Hoofdstuk 2 functionele anatomie van het hart en 3 autonome innervatie van hart en bloedvaten.pdf

# Structuur en anatomie van het hart Dit document beschrijft de opbouw van de hartwand, de afzonderlijke hartkamers en boezems, en de positionering van de hartspieren en kleppen [2](#page=2). ### 1.1 De hartwand en het pericard De hartwand bestaat uit drie hoofd lagen: het endocard (de binnenste laag, bestaande uit endotheel), het myocard (de dikke spierlaag) en het epicard (het viscerale blad van het pericard). Het pericard bestaat uit een fibreus deel (pericardium fibrosum) en een sereus deel (pericardium serosum), dat verder onderverdeeld is in een pariëtale en een viscerale laag. Tussen de pariëtale en viscerale bladen van het sereuze pericard bevindt zich de pericardholte, die normaal gesproken een kleine hoeveelheid vocht bevat [2](#page=2). #### 1.1.1 Het myocard Het myocard vormt de krachtige spierlaag van het hart. De linker ventrikelwand is significant dikker dan de rechter ventrikelwand, ondanks dat beide kamers hetzelfde debiet moeten verwerken. Dit verschil in dikte is te wijten aan de hogere druk die de linker ventrikel moet ontwikkelen [2](#page=2) [4](#page=4). ##### 1.1.1.1 Papillaire spieren en chordae tendineae In de rechter ventrikel bevinden zich drie conische uitstulpingen van het myocard, de zogenaamde musculus papillaris (papillaire spieren) terwijl de linker ventrikel er twee heeft. Vanuit de toppen van deze papillaire spieren vertrekken fijne vezels, de chordae tendineae, die zich hechten aan de atrioventriculaire kleppen [5](#page=5) [6](#page=6). * **Rechter ventrikel:** Drie papillaire spieren (anterior, posterior, septalis) [5](#page=5). * **Linker ventrikel:** Twee papillaire spieren (anterior, posterior) [5](#page=5). De musculus papillaris posterior bevindt zich caudaal [6](#page=6). ### 1.2 De hartboezems en -kamers #### 1.2.1 Het rechter atrium Het rechter atrium heeft een ruw gedeelte, de rechter auricula, verrijkt met musculus pectinati (kamvormige spieren), en een glad gedeelte, de sinus venarum cavarum. De grens tussen de auricula en de sinus venarum cavarum wordt gemarkeerd door de crista terminalis, een verticale richel die de vena cava superior en inferior scheidt. In het rechter atrium mondt ook het ostium van de sinus coronarius uit, beschermd door de valvula van Thebesius die het ostium sluit tijdens atriale contractie. Het septum interatriale bevat de fossa ovalis, een restant van de foetale foramen ovale, begrensd door de limbus fossae ovalis. Daarnaast is er het ostium van de valva atrioventricularis dextra (tricuspidalisklep) [7](#page=7). * **Gladde delen:** Sinus venarum cavarum, conus arteriosus, pars membranacea van het septum interventriculare [13](#page=13) [21](#page=21) [7](#page=7) [8](#page=8) [9](#page=9). * **Ruwe delen (met mm. pectinati):** Rechter auricula, linker auricula [13](#page=13) [7](#page=7) [8](#page=8). #### 1.2.2 Het rechter ventrikel Het rechter ventrikel wordt gekenmerkt door de crista supraventricularis, een U-vormige richel tussen de atrioventriculaire en pulmonalisklep. De trabeculae carneae zijn spierbalkjes die de binnenwand van het ventrikel bedekken, vooral dorsaal en thv het septum interventriculare. De trabecula septomarginalis is een specifieke spierbrug die naar de ventrale wand loopt en de musculus papillaris anterior bevat, alsook de rechter tak van de bundel van His. Het conus arteriosus is het gladde, kegelvormige uitstroomgebied van het rechter ventrikel dat overgaat in de truncus pulmonalis [9](#page=9). #### 1.2.3 Het linker atrium Het linker atrium ontvangt bloed via de vier venae pulmonales. Net als het rechter atrium heeft het een ruw gedeelte, de linker auricula (met mm. pectinati), en een glad gedeelte. Het septum interatriale met de fossa ovalis is hier ook aanwezig [12](#page=12) [13](#page=13). #### 1.2.4 Het linker ventrikel Het linker ventrikel heeft ook trabeculae carneae. Het septum interventriculare bestaat uit een pars muscularis (spiergedeelte) en een pars membranacea (dun, bindweefselrijk gedeelte) [12](#page=12) [13](#page=13) [21](#page=21). ### 1.3 De hartkleppen #### 1.3.1 Atrioventriculaire kleppen De atrioventriculaire kleppen scheiden de atria van de ventrikels. * **Valva atrioventricularis dextra (tricuspidalisklep):** Bevindt zich tussen het rechter atrium en de rechter ventrikel en heeft drie cuspes (slippen) [10](#page=10) [9](#page=9). * **Valva atrioventricularis sinistra (mitralisklep):** Bevindt zich tussen het linker