16_extracellulaire infecties.pdf

# E. coli infecties en de rol van commensale stammen Dit onderwerp belicht hoe de normaal voorkomende bacterie *Escherichia coli* (E. coli) zowel kan functioneren als een onschuldige commensale bacterie, als ook infecties kan veroorzaken wanneer barrières falen of door de aanwezigheid van specifieke pathogene stammen. ### 1.1 E. coli en zijn ecologische niche * *E. coli* is een veelvoorkomende bacterie die deel uitmaakt van de normale darmflora bij mensen en vele warmbloedige dieren. De aanwezigheid ervan in water is een indicator van fecale contaminatie [3](#page=3). * Hoewel *E. coli* wijdverbreid is, kan het alleen de dundarm en dikdarm van de mens succesvol koloniseren, wat duidt op specifieke omstandigheden die gunstig zijn voor deze commensale levenswijze [3](#page=3). * Veranderingen in lichaamsbarrières, zoals na antibiotica-inname, bij chronisch zieke personen, of in vochtige huidplooien en chronische wonden (bijvoorbeeld decubitus), kunnen leiden tot abnormale kolonisatie van andere plaatsen zoals de keel of huid [3](#page=3). * Een aanzienlijk deel van het *E. coli*-genoom is variabel, met de aanwezigheid van extra genen en 'pathogenicity islands' (PAI's). Op basis van zijn basisgenoom is *E. coli* commensaal, maar specifieke stammen zijn pathogeen en kunnen urineweginfecties en gastro-intestinale infecties veroorzaken [3](#page=3). * Naast pathogene stammen kunnen commensale stammen 'conditionele infecties' veroorzaken wanneer de lichamelijke barrières of het immuunsysteem tekortschieten [3](#page=3). ### 1.2 Conditionele infecties met 'commensale' E. coli Conditionele infecties door *commensale* E. coli stammen treden op wanneer de natuurlijke afweerbarrières van het lichaam verzwakt zijn [4](#page=4). * **Afwijkingen van afvoerwegen:** Problemen met de afvoerwegen, zoals bij de galblaas of urinewegen, kunnen leiden tot infecties wanneer de barrièrefunctie van deze systemen gecompromitteerd is [4](#page=4). * **Abnormale huidkolonisatie:** Wanneer *E. coli* abnormaal de huid koloniseert, bijvoorbeeld in vochtige en gemacereerde gebieden, kan dit leiden tot oppervlakkige ontstekingen zoals intertrigo (liesontsteking) of otitis externa (oorontsteking) [4](#page=4). * **Diepere weefselinfecties:** *E. coli* kan diepere weefsels bereiken en ontstekingen (diffuse ontsteking en/of abcesvorming) veroorzaken, zoals peritonitis, buikabcessen, of postoperatieve wondinfecties. Deze infecties zijn vaak menginfecties waarbij de virulentiefactoren van andere bacteriën een rol spelen [4](#page=4). * **Metastatische infecties:** Cellen die in de bloedbaan terechtkomen vanuit geïnfecteerde gebieden, kunnen worden meegevoerd naar andere locaties, wat kan leiden tot metastatische infecties zoals meningitis of artritis. De aanwezigheid van specifieke O- en K-antigenen kan dit bevorderen [4](#page=4). * **Belang van immuniteit:** Door chronisch contact met diverse *E. coli* stammen wordt geleidelijk immuniteit opgebouwd. Echter, de grote variatie aan stammen betekent dat er steeds nieuwe stammen kunnen opduiken waarvoor nog geen beschermende immuniteit bestaat [4](#page=4). ### 1.3 Virulentiefactoren van E. coli * **Aanwezig bij alle stammen:** * Adhesines: bevorderen binding aan gastheercellen [13](#page=13). * Hemolysine: werkt cytotoxisch [13](#page=13). * Kapsels: anti-fagocytair effect [13](#page=13). * Sideroforen: voor ijzeropname [13](#page=13). * Sommige O-antigenen: hebben een anti-complementaire werking [13](#page=13). * Endotoxine (LPS) in de celwand: van belang bij de inflammatoire respons [13](#page=13). * **Aanwezig bij uro- en enteropathogenen:** * Extra adhesines en toxines die specifiek zijn voor de pathogene rol van deze stammen [13](#page=13). ### 1.4 Infecties met pathogene E. coli stammen #### 1.4.1 Uropathogene E. coli (UPEC) * *E. coli* is de meest voorkomende verwekker van urineweginfecties (UWI's). Dit komt mede door de wijdverbreide aanwezigheid van de bacterie in de darm, wat de nabijheid tot de urinewegen verklaart [14](#page=14). * UWI's kunnen ontstaan door bevorderende factoren die de blaaslediging bemoeilijken, maar ook 'spontaan', vooral bij vrouwen [14](#page=14). * Uropathogene stammen bezitten specifieke adhesines, met name Type 1 pili, die hen in staat stellen het blaas- en nierepitheel te koloniseren. Deze adhesines binden aan specifieke receptoren op de epitheelcellen, wat een genetische component in de vatbaarheid verklaart [14](#page=14). * Verschillen in adhesines en receptoren kunnen verklaren waarom sommige stammen vaker cystitis veroorzaken en andere eerder pyelonefritis [14](#page=14). #### 1.4.2 Gastro-intestinale infecties door E. coli Diarree is wereldwijd een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit, met name in armere landen. Naast virale en protozoaire verwekkers, kan *E. coli* diarree veroorzaken, maar alleen via specifieke 'enteropathogene E. coli' (EPEC) stammen. Er bestaan verschillende types EPEC, die leiden tot diverse klinische beelden, variërend van banale gastroenteritis tot ernstige dysenterie en complicaties op afstand zoals het Hemolytisch Uremisch Syndroom (HUS) [15](#page=15). #### 1.4.3 Algemeen overzicht van potentiële reservoirs en transmissieroutes Pathogene *E. coli*-stammen kunnen voorkomen in diverse dierlijke reservoirs en zich verspreiden. Fecale materie kan voedsel, irrigatiewater, en recreatief of drinkwater contamineren. Mensen kunnen blootgesteld worden via consumptie van gecontamineerd voedsel of water, of door direct contact met gekoloniseerde dieren. Secundaire transmissie tussen mensen vindt vaak plaats in kinderdagverblijven of verpleeghuizen. Voedsel kan gecontamineerd raken door onvoldoende bereiding (bv. rauw vlees in contact met ander voedsel) of door asymptomatische/symptomatische voedselbereiders met ontoereikende handhygiëne. Recreatief of drinkwater kan gecontamineerd raken door menselijk rioolwater. Dit schema beschrijft feco-orale transmissie [16](#page=16). #### 1.4.4 Overzicht van verschillende enteropathogene E. coli (EPEC) stammen E. coli stammen kunnen op diverse manieren diarree veroorzaken, wat resulteert in verschillende biologische kenmerken, klinische beelden en complicaties [18](#page=18). * **Enteropathogene E. coli (EPEC):** Hechten zich aan het darmepitheel en veroorzaken vervlakking van de microvili [18](#page=18). * **Shiga toxin-producing E. coli (STEC):** Produceren Shiga toxine. Deze worden verderop besproken [18](#page=18). * **Enterotoxigenic E. coli (ETEC):** Bezitten 'colonization factors' (CFs) voor aanhechting en produceren enterotoxines die leiden tot water- en elektrolytenverlies, vergelijkbaar met choleratoxine [18](#page=18). * **Enteroaggregative E. coli (EAEC):** Vormen biofilms op de mucosa, hechten zich aan elkaar en aan het celoppervlak, wat leidt tot 'aggregative adherence' (AA) patronen (ook wel beschreven als "gestapelde bakstenen") [18](#page=18). * **Diffusely adherent E. coli (DAEC):** Cellen verspreiden zich los over het oppervlak, resulterend in een 'diffuse adherence' (DA) patroon [18](#page=18). * **Adherent invasive E. coli (AIEC):** Koloniseren de intestinale mucosa, kunnen epitheelcellen binnendringen en repliceren in macrofagen. AIEC gebruikt type I pili voor adhesie aan intestinale cellen [18](#page=18). * **Enteroinvasive E. coli (EIEC):** Vergelijkbaar met *Shigella* spp., zijn dit intracellulaire pathogenen die mucosale cellen penetreren via M-cellen en tot in de submucosa geraken. EIEC en *Shigella* doden submucosale macrofagen en verspreiden zich door laterale invasie van colonocyten [18](#page=18). #### 1.4.5 STEC shigatoxin producerende E. coli * Naast specifieke adhesines produceren STEC-stammen Shiga toxine en bezitten ze mogelijk andere genen of pathogenicity islands die via bacteriofagen of plasmiden worden overgedragen [19](#page=19). * Enterohemorrhagic E. coli (EHEC) en verotoxine-producerende E. coli (VTEC) zijn nagenoeg synoniemen voor STEC [19](#page=19). * De klinische presentatie varieert van gewone diarree tot bloederige diarree, mogelijk gecompliceerd door Hemolytisch Uremisch Syndroom (HUS) [19](#page=19). * **Eerste fase:** Diarree, vaak bloederig, door lokale celschade veroorzaakt door het toxine [19](#page=19). * **Tweede fase (7-10 dagen later):** Complicaties door de systemische werking van het toxine op diverse cellen, waaronder niercellen. Dit kan leiden tot trombocytopenie, hemolytische anemie en acute nierinsufficiëntie. De schade treedt op op afstand van de infectiehaard, zonder aanwezigheid van bacteriën op de letselplaats [19](#page=19). * *E. coli* O157:H7 is een bekende STEC-stam, maar niet alle stammen met dit serotype zijn pathogeen, en andere stammen kunnen dezelfde ziekte veroorzaken [19](#page=19). * STEC O157-stammen zijn geassocieerd met rundvee en rundvlees, wat significant is voor voedselveiligheidmanagement, aangezien zelfs kleine aantallen bacteriën kunnen overleven in onvoldoende doorbakken vlees [19](#page=19). * Diagnose geschiedt primair door aantonen van de toxines in ontlasting of gekweekte stammen via moleculaire technieken, vaak in referentielaboratoria, en minder door serotypering [19](#page=19). ##### HUS: Een complicatie van STEC-infectie * HUS wordt veroorzaakt door de binding van Shiga-toxine aan globotriaosylceramide (Gb3) receptoren op het oppervlak van glomerulaire endotheelcellen [20](#page=20). * Schade aan de nierfunctie leidt tot nierinsufficiëntie, wat tijdelijk of definitief nierdialyse of een niertransplantatie kan vereisen. Bij personen met reeds bestaande chronische ziekten kan dit fataal zijn [20](#page=20). ##### Intermezzo: De HUS-epidemie in Duitsland in 2011 * In mei-juni 2011 veroorzaakte een nieuwe stam van *E. coli* O104:H4 een ernstige uitbraak van voedselvergiftiging, voornamelijk in Noord-Duitsland. De ziekte werd gekenmerkt door bloederige diarree en een hoge frequentie van ernstige complicaties, waaronder HUS [20](#page=20). * Aanvankelijk werd gedacht aan een EHEC-stam, maar later bleek het een EAEC-stam te zijn die Shiga toxine-producerende genen had verworven [20](#page=20). * De epidemie betrof 4075 gevallen in 16 landen, met 908 gevallen van HUS die hemodialyse vereisten en 50 doden [21](#page=21). * De bacterie was een nieuwe, onbekende stam, waardoor de identificatie en diagnostiek vertraging opliep [21](#page=21). * Aanvankelijk werd de bron verondersteld komkommers en tomaten te zijn, wat leidde tot enorme economische schade voor de Europese groentenmarkt. Later