60 sec anemie.docx

# Normale bloedaanmaak en hematopoëse Hieronder volgt een gedetailleerde samenvatting over normale bloedaanmaak en hematopoëse, bedoeld als studiemateriaal voor een examen. ## 1. Normale bloedaanmaak en hematopoëse Dit onderwerp beschrijft het proces van bloedcelvorming uit stamcellen in het beenmerg, inclusief de differentiatie naar verschillende bloedlijnen, en de diagnostische methoden voor beenmergonderzoek. ### 1.1 Hematopoëse: De oorsprong van bloedcellen Bloedcellen ontstaan uit pluripotente stamcellen in het beenmerg. Deze jongste stamcellen hebben het vermogen tot zelfvernieuwing en kunnen zich tot alle bloedlijnen ontwikkelen. Ze worden gekenmerkt door het membraan antigen CD34. Hieruit ontstaan multipotente voorlopercellen, die niet meer tot zelfvernieuwing in staat zijn en zich nog maar tot één specifieke cellijn kunnen ontwikkelen. Deze 'committed progenitor cells' kunnen bloedcellen genereren, maar niet meer tot door-transplantatie leiden. De belangrijkste bloedlijnen die uit deze voorlopercellen voortkomen zijn: * **Myeloïde reeks:** * Erythroïde lijn (rode bloedcellen) * Granulocytaire lijn (neutrofielen, eosinofielen, basofielen) * Monocytaire lijn * Megakaryocytaire-trombocytaire lijn (bloedplaatjes) * **Lymfoïde lijn:** * T-cel lijn (ontwikkeling in de thymus) * NK-cel lijn * B-cel lijn (ontwikkeling tot plasmacellen met immuunglobulineproductie) De evolutie van stamcel tot rijpe bloedcel verloopt via celdelingen met differentiatie en uitrijping. Gedurende dit proces neemt de celgrootte en de differentiatie van het cytoplasma toe (bijvoorbeeld hemoglobineproductie in rode bloedcellen, of vorming van fagocytaire lysosomen in witte bloedcellen), terwijl het kernchromatine condenseert. Dit laatste proces is bij rode bloedcellen zo extreem dat de kern wordt uitgestoten. Deze morfologische veranderingen vormen de basis voor microscopisch onderzoek, zoals het myelogram. ### 1.2 Colony Forming Units (CFU's) Vroege voorlopercellen, hoewel morfologisch niet te onderscheiden, kunnen in vitro onder stimulatie met groeifactoren kolonies vormen. Deze worden aangeduid als Colony Forming Units (CFU's), zoals: * CFU-E (rode bloedcellen) * CFU-GM (granulocyten en monocyten) * CFU-G (granulocyten) * CFU-Meg (megakaryocyten) ### 1.3 Beenmergpunctie en biopsie Beenmergonderzoek is essentieel voor de diagnose van hematologische aandoeningen. Er zijn twee hoofdmethoden: * **Beenmergpunctie (aspiratie):** * Wordt uitgevoerd na lokale verdoving, meestal ter hoogte van het sternum (borstbeen) of de crista iliaca (darmbeen). * Hierbij wordt vloeibaar beenmerg opgezogen voor cytologisch onderzoek (uitstrijkjes), flowcytometrie, cytogenetica en moleculaire diagnostiek. * Het aspireren zelf kan een kortdurend onaangenaam gevoel veroorzaken. * **Beenmergbiopsie:** * Kan alleen worden uitgevoerd ter hoogte van de crista iliaca. * Geeft meer informatie bij een 'dry tap' (droge punctie) van het sternum. * Verstrekt inzicht in de mate van fibrose (bindweefselvorming) en de architectuur van het beenmerg, wat belangrijk is bij aandoeningen zoals indolente lymfomen. * Een botbiopt is een echte biopsie die ongemak kan geven door het gevoel van botgeleiding. * Er is een klein risico op nabloeding, waardoor antistolling en antiplaatjesaggregatiemedicatie tijdelijk onderbroken moeten worden. Op de uitstrijkjes van geaspireerd beenmerg wordt na kleuring een procentuele telling van de verschillende voorlopers uitgevoerd, het **myelogram**. Dit geeft inzicht in de uitrijping van het beenmerg en de verhouding tussen de myeloïde en erytroïde reeksen. ### 1.4 De rode bloedcel (erythroïde) lijn De uitrijping verloopt via de stadia: pro-erythroblast, basofiele erythroblast, polychromatofiele erythroblast, en acidofiele erythroblast. De laatste stoot de kern uit en wordt een reticulocyt (met RNA-resten), die na ongeveer 24 uur uitrijpt tot een volwassen rode bloedcel. * **Productie:** Meer dan 100 miljard erytrocyten worden per 24 uur geproduceerd. * **Levensduur:** Ongeveer 120 dagen. * **Reticulocyten:** Normaal aantal is ongeveer 1% van het totale aantal rode bloedcellen (25-100 x 10³/µl). * **Defecten in hemoglobine synthese (bv. ijzertekort):** Veroorzaakt microcytose (kleinere rode bloedcellen) omdat de cellen langer blijven delen om de hemoglobineconcentratie te bereiken. * **DNA synthese stoornissen (bv. foliumzuur, B12 tekort):** Leidt tot macrocytose (grotere rode bloedcellen) omdat de hemoglobineconcentratie in een vroeger delingsstadium wordt bereikt. * **Anemie:** Verlaagd aantal rode bloedcellen of hemoglobineconcentratie. * **Polyglobulie/Polycythemie:** Verhoogd aantal rode bloedcellen. ### 1.5 De witte bloedcel (leukoïde) lijn Witte bloedcellen (leukocyten) zijn een verzamelnaam voor diverse celtypes, onderverdeeld in myeloïde (granulocyten, monocyten) en lymfoïde (B-, T-, en NK-lymfocyten). * **Granulocytaire lijn:** Ontstaat via myeloblast, promyelocyt, myelocyt, metamyelocyt, staafkernige, tot segmentkernige. Alleen de laatste twee komen normaal in het bloed voor. * **Productie:** Meer dan 100 miljard witte bloedcellen per 24 uur. * **Levensduur:** Enkele uren tot dagen in het bloed. * **Leukopenie:** Verlaagd aantal witte bloedcellen, vaak door granulocytopenie (neutropenie). Het totale aantal moet altijd samen met de procentuele differentiatie ('formule') worden geïnterpreteerd. * **Leukocytose:** Verhoogd aantal witte bloedcellen (neutrofilie, lymfocytose, monocytose). ### 1.6 De trombocytaire (bloedplaatjes) lijn Trombocyten ontstaan door fragmentering van het cytoplasma van rijpe megakaryocyten in het beenmerg. * **Trombocytopenie:** Verlaagd aantal trombocyten. * **Trombocytose:** Verhoogd aantal trombocyten. ### 1.7 Myelogram en normale waarden Het **myelogram** is een procentuele telling van alle witte en rode voorlopercellen in het beenmerg tot een totaal van 100%. Het geeft informatie over de uitrijping en de relatieve dominantie van de myeloïde of erytroïde lijnen. Hoewel er meer rode bloedcellen in het bloed zijn, zijn er procentueel meer witte voorlopers in het beenmerg vanwege hun kortere levensduur. ### 1.8 Uitrijpingsafwijkingen: de basis van bloedziekten De balans tussen instroom vanuit minder rijpe stadia en uitstroom naar meer gedifferentieerde compartimenten (bloed, geprogrammeerde celdood/apoptose) bepaalt het aantal cellen in een uitrijpingsstadium. Vroege, snel delende voorlopers zijn minder vertegenwoordigd dan meer uitgerijpte precursoren, wat resulteert in een **piramidale uitrijping**. * **Differentiatie-stop:** Leidt tot snelle overgroei van jonge precursoren (bv. acute leukemie). * **Compartimentsverschuivingen:** Veranderingen in de verdeling van cellen tussen compartimenten. * **Cytopenie:** Tekorten in één of meerdere cellijnen (anemie, leukopenie, trombocytopenie, pancytopenie). Veroorzaakt door verminderde productie, verhoogde afbraak of verlies. * **Overgroei:** Ontstaat door verhoogde instroom en/of verminderde uitstroom (bv. acute leukemie, indolente lymfomen). * **Genoom- of epigenetische schade:** Kan leiden tot verstoringen in de celrijping. ### 1.9 Samenvatting van oorzaken van bloedziekten 1. **Tekort in één of meerdere cellijnen:** * Anemie (rode lijn) * Leukopenie (witte lijn) * Trombocytopenie (plaatjes) * Pancytopenie (alle drie) * Aplasie (tekort aan voorlopers in beenmerg) * Oorzaken: verminderde productie, verhoogde afbraak, verlies. 2. **Teveel in één of meer lijnen:** * Polyglobulie (rode bloedcellen) * Leukocytose (witte bloedcellen, bv. chronische leukemie) * Essentiële trombocytose (plaatjes) * Myelofibrose (toename van fibroblasten) * Myeloproliferatieve aandoeningen (MPN): gecombineerde overgroei van meerdere lineages. 