atrium en de linker ventrikel en heeft twee cuspes (anterior en posterior) [12](#page=12) [14](#page=14). Tijdens de diastole zijn deze kleppen open, terwijl ze tijdens de systole gesloten zijn om terugstroming van bloed naar de atria te voorkomen [17](#page=17). #### 1.3.2 Semilunaire kleppen De semilunaire kleppen bevinden zich tussen de ventrikels en de grote slagaders. * **Valva trunci pulmonalis (pulmonalisklep):** Bevindt zich aan het begin van de truncus pulmonalis en bestaat uit drie valvulae semilunares (halvemaanvormige klepjes) [11](#page=11) [9](#page=9). * **Valva aortae (aortaklep):** Bevindt zich aan het begin van de aorta ascendens en bestaat eveneens uit drie valvulae semilunares [13](#page=13) [15](#page=15) [20](#page=20). Deze kleppen zijn gesloten tijdens de diastole en openen tijdens de systole wanneer de ventrikels bloed in de grote slagaders pompen. De holtes van de valvulae semilunares worden de sinus genoemd. De vrije rand van elke valvula wordt versterkt door een nodulus (nodulus van Arantius) en een lunula [11](#page=11) [15](#page=15) [17](#page=17) [20](#page=20). **Tip:** De gemeenschappelijke ventriculaire outflow wordt tijdens de embryonale ontwikkeling door een spiraalvormig septum opgesplitst in de ventrale truncus pulmonalis en de dorsale aorta [19](#page=19). ### 1.4 Het hartskelet Het hartskelet is een complex, dens collageen skelet dat een vlak vormt tussen de atria en de ventrikels. Het bestaat uit vier fibreuze ringen (anuli fibrosi) die dienen als oorsprong voor de hartkleppen, zorgen voor verbindingen tussen de aortaklep en de atrioventriculaire kleppen, en de klepopeningen openhouden. Het hartskelet verankert ook het myocard; de atriale myocard ontspringt vanuit de bovenrand van de anuli fibrosi, en het ventriculaire myocard vanuit de onderrand. Een cruciale functie van het hartskelet is het elektrisch isoleren van de atria en ventrikels, met uitzondering van de passage voor de atrioventriculaire bundel [24](#page=24). Het hartskelet omvat bindweefsel dat zich uitstrekt tussen de ring rond de aortaklep en de linker- en rechter atrioventriculaire ringen. Het breidt zich ook uit in de pars membranacea van het septum interventriculare en de oorsprong van de aorta ascendens en truncus pulmonalis [25](#page=25). ### 1.5 Positionering van spieren en kleppen De kleppen bevinden zich op specifieke locaties: * **Tricuspidalisklep:** Wordt geprojecteerd over ongeveer 1/3 tot 2/3 van het oppervlak [54](#page=54). * **Mitralisklep:** Linker atrium en linker ventrikel [12](#page=12). * **Aortaklep:** Tussen de linker ventrikel en de aorta ascendens. De aortaklep ligt tussen de cuspis anterior en de pars membranacea van het septum interventriculare [13](#page=13) [16](#page=16) [20](#page=20). * **Pulmonalisklep:** Tussen de rechter ventrikel en de truncus pulmonalis [11](#page=11) [18](#page=18) [9](#page=9). #### 1.5.1 Overzicht van de kleppen Een anterieur zicht op het hart toont de relatieve posities van de hartkleppen: de valva aortae en valva pulmonalis liggen meer proximaal, terwijl de valva mitralis en valva tricuspidalis meer distaal liggen. Vanuit een bovenaanzicht, na het verwijderen van de atria, zijn de tricuspidalisklep, mitralisklep, aortaklep en pulmonalisklep zichtbaar [18](#page=18) [24](#page=24). --- # Bloedvoorziening van het myocard De bloedvoorziening van het myocard is essentieel voor de hartfunctie en wordt primair verzorgd door de twee kransslagaders, de arteriae coronariae dextra en sinistra. ### 2.1 De anatomie van de kransslagaders Het hart wordt van bloed voorzien door twee hoofdslagaders, de arteriae coronariae. Deze ontspringen uit de aorta, net boven de aortaklep [41](#page=41) [45](#page=45). #### 2.1.1 Arteria coronaria dextra (ACD) De arteria coronaria dextra (ACD) ontspringt uit de aorta, loopt tussen de rechter auricula en de truncus pulmonalis, en vervolgt zijn weg in de sulcus coronarius naar de facies diaphragmatica van het hart. Belangrijke vertakkingen zijn [38](#page=38): * **Ramus marginalis dexter:** Voorziet de rechter ventrikelwand van bloed [38](#page=38). * **Ramus interventricularis posterior:** Loopt in de sulcus interventricularis posterior en anastomoseert met de ramus interventricularis anterior (LAD) van de linker kransslagader [38](#page=38). #### 2.1.2 Arteria coronaria sinistra (ACS) De arteria coronaria sinistra (ACS) ontspringt dorsaal van de truncus pulmonalis en loopt tot aan de sulcus coronarius, waar ze splitst in twee belangrijke takken. De ACS wordt