ML2 WC7 Hechtingsstoornis_studenten_2526.pptx

# Hechting en kenmerken van hechtingsstoornissen Dit onderwerp verkent de aard van hechting, de diverse hechtingspatronen en de specifieke kenmerken die gepaard gaan met emotionele, relationele en persoonlijkheidsontwikkeling bij kinderen met hechtingsproblemen of stoornissen. ## 1. Gehechtheid Hechting verwijst naar de band die een persoon heeft met een ander en de mate van verbondenheid. Het is een relatie die typisch ontstaat tussen een kind en zijn opvoeders, vooral in de kindertijd. Hoewel hechtingspatronen moeilijk te veranderen zijn, is dit niet onmogelijk. Veiligheid vormt de basis van hechting. Er worden verschillende soorten gehechtheid onderscheiden, waaronder veilige, vermijdende, angstig-ambivalente en gedesorganiseerde gehechtheid. ## 2. Kenmerken van hechtingsproblemen en -stoornissen De kenmerken van hechtingsproblemen en -stoornissen kunnen zich uiten op verschillende ontwikkelingsgebieden. ### 2.1 Relationele ontwikkeling Kinderen met hechtingsproblemen kunnen moeite hebben met het aangaan van relaties. Ze kunnen een afkeer of juist een grote afhankelijkheid vertonen. Er kan sprake zijn van een gebrek aan troost of geborgenheid, en een patroon van aantrekken en afstoten in sociale interacties. Dit komt voort uit angst om afgewezen te worden, wat leidt tot het afstoten van potentiële steunfiguren. Ze kunnen gedrag uittesten om te zien of ze onvoorwaardelijk geaccepteerd worden. ### 2.2 Emotionele ontwikkeling Op emotioneel vlak kunnen kinderen met hechtingsproblemen kenmerken vertonen zoals angst, stress en een depressief zelfbeeld. Een gevoel van onveiligheid kan leiden tot veel stress. ### 2.3 Persoonlijkheidsontwikkeling De persoonlijkheidsontwikkeling kan worden belemmerd, wat leidt tot een gevoel van leegte. Het geweten, dat vaak gevormd wordt door de interactie met ouders, kan minder goed ontwikkeld zijn. Dit kan resulteren in moeite met regels en gezag. Er kan een sterke overlevingsdrang aanwezig zijn, waarbij controle over de omgeving wordt nagestreefd, soms door conflicten te zoeken. ### 2.4 Andere kenmerken Andere mogelijke kenmerken zijn: * Problemen met eetgedrag. * Een neiging tot observeren en manipuleren van anderen. * Materialisme. * Vroege seksuele interesse. * Gebrek aan zelfverzorging. ### 2.5 Gevolgen van hechtingsproblemen De gevolgen van een gebrek aan basisveiligheid zijn divers en kunnen leiden tot: * Problemen met gezag. * Een grotere kans op gedragsproblemen. * Zichtbare effecten op de hersenontwikkeling. * Moeite met het aangaan van intieme, sociale relaties. * Problemen met stressregulatie. #### 2.5.1 Stressregulatie en emotieregulatie Kinderen met hechtingsproblemen kunnen hypervigilant zijn, wat betekent dat ze overmatig alert zijn en veel stress ervaren. Dit kan leiden tot een vicieuze cirkel, waarbij ze snel ontploffen. #### 2.5.2 Gedrag in de klas In de klas kunnen deze kinderen tekenen vertonen van: * Weinig zelfvertrouwen. * Taakvermijding. * Weinig vertrouwen in anderen. * Verzet tegen gezagsfiguren zoals leerkrachten. * Het interpreteren van de bedoelingen van anderen als vijandig, wat tot veel conflicten kan leiden. Er zijn verschillende fenotypes, oftewel uitingen, van hechtingsproblematiek. ### 2.6 Verschil tussen een hechtingsprobleem en een hechtingsstoornis Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen een hechtingsprobleem en een hechtingsstoornis. De prevalentie van hechtingsproblemen is groter dan die van hechtingsstoornissen, maar de kenmerken en aanpak vertonen veel overeenkomsten. #### 2.6.1 Kenmerken van een hechtingsstoornis (DSM-5) Volgens de DSM-5 worden hechtingsstoornissen gekenmerkt door: * Gestoord sociaal gedrag dat relevant is voor de leeftijd (vooral bij reactieve hechtingsstoornis voor de leeftijd van 5 jaar). * Geen leeftijdsadequaat aangaan van sociale relaties. * Gedrag dat overdreven en tegenstrijdig is. * De oorzaak wordt gezocht in vroegkinderlijke verwaarlozing of trauma. * De focus ligt op het gedrag van het kind, met de verklaring zoekend in de context. * Het gedrag is vergelijkbaar over verschillende relaties heen. #### 2.6.2 Kenmerken van een hechtingsprobleem Een hechtingsprobleem kan op latere leeftijd tot uiting komen en kenmerkt zich door: * Moeilijkheden in het vormen van sociale relaties. * Gedrag dat minder tegenstrijdig is en meer vaste patronen vertoont. * De oorzaak ligt vaak bij minder sensitieve en responsieve zorgfiguren, of bij wisselende zorgfiguren. * De focus ligt op de interactie tussen kind en zorgfiguren. * Het gedrag is sterk afhankelijk van de band met de zorgfiguren. ## 3. Diagnostiek van hechting en hechtingsstoornissen De diagnostiek van hechting omvat meerdere componenten. ### 3.1 Basis diagnostiek De basis voor diagnostiek bestaat uit: * Klinische observaties. * Klinische interviews. * Een ontwikkelingsanamnese, die inzicht geeft in de ontwikkeling van het kind vanaf de babytijd tot het heden. ### 3.2 Diagnostiek van gehechtheid Specifieke methoden voor het diagnosticeren van gehechtheid omvatten: * **Gehechtheidsverhalen (Story Stem):** Hierbij worden verhalen gebruikt om de gehechtheid van het kind te onderzoeken. Een typisch 'secure base script' houdt in dat een probleem wordt opgemerkt door de zorgfiguur of het kind gaat met het probleem naar de zorgfiguur. De zorgfiguur biedt ondersteuning en helpt het probleem op te lossen, waarna het kind weer kan exploreren. * **Gehechtheidsbiografisch interview:** Dit interview richt zich op de levensgeschiedenis van de persoon met betrekking tot hechtingsrelaties. ## 4. Specifieke hechtingsstoornissen volgens de DSM-5 Binnen de DSM-5 vallen hechtingsstoornissen onder de 'Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen'. Er worden twee hoofdtypen onderscheiden: de reactieve hechtingsstoornis en de ontremd-sociaalcontactstoornis. ### 4.1 Reactieve hechtingsstoornis Kinderen met een reactieve hechtingsstoornis vertonen geremd, emotioneel teruggetrokken gedrag ten opzichte van volwassen verzorgers. Kenmerken omvatten: * Zelden troost zoeken wanneer van streek. * Nauwelijks reageren op aangeboden troost. * Minimale sociale en emotionele reacties op anderen. * Beperkte positieve gevoelsuitdrukkingen. * Perioden