3. **Compartimentsverschuivingen in differentiatie:** * Myelodysplasie: jonge myeloïde voorlopers rijpen niet goed. * Acute leukemie: jonge myeloïde voorlopers prolifereren zonder te differentiëren. * Agressieve lymfomen: differentiërende lymfocyten prolifereren overmatig. * Indolente lymfomen: lymfocyten gaan onvoldoende in apoptose. * Myeloom: overgroei van plasmacellen. ### 1.10 Anemie: symptomen, diagnostiek en oorzaken Anemie is een tekort aan rode bloedcelmassa, wat leidt tot verminderde zuurstoftransport. * **Parameters:** Aantal RBC/µl, hemoglobineconcentratie (Hb), hematocriet (Hct). * **Indices:** MCV (mean cellular volume), MCH (mean corpuscular Hb), MCHC (MCH/MCV). * **Oorzaken:** Verminderde aanmaak, verhoogde afbraak, of verlies (bloeding). **Klinische presentatie:** * **Symptomen:** Moeheid, zwakte, duizeligheid, kortademigheid, hartkloppingen, hoofdpijn, kouwelijkheid. * **Ziektetekens:** Bleekheid, tachycardie, broos haar/nagels (bij ijzertekort), glossitis, icterus (bij hemolyse). **Differentiaaldiagnose op basis van MCV en reticulocyten:** * **Microcytair (laag MCV):** Vaak een hemoglobineprobleem of ijzertekort. * **Ferriprieve anemie (ijzertekort):** Onvoldoende ijzer beschikbaar voor hemoglobineproductie. * **Anemie van chronische ziekte:** IJzer is beschikbaar maar wordt tegengehouden in het reticulo-endotheliaal systeem door verhoogd hepcidine. * **Sideroblastenanemie:** IJzer is beschikbaar maar kan niet worden ingebouwd in de rode voorlopercellen (ringvorming rond de kern). * **Hemoglobineproblemen (thalassemie, hemoglobinopathieën):** Aangeboren afwijkingen in de structuur of productie van hemoglobine. * **Normocytair (normaal MCV):** * Acute bloeding. * Hemolyse (afbraak van rode bloedcellen). * Tekort aan algemene groeifactor voor RBC (bv. erythropoëtine (Epo)-tekort bij nierfalen). * **Macrocytair (hoog MCV):** Probleem in kernuitrijping. * **Vitamine B12 tekort:** Cruciaal voor DNA-synthese. Oorzaken: dieet (veganisten), pernicieuze anemie (auto-immuun tegen pariëtale cellen of intrinsieke factor), gastrectomie, darmresectie. * **Foliumzuurtekort:** Betrokken in DNA-synthese. Oorzaken: dieet, alcoholisme, malabsorptie, medicatie. * **Myelodysplasie:** Asynchrone uitrijping van kern en cytoplasma. * **Beenmerginfiltratie:** Door maligne cellen. * **Chemotherapie, alcoholisme.** ### 1.11 Ijzer metabolisme en tekorten Het lichaam heeft een ijzerreserve verdeeld over rode bloedcellen, beenmerg, lever en reticulo-endotheliaal systeem. Slechts een klein deel circuleert in het plasma gebonden aan transferrine. * **Opname:** Via voeding (haem-ijzer uit dierlijke producten en non-haem ijzer). Opname wordt belemmerd door fytaten, oxalaten en polyfenolen. * **Opslag:** Als ferritine in enterocyten. * **Transport:** Vrijgegeven door ferroportine en gebonden aan transferrine in het bloed. * **Regulatie:** Gereguleerd door hepcidine, een leverhormoon dat ferroportine inhibeert. * **Verlies:** Geen actief uitscheidingsmechanisme; verlies via afschilfering van huid en darmmucosa. Overmatige opname leidt tot hemochromatose. * **Dagelijkse behoefte:** Circa 20 mg voor bloedaanmaak, waarvan 2 mg uit voeding en 18 mg uit recycling van afgestorven rode bloedcellen. **Ferriprieve anemie (ijzertekort):** * **Oorzaken:** Bloedverlies (GI, gynaecologisch, urinair), verhoogde behoefte (zwangerschap, groei), verminderde absorptie, onvoldoende inname. * **Diagnostiek:** Lage serum ijzer, lage ferritine, hoge TIBC (total iron-binding capacity). * **Behandeling:** Zoeken naar oorzaak, ijzersuppletie (oraal of intraveneus), voedingsadvies. **Functioneel ijzertekort:** * Gedaald serum ijzer met normale of verhoogde ferritine. * Vaak bij **anemie van chronische ziekte**: verhoogd hepcidine door inflammatie belemmert ijzeropname en -mobilisatie. * Kan ook voorkomen bij sideroblastenanemie. ### 1.12 Hemoglobine afwijkingen * **Thalassemieën:** Aangeboren afwijkingen in de tetramere samenstelling van hemoglobine (alfa- of beta-ketens). * **Diagnose:** Microcytair bloedbeeld, hoge reticulocytose, afwijkende Hb-elektroforese. * **Kliniek:** Varieert van asymptomatisch (minor) tot ernstige anemie met botafwijkingen en orgaanvergroting (major). * **Behandeling:** Transfusies, ijzerchelatie, mogelijk stamceltransplantatie. * **Structuur hemoglobinopathieën:** Puntmutaties in de eiwitsequentie van hemoglobine. * **Sikkelcelanemie (drepanocytose):** Puntmutatie in de beta-keten leidt tot sikkelvormige rode bloedcellen onder hypoxie, met micro-infarcering en crises. * **Diagnose:** Hb-elektroforese. * **Behandeling:** Pijnstilling, hydratie, zuurstof, antibiotica, hydroxy-urea, transfusies. ### 1.13 Normocytaire anemie * **Oorzaken:** * Acute bloeding. * Hemolyse (intra- of extravasculair). Kenmerken: verhoogd reticulocyten, verhoogd LDH, verlaagd haptoglobine, gestegen indirect bilirubine. * Tekort aan Epo (bv. bij nierfalen). ### 1.14 Hemolytische anemie Afbraak van rode bloedcellen, kan acuut of chronisch zijn. * **Aangeboren vormen:** * **Corpusculair:** Afwijkingen in de membraanstructuur (bv. sferocytose, elliptocytose). * **Hemoglobinopathieën:** Thalassemieën en sikkelcelanemie. * **Enzymdefecten:** G6PD-deficiëntie, pyruvaatkinasedeficiëntie (crises uitgelokt door hypoxie of medicatie). * **Verworven vormen:** * **Niet-immuun:** Mechanische schade (bv. hartkleppen), marshemoglobinurie, paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH). * **Immuun:** Allo-antistoffen (transfusie), auto-antistoffen (auto-immuun), drug-induced, neonataal door bloedgroep-incompatibiliteit. Diagnostiek: Coombs-test (antiglobulinetest). **Behandeling van hemolytische anemie:** * Aangeboren: Splenectomie kan overwogen worden bij ernstige gevallen. * Verworven: Behandeling van de onderliggende oorzaak, immuunsuppressie (corticosteroïden, IVIg, rituximab). ### 1.15 Macrocytaire anemie Macrocytose treedt op bij problemen in de kernuitrijping. * **Vitamine B12 tekort:** * **Oorzaak:** Pernicieuze anemie (auto-immuun tegen pariëtale cellen of intrinsieke factor) is de meest voorkomende niet-chirurgische oorzaak. * **Diagnostiek:** Zeer uitgesproken macrocytose (MCV > 115-120 fl), soms pancytopenie, lage B12-spiegels, neurologische symptomen. * **Behandeling:** Intramusculaire B12-injecties (levenslang). * **Foliumzuurtekort:** * **Oorzaken:** Nutritioneel tekort, alcoholisme, malabsorptie, medicatie, verhoogde behoefte. * **Kliniek:** Macrocytose (minder uitgesproken dan bij B12-tekort), soms mondulcera. * **Behandeling:** Orale foliumzuursuppletie. * **Non-vitamine macrocytaire anemie:** * Alcoholisme. * Beenmerginfiltratie. * Chemotherapie. * Myelodysplasie. * Valse macrocytose door agglutinatie (bv. bij koude agglutinines). --- # Uitscheuringsafwijkingen en bloedziekten Verstoringen in de balans tussen celinstroom en -uitstroom of differentiatiestoornissen leiden tot bloedziekten, gekenmerkt door tekorten (cytopenieën) of overgroei van bloedcellijnen. ### 2.1 Basisprincipes van bloedcelvorming en uitrijping De normale bloedaanmaak vindt plaats in het beenmerg, waar multipotente stamcellen zich ontwikkelen tot gespecialiseerde bloedcellijnen. #### 2.1.1 Stamcellen en voorlopercellen * **Pluripotente stamcellen:** Deze jongste stamcellen zijn in staat tot zelfvernieuwing en kunnen alle bloedcellijnen genereren. Ze worden gekenmerkt door het membraanantigeen CD34. * **Committed progenitor cells:** Deze voorlopercellen zijn niet meer tot zelfvernieuwing in staat en kunnen nog slechts één specifieke cellijn vormen. Ze kunnen getransplanteerd worden, maar genereren slechts tijdelijk bloedcellen. * **Bloedcellijnen:** De belangrijkste lijnen zijn de myeloïde reeks (erythroïde, granulocytaire, monocytaire, megakaryocytaire-trombocytaire) en de lymfoïde lijn (T-, NK- en B-cellen). #### 2.1.2 Differentiatie en uitrijping * De evolutie van stamcel naar rijpe bloedcel verloopt via tussenstadia die gekenmerkt worden door celdelingen, differentiatie en uitrijping. * **Kenmerken van uitrijping:** Toenemende grootte en differentiatie van het cytoplasma (bv. hemoglobineproductie in rode bloedcellen, vorming van fagocytaire lysosomen in witte bloedcellen), en condensatie van het kernchromatine. * Bij rode bloedcellen (RBC) wordt de kern pyknotisch en wordt deze uitgestoten, wat resulteert in kernloze erytrocyten. * Deze stadia zijn morfologisch, immunofenotypisch en moleculair te onderscheiden. #### 2.1.3 Colony-forming units (CFU's) * Vroege voorlopercellen, die onder stimulatie met groeifactoren kolonies kunnen vormen, worden aangeduid als CFU's. Voorbeelden zijn: * CFU-E (erythroïde) * CFU-GM (granulocytaire/monocytaire) * CFU-G (granulocytaire) * CFU-Meg (megakaryocytaire) #### 2.1.4 Myelogram * Het myelogram is een procentuele telling van de verschillende rode en witte voorlopers in het beenmerg, wat informatie geeft over de uitrijping. * De myeloïde/erythroïde verhouding geeft inzicht in de dominantie van een bepaalde lijn. ### 2.2 Uitscheuringsafwijkingen: de basis van bloedziekten Bloedziekten ontstaan door verstoringen in de balans tussen celinstroom en -uitstroom tijdens de uitrijping, of door differentiatiestoornissen. #### 2.2.1 De balans van celinstroom en -uitstroom * **Instroom:** Celdeling en differentiatie vanuit minder rijpe stadia. * **Uitstroom:** Transport naar het perifeer bloed, geprogrammeerde celdood (apoptose). * **Pyramidale uitrijping:** Vroege, snel delende voorlopers zijn minder vertegenwoordigd dan meer uitgerijpte precursoren. #### 2.2.2 Differentiatiestoornissen * **Differentiatiestop:** Leidt tot sterke overgroei van jonge precursoren (bv. acute leukemie). * **Verstoorde compartimentsovergang:** Geregeld door epigenetische factoren, beenmerg micro-omgeving en groeifactoren. * **Oorzaken van verstoring:** Schade aan het genoom van stam- of voorlopercellen, of epigenetische deregulatie. #### 2.2.3 Gevolgen van verstoringen * **Tekorten (cytopenieën):** Ontstaan door verminderde instroom (bv. beenmergdepressie) en/of verhoogde afbraak (bv. apoptose). * **Pancytopenie:** Tekort in alle drie de cel-lijnen (erythroïde, witte, trombocytaire), bv. bij hypersplenisme. * **Aplasie:** Tekort aan voorlopers in het beenmerg. * **Overgroei:** Ontstaat door verhoogde instroom en/of verminderde uitstroom. * **Acute leukemie:** Rijpingsstop op zeer vroeg niveau met snelle proliferatie van myeloblasten. * **Indolente lymfomen:** Accumulatie van B-cellen door mutaties in apoptose-regulerende genen. * **Myeloproliferatieve aandoeningen (MPN):** Gezamenlijke beelden van overgroei in meerdere lineages. * **Myelofibrose:** Overgroei van fibroblasten in het beenmerg. * **Compartimentsverschuivingen in differentiatie:** * **Myelodysplasie:** Niet uitrijpen van jonge myeloïde voorlopers. * **Acute leukemie:** Overmatige proliferatie zonder differentiatie van jonge myeloïde voorlopers. * **Agressieve lymfomen:** Overmatige proliferatie van differentiërende lymfocyten. * **Indolente lymfomen:** Onvoldoende apoptose van differentiërende lymfocyten. * **Myeloom:** Overgroei van plasmacellen in het beenmerg. ### 2.3 Specifieke bloedziekten en afwijkingen #### 2.3.1 Anemie (bloedarmoede) * **Definitie:** Een tekort aan rode bloedcelmassa. * **Parameters:** Aantal RBC/µl, hemoglobineconcentratie (Hb), hematocriet (Hct). * **Indices:** Mean Cellular Volume (MCV), Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH), Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC). * **Oorzaken:** Verminderde aanmaak, verhoogde afbraak (hemolyse), of verlies (bloeding). * **Diagnostiek:** Gebaseerd op MCV en reticulocytose. ##### 2.3.1.1 Microcytaire anemie * **Kenmerken:** Rode bloedcellen zijn kleiner dan normaal (laag MCV), vaak door problemen in de hemoglobinesynthese. * **Oorzaken:** * **IJzertekort (ferriprieve anemie):** Onvoldoende ijzer beschikbaar voor hemoglobineproductie. Dit kan veroorzaakt worden door bloedverlies (GI, gynaecologisch, urinair), verhoogde behoefte (zwangerschap, groei), verminderde absorptie (gastrectomie, darmresectie), of onvoldoende inname. * **Anemie van chronische ziekte:** IJzer is wel aanwezig, maar wordt vastgehouden in het reticulo-endotheliaal systeem door verhoogd hepcidine, wat de aanmaak van erytropoëtine (Epo) remt. * **Sideroblastenanemie:** IJzer is aanwezig, maar kan niet ingebouwd worden in de rode voorlopercellen door een defect in de mitochondriën (vorming van ringsideroblasten). Dit kan veroorzaakt worden door loodintoxicatie, isoniazide, vitamine B6-tekort of myelodysplasie. * **Hemoglobinopathieën:** Aangeboren afwijkingen in de hemoglobinesamenstelling of -sequentie. * **Thalassemie:** Defect in de tetrameer samenstelling van hemoglobine (bv. tekort aan alfa- of bèta-ketens). Gekenmerkt door diep microcytair bloedbeeld en hoge reticulocytose. Variërend van mild (thalassemia minor) tot ernstig (thalassemia major) met transfusiebehoefte en botafwijkingen. * **Structuur hemoglobinopathieën:** Puntmutaties met substitutie van aminozuren. De meest voorkomende is sikkelcelanemie (HbS). ##### 2.3.1.2 Normocytaire anemie * **Kenmerken:** Rode bloedcellen hebben een normaal volume (normaal MCV). * **Oorzaken:** * **Acute bloeding:** Verlies van bloedvolume. * **Hemolyse:** Verhoogde afbraak van rode bloedcellen (intra- of extravasculair). Gekenmerkt door verhoogd reticulocyten, bilirubine en LDH. Kan aangeboren (bv. sferocytose, enzymdefecten zoals G6PDH-deficiëntie) of verworven (bv. mechanisch, immunogemedieerd) zijn. * **Gebrek aan algemene groeifactor voor RBC:** * **Tekort aan Epo:** Bij nierfalen of door chemotherapie. Kan aangevuld worden met recombinante Epo. * **Hypothyroïdie, hypogonadisme.** ##### 2.3.1.3 Macrocytische anemie * **Kenmerken:** Rode bloedcellen zijn groter dan normaal (hoog MCV), vaak door problemen in de kernrijping of DNA-synthese. * **Oorzaken:** * **Vitamine-afhankelijke macrocytaire anemie:** * **Vitamine B12-tekort:** Essentieel voor DNA-synthese. Oorzaken zijn o.a. dieet (veganisten), pernicieuze anemie (auto-immuniteit tegen pariëtale cellen of intrinsic factor), gastrectomie, ileumresectie, of bacteriële overgroei. Kan ernstige neurologische symptomen veroorzaken. * **Foliumzuurtekort:** Ook essentieel voor DNA-synthese. Oorzaken zijn o.a. voeding, alcoholisme, malabsorptie, antifolaat medicatie, of verhoogde behoefte (zwangerschap). Neurologische symptomen zijn minder uitgesproken dan bij B12-tekort. * **Vitamine-onafhankelijke macrocytose:** * **Myelodysplasie:** Desynchronisatie van de kern- en cytoplasma-uitrijping in het beenmerg. * **Beenmerginfiltratie:** Door maligne cellen (hematologisch of niet-hematologisch). * **Chemotherapie.