ook wel de "linker kransslagader" genoemd. Belangrijke vertakkingen zijn [38](#page=38) [45](#page=45): * **Ramus circumflexus (RCX):** Loopt naar links in de sulcus coronarius naar de facies posterior van het hart [38](#page=38). * **Ramus interventricularis anterior (RIA of LAD):** Loopt in de sulcus interventricularis anterior naar de incisura apicis cordis. De LAD is een zeer belangrijke arterie, en vernauwingen hierin kunnen leiden tot anteroseptale infarcten [38](#page=38) [46](#page=46). > **Tip:** De ramus interventricularis (zowel posterior als anterior) is cruciaal en vormt vaak een examenonderwerp. De gehele anatomie van de kransslagaders is belangrijk om te kennen [38](#page=38). ### 2.2 Anatomische variaties Er bestaan anatomische variaties in de bloedvoorziening van het myocard. Bijvoorbeeld kan de arteria coronaria dextra sterk vertakt zijn. Een belangrijke variatie betreft de oorsprong van de ramus interventricularis anterior (LAD), die in 55% van de gevallen uit de arteria coronaria dextra ontspringt. De arteria voor de AV-knoop ontspringt in 90% van de gevallen uit de ACD, maar takjes kunnen ook uit de LAD komen. De bloedvoorziening van de bundel van His gebeurt via beide kransslagaders [39](#page=39) [42](#page=42) [43](#page=43). Een linker dominant coronair systeem betekent dat de ramus circumflexus uit de rechter arteria coronaria ontspringt [39](#page=39). ### 2.3 De bloedvoorziening van het myocard tijdens de hartcyclus De bloedvoorziening van het hart vindt hoofdzakelijk plaats tijdens de **diastole**. Dit komt doordat tijdens de systole de contractie van de hartspier de doorstroming in de kransslagaders beperkt door de aanwezige extracoronaire weerstand [46](#page=46). ### 2.4 Vernauwingen en infarcten Vernauwingen in de coronairen (atherosclerose) kunnen leiden tot myocardischemie. Atherosclerose tast diffus alle takjes van de kransslagaders aan. Ook aortaklepstenose en aortaklepinsufficiëntie kunnen bijdragen aan een slechte bloedvoorziening van het hart [46](#page=46) [47](#page=47). Infarcten kunnen op verschillende locaties optreden: * **Anteroseptaal:** Vaak veroorzaakt door een vernauwing in de LAD [46](#page=46). * **Posteroseptaal:** Vaak veroorzaakt door een vernauwing in de arteria coronaria dextra of de ramus interventricularis posterior [46](#page=46). Bijna alle infarcten komen voor in de linker ventrikelwand. Het subendocardium is het meest bedreigd bij ischemie, omdat dit het deel van de ventrikelwand is dat het verst verwijderd is van de epicardiale bloedvaten en dus het laatst van bloed wordt voorzien [46](#page=46). Geleidingsstoornissen kunnen optreden door ischemie en zijn met name gevoelig voor vernauwingen in de rechter kransslagader [42](#page=42). ### 2.5 Anastomosen tussen de kransslagaders Er zijn anastomosen (verbindingen) tussen de arteriae coronariae. Deze anatomosen bevinden zich onder andere thv het septum interventriculare. Hoe deze anastomosen bevorderd kunnen worden, is onder andere gerelateerd aan anemie, zware lichaamsinspanning en pericarditis. Deze natuurlijke "bypassen" kunnen helpen bij het verbeteren van de bloedvoorziening bij vernauwingen [46](#page=46) [47](#page=47). ### 2.6 Coronarografie Coronarografie is een techniek om de kransslagaders in beeld te brengen. Hierbij wordt via een katheter en geleidingsdraadjes contrastvloeistof in de kransslagaders gespoten. Dit kan helpen bij het diagnosticeren van vernauwingen en het bepalen van de oorsprong van de kransslagaders [41](#page=41). > **Tip:** Een coronarografie kan informatie geven over de bloedvoorziening en mogelijke vernauwingen, wat relevant is bij het beoordelen van ischemie en het risico op infarcten [41](#page=41) [42](#page=42). > **Example:** In de context van coronaire hartziekten is het begrijpen van de anatomie, variaties, de bloedvoorziening tijdens de hartcyclus en de aanwezigheid van anastomosen cruciaal voor het verklaren van de gevolgen van vernauwingen en infarcten [38](#page=38) [39](#page=39) [46](#page=46) [47](#page=47). --- # Functie en regulatie van het hart Dit onderdeel behandelt de mechanische werking van de hartkleppen, de elektrische geleiding in het hart, de autonome innervatie, bloedsomloopreflexen en de specifieke regulatie van bloedvaten. ### 3.1 Hartkleppen en de hartcyclus De hartkleppen zorgen voor eenrichtingsverkeer van het bloed tijdens de hartcyclus [23](#page=23). #### 3.1.1 Systole Tijdens de systole, de contractiefase van het hart, vinden de volgende gebeurtenissen plaats: * **Toeslaan