werd vastgesteld dat de bron fenegriekzaadjes uit Egypte waren, die mogelijk besmet waren geraakt met water dat gecontamineerd was door vee of andere fecale bronnen [22](#page=22). ### 1.5 Diagnose van E. coli infecties De diagnostiek van *E. coli* infecties hangt af van het type infectie en het monster dat wordt onderzocht. * **E. coli en urineweginfecties:** * Urine is een Type II monster, wat betekent dat er altijd contaminatie is door bacteriën uit de omgeving van de urethra, vulva of glans [23](#page=23). * Zorgvuldige afname is essentieel. Urine wordt kwantitatief gekweekt, en alleen uropathogene bacteriën worden gerapporteerd. De drempel voor een positieve kweek is afhankelijk van de afname, het geslacht van de patiënt en de aanwezigheid van symptomen [23](#page=23). * **E. coli en diarree:** * Feces is een Type III monster, wat betekent dat er altijd bacteriën aanwezig zijn. Het laboratorium moet de verwekkers van diarree identificeren, meestal met behulp van selectieve media [23](#page=23). * Enteropathogene *E. coli* (in brede zin) kunnen alleen met moleculaire technieken van commensale stammen worden onderscheiden, wat in de praktijk zelden gebeurt. Dit bemoeilijkt de diagnose van diarree door *E. coli* in vergelijking met andere verwekkers [23](#page=23). * **E. coli en diepe infecties (abcessen, cholecystitis):** * Voor infecties van de buikholte of galwegen is vaak geen monster beschikbaar tenzij er een operatie plaatsvindt [23](#page=23). * Bij meningitis of artritis kan materiaal verkregen worden door punctie [23](#page=23). * Hemoculturen kunnen de verwekker soms aantonen (Type I monster), maar zijn gevoelig voor contaminatie door huidbacteriën [23](#page=23). * **E. coli in chronische wonden:** * Chronische wonden zijn gecontamineerd door diverse bacteriën, waaronder *E. coli*. Dit betekent niet automatisch dat de bacteriën een infectie veroorzaken en behandeld moeten worden [23](#page=23). ### 1.6 Typering van E. coli stammen * Traditioneel werden *E. coli* stammen onderscheiden op basis van serotypering met O-, H- en K-antigenen (somatisch, flagellair en kapsel antigen) [24](#page=24). * Serotypering was lang in gebruik, en is dat nog enigszins, omdat serotypes geassocieerd werden met pathotypes [24](#page=24). * Tegenwoordig zijn er diverse nieuwe moleculaire technieken beschikbaar voor stamtypering [24](#page=24). * Het verband tussen specifieke serotypes en enteropathogene eigenschappen blijkt minder duidelijk dan voorheen gedacht. Een voorbeeld is *Escherichia coli* O104:H4, de verwekker van de Duitse HUS-epidemie [24](#page=24). --- # Afweer en inflammatoire respons op bacteriële infecties Dit onderwerp behandelt de aangeboren immuunrespons op pyogene bacteriële infecties, inclusief de inflammatoire reactie op lokaal en systemisch niveau, de effector mechanismen van de afweer, en de resulterende symptomen en complicaties. ### 2.1 De inflammatoire respons op een bacteriële infectie Bacteriële infecties eliciteren een inflammatoire respons die gekenmerkt wordt door lokale en systemische reacties [7](#page=7). #### 2.1.1 Lokale inflammatoire respons De lokale aanwezigheid van bacteriën wordt gedetecteerd door weefselmacrofagen, die beschikken over pathogen recognition receptoren (PRRs) zoals Toll-like receptors (TLRs). Deze receptoren herkennen pathogen-associated molecular patterns (PAMPs), zoals lipopolysaccharide (LPS) van de celwand van gramnegatieve bacteriën door het TLR4/CD14 complex [7](#page=7). Gefaciliteerd door fagocytose en de secretie van cytokines (zoals IL-1, IL-6, IL-8, TNF) en prostaglandines door macrofagen, ontstaat een inflammatoire respons die zich manifesteert als: * **Verhoogde vasculaire permeabiliteit:** Leidt tot lokale accumulatie van plasmafactoren en vocht, resulterend in zwelling (tumor) [7](#page=7). * **Verhoogde bloeddoorstroming:** Vasodilatatie zorgt voor lokale roodheid (rubor) en warmte (calor). Dit faciliteert de instroom van immuuncellen, zoals door IL-8 gechemotaxeerde neutrofielen, die helpen bij het opruimen van bacteriën [7](#page=7). * **Pijn en functieverlies:** De zwelling en inflammatoire mediatoren stimuleren pijnzenuwen (dolor) en kunnen het functioneren van het aangetaste orgaan of de regio belemmeren (functio laesa) [7](#page=7). Deze klassieke symptomen vormen het zogenaamde syndroom van inflammatie (tumor, calor, rubor, dolor, functio laesa) [7](#page=7). De inflammatoire reactie is gericht op het snel opruimen van bacteriën door middel van fagocytose, mede versterkt door opsonisatie en directe lyse via complementactivatie [7](#page=7). #### 2.1.2 Systemische inflammatoire respons Bij voldoende lokale inflammatie kunnen systemische reacties optreden. Cytokines zoals IL-1 en TNF kunnen het centrale zenuwstelsel beïnvloeden, wat leidt tot rillingen en koorts. Koorts wordt beschouwd als nuttig voor het versnellen van het metabolisme, het verbeteren van de immuuncelfunctie en het remmen van bacteriële replicatie [7](#page=7). IL-6 gemedieerde activatie van de lever leidt tot een verhoogde synthese van acute fase-eiwitten, zoals C-reactief proteïne (CRP) [7](#page=7). ### 2.2 Effector arm van de afweer tegen pyogene bacteriën De bescherming tegen extracellulaire, pyogene bacteriën omvat meerdere