Urine osmolaliteit:** < 100 mOsm/kg (duidt op primaire polydipsie of gestoorde waterexcretie). > 100 mOsm/kg (duidt op een andere oorzaak). 3. **Urine natriumconcentratie:** < 25 mEq/L (duidt op laag effectief circulerend volume, inclusief hartfalen, cirrose). > 40 mEq/L (duidt op SIADH, Addison, hypothyroïdie, nierfalen, diureticagebruik). * **Specifieke oorzaken en behandelingen:** * **SIADH (Syndroom van Inadaptieve Antidiuretische Hormoonsecretie):** Onaangepast hoge ADH-activiteit, leidend tot verminderde waterexcretie en waterretentie. Behandeling: vochtbeperking, eventueel ureum, hypertone zoutoplossing of lisdiuretica. * **Bierdrinkershyponatriëmie:** Gevolg van excessieve waterinname bij lage zoutinname, wat de uitscheidingscapaciteit van de nieren overschrijdt. Behandeling: vochtbeperking, orale zoutinname. * **Inspanningsgeïnduceerde hyponatriëmie:** Vooral bij marathonlopers door het drinken van te veel hypotone vloeistoffen om zweetverlies te compenseren. ### 1.8 Hypernatriëmie (serum $Na^+$ > 145 mEq/L) * **Gevaar:** Vooral bij waarden > 155 mEq/L. * **Pathofysiologie:** Gevolg van een relatief tekort aan water ten opzichte van opgeloste stoffen, wat leidt tot een verhoogde extracellulaire osmolaliteit. Water verlaat de cellen, waardoor celkrimp optreedt, met name van hersencellen, wat neurologische schade kan veroorzaken. * **Oorzaken:** Bijna altijd door overmatig waterverlies, zelden door teveel zoutinname. * **Waterverlies:** Zweten, diarree, renale oorzaken (diabetes insipidus, osmotische diurese). * **Schatting watertekort:** $$ \text{Waterdeficit} \approx (0.6 \times \text{gewicht in kg}) \times \left( \frac{[Na^+]_\text{actueel}}{144} - 1 \right) \times 144 $$ of vereenvoudigd: $$ \text{Waterdeficit} \approx (0.6 \times \text{gewicht in kg}) \times \left( [Na^+]_\text{actueel} - 144 \right) $$ (Dit geeft het deficit in mEq, omrekenen naar liters door te delen door de concentratie van het toe te dienen water). Een meer directe berekening voor het *vrije water deficit* is: $$ \text{Vrij water deficit (L)} = 0.6 \times \text{gewicht (kg)} \times \left( \frac{[Na^+]}{144} - 1 \right) $$ of $$ \text{Vrij water deficit (L)} = \text{Totaal lichaams water (L)} \times \left( \frac{[Na^+]}{144} - 1 \right) $$ * **Behandeling:** * **Langzame correctie:** Maximaal 10 mEq/L per dag om hersenkrimp en cerebrale schade te voorkomen. * **Infuusbeleid:** Toediening van hypotone vloeistoffen zoals 5% glucose. * **Bij renale oorzaken (bv. diabetes insipidus):** Behandeling met desmopressine (Minirin). Een pragmatische benadering is om 50-100% van het blijvende waterverlies te substitueren. * **Specifieke oorzaken en behandelingen:** * **Centrale diabetes insipidus:** Tekort aan ADH door een probleem in de hersenen. Behandeling: desmopressine. * **Renale diabetes insipidus:** Nieren reageren niet op ADH, vaak veroorzaakt door medicatie (bv. lithium) of hypercalciëmie. Behandeling: vocht, thiazidediuretica, eventueel desmopressine (minder effectief). ### 1.9 Elektrolytstoornissen: Kalium * **Normaal serum K:** 3.5 - 5.5 mEq/L. #### 1.9.1 Hypokaliëmie (serum K < 3.5 mEq/L) * **Gevaar:** Vooral bij waarden < 2.5-3 mEq/L, geassocieerd met cardiale toxiciteit en mortaliteit. * **Pathofysiologie:** Kalium is voornamelijk intracellulair. Verlies van kalium uit het lichaam of verschuiving naar intracellulair compartiment leidt tot lage extracellulaire concentraties. * **Kliniek:** Spierzwakte (tot verlamming), hartritmestoornissen (extrasystolie, ventrikelfibrilleren, U-golf op ECG), gastro-intestinale problemen (ileus, obstipatie). * **Oorzaken:** * **Cellulaire verschuiving:** Alkalose, insuline. * **Gastro-intestinaal verlies:** Diarree, braken. * **Urinair verlies:** Diuretica (met name lis- en thiazidediuretica), hyperaldosteronisme. * **Hypomagnesiëmie:** Magnesium is nodig voor de opname van kalium. * **Behandeling:** * **Kaliumsuppletie (IV/PO):** Geleidelijke correctie is belangrijk. * **Maximale snelheid IV:** 10-20 mEq/uur. Sneller geven kan cardiotoxisch zijn, vooral centraal toegediend. * **Perifeer:** Lagere concentraties gebruiken om flebitis te voorkomen. * **Magnesiumsuppletie:** Indien hypomagnesiëmie aanwezig is. * **Aanpakken oorzaak:** Stoppen met diuretica, behandelen van diarree/braken. * **Belangrijke punten:** Herstel van het totale lichaamskaliumtekort duurt langer dan verwacht. #### 1.9.2 Hyperkaliëmie (serum K > 5.5 mEq/L) * **Gevaar:** Vooral bij waarden > 6-7 mEq/L, geassocieerd met levensbedreigende hartritmestoornissen. * **Pathofysiologie:** Verhoogde extracellulaire kaliumconcentratie. * **Oorzaken:** * **Nierinsufficiëntie:** Verminderde uitscheiding. * **Medicatie:** RAAS-blokkers (ACE-remmers, ARB's), kaliumsparende diuretica. * **Cellulaire verschuiving:** Acidose, lysesyndroom (bv. tumorlyse). * **Pseudo-hyperkaliëmie:** Door hemolyse tijdens bloedafname. * **Kliniek:** Spierzwakte, verlamming, hartritmestoornissen. * **ECG-veranderingen:** Spitse T-toppen, verlengd P-R interval, verbreding van het QRS-complex. De ernst van de ECG-afwijkingen correleert met de hoogte van het serum kalium. * **Behandeling:** 1. **Celmembraanstabilisatie (acuut, bij ECG-afwijkingen):** * **Calciumchloride:** Beschermt het hart door de excitabiliteit van de celmembraan te verminderen. Werkt direct maar tijdelijk. Gebruik 10% calciumchloride (5-10 ml IV). 2. **Kalium intracellulair drijven:** * **Insuline/glucose:** Insulinestroken opname van K+ in de cellen. Geef 10-20 E insuline met 50 gram glucose (bv. 100 ml 50% glucose). Werkt voor ongeveer 4 uur. * **Beta-agonisten:** (bv. salbutamol) stimuleren ook de opname van K+ in cellen. * **Bicarbonaat:** Alleen nuttig bij acidose. 