** * **Alcoholisme:** Kan diverse mechanismen hebben, waaronder effecten op DNA-synthese en foliumzuurmetabolisme. #### 2.3.2 Verstoringen in de witte bloedcellijn * **Leukocyten (witte bloedcellen):** Verzameling van celtypes, waaronder myeloïde granulocyten (neutrofielen, eosinofielen, basofielen), monocyten, en lymfoïde cellen (B-, T-, NK-lymfocyten). * **Verlaagd aantal (leukopenie):** Meestal door granulopenie (neutropenie). * **Verhoogd aantal (leukocytose):** Kan verschillende celtypen betreffen (neutrofilie, lymfocytose, monocytose). * **Acute leukemie:** Gekenmerkt door een differentiatiestop van jonge myeloïde voorlopers, leidend tot overmatige proliferatie en overwoekering van het beenmerg. #### 2.3.3 Verstoringen in de trombocytaire cellijn * **Trombocyten (bloedplaatjes):** Ontstaan uit megakaryocyten. * **Verlaagd aantal (trombocytopenie):** Kan leiden tot verhoogde bloedingsneiging. * **Verhoogd aantal (trombocytose):** Kan geassocieerd zijn met myeloproliferatieve aandoeningen. ### 2.4 Behandeling en aanpak De behandeling van bloedziekten is afhankelijk van de specifieke diagnose en oorzaak. Dit kan variëren van substitutietherapie (bv. ijzer, vitamine B12, foliumzuur, Epo), immuunsuppressie (corticoïden, Rituximab), tot stamceltransplantatie of gen-therapie. Bij bloedverlies zijn ook diagnostische procedures zoals endoscopie en colonoscopie van belang. De behandeling van ijzertekort vereist eerst het opsporen van de oorzaak, gevolgd door orale of intraveneuze ijzertoediening. Bij thalassemie en sikkelcelanemie is transfusie- en chelatie-therapie essentieel. Splenectomie kan overwogen worden bij specifieke aandoeningen zoals sferocytose of hypersplenisme, met aandacht voor postoperatieve infectiepreventie. ### 2.5 Belang van laboratoriumonderzoek * **Beenmergpunctie en biopsie:** Essentieel voor de evaluatie van beenmergarchitectuur, fibrose, en infiltratie, en voor cytologisch, flowcytometrisch, cytogenetisch en moleculair onderzoek. * **Myelogram:** Geeft inzicht in de procentuele verdeling van beenmergcellen en de myeloïde/erythroïde verhouding. * **Bloedbeeld:** Gedetailleerde analyse van rode bloedcellen (MCV, MCH, MCHC, reticulocyten), witte bloedcellen (differentiatie) en trombocyten. * **IJzerstatus:** Serum ijzer, TIBC, ferritine. * **Hemoglobine-elektroforese:** Diagnostiek van thalassemieën en hemoglobinopathieën. * **Coombs-test:** Diagnostiek van immuunhemolytische anemie. * **Vitamine B12 en foliumzuur spiegels:** Diagnostiek van macrocytaire anemie. * **Flowcytometrie:** Diagnostiek van PNH en leukemieën. --- # Anemieën: oorzaken, diagnostiek en typen Anemieën, of bloedarmoede, worden gekenmerkt door een tekort aan rode bloedcelmassa, resulterend in een verminderd zuurstoftransport. De diagnostiek en classificatie van anemieën is gebaseerd op de grootte van de rode bloedcellen (gemeten via het MCV) en de hoeveelheid reticulocyten, die de beenmergactiviteit weerspiegelen. ### 3.1 Algemene principes van anemie Anemie ontstaat door een verminderde aanmaak, verhoogde afbraak (hemolyse) of door verlies van rode bloedcellen. De hoofdfunctie van rode bloedcellen is zuurstoftransport via hemoglobine. Bij anemie is er een tekort aan deze rode bloedcelmassa. Dit wordt in de praktijk beoordeeld aan de hand van drie parameters: het aantal rode bloedcellen, de hemoglobineconcentratie (Hb) en het hematocriet (Hct). Hieruit worden indices berekend zoals het Mean Cellular Volume (MCV), Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) en MCH/MCV (MCHC). #### 3.1.1 Klinische presentatie van anemie De symptomen van anemie zijn direct gerelateerd aan de verminderde zuurstoflevering aan weefsels en omvatten moeheid, algemene zwakte, duizeligheid, kortademigheid, hartkloppingen, hoofdpijn, kouwelijkheid en, bij reeds bestaande vasculaire beperkingen, angor, claudicatio of hartfalen. Ziektetekens die wij observeren zijn bleekheid (let op handpalm, conjunctiva, mondmucosa), tachycardie en, afhankelijk van de oorzaak, broze haren en nagels (bij ijzertekort), ragaden, scheurmond, icterus (bij hemolyse), botafwijkingen of botulcera. #### 3.1.2 Diagnostische benaderingen Bij anemie wordt gezocht naar de oorzaak. Dit kan pathofysiologisch (tekort in aanmaak, verlies, of afbraak) of praktisch op basis van het celvolume (microcytair, normocytair, macrocytair). De absolute reticulocytose is een belangrijke parameter om de differentiaaldiagnose te verfijnen: * **Tekort in aanmaak:** Gedaald aantal reticulocyten. * **Verlies:** Acute bloeding. * **Afbraak (hemolyse):** Verhoogd aantal reticulocyten. Het MCV van de rode bloedcellen is het uitgangspunt. * **Microcytaire anemie:** Ontstaat wanneer de ontwikkeling van het cytoplasma achterblijft op de ontwikkeling van de kern, wat duidt op een probleem in de hemoglobinesynthese (bv. ijzertekort, thalassemie). * **Normocytaire anemie:** Ontstaat door problemen die niet specifiek cytoplasmatisch of nucleair zijn, zoals acuut bloedverlies, hemolyse of gebrek aan een algemene groeifactor voor rode bloedcellen. * **Macrocytaire anemie:** Treedt op wanneer er een probleem is in de kernuitrijping van de rode bloedcelvoorlopers, vaak door stoornissen in de nucleotidesynthese of verworven genetische schade (bv. vitamine B12- of foliumzuurtekort). De Red Cell Distribution Width (RDW) is een maat voor de heterogeniteit van de rode bloedcelpopulatie en kan helpen bij de differentiatie. ### 3.2 Typen anemieën #### 3.2.1 Microcytaire anemie Microcytaire anemie wordt veroorzaakt door een tekort aan iets dat nodig is voor normale hemoglobinesynthese of door aangeboren afwijkingen in het hemoglobine zelf. ##### 3.2.1.1 IJzertekort (ferriprieve anemie) IJzer is essentieel voor hemoglobineproductie. Een tekort kan ontstaan door: * **Bloedverlies:** Acuut of chronisch (gastro-intestinaal, gynaecologisch, urinair). * **Verhoogde behoefte:** Zwangerschap, groei. * **Verminderde absorptie:** Gastrectomie, achlorhydrie, darmresectie. * **Onvoldoende inname:** Vegetarisme, anorexia. **Kliniek:** Algemene anemieklachten, koilonychia (lepeltjesnagels), glositis, ragaden, angulaire stomatitis, broos haar. **Laboratorium:** Microcytaire, hypochrome anemie (laag MCV en MCHC). Karakteristiek zijn ‘target cells’. De ijzerstatus (serum ijzer, TIBC, ferritine) is verlaagd. Ferritine is een acute fase-eiwit en kan stijgen bij inflammatie. **Behandeling:** Oorzaak opsporen, orale of intraveneuze ijzersuppletie. ##### 3.2.1.2 Anemie van chronische ziekte Bij chronische inflammatie (infectie, maligniteit, auto-immuunziekte) wordt hepcidine gestimuleerd, wat de ijzeropname belemmert en ijzer terughoudt in het reticulo-endotheliaal systeem. Ondanks adequate ijzerreserves kan ijzer niet naar de beenmergvoorlopers. **Laboratorium:** Vaak microcytair, serum ijzer is laag, ferritine is normaal tot verhoogd. **Behandeling:** Behandeling van de onderliggende ziekte, soms intraveneus ijzer. ##### 3.2.1.3 Sideroblastenanemie IJzer wordt opgenomen en bereikt het beenmerg, maar kan door een defect in de voorlopercellen niet ingebouwd worden in hemoglobine. Dit leidt tot ijzerstapeling in de mitochondria rond de kern van erythroblasten, wat resulteert in ringsideroblasten bij beenmergkleuring. **Oorzaken:** Loodintoxicatie, isoniazide, vitamine B6-tekort, myelodysplasie. **Behandeling:** Afhankelijk van de oorzaak; proeftherapie met vitamine B6. ##### 3.2.1.4 Thalassemieën Aangeboren afwijkingen in de samenstelling van hemoglobine (defecte alfa- of bèta-globineketens). Kenmerkend zijn een diep microcytair bloedbeeld (lager MCV dan bij ijzertekort) en een hoge reticulocytose. **Gradaties:** * **Minor (heterozygoot):** Vaak oligosymptomatisch, zonder transfusiebehoefte. * **Intermedia (heterozygoot met alfa 2/4):** Matige transfusiebehoefte. * **Major (bv. Cooley anemia):** Transfusieafhankelijk, met botafwijkingen door hyperstimulatie van het beenmerg en ijzeroverstapeling. **Diagnostiek:** Vermoeden bij etnische context, bevestiging met Hb-elektroforese. **Complicaties:** Ijzeroverstapeling door inefficiënte erytropoëse en transfusies. **Behandeling:** Transfusies, ijzerchelatie, soms stamceltransplantatie. ##### 3.2.1.5 Hemoglobinopathieën (structuurdefecten) Puntmutaties in de eiwitsequentie van de globineketens. De meest klinisch belangrijke is sikkelcelanemie. **Sikkelcelanemie (drepanocytose):** Mutatie in de bèta-keten leidt tot sikkelvormige rode bloedcellen onder hypoxie, wat microcirculatieblokkades en schade veroorzaakt. **Kliniek:** Wisselende mate van anemie, crises met pijn, icterus, orgaaninfarcten, chronische schade (infecties, ulcera, nierfalen). **Diagnostiek:** Hb-elektroforese. **Behandeling:** Vermijden van uitlokkende factoren (hypoxie, infectie), hydratie, pijnstilling, hydroxy-ureum, crizanlizumab. #### 3.2.2 Normocytaire anemie Normocytaire anemie kan ontstaan door acuut verlies, hemolyse, of gebrek aan algemene groeifactoren voor rode bloedcellen. ##### 3.2.2.1 Acute bloeding Snelle afname van rode bloedcelmassa door verlies van bloed. De reticulocytose is aanvankelijk laag en stijgt later om de verliezen te compenseren. ##### 3.2.2.2 Gebrek aan een algemene groeifactor * **Tekort aan erytropoëtine (EPO):** Vooral bij nierfalen, waar de nier onvoldoende EPO aanmaakt bij hypoxie. Kan aangevuld worden met recombinante EPO. * **Hypothyreoïdie, hypogonadisme.