AV-kleppen:** De atrioventriculaire kleppen (mitralis en tricuspidalis) sluiten om te voorkomen dat bloed terugstroomt naar de atria [23](#page=23). * **Contractie ventrikelspier:** De spieren van de ventrikels trekken samen, waardoor de druk in de ventrikels stijgt en het bloed de aorta en de arteria pulmonalis in wordt gepompt. De eerste harttoon is hoorbaar tijdens deze fase [23](#page=23). #### 3.1.2 Diastole Tijdens de diastole, de ontspanningsfase van het hart, gebeurt het volgende: * **Toeslaan aorta- en pulmonalisklep:** De semilunaire kleppen (aortaklep en pulmonalisklep) sluiten om te voorkomen dat bloed terugstroomt naar de ventrikels. De tweede harttoon is hoorbaar tijdens deze fase [23](#page=23). #### 3.1.3 Auscultatieplaatsen van hartkleppen De hartkleppen kunnen op specifieke plaatsen op de borstkas worden beluisterd: * **Valva aortae:** Tweede intercostaalruimte (ICR2) rechts parasternaal [23](#page=23). * **Valva pulmonalis:** Tweede intercostaalruimte (ICR2) links parasternaal [23](#page=23). * **Valva mitralis:** Vijfde intercostaalruimte (ICR5) midclaviculair [23](#page=23). * **Valva tricuspidalis:** Vierde intercostaalruimte (ICR4) links, ter hoogte van de sternumrand [23](#page=23). > **Tip:** Bij klepdefecten (stenose of insufficiëntie) kunnen souffles optreden, wat duidt op abnormaal bloedstromingsgeluid. Een voorbeeld is een systolische souffle bij aortaklepstenose [23](#page=23). ### 3.2 Geleidingssystemen van het hart Het hart beschikt over een gespecialiseerd neuromusculair geleidingsweefsel dat zorgt voor de gecoördineerde contractie van het hart [36](#page=36). #### 3.2.1 Pacemaker en prikkelgeleiding * **Sino-atriale knoop (SA-knoop) van Keith & Flack:** Gelegen aan de oppervlakte van het myocard, ter hoogte van de opening van de vena cava superior. Dit is de primaire pacemaker van het hart, met een intrinsieke frequentie van ongeveer 70 prikkels per minuut [36](#page=36) [37](#page=37). * **Atrioventriculaire knoop (AV-knoop) van Ashoff-Tawara:** Gelegen in het septum interatriale, tussen het endocard en myocard. De AV-knoop fungeert als een filter en vertraagt de prikkelgeleiding. Dit zorgt ervoor dat de ventrikels later samentrekken dan de atria, waardoor het bloed efficiënt naar de ventrikels wordt gepompt [36](#page=36). * **Atrioventriculaire bundel van His:** Deze bundel doorboort het hartskelet en splitst zich in een linker en rechter crus (bundeltakken) [36](#page=36). * De rechter bundeltak loopt via de trabecula septomarginalis naar de *musculus papillaris anterior* [36](#page=36). * De linker bundeltak loopt naar de apex van het hart [36](#page=36). * **Purkinjevezels:** Dit zijn de eindvertakkingen van het geleidingssysteem die zorgen voor de snelle prikkeloverdracht in het myocard, startend vanuit de apex en zich naar de basis verspreidend. Dit zorgt ervoor dat de ventrikelcontractie apicaal begint en zich richting de aortaklep en pulmonalisklep voortzet, wat de bloeduitstoot richting de grote vaten bevordert [36](#page=36). #### 3.2.2 Accessoire geleidingsbundels Naast het normale geleidingssysteem kunnen er accessoire bundels aanwezig zijn die leiden tot ritmestoornissen: * **Bundel van James:** Omzeilt de atrioventriculaire knoop [36](#page=36). * **Bundel van Kent:** Omzeilt de anulus fibrosus en verbindt direct atrium- en ventrikelmyocard [36](#page=36). * **Bundel van Mahaim:** Verbindt de bundel van His of een bundeltak met het myocard van het septum [36](#page=36). #### 3.2.3 Pathologie en ritmestoornissen * **Atriumfibrillatie:** Ongecontroleerde contractie van de atria, wat kan leiden tot bloedstolsels en embolie [37](#page=37). * **Ventrikelfibrillatie:** Leidt tot een volledige stilstand van de pompfunctie van het hart en is levensbedreigend [37](#page=37). * **Onderbreking van de bundel van His:** Resulteert in een ventriculair ritme van ongeveer 40 slagen per minuut [37](#page=37). > **Tip:** Bij pacemakers, die vaak via de *v. cephalica* worden ingebracht, is er een verhoogd risico op bloedstolsels, waardoor bloedverdunners vaak nodig zijn [37](#page=37). ### 3.3 Autonome innervatie van hart en bloedvaten Het hart en de bloedvaten worden autonoom gereguleerd door het sympathische (OS) en parasympathische (PS) zenuwstelsel, die samenwerken via de *plexus cardiacus* [56](#page=56) [57](#page=57). #### 3.3.1 Innervatie van het hart * **Sympathische (OS) innervatie:** Komt van de *nervi cardiaci cervicales* (superior, medius, inferior) en *rr. cardiaci thoracici*. Deze vezels