3. **Kalium uit het lichaam verwijderen:** * **Geforceerde diurese:** Natriumchloride en lisdiuretica (bv. 250-500 ml/uur NaCl met 60 mg Lasix). * **Ionuitwisselende resin:** Kayexalate. Werkt langzaam (uren). * **Dialyse:** De meest effectieve methode om kalium te verwijderen. ### 1.10 Andere elektrolytstoornissen * **Calcium:** * **Normaal serum Ca:** 2.15 – 2.55 mmol/L (vrij Ca: 1.0 - 1.25 mmol/L). * **Hypocalciëmie (< 1.0 mM vrij Ca):** Kan veroorzaakt worden door hypoparathyroïdie, vitamine D deficiëntie. * **Hypercalciëmie (> 1.3 mM vrij Ca):** Vaak geassocieerd met maligniteit, hyperparathyroïdie, immobilisatie. Behandeling: vocht, bisfosfonaten, calcitonine. * **Magnesium:** * **Hypomagnesiëmie:** Vaak geassocieerd met hypokaliëmie en hypocalciëmie. Oorzaken: verminderde opname, verhoogd verlies (diuretica, GI). Zeker behandelen indien < 0.7 mM. * **Hypermagnesiëmie:** Minder frequent. Oorzaken: verminderde renale excretie, overmatige inname. * **Fosfaat:** * **Hypofosfatemie:** Kan optreden bij refeeding syndroom, vitamine D deficiëntie. Zeker behandelen indien < 0.3 mM. * **Hyperfosfatemie:** Vaak bij nierinsufficiëntie. **Belangrijke leerpunten:** * De verdeling van lichaamsvocht over de compartimenten is cruciaal. * Het onderscheid tussen osmo- en volumeregulatie is essentieel voor de diagnostiek van hyponatriëmie. * Het gebruik van urine-osmolaliteit en urine-natrium bij hyponatriëmie is belangrijk. * De gevaren van te snelle correctie van hyponatriëmie (osmotische demyelinisatie) mogen niet onderschat worden. * Specifieke syndromen zoals SIADH en diabetes insipidus vereisen gerichte diagnostiek en behandeling. * Schatting van watertekorten bij hypernatriëmie en kaliumtekorten bij hypokaliëmie is praktisch relevant. * Acute behandeling van ernstige elektrolytstoornissen (hyperkaliëmie, ernstige hyponatriëmie) vereist kennis van specifieke medicatie en protocollen. --- # Stoornissen in water- en natriumbalans Dit deel behandelt de klinische presentatie, diagnostiek en behandeling van hyponatriëmie en hypernatriëmie, inclusief de oorzaken, symptomen en gevaren van snelle correctie, en specifieke syndromen zoals SIADH en diabetes insipidus. ### 2.1 Water- en zouthomeostase Het lichaamswater bedraagt 50-60% van het lichaamsgewicht, waarvan tweederde intracellulair en eenderde extracellulair is. Het extracellulaire vocht is verder onder te verdelen in driekwart interstitieel en eenkwart intravasculair. * **Natrium ($\text{Na}^+$)**: het belangrijkste extracellulaire osmoom, met een concentratie van ongeveer 140 mEq/L in het plasma. * **Kalium ($\text{K}^+$)**: het belangrijkste intracellulaire osmoom, met een concentratie van ongeveer 140 mEq/L binnen de cellen. Water diffundeert vrij over celmembranen op basis van osmotische krachten. De normale osmolaliteit van het plasma ligt tussen de 270 en 290 mOsm/kg. #### 2.1.1 Osmolaliteit versus toniciteit * **Osmolaliteit**: de totale concentratie van opgeloste deeltjes in een oplossing. * **Toniciteit**: het effect van de plasma-oplossing op cellen. Dit wordt uitsluitend bepaald door effectieve osmolen die niet vrij over de celmembraan kunnen gaan en niet gemetaboliseerd worden. Effectieve osmolen zijn bijvoorbeeld glucose, natrium en mannitol. Ineffectieve osmolen zoals ureum en alcohol hebben geen invloed op de toniciteit. De berekende osmolaliteit van het plasma kan worden geschat met de formule: $$ \text{Osmolaliteit}_{\text{berekend}} = 2 \times [\text{Na}^+] + \frac{[\text{Glucose}]}{18} + \frac{[\text{Ureum}]}{6} $$ waarbij de concentraties in mEq/L voor natrium en in mg/dL voor glucose en ureum zijn. Een verschil tussen de gemeten en berekende osmolaliteit duidt op een osmotische gap, wat kan wijzen op de aanwezigheid van niet-gemeten osmotisch actieve stoffen zoals alcohol of toxische alcoholen. #### 2.1.2 Dagelijkse behoeften en regulatie De dagelijkse waterbehoefte bedraagt 25-30 ml/kg/dag (ongeveer 2-3 liter). De dagelijkse behoefte aan natrium is ongeveer 1 mmol/kg/dag en aan kalium eveneens 1 mmol/kg/dag. * **Waterbalans**: De wateropname gebeurt via drinken en endogene productie (300-500 ml/dag). Waterverlies treedt op via perspiratio insensibilis (ademhaling en zweet, ongeveer 10 ml/kg/dag), feces (ongeveer 100 ml/dag) en urine. * **Waterregulatie (osmoregulatie)**: Dit wordt gereguleerd door de sensing van de plasma-osmolaliteit, met receptoren in de hypothalamus die leiden tot de afgifte van ADH en het gevoel van dorst. De effector is de nier, die de urine-osmolaliteit aanpast (50-1200 mOsm/kg). * **Natriumregulatie (volumeregulatie)**: Dit wordt gereguleerd door het effectief circulerend volume, met receptoren in de carotis en atria die leiden tot activatie van het RAAS, sympathisch zenuwstelsel, ANP en ADH. Dit resulteert in aanpassing van de natrium excretie en urine-natriumconcentratie (10-250 mmol/L). Maximale urineverdunning treedt op bij een plasma-osmolaliteit van 280 mOsm/kg en voorkomt hyponatriëmie, tenzij er meer dan 1 liter per uur wordt gedronken. Bij een lage zout- en voedselinname kan de maximale urineproductie echter beperkt zijn tot 4 liter per dag, wat leidt tot hyponatriëmie bij overmatige waterinname. ### 2.2 Hyponatriëmie Hyponatriëmie wordt gedefinieerd als een serum natriumconcentratie lager dan 135 mEq/L, en wordt gevaarlijk bij concentraties onder de 120-125 mEq/L. Een plotselinge daling van het natriumgehalte kan leiden tot celzwelling, met name van hersencellen, wat neurologische symptomen kan veroorzaken. #### 2.2.1 Klinische presentatie Symptomen van hyponatriëmie variëren van verwardheid en epileptische aanvallen tot coma en braken. #### 2.2.2 Diagnostiek De diagnostiek van hyponatriëmie omvat de volgende stappen: 1. **Plasma osmolaliteit**: Indien de plasma-osmolaliteit laag is (verwacht bij lage natrium), is er sprake van ware hyponatriëmie. Een normale of hoge plasma-osmolaliteit bij een laag serum natrium suggereert pseudohyponatriëmie of een andere oorzaak zoals hyperglycemie. 2. **Urine osmolaliteit**: * Minder dan 100 mOsm/kg wijst op primaire polydipsie (overmatige waterinname). * Meer dan 100 mOsm/kg wijst op een gestoorde waterexcretie. 