elementen: * **Neutrofielen:** Cruciaal voor fagocytose en de productie van antimicrobiële stoffen [9](#page=9). * **Antilichamen:** Spelen een rol bij opsonisatie en complementactivatie [8](#page=8) [9](#page=9). * **Complement:** Een systeem van eiwitten dat kan leiden tot directe bacteriële lyse en opsonisatie [7](#page=7) [9](#page=9). * **Oxidatieve burst:** Productie van reactieve zuurstofsoorten door fagocyten om bacteriën te doden [9](#page=9). * **NETosis:** Ejectie van kernmateriaal door neutrofielen, waarbij DNA en andere componenten een netwerk vormen dat bacteriën vangt [9](#page=9). ### 2.3 Inflammatoire respons en bloedbeeld De vrijgekomen mediatoren hebben systemische effecten die diagnostisch relevant zijn. Typische veranderingen in het bloedbeeld bij een bacteriële infectie omvatten [10](#page=10): * **Verhoogd aantal neutrofielen:** Vaak met aanwezigheid van meer immature vormen (linksverschuiving) [10](#page=10). * **Thrombocytose:** Verhoogd aantal bloedplaatjes [10](#page=10). * **Acute fase-eiwitten:** Verhoogde concentraties van positieve acute fase-eiwitten zoals CRP, serum amyloid A, haptoglobine en fibrinogeen [10](#page=10). * **Verlaagde concentraties van negatieve acute fase-eiwitten:** Zoals transferrine, wat leidt tot een daling van serumijzer en spiegels van andere metalen. Dit remt bacteriële replicatie, aangezien deze ionen essentieel zijn voor hun metabolisme [10](#page=10). Deze veranderingen in de chemische samenstelling van het bloed beïnvloeden de sedimentatiesnelheid van rode bloedcellen (bloedbezinking, ESR), een aspecifieke parameter van inflammatie [10](#page=10). > **Tip:** Een 'linksverschuiving' in het bloedbeeld duidt op een verhoogde aanmaak van nieuwe neutrofielen als reactie op een infectie [10](#page=10). ### 2.4 Complicaties van bacteriële infecties Ondanks de effectiviteit van de immuunrespons, kunnen complicaties optreden, met name wanneer de balans tussen de gastheer en het pathogeen verstoord is [11](#page=11). #### 2.4.1 Abces Bij minimale weefselinvasie door goed elimineerbare bacteriën, zal de inflammatoire respons dit snel opruimen. Echter, bij verminderde afweer, massale kiem aanwezigheid, of moeilijk te elimineren pathogenen, kan het proces langdurig aanslepen, leidend tot symptomen en collecties van kiemen en granulocyten. Dode immuuncellen en bacteriën vormen ettercollecties die zich kunnen afkapselen in het weefsel als een abces, of lichaamsholten kunnen vullen als een empyeem [11](#page=11). > **Tip:** Het ontstaan van een abces ('pus bonum et laudabile') wijst op een reactie van de gastheer en is een goed teken. Echter, abcessen zijn moeilijk penetreerbaar voor immuuncellen en antibiotica, en vereisen daarom vaak chirurgische evacuatie ('ubi pus, ibi evacua') [11](#page=11). #### 2.4.2 Septische shock Massale systemische inflammatoire reacties, bijvoorbeeld door een grote hoeveelheid bacteriën die simultaan veel macrofagen activeren, kunnen leiden tot ernstige complicaties. Dit kan gepaard gaan met systemische vasodilatatie (bloeddrukdaling, shock), diffuse intravasculaire stolling, capillaire lekkage en multi-orgaanfalen [12](#page=12). Septische shock is een levensbedreigende situatie. Risicogroepen voor sepsis omvatten patiënten met verminderde klaringscapaciteit (bv. asplenie), neutropenie, of deficiënties in het complement- of antilichaamsysteem. Experimenteel kan septische shock worden uitgelokt door intraveneuze injectie van LPS. Pogingen om septische shock te behandelen met anti-cytokine antistoffen, zoals anti-TNF of anti-IL6, hebben tot nu toe onvoldoende resultaat opgeleverd [12](#page=12). --- # Diagnose en behandeling van E. coli infecties Dit deel behandelt de diagnostische methoden voor E. coli infecties in verschillende lichaamscompartimenten, inclusief urine, feces en diepe infecties, en bespreekt de behandelingsstrategieën, waaronder antibiotica, chirurgische interventie en supportieve zorg. ### 3.1 Diagnose van E. coli infecties De diagnostiek van E. coli infecties is afhankelijk van het getroffen lichaamscompartiment en het type staal dat wordt afgenomen [23](#page=23). #### 3.1.1 E. coli en urineweginfecties Urine wordt beschouwd als een type II staal, wat betekent dat er een potentieel is voor contaminatie door bacteriën uit de omgeving van de urethra, vulva of glans. Daarom is zorgvuldige afname essentieel. De urine wordt kwantitatief gekweekt, waarbij specifiek wordt gezocht naar uropathogene bacteriën. De drempelwaarde voor een positieve kweek hangt af van de afnamemethode, het geslacht van de patiënt (minder contaminatie bij mannen) en de aanwezigheid van symptomen (hogere drempel bij asymptomatische patiënten) [23](#page=23). #### 3.1.2 E. coli en diarree Feces is een type III staal, wat inhoudt dat er altijd bacteriën aanwezig zijn. Het laboratorium moet in staat zijn om specifieke verwekkers van diarree te identificeren, meestal met behulp van selectieve media. Enteropathogene E. coli stammen zijn met moleculaire technieken te onderscheiden van commensale stammen, maar dit gebeurt in de praktijk zelden, wat de diagnose van E. coli diarree bemoeilijkt vergeleken met andere verwekkers [23](#page=23). #### 3.1.3 E. coli en diepe infecties Bij diepe infecties zoals