van onverklaarbare prikkelbaarheid, verdrietigheid of angstigheid, zelfs tijdens niet-bedreigende interacties met volwassen verzorgers. ### 4.2 Ontremd-sociaalcontactstoornis Dit gedragspatroon kenmerkt zich door een kind dat actief onbekende volwassenen benadert en met hen omgaat. Kenmerken zijn: * Vermindering of afwezigheid van terughoudendheid in het benaderen van en omgaan met onbekende volwassenen. * Overmatig familiair verbaal of lichamelijk gedrag. * Verminderd of geheel niet letten op de volwassen verzorger wanneer het kind zich verder weg waagt, zelfs in een onbekende omgeving. * Bereidheid om zonder aarzeling mee te gaan met een onbekende volwassene. * Dit gedrag is niet beperkt tot impulsiviteit (zoals bij ADHD), maar is sociaal ontremd gedrag. ### 4.3 Gemeenschappelijke criteria voor beide stoornissen Voor zowel de reactieve hechtingsstoornis als de ontremd-sociaalcontactstoornis geldt dat er sprake moet zijn van een patroon van extreme vormen van ontoereikende verzorging. Dit kan zich uiten in: * Sociale verwaarlozing waarbij chronisch niet wordt voorzien in emotionele basisbehoeften. * Herhaaldelijk wisselen van primaire verzorgers, wat stabiele hechtingsrelaties belemmert. * Opgevoed worden in ongebruikelijke omgevingen die het vormen van selectieve hechtingsrelaties ernstig beperken. Er moet een verband zijn tussen de tekorten in de verzorging en het gestoorde gedrag. ### 4.4 Oorzaken van hechtingsstoornissen De belangrijkste oorzaken van hechtingsstoornissen zijn: * Verwaarlozing, misbruik of mishandeling. * Veel wisselende opvoeders. * Opgevoed worden in ongebruikelijke omgevingen. Het is van belang te realiseren dat een hechtingsstoornis verschilt van onveilige gehechtheid of een algemeen hechtingsprobleem. ### 4.5 Prevalentie Er is nog weinig exacte data beschikbaar over de prevalentie van hechtingsstoornissen. Een metastudie toont aan dat ongeveer 62% van de populatie veilig gehecht is. In gemeenschapsinstellingen in Nederland is dit percentage slechts 7%. ### 4.6 Beloop en prognose Het beloop en de prognose van hechtingsstoornissen zijn afhankelijk van diverse factoren. ### 4.7 Risicofactoren Risicofactoren voor het ontwikkelen van hechtingsstoornissen zijn onder andere: * **Ouderfactoren:** Niet responsief en sensitief reageren, ouders met zelf hechtingsproblemen, trauma's en psychische problemen, stress en sociaaleconomische status, wat kan leiden tot een beperkt mentaliserend vermogen. * **Kindfactoren:** Een moeilijk temperament, slaapproblemen, verlies van een ouderfiguur, of een opvallende handicap die de hechting bemoeilijkt. * **Specifieke contexten:** Pleeg-, adoptie- en stiefkinderen, en kinderen die basisvertrouwen hebben moeten missen. ## 5. Aanpak van hechtingsproblemen en -stoornissen De aanpak van hechtingsproblemen en -stoornissen is gericht op het bieden van veiligheid en het ondersteunen van zowel het kind als de omgeving. ### 5.1 Algemene aanpak Het doel van de aanpak is het bieden van veiligheid. Afhankelijk van de expertise kan er worden doorverwezen of kan een psychologisch consulent de begeleiding zelf opnemen. De aanpak kan bestaan uit: * **Doorverwijzen:** Naar gespecialiseerde hulp. * **Speltherapie:** Dit is de taal van het kind en biedt een veilige basis. Het samenspel bevordert verbinding. * **Psycho-educatie:** Het informeren van de omgeving (ouders, leerkrachten) over de stoornis en de gevolgen. * **Begeleiden van de context en het kind zelf:** Gericht op het verbeteren van interacties en het bieden van ondersteuning. ### 5.2 Mentaliseren en containment Twee belangrijke concepten in de aanpak zijn mentaliseren en containment. #### 5.2.1 Mentaliseren Mentaliseren houdt in dat er achter het gedrag wordt gekeken. Kinderen met hechtingsproblemen weten vaak zelf niet waarom ze bepaald gedrag vertonen, en hun mentaliserend vermogen staat onder druk. Het bevordert het herkennen van eigen gevoelens en die van anderen. #### 5.2.2 Containment Containment betekent het bieden van een kader, het 'bevatten' of inperken van gedrag, en het meedragen van ideeën, gedachten en ervaringen. Dit zorgt voor continuïteit en helpt het kind de gevoelens te verdragen. ### 5.3 Mentaliseren en containment in de praktijk **Voor de leerkracht:** * Het kind zal de leerkracht testen. * De leerkracht wordt geacht de 'baas' te zijn om veiligheid te bieden. * Duidelijke sturing is nodig, vooral omdat de gewetensontwikkeling vertraagd kan zijn. * Leren lukt pas als het kind zich veilig voelt. * Er is sprake van geringe taakspanning; kinderen presteren vaak onder hun niveau. **Algemene praktische adviezen:** * Zorg dat het kind 'gezien' wordt. * Belonen werkt, straf kan soms noodzakelijk zijn. * **Relatieopbouw:** Te intiem worden kan bedreigend zijn. Wees duidelijk en doe wat je zegt. * Het betrokkene niveau (de relatie) is belangrijker dan het inhoudsniveau (de taak). ## 6. Casussen Casussen, zoals die van Katrien en Celine, illustreren hoe hechtingsstoornissen zich kunnen manifesteren. Celine, geboren in Chili, werd als baby verwaarloosd en ondervoed, wat leidde tot adoptie en latere uitdagingen, mede door een verstandelijke beperking. Dergelijke casussen helpen bij het herkennen van de kenmerken van hechtingsstoornissen in de praktijk. > **Tip:** Bij het diagnosticeren van hechtingsproblematiek is het cruciaal om niet alleen naar het gedrag van het kind te kijken, maar ook naar de interactiepatronen binnen het gezin en de omgevingsfactoren. > **Voorbeeld:** Een kind dat weigert oogcontact te maken en zich terugtrekt wanneer het gekwetst is, kan duiden op vermijdende gehechtheid. Als dit patroon consistent is over verschillende situaties en relaties, kan dit verder onderzocht worden als een mogelijke hechtingsstoornis. --- # Diagnostiek en classificatie van hechtingsstoornissen Dit deel behandelt de methoden voor het diagnosticeren van hechtingsproblemen en -stoornissen, inclusief klinische observaties, interviews en de specifieke criteria volgens de DSM-5. ## 2.1 Kenmerken van hechtingsproblematiek Hechtingsproblemen manifesteren zich op diverse ontwikkelingsgebieden: ### 2.1.1 Relationele ontwikkeling Kinderen met hechtingsproblemen kunnen moeilijkheden ervaren bij het aangaan van relaties. Dit kan zich