** ##### 3.2.2.3 Hemolytische anemie Verhoogde afbraak van rode bloedcellen (intra- of extravasculair). **Kliniek:** Anemieklachten, icterus (door indirect bilirubine), verkleurde urine (hemoglobinurie bij intravasculaire hemolyse), lendenpijn. **Diagnostiek:** Verhoogde reticulocyten, verhoogd indirect bilirubine en LDH, gedaald haptoglobine. De Coombs-test onderscheidt immuun-geïnduceerde hemolyse. **Aangeboren hemolytische anemieën:** * **Corpusculair:** Afwijkingen in de celmembraan of cytoskelet (bv. sferocytose, elliptocytose). * **Hemoglobinopathieën:** Hoewel microcytair, kunnen ze ook hemolytisch zijn (thalassemie, sikkelcelanemie). * **Enzymdefecten:** Stoornissen in de glycolyse of Krebs-cyclus (bv. G6PD-deficiëntie, pyruvaatkinasedeficiëntie), vaak uitgelokt door medicatie of voedsel (favisme). **Verworven hemolytische anemie:** * **Niet-immuun:** Mechanisch (hartkleppen, marshemoglobinurie), paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) met complement-geïnduceerde hemolyse. * **Immuun:** Door allo-antistoffen (transfusie), auto-antistoffen, of medicatie-geïnduceerd. Getest met de Coombs-test. Warme auto-antistoffen (IgG) komen meer voor bij auto-immuniteit, koude auto-antistoffen (IgM) vaak bij infecties. **Behandeling:** Afhankelijk van de oorzaak: transfusies, splenectomie (bij sferocytose na 6 jaar), immuunsuppressie (corticosteroïden, IVIg, rituximab), behandeling van de onderliggende oorzaak. Bij PNH anti-complementtherapie. #### 3.2.3 Macrocytarie anemie Macrocytose duidt op een probleem in de kernuitrijping van rode bloedcelvoorlopers. ##### 3.2.3.1 Vitamine-afhankelijke macrocytaire anemie * **Vitamine B12-tekort:** Essentieel voor DNA-synthese en myelinebescherming. Oorzaken zijn dieet (veganisten), pernicieuze anemie (auto-immuniteit tegen pariëtale cellen of intrinsic factor), gastrectomie, ileumresorptie stoornissen. **Kliniek:** Macrocytose (MCV > 115-120 fl), pancytopenie, neurologische symptomen (paresthesie, ataxie, dementie). **Diagnostiek:** Laag vitamine B12, soms verhoogd LDH en bilirubine. Bevestigd met antilichamen tegen pariëtale cellen/intrinsic factor, of Schillingtest. **Behandeling:** Intramusculaire B12-injecties (levenslang). * **Foliumzuurtekort:** Belangrijk voor DNA-synthese. Oorzaken zijn dieet, alcoholisme, malabsorptie, medicatie (methotrexaat), verhoogde behoefte (zwangerschap). **Kliniek:** Macrocytose (MCV rond 110 fl), minder uitgesproken neurologische symptomen dan bij B12-tekort, mondulcera. **Diagnostiek:** Laag foliumzuur in bloed. **Behandeling:** Orale foliumzuursuppletie, oorzaak aanpakken. ##### 3.2.3.2 Vitamine-onafhankelijke macrocytose * **Myelodysplasie:** Desynchronisatie van uitrijping in het beenmerg. * **Beenmerginfiltratie:** Door maligne cellen. * **Chemotherapie.** * **Alcoholisme:** Buiten foliumzuurtekort, kan ook direct macrocytose veroorzaken. * **Valse macrocytose:** Door agglutinatie in de proefbuis (bv. bij koude agglutinines). --- # Hemolytische anemieën Hemolytische anemieën zijn een groep aandoeningen die worden gekenmerkt door een verhoogde afbraak van rode bloedcellen, wat leidt tot anemie. ## 4.1 Introductie tot hemolytische anemieën Hemolytische anemieën ontstaan wanneer de afbraak (hemolyse) van rode bloedcellen sneller plaatsvindt dan de productie ervan in het beenmerg. De symptomen variëren afhankelijk van de snelheid en ernst van de hemolyse, maar omvatten typisch vermoeidheid, kortademigheid, hartkloppingen, icterus (geelzucht) en donker gekleurde urine. De differentiaaldiagnose van anemieën richt zich op de oorzaak van de anemie, waarbij de celgrootte (MCV) en het reticulocytengetal belangrijke aanwijzingen geven. Hemolytische anemieën worden gekenmerkt door een verhoogd aantal reticulocyten, gestegen indirect bilirubine en verhoogd LDH. Haptoglobine is verlaagd. ## 4.2 Classificatie van hemolytische anemieën Hemolytische anemieën kunnen worden onderverdeeld in aangeboren en verworven vormen. ### 4.2.1 Aangeboren hemolytische anemieën Aangeboren hemolytische anemieën zijn het gevolg van genetische defecten die de structuur of functie van rode bloedcellen aantasten. Ze kunnen worden onderverdeeld in: #### 4.2.1.1 Corpusculaire defecten Deze defecten betreffen intrinsieke afwijkingen van de rode bloedcel zelf, zoals: * **Membraan defecten:** Afwijkingen in cytoskeletproteïnen leiden tot veranderde celvorm, waardoor de cellen niet goed door de milt passeren en hemolyse optreedt. * **Sferocytose:** De meest voorkomende vorm, veroorzaakt door defecten in proteïnen zoals band 3, ankyrine, pallidine en spectrine. De ronde cellen (sferocyten) raken vast in de milt, stapelen lactaat op, verminderen ATP-productie, waardoor Na/K pompen falen en de cel zwelt en fragiel wordt. * **Elliptocytose en Stomatocytose:** Minder voorkomende vormen met andere afwijkende celvormen. * **Enzymdefecten:** Deficiënties in enzymen die cruciaal zijn voor de energiehuishouding van de rode bloedcel. * **Glucose-6-fosfaatdehydrogenase (G6PD) deficiëntie:** Leidt tot crises van hemolyse, vaak uitgelokt door bepaalde medicatie, voedsel (tuinbonen - favisme) of infecties. G6PD-deficiëntie biedt bescherming tegen malaria. * **Pyruvaatkinase deficiëntie:** Een ander defect in de glycolyse. * **Hemoglobinopathieën:** Defecten in de structuur of aanmaak van hemoglobine. Hoewel vaak geclassificeerd als microcytaire anemieën, hebben deze ook een hemolytisch component. * **Thalassemieën:** Defecten in de productie van alfa- of bèta-globineketens, leidend tot inefficiënte hemoglobineproductie en instabiele hemoglobine-aggregaten. Dit veroorzaakt zowel anemie als hemolyse, met name door de vorming van auto-tetrameren en intra- en extramedullaire hemolyse. * **Sikkelcelanemie (drepanocytose):** Een puntmutatie in de bèta-globineketen zorgt ervoor dat hemoglobine onder hypoxie kristalliseert tot sikkelvormige structuren, wat leidt tot occlusie van bloedvaten en weefselschade. #### 4.2.1.2 Hemoglobinopathieën Deze vallen onder de corpusculaire defecten en omvatten structurele afwijkingen van hemoglobine (zoals sikkelcelanemie) en kwantitatieve defecten in de synthese van globineketens (zoals thalassemieën). Deze leiden tot instabiele hemoglobine, vervorming van rode bloedcellen en verhoogde hemolyse. #### 4.2.1.3 Enzymdefecten Deficiënties in enzymen binnen de rode bloedcel, zoals G6PD of pyruvaatkinase, compromitteren de celoverleving en leiden tot hemolyse, vaak in reactie op specifieke triggers. ### 4.2.2 Verworven hemolytische anemieën Verworven hemolytische anemieën ontstaan later in het leven en kunnen worden onderverdeeld op basis van de oorzaak: #### 4.2.2.1 Immuun gemedieerde hemolytische anemieën Deze vormen van hemolyse worden veroorzaakt door antistoffen die gericht zijn tegen de eigen rode bloedcellen (auto-antistoffen) of tegen antigenen die door transfusies of zwangerschap zijn geïntroduceerd (allo-antistoffen). De diagnose wordt gesteld met de Coombs-test (antiglobulinetest). * **Auto-immune hemolytische anemie (AIHA):** * **Warme AIHA:** Meestal veroorzaakt door IgG-antistoffen die optimaal werken bij lichaamstemperatuur. Veroorzaakt extravasculaire hemolyse. Vaak geassocieerd met auto-immuunziekten (bv. lupus), lymfomen of medicatie. * **Koude AIHA:** Meestal veroorzaakt door IgM-antistoffen die optimaal werken bij lagere temperaturen. Geassocieerd met infecties (bv. Mycoplasma pneumoniae,EBV). Veroorzaakt meestal extravasculaire hemolyse. * **Paroxysmale koude hemoglobinurie (PCH):** Een zeldzame vorm van koude hemolyse, veroorzaakt door de Donath-Landsteiner antistof (een bifasische IgG), die leidt tot intravasculaire hemolyse bij blootstelling aan koude. * **Allo-immune hemolytische anemie:** * **Na transfusie:** Reactie op donor bloedgroepantigenen. * **Neonatale hemolytische ziekte (erythroblastosis fetalis):** Allo-antistoffen van de moeder die de rode bloedcellen van de foetus aanvallen, meestal door ABO- of Rhesus-incompatibiliteit. Preventie geschiedt met anti-D immunoglobulinen. * **Drug-induced hemolytische anemie:** Geïnduceerd door medicatie, via verschillende mechanismen zoals hapteenvorming of als 'innocent bystander'. #### 4.2.2.2 Niet-immuun gemedieerde hemolytische anemieën Bij deze vormen is de hemolyse niet direct gerelateerd aan antistoffen. * **Mechanische hemolyse:** Schade aan rode bloedcellen door mechanische krachten. * **Prothesen van hartkleppen:** Continue mechanische stress kan leiden tot fragmentatie van rode bloedcellen. * **Marshemoglobinurie:** Hemolyse en hemoglobinurie na extreme fysieke inspanning, met name door druk op bloedvaten. * **Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH):** Een zeldzame verworven aandoening waarbij rode bloedcellen deficiënt zijn in GPI-verankerde eiwitten, wat leidt tot verhoogde gevoeligheid voor complement-gemedieerde lysis, vooral 's nachts. Dit verhoogt ook het trombose risico. * **Micro-angiopathische hemolytische anemie (MAHA):** Verwijst naar hemolyse die optreedt in kleine bloedvaten, vaak geassocieerd met aandoeningen zoals TTP (trombotische trombocytopenische purpura) en HUS (hemolytisch uremisch syndroom), waarbij fibrine-afzettingen de rode bloedcellen fragmenteren. ## 4.3 Diagnose van hemolytische anemieën De diagnostiek richt zich op het bevestigen van hemolyse en het identificeren van de onderliggende oorzaak. * **Algemeen bloedonderzoek:** Hemoglobine concentratie, MCV, MCH, MCHC, reticulocytengetal. * **Perifere bloeduitstrijkje:** Identificatie van morfologische afwijkingen (sferocyten, sikkelcellen, fragmenten). * **Biochemische parameters:** * Gestegen indirect bilirubine (product van hemolyse). * Verhoogd lactaatdehydrogenase (LDH) (marker van celafbraak). * Verlaagd haptoglobine (bindt vrij hemoglobine). * Hemoglobinurie (indien intravasculaire hemolyse). * Hemopexine (verlaagd bij intravasculaire hemolyse). * **Immunologische tests:** * **Directe antiglobulinetest (DAT) / Coombs-test:** Detecteert antistoffen of complement gebonden aan rode bloedcellen (positief bij immuun gemedieerde hemolyse). * **Indirecte antiglobulinetest (IAT):** Detecteert antistoffen in het serum van de patiënt. * **Specifieke tests:** * **Hemoglobine-elektroforese:** Voor het diagnosticeren van hemoglobinopathieën (thalassemieën, sikkelcelziekte). * **Enzymassays:** Voor het detecteren van enzymdefecten (bv. G6PD-activiteit). * **Osmotische fragiliteitstest:** Voor het diagnosticeren van sferocytose. * **Flowcytometrie:** Voor PNH (FLAER-test). * **Genetische testen:** Voor specifieke aangeboren afwijkingen. * **Beenmergonderzoek:** Kan nuttig zijn om de productiecapaciteit te beoordelen en andere oorzaken van anemie uit te sluiten. ## 4.4 Behandeling en beleid Het behandelingsbeleid is gericht op het stoppen van de hemolyse, het corrigeren van de anemie en het behandelen van de onderliggende oorzaak. * **Algemene maatregelen:** * **Ondersteunende transfusies:** Indien de anemie ernstig is en de symptomen significant zijn. Transfusies dienen CMV-negatief te zijn bij immuun gemedieerde hemolyse. * **Foliumzuursuppletie:** Vaak nodig vanwege de verhoogde celproductie en hemolyse. * **Specifieke behandelingen:** * **Corticosteroïden:** Eerste keuze bij auto-immune hemolytische anemieën (AIHA). * **Immunosuppressiva:** Bij falen van corticosteroïden (bv. azathioprine, mycophenolaatmofetil). * **Intraveneuze immunoglobulines (IVIg):** Kan worden gebruikt bij ernstige AIHA, vooral wanneer snel effect gewenst is. * **Rituximab:** Een anti-CD20 antistof, effectief bij sommige vormen van AIHA, met name bij lymfocytaire maligniteiten. * **Splenectomie:** Kan overwogen worden bij chronische, refractaire hemolytische anemieën (vooral bij sferocytose) indien medicamenteuze therapie faalt. De milt is een belangrijk orgaan voor de afbraak van rode bloedcellen, met name die met defecten. Post-splenectomie patiënten hebben verhoogd risico op infecties en vereisen preventieve maatregelen (vaccinaties, profylaxe antibiotica). * **Behandeling van hemoglobinopathieën:** * **Thalassemieën:** Regelmatige transfusies, ijzerchelatie (om ijzerstapeling te voorkomen), en in selecte gevallen stamceltransplantatie. * **Sikkelcelanemie:** Hydratie, zuurstof, pijnstilling tijdens crises. Hydroxy-ureum kan de frequentie van crises verminderen door de productie van foetaal hemoglobine (HbF) te stimuleren. Recente ontwikkelingen omvatten crizanlizumab (een antistof die vasculaire occlusie voorkomt). * **Behandeling van enzymdefecten:** Vooral bij G6PD-deficiëntie is het vermijden van triggerende factoren essentieel. * **Behandeling van PNH:** Eculizumab (anti-C5 antistof) kan de complement-gemedieerde hemolyse blokkeren en het trombose risico verminderen. * **Chirurgische correctie:** Bij mechanische oorzaken zoals hartklepproblemen. * **Bloedgroep-incompatibiliteit:** Transfusie van compatibel bloed, en preventie bij Rhesus-negatieve moeders. * **Voorkomen van complicaties:** Patiënten met hemolytische anemie, met name aangeboren vormen of na splenectomie, hebben een verhoogd risico op infecties, trombose (vooral bij PNH en sikkelcelanemie), galstenen (door chronische hemolyse), en ijzeroverstapeling (bij frequente transfusies of ernstige thalassemie). Adequate monitoring en profylaxe zijn cruciaal. > **Tip:** Het onderscheid tussen aangeboren en verworven hemolytische anemie is essentieel voor de diagnostische aanpak. Familiale anamnese is hierbij van groot belang. > **Tip:** De Coombs-test is een sleutelonderzoek bij het vermoeden van een immuun gemedieerde hemolytische anemie. Een positieve DAT wijst sterk in deze richting. > **Tip:** Bij sikkelcelanemie is het cruciaal om triggers voor crises te vermijden, zoals hypoxie, infectie en dehydratie. > **Tip:** Na splenectomie is vaccinatie tegen gekapselde bacteriën (pneumokokken, meningokokken, Haemophilus influenzae) essentieel. Patiënten dienen geïnformeerd te worden over het verhoogde infectierisico en de noodzaak voor snelle antibiotische behandeling bij koorts. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Stamcellen | Ongedifferentieerde cellen die het vermogen hebben om zich te vernieuwen en te differentiëren tot verschillende celtypen, in dit geval alle bloedcellijnen. | | Pluripotent | Het vermogen van een cel om te differentiëren tot alle celtypen van de kiemlagen, of in een bredere zin, tot alle celtypen van een organisme. | | CD34 | Een membraanantigeen dat tot expressie komt op hematopoëtische stamcellen en voorlopercellen, gebruikt als marker voor deze celpopulaties. | | Progenitorcellen (voorlopercellen) | Cellen die afstammen van stamcellen en die al een bepaalde richting hebben gekregen in hun differentiatie, waardoor ze nog maar een beperkt aantal celtypen kunnen vormen. | | Myeloïde reeks | De bloedlijn die leidt tot de vorming van rode bloedcellen, granulocyten, monocyten en megakaryocyten (waaruit trombocyten ontstaan). | | Lymfocytaire lijn | De bloedlijn die leidt tot de vorming van T-cellen, B-cellen en NK-cellen. | | Erythroïde lijn | De bloedlijn die leidt tot de vorming van rode bloedcellen (erytrocyten). | | Granulocytaire lijn | De bloedlijn die leidt tot de vorming van granulocyten, waaronder neutrofielen, eosinofielen en basofielen. | | Monocytaire lijn | De bloedlijn die leidt tot de vorming van monocyten, die zich in het weefsel ontwikkelen tot macrofagen. | | Megakaryocytaire-trombocytaire lijn | De bloedlijn die leidt tot de vorming van megakaryocyten, grote cellen in het beenmerg die fragmenteren om trombocyten (bloedplaatjes) te vormen. | | T-NK cel | Een sublijn van de lymfocytaire lijn die T-lymfocyten en Natural Killer (NK)-cellen produceert. | | B-cel | Een type lymfocyt dat verantwoordelijk is voor de productie van antistoffen (immuunglobulinen). | | Plasmacellen | Gevorderde stadium van B-cellen die grote hoeveelheden antistoffen produceren. | | Multipotente progenitorcellen | Cellen die zich kunnen differentiëren tot meerdere, maar niet alle, celtypen van een specifiek weefsel of orgaan. | | Committed progenitor cells | Voorlopercellen die zich nog maar tot een specifiek celtype of een beperkte groep celtypen kunnen differentiëren. | | Colony forming units (CFU) | In vitro tests die het vormingsvermogen van bloedcelkolonies uit voorlopercellen meten, vaak aangeduid met de type cel die ze vormen (bv. CFU-E voor erytrocyten). | | Beenmerg | Het sponsachtige weefsel in de botten waar hematopoëse (bloedcelvorming) plaatsvindt. | | Beenmergpunctie (aspiraat) | Het verkrijgen van een vloeibaar monster van beenmerg met een naald voor diagnostisch onderzoek. | | Botbiopt | Het verkrijgen van een klein stukje botweefsel met beenmerg voor histologisch onderzoek. | | Myelogram | Een kwantitatieve analyse van de verschillende celtypen in het beenmerg, meestal uitgedrukt als percentages van de totale witte bloedcellen. | | Erytrocyten (rode bloedcellen) | Cellen die zuurstof transporteren van de longen naar de weefsels en kooldioxide van de weefsels terug naar de longen. | | Hemoglobine (Hb) | Het eiwit in rode bloedcellen dat zuurstof bindt en transporteert. | | Hematocriet (Hct) | Het percentage van het bloedvolume dat wordt ingenomen door rode bloedcellen. | | Reticulocyten | Onrijpe rode bloedcellen die nog RNA-resten bevatten en kort na hun vorming uit het beenmerg in de bloedbaan terechtkomen. | | Microcytaire anemie | Een type anemie gekenmerkt door rode bloedcellen die kleiner zijn dan normaal. | | Macrocytose | Een verhoogd gemiddeld celvolume van rode bloedcellen. | | Leukocyten (witte bloedcellen) | Cellen die deel uitmaken van het immuunsysteem en het lichaam beschermen tegen infecties en ziekten. | | Granulocyten | Een type witte bloedcel met korrels in het cytoplasma, waaronder neutrofielen, eosinofielen en basofielen. | | Lymfocyten | Een type witte bloedcel dat betrokken is bij de immuunrespons, inclusief B-cellen, T-cellen en NK-cellen. | | Trombocyten (bloedplaatjes) | Kleine bloedcellen die een belangrijke rol spelen bij de bloedstolling. | | Trombocytopenie | Een tekort aan trombocyten in het bloed. | | Trombocytose | Een verhoogd aantal trombocyten in het bloed. | | Myeloïde/erythroïde verhouding | De relatieve verhouding van voorlopers van myeloïde cellen ten opzichte van voorlopers van rode bloedcellen in het beenmerg. | | Differentiatie | Het proces waarbij een cel evolueert naar een meer gespecialiseerd celtype. | | Proliferatie | De snelle celdeling die leidt tot een toename van het aantal cellen. | | Apoptose (geprogrammeerde celdood) | Een gecontroleerd proces van celdood dat essentieel is voor de ontwikkeling en het behoud van weefsels. | | Cytopenie | Een tekort aan cellen in het bloed, zoals anemie (tekort aan rode bloedcellen), leukopenie (tekort aan witte bloedcellen) of trombocytopenie (tekort aan trombocyten). | | Pancytopenie | Een tekort aan alle drie de hoofdlijnen van bloedcellen: rode bloedcellen, witte bloedcellen en trombocyten. | | Acute leukemie | Een agressieve vorm van kanker van het beenmerg en bloed, gekenmerkt door een snelle toename van onrijpe witte bloedcellen. | | Indolente lymfomen | Langzaam groeiende vormen van lymfekanker. | | Epigenetische factoren | Factoren die de genexpressie beïnvloeden zonder de DNA-sequentie zelf te veranderen. | | Genoom | Het volledige genetische materiaal van een organisme. | | Anemie | Een tekort aan rode bloedcellen of hemoglobine, wat leidt tot verminderde zuurstoftransportcapaciteit van het bloed. | | Polyglobulie / Polycythemie | Een teveel aan rode bloedcellen in het bloed. | | Myelodysplasie | Een groep beenmergaandoeningen waarbij het beenmerg niet effectief voldoende gezonde bloedcellen produceert. | | Essentiële trombocytose | Een bloedaandoening gekenmerkt door een overproductie van trombocyten in het beenmerg. | | Myelofibrose | Een zeldzame beenmergkanker waarbij abnormaal veel bindweefsel (fibrose) in het beenmerg wordt gevormd. | | Myeloproliferatieve aandoeningen (MPN) | Een groep chronische kankers van het bloed waarbij het beenmerg te veel van één of meer bloedceltypen produceert. | | Myeloom | Kanker van plasmacellen in het beenmerg. | | MCV (Mean Cellular Volume) | Het gemiddelde volume van een individuele rode bloedcel. | | MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) | De gemiddelde hoeveelheid hemoglobine in een individuele rode bloedcel. | | MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) | De gemiddelde concentratie hemoglobine in een rode bloedcel. | | Reticulocytose | Een verhoogd aantal reticulocyten in het bloed, wat wijst op een verhoogde aanmaak van rode bloedcellen. | | MCV (Mean Corpuscular Volume) | Gemiddeld volume van de rode bloedcel, een maat voor de grootte van de rode bloedcellen. | | Ferritine | Een eiwit dat ijzer opslaat in het lichaam en een indicator is van de ijzervoorraden. | | Transferrine | Het transporteiwit in het bloed dat ijzer bindt en transporteert naar de weefsels. | | Sideroblasten | Voorlopercellen van rode bloedcellen waarin ijzer zich ophoopt in de mitochondriën rond de kern. | | Ringsideroblasten | Sideroblasten waarbij het ijzer zich als een ring rond de kern heeft afgezet, zichtbaar met speciale kleuringen. | | Thalassemie | Een groep erfelijke bloedaandoeningen die de productie van hemoglobine aantasten, leidend tot anemie. | | Hemoglobinopathieën | Erfelijke afwijkingen in de structuur van hemoglobine, zoals sikkelcelanemie. | | Alfa-thalassemie | Thalassemie veroorzaakt door een defect in de aanmaak van alfa-globineketens. | | Bèta-thalassemie | Thalassemie veroorzaakt door een defect in de aanmaak van bèta-globineketens. | | Thalassemia minor | Een milde vorm van thalassemie, meestal heterozygoot, met weinig of geen symptomen. | | Thalassemia intermedia | Een intermediaire vorm van thalassemie die soms transfusies vereist. | | Thalassemia major (Cooley-anemie) | Een ernstige vorm van thalassemie die transfusies nodig heeft voor overleving. | | Hb elektroforese | Een laboratoriumtest die de verschillende soorten hemoglobine in het bloed kan identificeren en kwantificeren. | | Sikkelcelanemie (drepanocytose) | Een erfelijke bloedaandoening waarbij de rode bloedcellen een sikkelvorm aannemen, wat leidt tot verstopping van bloedvaten en orgaanschade. | | Sickle cell trait | De heterozygote vorm van sikkelcelanemie, waarbij dragers meestal