abcessen, cholecystitis, meningitis of artritis, kan materiaal voor kweek worden verkregen via punctie. Bij infecties van de buikholte of galwegen is er vaak geen staal beschikbaar, tenzij er chirurgisch wordt ingegrepen. Hemoculturen kunnen soms de verwekker identificeren, hoewel dit type I stalen zijn en kwetsbaar voor contaminatie [23](#page=23). #### 3.1.4 E. coli in chronische wonden Chronische wonden zijn vaak gecontamineerd met diverse bacteriën, waaronder E. coli. De aanwezigheid van E. coli in een chronische wond impliceert niet automatisch een infectie die behandeling vereist [23](#page=23). #### 3.1.5 Typering van E. coli Een oudere methode om E. coli stammen te onderscheiden is serotypering op basis van O (somatisch), H (flagellair) en K (kapsel) antigenen. Hoewel er tegenwoordig moleculaire technieken beschikbaar zijn, werd serotypering lange tijd gebruikt omdat bepaalde serotypes geassocieerd waren met pathotypes. Het verband tussen specifieke serotypes en enteropathogene eigenschappen is echter minder duidelijk gebleken dan eerder werd aangenomen [24](#page=24). > **Tip:** Bij het diagnosticeren van E. coli infecties is het cruciaal om rekening te houden met het type staal en de mogelijke contaminatie, met name bij urine en feces. ### 3.2 Behandeling van E. coli infecties De behandeling van E. coli infecties omvat antibiotherapie, chirurgische interventie en supportieve zorg, afhankelijk van de ernst en locatie van de infectie [25](#page=25). #### 3.2.1 Antibiotherapie #### 3.2.1.1 Algemene overwegingen E. coli was oorspronkelijk gevoelig voor veel antibiotica, maar er is een geleidelijke toename van resistentie waargenomen. De antibioticadruk en de kans op overdracht, met name nosocomiale, verhogen de kans op resistentie [25](#page=25). #### 3.2.1.2 Situaties zonder antibiotica In bepaalde gevallen is behandeling met antibiotica niet geïndiceerd [25](#page=25): * **Asymptomatische bacteriurie:** Er wordt geen antibiotica voorgeschreven bij de aanwezigheid van bacteriën in de urine zonder symptomen [25](#page=25). * **Diarree:** Bij de meeste gevallen van diarree worden geen antibiotica gebruikt. Bij STEC infecties kan het toedienen van antibiotica zelfs leiden tot meer complicaties [25](#page=25). > **Opmerking:** Indien antibiotica toch nodig zijn bij bijvoorbeeld Salmonella gastro-enteritis (bij ernstig verloop), kunnen neomacroliden een optie zijn. Deze zijn klinisch minder bruikbaar voor gram-negatieve infecties door hoge MIC-waarden, maar bereiken wel goede concentraties in de darm en intracellulaire Salmonella's, in tegenstelling tot bijvoorbeeld $\beta$-lactams [25](#page=25). #### 3.2.1.3 Antibiotica bij menginfecties Bij infecties in de buikholte of peritonitis, waar een mengsel van verschillende bacteriën aanwezig is, wordt de keuze van het antibioticum meegenomen in de BAPCOC richtlijnen [25](#page=25). #### 3.2.1.4 Gevoeligheidstabellen Tabel 1 illustreert de veranderende gevoeligheid van E. coli voor verschillende antibiotica over tijd en in verschillende patiëntengroepen. Er is een trend te zien van toenemende resistentie, met name bij stammen die langer opgenomen zijn in het ziekenhuis [26](#page=26). | Antibiotica | Urine vrouwen Huisartspraktijk Cystitis | Urine vrouwen Huisartspraktijk Cystitis | UZ-Gent Patiënten < 5 dagen opgenomen | UZGent Patiënten > 5 dagen opgenomen | . | :------------------------- | :-------------------------------------------- | :-------------------------------------------- | :------------------------------------------ | :------------------------------------------ | | Amoxycilline | 73 | 56 | 35 | 26 | | Cotrimoxazol | 83 | 77 | 57 | 56 | | Ofloxacin | 99 | 86 | 72 | 64 | | Furadantine\* | 100 | 100 | 97 | 97 | | Fosfomycine\* | \_ | 100 | 98 | 98 | | Gentamycine | \_ | 90 | 93 | 89 | | Temocilline [S | 100 | 97 | 91 | | | Amoxycilline-clavulaanzuur [S]| 93 | 82 | 71 | | | Ceftriaxone [s | 97 | 83 | 82 | | | Piperacilline-tazobactam [S | 98 | 98 | 98 | | | Meropenem [S | 100 | 99.8 | 99.8 | | \*alleen voor cystitis [26](#page=26). [S: niet getest, als gevoelig beschouwd [26](#page=26). #### 3.2.2 Heelkundige behandeling Chirurgische interventie is essentieel bij de behandeling van abcessen, waarbij drainage van pus en verwijdering van necrotisch weefsel plaatsvindt. Tevens wordt de anatomie hersteld om onderliggende afwijkingen te corrigeren en de ontsteking te stoppen. Dit komt overeen met de oude wijsheid: "ubi pus, ibi evacua" (waar etter is, daar ledigen) [11](#page=11) [25](#page=25). #### 3.2.3 Supportieve behandeling Bij zeer ernstige E. coli infecties kan er een impact zijn op de bloeddruk en orgaanfuncties. Deze complicaties worden opgevangen met passende therapie, zoals bloeddrukverhogende middelen, ventilatie of nierdialyse [25](#page=25). > **Tip:** Het ontstaan van een abces wijst op een reactie van de gastheer, wat op zich een positief teken is ("pus bonum et laudabile"). Echter, een abces vormt een moeilijk penetreerbaar vochtcollectie voor immuuncellen en antibiotica, en dient daarom zo snel mogelijk te worden aangepakt [11](#page=11). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Extracellulaire pathogenen | Micro-organismen die buiten de gastheercellen infecties veroorzaken, zoals veel bacteriën. Ze worden vaak bestreden door immuuncellen van buitenaf. | | Pyogene bacteriën | Een type bacteriën dat de vorming van pus veroorzaakt, vaak leidend tot abcessen en acute ontstekingen. Ze stimuleren een sterke inflammatoire respons. | | Primo-infectie | De eerste keer dat een gastheer wordt blootgesteld aan en geïnfecteerd wordt door een specifiek pathogeen. De immuunrespons kan hierbij anders zijn dan bij herhaalde blootstelling. | | Pathologie | De studie van ziekte, inclusief de oorzaken, mechanismen, symptomen en gevolgen van ziekten op cellulair en weefselniveau. | | Virulentie | De mate waarin een pathogeen in staat is ziekte te veroorzaken. Dit wordt bepaald door specifieke factoren, zoals toxines en adhesines, die de infectie helpen bevorderen. | | Incubatieperiode | De tijdspanne tussen de blootstelling aan een pathogeen en het optreden van de eerste klinische symptomen van de ziekte. | | Aangeboren immuniteit | De niet-specifieke, eerste verdedigingslinie van het immuunsysteem die direct na blootstelling aan een pathogeen actief wordt. Het omvat barrières en cellulaire responsen. | | Symptomatologie | De studie en beschrijving van de symptomen van een ziekte. Dit omvat zowel de door de patiënt ervaren klachten als de door een arts waarneembare tekenen. | | Laboratoriumdiagnostiek | Het gebruik van laboratoriumonderzoek, zoals bloed- of urineonderzoek en microbiologische kweek, om de aanwezigheid van ziekteverwekkers of afwijkingen in het lichaam vast te stellen. | | Natuurlijk verloop | De opeenvolging van gebeurtenissen die een ziekte doorloopt zonder medische interventie, van het begin tot het herstel of het escaleren naar complicaties. | | Complicaties | Onverwachte of secundaire aandoeningen die zich voordoen als gevolg van een primaire ziekte of behandeling, en die de prognose kunnen verslechteren. | | Commensale flora | Micro-organismen die normaal gesproken op of in het lichaam leven zonder schade te veroorzaken, en vaak zelfs voordelen bieden aan de gastheer, zoals bescherming tegen pathogenen. | | Pathogenicity islands (PAI) | Specifieke segmenten van het genoom van een bacterie die genen bevatten die bijdragen aan de pathogeniteit. Deze eilanden kunnen door horizontale genoverdracht worden verkregen. | | Conditionele infecties | Infecties die optreden wanneer een normaal gesproken niet-pathogeen micro-organisme onder specifieke omstandigheden, zoals een verzwakt immuunsysteem of beschadigde barrières, ziekte kan veroorzaken. | | Barrière functie | De beschermende mechanismen van het lichaam die voorkomen dat pathogenen het lichaam binnendringen of zich verspreiden. Voorbeelden zijn de huid, slijmvliezen en urineafvoer. | | Uro-pathogene E. coli | Specifieke stammen van E. coli die in staat zijn om infecties van de urinewegen te veroorzaken, zoals cystitis en pyelonefritis. Ze beschikken over adhesines die zich aan uro-epitheelcellen hechten. | | Gastro-intestinale infecties | Infecties van het spijsverteringskanaal, vaak veroorzaakt door bacteriën, virussen of parasieten. Symptomen kunnen variëren van diarree tot braken en buikpijn. | | STEC (Shiga toxin-producing E. coli) | Een groep E. coli-stammen die Shiga-toxines produceren. Deze toxines kunnen ernstige schade veroorzaken, waaronder bloederige diarree en het hemolytisch uremisch syndroom (HUS). | | Inflammatie | Een biologische respons van het lichaam op schadelijke stimuli, zoals pathogenen, beschadigde cellen of irriterende stoffen. Het kenmerkt zich door roodheid, zwelling, warmte en pijn. | | Cytokines | Kleine eiwitten die een cruciale rol spelen in celcommunicatie binnen het immuunsysteem. Ze reguleren de immuunrespons, inflammatie en celgroei. | | Chemokines | Een subgroep van cytokines die specifiek chemotactische signalen uitzenden, waardoor immuuncellen naar de plaats van infectie of inflammatie worden gelokt. | | Interleukines (IL) | Een diverse groep cytokines die voornamelijk worden geproduceerd en gemedieerd door leukocyten, en die een breed scala aan functies binnen het immuunsysteem hebben. | | Leukocyten | Witte bloedcellen die een essentieel onderdeel vormen van het immuunsysteem en helpen bij het bestrijden van infecties en ziekten. | | Granulocytose | Een verhoogd aantal granulocyten in het bloed, wat vaak wijst op een infectie of ontsteking. Granulocyten zijn een type witte bloedcel dat betrokken is bij de afweer. | | Acute fase eiwitten | Eiwitten die in het bloed stijgen of dalen als reactie op inflammatie. Ze spelen een rol in de bescherming tegen infecties en het herstel van weefsels. | | Macrophages | Grote fagocyterende cellen van het immuunsysteem die een belangrijke rol spelen bij het opruimen van pathogenen, celresten en het presenteren van antigenen aan T-cellen. | | Pathogen Recognition Receptors (PRRs) | Receptoren op immuuncellen die specifieke moleculaire patronen op pathogenen (PAMPs) herkennen en zo de immuunrespons initiëren. | | TLRs (Toll-like Receptors) | Een belangrijke klasse van PRRs die een cruciale rol spelen bij de detectie van een breed scala aan microbieel-geassocieerde moleculaire patronen (MAMPs) en intracellulaire virale genomen. | | LPS (Lipopolysaccharide) | Een bestanddeel van de celwand van gramnegatieve bacteriën dat, wanneer het vrijkomt, een