3. **Urinair natriumconcentratie**: * Minder dan 25 mEq/L suggereert een laag effectief circulerend volume (inclusief hartfalen en cirrose). * Meer dan 40 mEq/L kan wijzen op SIADH, Addison, hypothyroïdie, nierfalen of diureticagebruik. #### 2.2.3 Behandeling en gevaren van snelle correctie De behandeling van hyponatriëmie hangt af van de acuutheid en de ernst van de symptomen. * **Acute en ernstige symptomen**: Toediening van hypertoon zout (bijvoorbeeld 3% NaCl) is geïndiceerd. De concentratie en snelheid van toediening zijn cruciaal om overcorrectie te voorkomen. Een typische aanpak is 150 ml 3% NaCl over 20 minuten, met als doel een stijging van het natriumgehalte met 5 mEq/L, tot een waarde van 120 mEq/L of een stijging van maximaal 10 mEq/L per 24 uur. * **Langzaam ontstane hyponatriëmie**: De correctie dient traag te gebeuren om osmotische demyelinisatie (centrale pontiene myelinolyse) te voorkomen. Dit syndroom kan optreden bij patiënten met risicofactoren zoals ondervoeding, alcoholisme, hypokaliëmie of zeer diepe hyponatriëmie. Bij langzame daling van de plasma-osmolaliteit passen hersencellen hun intracellulaire osmolaliteit aan door osmolen uit te scheiden. Snelle correctie van de hyponatriëmie kan leiden tot hersencelschrompeling en demyelinisatie. > **Tip:** Nooit te snel corrigeren. Volg het natriumgehalte nauwlettend op. Dit is met name relevant bij jonge patiënten met een "tea & toast" dieet die veel vocht en weinig zouten innemen en daardoor veel diurese hebben. **Voorbeeld:** Een 16-jarig meisje met een epilepsieaanval en hyponatriëmie. Toepassing van 150 ml 3% NaCl over 20 minuten kan nodig zijn om de epilepsie en het hersenoedeem te behandelen, vooral bij natriumgehaltes onder 120 mEq/L. **Inspanningsgeïnduceerde hyponatriëmie:** Komt voor bij marathonlopers die veel water drinken zonder voldoende zoutinname, wat leidt tot een hypotoon vochtverlies en hyponatriëmie. #### 2.2.4 Specifieke syndromen ##### 2.2.4.1 Syndroom van inadequate ADH-secretie (SIADH) Bij SIADH is er sprake van een onaangepast hoge ADH-activiteit, wat leidt tot verminderde waterexcretie terwijl de zoutexcretie onveranderd blijft. Dit resulteert in volume-expansie met zoutverlies in de urine. * **Pathogenese**: Kan veroorzaakt worden door longziekten, cerebrale pathologie of medicatie. * **Kliniek**: Typisch laag urinezuur. * **Therapie**: * Vochtrestrictie. * Eventueel ureum (stimuleert wateruitscheiding). * Eventueel hypertoon zout en lisdiuretica. > **Tip:** Bij SIADH is de urinaire osmolaliteit gefixeerd. Toediening van NaCl zal leiden tot netto vrije wateropname en verergering van de hyponatriëmie. ##### 2.2.4.2 Polydipsie en bierdrinkershyponatriëmie Dit wordt veroorzaakt door het drinken van grote hoeveelheden water (> 4 liter per dag), vooral bij een lage zout- en voedselinname, wat leidt tot een waterintoxicatie en hyponatriëmie. ### 2.3 Hypernatriëmie Hypernatriëmie wordt gedefinieerd als een serum natriumconcentratie hoger dan 145 mEq/L, en wordt gevaarlijk bij concentraties boven de 155 mEq/L. Het impliceert bijna altijd een watertekort. #### 2.3.1 Klinische presentatie Hypernatriëmie leidt tot schrompeling van de hersencellen, wat kan leiden tot neurologische symptomen en vasculaire schade (bloedingen). #### 2.3.2 Oorzaken Hypernatriëmie is meestal het gevolg van overmatig waterverlies: * **Waterverlies**: Zweten, diarree. * **Renaal verlies**: * Diabetes insipidus (centraal of nefrogene). * Osmotische diurese (bv. door hyperglycemie). Overmatige zoutinname is een zeldzamere oorzaak. #### 2.3.3 Schatting van waterdeficit Het waterdeficit kan geschat worden met de formule: $$ \text{Waterdeficit} \approx (0.6 \times \text{gewicht in kg}) \times \left( \frac{[\text{Na}^+] - 144}{144} \right) $$ waarbij $[\text{Na}^+]$ de serum natriumconcentratie is in mEq/L. **Voorbeeld:** Bij een natriumconcentratie van 175 mEq/L bij een man van 70 kg, bedraagt het watertekort ongeveer 9 liter vrij water. #### 2.3.4 Behandeling De behandeling richt zich op het corrigeren van het waterdeficit, met een maximale stijging van het natriumgehalte van 10 mEq/L per dag. * **Waterdeficit**: Correctie met hypotoon vocht zoals 5% glucose. Blijvende verliezen (bv. door diurese) moeten worden ingecalculeerd. * **Bij diabetes insipidus**: * Centraal: Desmopressine (Minirin). * Praktische aanpak: De eerste 2-3 liter urine aan 50% vervangen, vanaf de 4e liter aan 100%. * **Combinatie met zoutdepletie**: Infusie met NaCl 0.45% of parallelle infusie van glucose 5% en plasmalyte. > **Tip:** Bij patiënten met renale diabetes insipidus door langdurig lithiumgebruik is het belangrijk om het verhoogde waterverlies te compenseren, idealiter met een hypotoon infuus zoals glucose 5%. ### 2.4 Elektrolytstoornissen (Overzicht) Hoewel de focus ligt op water- en natriumbalans, worden andere elektrolytstoornissen kort aangestipt. #### 2.4.1 Hypokaliëmie Gedefinieerd als serum $\text{K}^+$ < 3.5 mEq/L, met gevaar onder de 2.5-3 mEq/L. Kalium is cruciaal voor celvolume, pH, enzymfunctie, membraanpotentiaal en hartritme. * **Kliniek**: Spierzwakte (hyporeflexie, slappe parese, rhabdomyolyse), gastro-intestinale problemen (nausea, paralytische ileus), en cardiale ritmestoornissen. Kenmerkend is de U-golf op het ECG. * **Oorzaken**: Cellulaire shift (alkalose, insuline), gastro-intestinaal verlies (diarree, braken), renaal verlies (diuretica), hypomagnesiëmie. * **Behandeling**: Supplementatie van kalium per intraveneus (IV) of oraal (PO). IV-toediening niet sneller dan 10-20 mEq/uur om cardiotoxiciteit te voorkomen. > **Tip:** Hypokaliëmie gaat vaak gepaard met hypomagnesiëmie. Correctie van magnesium kan de kaliumopname verbeteren. #### 2.4.2 Hyperkaliëmie Gedefinieerd als serum $\text{K}^+$ > 5.5 mEq/L, met gevaar boven de 6-7 mEq/L. * **Oorzaken**: Chronische nierinsufficiëntie, RAAS-blokkers, hemolyse, tumorlyse, cellulaire shift (acidose). Pseudo-hyperkaliëmie kan ontstaan door hemolyse bij afname. * **Kliniek**: Spierzwakte, opstijgende slappe paralyse, en ernstige cardiale ritmestoornissen. Kenmerkend op het ECG zijn spitse T-toppen, verlengde P-R interval en een breed QRS-complex. * **Behandeling (urgente setting met ECG-afwijkingen)**: * **Celmembraanstabilisatie**: Calciumchloride (10% CaCl2, 5-10 ml IV) ter bescherming van het hart. * **Kalium de cel in drijven**: Insuline met glucose, bèta-agonisten (bv. Ventolin), bicarbonaat (bij acidose). * **Kalium uit het lichaam verwijderen**: Geforceerde diurese met NaCl en lisdiuretica, ionenuitwisselende resin (Kayexalate), dialyse. #### 2.4.3 Calciumstoornissen * **Hypocalciëmie**: Serum $\text{Ca}^{2+}$ (ionogeen) < 1 mM. Kan veroorzaakt worden door hypoparathyroïdie, vitamine D-deficiëntie of binding met anionen (bv. citraat). Behandeling met calciumchloride of calciumgluconaat. * **Hypercalciëmie**: Serum $\text{Ca}^{2+}$ (ionogeen) > 1.3 mM. Oorzaken zijn maligniteit, hyperparathyroïdie, immobilisatie. Behandeling met vocht, bisfosfonaten of calcitonine. #### 2.4.4 Magnesium- en fosfaatstoornissen * **Hypomagnesiëmie**: Minder opname of meer verlies (renaal/GI). Kan gepaard gaan met hypokaliëmie en hypocalciëmie. * **Hypermagnesiëmie**: Meer inname of minder verlies. * **Hypofosfatemie**: Minder inname of meer verlies (renaal/GI). Belangrijk bij