asymptomatisch zijn. | | Howell-Jolly bodies | Kleine restanten van de celkern in rode bloedcellen, die normaal worden verwijderd door de milt. | | Hemolyse | De afbraak van rode bloedcellen. | | Normocytaire anemie | Een type anemie waarbij de rode bloedcellen een normale grootte hebben. | | Erytropoëtine (Epo) | Een hormoon geproduceerd door de nieren dat de aanmaak van rode bloedcellen stimuleert. | | Hypothyreoïdie | Een tekort aan schildklierhormonen. | | Hypogonadisme | Een tekort aan geslachtshormonen. | | RDW (Red Cell Distribution Width) | Een maat voor de variatie in grootte van rode bloedcellen. | | Intravasculaire hemolyse | Hemolyse die optreedt binnen de bloedvaten. | | Extravasculaire hemolyse | Hemolyse die optreedt buiten de bloedvaten, voornamelijk in de milt en lever. | | Bilirubine | Een afbraakproduct van hemoglobine dat, bij verhoogde waarden, geelzucht kan veroorzaken. | | LDH (Lactaatdehydrogenase) | Een enzym dat vrijkomt bij weefselschade, waaronder de afbraak van rode bloedcellen. | | Urobilinurie | De aanwezigheid van urobiline in de urine, een indicator van hemolyse. | | Hemoglobinurie | De aanwezigheid van vrije hemoglobine in de urine, wat duidt op intravasculaire hemolyse. | | Haptoglobine | Een eiwit dat vrij hemoglobine bindt in het bloed; lage waarden wijzen op hemolyse. | | Coombs-test (antiglobulinetest) | Een laboratoriumtest om antistoffen tegen rode bloedcellen te detecteren. | | Sferocytose | Een aangeboren hemolytische anemie waarbij rode bloedcellen een bolvormige ("sferische") vorm hebben. | | Elliptocytose | Een aangeboren hemolytische anemie waarbij rode bloedcellen een elliptische vorm hebben. | | Stomatocytose | Een aangeboren hemolytische anemie waarbij rode bloedcellen een mondvormige inkeping hebben. | | G6PDHase-deficiëntie | Een genetisch defect in het enzym glucose-6-fosfaatdehydrogenase, dat rode bloedcellen beschermt tegen oxidatieve stress. | | Pyruvaatkinase-deficiëntie | Een genetisch defect in het enzym pyruvaatkinase, betrokken bij de energieproductie in rode bloedcellen. | | Favisme | Een hemolytische reactie na het eten van tuinbonen, vaak geassocieerd met G6PDHase-deficiëntie. | | Splenectomie | Chirurische verwijdering van de milt. | | Howell-Jolly bodies | Kleine restanten van de celkern in rode bloedcellen, normaal gefilterd door de milt. | | Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) | Een zeldzame verworven beenmergaandoening waarbij rode bloedcellen gevoeliger zijn voor complement-gemedieerde lysis, vooral 's nachts. | | Complement | Een complex systeem van eiwitten in het bloed dat een rol speelt bij de immuunrespons en de vernietiging van pathogenen en abnormale cellen. | | GPI-ankers | Glycosylphosphatidylinositol-ankers die verschillende eiwitten aan het celmembraan binden, en deficiënt kunnen zijn bij PNH. | | Allo-antistoffen | Antistoffen gericht tegen antigenen van andere individuen, bijvoorbeeld na een bloedtransfusie. | | Auto-antistoffen | Antistoffen gericht tegen eigen lichaamseigen antigenen, leidend tot auto-immuunziekten. | | Hapteen | Een kleine molecule die een immuunreactie kan uitlokken wanneer deze gebonden is aan een groter molecuul, zoals een medicijn. | | Innocent bystander | Een mechanisme waarbij een medicijn een immuunreactie veroorzaakt door te binden aan een cel, waardoor de cel als "vreemd" wordt herkend. | | Neonatale bloedgroepincompatibiliteit | Een immunologische reactie waarbij antistoffen van de moeder rode bloedcellen van de foetus afbreken. | | ABO-systeem | Het belangrijkste bloedgroepsysteem, gebaseerd op de aanwezigheid van A- en B-antigenen op rode bloedcellen. | | Rhesusfactor (Rh) | Een ander belangrijk bloedgroepsysteem, met name het D-antigeen, dat belangrijk is bij transfusies en zwangerschappen. | | Duffy, Kell, Kidd, I | Andere bloedgroepsystemen met specifieke antigenen op rode bloedcellen. | | Agglutinines | Antistoffen die rode bloedcellen aan elkaar kunnen laten klonteren. | | Induceerbare antistoffen | Antistoffen die pas worden aangemaakt na blootstelling aan een specifiek antigeen. | | Anemie van chronische ziekte | Anemie die optreedt bij patiënten met chronische ontstekingsziekten, infecties of maligniteiten. | | Vitamine B12 (Cobalamine) | Een essentiële vitamine die betrokken is bij de DNA-synthese en de functie van het zenuwstelsel. | | Foliumzuur | Een essentiële vitamine die betrokken is bij de DNA-synthese en de celdeling. | | Pernicieuze anemie | Een auto-immuunziekte die leidt tot een tekort aan intrinsieke factor, waardoor vitamine B12 niet goed wordt opgenomen. | | Intrinsieke factor (IF) | Een glycoproteïne geproduceerd door de pariëtale cellen van de maag, essentieel voor de opname van vitamine B12. | | Pariëtale cellen | Cellen in de maagwand die maagzuur en intrinsieke factor produceren. | | Achlorhydrie | Afwezigheid van maagzuur. | | Methylmalonzuur | Een stof die toeneemt in het bloed bij een vitamine B12-tekort en kan bijdragen aan neurologische symptomen. | | Schillingtest | Een diagnostische test om de absorptie van vitamine B12 te evalueren. | | Foliniumzuur (leucovorin) | Een actieve vorm van foliumzuur die gebruikt wordt als antidotum of als therapeutisch middel. | | Chemo-therapie | Behandeling met geneesmiddelen die kankercellen doden. | | Folfox, Folfiri | Chemotherapieprotocollen die foliumzuur of zijn derivaten bevatten. | | Ethylisme | Chronisch alcoholgebruik. | | Alcoholische cirrose | Leverbeschadiging veroorzaakt door langdurig alcoholgebruik. | | Koude agglutinines | Antistoffen (meestal IgM) die rode bloedcellen aggregeren bij lage temperaturen. | | Cryoglobulinemie | Aanwezigheid van cryoglobulines in het bloed, die kunnen neerslaan bij lage temperaturen en bloedvataandoeningen kunnen veroorzaken. | | Donath-Landsteiner antilichamen | Antistoffen die koude hemolytische anemie veroorzaken, met name paroxysmale koude hemoglobinurie. | | Paroxysmale koude hemoglobinurie (PCH) | Een zeldzame vorm van hemolytische anemie die wordt uitgelokt door koude en gekenmerkt wordt door hemoglobinurie. | | Cryoglobulines | Abnormale eiwitten die neerslaan bij lage temperaturen en kunnen leiden tot vasculitis. | | Vasculitis | Ontsteking van de bloedvaten. | | Eculizumab | Een monoklonaal antilichaam dat het C5-complementeiwit blokkeert en wordt gebruikt bij de behandeling van PNH en atypisch hemolytisch-uremisch syndroom. | | FLAER-test | Een flowcytometrische test die GPI-ankers op celmembranen detecteert, gebruikt voor de diagnose van PNH. | | Mycoplasma | Een type bacterie dat infecties kan veroorzaken, soms geassocieerd met verworven hemolytische anemie. | | Auto-immuunziekte | Een ziekte waarbij het immuunsysteem per ongeluk gezonde lichaamscellen aanvalt. | | Lymfoïde maligniteit | Kanker van het lymfestelsel, zoals lymfomen en leukemieën. | | AID (Auto-immune disease) | Auto-immuunziekte. | | Rituximab | Een monoklonaal antilichaam dat wordt gebruikt bij de behandeling van bepaalde auto-immuunziekten en kankers. | | Mycophenolaat mofetil | Een immunosuppressief medicijn. | | Hypoxie | Een tekort aan zuurstof in de weefsels. | | Priapisme | Een langdurige, pijnlijke erectie van de penis die niet gerelateerd is aan seksuele stimulatie. | | Hyposplenisme | Een verminderde werking van de milt. | | Aseptische necrose | Afsterven van botweefsel door gebrek aan bloedtoevoer. | | Sikkelcelcrises | Episoden van acute pijn en orgaanschade bij patiënten met sikkelcelanemie. | | Crizanlizumab | Een medicijn dat de vorming van sikkelcellen kan helpen voorkomen door interactie met endotheliale cellen. | | Hydroxy-urea | Een medicijn dat de aanmaak van foetaal hemoglobine (HbF) stimuleert, gebruikt bij sikkelcelanemie en thalassemie. |