3.1. FT bij GERD, Ulcus, Dyspepsie, Pancreatitis les Dr. Geldof (1).pdf

# Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) Hier is een studiehandleiding over gastro-oesofageale refluxziekte (GERD), gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 1. Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) Dit onderwerp behandelt gastro-oesofageale refluxziekte (GERD), de symptomen, classificatie, complicaties zoals Barretts slokdarm, en behandelingsopties, zowel medicamenteus als chirurgisch [2](#page=2). ### 1.1 Achtergrond: Oesofagus (slokdarm) De slokdarm is een 42,5 cm lange buis die verantwoordelijk is voor het transporteren van voedsel via peristaltiek, beginnend bij de buccale fase. Een belangrijk aspect van de bescherming tegen reflux is het sfinctercomplex en de hoek van His, de hoek tussen de maagfundus en de maag zelf, die helpt voorkomen dat maagzuur omhoog stroomt. Zwaartekracht, peristaltiek en natriumbicarbonaat (NaHCO3) in speeksel spelen ook een rol in het voorkomen van reflux [3](#page=3) [4](#page=4). ### 1.2 Definitie en classificatie van GERD GERD wordt gedefinieerd als een spectrum van aandoeningen waarbij reflux van maaginhoud in de slokdarm leidt tot symptomen en/of schade aan de slokdarm, orofarynx of luchtwegen [5](#page=5). #### 1.2.1 Fysiologische versus pathologische reflux * **Fysiologische reflux:** Komt bij iedereen voor, geeft geen klachten of schade en treedt vaak op na maaltijden [5](#page=5). * **Pathologische reflux:** Veroorzaakt klachten of schade [5](#page=5). * **Niet-erosieve reflux (NERD):** Gekenmerkt door symptomen, maar zonder zichtbare schade bij endoscopie [5](#page=5). * **Refluxoesofagitis:** Letsels zoals erosies, ulcera of stricturen in de slokdarm [5](#page=5). #### 1.2.2 Epidemiologie De prevalentie van GERD in de westerse wereld wordt geschat op 10-20%. Een studie in België toonde een prevalentie van 42%, 21% en 28% in verschillende subpopulaties [6](#page=6). #### 1.2.3 Symptomatologie * **Typische symptomen:** * Pyrosis (zuurbranden) retrosternaal [7](#page=7). * Regurgitatie van zuur tot in de mond [7](#page=7). * **Atypische symptomen:** * Intermitterende pijn achter het borstbeen [7](#page=7). * Spasmen [7](#page=7). * Keelontstekingen [7](#page=7). * Sinusitis [7](#page=7). * Astma-opstoten [7](#page=7). * Longfibrose [7](#page=7). * **Alarmsymptomen:** * Vermagering [7](#page=7). * Dysfagie (slikklachten) [7](#page=7). * Bloeding of anemie [7](#page=7). Vernauwingen van de slokdarm kunnen ontstaan door littekenweefsel na genezing van zweren, wat passage bemoeilijkt [7](#page=7). ### 1.3 Classificatie en complicaties van GERD #### 1.3.1 Los Angeles classificatie Deze classificatie beoordeelt de uitgebreidheid van erosies bij endoscopie en geeft een inschatting van het risico op complicaties. Het bepaalt ook de noodzaak van een controle-endoscopie [9](#page=9). * **Graad A:** Beperkte erosies [10](#page=10). * **Graad B:** Onderbrekingen in het slijmvlies [10](#page=10). * **Graad C:** Extra complicaties [10](#page=10). * **Graad D:** Zweren die kunnen leiden tot vernauwingen van de slokdarm [10](#page=10). #### 1.3.2 Barretts slokdarm * **Definitie:** Een aandoening waarbij de aflijning van de slokdarm begint op te schuiven; het plaveiselcelepitheel wordt beschadigd en vervangen door een ander slijmvlies (intestinale metaplasie) dat lijkt op darmweefsel [11](#page=11). * **Prevalentie:** Komt voor bij 5-10% van de GERD-patiënten [11](#page=11). * **Risico:** Het risico op slokdarmcarcinoom is 0,12% per jaar. Chronische schade kan leiden tot kwaadaardigheid. Bij graad C en D van de Los Angeles classificatie is het belangrijk om te controleren of dit niet verder vordert naar kanker [11](#page=11). #### 1.3.3 Hiatushernia ("maagbreuk") * **Mechanisme:** Een maagbreuk treedt op wanneer de maag door het diafragma omhoog schuift. De onderste slokdarmsfincter (LES) valt samen met het diafragma; wanneer de maag opschuift, kan de sfincter deze niet meer goed afsluiten, wat reflux bevordert [12](#page=12). * **Bevorderende factor:** Een belangrijke factor die reflux bevordert. De LES valt niet meer samen met het diafragma [12](#page=12). * **Risicofactoren:** * Neemt toe met leeftijd en obesitas (OR 1.93 bij BMI > 25) [12](#page=12). * Voorgaande chirurgie of trauma [12](#page=12). * Scoliose [12](#page=12). * Congenitaal [12](#page=12). * **Types:** Sliding, para-oesofageaal of gemengd [12](#page=12). ### 1.4 Behandeling van GERD De belangrijkste doelstellingen van de behandeling zijn symptoomonderdrukking, genezing van schade en het voorkomen van complicaties. Behandeling is doorgaans gelimiteerd in tijdsduur [13](#page=13). #### 1.4.1 Niet-medicamenteuze behandeling Deze behandeling is altijd belangrijk [14](#page=14). * **Levensstijlaanpassingen:** * Niet voorover buigen of plat liggen om de zwaartekracht niet uit te schakelen [14](#page=14). * **Te vermijden factoren:** * Roken [14](#page=14). * Alcohol [14](#page=14). * Zware maaltijden [14](#page=14). * Koffie [14](#page=14). * Bruisende dranken [14](#page=14). * Tomaten [14](#page=14). * Suikers [14](#page=14). #### 1.4.2 Medicamenteuze behandeling * **Antacida:** * Primair supportief en symptomatisch [15](#page=15). * Bieden snelle verlichting op het moment van klachten, vaak meerdere keren per dag [15](#page=15). * Kunnen gedurende de hele studie worden voorgeschreven als rescuetherapie [19](#page=19). * **H2-antagonisten:** * Nuttig bij intermitterend gebruik vanwege hun snellere werking dan PPI's [15](#page=15). * Niet meer beschikbaar in België sinds 2019 [15](#page=15). * Famotidine en cimetidine zijn wel beschikbaar in buurlanden zoals Nederland [15](#page=15). > **Tip:** Ranitidine (bv. Zantac) is een H2-antagonist die sneller werkt dan PPI's, vandaar de voorkeur van sommige patiënten. Er werd een carcinogene stof in ranitidine gevonden, maar meta-analyses toonden aan dat langdurig gebruik geen significante toename in kankers veroorzaakte [15](#page=15) [16](#page=16). * **Protonpompinhibitoren (PPI's):** * Eerste keuze voor behandeling [17](#page=17). * Effectiever dan H2-antagonisten [17](#page=17). * Er is geen verschil in effectiviteit tussen verschillende types PPI's bij equivalente doseringen, maar wel op het gebied van interacties [17](#page=17). * Moeten op een nuchtere maag worden ingenomen [17](#page=17). * Klassieke dosering is 40 mg één keer per dag gedurende 4-8 weken [17](#page=17). * De dosis kan worden verdubbeld bij onvoldoende of partiële respons, of een ander PPI kan worden geprobeerd [17](#page=17). > **Belangrijk:** Clopidogrel wordt gemetaboliseerd door CYP2C19. In combinatie met (es)omeprazol kunnen deze medicijnen interageren, waardoor de effectiviteit van clopidogrel kan afnemen [17](#page=17). > **Tip:** Abrupt stoppen met PPI's kan leiden tot rebound hypersecretie. Afbouwen bij het stoppen is essentieel. Parietale cellen kunnen in overdrive gaan, wat resulteert in meer zuurproductie dan voorheen [18](#page=18). Verschillende behandelingsschema's worden onderzocht, zoals via de Pepper-studie [19](#page=19). #### 1.4.3 Chirurgische behandeling Chirurgische procedures zijn voornamelijk gericht op het herstellen van de fysieke barrières tegen reflux. Deze procedures kunnen echter leiden tot dysfagie of moeilijker opboeren [20](#page=20). * **Fundoplicatie:** De maagfundus wordt rond de slokdarm gedraaid en toeknijpt om de reflux te verminderen [20](#page=20). #### 1.4.4 (Endoscopische) behandeling Deze methoden zijn eveneens gericht op het herstellen van de fysieke barrières. Ze kunnen ook aanleiding geven tot dysfagie of moeilijker opboeren. De uitgang wordt vernauwd om minder zuur te laten passeren [21](#page=21). #### 1.4.5 Behandeling van specifieke aandoeningen * **Hiatushernia:** * Indien er geen symptomen zijn, is geen behandeling vereist [22](#page=22). * Chirurgische reductie wordt soms gecombineerd met een antirefluxprocedure [22](#page=22). * **Barrett:** * **Chemopreventie:** Levenslang gebruik van PPI's kan het risico op hooggradige dysplasie of carcinoom halveren (OR 0.47, volgens de ESGE-richtlijn 2023) [22](#page=22). * **Surveillance:** Regelmatige endoscopie met biopsie, ablatie en endoscopische resectie van verdachte zones [22](#page=22). --- # Gastritis en peptisch ulcus Dit gedeelte behandelt de definitie, epidemiologie, oorzaken, symptomen en complicaties van gastritis en peptische ulcera, evenals behandelstrategieën. ### 2.1 Definitie Gastritis wordt gedefinieerd als een ontsteking van het maagslijmvlies, veroorzaakt door een onevenwicht tussen maagzuur en beschermingsmechanismen zoals mucus, natriumbicarbonaat en celvernieuwing. Een