H5 Chirurgie

# Principes van traumatologie Dit document biedt een overzicht van de indeling, ernst en opvang van traumapatiënten, inclusief verschillende soorten letsels zoals cerebrale, thoracale, abdominale, wervel- en orthopedische trauma's. ### 1.1 Belang van traumatologie Trauma is een belangrijke oorzaak van mortaliteit en morbiditeit wereldwijd. Jaarlijks sterven er wereldwijd 5,8 miljoen mensen door onopzettelijk letsel en geweld, wat neerkomt op meer dan negen doden per minuut. Verwondingen zijn verantwoordelijk voor 18% van de wereldwijde ziektelast. Ongevallen met motorvoertuigen veroorzaken jaarlijks meer dan 1 miljoen doden en 20 tot 50 miljoen ernstige verwondingen [1](#page=1). ### 1.2 Indeling van trauma Traumapatiënten kunnen worden ingedeeld op basis van verschillende factoren [2](#page=2): * **Mechanisme:** stomp versus scherp letsel [2](#page=2). * **Letsels (lokalisatie):** * Cerebraal [2](#page=2) [3](#page=3). * Thorax [2](#page=2) [3](#page=3). * Abdomen [2](#page=2) [4](#page=4). * Wervelzuil [2](#page=2) [4](#page=4). * Ledematen [2](#page=2) [5](#page=5). * **Ernst van de letsels:** Dit kan variëren van mineure trauma's tot levensbedreigende situaties [2](#page=2) [4](#page=4). * **Combinatie van letsels (polytrauma):** De ernst van thorax trauma, bijvoorbeeld, neemt aanzienlijk toe met het aantal geassocieerde letsels [2](#page=2). * Geïsoleerd thorax trauma: mortaliteit 4-8% ] [2](#page=2). * Eén geassocieerd orgaansysteem: 10-15% ] [2](#page=2). * Multipele geassocieerde letsels: 35% ] [2](#page=2). ### 1.3 Soorten letsels en specifieke opvang #### 1.3.1 Cerebrale traumata Cerebrale traumata kunnen leiden tot bloedingen (intracerebraal, extraduraal) en oedeem. Symptomen omvatten amnesie, bewustzijnsverlies en coma. Een belangrijk aandachtspunt is het 'vrije interval' . Behandeling kan bestaan uit observatie, drukmeting, drainage en trepanatie [3](#page=3). > **Tip:** Geef de hersenen ruimte om te zwellen, bijvoorbeeld door een botluik te verwijderen [3](#page=3). #### 1.3.2 Thorax traumata Thorax traumata omvatten ribfracturen, sternumfractuur, pneumothorax, hemothorax, longcontusie, myocardcontusie en tamponade. Andere ernstige letsels aan organen zoals de aorta en oesofagus kunnen ook voorkomen. Deze kunnen leiden tot respiratoire insufficiëntie en circulatoire problemen. Kneuzingen van de long komen meestal aan de dorsale zijde voor en geven niet altijd direct klachten [3](#page=3). #### 1.3.3 Abdominale traumata Abdominale traumata kunnen stomp of scherp zijn en leiden tot laceraties van inwendige organen. De letsels kunnen intraperitoneaal of retroperitoneaal zijn. Mogelijke complicaties zijn bloeding, peritonitis (bacterieel of chemisch) en ischemie. Behandeling omvat vaak laparotomie met controle van de bloeding (herstel, eventueel packing) en inspectie/herstel van andere letsels [4](#page=4). > **Voorbeeld:** Packing is een manier om bloedingen te stoppen door compressen in de buik te plaatsen voor voldoende druk. Deze compressen blijven ongeveer 2 dagen zitten, waarna de bloeding opnieuw wordt gecontroleerd [4](#page=4). #### 1.3.4 Wervel- en ruggenmergletsels Letsels aan de wervelzuil zijn gevaarlijk vanwege mogelijke complicaties aan het ruggenmerg, zoals compressie, oedeem en bloeding. Men maakt onderscheid tussen instabiele en stabiele letsels. Bij instabiele letsels is het ruggenmerg effectief beschadigd of oefent de beschadigde wand van de wervel druk uit op het ruggenmerg. Bij stabiele letsels is er nog geen ruggenmergletsel. Complicaties kunnen leiden tot uitval, zoals paraplegie of tetraplegie, en spinale shock. Immobilisatie is cruciaal om bijkomende beschadiging te voorkomen [4](#page=4). #### 1.3.5 Orthopedische traumata Orthopedische traumata omvatten open en gesloten fracturen. Behandeling kan bestaan uit immobilisatie, interne fixatie of externe fixatie. Belangrijke aandachtspunten zijn bloedverlies, bekkenfracturen, miskende fracturen, weke delen letsels en vasculaire letsels [5](#page=5). > **Voorbeeld:** Open fracturen waarbij er contact is van de buitenwereld met de breuklijn (bv. bot naar buiten) zijn besmet. In deze gevallen wordt antibiotica gegeven om osteomyelitis te voorkomen [5](#page=5). > **Tip:** Externe fixatie is een mogelijke behandelmethode [5](#page=5). ### 1.4 Geavanceerde opvang: ATLS Advanced Trauma Life Support (ATLS) is een gesystematiseerde aanpak gericht op het principe 'treat first what kills first' en 'do no further harm' . Het systeem omvat de volgende stappen [10](#page=10) [5](#page=5): #### 1.4.1 Primaire survey met simultane resuscitatie Dit is de eerste fase gericht op het identificeren en behandelen van levensbedreigende situaties [10](#page=10) [6](#page=6). * **Airway:** Vrijmaken en waarborgen van de luchtweg met immobilisatie van de wervelkolom [6](#page=6). * **Breathing:** Waarborgen van adequate ventilatie en oxygenatie [6](#page=6). * **Circulation:** Verzekeren en ondersteunen van adequate circulatie, inclusief controle van bloedingen [6](#page=6). * **Disability:** Snelle neurologische evaluatie en eventueel neurochirurgisch ingrijpen [6](#page=6). * **Exposure and environmental control:** Onderzoek