krachtige immuunrespons kan uitlokken, inclusief inflammatie en koorts. | | Fagocyteren | Het proces waarbij cellen, zoals macrofagen en neutrofielen, vreemde deeltjes, pathogenen of celresten "opeten" en verteren. | | T-cellen | Lymfocyten die een centrale rol spelen in de adaptieve immuunrespons. Ze kunnen cellen infecteren of andere immuuncellen helpen activeren. | | Th1 hulp | Een type cellulaire immuniteit, gemedieerd door T-helpercellen type 1, die cruciaal is voor de bestrijding van intracellulaire pathogenen zoals virussen en bepaalde bacteriën. | | Prostaglandines | Lipideverbindingen die verschillende fysiologische effecten hebben, waaronder het mediëren van inflammatie, pijn en koorts. | | Vaculaire permeabiliteit | De mate waarin de bloedvaten doorlaatbaar zijn voor vloeistoffen en cellen. Verhoogde permeabiliteit leidt tot zwelling tijdens inflammatie. | | Vasodilatatie | De verwijding van bloedvaten, wat de bloeddoorstroming naar een bepaald gebied verhoogt, wat bijdraagt aan roodheid en warmte tijdens inflammatie. | | Chemotactisch | Het vermogen om cellen aan te trekken naar een bepaalde locatie door middel van chemische signalen. IL-8 is bijvoorbeeld chemotactisch voor neutrofielen. | | Neutrofielen | Een type witte bloedcel en het meest voorkomende type granulocyt. Ze spelen een cruciale rol in de eerste afweer tegen bacteriële en schimmelinfecties door fagocytose. | | Opsonisatie | Het proces waarbij pathogenen worden "gecoat" met moleculen zoals antilichamen of complementfactoren, waardoor ze gemakkelijker herkend en gefagocyteerd kunnen worden door immuuncellen. | | Complement | Een complex systeem van eiwitten in het bloed dat een rol speelt bij de immuunrespons, inclusief het doden van pathogenen en het moduleren van inflammatie. | | Antilichamen | Y-vormige eiwitten die door B-cellen worden geproduceerd als reactie op de aanwezigheid van antigenen. Ze neutraliseren pathogenen en markeren ze voor vernietiging. | | Acute fase reactie | Systemische effecten van inflammatie, waaronder koorts, een verhoogde snelheid van bloedbezinking en veranderingen in de concentratie van acute fase eiwitten. | | CRP (C-reactief proteïne) | Een veelgebruikt acutefase-eiwit dat stijgt bij inflammatie en infectie. Het kan helpen bij het activeren van het complement-systeem en het opruimen van pathogenen. | | Linksverschuiving | Een toename van onrijpe neutrofielen (zoals staven en metamyelocyten) in het bloed, wat meestal wijst op een verhoogde productie van witte bloedcellen als reactie op een ernstige infectie. | | Trombocytose | Een verhoogd aantal bloedplaatjes (trombocyten) in het bloed, wat kan optreden als reactie op inflammatie of infectie. | | Transferrine | Een eiwit dat ijzer in het bloed transporteert. De concentratie kan dalen tijdens acute fase reacties, omdat ijzer essentieel is voor bacteriële groei. | | Serumijzer | De concentratie ijzer in het bloedserum. Deze kan dalen tijdens acute fase reacties, om de groei van bacteriën te beperken. | | Bloedbezinking (ESR) | De snelheid waarmee rode bloedcellen naar de bodem van een reageerbuis zakken. Een verhoogde ESR is een aspecifieke indicator van inflammatie. | | Abces | Een gelokaliseerde verzameling van pus in een weefsel of orgaan, veroorzaakt door een bacteriële infectie. | | Empyeem | Een ophoping van pus in een lichaamsholte die normaal gesproken leeg is, zoals de pleuraholte of de buikholte. | | Septische shock | Een levensbedreigende complicatie van infecties waarbij de bloeddruk gevaarlijk laag wordt door systemische vasodilatatie en orgaanfalen. | | Diffuse intravasculaire stolling (DIC) | Een ernstige aandoening waarbij er abnormale bloedstolling optreedt in kleine bloedvaten door het hele lichaam, wat kan leiden tot orgaanbeschadiging en bloedingen. | | Multiple orgaan falen (MOF) | Het falen van twee of meer organen als gevolg van een ernstige ziekte of blessure, zoals bij septische shock. | | Adhesines | Moleculen op het oppervlak van bacteriën die hen in staat stellen zich aan gastheercellen of weefsels te hechten, wat een belangrijke stap is in het infectieproces. | | Hemolysine | Een type toxine dat rode bloedcellen kan lyseren (afbreken), wat kan bijdragen aan de pathogeniteit van een bacterie. | | Sideroforen | Moleculen die door bacteriën worden geproduceerd om ijzer uit de omgeving op te nemen, wat essentieel is voor hun groei. | | O-antigenen | Een deel van het lipopolysaccharide (LPS) van de buitenmembraan van gramnegatieve bacteriën. Verschillende O-antigenen kunnen de reactie op het complementsysteem beïnvloeden. | | Endotoxine | Een toxische component van de celwand van gramnegatieve bacteriën, voornamelijk lipopolysaccharide (LPS), dat ontstekingsreacties kan uitlokken. | | Colonization factors (CFs) | Factoren, vaak pili of adhesines, die bacteriën helpen zich te hechten aan de gastheermucosa, wat cruciaal is voor kolonisatie. | | Enterotoxines | Toxines geproduceerd door bacteriën die specifieke effecten hebben op de cellen van het maagdarmkanaal, vaak leidend tot waterige diarree. | | Choleratoxine | Een toxine geproduceerd door Vibrio cholerae, dat ernstige waterige diarree veroorzaakt door de activiteit van de adenylaatcyclase te verhogen. | | Dysenterie | Een ernstige vorm van