refeeding syndroom. * **Hyperfosfatemie**: Meer inname of minder verlies (renaal). Kan leiden tot hypocalciëmie. ### 2.5 Belangrijke leerpunten * Verdeling van lichaamswater over de compartimenten. * Verschil tussen osmoregulatie en volumeregulatie. * Gebruik van urine-osmolaliteit en urine-natrium bij diagnose van hyponatriëmie. * Gevaren van te snelle correctie van hyponatriëmie (osmotische demyelinisatie). * SIADH en diabetes insipidus. * Schatting van waterdeficit bij hypernatriëmie en rekening houden met blijvend verlies. * "Acute" behandeling van elektrolytstoornissen: hypertoon zout, kaliumchloride, calciumchloride, insuline/glucose, bicarbonaat. * Schatting van lichaamsdeficit aan kalium bij hypokaliëmie. --- # Elektrolytstoornissen (kalium, calcium, magnesium, fosfaat) Dit onderwerp behandelt de fysiologie en klinische implicaties van verstoringen in de balans van kalium, calcium, magnesium en fosfaat, inclusief hun oorzaken, symptomen en behandelstrategieën. ### 3.1 Water- en zouthomeostase De balans van water en elektrolyten is essentieel voor het handhaven van de homeostase. Water vormt 50-60% van het lichaamsgewicht en is verdeeld over intracellulaire (2/3) en extracellulaire (1/3) compartimenten. Het extracellulaire compartiment is verder onder te verdelen in interstitieel (3/4) en intravasculair (1/4). * **Natrium ($Na^+$):** Is het belangrijkste extracellulaire osmol met een concentratie van ongeveer 140 mEq/L. * **Kalium ($K^+$):** Is het belangrijkste intracellulaire osmol met een concentratie van ongeveer 140 mEq/L. Water diffundeert vrij over celmembranen, gedreven door osmotische krachten. De normale plasma-osmolaliteit ligt tussen 270 en 290 mOsm/kg. #### 3.1.1 Osmolaliteit versus toniciteit * **Osmolaliteit:** De totale concentratie van opgeloste deeltjes in een oplossing, gemeten in mOsm/kg. * **Toniciteit:** Het effect van een oplossing op de celgrootte. Dit wordt bepaald door de effectieve osmolen, stoffen die niet vrij over de celmembraan gaan en niet gemetaboliseerd worden. * **Effectieve osmolen:** Glucose, natrium, mannitol. * **Ineffectieve osmolen:** Ureum, alcohol. Hyponatriëmie leidt doorgaans tot een hypotone omgeving, waardoor cellen zwellen, tenzij er sprake is van bijvoorbeeld hyperglycemie, waarbij de osmolaliteit hoog blijft ondanks een laag natriumgehalte. #### 3.1.2 Berekende en gemeten osmolaliteit (osmotische gap) De berekende osmolaliteit kan worden geschat met de formule: $$ \text{Berekende Osmolaliteit} = 2 \times [Na^+] + \frac{\text{glucose}}{18} + \frac{\text{ureum}}{6} $$ Een significant verschil tussen de gemeten en berekende osmolaliteit duidt op de aanwezigheid van ongemeten osmotisch actieve stoffen, zoals alcoholen (methanol, ethyleenglycol) of mannitol. Dit verschil wordt de osmotische gap genoemd. #### 3.1.3 Vocht- en zoutregulerende mechanismen * **Osmoregulatie (waterregulatie):** Wordt aangestuurd door de plasma-osmolaliteit. Bij verhoogde osmolaliteit wordt ADH afgegeven, wat leidt tot waterreabsorptie in de nieren en dorst. Dit resulteert in geconcentreerde urine en herstel van de plasma-osmolaliteit. De minimale urine-osmolaliteit is ongeveer 50 mOsm/kg. * **Natriumregulatie (volumeregulatie):** Wordt aangestuurd door het effectief circulerend volume. Het RAAS-systeem, sympathisch zenuwstelsel en ANP spelen hierbij een rol. Dit beïnvloedt de natriumuitscheiding door de nieren. #### 3.1.4 Dagelijkse behoeften De dagelijkse behoeften variëren, maar zijn indicatief: * Water: 25-30 ml/kg/dag (ongeveer 2-3 liter) * Natrium: 1 mmol/kg/dag * Kalium: 1 mmol/kg/dag * Calcium: 20 mmol/dag * Fosfaat: 20 mmol/dag * Magnesium: 10 mmol/dag ### 3.2 Hyponatriëmie Hyponatriëmie wordt gedefinieerd als een serum natriumconcentratie lager dan 135 mEq/L. Een waarde onder 120-125 mEq/L is gevaarlijk. #### 3.2.1 Klinische presentatie De symptomen zijn gerelateerd aan zwelling van hersencellen door de lage extracellulaire osmolaliteit en kunnen variëren van verwardheid, epilepsie, coma tot braken. #### 3.2.2 Diagnostiek 1. **Plasma-osmolaliteit:** Laag suggereert hyponatriëmie. Hoog kan duiden op pseudohyponatriëmie of hyperglycemie. 2. **Urine-osmolaliteit:** * Laag (< 100 mOsm/kg): Kan wijzen op primaire polydipsie (overmatige waterinname). * Hoog (> 100 mOsm/kg): Indicatie voor gestoorde waterexcretie. 3. **Urinair natriumgehalte ($U_{Na^+}$):** * Laag (< 25 mEq/L): Indicatie voor laag effectief circulerend volume (bv. hartfalen, cirrose) waarbij het lichaam natrium probeert vast te houden. * Hoog (> 40 mEq/L): Kan wijzen op SIADH, Addison, hypothyreoïdie, nierfalen of diureticagebruik. #### 3.2.3 SIADH (Syndroom van Inadequate ADH-secretie) Bij SIADH is er sprake van onaangepast hoge ADH-activiteit, leidend tot verminderde waterexcretie ondanks een normale of zelfs lage plasma-osmolaliteit. Dit resulteert in waterintoxicatie en hyponatriëmie. De urine-osmolaliteit is hierbij gefixeerd. * **Therapie:** Vochtrestrictie is de hoeksteen. Soms worden ureum, hypertoon zout en lisdiuretica ingezet. #### 3.2.4 Behandeling van hyponatriëmie * **Acute, ernstige symptomen:** Behandeling met hypertoon zout (bv. 3% NaCl) in een gecontroleerd tempo (bv. 150 ml over 20 minuten) om het natriumgehalte langzaam te verhogen tot 120 mEq/L of een stijging van maximaal 5 mEq/L per uur. * **Trage correctie:** Een stijging van niet meer dan 10 mEq/L per 24 uur is essentieel om osmotische demyelinisatie (centrale pontiene myelinolyse) te voorkomen. * **Risicofactoren voor osmotische demyelinisatie:** Ondervoeding, alcoholisme, hypokaliëmie, chronische hyponatriëmie. Bij snelle correctie kunnen hersencellen schrompelen, met demyelinisatie tot gevolg. #### 3.2.5 Speciale situaties * **Bierdrinkershyponatriëmie:** Gevolg van het drinken van grote hoeveelheden vocht met weinig opgeloste stoffen, waardoor de urine-uitscheidingscapaciteit voor water wordt overschreden. * **Inspanningsgeïnduceerde hyponatriëmie:** Vaak bij marathonlopers die veel water drinken ter compensatie van zoutverlies via zweet. ### 3.3 Hypernatriëmie Hypernatriëmie wordt gedefinieerd als een serum natriumconcentratie hoger dan 145 mEq/L. Een waarde boven 155 mEq/L is gevaarlijk. #### 3.3.1 Fysiologie Hypernatriëmie impliceert vrijwel altijd een relatief watertekort. Beschermende mechanismen zijn ADH-afgifte en dorst. #### 3.3.2 Oorzaken * **Waterverlies:** * Zweet, diarree * Renale oorzaken: Diabetes insipidus (centraal of nefrogeen), osmotische diurese (bv. hyperglycemie). * **Te hoge natrium-inname:** Zeldzamer, tenzij er sprake is van een verminderd dorstgevoel of nierfalen. #### 3.3.3 Schatting van waterdeficit Het waterdeficit kan worden geschat met de formule: $$ \text{Waterdeficit} = (0.6 \times \text{gewicht in kg}) \times \left( \frac{[\text{Na}^+] - 144}{144} \right) \text{ liter} $$ waarbij $[Na^+]$ de gemeten natriumconcentratie is. #### 3.3.4 Behandeling van hypernatriëmie * **Vrij water toedienen:** Meestal via hypotoon infuus (bv. glucose 5%). * **Maximale correctiesnelheid:** Maximaal 10 mEq/L stijging per dag om hersencel-schrompeling en cerebrale bloedingen te voorkomen. * **Bij diabetes insipidus:** Behandeling met desmopressine (Minirin) indien centraal, of thiazidediuretica indien nefrogeen. Pragmatisch kan men het waterverlies deels compenseren door de urine-uitscheiding van de eerste 2-3 liter aan 50% te vervangen en vanaf de 4e liter aan 100%. ### 3.4 Kaliumstoornissen Kalium is cruciaal voor celmembraanpotentiaal, enzymfuncties en onderhoud van celvolume en pH. Ongeveer 98% van het kalium bevindt zich intracellulair. #### 3.4.1 Hypokaliëmie Hypokaliëmie wordt gedefinieerd als een serum kaliumconcentratie lager dan 3.5 mEq/L, met gevaarlijke verlagingen onder 2.5-3 mEq/L. ##### 3.4.1.1 Klinische presentatie * **Spierzwakte:** Gestreepte spieren (hyporeflexie, slappe parese, rhabdomyolyse), gladde spieren (nausea, anorexie, paralytische ileus, blaasparalyse). * **Hartspier:** Ritmestoornissen (extrasystolen, ventriculaire fibrillatie), met op het ECG een extra golfje na de T-top (U-golf). ##### 3.4.1.2 Oorzaken * **Cellulaire shift:** Alkalose, insuline-toediening. * **Gastro-intestinaal verlies:** Diarree, braken. * **Urinair verlies:** Gebruik van diuretica (bv. lisdiuretica, thiaziden). * **Hypomagnesiëmie:** Vaak geassocieerd met hypokaliëmie. ##### 3.4.1.3 Behandeling van hypokaliëmie * **Kaliumsuppletie:** Oraal of intraveneus. * Intraveneus: Maximale snelheid van 10-20 mEq/uur. Snellere infusie kan leiden tot flebitis (perifeer) of cardiotoxiciteit (centraal). * **Magnesiumsuppletie:** Vaak nodig om de kaliumopname te verbeteren en hypokaliëmie te corrigeren. > **Tip:** Herstel van ernstige hypokaliëmie kan lang duren. Er is vaak een groot totaal lichaamsdeficit aan kalium, ondanks een matig verlaagd serumkalium. #### 3.4.2 Hyperkaliëmie Hyperkaliëmie wordt gedefinieerd als een serum kaliumconcentratie hoger dan 5.5 mEq/L, met gevaarlijke waarden boven 6-7 mEq/L. ##### 3.4.2.1 Oorzaken * **Verminderde renale uitscheiding:** Chronische nierinsufficiëntie, RAAS-blokkers (ACE-remmers, ARB's), kaliumsparende diuretica. * **Celafbraak:** Hemolyse, tumorlyse syndroom. * **Cellulaire shift:** Acidose. * **Pseudohyperkaliëmie:** Veroorzaakt door hemolyse van de bloedafname of te lang wachten met analyse. ##### 3.4.2.2 Klinische presentatie en ECG-afwijkingen * **Symptomen:** Spierzwakte (opstijgende slappe parese), mentale stoornissen. * **ECG-afwijkingen (schaal):** * 5.5-6.5 mEq/L: Spitse T-toppen. * 6.5-7.5 mEq/L: Lang P-R interval, breed QRS-complex. * > 8 mEq/L: Sinusarrest, asystolie. ##### 3.4.2.3 Behandeling van hyperkaliëmie * **Spoedbehandeling (bij ECG-afwijkingen of zeer hoge waarden):** 1. **Stabilisatie celmembraan:** * Calciumchloride 10%: 5-10 ml intraveneus (bv. 10% calciumchloride 10 ml i.v. over 5 minuten). Beschermt het hart, maar verlaagt het kaliumgehalte niet. 2. **Kalium naar intracellulair drijven:** * Insuline/glucose: 100 ml glucose 50% met 10 E insuline intraveneus over 30 minuten (werkt ongeveer 4 uur). * Bèta-agonisten: Ventolin inhalatie. * Bicarbonaat: Alleen effectief bij acidose. 100 ml natrium bicarbonaat 8.4% intraveneus. 3. **Kalium uit het lichaam verwijderen:** * Geforceerde diurese: NaCl met lisdiuretica (bv. 250-500 ml/uur NaCl met Lasix 60 mg). * Ionuitwisselende resin: Kayexalaat. * Dialyse: Meest effectieve methode. ### 3.5 Calciumstoornissen Normaal serumcalciumgehalte is 2.15-2.55 mmol/L. Ca$^{2+}$ is biologisch actief. #### 3.5.1 Hypocalciëmie Gedefinieerd als een gecorrigeerde serumcalciumconcentratie lager dan 2.15 mmol/L (vrij $Ca^{2+} < 1$ mM). * **Oorzaken:** Hypoparathyreoïdie, vitamine D-deficiëntie, binding met citraat (bv. bij transfusies) of fosfaat. * **Behandeling:** Calciumsuppletie (calciumgluconaat of calciumchloride). Calciumchloride bevat meer biologisch actief calcium per volume-eenheid. #### 3.5.2 Hypercalciëmie Gedefinieerd als een gecorrigeerde serumcalciumconcentratie hoger dan 2.55 mmol/L (vrij $Ca^{2+} > 1.3$ mM). * **Oorzaken:** Maligniteit (bv. multipel myeloom), primaire hyperparathyreoïdie, immobilisatie. * **Behandeling:** Vochttoediening, bisfosfonaten, calcitonine, corticosteroïden. ### 3.6 Magnesiumstoornissen #### 3.6.1 Hypomagnesiëmie Gedefinieerd als een serum magnesiumconcentratie lager dan 0.7 mM. * **Oorzaken:** Verminderde inname, verhoogd verlies (renaal, gastro-intestinaal), gebruik van diuretica, alcoholisme. * **Belang:** Vaak geassocieerd met hypokaliëmie en hypocalciëmie. Moet behandeld worden indien $< 0.7$ mM, zeker bij hypokaliëmie of hypocalciëmie. #### 3.6.2 Hypermagnesiëmie Gedefinieerd als een serum magnesiumconcentratie hoger dan 1.2 mM. * **Oorzaken:** Verhoogde inname (zelden), verminderde renale uitscheiding, tumorlyse syndroom. ### 3.7 Fosfaatstoornissen #### 3.7.1 Hypofosfatemie Gedefinieerd als een serum fosfaatconcentratie lager dan 0.3 mM. * **Oorzaken:** Verminderde inname, verhoogd verlies (renaal), vitamine D-deficiëntie, verhoogd parathormoon, intracellulaire shift (bv. refeeding syndroom). * **Behandeling:** Fosfaatsuppletie. Belangrijk bij refeeding syndroom. #### 3.7.2 Hyperfosfatemie Gedefinieerd als een serum fosfaatconcentratie hoger dan 1.2 mM. * **Oorzaken:** Verhoogde inname, verminderde renale uitscheiding, tumorlyse syndroom. ### 3.8 Belangrijke leerpunten * De verdeling van lichaamswater over de compartimenten. * Het onderscheid tussen osmo- en volumeregulatie, en het gebruik van urine-osmolaliteit en urine-natrium bij de diagnostiek van hyponatriëmie. * Het gevaar van te snelle correctie van elektrolytstoornissen, met name hyponatriëmie en hypernatriëmie. * SIADH en diabetes insipidus als belangrijke oorzaken van waterbalansstoornissen. * De schatting van waterdeficit bij hypernatriëmie en het