peptisch ulcus is een scherp begrensde onderbreking van het maagslijmvlies die de muscularis mucosae doordringt, als gevolg van beschadiging door maagzuur. Dit staat in contrast met een erosie, wat een oppervlakkigere beschadiging is. Gastritis kan zich manifesteren als vlekkerig rood, met bloedplekjes die wijzen op hemorragische gastritis. Een maagulcus kan zich ook manifesteren als maagkanker aan de onderzijde [25](#page=25) [26](#page=26). ### 2.2 Epidemiologie en oorzaken #### 2.2.1 Gastritis * **Acuut gastritis:** Kan worden veroorzaakt door virale of bacteriële infecties, alcohol, roken, en medicatie zoals NSAID's en aspirine [27](#page=27). * **Chronische gastritis:** Wordt vastgesteld op basis van histologische diagnose en is vaak geassocieerd met een *Helicobacter pylori* (H. pylori) infectie. Andere oorzaken zijn systeemziekten (zoals auto-immuunziekten, M. Crohn), en reactieve of chemische oorzaken (zoals galzouten, NSAID's, pikant eten) [27](#page=27). #### 2.2.2 Peptisch ulcus De 1-jaarsprevalentie van peptische ulcera ligt tussen 0,12% en 1,50%. De meest voorkomende oorzaken zijn *H. pylori* infectie of NSAID-gebruik. Peptische ulcera komen 2,5 keer vaker voor in het duodenum dan in de maag (antrum), waarbij duodenale ulcera voor meer dan 90% geassocieerd zijn met *H. pylori*. De incidentie van peptische ulcera neemt toe met de leeftijd, met een piek rond de vijfde tot zevende levensfase [27](#page=27). ### 2.3 Helicobacter pylori *H. pylori* is een gram-negatieve, spiraalvormige bacterie met vier tot zes flagellen. Het menselijk lichaam is de enige gastheer, en de bacterie bevindt zich in de maag. *H. pylori* is resistent tegen de lage pH van de maag [28](#page=28). * **Overdracht:** De overdracht is grotendeels onbekend, maar kan oro-oraal, feco-oraal plaatsvinden, vaak familiaal, en mogelijk via de omgeving, water, of medisch materiaal. De bacterie is gevaarlijk omdat het geassocieerd is met twee soorten maagkanker [28](#page=28). * **Prevalentie:** De prevalentie daalt in geïndustrialiseerde landen en varieert per regio, waarbij migratie een rol speelt. De infectie is niet altijd symptomatisch [28](#page=28). * **Pathogenese:** *H. pylori* dringt de slijmlaag binnen waar de pH hoger is en stimuleert urease voor bescherming tegen zuur. Vervolgens produceert het toxines die epitheelcellen aantasten. Chronische infectie kan leiden tot atrofie en verhoogt het risico op maagcarcinomen en MALT-lymfoom [28](#page=28) [29](#page=29). ### 2.4 Symptomatologie en complicaties #### 2.4.1 Symptomen Klassiek kan de pijn branderig of een "hongerpijn" zijn in de bovenbuik, die verbetert na het eten [30](#page=30). #### 2.4.2 Complicaties * **Bloeding:** Kan zich uiten als hematemesis (bloed braken) of melena (zwarte, teerachtige ontlasting door geoxideerd bloed) [30](#page=30). * **Anemie:** Kan optreden als gevolg van bloedverlies [30](#page=30). * **Perforatie:** Kan zich manifesteren met koorts, acute toename van pijn, en sepsis [30](#page=30). * **Stenose:** Kan leiden tot obstructie [30](#page=30). De Forrest classificatie wordt gebruikt om de kans op recidief en de noodzaak van behandeling te illustreren [31](#page=31). ### 2.5 Behandeling De doelstellingen van de behandeling zijn symptoomonderdrukking en remissie, verbetering van de levenskwaliteit, heling van de opgelopen schade, preventie van bijkomende schade, eradicatie van *H. pylori*, en het vermijden van triggers zoals NSAID's. Ook de behandeling van complicaties is een belangrijk onderdeel [32](#page=32). #### 2.5.1 Medicamenteus – Zuurremming * **Antacida:** Bieden eerder ondersteuning en symptomatische verlichting, en hebben geen invloed op de detectie van *H. pylori* [33](#page=33). * **Protonpompinhibitoren (PPI's):** De klassieke dosering is 40 mg eenmaal daags op nuchtere maag gedurende 6-8 weken. Het is cruciaal om PPI's twee weken vooraleer *H. pylori* screening te stoppen, aangezien de bacterie zich hierbij lijkt te kunnen "verstoppen", een mechanisme dat specifiek is voor PPI's en niet voorkomt bij antacida of H2-antagonisten [33](#page=33). * **H2-antagonisten:** Hebben geen invloed op de detectie van *H. pylori* [33](#page=33). #### 2.5.2 Medicamenteus – *H. pylori* eradicatie Volgens de BAPCOC 2022 richtlijnen is de eerstelijnsbehandeling een combinatie van een