uiten in afkeer, excessieve aanhankelijkheid, het niet zoeken of reageren op troost, en een patroon van aantrekken en afstoten. Ze kunnen uit angst voor afwijzing moeilijkheden hebben met het aangaan van relaties en gedrag vertonen om te testen of ze onvoorwaardelijk geaccepteerd zullen worden. ### 2.1.2 Emotionele ontwikkeling Kenmerkend zijn gevoelens van angst, stress en een depressief zelfgevoel. Kinderen kunnen veel stress ervaren door een gebrek aan veiligheid. ### 2.1.3 Persoonlijkheidsontwikkeling Er kan sprake zijn van een 'leeg' zelfgevoel en een minder goed ontwikkeld geweten, omdat de ontwikkeling hiervan sterk afhankelijk is van de interactie met ouders. Dit kan leiden tot problemen met regels en gezag. Soms ontwikkelen kinderen een sterke overlevingsdrang waarbij controle over de omgeving centraal staat, bijvoorbeeld door conflicten op te zoeken. ### 2.1.4 Andere kenmerken Andere mogelijke kenmerken zijn problemen met eetgedrag, een neiging tot observeren en manipuleren, materialisme, vroege seksuele interesse, en een gebrek aan zelfverzorging. ## 2.2 Gevolgen van hechtingsproblematiek De afwezigheid van basisveiligheid heeft diverse consequenties: * **Problemen met gezag:** Moeilijkheden met autoriteitsfiguren. * **Verhoogde kans op gedragsproblemen:** Gedragsproblemen komen vaker voor. * **Hersenontwikkeling:** Zichtbare gevolgen voor de hersenontwikkeling. * **Aangaan van intieme, sociale relaties:** Moeilijkheden bij het vormen van diepgaande relaties. * **Stressregulatie:** Problemen met het reguleren van stress en emoties. * **Hypervigilantie:** Een verhoogde staat van alertheid en stress, wat kan leiden tot een vicieuze cirkel. Kinderen kunnen snel ontploffen. * **Emotieregulatie:** Moeilijkheden met het beheersen van emoties. * **Controle:** Een sterke behoefte om controle te houden. ### 2.2.1 Gedrag in de klas In de klas kan dit zich uiten in weinig zelfvertrouwen, taakvermijding, weinig vertrouwen in anderen, verzet tegen gezagsfiguren zoals leerkrachten, en het interpreteren van de intenties van anderen als vijandig, wat leidt tot conflicten. > **Tip:** Verschillende fenotypes (uitingsvormen) van hechtingsproblemen kunnen voorkomen, afhankelijk van hoe het zich manifesteert bij het kind. ## 2.3 Verschil tussen hechtingsprobleem en hechtingsstoornis Er is een belangrijk onderscheid tussen een hechtingsprobleem en een hechtingsstoornis. De prevalentie van hechtingsproblemen is groter dan die van hechtingsstoornissen. De kenmerken en aanpak zijn weliswaar gelijkaardig, maar de ernst en specifieke criteria verschillen. ### 2.3.1 Hechtingsstoornis volgens DSM-5 * **Kenmerk:** Verstoord sociaal gedrag voor de leeftijd van 5 jaar (voor reactieve hechtingsstoornis). * **Criteria:** Geen leeftijdsadequate sociale relatievormen. Het gedrag is overdreven en tegenstrijdig. * **Reden:** Vaak gerelateerd aan vroegkinderlijke verwaarlozing of trauma. * **Focus:** Ligt op het gedrag van het kind, waarbij de verklaring in de context gezocht wordt. Het gedrag is over verschillende relaties heen waarneembaar. ### 2.3.2 Hechtingsprobleem * **Ontstaan:** Kan op latere leeftijd tot uiting komen. * **Kenmerken:** Moeilijkheden in het vormen van sociale relaties, met minder tegenstrijdigheden en vastere gedragspatronen dan bij een stoornis. * **Reden:** Vaak veroorzaakt door minder sensitieve en responsieve zorgfiguren of wisselende zorgfiguren. * **Focus:** Ligt op de interactie tussen kind en zorgfiguren. Het gedrag is sterk afhankelijk van de band met de zorgfiguren. ## 2.4 Diagnostiek van gehechtheid De diagnostiek van gehechtheid is een essentieel onderdeel voor het identificeren van hechtingsstoornissen. ### 2.4.1 Basis van diagnostiek De basis bestaat uit: * **Klinische observaties:** Het direct observeren van het gedrag van het kind in verschillende situaties. * **Klinische interviews:** Gesprekken met het kind, de ouders of verzorgers om informatie te verzamelen over de relaties en het gedrag. * **Ontwikkelingsanamnese:** Een gedetailleerd overzicht van de ontwikkeling van het kind vanaf de geboorte, inclusief belangrijke levensgebeurtenissen en opvoedingsomstandigheden. ### 2.4.2 Methodieken voor gehechtheidsbeoordeling Specifieke methodieken kunnen worden ingezet: * **Gehechtheidsbiografisch interview:** Een gestructureerd interview gericht op de gehechtheidgeschiedenis van een individu. * **Gehechtheidsverhalen adhv Story Stem:** Deelnemers (vaak kinderen) krijgen een incompleet verhaal en vullen dit aan, wat inzicht kan geven in hun gehechtheidspatronen. Een typisch verhaal bevat: * Een probleem wordt opgemerkt door de zorgfiguur of het kind gaat met het probleem naar de zorgfiguur. * De zorgfiguur biedt ondersteuning en helpt het probleem op te lossen. * Het probleem wordt opgelost en het kind kan teruggaan naar exploratie. > **Tip:** Het beoordelen van gehechtheid vereist vaak specialistische opleiding. ## 2.5 Reactieve hechtingsstoornis en ontremd-sociaalcontactstoornis (DSM-5) De DSM-5 classificeert hechtingsstoornissen onder de ‘Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen’. Er worden twee specifieke stoornissen onderscheiden: de reactieve hechtingsstoornis en de ontremd-sociaalcontactstoornis. In de DSM-IV werden deze kinderen soms aangeduid als "bodemloze" kinderen. ### 2.5.1 Reactieve hechtingsstoornis: DSM-criteria Kenmerkt zich door geremd, emotioneel teruggetrokken gedrag ten opzichte van volwassen verzorgers. Minstens twee van de volgende kenmerken moeten aanwezig zijn en aanhouden: * **Minimale sociale en emotionele reacties op anderen:** Zelden troost zoeken of hier nauwelijks op reageren wanneer van streek. * **Beperkte positieve gevoelsuitdrukkingen:** Weinig uitingen van positieve emoties. * **Episoden van onverklaarde prikkelbaarheid, verdrietigheid of angstigheid:** Deze zijn duidelijk zichtbaar, zelfs tijdens niet-bedreigende interacties met volwassen verzorgers. ### 2.5.2 Ontremd-sociaalcontactstoornis: DSM-criteria Dit is een gedragspatroon waarbij een kind actief onbekende volwassenen benadert en met hen omgaat. Minstens twee van de volgende kenmerken zijn aanwezig: * **Overmatig familiair verbaal of lichamelijk gedrag:** Het kind gaat te makkelijk interacties aan. * **Verminderde of ontbrekende terughoudendheid in het benaderen van en omgaan met onbekende volwassenen.