van de hele patiënt, evaluatie van alle letsels en preventie van hypothermie [6](#page=6). > **Tip:** Bij hypothermie treden er verminderde stolling op [6](#page=6). #### 1.4.2 Secundaire survey In deze fase worden alle resterende letsels geïdentificeerd [10](#page=10) [7](#page=7). * (Hetero)anamnese en analyse van het traumamechanisme [7](#page=7). * Klinisch onderzoek van kop tot teen [7](#page=7). * Aanvullende diagnostiek, zoals RX-scans en CT-scans [7](#page=7). * Onderhoud van de ABC-parameters [7](#page=7). * Verder onderzoek van 'Disability' en 'Exposure', met aandacht voor onderkoeling en metabole veranderingen [7](#page=7). #### 1.4.3 Definitief behandelplan Dit plan is onderverdeeld in twee fasen [7](#page=7): * **Primaire fase (0-24 uur):** Behandeling gericht op letsels die leiden tot ernstige morbiditeit of invaliditeit indien onopgemerkt of onbehandeld, zoals een delayed intracranieel hematoom of traumatische aorta ruptuur [7](#page=7). * **Secundaire fase (>24 uur):** Behandeling van alle overige letsels, waaronder stabilisatie van onstabiele wervelfracturen, fracturen van onderbeen of bovenbeen, reconstructie van intra-articulaire fracturen, en behandeling van onderarm- en polsfracturen [7](#page=7). ### 1.5 Damage Control Surgery Het doel van damage control surgery is het beperken van de duur van de primaire ingreep tot het herstel van levensbedreigende letsels, teneinde metabole stress te verminderen en fysiologische parameters te herstellen [6](#page=6). ### 1.6 Triage en scoresystemen #### 1.6.1 Triage Triage heeft als doel om zoveel mogelijk patiënten de meest aangepaste zorg te bieden, door hen te classificeren in categorieën zoals mineure traumata, majeure traumata, en levensbedreigende traumata [8](#page=8). #### 1.6.2 Scoresystemen Scoresystemen worden gebruikt om de ernst van het trauma in te schatten, de prognose te bepalen, en resultaten te vergelijken. Ze combineren fysiologische en/of anatomische parameters [8](#page=8). * **Glasgow Coma Scale (GCS):** Een scoresysteem voor hersenletsels met een sterk voorspellende waarde [9](#page=9). * 13-15: gering letsel . * 9-12: matig letsel . * 3-8: ernstig letsel . * **Abbreviated Injury Score (AIS):** Een anatomische letselclassificatie met een score voor de ernst van het letsel [9](#page=9). * **Injury Severity Score (ISS):** Een anatomisch scoresysteem, vooral voor het vergelijken van grote groepen patiënten. Het is de som van de kwadraten van de 3 belangrijkste letsels in verschillende gebieden volgens de AIS-score. Een score vanaf 16 wordt als ernstig letsel beschouwd. Hoe lager de score, hoe ernstiger het letsel [10](#page=10) . * **Revised Trauma Score (RTS):** Gebaseerd op fysiologische parameters en de Glasgow Coma Scale, met een score tussen 0 en 12. Hoe lager de score, hoe ernstiger het letsel [10](#page=10) . #### 1.6.3 TRISS (Trauma Score + Injury Severity Score) TRISS wordt gebruikt om de overlevingskans van een individuele patiënt te berekenen, gebaseerd op de RTS en ISS. De berekening is afhankelijk van de leeftijdscategorie en de aard van het letsel (stomp of scherp) . De patiënt heeft 4 overlevingskansen [11](#page=11) . --- # Prinipes van shock Shock is een levensbedreigende toestand die wordt gekenmerkt door onvoldoende zuurstoftoevoer naar de perifere weefsels en cellen als gevolg van inadequate perfusie met geoxygeneerd bloed [12](#page=12). ### 2.1 Definitie en oorzaken Shock wordt gedefinieerd als een inadequate zuurstofvoorziening van de perifere weefsels en cellen, veroorzaakt door onvoldoende perfusie met geoxygeneerd bloed. Dit kan voortkomen uit meerdere oorzaken en leidt tot symptomen die het gevolg zijn van de onderliggende oorzaak en het onvermogen van cellen om hun oxidatief metabolisme te onderhouden [12](#page=12). De bloeddruk is een cruciale factor en wordt bepaald door de cardiac output en de systeemweerstand ($BP = CO \times SVR$). Inadequate perfusie kan het gevolg zijn van [12](#page=12): * Een slechte pompfunctie van het hart [12](#page=12). * Problemen met de bloedvaten (de "leidingen") [12](#page=12). * Een onvoldoende circulerend bloedvolume [12](#page=12). ### 2.2 Vormen van shock Er worden verschillende vormen van shock onderscheiden op basis van de primaire oorzaak van inadequate perfusie [12](#page=12): #### 2.2.1 Hypovolemische shock Hypovolemische shock ontstaat door verlies van intravasculair vloeistof, wat resulteert in inadequate weefselperfusie [14](#page=14). * **Oorzaken:** Bloedingen (trauma, intern), brandwonden, braken, diarree, overmatig vochtverlies [14](#page=14). * **Symptomen:** Vasoconstrictie, tachycardie, hypotensie (in een later stadium), koude, klamme huid. De bloeddruk blijft aanvankelijk vaak normaal [14](#page=14). * **Behandeling:** Stoppen van de bloeding, intraveneuze toediening van vloeistoffen en bloed via een dik perifeer of centraal infuus [14](#page=14). #### 2.2.2 Cardiogene shock Cardiogene shock wordt veroorzaakt door een onvoldoende pompfunctie van het hart [15](#page=15). * **Oorzaken:** Myocardinfarct, hartdecompensatie, obstructie van de veneuze retour of perfusie (bv. tamponade, longembolie, spanningspneumothorax), aritmieën [15](#page=15). * **Symptomen:** Hypotensie (voornamelijk systolisch), perifere hypoperfusie, tachypnoe, cyanose [15](#page=15). * **Behandeling:** Cardiale ondersteuning gericht op het verbeteren van de pompfunctie [15](#page=15). #### 2.2.3 Distributieve shock Distributieve shock kenmerkt zich door massale vasodilatatie en verhoogde capillaire permeabiliteit, wat leidt tot een relatieve hypovolemie [15](#page=15). ##### 2.2.3.1 Septische shock Septische shock is een vorm van distributieve shock die voortkomt uit een systemische infectie met circulerende bacteriën en hun endotoxines [15](#page=15). * **Oorzaken:** Systemische infectie met bacteriën [15](#page=15). * **Symptomen:** Verhoogde lichaamstemperatuur (in latere fase eventueel verlaging), vasodilatatie, tachycardie, tachypnoe, hypotensie (in de eerste fase voornamelijk diastolisch), oedeemvorming door interstitieel vochtverlies. De patiënt kan warm aanvoelen met warme extremiteiten [15](#page=15). * **Behandeling:** Intraveneuze vloeistoffen, vasopressoren, antibiotica (eerst "blind", daarna specifiek) [15](#page=15). ##### 2.2.3.2 Anafylactische shock Anafylactische shock is een allergische hypersensitiviteitsreactie die leidt tot vasodilatatie en verhoogde capillaire permeabiliteit, vaak door histaminevrijzetting [16](#page=16). * **Oorzaken:** Allergische reacties op voedselstoffen, insectenbeten, geneesmiddelen, bloedtransfusies, etc. [16](#page=16). * **Symptomen:** Huiduitslag (rash), jeuk (pruritus), laryngeaal oedeem, vasodilatatie, respiratoire distress en cardiovasculaire collaps [16](#page=16). * **Behandeling:** Intraveneuze vloeistoffen, adrenaline, corticosteroïden en histamineblokkers [16](#page=16). ##### 2.2.3.3 Neurogene shock Neurogene shock ontstaat door verlies van tonus van de bloedvaten, met name door het wegvallen van de sympathische tonus [16](#page=16). * **Oorzaken:** Spinale shock als gevolg van ruggemergbeschadiging, anesthesie, bepaalde medicijnen [16](#page=16). * **Symptomen:** Hypotensie, bradycardie, warme en droge huid. Zweten, wat een sympathische functie is, is afwezig [16](#page=16). * **Behandeling:** Intraveneuze vloeistoffen, vasopressoren [16](#page=16). ### 2.3 Cellulaire en weefselgevolgen Onvoldoende zuurstofvoorziening leidt tot significante cellulaire disfunctie [13](#page=13): * **Verhoogde lactaatproductie:** Dit resulteert in lactaatacidose [13](#page=13). * **Gedaalde ATP-productie:** Een tekort aan ATP leidt tot ionenpompdysfunctie [13](#page=13). * **Cellulair oedeem en celdood:** De dysfunctie van ionenpompen veroorzaakt cellulair oedeem, hydrolyse van de celmembraan en uiteindelijk celdood [13](#page=13). * **Multipel orgaanfalen:** Persisterende shock kan leiden tot verdere dysfunctie van organen, resulterend in multipel orgaanfalen en uiteindelijk overlijden [13](#page=13). ### 2.4 Reacties van het lichaam op shock Het lichaam initieert diverse compensatiemechanismen om de perfusie te handhaven [13](#page=13): * **Ademhalingssysteem:** * Tachypnoe (snelle ademhaling) om de zuurstoftoevoer en -uitwisseling te verbeteren en de acidose te compenseren [13](#page=13). * **Cardiovasculair systeem:** * Tachycardie (snelle hartslag) en verhoogde contractiliteit om de cardiac output ($CO = HR \times SV$) te verhogen [13](#page=13). * Arteriële vasoconstrictie om de systeemweerstand te verhogen en bloed te herverdelen naar vitale organen. Dit leidt tot koude extremiteiten en een koude, klamme huid [13](#page=13). * **Niersysteem:** * Oligurie (verminderde urineproductie) [14](#page=14). * Activatie van het renine-angiotensine-aldosteron systeem om reabsorptie van water en natrium te bevorderen, wat het circulerend bloedvolume verhoogt [14](#page=14). * **Hormonale reacties:** * Productie van Antidiuretisch Hormoon (ADH), Adrenocorticotroop Hormoon (ACTH) en glucagon [14](#page=14). * **Neurologische effecten:** * Agitatie en mentale stoornissen als gevolg van sympathische hyperactiviteit en verminderde hersendoorbloeding [14](#page=14). ### 2.5 Stadia van shock Shock kan worden onderverdeeld in verschillende stadia, die het proces van decompensatie weerspiegelen [17](#page=17): * **Initiële shock:** Het beginstadium, waarbij de eerste insulten optreden. * **Gecompenseerde shock:** Compensatiemechanismen (zoals sympathische activiteit) slagen erin de weefselperfusie op peil te houden. Symptomen zijn tachycardie, tachypnoe, verminderde huiddoorbloeding en veranderde mentale status [17](#page=17). * **Progressieve shock:** Compensatiemechanismen beginnen te falen. Symptomen zijn hypotensie, uitgesproken tachycardie, zwakke pols, agitatie, rusteloosheid en verwardheid. Ondersteuning is noodzakelijk [17](#page=17). * **Irreversibele shock:** Compleet falen van de compensatiemechanismen. Dit stadium leidt tot overlijden, zelfs met intensieve reanimatie [17](#page=17). #### 2.5.1 Symptomen volgens type shock De symptomen kunnen variëren afhankelijk van het type shock [17](#page=17): | Kenmerk | Hypovolemisch | Cardiogeen | Anafylactisch | Septisch | Neurogeen | | :------------------ | :------------ | :------------ | :------------------ | :---------------------- | :--------------- | | Centraal veneuze druk | Laag | Laag/Normaal | Normaal/Hoog | Hoog | Hoog | | Ledematen | Koud, droog | Koud, klam | Rash, eerst warm | Warm, klam -> koud | Warm en droog | | Cardiac output | Laag | Laag | Laag | Hoog (initieel) / Laag | Laag | | Bloeddruk | Laag | Laag | Laag | Laag | Laag | | Hartritme | Tachycardie | Tachycardie | Tachycardie | Tachycardie | Bradycardie | ### 2.6 Behandeling van shock De behandeling van shock is multifactorieel en afhankelijk van het type en de ernst [18](#page=18): * **Monitoring:** Continue bewaking van vitale parameters [18](#page=18). * **Zuurstoftoediening:** Inclusief eventuele mechanische ventilatie [18](#page=18). * **Volumeherstel:** * Trendelenburg positie (mobilisatie van bloed uit de ledematen) [18](#page=18). * Intraveneuze vloeistoffen (cristalloïden, colloïden, plasma, bloed) [18](#page=18). * **Specifieke interventies:** * Bloeding stoppen [18](#page=18). * Cardiale ondersteuning [18](#page=18). * Herstel van de perifere weerstand met vasopressoren (bv. noradrenaline, adrenaline) [18](#page=18). * Specifieke behandelingen afhankelijk van de oorzaak: antibiotica bij septische shock, corticosteroïden bij anafylactische shock [18](#page=18). --- # Prinipes van orgaantransplantatie Orgaantransplantatie omvat verschillende technieken en procedures voor het vervangen van zieke of beschadigde organen door gezonde organen van donoren, met specifieke aandacht voor matching, donatieprocessen en uitgevoerde transplantaties [19](#page=19) [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24) [25](#page=25). ### 3.1 Definities van transplantatie types Transplantaties worden geclassificeerd op basis van de genetische relatie tussen donor en ontvanger, en de plaats waar het orgaan wordt geïmplanteerd. #### 3.1.1 Classificatie op basis van genetische relatie * **Autogreffe:** Een transplantatie van een deel van het lichaam naar een andere locatie bij hetzelfde individu [19](#page=19). * **Isogreffe:** Een transplantatie tussen genetisch identieke individuen, zoals eeneiige tweelingen [19](#page=19). * **Allogreffe:** Een transplantatie tussen twee individuen van dezelfde soort. Dit is de meest voorkomende vorm van orgaantransplantatie bij mensen [19](#page=19). * **Xenogreffe:** Een transplantatie tussen verschillende diersoorten, bijvoorbeeld een varkenshart naar een mens. Dit type transplantatie is experimenteel [19](#page=19). #### 3.1.2 Classificatie op basis van implantatieplaats * **Orthotoop:** Het transplanteren van een orgaan op zijn oorspronkelijke anatomische plaats. Een voorbeeld hiervan is een levertransplantatie [19](#page=19). * **Heterotoop:** Het transplanteren van een orgaan naar een andere, niet-oorspronkelijke plaats in het lichaam. Niertransplantaties worden vaak heterotoop uitgevoerd, waarbij de nier in het bekken wordt geplaatst in plaats van in de lumbale regio [19](#page=19). #### 3.1.3 Classificatie op basis van donortype * **Kadaverdonor:** Een donor die overleden is. Dit kan zowel een hersendode donor zijn als een donor wiens hartslag niet meer aanwezig is (non-heart-beating donor) [19](#page=19). * **Levende donor:** Een nog levende persoon die een orgaan of deel van een orgaan doneert. Dit kan een familielid (related) of een niet-verwant persoon (unrelated) zijn [19](#page=19). ### 3.2 Donatieprocedures en toestemming De procedure rondom orgaandonatie is sterk gereguleerd en vereist specifieke toestemming en voorwaarden. #### 3.2.1 Toestemmingssystemen Er bestaan twee hoofdsystemen voor donatietoestemming: * **Opting out (presumed consent):** Hierbij wordt aangenomen dat toestemming is gegeven voor orgaandonatie, tenzij de persoon expliciet verzet heeft aangetekend [20](#page=20). * **Opting in (required consent):** Hierbij is actieve toestemming van de donor of diens vertegenwoordigers vereist voordat donatie kan plaatsvinden. België werkt momenteel met het 'opting out' systeem [20](#page=20). #### 3.2.2 Voorwaarden voor donatie Om in aanmerking te komen voor donatie, moet een orgaan aan specifieke voorwaarden voldoen: * Het te transplanteren orgaan moet goed functioneren [20](#page=20). * De leeftijd van de donor kan een rol spelen, afhankelijk van het specifieke orgaan [20](#page=20). * De afwezigheid van maligniteit (kanker) is een vereiste [20](#page=20). * Er mag geen ongecontroleerde infectie aanwezig zijn [20](#page=20). #### 3.2.3 Verantwoordelijkheid bij levende donatie Bij levende donatie heeft de behandelend arts de plicht om de donor volledig te informeren over: * De lichamelijke, psychische, familiale en sociale gevolgen van de donatie [20](#page=20). * Vast te stellen dat de beslissing om te doneren oordeelkundig, altruïstisch, vrij en bewust is genomen [20](#page=20). ### 3.3 Eurotransplant Eurotransplant is een internationale organisatie die zich bezighoudt met de coördinatie en distributie van organen voor transplantatie in verschillende Europese landen. #### 3.3.1 Doelstellingen van Eurotransplant De belangrijkste doelstellingen van Eurotransplant omvatten: * Het faciliteren van de uitwisseling van organen tussen aangesloten landen [21](#page=21). * Het optimaal benutten van het beschikbare donoraanbod [21](#page=21). * Het selecteren van de