diarree die gepaard gaat met bloed en slijm in de ontlasting, vaak veroorzaakt door invasieve bacteriën zoals Shigella. | | Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) | Een ernstige complicatie, vaak geassocieerd met STEC-infecties, die gekenmerkt wordt door hemolytische anemie, nierfalen en een laag aantal bloedplaatjes. | | Eculizumab | Een monoklonaal antilichaam dat het complement-systeem remt en gebruikt wordt bij de behandeling van aandoeningen zoals paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) en atypisch hemolytisch uremisch syndroom (aHUS). | | Pathotypes | Specifieke groepen bacteriën die worden gekarakteriseerd door hun unieke mechanismen van pathogeniteit en de ziekten die ze veroorzaken. | | EHEC (Enterohemorrhagic E. coli) | Een subtype van E. coli dat bloederige diarree veroorzaakt, vaak geassocieerd met de productie van Shiga-toxines. | | VTEC (Verotoxin-producing E. coli) | Synoniem voor STEC; verwijst naar E. coli-stammen die verotoxines (een type Shiga-toxine) produceren. | | Trombocytopenie | Een tekort aan bloedplaatjes in het bloed, wat de bloedstolling kan belemmeren en kan leiden tot bloedingen. | | Hemolytische anemie | Een aandoening waarbij rode bloedcellen te snel worden afgebroken. | | Acute nierinsufficiëntie | Een plotselinge en ernstige verslechtering van de nierfunctie, waardoor de nieren niet meer in staat zijn afvalstoffen uit het bloed te filteren. | | Rundsvee | Vee dat wordt gehouden voor vleesproductie. Runderen kunnen dragers zijn van pathogene E. coli-stammen. | | Hamburgerketens | Commerciële ketens die voornamelijk hamburgers verkopen. Voedselveiligheid is cruciaal vanwege het risico op besmetting met bacteriën zoals E. coli. | | Serotypering | Een methode om bacteriële stammen te classificeren op basis van hun antigenen (bv. O, H, K antigenen), die verschillen tussen stammen. | | Moleculaire technieken | Laboratoriummethoden die gebruikmaken van DNA of RNA om bacteriën te identificeren, te typeren of genetische eigenschappen te onderzoeken. | | Globotriaosylceramide (Gb3) | Een receptor op het oppervlak van cellen, met name op glomerulaire endotheelcellen in de nier, waaraan Shiga-toxine zich kan binden en zo nierschade veroorzaakt. | | Nierdialyse | Een medische behandeling die de functie van de nieren vervangt wanneer deze ernstig beschadigd zijn. | | Niertransplantatie | Een chirurgische ingreep waarbij een zieke nier wordt vervangen door een gezonde nier van een donor. | | Fenegriek-zaadjes | Zaden van de fenegriekplant, die culinair worden gebruikt. Ze kunnen een bron zijn van E. coli-besmetting als ze besmet zijn. | | Urinetype II staal | Een urineonderzoek waarbij er een risico op contaminatie bestaat uit de omgeving, zoals de urethra. Zorgvuldige afname is nodig voor betrouwbare resultaten. | | Kwantitatief kweken | Een laboratoriummethode om het exacte aantal bacteriën in een monster, zoals urine, te bepalen. | | Asymptomatische bacteriurie | De aanwezigheid van bacteriën in de urine zonder dat er symptomen van een urineweginfectie optreden. | | Feces | Ontlasting van de darm. | | Urinetype III staal | Een monster dat naar verwachting een grote hoeveelheid micro-organismen bevat, zoals feces. Het laboratorium moet gespecialiseerd zijn in de identificatie van specifieke pathogenen. | | Hemoculturen | Bloedkweken die worden gebruikt om bacteriën of andere micro-organismen in het bloed op te sporen, wat wijst op een systemische infectie. | | Kapsel-antigeen (K) | Een polysaccharidelaag rondom de celwand van sommige bacteriën die bescherming biedt tegen fagocytose en de immuunrespons kan moduleren. | | Flagellair-antigeen (H) | Het antigeen dat deel uitmaakt van de flagellen (zweepstaartjes) van bacteriën, gebruikt voor beweging. Het H-antigeen is belangrijk voor serotypering. | | Somatisch antigen (O) | Het antigen dat deel uitmaakt van het lipopolysaccharide (LPS) in de buitenmembraan van gramnegatieve bacteriën. Het O-antigeen speelt een rol bij de serotypering. | | Serotypes | Specifieke varianten van een bacteriesoort die worden onderscheiden op basis van hun antigenen, zoals O, H en K antigenen. | | Pathotypes | Groepen bacteriën die worden gekarakteriseerd door hun specifieke ziekteverwekkende eigenschappen en de ziekten die ze veroorzaken. | | Antibioticumdruk | De mate waarin antibiotica worden gebruikt in een populatie of omgeving, wat de ontwikkeling van antibioticaresistentie kan beïnvloeden. | | Nosocomiale overdracht | De verspreiding van infecties binnen een zorginstelling, zoals een ziekenhuis. | | MIC (Minimale Inhibitoire Concentratie) | De laagste concentratie van een antibioticum die de zichtbare groei van een bacterie in vitro remt. | | BAPCOC richtlijnen | Richtlijnen opgesteld door het Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee voor het rationele gebruik van antibiotica in België. | | Steeds | Altijd, voortdurend. | | Nierdialyse | Een kunstmatige methode om het bloed te zuiveren wanneer de nieren niet meer goed functioneren. | | UZW-Gent | Universitair Ziekenhuis Gent. | | Cystitis | Een ontsteking van de blaas, vaak veroorzaakt door een bacteriële infectie. | | Nosocomiale | Verwijst naar infecties die in een ziekenhuis of andere zorginstelling worden opgelopen. |