** * **Verminderd of geheel niet in de gaten houden van de volwassen verzorger:** Dit gebeurt ook wanneer het kind zich verder weg waagt, zelfs in een onbekende omgeving. * **Bereidheid om met minimale of zonder aarzeling mee te gaan met een onbekende volwassene.** Het gedrag bij deze stoornis is niet enkel impulsief (zoals bij ADHD), maar specifiek sociaal ontremd. ### 2.5.3 Gemeenschappelijke criteria voor beide stoornissen Voor beide stoornissen geldt dat het kind een patroon van extreme ontoereikende verzorging heeft meegemaakt. Dit blijkt uit minstens één van de volgende kenmerken: * **Sociale verwaarlozing:** Chronisch gebrek aan emotionele basisbehoeften zoals vertroosting, aanmoediging en affectie door volwassen verzorgers. * **Herhaaldelijk wisselen van primaire verzorgers:** Dit beperkt de vorming van stabiele hechtingsrelaties (bv. frequente veranderingen in de pleegzorg). * **Opgroeien in ongebruikelijke omgevingen:** Dit beperkt de vorming van selectieve hechtingsrelaties (bv. instellingen met veel kinderen per verzorger). Er moet een redelijke veronderstelling zijn dat de tekorten in verzorging de oorzaak zijn van het gestoorde gedrag, bijvoorbeeld omdat deze tekorten hieraan voorafgingen. ### 2.5.4 Oorzaken van hechtingsstoornissen * Verwaarlozing, misbruik, mishandeling. * Veel wisselende opvoeders. * Overleven in ongebruikelijke omgevingen (bv. instellingen). > **Belangrijke Nuance:** Een hechtingsstoornis is niet hetzelfde als onveilige gehechtheid of algemene hechtingsproblemen. De stoornissen zijn specifieker en ernstiger. ### 2.5.5 Prevalentie Er is weinig concrete data over de prevalentie van hechtingsstoornissen. Studies naar veilige gehechtheid tonen aan dat ongeveer 62% van de kinderen veilig gehecht is. In gemeenschapsinstellingen in Nederland was dit percentage slechts 7%. ### 2.5.6 Risicofactoren Diverse factoren verhogen het risico op hechtingsproblematiek en -stoornissen: * **Ouderfactoren:** Niet responsief en sensitief reageren op de behoeften van het kind. Ouders met zelf hechtingsproblemen, trauma's of psychische problemen. Stressvolle levensomstandigheden en lage sociaaleconomische status kunnen leiden tot een beperkt mentaliserend vermogen bij de ouders. * **Kindfactoren:** Een moeilijk temperament, slaapproblemen, verlies van een ouderfiguur, of een opvallende handicap die de hechting bemoeilijkt. * **Contextfactoren:** Pleeg-, adoptie- en stiefkinderen, en kinderen die fundamenteel vertrouwen hebben moeten missen, lopen een verhoogd risico. ## 2.6 Aanpak van hechtingsstoornissen De aanpak is gericht op het bieden van veiligheid en het herstellen van gezonde hechtingsrelaties. ### 2.6.1 Algemene aanpak Het doel is het bieden van veiligheid. Afhankelijk van de situatie kan dit doorverwijzen naar specialistische hulp of opname als psychologisch consulent in een gespecialiseerd programma. * **Doorverwijzen:** Soms is externe expertise nodig. * **Zelf opnemen als psychologisch consulent:** Binnen een SPP (Sociaal-psychiatrisch patiëntprogramma) of vergelijkbare setting. * **Speltherapie:** Wordt ingezet als de 'taal' van het kind. Het creëren van een veilige basis is cruciaal, en samenspel bevordert verbinding. * **Psycho-educatie:** Informatie en begeleiding voor zowel het kind als de omgeving (ouders, leerkrachten). * **Begeleiden van context en kind:** Dit omvat het werken aan mentaliseren en containment. ### 2.6.2 Mentaliseren en containment * **Mentaliseren:** Het vermogen om eigen gevoelens en die van anderen te herkennen en te begrijpen. Achter bepaald gedrag kijken en de onderliggende emoties en gedachten begrijpen. Kinderen met hechtingsproblemen hebben vaak een onder druk staand mentaliserend vermogen. * **Containment:** Het bieden van een kader en het 'vasthouden' van gedachten, ideeën en ervaringen van het kind. Dit zorgt voor continuïteit en draagt het gedrag mee, wat hulp biedt bij het verdragen van moeilijke gevoelens. ### 2.6.3 Mentaliseren en containment in de praktijk * **Leerkracht:** Wordt vaak getest door het kind. De leerkracht is een gezagsfiguur die veiligheid kan bieden en sturing kan geven, wat belangrijk is omdat de gewetensontwikkeling vertraagd kan zijn. * **Leren:** Succesvol leren is enkel mogelijk in een veilige omgeving. Dit vereist geringe taakspanning, waardoor kinderen onder hun niveau presteren als de veiligheid ontbreekt. * **Aandachtspunten voor begeleiding:** * Zorg dat het kind 'gezien' wordt. * Belonen werkt effectiever dan straffen (hoewel straffen soms nodig kan zijn). * **Relatieopbouw:** Te veel intimiteit kan bedreigend zijn. * **Duidelijkheid:** Doe wat je zegt. * **Betrekkingsniveau boven inhoudsniveau:** De relationele aspecten zijn belangrijker dan de pure inhoud van de taak of interactie. --- # Aanpak en begeleiding bij hechtingsstoornissen Dit onderwerp behandelt de algemene benadering en specifieke interventies voor kinderen met hechtingsstoornissen, inclusief speltherapie, psycho-educatie en de toepassing van mentaliseren en containment in de begeleiding van kind en context. ### 3.1 Kenmerken van hechtingsproblematiek Hechting wordt gedefinieerd als de relationele verbinding tussen personen, primair tussen een kind en zijn opvoeders, die de basis legt voor veiligheid. Hoewel hechtingspatronen moeilijk te veranderen zijn, is dit niet onmogelijk. Diverse hechtingsstijlen, zoals veilig, vermijdend, angstig-ambivalent en gedesorganiseerd, kunnen worden onderscheiden. #### 3.1.1 Relationele ontwikkeling Kinderen met hechtingsproblematiek kunnen moeite hebben met het aangaan van relaties, waarbij ze zich enerzijds afhankelijk of juist afwijzend gedragen. Ze ervaren een gebrek aan troost en geborgenheid, wat kan leiden tot een patroon van aantrekken en afstoten. Dit kan voortkomen uit een angst om niet geaccepteerd te worden, en een behoefte om te testen of ze onvoorwaardelijk geaccepteerd worden, zelfs bij moeilijk gedrag. #### 3.1.2 Emotionele ontwikkeling Kenmerkend is een verhoogd niveau van angst en stress, wat voortkomt uit een basaal gevoel van onveiligheid. Dit kan zich uiten in depressieve gevoelens en een negatief zelfbeeld. #### 3.1.3 