best passende ontvanger voor elk beschikbaar orgaan [21](#page=21). * Het verbeteren van de transplantatieresultaten door middel van gestandaardiseerde procedures [21](#page=21). * Het bevorderen van voorlichting en opleiding binnen het transplantatieveld [21](#page=21). Eurotransplant draagt bij aan het vergroten van de pool van beschikbare organen. Tijdens de COVID-19 pandemie was er een dip in het aantal uitgevoerde transplantaties [21](#page=21). ### 3.4 Orgaanmatching Efficiënte orgaanmatching is cruciaal voor het minimaliseren van afstoting en het maximaliseren van het succes van een transplantatie. #### 3.4.1 Criteria voor orgaanmatching De belangrijkste criteria voor het matchen van een donororgaan met een ontvanger zijn: * **Histocompatibiliteit:** Dit verwijst naar de mate waarin het immuunsysteem van de ontvanger het donororgaan zal accepteren. De belangrijkste aspecten hiervan zijn: * **ABO-matching:** Bloedgroepcompatibiliteit is essentieel [22](#page=22). * **Directe cross-match:** Hierbij wordt het serum van de acceptor in contact gebracht met het donororgaanmateriaal om directe afstoting uit te sluiten [22](#page=22). * **HLA-matching:** Matching op basis van Human Leukocyte Antigens (HLA-A, -B, -DR) is belangrijk voor de histocompatibiliteit [22](#page=22). * **Toewijzing aan acceptor:** De toewijzing van een orgaan gebeurt volgens specifieke criteria, waaronder: * De ernst van de ziekte van de ontvanger [22](#page=22). * De urgentiegraad van de transplantatie [22](#page=22). * De wachttijd van de ontvanger [22](#page=22). * De leeftijd van de ontvanger, met speciale aandacht voor kinderen [22](#page=22). * De relatie tussen donor en acceptor centrum kan ook een rol spelen [22](#page=22). Een geleidelijke stijging in het aantal succesvolle transplantaties wordt waargenomen, deels dankzij verbeterde matching procedures. De tijd tussen het oogsten en de inplanting van een orgaan is een belangrijke factor die de kwaliteit en overlevingskans beïnvloedt [22](#page=22). ### 3.5 Prelevatie en preparatie van organen De procedure van het verwijderen (prelevatie) en voorbereiden van organen vereist gespecialiseerde technieken om de kwaliteit van het orgaan te behouden. #### 3.5.1 Multi-orgaan prelevatie Bij multi-orgaan prelevatie worden meerdere organen tegelijk uit de donor verwijderd. Dit proces omvat: * Het zo snel mogelijk spoelen van de organen met grote canules die in de aorta en V. Cava worden geplaatst [23](#page=23). * Het wegspoelen van bloed met een koude perfusievloeistof [23](#page=23). * Organen zijn gevoelig voor warmte zonder bloedtoevoer, daarom is spoelen en koelen essentieel om de kwaliteit te behouden [23](#page=23). #### 3.5.2 Gepreleveerde nier Een gepreleveerde nier toont de belangrijkste bloedvaten en de ureter die worden gebruikt voor de transplantatie [23](#page=23). ### 3.6 Specifieke transplantaties #### 3.6.1 Niertransplantatie Niertransplantaties worden vaak heterotoop uitgevoerd, wat betekent dat de nieuwe nier op een andere plaats dan de oorspronkelijke locatie wordt geïmplanteerd, meestal in het bekken [19](#page=19) [24](#page=24). * **Chirurgische benadering:** De nier wordt retroperitoneaal geplaatst. De veneuze aansluiting gebeurt op de vena iliaca externa, en de arteriële aansluiting op de arteria iliaca externa. De ureter wordt aangesloten op de blaas met een antireflux techniek [24](#page=24). * **Ischemietijd:** De maximale koude ischemietijd (de tijd dat het orgaan zonder bloedtoevoer is, onder koeling) mag maximaal 30 uur bedragen. De ischemietijd begint vanaf het moment dat de canules in de donor worden geplaatst tot het moment dat het orgaan in de acceptor wordt geplaatst en de spoeling begint [24](#page=24). * **Anastomosetijd:** De tijd die nodig is om de bloedvaten en de ureter aan te sluiten mag maximaal 30 minuten bedragen. Dit is de tijd tussen het plaatsen van het orgaan bij de acceptor en het moment dat het volledig is ingeplant [24](#page=24). #### 3.6.2 Levertransplantatie Levertransplantaties zijn doorgaans orthotoop, wat betekent dat het zieke orgaan wordt verwijderd en vervangen door een nieuw lever op dezelfde locatie. De procedures en timings zijn hierbij vergelijkbaar met andere orgaantransplantaties, met een maximale koude ischemietijd van 30 uur en een maximale anastomose tijd van 30 minuten [19](#page=19) [24](#page=24). ### 3.7 Postoperatief verloop Na een transplantatie is intensieve zorg en monitoring essentieel om het succes te waarborgen en complicaties te voorkomen. #### 3.7.1 Immunosuppressie Immunosuppressiva zijn medicijnen die het immuunsysteem onderdrukken om afstoting van het getransplanteerde orgaan te voorkomen [25](#page=25). * **Doel:** Het verhinderen van rejectie van het donororgaan [25](#page=25). * **Behandeling:** Vaak wordt een combinatie van verschillende immunosuppressiva voorgeschreven [25](#page=25). * **Bijwerkingen:** Langdurig gebruik van immunosuppressiva kan leiden tot verhoogde vatbaarheid voor infecties en een verhoogd risico op maligniteiten [25](#page=25). #### 3.7.2 Monitoring van orgaanfunctie Adequate perfusie en de functie van het getransplanteerde orgaan moeten nauwlettend worden