bereiken het myocard, de coronairen en het geleidingsweefsel. OS-stimulatie verhoogt de hartfrequentie, contractiliteit en geleidingssnelheid [57](#page=57) [59](#page=59). * **Parasympathische (PS) innervatie:** Voornamelijk via de nervus vagus. De rechter *n. vagus* innerveert de SA-knoop, terwijl de linker *n. vagus* de AV-knoop innerveert. PS-stimulatie verlaagt de hartfrequentie en vertraagt de geleiding door de AV-knoop [57](#page=57) [59](#page=59). * **Sensibele afferenten:** Lopen parallel met de OS-zenuwen en voeren informatie van het hart naar het centrale zenuwstelsel. Pijn afkomstig van het hart (myocardinfarct) wordt vaak gerefereerd naar de thoraxwand (T1-T4), de linkerarm (ulnaire zijde) en soms de hals en onderkaak [57](#page=57) [58](#page=58). * **Innervatie pericard:** Het pericard wordt geïnnerveerd door de *n. phrenicus* (C3-C5). Gerefereerde pijn bij pericarditis kan naar de schouders en halsbasis leiden [57](#page=57). > **Tip:** De intrinsieke frequentie van het hart is ongeveer 100 slagen per minuut, wat gemeten kan worden bij volledige blokkering van zowel de PS als OS innervatie [59](#page=59). #### 3.3.2 Autonome innervatie van bloedvaten * **Stimulatie van OS:** Leidt over het algemeen tot vasoconstrictie in de meeste bloedvaten (huid, coronairen, hersenen, spieren). Bij blokkade van de OS-innervatie (sympathectomie) treedt vasodilatatie op [60](#page=60). * **PS innervatie van bloedvaten:** Heeft voornamelijk vasodilatatie effect in specifieke gebieden zoals de corpora cavernosa en het neusslijmvlies. Er is echter een mechanisme waarbij, bij ischemie in de kransslagaders, er vasodilatatie optreedt om de bloedtoevoer te verhogen. Ook in de hersenen kan er vasodilatatie optreden bij specifieke functies [60](#page=60). ### 3.4 Bloedsomloopreflexen Bloedsomloopreflexen helpen bij de aanpassing van de bloedsomloop aan veranderende omstandigheden [61](#page=61). * **Bainbridge reflex:** Een toename van de veneuze return (bv. door snel intraveneus infuus) leidt tot een toename van de atriale druk. Dit geeft informatie door naar het centrale zenuwstelsel, wat resulteert in een verhoging van de hartfrequentie om het extra bloedvolume te verwerken [61](#page=61). * **Sinus carotis massage:** Kan worden toegepast bij angina of hartritmestoornissen. Stimulatie van de baroreceptoren in de sinus carotis kan leiden tot een reflexmatige verlaging van de bloeddruk en hartfrequentie via de PS-zenuwen [61](#page=61). ### 3.5 Specifieke regulatie van bloedvaten #### 3.5.1 Regulatie van de tonus van de a. pulmonalistakken * De tonus van de takken van de arteria pulmonalis wordt niet primair gereguleerd door de autonome zenuwen (OS of PS) [62](#page=62). * Lokale factoren, met name de partiële druk van zuurstof (PO2) en koolstofdioxide (PCO2), spelen hierbij een cruciale rol [62](#page=62). * Bij hypoxie (lage PO2) treedt vasoconstrictie op in de *a. pulmonalis*. Dit is tegengesteld aan de reactie in de grote bloedsomloop, waar hypoxie meestal vasodilatatie veroorzaakt [62](#page=62) [63](#page=63). * Dit mechanisme zorgt voor een betere ventilatie-perfusie match: bloed wordt omgeleid naar beter geventileerde delen van de longen [63](#page=63). #### 3.5.2 Medical steal syndrome * Dit syndroom treedt op wanneer medicijnen (farmaca), met name vasodilaterende stoffen, bloed wegleiden van een minder goed geperfundeerd gebied naar een beter geperfundeerd gebied [64](#page=64). * Gezonde arteriën zullen maximaal dilateren onder invloed van de medicatie, waardoor bloed wordt weggekaapt van gebieden die reeds maximaal gedilateerd waren door lokale hypoxie. Dit kan leiden tot verergering van de ischemie in de slecht geperfundeerde zones [64](#page=64). --- # Beeldvorming van het hart Echocardiografie is een ultrasonografische techniek die gebruikt wordt om de hartkamers te visualiseren en de bewegingen van de hartwand en kleppen te bestuderen. Verschillende sondeposities leiden tot specifieke doorsneden van het hart [27-35](#page=27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35) [26](#page=26). ### 4.1 Parasternale sondeposities #### 4.1.1 Lange as – parasternale sondepositie Bij deze positie wordt de transducer (probe) geplaatst in het derde of vierde intercostaalruimte (ICR) links, gericht naar de rechter schouder. Dit levert een longitudinale doorsnede van het hart op [27](#page=27). #### 4.1.2 Korte as – parasternale sondepositie De transducer wordt 90 graden gedraaid ten opzichte van de lange as positie (gericht naar de linker