Persoonlijkheidsontwikkeling Kinderen kunnen een "leeg" gevoel ervaren doordat hun persoonlijkheidsontwikkeling wordt belemmerd, mede door een gemis aan inzicht in wat voor hen belangrijk is. De ontwikkeling van een geweten, dat vaak door ouders wordt gevormd, kan moeizamer verlopen, wat weer leidt tot problemen met regels en gezag. Sommige kinderen ontwikkelen een sterke overlevingsdrang door controle te proberen houden op hun omgeving, bijvoorbeeld door conflicten op te zoeken. #### 3.1.4 Andere kenmerken Verdere kenmerken kunnen zijn: specifiek eetgedrag, een observatorische en manipulatieve houding, materialisme, vroege seksuele interesse en problemen met zelfverzorging. #### 3.1.5 Gevolgen van hechtingsproblematiek De gevolgen van een gebrek aan basisveiligheid zijn divers en omvatten problemen met gezag, een grotere kans op gedragsproblemen, zichtbare effecten op de hersenontwikkeling, en moeilijkheden bij het aangaan van intieme, sociale relaties. Stressregulatie wordt hierdoor negatief beïnvloed, wat kan leiden tot hypervigilantie en moeite met emotieregulatie, wat zich uit in een gebrek aan controle en explosief gedrag. #### 3.1.6 Gedrag in de klas In de klas kan hechtingsproblematiek zich uiten als weinig zelfvertrouwen, het vermijden van taken, weinig vertrouwen in anderen, verzet tegen gezagsfiguren (leerkrachten) en het interpreteren van de intenties van anderen als vijandig, wat tot veel conflicten kan leiden. Er zijn verschillende fenotypes, oftewel uitingsvormen, van deze problematiek. ### 3.2 Verschil tussen hechtingsprobleem en hechtingsstoornis Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen een hechtingsprobleem en een hechtingsstoornis. Hechtingsproblemen komen vaker voor dan hechtingsstoornissen, en de kenmerken en aanpak overlappen deels. #### 3.2.1 Hechtingsstoornis volgens DSM-V Een hechtingsstoornis, volgens de DSM-V, kenmerkt zich door verstoord sociaal gedrag vóór de leeftijd van vijf jaar (voor de reactieve hechtingsstoornis) en het ontbreken van leeftijdsadequate sociale relatievorming. Het gedrag is vaak overdreven en tegenstrijdig en wordt verklaard door vroegkinderlijke verwaarlozing of trauma. De focus ligt op het gedrag van het kind, waarbij de verklaring in de context wordt gezocht. Het gedrag is consistent over verschillende relaties heen. #### 3.2.2 Hechtingsprobleem Een hechtingsprobleem kan op latere leeftijd ontstaan en uit zich in moeilijkheden met het vormen van sociale relaties. Het gedrag vertoont minder tegenstrijdigheden en meer vaste patronen. Dit kan komen door minder sensitieve en responsieve zorgfiguren, of wisselende zorgfiguren. De focus ligt hierbij op de interactie tussen kind en zorgfiguren, en het gedrag is sterk afhankelijk van de band met de zorgfiguren. ### 3.3 Diagnostiek van hechtingsstoornissen De diagnostiek van gehechtheid en mogelijke stoornissen verloopt via klinische observaties, klinische interviews en een ontwikkelingsanamnese. #### 3.3.1 Methodes voor diagnostiek Specifieke methoden omvatten: * **Gehechtheidsverhalen (Story Stem):** Dit betreft het gebruik van verhaaltjes om de gehechtheid te exploreren. Een gezond "secure base script" omvat het opmerken van een probleem door de zorgfiguur, het bieden van ondersteuning, het oplossen van het probleem en het hervatten van exploratie door het kind. * **Gehechtheidsbiografisch interview:** Dit is een diepgaand interview gericht op het verkrijgen van inzicht in de hechtingsgeschiedenis. ### 3.4 Reactieve hechtingsstoornis en ontremd-sociaalcontactstoornis De DSM-V plaatst hechtingsstoornissen onder de categorie 'Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen'. Er worden twee typen onderscheiden: de reactieve hechtingsstoornis en de ontremd-sociaalcontactstoornis. Voorheen werden deze kinderen ook wel aangeduid als "bodemloze" kinderen. #### 3.4.1 Reactieve hechtingsstoornis (DSM-criteria) Kenmerken zijn geremd, emotioneel teruggetrokken gedrag ten opzichte van volwassen verzorgers, waarbij het kind zelden troost zoekt wanneer het van streek is en er nauwelijks op reageert. Er is sprake van een voortdurende sociale en emotionele stoornis met minstens twee van de volgende kenmerken: * Minimale sociale en emotionele reacties op anderen. * Beperkte positieve gevoelsuitdrukkingen. * Episoden van onverklaarde prikkelbaarheid, verdrietigheid of angstigheid, zelfs tijdens niet-bedreigende interacties met volwassen verzorgers. #### 3.4.2 Ontremd-sociaalcontactstoornis (DSM-criteria) Dit betreft een gedragspatroon waarbij een kind actief onbekende volwassenen benadert en met hen omgaat, met minstens twee van de volgende kenmerken: * Vermindering of afwezigheid van terughoudendheid in het benaderen van en omgaan met onbekende volwassenen. * Overmatig familiair verbaal of lichamelijk gedrag. * Verminderd of geheel niet in de gaten houden van de volwassen verzorger wanneer het kind zich verder weg waagt, zelfs in een onbekende omgeving. * Bereidheid om met minimale of zonder aarzeling mee te gaan met een onbekende volwassene. Dit gedrag is niet beperkt tot impulsiviteit (zoals bij ADHD), maar is sociaal ontremd. #### 3.4.3 Gemeenschappelijke voorwaarden voor beide stoornissen Voor beide stoornissen geldt dat het kind een patroon van extreme vormen van ontoereikende verzorging heeft meegemaakt, wat blijkt uit minstens één van de volgende kenmerken: * Sociale verwaarlozing waarbij emotionele basisbehoeften aan vertroosting, aanmoediging en affectie chronisch niet zijn geboden. * Herhaaldelijk wisselen van primaire verzorgers, wat stabiele hechtingsrelaties beperkt. * Opgroeien in ongebruikelijke omgevingen die het vormen van selectieve hechtingsrelaties ernstig beperken (bv. instellingen met veel kinderen per verzorger). Er moet reden zijn om aan te nemen dat de tekorten in verzorging het gestoorde gedrag hebben veroorzaakt, bijvoorbeeld doordat de tekorten voorafgingen aan het gedrag. #### 3.4.4 Oorzaken van hechtingsstoornissen De oorzaken liggen in verwaarlozing, misbruik, mishandeling, veel wisselende opvoeders, of overleven in ongebruikelijke omgevingen. Een hechtingsstoornis is niet hetzelfde als onveilige gehechtheid of hechtingsproblemen. #### 3.4.5 Prevalentie Er is weinig specifieke data over de prevalentie van