PPI, amoxicilline, claritromycine en metronidazol oraal gedurende 10 dagen. Specifieke doseringen zijn [34](#page=34): * PPI: omeprazol 40 mg (of equivalent) in twee giften per dag [34](#page=34). * Amoxicilline: 2 gram in twee giften per dag [34](#page=34). * Claritromycine: 1 gram in twee giften per dag [34](#page=34). * Metronidazol: 1 gram in twee giften per dag [34](#page=34). Een alternatieve behandeling is een combinatie van PPI, bismut, tetracycline en metronidazol oraal (Triple-R®), eveneens gedurende 10 dagen [34](#page=34): * PPI: omeprazol 40 mg (of equivalent) in twee giften per dag [34](#page=34). * Bismut: 1680 mg in vier giften per dag [34](#page=34). * Tetracycline: 1500 mg in vier giften per dag [34](#page=34). * Metronidazol: 1500 mg in vier giften per dag [34](#page=34). De behandeling kan variëren afhankelijk van het resistentieprofiel per regio. Het succes van de eradicatie moet achteraf bevestigd worden met een C13-ureumademtest of *H. pylori* antigeen in stoelgang, minimaal 4 weken na antibiotica en 2 weken na PPI-gebruik. De urease ademtest is de meest betrouwbare methode om *H. pylori* op te sporen [35](#page=35). #### 2.5.3 Niet-medicamenteus * **Vermijden van triggers en preventie:** Dit omvat het vermijden van NSAID's, of indien kortdurend gebruik noodzakelijk is, dit te combineren met een PPI [36](#page=36). * **Lifestyle maatregelen:** Rookstop en matiging van alcoholgebruik [36](#page=36). * **Behandeling van complicaties:** Dit kan endoscopische interventie bij bloedingen omvatten, of chirurgische ingrepen bij ongecontroleerde bloedingen, obstructie of perforaties [36](#page=36). --- # Functionele dyspepsie Functionele dyspepsie is een veelvoorkomende gastro-intestinale aandoening die wordt gekenmerkt door aanhoudend of terugkerend maag- of duodenumongemak, zonder aanwijsbare structurele schade, en waarbij de hersen-darmas een centrale rol speelt in de pathogenese en behandeling [37](#page=37) [38](#page=38) [39](#page=39) [42](#page=42). ### 3.1 Definiëring en criteria Dyspepsie wordt gedefinieerd als ongemak dat wordt toegeschreven aan de maag of het duodenum. Functionele dyspepsie (FD) is de meest voorkomende vorm van dyspepsie, waarbij de diagnose wordt gesteld volgens de Rome IV criteria. Het betreft een functionele gastro-duodenale aandoening zonder onderliggende structurele schade [39](#page=39) [42](#page=42). De Rome IV criteria onderscheiden twee hoofdtypes binnen functionele dyspepsie: * **Epigastrisch pijnsyndroom (EPS):** Gekenmerkt door pijn op de voorgrond [39](#page=39). * **Postprandiaal dyspeptisch syndroom (PDS):** Gekenmerkt door vroegtijdige verzadiging en volheid na de maaltijd [39](#page=39). Deze twee syndromen kunnen overlappen, waarbij minder dan 20% van de patiënten beide symptomen ervaart. Organischedyspepsie, met vergelijkbare klachten maar veroorzaakt door een onderliggende aandoening, dient altijd uitgesloten te worden [39](#page=39) [42](#page=42). ### 3.2 Epidemiologie De geschatte prevalentie van functionele dyspepsie volgens de Rome IV criteria ligt tussen 7% (range: 2.4-12.3%). De incidentie bedraagt 3-5% per jaar. Functionele dyspepsie heeft geen impact op de mortaliteit, maar wel significant op de levenskwaliteit en kan leiden tot werkverlet. De economische impact is aanzienlijk; in 2009 werd de kost van FD in de VS geschat op 18.4 billion USD. De aandoening komt vaker voor bij vrouwen [43](#page=43). ### 3.3 Etiologie De pathofysiologie van functionele dyspepsie is complex en nog niet volledig gekend. Vaak zijn er motiliteitsproblemen of veranderingen in de gevoeligheid van het maag-darmkanaal aanwezig [44](#page=44). Factoren die geassocieerd worden met een verhoogd risico op functionele dyspepsie zijn: * Vrouwelijk geslacht [44](#page=44). * Roken [44](#page=44). * Gebruik van NSAID's [44](#page=44). * Infectie met *Helicobacter pylori* [44](#page=44). * Gastro-intestinale infecties [44](#page=44). * Angstproblematiek [44](#page=44). ### 3.4 Behandeling De doelstelling van de behandeling van functionele dyspepsie is gericht op symptoomcontrole en het verbeteren van de levenskwaliteit. Uitleg en informatieverstrekking aan de patiënt zijn essentieel. Het is belangrijk om patiënten gerust te stellen door te benadrukken dat er geen maligniteit aanwezig is en dat de levensverwachting niet