schouder). Dit resulteert in drie transversale (korte as) views van het hart [28](#page=28). ##### 4.1.2.1 Korte as – aortaklep Dit is de eerste van de drie transversale views, gericht op de aortaklep [29](#page=29). ##### 4.1.2.2 Korte as – mitralisklep De tweede transversale view toont de mitralisklep [30](#page=30). ##### 4.1.2.3 Korte as – papillaire spieren en apex De derde transversale view visualiseert de papillaire spieren en de apex van het hart [31](#page=31). > **Tip:** Het is nuttig om de drie korte as views sequentieel te bekijken om een volledig beeld te krijgen van de hartstructuren op dit niveau [32](#page=32). ### 4.2 Apicale sondeposities #### 4.2.1 Lange as – apicaal 4-kamer zicht De transducer wordt geplaatst in de vijfde of zesde ICR midclaviculair, gericht naar de rechter schouder. Dit levert twee longitudinale visualisaties van het hart op, waarvan één het klassieke 4-kamer zicht is [33](#page=33). #### 4.2.2 Lange as – apicaal 5-kamer zicht (met aorta) Bij dezelfde positie als het 4-kamer zicht, maar de transducer wordt iets meer naar het oppervlak gericht, ontstaat een 5-kamer zicht dat ook de aorta omvat [34](#page=34). > **Example:** Het linker ventrikel is een van de hartkamers die gevisualiseerd kan worden met deze technieken [35](#page=35). --- # Pericard en oppervlakteanatomie Dit onderwerp behandelt de anatomische structuur van het hartzakje (pericard), inclusief de holtes en sinussen, en de externe kenmerken van het hart die relevant zijn voor onderzoek, zoals auscultatiepunten en gebieden van hartdemping. ### 5.1 Het pericard Het pericard, ook wel het hartzakje genoemd, is een dubbelwandige zak die het hart omgeeft. Het bestaat uit twee hoofdcomponenten: het **fibroserende pericard** en het **serose pericard**. Het serose pericard is verder onderverdeeld in een pariëtale laag en een viscerale laag, waarbij de viscerale laag ook bekend staat als het **epicard** en direct op het hart ligt. Deze lagen lopen in elkaar over [49](#page=49). #### 5.1.1 De pericardholte Tussen de pariëtale en viscerale lagen van het serose pericard bevindt zich de **pericardholte**. Deze holte is normaal gevuld met een kleine hoeveelheid pericardvocht, dat fungeert als glijmiddel om wrijving tijdens de hartbeweging te verminderen [49](#page=49). ##### 5.1.1.1 Sinussen van het pericard Binnen de pericardholte bevinden zich twee belangrijke sinussen, die gevormd worden door de reflectie van het pericard langs de grote vaten: * **Sinus transversus**: Deze sinus bevindt zich posterieur van de aorta ascendens en de truncus pulmonalis, ventraal van de vena cava superior, en craniaal van het linker atrium [49](#page=49). > **Tip:** De sinus transversus is een belangrijke chirurgische landmark. Door de aorta en truncus pulmonalis te omvatten, kan men deze sinus passeren om toegang te krijgen tot de posterieure zijde van de basis van het hart. * **Sinus obliquus**: Deze sinus is gelegen tussen de vier venae pulmonales en posterieur van het linker atrium. Een hand die in de sinus obliquus wordt geplaatst, toont de scheiding tussen de voorste en achterste delen van de linker atriale achterwand [49](#page=49) [51](#page=51). > **Example:** De vorming van deze sinussen kan worden verklaard door de embryologische ontwikkeling en de manier waarop het pericard rond de ontluikende grote vaten groeit [53](#page=53). #### 5.1.2 Vergroeiing en fixatie van het pericard Het pericard is vergroeid met het sternum en het centrum tendineum van het diafragma. Deze vergroeiingen helpen bij het fixeren van het hart in de thorax [50](#page=50). #### 5.1.3 Innervatie en bloedvoorziening De innervatie van het pericard wordt verzorgd door de **nervus phrenicus**, die ook de pijnbezenuwing van het pericard verzorgt. De arteriële bloedvoorziening is voornamelijk afkomstig van de **arteria pericardiophrenica**, een aftakking van de arteria thoracica interna [49](#page=49). ### 5.2 Oppervlakteanatomie van het hart De oppervlakteanatomie van het hart is van belang voor klinische procedures zoals auscultatie en pericardpunctie. #### 5.2.1 Auscultatiepunten Specifieke punten op de borstwand worden gebruikt om de hartkleppen te beluisteren: * **Mitralisklepauscultatie**: Dit punt is gerelateerd aan de locatie van de 5e intercostaalruimte [55](#page=55). * **Bovengrens aortaboog**: Deze bevindt zich in de 1e intercostaalruimte [55](#page=55). #### 5.2.2 Hartdemping Hartdemping verwijst naar de gebieden op de borstwand waar het geluid dof klinkt bij percussie, wat aangeeft dat het