hechtingsstoornissen. Een metastudie naar veilige gehechtheid toonde aan dat gemiddeld 62% van de kinderen veilig gehecht is. In een Nederlandse gemeenschapsinstelling was dit percentage 7%. #### 3.4.6 Belangrijke risicofactoren * **Ouderfactoren:** Niet sensitief en responsief reageren, ouders met zelf hechtingsproblemen, trauma's en psychische problemen, stress en sociaal-economische status wat leidt tot een beperkt mentaliserend vermogen. * **Kindfactoren:** Moeilijk temperament, slaapproblemen, verlies van een ouderfiguur, opvallende handicaps die de hechting bemoeilijken. ### 3.5 Aanpak bij hechtingsstoornissen De aanpak richt zich op het bieden van veiligheid en kan doorverwijzen, zelf opnemen als psychologisch consulent, speltherapie toepassen, psycho-educatie geven en de context en het kind begeleiden. #### 3.5.1 Algemene aanpak De algemene aanpak omvat: * **Doorverwijzen:** Indien nodig naar gespecialiseerdere hulp. * **Zelf opnemen als psychologisch consulent:** Begeleiding van het kind en de directe omgeving. * **Speltherapie:** Gebruikmakend van spel als de taal van het kind, binnen een veilige basis, ter bevordering van verbinding. * **Psycho-educatie:** Het informeren van kind en context over de stoornis en de aanpak. * **Begeleiden van kind en context:** Hierbij spelen mentaliseren en containment een cruciale rol, aangezien angst om verlaten te worden de basis van veel gedrag vormt. #### 3.5.2 Mentaliseren en containment * **Mentaliseren:** Dit houdt in dat men achter het gedrag kijkt, aangezien kinderen vaak zelf niet weten waarom ze bepaald gedrag vertonen en hun mentaliserend vermogen onder druk staat. Het gaat om het herkennen van eigen gevoelens en het aanvoelen van de gevoelens van anderen. * **Containment:** Dit betekent het bieden van een kader, het vasthouden van ideeën, gedachten en ervaringen, en zorgt voor continuïteit. Het omvat het meeverdragen van gedrag en samen meevoelen om hulp te bieden. #### 3.5.3 Mentaliseren en containment in de praktijk In de praktijk wordt de leerkracht vaak getest door het kind. De leerkracht fungeert als gezagspersoon die veiligheid biedt en sturing geeft, wat extra belangrijk is omdat de gewetensontwikkeling vertraagd kan zijn. Leren lukt pas als het kind zich veilig voelt. De taakspanning moet gering zijn, waardoor kinderen onder hun niveau presteren. **Belangrijke aandachtspunten voor de begeleiding:** * Zorg dat het kind "gezien" wordt. * Belonen werkt effectiever dan straffen, hoewel straf soms nodig kan zijn. * Relatieopbouw is essentieel, maar te intieme relaties kunnen bedreigend zijn. * Wees duidelijk en doe wat je zegt. * Het betrekkingsniveau is belangrijker dan het inhoudsniveau. ### 3.6 Casussen Casussen, zoals die van Katrien en Celine, worden gebruikt om hechtingsstoornissen te herkennen en de toepassing van diagnostiek en begeleidingsprincipes te illustreren. Celine, die als baby ondervoed en emotioneel verwaarloosd was en op negen maanden geadopteerd, illustreert de impact van vroege ervaringen op latere ontwikkeling, zelfs na adoptie. --- # Casussen en herkenning van hechtingsstoornissen Dit gedeelte van de studiegids illustreert de theoretische kennis over hechtingsstoornissen aan de hand van casussen om de herkenning ervan op basis van concreet gedrag te oefenen. ### 4.1 Inleiding tot hechting en kenmerken * **Hechting** wordt gedefinieerd als de emotionele band tussen personen, met name cruciaal tussen kinderen en hun opvoeders in de kindertijd. Hoewel moeilijk te veranderen, is hechting niet onmogelijk te beïnvloeden. Veiligheid vormt de basis van hechting. * **Kenmerken van hechtingsproblematiek** kunnen zich op verschillende ontwikkelingsgebieden manifesteren: * **Relationele ontwikkeling:** Moeilijkheden met het aangaan van relaties, afkeer of juist overmatige afhankelijkheid, het niet zoeken of afwijzen van troost en geborgenheid, en een patroon van aantrekken en afstoten. Dit kan voortkomen uit angst, het gevoel onbetrouwbare zorg te hebben gehad, of het testen van de grenzen van acceptatie. * **Emotionele ontwikkeling:** Een verhoogd niveau van angst en stress, en een depressief zelfgevoel door een constante onveiligheid. * **Persoonlijkheidsontwikkeling:** Een gebrek aan het ontwikkelen van een eigen persoonlijkheid, gekenmerkt door "parantificatie" (het overnemen van ouderlijke rollen) en een verminderd geweten door gebrek aan duidelijke opvoeding. Dit kan leiden tot problemen met regels en gezag. Overlevingsdrang kan zich uiten in controle proberen te houden over de omgeving, bijvoorbeeld door conflicten te zoeken. * **Andere kenmerken:** Problemen met eetgedrag, een neiging tot observeren en manipuleren, materialisme, vroege seksuele interesse, en een gebrek aan zelfverzorging. ### 4.2 Gevolgen van hechtingsproblematiek De gevolgen van een gebrek aan basisveiligheid zijn ingrijpend en zichtbaar in verschillende domeinen: * **Algemene gevolgen:** * Problemen met het accepteren van gezag. * Verhoogde kans op gedragsproblemen. * Invloed op de hersenontwikkeling. * Moeite met het aangaan van intieme en sociale relaties. * Problemen met stressregulatie, wat kan leiden tot hypervigilantie (overmatige alertheid en reactiviteit) en "ontploffen" bij stress. * Moeilijkheden met emotieregulatie en het behouden van controle. * **Gedrag in de klas:** * Weinig zelfvertrouwen. * Taakvermijding. * Weinig vertrouwen in de ander. * Verzet tegen gezagsfiguren zoals leerkrachten. * De intenties van anderen als vijandig zien, wat leidt tot veel conflicten. * Verschillende **fenotypes** (uitingsvormen) van het gedrag. > **Tip:** Het is belangrijk om te beseffen dat het gedrag dat kinderen met hechtingsproblematiek vertonen, vaak een uiting is van hun innerlijke angst en onveiligheid, en niet zozeer een opzettelijke poging om problemen te veroorzaken. ### 4.3 Verschil tussen een hechtingsprobleem en een hechtingsstoornis Hoewel de kenmerken en aanpak van hechtingsproblemen en -stoornissen veel gelijkenissen vertonen, zijn er duidelijke verschillen: * **Hechtingsprobleem:** * Kan op latere leeftijd tot uiting komen. * Kan gepaard gaan met moeilijkheden in het vormen van sociale relaties. * Gedrag is vaak minder tegenstrijdig en vertoont vastere patronen. * Reden