wordt beïnvloed. De cruciale rol van de hersen-darm-as dient te worden erkend. Realistische verwachtingen zijn belangrijk; genezing is niet altijd mogelijk, maar verbetering en controle wel. Het engagement van de patiënt is essentieel voor goede resultaten op lange termijn [45](#page=45). #### 3.4.1 Medicamenteuze opties * **Protonpompinhibitoren (PPI's):** Dit is de eerste keuze bij epigastrisch pijnsyndroom (EPS), mede gezien de overlap met gastro-oesofageale refluxziekte (GERD). Het number needed to treat (NNT) is 11 [46](#page=46). * **Antibiotica:** * *Helicobacter pylori* eradicatie indien de infectie aanwezig is (NNT 12.5) [46](#page=46). * Erythromycine kan worden gebruikt bij postprandiaal dyspeptisch syndroom (PDS), maar men dient bedacht te zijn op een tachyfylaxie-effect (snelle tolerantie) [46](#page=46). * **Prokinetica:** Deze worden voornamelijk ingezet bij PDS [46](#page=46). * Voorbeelden zijn domperidon, metoclopramide, itopride en alizapride [46](#page=46). * Prucalopride kan overwogen worden indien er tevens sprake is van constipatie [46](#page=46). * Itopride toont een goed effect bij functionele dyspepsie [46](#page=46). * Erythromycine stimuleert ook de maagmotiliteit [46](#page=46). * Het NNT voor prokinetica is 7 [46](#page=46). * **Psychofarmaca:** Dit zijn tweedelijnsbehandelingen met een NNT van 6 [46](#page=46). * Tricyclische antidepressiva (TCA's) worden ingezet bij EPS, mede ter onderdrukking van neuropathische pijn [46](#page=46). * Antipsychotica zoals sulpiride, quetiapine of olanzapine (5-HT1A agonisten) kunnen worden gebruikt bij PDS [46](#page=46). * Mirtazapine is nuttig bij patiënten met angst en gewichtsverlies geassocieerd met vroegtijdige verzadiging [46](#page=46). * Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) hebben geen effect bij FD [46](#page=46). #### 3.4.2 Niet-medicamenteuze opties * **Voedingsaanpassingen:** Er is een gebrek aan studies over specifieke diëtaire interventies. Het advies om kleinere, frequentere maaltijden te nuttigen en high-fat food te mijden heeft beperkte evidentie. Nutritionele ondersteuning, eventueel via sondevoeding, is geïndiceerd bij vermagering [47](#page=47). * **Fytotherapie:** De evidentie voor fytotherapie is beperkt [47](#page=47). * STW-5 (Iberogast®) [47](#page=47). * Pepermunt- en karwijolie (Tempocol®, Carmenthin®) is ook effectief bij bloating en krampen [47](#page=47). * Gemberextract (MyGastric®). Gember werkt ook bij misselijkheid tijdens zwangerschap [47](#page=47). * Kurkuma (Enterofytol®) [47](#page=47). * Rikkunshito kan de eetlust verbeteren [47](#page=47). * **Gedragstherapie:** Cognitieve gedragstherapie, hypnotherapie en mindfulness kunnen als add-on therapie worden ingezet. Cognitieve gedragstherapie is met name onderzocht als add-on [47](#page=47). Er bestaan schema's om functionele dyspepsie aan te pakken, vaak gebaseerd op het dominante symptoom, hoewel er geen strikte consensus is over de implementatie ervan [48](#page=48). --- # Coeliakie Coeliakie is een immuungemedieerde glutenintolerantie die leidt tot schade aan de dunne darm en malabsorptie, behandeld met een levenslang glutenvrij dieet [53](#page=53). ### 4.1 Definitie en pathogenese Coeliakie wordt gedefinieerd als een chronische, auto-immune ziekte die genetisch aanleg heeft en optreedt bij personen die gluten consumeren. Gluten zijn water-onoplosbare eiwitten die voorkomen in tarwe (inclusief spelt en kamut), rogge en gerst. Rogge en gerst kunnen ook besmetting met haver bevatten. Gluten fungeert als een bindmiddel in voeding, letterlijk als "lijm" [53](#page=53). De ziekte wordt gekenmerkt door een complexe immuunrespons tegen gluten, wat leidt tot de aanmaak van antistoffen en een toename van intra-epitheliale lymfocyten. Dit resulteert in schade aan de dunne darm, gekenmerkt door afgevlakte darmvlokken en hyperplasie van de crypten. Deze veranderingen leiden tot een vermindering van het darmoppervlak en een verlies van de darmfunctie, met als gevolg malabsorptie. Bij coeliakie zijn de darmvlokken afgevlakt [53](#page=53) [54](#page=54). ### 4.2 Prevalentie Coeliakie treft ongeveer 0.5% tot 1% van de Westerse bevolking. De aandoening komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en kan op elke leeftijd optreden [53](#page=53). ### 4.3 Symptomatologie De symptomen van