hart aanwezig is achter de thoraxwand. Er wordt onderscheid gemaakt tussen [55](#page=55): * **Absolute hartdemping**: Dit is het gebied waar de thoraxwand direct contact maakt met het hart, zonder dat de longen ertussen liggen [55](#page=55). * **Relatieve hartdemping**: Dit is het gebied waar de longen zich ventraal van het hart bevinden, waardoor het geluid minder dof is. De relatieve demping kan veranderen, bijvoorbeeld wanneer de longen zich uitzetten bij diepe inademing [55](#page=55). #### 5.2.3 Anatomische grenzen * **Rechterboord van het hart**: Deze projecteert zich ongeveer 1,5 centimeter parasternaal rechts [55](#page=55). * **Bovengrens van de hartvolumes**: Deze ligt ter hoogte van de 3e ribkraakbeen (cartilago) [55](#page=55). * **Apex cordis (hartpunt)**: Deze bevindt zich in de 5e intercostaalruimte [55](#page=55). #### 5.2.4 Recessus costomediastinalis Dit is een ruimte tussen de ribbenwand en het mediastinum, die relevant is voor de projectie van het hart en de longen [55](#page=55). > **Tip:** Het onderscheid tussen een tympanisch geluid (lucht, bijvoorbeeld in de longen) en een dof geluid (hart of vocht) is cruciaal bij percussie van de borstkas. Bij het inademing kan de long zich uitbreiden in de ruimte rond het hart, waardoor de relatieve demping verandert [55](#page=55). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hartwand | De meerlaagse structuur die de wand van het hart vormt, bestaande uit het endocard, myocard en epicard. | | Myocard | De dikke spierlaag van het hart die verantwoordelijk is voor de pompfunctie door contractie. | | Endocard | De binnenste bekleding van het hart, bestaande uit een laag endotheel, die de hartkamers en kleppen bekleedt. | | Epicard | Het buitenste blad van het viscerale pericard, dat direct op het myocard ligt en deel uitmaakt van de hartwand. | | Pericard | Het hartzakje, een dubbelwandige zak die het hart omgeeft en beschermt, bestaande uit het fibrose en serose pericard. | | Pericardholte | De ruimte tussen de pariëtale en viscerale lagen van het serose pericard, die een kleine hoeveelheid pericardvocht bevat om wrijving te verminderen. | | Ventrikelwand | De dikte van de spierwand van de kamers van het hart; de linker ventrikelwand is significant dikker dan de rechter vanwege de hogere druk die nodig is om bloed naar het gehele lichaam te pompen. | | Septum interventriculare | De gespierde wand die de linker en rechter ventrikels van elkaar scheidt. | | Mm. papillares | Papillaire spieren die uitsteken vanuit de wand van de ventrikels; ze zijn verbonden met de chordae tendineae en spelen een rol bij het voorkomen van omkering van de atrioventriculaire kleppen tijdens ventriculaire contractie. | | Chordae tendineae | Fijne peesachtige draden die de papillaire spieren verbinden met de cuspen van de atrioventriculaire kleppen. | | Rechter atrium | De rechterboezem van het hart, die zuurstofarm bloed ontvangt uit het lichaam via de vena cava superior en inferior. | | Rechter auricula | Een zakvormige uitbreiding van het rechteratrium, gekenmerkt door musculi pectinati (kamvormige spiervezels). | | Crista terminalis | Een verticale richel aan de binnenkant van het rechteratrium, die de gladde sinus venarum cavarum scheidt van het ruwere deel met musculi pectinati. | | Sinus venarum cavarum | Het gladde, posterieure deel van het rechteratrium waar de vena cavae en de sinus coronarius uitmonden. | | Musculi pectinati | Kamvormige spiervezels die de wanden van de atriale auriculae versterken. | | Valva atrioventricularis dextra (Valva tricuspidalis) | De rechter atrioventriculaire klep, gelegen tussen het rechteratrium en de rechter ventrikel, die drie cuspen heeft. | | Valva atrioventricularis sinistra (Valva mitralis) | De linker atrioventriculaire klep (mitralisklep), gelegen tussen het linkeratrium en de linker ventrikel, die twee cuspen heeft. | | Cuspes | De klepbladen van de hartkleppen; de tricuspidalisklep heeft drie cuspen en de mitralisklep heeft twee. | | Trabeculae carneae | Onregelmatige spierrichels aan de binnenwand van de ventrikels die een netwerk vormen. | | Conus arteriosus | Het gladde, kegelvormige uitstroomgebied van de rechter ventrikel dat leidt naar de truncus pulmonalis. | | Truncus pulmonalis | De longslagader die zuurstofarm bloed van de rechter ventrikel naar de longen transporteert. | | Valva truncus pulmonalis (Valva pulmonalis) | De pulmonalisklep, gelegen tussen de rechter ventrikel en de truncus pulmonalis, die drie semilunaire klepjes heeft. | | Valvulae