is vaak gerelateerd aan minder sensitieve en responsieve zorgfiguren of wisselende zorgfiguren. * Focus ligt op de interactie tussen kind en zorgfiguren. * Gedrag is sterk afhankelijk van de band met de zorgfiguren. * **Hechtingsstoornis (volgens DSM-5):** * Vereist verstoord sociaal gedrag voor de leeftijd van 5 jaar (voor de reactieve hechtingsstoornis). * Kinderen vertonen geen leeftijdsadequate sociale relaties. * Gedrag is overdreven en tegenstrijdig. * De oorzaak ligt in vroegkinderlijke verwaarlozing of trauma. * Focus ligt op het gedrag van het kind. * De verklaring wordt gezocht in de context. * Het gedrag is gelijkwaardig over verschillende relaties heen. ### 4.4 Diagnostiek van gehechtheid De diagnostiek van gehechtheid omvat verschillende methoden: * **Basis:** * Klinische observaties. * Klinische interviews. * Ontwikkelingsanamnese: Een gedetailleerd beeld van de ontwikkeling van het kind vanaf de babytijd tot het heden. Dit vereist vaak aanvullende opleiding. * **Diagnostiek van gehechtheid:** * **Gehechtheidsverhalen adhv Story Stem:** Hierbij wordt het kind gevraagd om verhalen af te maken die een specifieke problematiek bevatten. Een voorbeeld van een "secure base script" is: 1. Een probleem wordt opgemerkt door de zorgfiguur, of het kind gaat met het probleem naar de zorgfiguur. 2. De zorgfiguur biedt ondersteuning en helpt het probleem op te lossen. 3. Het probleem wordt opgelost en het kind kan weer veilig exploreren. * **Gehechtheidsbiografisch interview:** Een diepgaand interview dat de hechtingsgeschiedenis van een persoon in kaart brengt. ### 4.5 Hechtingsstoornissen volgens DSM-5 Hechtingsstoornissen worden in de DSM-5 onderverdeeld bij 'Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen'. Er worden twee specifieke stoornissen onderscheiden: #### 4.5.1 Reactieve hechtingsstoornis (RHS) Dit wordt gekenmerkt door geremd, emotioneel teruggetrokken gedrag ten opzichte van volwassen verzorgers. Kenmerken omvatten: * Zelden troost zoeken wanneer van streek. * Nauwelijks op troost reageren. * Een voortdurende sociale en emotionele stoornis, met minstens twee van de volgende kenmerken: * Minimale sociale en emotionele reacties op anderen. * Beperkte positieve gevoelsuitdrukkingen. * Periodes van onverklaarbare prikkelbaarheid, verdrietigheid of angstigheid die duidelijk zichtbaar zijn, zelfs tijdens niet-bedreigende interacties met volwassen verzorgers. #### 4.5.2 Ontremd-sociaalcontactstoornis (OSCS) Dit is een gedragspatroon waarbij een kind actief onbekende volwassenen benadert en met hen omgaat, met minstens twee van de volgende kenmerken: * Vermindering of afwezigheid van terughoudendheid in het benaderen van en omgaan met onbekende volwassenen. * Overmatig familiair verbaal of lichamelijk gedrag. * Verminderd of geheel niet in de gaten houden van de volwassen verzorger wanneer het kind zich verder weg waagt, zelfs in een onbekende omgeving. * Bereidheid om met minimale of zonder aarzeling mee te gaan met een onbekende volwassene. Het gedrag bij OSCS is niet beperkt tot impulsiviteit (zoals bij ADHD), maar betreft sociaal ontremd gedrag. #### 4.5.3 Vereiste achtergrond voor beide stoornissen Voor zowel de reactieve hechtingsstoornis als de ontremd-sociaalcontactstoornis geldt dat het kind een patroon van extreme vormen van ontoereikende verzorging heeft meegemaakt. Dit uit zich in minstens één van de volgende kenmerken: * **Sociale verwaarlozing:** Chronisch niet voldoen aan de emotionele basisbehoeften aan vertroosting, aanmoediging en affectie door volwassen verzorgers. * **Herhaaldelijk wisselen van primaire verzorgers:** Dit beperkt het vormen van stabiele hechtingsrelaties, zoals frequente veranderingen in de pleegzorg. * **Opgroeien in ongebruikelijke omgevingen:** Dit beperkt het vormen van selectieve hechtingsrelaties, zoals in instellingen met een hoge kind-naar-verzorger ratio. Er moet een verband zijn tussen de tekorten in verzorging en het gestoorde gedrag, bijvoorbeeld omdat het gedrag is begonnen na de periode van ontoereikende verzorging. #### 4.5.4 Oorzaken en prevalentie * **Oorzaken:** Verwaarlozing, misbruik, mishandeling, veel wisselende opvoeders, of overleven in ongebruikelijke omgevingen zijn veelvoorkomende oorzaken. * **Prevalentie:** Er is weinig concrete data over de prevalentie van hechtingsstoornissen. Onderzoek suggereert dat slechts 62% van de kinderen veilig gehecht is, terwijl in een gemeenschapsinstelling in Nederland slechts 7% veilig gehecht bleek. * **Risicofactoren:** * Ouders die niet responsief en sensitief reageren. * Pleeg-, adoptie- en stiefkinderen. * Kinderen die fundamenteel vertrouwen hebben moeten missen. * Ouders met eigen hechtingsproblemen. * Trauma's en psychische problemen bij ouders. * Stress en sociaaleconomische status die leiden tot een beperkt mentaliserend vermogen. * Kindfactoren zoals een moeilijk temperament, slaapproblemen. * Verlies van een ouderfiguur. * Een opvallende handicap die de hechting bemoeilijkt. > **Tip:** Het onderscheid tussen hechtingsstoornis, onveilige gehechtheid en hechtingsproblemen is cruciaal voor de juiste diagnostiek en aanpak. Een hechtingsstoornis is een specifiekere diagnose met duidelijke DSM-criteria. ### 4.6 Aanpak van hechtingsstoornissen De aanpak van hechtingsstoornissen richt zich op het bieden van veiligheid en het bevorderen van gezonde ontwikkeling. Dit kan zowel door verwijzing als door directe begeleiding als psychologisch consulent. #### 4.6.1 Algemene aanpak * **Doel:** Veiligheid bieden aan het kind. * **Verwijzen:** In veel gevallen is doorverwijzing naar gespecialiseerde hulp, zoals speltherapie, aangewezen. * **Als psychologisch consulent binnen SPP (Systeem Psychologische Praktijk):** * **Psycho-educatie:** Het informeren van ouders en/of leerkrachten over de stoornis, de oorzaken en de gevolgen. * **Begeleiden van context en kind:** Zowel het kind als de omgeving (gezin, school) worden begeleid. #### 4.6.2 Speltherapie * Spel wordt gezien als de natuurlijke taal van het kind. * Het creëren van een **veilige basis** is essentieel. * Het **samenspel** tussen kind en therapeut bevordert de verbinding. #### 4.6.3 Begeleiding van kind en context: Mentaliseren en Containment * **Mentaliseren:** Het