coeliakie worden vaak omschreven als een "kameleon" vanwege hun variëteit. Veelvoorkomende symptomen zijn [55](#page=55): * Diarree (hoewel bij ongeveer 20% constipatie voorkomt) [55](#page=55). * Steatorroe, wat duidt op vetmalabsorptie [55](#page=55). * Gewichtsverlies (hoewel bij ongeveer 15% sprake is van overgewicht) [55](#page=55). * "Failure to thrive" [55](#page=55). * Anemie en vermoeidheid [55](#page=55). * Abdominale ongemakken [55](#page=55). * Oesophagitis, met symptomen als reflux en eosinofiele oesophagitis [55](#page=55). * Stijging van leverparameters, wat een differentiële diagnose kan zijn met auto-immune hepatitis bij coeliakie [55](#page=55). * Neurologische symptomen zoals glutenataxie en epilepsie [55](#page=55). * Vruchtbaarheidsproblemen [55](#page=55). * Dermatitis herpetiformis [55](#page=55). * Osteoporose [55](#page=55). Soms zijn de symptomen mild tot afwezig. Chronische schade kan problemen geven [55](#page=55). ### 4.4 Behandeling De primaire en levenslange behandeling voor coeliakie is een glutenvrij dieet. Dit dieet houdt in dat voeding afgeleid van tarwe, rogge of gerst vermeden moet worden. Er moet rekening gehouden worden met gluten-gecontamineerde granen [56](#page=56). > **Tip:** Het starten van het glutenvrije dieet wordt best begeleid door een diëtist, aangezien het veilig te consumeren limiet van gluten rond de 10-100 mg per dag ligt, wat moeilijk te controleren is [56](#page=56). Een correct dieet leidt tot het verdwijnen van antistoffen, darmafwijkingen en symptomen. Momenteel is er geen medicamenteuze aanpak voor de ziekte zelf. Als de ontstekingsreactie echter blijft terugkomen, bestaat er een verhoogd risico op lymfomen, waarvoor corticosteroïden of biologische middelen kunnen worden ingezet om dit te voorkomen [56](#page=56). ### 4.5 Non-coeliakie gluten sensitiviteit Non-coeliakie gluten sensitiviteit (NCGS) is een aandoening bij personen zonder gedefinieerde coeliakie die symptomen ervaren na het consumeren van gluten. Studies, zoals een groepering zonder gedefinieerde coeliakie, hebben gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd met vier groepen: a. Personen die gluten krijgen en denken dat ze gluten krijgen. b. Personen die gluten krijgen en denken dat ze geen gluten krijgen. c. Personen die geen gluten krijgen en denken dat ze gluten krijgen. d. Personen die geen gluten krijgen en denken dat ze geen gluten krijgen. Uit deze studies blijkt dat groep (a) meer symptomen heeft dan groep (b), maar niet meer symptomen dan groep (c). Dit suggereert een interactie tussen de hersenen en de darmen bij NCGS [57](#page=57). --- # Pancreatitis Dit onderwerp behandelt acute en chronische pancreatitis, hun etiologie, symptomatologie, complicaties en behandelingsopties, inclusief pijnstilling, voeding en invasieve procedures. ### 5.1 Pancreas: achtergrond Het pancreas is een orgaan dat retroperitoneaal gelegen is en twee belangrijke functies heeft: endocrien en exocrien. De endocriene functie omvat de secretie van hormonen in de bloedbaan, zoals insuline, glucagon en somostatine. De exocriene functie betreft de secretie van spijsverteringsenzymen, waaronder trypsine/chymotrypsine voor eiwitafbraak, lipase voor lipolyse, amylase voor de afbraak van polysacchariden, en bicarbonaat (HCO3) om maagzuur te bufferen [59](#page=59). ### 5.2 Acute pancreatitis Acute pancreatitis wordt gedefinieerd als een ontsteking met voortijdige activering van enzymen in het pancreasweefsel, wat leidt tot "auto-digestie". Dit kan resulteren in oedeemvorming, destructie en necrose van pancreasweefsel, met mogelijke liquefactie en bloedingen. De ontsteking kan partieel of het gehele orgaan betreffen [60](#page=60). #### 5.2.1 Etiologie van acute pancreatitis De meest voorkomende oorzaken van acute pancreatitis zijn galstenen (obstructie van de papil van Vater) en alcohol. Galstenen zijn verantwoordelijk voor 40-70% van de gevallen, terwijl alcohol verantwoordelijk is voor 25-35%. Andere etiologische factoren zijn onder meer virale infecties (zoals bof en Coxsackie B), hypertriglyceridemie, auto-immuunziekten, maligne obstructie van de papil van Vater, idiopathische oorzaken en bepaalde medicatie [60](#page=60). #### 5.2.2 Symptomatologie en complicaties van acute pancreatitis Klassiek presenteert acute pancreatitis zich met