belang van voortdurende verliezen. * De principes van acute behandeling van elektrolytstoornissen (hypertoon zout, kaliumchloride, calciumchloride, insuline/glucose, bicarbonaat). * De schatting van lichaamsdeficit aan kalium bij hypokaliëmie. --- # Infuustherapie en vochtbehoefte Dit onderdeel van de studiehandleiding behandelt de principes van infuustherapie, de samenstelling en indicaties van verschillende infuusvloeistoffen, en de dagelijkse vocht- en elektrolytenbehoefte van een patiënt. ### 4.1 Fysiologie van water- en zouthomeostase De homeostase van water en zouten is cruciaal voor het handhaven van een stabiel intern milieu in het lichaam. #### 4.1.1 Verdeling van lichaamsvocht Lichaamsvocht vormt ongeveer 50-60% van het lichaamsgewicht. Dit vocht is verdeeld over twee hoofdcompartimenten: * **Intracellulair compartiment:** Ongeveer twee derde van het totale lichaamsvocht bevindt zich binnen de cellen. * **Extracellulair compartiment:** Ongeveer een derde van het totale lichaamsvocht bevindt zich buiten de cellen. Dit extracellulaire vocht is op zijn beurt weer onderverdeeld: * **Interstitieel vocht:** Ongeveer driekwart van het extracellulaire vocht bevindt zich tussen de cellen. * **Intravasculair vocht:** Ongeveer een kwart van het extracellulaire vocht bevindt zich in de bloedvaten (plasma). #### 4.1.2 Belangrijkste elektrolyten en osmotische krachten * **Natrium ($Na^+$):** Dit is het belangrijkste extracellulaire osmool, met een concentratie van ongeveer 135-145 mEq/L in plasma. * **Kalium ($K^+$):** Dit is het belangrijkste intracellulaire osmool, met een concentratie van ongeveer 3,5-5,3 mEq/L in het extracellulaire vocht, maar veel hoger intracellulair. Water diffundeert vrij door celmembranen, gedreven door osmotische krachten. De normale osmolaliteit van het plasma ligt tussen de 270 en 290 mOsm/kg. #### 4.1.3 Osmolaliteit versus toniciteit * **Osmolaliteit:** Een maat voor het totale aantal opgeloste deeltjes in een oplossing. De berekende osmolaliteit kan worden geschat met de formule: $2 \times [Na^+] + \frac{[Glucose]}{18} + \frac{[Ureum]}{6}$. Een verschil tussen de gemeten en berekende osmolaliteit duidt op een "osmotische gap", veroorzaakt door niet-gemeten osmotisch actieve stoffen zoals alcohol of mannitol. * **Toniciteit:** Beschrijft het effect van een oplossing op de celgrootte. Dit wordt bepaald door de "effectieve" osmoles die de celmembraan niet gemakkelijk passeren of die niet gemetaboliseerd worden. Effectieve osmoles zijn onder andere glucose en natrium. Ineffectieve osmoles, zoals ureum en alcohol, hebben minder invloed op de celgrootte. Hypo-natriëmie is doorgaans hypotoon, tenzij er sprake is van hyperglycemie. ### 4.2 Dagelijkse vocht- en elektrolytenbehoefte De dagelijkse vocht- en elektrolytenbehoefte van een patiënt is afhankelijk van diverse factoren. #### 4.2.1 Waterbehoefte De gemiddelde dagelijkse waterbehoefte bedraagt 25-30 ml/kg, wat neerkomt op 2 tot 3 liter voor een volwassene. * **Waterinname:** * Exogene inname (dranken en voedsel). * Endogene productie (metabool water): ongeveer 300-500 ml per dag. * **Waterverlies (output):** * Perspiratio insensibilis (onmerkbaar vochtverlies via ademhaling en huid): ongeveer 10 ml/kg per dag. * Verlies via feces: ongeveer 100 ml per dag. * Regelbare excretie via de nieren. #### 4.2.2 Elektrolytenbehoefte De geschatte dagelijkse elektrolytenbehoefte voor een gemiddelde volwassene is: * Natrium ($Na^+$): 1 mmol/kg per dag. * Kalium ($K^+$): 1 mmol/kg per dag. * Calcium ($Ca^{2+}$): 20 mmol per dag. * Fosfaat ($PO_4^{3-}$): 20 mmol per dag. * Magnesium ($Mg^{2+}$): 10 mmol per dag. ### 4.3 Regulatiemechanismen van water en elektrolyten Het lichaam beschikt over complexe mechanismen om de water- en elektrolytenbalans te reguleren. #### 4.3.1 Waterregulatie (osmoregulatie) Dit mechanisme regelt voornamelijk de plasma-osmolaliteit. * **Sensing:** De osmolaliteit van het plasma wordt waargenomen door osmoreceptoren in de hypothalamus. * **Effectoren:** Bij verhoogde osmolaliteit worden de afgifte van antidiuretisch hormoon (ADH) door de hypofyse gestimuleerd en het dorstgevoel opgewekt. ADH verhoogt de waterreabsorptie in de nieren (distale tubuli en verzamelbuisjes). * **Resultaat:** Een geconcentreerde urine met een hoge osmolaliteit (U-Osm kan variëren van 50 tot 1200 mOsm/kg) en een herstel van de plasma-osmolaliteit. Maximale urineverdunning treedt op bij een plasma-osmolaliteit van ongeveer 280 mOsm/kg om hyponatriëmie te voorkomen. > **Tip:** "Bierdrinkershyponatriëmie" kan ontstaan wanneer een grote hoeveelheid water wordt geconsumeerd met weinig voedselinname, waardoor de maximale wateruitscheiding door de nieren wordt overschreden. #### 4.3.2 Natriumregulatie (volumeregulatie) Dit mechanisme regelt voornamelijk het effectief circulerend bloedvolume. * **Sensing:** Baroreceptoren in de carotis en de atria detecteren veranderingen in bloedvolume. * **Effectoren:** Het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS), het sympathisch zenuwstelsel, atriaal natriuretisch peptide (ANP) en ADH spelen een rol. * **Resultaat:** Regulatie van de natriumuitscheiding door de nieren (U-Na kan variëren van 10 tot 250 mmol/L) en dus van het extracellulaire volume. ### 4.4 Infuusvloeistoffen Verschillende infuusvloeistoffen worden gebruikt om vocht- en elektrolytenverliezen aan te vullen of te corrigeren. De samenstelling en indicaties variëren. #### 4.4.1 Classificatie en eigenschappen Infuusvloeistoffen kunnen worden onderverdeeld in: * **Crystalloïden:** Kleine moleculen die gemakkelijk door membranen passeren (bv. NaCl 0,9%, Ringerlactaat, Hartmann). * **Isotone oplossingen (bv. NaCl 0,9%):** Vergroten primair het extracellulaire volume. 