semilunares | Halvemaanvormige klepjes die de openingen van de truncus pulmonalis en de aorta afsluiten om terugstroming van bloed te voorkomen. | | Linker atrium | De linkerboezem van het hart, die zuurstofrijk bloed ontvangt uit de longen via de venae pulmonales. | | Linker auricula | Een zakvormige uitbreiding van het linkeratrium, vergelijkbaar met die van het rechteratrium. | | Vv. pulmonales | Longaders die zuurstofrijk bloed van de longen naar het linkeratrium transporteren. | | Septum interatriale | De wand die de linker en rechter atria van elkaar scheidt. | | Fossa ovalis | Een depressie in het septum interatriale, een restant van de foetale foramen ovale. | | Valva aortae | De aortaklep, gelegen tussen de linker ventrikel en de aorta ascendens, die drie semilunaire klepjes heeft. | | Aorta ascendens | Het opstijgende deel van de aorta, dat zuurstofrijk bloed vanuit de linker ventrikel naar de rest van het lichaam transporteert. | | Arteriae coronariae | De kransslagaders die het myocard van bloed voorzien; de linker en rechter coronariae ontspringen uit de aorta. | | A. coronaria dextra | De rechter kransslagader, die de rechterzijde van het hart van bloed voorziet. | | A. coronaria sinistra | De linker kransslagader, die de linkerzijde van het hart van bloed voorziet. | | Ramus interventricularis anterior (LAD) | Een belangrijke tak van de linker kransslagader die het anterieure deel van het interventriculaire septum en de linker ventrikelwand van bloed voorziet. | | Ramus circumflexus | Een tak van de linker kransslagader die langs de sulcus coronarius naar de posterieure zijde van het hart loopt. | | Ramus interventricularis posterior | Een tak van de rechter kransslagader die het posterieure deel van het interventriculaire septum van bloed voorziet. | | Anastomosen | Verbindingen tussen bloedvaten, in dit geval tussen takken van de coronariae, die een alternatieve bloedtoevoer kunnen bieden. | | Myocardischemie | Een tekort aan bloedtoevoer naar het myocard, vaak veroorzaakt door vernauwingen in de coronariae. | | Infarct | De afsterving van hartspierweefsel als gevolg van langdurige ischemie, meestal door een verstopping in een kransslagader. | | Sinus coronarius | Een grote vene die het veneuze bloed van het myocard verzamelt en dit in het rechteratrium draineert. | | Pericard (hartzakje) | De beschermende dubbelwandige zak die het hart omhult. | | Sinus transversus | Een anatomische ruimte in het pericard, gelegen achter de aorta ascendens en truncus pulmonalis. | | Sinus obliquus | Een anatomische ruimte in het pericard, gelegen achter het linkeratrium. | | Ictus cordis | De hartslag of hartklop, voelbaar als een lichte stoot tegen de borstwand, meestal ter hoogte van de vijfde intercostale ruimte aan de linker midclaviculaire lijn. | | Auscultatie | Het beluisteren van inwendige lichaamsgeluiden, met name hart- en longgeluiden, met een stethoscoop. | | Absolute hartdemping | Het gebied op de borstwand waar het hart direct tegen de thoraxwand ligt en geluiden dof klinken. | | Relatieve hartdemping | Het gebied op de borstwand waar het hart wordt bedekt door de longen, waardoor de demping minder uitgesproken is. | | Autonome innervatie | De regulatie van het hartritme en de bloedvaten door het autonome zenuwstelsel (sympathisch en parasympathisch). | | N. phrenicus | De middenrifzenuw, die zowel het middenrif als het pericard innerveert; irritatie kan gereflecteerde pijn veroorzaken. | | Plexus cardiacus | Een netwerk van zenuwen in het hart dat de autonome innervatie verzorgt. | | Sympathisch zenuwstelsel (OS) | Een deel van het autonome zenuwstelsel dat de "vecht-of-vlucht" reactie reguleert, met effecten als verhoogde hartslag en vasoconstrictie. | | Parasympathisch zenuwstelsel (PS) | Een deel van het autonome zenuwstelsel dat functies reguleert zoals rust en spijsvertering, met effecten als verlaagde hartslag en vasodilatatie. | | Bainbridge reflex | Een reflex die de hartslag verhoogt als reactie op een toename van het bloedvolume in de atria. | | Carotissinus massage | Een techniek waarbij de sinus caroticus wordt gemasseerd om de bloeddruk te verlagen en de hartslag te vertragen, gebruikt bij bepaalde ritmestoornissen. | | Ventilatie perfusie match | De mate waarin de ademhaling (ventilatie) en de bloedtoevoer (perfusie) in de longen op elkaar zijn afgestemd. | | Medical steal syndrome | Een syndroom waarbij vaatverwijdende medicijnen bloed wegleiden uit ischemische gebieden naar beter geperfundeerde gebieden. |