bandvormige bovenbuikpijn die uitstraalt naar de rug bij ongeveer 90% van de patiënten. De pijn is hevig en acuut, en kan gepaard gaan met koorts. Bij necrotiserende of hemorragische vormen kunnen symptomen optreden zoals nausea, braken, ileus, peritonitis, pleuravocht, elektrolytenstoornissen, trombosevorming in de aangrenzende vasculaire structuren, shock, en de vorming van pseudocysten of walled-off necrosis (WON) [62](#page=62). #### 5.2.3 Behandeling van acute pancreatitis De behandeling van acute pancreatitis vereist hospitalisatie. Belangrijkste pijlers zijn pijnstilling, vaak met morfinetica, en agressieve intraveneuze vochtvulling, zeker in de eerste 24 uur. Vroegtijdige enterale voeding, eventueel via een nasogastrische sonde, wordt bij voorkeur toegepast. Antibiotica worden alleen geïndiceerd in geval van surinfectie [63](#page=63). Invasieve technieken kunnen noodzakelijk zijn, zoals Endoscopische Retrograde Cholangiopancreaticografie (ERCP) voor de verwijdering van galstenen, en chirurgische, endoscopische of percutane behandeling van pseudocysten of walled-off necrosis [63](#page=63). ### 5.3 Chronische pancreatitis Chronische pancreatitis wordt gekenmerkt door chronische ontstekingen en fibrose, leidend tot onregelmatigheden in de pancreasafvoersystemen (stenosen en dilataties). Dit kan gepaard gaan met chronische (intermitterende) pijnklachten en verlies van exocriene en endocriene pancreasfuncties [64](#page=64). #### 5.3.1 Etiologie van chronische pancreatitis De etiologie van chronische pancreatitis kan worden samengevat met het acroniem "TIGARO": * **T**oxisch: alcohol en roken zijn belangrijke factoren [64](#page=64). * **I**diopathisch: in sommige gevallen wordt geen duidelijke oorzaak gevonden [64](#page=64). * **G**enetisch: zoals mutaties in het CFTR-gen bij mucoviscidose [64](#page=64). * **A**uto-immuun: bijvoorbeeld IgG4-gerelateerde ziekte [64](#page=64). * **R**estletsel: na een zware acute pancreatitis [64](#page=64). * **O**bstructief: bijvoorbeeld bij pancreas divisum [64](#page=64). #### 5.3.2 Behandeling van chronische pancreatitis De behandeling van chronische pancreatitis richt zich op verschillende aspecten: ##### 5.3.2.1 Pijnstilling Analgesie is cruciaal. Centrale sensitisatie speelt waarschijnlijk een rol bij de pijnetiologie, wat betekent dat naast paracetamol en NSAID's, ook tricyclische antidepressiva (TCA's), mirtazapine en cognitieve gedragstherapie overwogen kunnen worden. Opioïden worden niet aangeraden vanwege hun verslavend potentieel en mogelijke associatie met hyperalgesie, en worden enkel zonodig gebruikt. Rookstop en alcoholverbod zijn essentieel om nieuwe opstoten van acute pancreatitis te voorkomen [65](#page=65). ##### 5.3.2.2 Behandeling van exocriene pancreasinsufficiëntie Malabsorptie en steatorroe (vetrijk, stinkend ontlastingen) zijn tekenen van exocriene pancreasinsufficiëntie. De behandeling omvat een dieet met weinig vezels en vet. Pancreasenzymvervangende therapie (PERT), bijvoorbeeld met Creon®, is noodzakelijk [66](#page=66). > **Tip:** De pancreasenzymen zijn van varkensherkomst, wat problemen kan geven binnen de moslimgemeenschap [66](#page=66). Men start met een lage dosis en verhoogt deze tot 80.000 IE per maaltijd en 40.000 IE per snack. De enzymen moeten voor, tijdens en na de maaltijd worden ingenomen, en de enteric-coated capsules mogen niet worden geplet of gekauwd [66](#page=66). ##### 5.3.2.3 Behandeling van endocriene pancreasinsufficiëntie Endocriene insufficiëntie leidt tot diabetes mellitus type 3c, wat behandeld wordt met orale antidiabetica en/of insuline. Eventueel kan somatostatine substitutie (bv. Sandostatine LAR maandelijks) overwogen worden [66](#page=66). ##### 5.3.2.4 Interventionele procedures Voor chronische pancreatitis kunnen diverse interventionele procedures worden ingezet. Dit omvat het losmaken van steentjes via ERCP, of het chirurgisch of endoscopisch veranderen van de afvoerwegen zodat enzymen direct in de maag lopen. Endoscopische puncties of infiltraties kunnen worden uitgevoerd om pijnzenuwen los te koppelen. Meer specifiek kunnen plexus coeliacus blokkades, ERCP, echo-endoscopie (EUS) en chirurgie worden toegepast [67](#page=67). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) | Een spectrum van aandoeningen waarbij de reflux van maaginhoud in de slokdarm leidt tot symptomen en/of beschadiging van de slokdarm, oropharynx of luchtwegen. Dit kan variëren van niet-erosieve refluxziekte (NERD) tot erosieve letsels zoals zweren en vernauwingen. | | Peptisch ulcus | Een scherp begrensde onderbreking van het maagslijmvlies die dieper reikt dan de muscularis mucosae, veroorzaakt door maagzuur. Dit kan optreden in de maag of het duodenum en is vaak gerelateerd aan Helicobacter pylori infectie of NSAID-gebruik. | | Dyspepsie | Een algemene term die ongemak of pijn in de bovenbuik aanduidt, gerelateerd aan de maag en/of het duodenum. Het kan functioneel zijn, zonder aanwijsbare structurele schade, of organisch, veroorzaakt door onderliggende aandoeningen. | | Pancreatitis | Een ontsteking van de alvleesklier die kan leiden tot auto-digestie van het pancreasweefsel door vroegtijdige activering van spijsverteringsenzymen. Het kan acuut of chronisch zijn, met verschillende oorzaken zoals galstenen of alcoholmisbruik. | | Barrettslokdarm | Een aandoening waarbij het normale plaveiselcelepitheel van de slokdarm wordt vervangen door cilinderepitheel met intestinale metaplasie, als gevolg van chronische schade door reflux. Dit verhoogt het risico op slokdarmkanker. | | Hiatushernia (maagbreuk) | Een aandoening waarbij een deel van de maag door het middenrif (diafragma) omhoog schuift richting de borstholte. Dit kan de functie van de onderste slokdarmsfincter beïnvloeden en bijdragen aan reflux. | | Helicobacter pylori | Een gram-negatieve, spiraalvormige bacterie die infecties in de maag kan veroorzaken. Deze bacterie is een belangrijke oorzaak van gastritis en peptische ulcera en wordt geassocieerd met een verhoogd risico op maagkanker. | | Functionele dyspepsie (FD) | Een chronische functionele gastro-duodenale aandoening die wordt gekenmerkt door ongemak of pijn in de bovenbuik, zonder aanwijsbare structurele afwijkingen. Symptomen kunnen variëren van epigastrische pijn tot postprandiale volheid. | | Coeliakie | Een chronische, auto-immune ziekte bij genetisch aanlegde personen die reageren op gluten. De ziekte leidt tot schade aan de dunne darm (vlokatrofie), wat resulteert in malabsorptie van voedingsstoffen en diverse symptomen. | | Protonpompinhibitoren (PPI) | Een klasse medicijnen die de productie van maagzuur sterk remt door de protonpomp in de pariëtale cellen van de maag te blokkeren. Ze zijn de eerstekeusbehandeling voor GERD en peptische ulcera. | | H2-antagonisten | Medicijnen die de werking van histamine op de H2-receptoren in de maag remmen, waardoor de productie van maagzuur wordt verminderd. Ze werken sneller dan PPI's, maar zijn minder krachtig. | | Antacida | Stoffen die maagzuur neutraliseren en zo snelle, kortdurende verlichting bieden bij symptomen van maagzuur. Ze worden vaak als ondersteunende of symptomatische behandeling gebruikt. | | Epigastrisch pijnsyndroom (EPS) | Een van de twee hoofdsyndromen van functionele dyspepsie, gekenmerkt door pijn of brandend gevoel in de bovenbuik (epigastrium). | | Postprandiaal dyspepsiesyndroom (PDS) | Het tweede hoofdsyndroom van functionele dyspepsie, gekenmerkt door symptomen zoals vroegtijdige verzadiging of volheid na de maaltijd, zonder structurele oorzaak. | | Darmvlokken (villi) | Kleine, vingerachtige uitsteeksels aan de binnenkant van de dunne darm die verantwoordelijk zijn voor de absorptie van voedingsstoffen. Bij coeliakie zijn deze vlokken afgevlakt, wat de absorptie vermindert. | | Steatorroe | De aanwezigheid van abnormaal veel vet in de ontlasting, wat duidt op een probleem met de vetvertering of -absorptie, vaak gezien bij exocriene pancreasinsufficiëntie of malabsorptiesyndromen. | | Exocriene pancreasinsufficiëntie | Een aandoening waarbij de alvleesklier onvoldoende spijsverteringsenzymen produceert, wat leidt tot malabsorptie van voedingsstoffen, met name vetten (steatorroe) en eiwitten, en gewichtsverlies. | | Endocriene pancreasinsufficiëntie | Een aandoening waarbij de alvleesklier onvoldoende hormonen produceert, met name insuline en glucagon, wat leidt tot diabetes mellitus type 3c. | | Ureumademtest (C13) | Een diagnostische test om de aanwezigheid van Helicobacter pylori te detecteren. De patiënt drinkt een oplossing met gelabeld ureum, en de bacterie breekt dit af tot gelabeld CO2 dat via de adem wordt uitgescheiden. |