1 liter NaCl 0,9% zal het intravasculaire volume met ongeveer 1/4 tot 1/3 verhogen, en het interstitiële volume met het resterende deel. * **Hypotone oplossingen (bv. Glucose 5%):** Vergroten zowel het intra- als extracellulaire volume, waarbij het grootste deel intracellulair terechtkomt omdat glucose snel over alle compartimenten wordt verdeeld. * **Colloïden:** Grotere moleculen die langer in het intravasculaire compartiment blijven (bv. albumine, dextranen). Deze hebben een grotere intravasculaire volume-expansie per liter toegediend volume. #### 4.4.2 Samenstelling van veelgebruikte infuusvloeistoffen | Vloeistof | $Na^+$ (mEq/L) | $K^+$ (mEq/L) | $Cl^-$ (mEq/L) | $Ca^{2+}$ (mEq/L) | Lactaat/Acet. (mEq/L) | Glucose (g/L) | Osmolaliteit (mOsm/l) | | :------------------ | :------------- | :---------- | :------------- | :---------------- | :-------------------- | :------------ | :-------------------- | | Plasma | 135-145 | 3.5-5.3 | 95-105 | 2.15-2.55 | - | - | 270-290 | | NaCl 0.9% | 154 | - | 154 | - | - | - | 308 | | Glucose 5% | - | - | - | - | - | 50 | 273 | | Ringer Lactaat | 130 | 4 | 109 | 2.7 | 28 Lactaat | - | 278 | | Hartmann (Ringer) | 137 | 4 | 109 | 3 | 27 Lactaat | - | 276 | #### 4.4.3 Belangrijke aandachtspunten bij infuusvloeistoffen * **Calcium:** Mag niet tegelijkertijd met bepaalde infuusvloeistoffen (zoals Ringerlactaat of Hartmann) worden toegediend omdat het kan neerslaan. * **Osmolaliteit:** De osmolaliteit van de infuusvloeistof bepaalt mede waar het vocht zich in het lichaam zal verdelen. ### 4.5 Elektrolytstoornissen Stoornissen in de elektrolytenbalans kunnen ernstige gevolgen hebben. #### 4.5.1 Hyponatriëmie ($serumNa^+ < 135$ mEq/L) * **Pathofysiologie:** Ontstaat door een relatief teveel aan water ten opzichte van natrium, wat leidt tot celzwelling, met name in de hersenen. * **Kliniek:** Verwardheid, epilepsie, coma, braken. * **Behandeling:** Afhankelijk van de snelheid van ontstaan en de ernst van de symptomen. * **Acute, ernstige symptomen:** Toediening van hypertone zoutoplossing (bv. 3% NaCl) in kleine volumes en over korte tijd, gevolgd door trage correctie. * **Trage correctie:** Maximaal 5-10 mEq/L per 24 uur om het risico op osmotische demyelinisatie (centrale pontiene myelinolyse) te voorkomen. * **Osmodische demyelinisatie syndroom:** Een ernstige complicatie van te snelle correctie van chronische hyponatriëmie, waarbij zenuwweefsel wordt beschadigd. Dit treedt op wanneer hersencellen zich hebben aangepast aan een lage extracellulaire osmolaliteit door osmolen uit te scheiden, en vervolgens te snel worden blootgesteld aan een hogere extracellulaire osmolaliteit. > **Tip:** Bij verdenking op hyponatriëmie, eerst de plasma-osmolaliteit bepalen. Een lage plasma-osmolaliteit bevestigt de diagnose, tenzij er sprake is van pseudohyponatriëmie of hyperglycemie. #### 4.5.2 Hypernatriëmie ($serumNa^+ > 145$ mEq/L) * **Pathofysiologie:** Ontstaat door een relatief tekort aan water ten opzichte van natrium, wat leidt tot celkrimp, met name in de hersenen. Dit impliceert vrijwel altijd een te groot waterverlies. * **Kliniek:** Dorst, dehydratie, lethargie, verwardheid, verhoogd risico op intracraniële bloedingen bij snelle stijging. * **Schatting waterdeficit:** De formule is: $\text{Waterdeficit} = (0.6 \times \text{gewicht in kg}) \times \left(\frac{[Na^+]_{\text{actueel}}}{144} - 1\right)$. Dit vertegenwoordigt het tekort aan vrij water. * **Behandeling:** * Trage correctie: Maximaal 10 mEq/L per dag om hersenkrimp te voorkomen. * Toediening van hypotone vloeistoffen (bv. glucose 5%) om het waterdeficit aan te vullen. * Rekening houden met blijvende vochtverliezen. > **Tip:** Bij diabetes insipidus (centrale of renale) is er een stoornis in de ADH-werking, wat leidt tot excessief waterverlies en potentieel hypernatriëmie. De behandeling omvat desmopressine (voor centrale DI) en correctie van het waterdeficit. #### 4.5.3 Hypokaliëmie ($serumK < 3.5$ mEq/L) * **Pathofysiologie:** Kalium is essentieel voor celmembraanpotentiaal, enzymfunctie en spiercontractie. Hypokaliëmie kan leiden tot spierzwakte en cardiale ritmestoornissen. * **Kliniek:** Spierzwakte (van hyporeflexie tot opstijgende verlamming), obstipatie, paralytische ileus, cardiale ritmestoornissen (hartkloppingen, extrasystolen, ventrikelfibrilleren). Een extra golfje na de T-golf (U-golf) op het ECG is kenmerkend. * **Oorzaken:** Cellulaire shift (bv. door insuline of alkalose), gastro-intestinaal verlies (diarree, braken), urinaire verliezen (bv. door diuretica), hypomagnesiëmie. * **Behandeling:** * Suppletie van kalium, oraal of intraveneus. * Intraveneuze toediening: Maximaal 10-20 mEq/uur om cardiotoxiciteit te voorkomen. Snelle infusie kan flebitis veroorzaken of cardiale toxiciteit bij te hoge concentraties. * Gelijktijdige correctie van hypomagnesiëmie. > **Tip:** Hypokaliëmie en hypomagnesiëmie gaan vaak samen gepaard en dienen beide behandeld te worden. #### 4.5.4 Hyperkaliëmie ($serumK > 5.5$ mEq/L) * **Pathofysiologie:** Verhoogde kaliumconcentratie kan leiden tot spierzwakte en ernstige cardiale ritmestoornissen. * **Kliniek:** Spierzwakte, mentale stoornissen, cardiale ritmestoornissen. Kenmerkend op het ECG zijn spitse T-toppen, een verlengd P-R interval en een verbreed QRS-complex bij stijgende kaliumwaarden. * **Oorzaken:** Nierinsufficiëntie, medicatie (bv. RAAS-blokkers, kaliumsparende diuretica), metabole acidose, weefselafbraak (bv. tumorlyse). * **Behandeling:** * **Stabilisatie van de celmembraan (acuut, bij ECG-afwijkingen):** Calciumchloride (bv. 10% CaCl$_2$) om de hartspier te beschermen. Dit normaliseert het ECG niet, maar verhoogt de drempel voor excitatie. * **Kalium in de cel drijven:** Insuline met glucose, bèta-agonisten (bv. Ventolin), of natriumbicarbonaat (vooral bij acidose). * **Kalium uit het lichaam verwijderen:** Geforceerde diurese (bv. NaCl met Lasix), ionenwisselaars (bv. Kayexalate), dialyse. #### 4.5.5 Calciumstoornissen * **Hypocalciëmie ($Ca^{2+}_{\text{io}} < 1.0$ mM):** * **Oorzaken:** Hypoparathyroïdie, vitamine D-deficiëntie, binding aan citraat of fosfaat, pancreatitis. * **Behandeling:** Calciumsuppletie (calciumgluconaat of calciumchloride). * **Hypercalciëmie ($Ca^{2+}_{\text{io}} > 1.3$ mM):** * **Oorzaken:** Maligniteit, hyperparathyroïdie, immobilisatie. * **Behandeling:** Vochttoediening, bisfosfonaten, calcitonine, steroïden. #### 4.5.6 Fosfaat- en Magnesiumstoornissen * **Hypofosfatemie (< 0.3 mM):** Vaak geassocieerd met refeeding syndroom, vitamine D-deficiëntie. * **Hyperfosfatemie (> 0.6 mM):** Vaak bij nierinsufficiëntie, tumorlyse. * **Hypomagnesiëmie (< 0.7 mM):** Vaak geassocieerd met hypokaliëmie en hypocalciëmie. * **Hypermagnesiëmie:** Minder frequent, kan voorkomen bij nierfalen of excessieve inname. ### 4.6 Diagnostische benadering bij vocht- en elektrolytstoornissen Een systematische aanpak is essentieel voor de diagnose en behandeling van vocht- en elektrolytstoornissen. #### 4.6.1 Hyponatriëmie 1. **Plasma-osmolaliteit bepalen:** Laag duidt op hyponatriëmie, normaal of hoog kan duiden op pseudohyponatriëmie of hyperglycemie. 