vermogen om eigen gedrag en dat van anderen te begrijpen vanuit mentale toestanden (gedachten, gevoelens, intenties). Bij kinderen met hechtingsstoornissen staat dit vermogen onder druk. Het gaat om: * **Achter gedrag kijken:** Begrijpen dat gedrag vaak een diepere oorzaak heeft. * **Weten dat zij het zelf vaak niet weten:** Kinderen zijn zich niet altijd bewust van de redenen voor hun gedrag. * **Mentaliserend vermogen onder druk:** Factoren zoals trauma en verwaarlozing ondermijnen dit vermogen. * **Containment:** Het vermogen om gevoelens, gedachten en ervaringen van een ander te verdragen en te "bevatten". In de begeleiding betekent dit: * **Bieden van een kader:** Structuur en voorspelbaarheid. * **Vasthouden van ideeën, gedachten en ervaringen:** Dit zorgt voor continuïteit en stabiliteit. * **Hulp bieden:** Er zijn voor de ander, samen meevoelen en ondersteunen. #### 4.6.4 Mentaliseren en containment in de praktijk (bv. in de klas) * **Leerkracht:** * Wordt vaak getest door het kind. * Moet autoriteit uitstralen om veiligheid te bieden. * Geeft sturing, omdat de gewetensontwikkeling vertraagd kan zijn. * **Leren:** * Lukken pas wanneer het kind zich veilig voelt. * Vereist geringe taakspanning. * Kinderen presteren vaak onder hun niveau. * **Praktische strategieën:** * Zorg dat het kind 'gezien' wordt. * Belonen werkt vaak positief. * Straffen kan soms nodig zijn, maar dient wel doelgericht te zijn. * **Relatieopbouw:** Te intieme relaties kunnen bedreigend zijn. Duidelijkheid in communicatie ("doe wat je zegt") is essentieel. * **Betrekkingsniveau > inhoudsniveau:** De emotionele connectie en de relatie zijn belangrijker dan de inhoud van de taak of de instructie op zich. ### 4.7 Casusvoorbeelden * **Casus Katrien:** (details van deze casus zijn niet volledig uitgewerkt in de brontekst, maar de intentie is om door middel van casuïstiek het herkennen van de stoornis te oefenen.) * **Casus Celine:** Een meisje geboren in Chili, dat de eerste maanden ondervoed en emotioneel verwaarloosd was. Op 9 maanden leeftijd geadopteerd door Nederlandse ouders. Celine heeft ook een verstandelijke beperking. Deze casus dient als illustratie voor de complexiteit van hechtingsproblematiek, mede door de combinatie met andere factoren zoals verwaarlozing en een verstandelijke beperking. > **Example:** Een kind met een reactieve hechtingsstoornis vertoont mogelijk weinig oogcontact, spreekt nauwelijks en trekt zich terug wanneer een leerkracht toenadering zoekt. Dit gedrag, hoewel afwijzend, is een beschermingsmechanisme voortkomend uit eerdere negatieve ervaringen met volwassenen. > **Tip:** Bij het analyseren van casussen is het belangrijk om niet alleen naar het gedrag te kijken, maar ook naar de context, de achterliggende oorzaken en de mogelijke invloed van eerdere ervaringen op de huidige problematiek. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hechting | De duurzame emotionele band die een kind vormt met zijn primaire verzorger, gebaseerd op veiligheid, vertrouwen en wederzijdse responsiviteit, essentieel voor de emotionele en sociale ontwikkeling. | | Veilige hechting | Een hechtingspatroon waarbij een kind zich veilig en geborgen voelt bij de verzorger, deze gebruikt als veilige basis voor exploratie en troost zoekt bij stress of gevaar. | | Vermijdende hechting | Een hechtingspatroon waarbij een kind emotionele afstand neemt van de verzorger, vaak als gevolg van afwijzing of gebrek aan responsiviteit, en onafhankelijkheid benadrukt. | | Angstig ambivalente hechting | Een hechtingspatroon gekenmerkt door enerzijds sterk vasthouden aan de verzorger en anderzijds weerstand en boosheid, vaak veroorzaakt door inconsistente zorg. | | Gedesorganiseerde hechting | Een hechtingspatroon dat duidt op ernstige problemen in de relatie met de verzorger, waarbij het kind tegenstrijdig, angstaanjagend of gedesoriënteerd gedrag vertoont in de aanwezigheid van de verzorger. | | Relationele ontwikkeling | Het proces waarbij een kind leert omgaan met anderen, relaties aangaat en onderhoudt, wat beïnvloed wordt door vroege hechtingservaringen. | | Emotionele ontwikkeling | Het proces van leren begrijpen, uiten en reguleren van emoties, sterk beïnvloed door de mate van veiligheid en ondersteuning ervaren in vroege relaties. | | Persoonlijkheidsontwikkeling | Het proces van vorming van een unieke identiteit, waarden en gedragspatronen, waarbij vroege hechting een fundamentele rol speelt in de ontwikkeling van zelfgevoel en geweten. | | Hechtingsstoornis | Een ernstige psychische aandoening die ontstaat door extreme verwaarlozing of trauma in de vroege kindertijd, gekenmerkt door verstoord sociaal gedrag en het onvermogen om adequate sociale relaties te vormen. | | Reactieve hechtingsstoornis | Een hechtingsstoornis gekenmerkt door geremd, emotioneel teruggetrokken gedrag ten opzichte van volwassen verzorgers, waarbij het kind zelden troost zoekt of hierop reageert. | | Ontremd-sociaalcontactstoornis | Een hechtingsstoornis waarbij een kind actief onbekende volwassenen benadert en met hen omgaat, zonder de gebruikelijke terughoudendheid, wat kan voortkomen uit eerdere verwaarlozing of wisseling van zorgfiguren. | | Diagnostiek | Het proces van het identificeren en vaststellen van de aard van een ziekte of aandoening, in dit geval hechtingsproblemen of -stoornissen, door middel van observatie en interviews. | | Ontwikkelingsanamnese | Een gedetailleerd overzicht van de ontwikkeling van een kind vanaf de geboorte, inclusief medische, sociale en emotionele geschiedenis, essentieel voor diagnostische doeleinden. | | Story Stem | Een diagnostische techniek waarbij verhaallijnen worden gebruikt om de hechtingsstijl en het begrip van sociale relaties bij kinderen te evalueren, vaak door middel van het invullen van ontbrekende delen van het verhaal. | | Mentaliseren | Het vermogen om het eigen gedrag en dat van anderen te begrijpen vanuit mentale toestanden, zoals intenties, gedachten, gevoelens en verlangens. | | Containment | Het vermogen van een verzorger om de intense emoties en gedragingen van een kind op te vangen, te verwerken en te ondersteunen zonder erdoor overweldigd te worden, waardoor het kind leert zijn eigen emoties te reguleren. |