gemonitord. * **Nier:** Monitoring omvat de urineproductie (diurese) en specifieke nierfunctieparameters [25](#page=25). * **Lever:** Monitoring richt zich op de galproductie en stollingstesten [25](#page=25). * **Pancreas:** De glycemiewaarde (bloedsuikerspiegel) wordt gemonitord [25](#page=25). #### 3.7.3 Rejectie Rejectie is een immuunreactie waarbij het lichaam het getransplanteerde orgaan aanvalt. Er zijn verschillende vormen: * **Hyperacuut (minuten - uren):** Veroorzaakt door reeds bestaande antilichamen bij de ontvanger die niet in de cross-match test zijn gedetecteerd [25](#page=25). * **Acute cellulaire (minder dan 6 maanden):** Gekenmerkt door de infiltratie van geactiveerde T-cellen in het getransplanteerde orgaan [25](#page=25). * **Chronische rejectie (maanden - jaren):** Een langetermijnproces dat leidt tot geleidelijke dysfunctie van het orgaan [25](#page=25). > **Tip:** Het is van cruciaal belang om de medicatie tegen afstoting trouw in te nemen, zelfs als u zich goed voelt, om chronische rejectie te voorkomen [25](#page=25). > **Tip:** Educatie van de patiënt over de symptomen van rejectie en infectie is een belangrijk onderdeel van het postoperatieve management [25](#page=25). > **Tip:** Echografie kan gebruikt worden bij de evaluatie van de orgaanfunctie na transplantatie. Er dient rekening gehouden te worden met specifieke protocollen, zoals de 'bruisproef' bij magneet resonantie beeldvorming, om mogelijke interferenties te voorkomen [25](#page=25). --- # Prinipes van oncologische chirurgie De behandeling van kanker is een multidisciplinair proces waarbij chirurgie een cruciale rol speelt in zowel diagnose als therapie. Oncologische chirurgie richt zich op de principes van carcinogenese, metastasering, de methoden van tumorresectie, de indicaties voor chirurgische interventie, stadiëringssystemen en de evaluatie van behandelresultaten [26](#page=26) [27](#page=27) [28](#page=28) [29](#page=29). ### 4.1 Oncologie en heelkunde Oncologie is de studie van kanker, en de behandeling ervan vereist een multidisciplinaire aanpak waarbij verschillende specialismen samenwerken. Zowel genetische aanleg als omgevingsfactoren dragen bij aan het ontstaan van kanker. Ondanks een toenemende incidentie, verbetert de prognose van de meeste tumoren dankzij een steeds belangrijker wordende multimodale behandeling. Tumoren zijn momenteel de meest frequente doodsoorzaak, met longkanker als de meest voorkomende vorm [26](#page=26). ### 4.2 Carcinogenese Carcinogenese, het proces van tumorvorming, ontstaat door ongecontroleerde celdeling of verminderde apoptose (geprogrammeerde celdood). Het is mogelijk dat in hetzelfde weefsel tumoren met verschillende eigenschappen ontstaan. Een tumor wordt doorgaans pas detecteerbaar in een relatief laat stadium. Maligne tumoren kenmerken zich door lokale invasie van omliggende weefsels en/of verspreiding op afstand [26](#page=26). Een tumor begint als een *carcinoma in situ*, wat betekent dat het nog niet door het basaal membraan is gebroken en niet-invasief is. Dit kan een pre-kankereuze fase zijn. Als er geen behandeling plaatsvindt, kan dit evolueren naar een invasief carcinoom, waarbij de tumor het basaal membraan doorbreekt, weefsels binnendringt en zich verspreidt via bloed- en lymfevaten [27](#page=27). ### 4.3 Metastasering Metastasering is het proces waarbij kankercellen zich verspreiden naar andere delen van het lichaam. Om metastasen te kunnen ontwikkelen, moeten tumorcellen aan specifieke voorwaarden voldoen: invasie van omliggende weefsels (zoals venen en lymfevaten), overleving buiten de normale structuren, adhesie in andere organen en proliferatie. Slechts een minderheid van de tumorcellen bezit de capaciteit om uit te zaaien. Het is belangrijk te weten dat chirurgische manipulatie tijdens een operatie de verspreiding van tumorcellen kan bevorderen [27](#page=27). > **Tip:** Het begrijpen van de mechanismen van metastasering is essentieel voor het plannen van chirurgische resecties en het minimaliseren van het risico op recidief. ### 4.4 Principes bij resectie Bij tumorresectie is de 'no-touch' techniek cruciaal om verspreiding van tumorcellen te vermijden. Dit houdt in dat de chirurg probeert de tumor en de bloed- en lymfevaten die eraan verbonden zijn te verwijderen zonder de tumor direct aan te raken of te manipuleren, om zo de vrijzetting van tumorcellen in de circulatie te minimaliseren [28](#page=28). > **Voorbeeld:** Een 'no-touch' techniek kan inhouden dat de bloedvaten die naar een tumor toe leiden, worden afgebonden voordat de tumor zelf wordt weggesneden. ### 4.5 Indicaties voor heelkunde Chirurgie heeft meerdere indicaties binnen de oncologie [28](#page=28): * **Diagnose:** Een biopsie kan chirurgisch worden afgenomen voor een histologische diagnose om de aard van de tumor te bevestigen. Ook kan chirurgie helpen bij de evaluatie van de uitgebreidheid van de ziekte [28](#page=28). * **Behandeling (Resectie):** De primaire behandeling voor veel kankers is de volledige verwijdering van de tumor, inclusief de regionale lymfeklieren. De omvang van de resectie is afhankelijk van het biologisch gedrag van de tumor. Vaak wordt de resectie aangevuld met een (neo)adjuvante behandeling, zoals chemotherapie of radiotherapie [28](#page=28). * **Palliatie:** Chirurgie kan ook worden ingezet om symptomen te verlichten die veroorzaakt worden door de tumor, bijvoorbeeld het aanleggen van een colostoma om een darmobstructie op te heffen [28](#page=28). > **Tip:** Bij een *carcinoma in situ* is een volledige resectie vaak voldoende. Voor agressieve tumoren waarbij geen resectie mogelijk is, zijn andere behandelmethoden noodzakelijk [29](#page=29). ### 4.6 Stadiëring Stadiëring is een essentieel onderdeel van de oncologische zorg om de uitgebreidheid van de kanker te bepalen en de prognose te voorspellen. Het meest gebruikte systeem is de TNM-classificatie [29](#page=29): * **T (Tumor):** Beschrijft de uitgebreidheid van de primaire tumor, variërend van $T_{is}$ (carcinoma in situ) tot $T_4$ [29](#page=29). * **N (Nodes):** Geeft aan of er lymfeklierinvasie is, variërend van $N_0$ (geen lymfeklierinvasie) tot $N_3$ [29](#page=29). * **M (Metastasis):** Duidt op de aanwezigheid van uitzaaiingen op afstand, variërend van $M_0$ (geen metastasen) tot $M_1$ [29](#page=29). Naast de pre-operatieve stadiëring, wordt ook post-operatief de aanwezigheid van residuele tumor geëvalueerd met de R-classificatie: $R_0$ (geen residuele tumor) tot $R_2$ (aanwezige residuele tumor). Verder wordt ook de differentiatiegraad van de tumor beoordeeld (graad 1-3: goed, matig, slecht gedifferentieerd) [29](#page=29). ### 4.7 Evaluatie van resultaat De evaluatie van de resultaten van oncologische behandelingen omvat verschillende parameters: * **Overleving:** * **Klassiek: 5-jaars overleving:** Het percentage patiënten dat vijf jaar na diagnose nog in leven is [29](#page=29). * **Mediane overleving:** De tijd waarna 50% van de patiënten met een bepaald type kanker nog in leven is. Dit is een betere parameter, vooral bij agressieve tumoren [29](#page=29). * **Ziektevrije overleving (Disease-Free Survival - DFS):** De overleving zonder tekenen van terugkeer van de ziekte (recidief). De *mediaan ziektevrij interval* is hierbij een belangrijke maatstaf [29](#page=29). * **Respons op behandeling:** De mate waarin de tumor reageert op chemotherapie en/of radiotherapie, ingedeeld als: * **Complete respons:** Geen enkel teken van tumor meer aanwezig [29](#page=29). * **Partiële respons:** Minimaal 30% reductie in tumorgrootte [29](#page=29). * **Stabiele ziekte:** Minder dan 30% reductie of minder dan 20% toename in tumorgrootte [29](#page=29). * **Progressieve ziekte:** Minimaal 20% toename in tumoromvang [29](#page=29). * **Quality of life (QoL):** De algehele welzijnstoestand van de patiënt [29](#page=29). > **Tip:** Mediane overleving en ziektevrije overleving geven belangrijke informatie over de effectiviteit van behandelingen, vooral bij agressieve tumoren [29](#page=29). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Traumatologie | De medische discipline die zich bezighoudt met de studie en behandeling van verwondingen en traumaletsels, zowel opzettelijk als onopzettelijk. | | Polytrauma | Een situatie waarbij een patiënt meerdere ernstige, levensbedreigende letsels heeft die een gecoördineerde en multidisciplinaire aanpak vereisen. | | Cerebraal trauma | Letsel aan de hersenen, veroorzaakt door externe krachten, met mogelijke gevolgen zoals bloedingen, oedeem, amnesie en bewustzijnsverlies. | | Thorax trauma | Letsel aan de borstkas, dat ribfracturen, pneumothorax, hemothorax en longcontusie kan omvatten, met potentiële respiratoire en circulatoire problemen. | | Abdominaal trauma | Letsel aan de buikholte, veroorzaakt door stomp of scherp geweld, met mogelijke orgaanscheuringen, bloedingen en peritonitis. | | Wervel- en ruggenmergletsels | Beschadiging van de wervelkolom en/of het ruggenmerg, met risico op compressie, oedeem, bloeding en neurologische uitval zoals paraplegie of tetraplegie. | | Orthopedische traumata | Letsels aan het bewegingsapparaat, inclusief botfracturen (open of gesloten), dislocaties en letsels van zachte weefsels, die immobilisatie en stabilisatie vereisen. | | Advanced Trauma Life Support (ATLS) | Een gestructureerd protocol voor de acute opvang en behandeling van traumapatiënten, gericht op het prioriteren van levensbedreigende letsels. | | Primaire survey | De initiële beoordeling van een traumapatiënt, gericht op het identificeren en behandelen van direct levensbedreigende aandoeningen (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure). | | Secundaire survey | Een gedetailleerde evaluatie van een traumapatiënt na de primaire survey, gericht op het identificeren van alle letsels en het opstellen van een definitief behandelplan. | | Damage Control Surgery | Een chirurgische benadering waarbij de initiële ingreep beperkt wordt tot het stabiliseren van levensbedreigende letsels om de metabole stress te minimaliseren en de patiënt voor te bereiden op verdere definitieve behandeling. | | Triage | Het classificeren van patiënten op basis van de ernst van hun aandoening of letsel, om de meest geschikte zorg toe te wijzen aan zoveel mogelijk patiënten. | | Glasgow Coma Scale (GCS) | Een neurologisch score-instrument dat de mate van bewustzijn bij een