2. **Urine-osmolaliteit bepalen:** * < 100 mOsm/kg: Mogelijk primaire polydipsie of verminderde waterexcretie. * > 100 mOsm/kg: Andere oorzaken van wateruitscheidingsstoornissen. 3. **Urinair natrium bepalen:** * < 25 mEq/L: Indicatie voor laag effectief circulerend volume (bv. hartfalen, cirrose, dehydratie). * > 40 mEq/L: Suggestief voor SIADH, Addison, hypothyroïdie, nierfalen, diureticagebruik. #### 4.6.2 Hypernatriëmie * **Schatting van het waterdeficit** met de bovengenoemde formule. * **Beoordeling van blijvende verliezen** (bv. door diarree, polyurie). * **Differentiatie van oorzaken:** Waterverlies (renale oorzaken zoals diabetes insipidus, of gastro-intestinale oorzaken) versus zoutinname. #### 4.6.3 Hypokaliëmie * **Anamnese:** Vragen naar medicatie (diuretica), braken, diarree, eetgewoonten. * **Laboratoriumonderzoek:** Serum kalium, magnesium, nierfunctie. * **Urinair kalium:** Om renale verliezen te beoordelen. #### 4.6.4 Hyperkaliëmie * **ECG-beoordeling:** Cruciaal voor het identificeren van levensbedreigende ritmestoornissen. * **Laboratoriumonderzoek:** Serum kalium, nierfunctie, bloedgas. * **Uitsluiten van pseudohyperkaliëmie:** Door laboratoriumfouten (bv. hemolyse bij afname). ### 4.7 Therapeutische principes Bij de behandeling van vocht- en elektrolytstoornissen zijn algemene principes van belang: * **Trage correctie:** Vooral bij chronische stoornissen is een trage correctie essentieel om ernstige complicaties te voorkomen. * **Oorzaak aanpakken:** Naast symptomatische behandeling dient de onderliggende oorzaak van de stoornis te worden aangepakt. * **Monitoren:** Continue monitoring van vitale parameters, elektrolyten en vochtbalans is cruciaal. * **Individuele aanpak:** De behandeling dient te worden afgestemd op de specifieke patiënt, diens leeftijd, onderliggende aandoeningen en de ernst van de stoornis. > **Tip:** Bij twijfel over de juiste aanpak van vocht- en elektrolytstoornissen, raadpleeg de specifieke richtlijnen en consulteer een ervaren collega of specialist. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Homeostase | Het vermogen van een organisme om een stabiel intern milieu te handhaven, ondanks veranderingen in de externe omgeving. Dit is cruciaal voor het behoud van optimale lichaamsfuncties. | | Osmolariteit | De concentratie van opgeloste deeltjes in een oplossing, uitgedrukt in osmoles per liter (Osm/L). Het is een maat voor de osmotische druk van een oplossing. | | Toniciteit | Het effect van een oplossing op celvolume, gebaseerd op de concentratie van effectieve osmotische deeltjes. Het bepaalt of cellen zwellen, krimpen of hun normale volume behouden. | | Intracellulair vocht | Het vocht dat zich binnenin de lichaamscellen bevindt. Dit compartiment bevat het grootste deel van het totale lichaamsvocht en speelt een rol in cellulaire processen. | | Extracellulair vocht | Het vocht dat zich buiten de lichaamscellen bevindt. Dit omvat het interstitiële vocht (tussen de cellen) en het intravasculaire vocht (in de bloedvaten). | | Osmol | Een eenheid die de hoeveelheid osmotisch actieve stoffen in een oplossing aangeeft. Het is gerelateerd aan de osmotische druk die een bepaalde concentratie van opgeloste deeltjes uitoefent. | |ADH | Antidiuretisch hormoon, ook bekend als vasopressine. Dit hormoon wordt geproduceerd door de hypothalamus en vrijgegeven door de hypofyse en reguleert de wateruitscheiding door de nieren, wat bijdraagt aan de waterbalans. | | Hyponatriëmie | Een aandoening gekenmerkt door een abnormaal lage concentratie natrium (Na+) in het bloed, meestal gedefinieerd als een serum natriumgehalte lager dan 135 mEq/L. Kan leiden tot neurologische symptomen. | | Hypernatriëmie | Een aandoening gekenmerkt door een abnormaal hoge concentratie natrium (Na+) in het bloed, gedefinieerd als een serum natriumgehalte hoger dan 145 mEq/L. Vaak gerelateerd aan vochttekort. | | Hypokaliëmie | Een aandoening waarbij de kaliumconcentratie in het bloed lager is dan normaal (serum K+ < 3.5 mEq/L). Dit kan leiden tot spierzwakte, hartritmestoornissen en gastro-intestinale problemen. | | Hyperkaliëmie | Een aandoening waarbij de kaliumconcentratie in het bloed hoger is dan normaal (serum K+ > 5.5 mEq/L). Kan ernstige hartritmestoornissen veroorzaken en is potentieel levensbedreigend. | | SIADH | Syndroom van Invasieve Antidiuretische Hormoonsecretie. Een aandoening waarbij er een ongepaste, hoge secretie van ADH plaatsvindt, wat leidt tot waterretentie en hyponatriëmie. | | Diabetes insipidus | Een aandoening die wordt gekenmerkt door een verstoorde waterbalans, resulterend in overmatige urineproductie (polyurie) en dorst (polydipsie). Kan centraal (tekort aan ADH) of nefrogeen (resistentie tegen ADH) zijn. | | Osmotische gap | Het verschil tussen de gemeten plasma-osmolaliteit en de berekende plasma-osmolaliteit (gebaseerd op natrium, glucose en ureum). Een significante gap kan wijzen op de aanwezigheid van een niet-gemeten osmotisch actieve stof. | | Ringer lactaat | Een intraveneuze infusievloeistof die elektrolyten bevat zoals natrium, kalium, calcium en lactaat. Het wordt gebruikt om vocht- en elektrolytenverlies te corrigeren en als een basische buffer. | | Hartmann-oplossing | Een veelgebruikte intraveneuze infusievloeistof, vergelijkbaar met Ringer lactaat, die elektrolyten en een buffer (lactaat) bevat om de zuur-base balans te ondersteunen. | | Crystalloiden | Intraveneuze vloeistoffen die kleine moleculen bevatten, zoals zoutoplossingen en glucoseoplossingen. Ze kunnen gemakkelijk de bloedvatwand passeren en beïnvloeden zowel het intravasculaire als het interstitiële vochtcompartiment. | | Colloïden | Intraveneuze vloeistoffen die grote moleculen (eiwitten of synthetische polymeren) bevatten, zoals albumine en dextranen. Ze blijven langer in het intravasculaire compartiment en zijn effectief in het verhogen van het bloedvolume. | | HypoMg | Hypomagnesiëmie, een abnormaal lage magnesiumconcentratie in het bloed. Dit kan leiden tot neuromusculaire prikkelbaarheid en hartritmestoornissen en is vaak geassocieerd met hypokaliëmie. | | Hypofosfatemie | Een abnormaal lage fosfaatconcentratie in het bloed. Dit kan optreden bij hervoeding na ondervoeding en kan leiden tot spierzwakte, ademhalingsinsufficiëntie en hartfalen. |