patiënt evalueert, essentieel bij het inschatten van de ernst van hersenletsel. | | Abbreviated Injury Score (AIS) | Een anatomische classificatie van letsel die de ernst van verschillende verwondingen beoordeelt, gebruikt in traumatologie. | | Injury Severity Score (ISS) | Een scoresysteem dat de algehele ernst van polytrauma's inschat op basis van de AIS-scores van de drie ernstigste letsels in verschillende anatomische gebieden. | | Revised Trauma Score (RTS) | Een scoresysteem gebaseerd op fysiologische parameters en de Glasgow Coma Scale, gebruikt om de ernst van trauma te evalueren. | | TRISS (Trauma Score + Injury Severity Score) | Een berekeningsmethode die de overlevingskans van een individuele traumapatiënt voorspelt, gebaseerd op de RTS, ISS, leeftijd en aard van het letsel. | | Shock | Een levensbedreigende toestand gekenmerkt door inadequate zuurstoftoevoer naar de perifere weefsels en cellen door onvoldoende perfusie van geoxygeneerd bloed. | | Hypovolemische shock | Shock veroorzaakt door een acuut verlies van circulerend bloedvolume, zoals bij bloedingen of ernstig vochtverlies. | | Cardiogene shock | Shock veroorzaakt door een falende pompfunctie van het hart, waardoor er onvoldoende bloed wordt rondgepompt. | | Distributieve shock | Shock gekenmerkt door een abnormale distributie van bloedvaten, leidend tot een relatieve hypovolemie en verminderde perfusie, waaronder septische, anafylactische en neurogene shock. | | Septische shock | Een levensbedreigende vorm van shock die ontstaat als reactie op een ernstige infectie, gekenmerkt door massale vasodilatatie en verhoogde capillaire permeabiliteit. | | Anafylactische shock | Een acute, levensbedreigende allergische reactie (anafylaxie) die leidt tot vasodilatatie en een daling van de bloeddruk. | | Neurogene shock | Een vorm van distributieve shock die ontstaat na schade aan het zenuwstelsel, resulterend in verlies van vasculaire tonus. | | Autogreffe | Een transplantatie waarbij weefsel of een orgaan van het ene deel van het lichaam naar een ander deel van hetzelfde individu wordt verplaatst. | | Isogreffe | Een transplantatie tussen genetisch identieke individuen, zoals eeneiige tweelingen. | | Allogreffe | Een transplantatie tussen twee individuen van dezelfde soort, maar met verschillende genetische achtergronden. | | Xenogreffe | Een transplantatie tussen individuen van verschillende soorten. | | Orthotoop | Een transplantatie waarbij een orgaan wordt geplaatst op zijn oorspronkelijke anatomische locatie in het lichaam van de ontvanger. | | Heterotoop | Een transplantatie waarbij een orgaan wordt geplaatst op een andere locatie dan zijn oorspronkelijke anatomische positie. | | Kadaverdonor | Een donor van organen of weefsels die overleden is, waarbij de organen post-mortem worden verkregen. | | Levende donor | Een donor die nog in leven is en een orgaan of deel van een orgaan doneert voor transplantatie. | | Eurotransplant | Een internationale organisatie die orgaandonatie en -transplantatie coördineert, met als doel het optimaal benutten van donoraanbod en het selecteren van de best passende ontvanger. | | Organ matching | Het proces van het bepalen van de compatibiliteit tussen een donororgaan en een ontvanger, gebaseerd op histocompatibiliteit (zoals HLA-matching en ABO-bloedgroep). | | Histocompatibiliteit | De mate waarin weefsel van de donor compatibel is met het immuunsysteem van de ontvanger, wat cruciaal is voor het succes van transplantaties. | | Prelevatie | Het chirurgisch verwijderen van organen van een donor voor transplantatie, waarbij zorgvuldige procedures worden gevolgd om de vitaliteit van de organen te behouden. | | Immunosuppressie | Medicamenteuze behandeling na transplantatie om de afweerreactie van het immuunsysteem van de ontvanger tegen het getransplanteerde orgaan te onderdrukken en rejectie te voorkomen. | | Rejectie | Het afstotingsproces waarbij het immuunsysteem van de ontvanger het getransplanteerde orgaan als vreemd herkent en aanvalt. | | Oncologie | De medische specialiteit die zich bezighoudt met de studie, diagnose, behandeling en preventie van kanker. | | Carcinogenese | Het proces waarbij normale cellen transformeren tot kankercellen, gekenmerkt door ongecontroleerde celdeling en/of verminderde apoptose. | | Metastase | De verspreiding van kankercellen van de primaire tumor naar andere delen van het lichaam via het bloed of lymfestelsel, leidend tot secundaire tumoren. | | Resectie | De chirurgische verwijdering van een tumor en mogelijk omliggend weefsel, een standaardbehandeling voor veel soorten kanker. | | Stadiëring | Het proces van het classificeren van de uitgebreidheid van kanker, vaak met behulp van het TNM-systeem (Tumor, Node, Metastasis), om de prognose te bepalen en een behandelplan op te stellen. | | TNM-systeem | Een internationaal erkend systeem voor het stadiëren van kanker, waarbij T staat voor de uitgebreidheid van de primaire tumor, N voor de aantasting van de lymfeklieren en M voor de aanwezigheid van metastasen. | | Palliatie | Zorg gericht op het verlichten van symptomen en het verbeteren van de kwaliteit van leven bij patiënten met ongeneeslijke ziekten, zoals kanker. |