Pneumo_Les 4_Longziekten_Astma behandeling_GB_20102025.pptx

# Doelstellingen en algemene principes van astmabehandeling De langdurige behandeling van astma heeft als primaire doel het bereiken en handhaven van astmacontrole, wat inhoudt dat symptomen worden beheerst, normale activiteiten mogelijk zijn, de longfunctie behouden blijft en exacerbaties en mortaliteit worden voorkomen. ### 1.1 Doelstellingen van langdurige astmabehandeling De zes hoofddoelstellingen van de langdurige astmabehandeling zijn: 1. **Controle van symptomen:** Dit omvat het minimaliseren van dagelijkse en nachtelijke symptomen zoals hoesten, piepende ademhaling en kortademigheid. 2. **Behouden van normale activiteiten:** Patiënten moeten in staat zijn om alledaagse activiteiten, inclusief lichaamsbeweging en sport, zonder beperkingen uit te voeren. Het is niet de bedoeling dat patiënten hun activiteiten beperken om astmasymptomen te vermijden. 3. **Behouden van longfunctie:** Het streven is om de longfunctie, gemeten met parameters zoals geforceerde uitademingsvolume in één seconde ($FEV_1$), zo dicht mogelijk bij de normale waarden te houden. 4. **Voorkomen van astma-exacerbaties:** Het verminderen van de frequentie en ernst van astma-aanvallen is cruciaal. 5. **Voorkomen van astma-gerelateerde mortaliteit:** Dit is een van de belangrijkste doelstellingen; het minimaliseren van het risico op overlijden ten gevolge van astma. 6. **Vermijden van bijwerkingen van medicatie:** Het kiezen van behandelingen die effectief zijn met minimale of beheersbare bijwerkingen. ### 1.2 Algemene principes van astmabehandeling De algemene principes van astmabehandeling omvatten een holistische aanpak die verder gaat dan enkel medicamenteuze interventie. #### 1.2.1 Patiënteneducatie en -informatie Een cruciaal aspect van de astmabehandeling is het opbouwen van een partnerschap met de patiënt door middel van effectieve communicatie en educatie. Dit houdt in: * Het overeenkomen van de behandeldoelstellingen tussen zorgverlener en patiënt. * Het verstrekken van uitgebreide informatie over astma als een chronische ontsteking van de luchtwegen die continue aandacht vereist. * Het aanleren van correcte inhalatietechnieken, aangezien dit essentieel is voor de effectiviteit van de medicatie. * Het duidelijk uitleggen van de verschillende soorten medicatie: * **Onderhoudsmedicatie:** Moet dagelijks worden ingenomen, zelfs bij afwezigheid van symptomen, om de onderliggende ontsteking te behandelen en exacerbaties te voorkomen. * **Noodmedicatie (reliever):** Kortwerkende bronchodilatoren die naar behoefte worden gebruikt bij acute symptomen. * Het belang van het gebruik van een piekexpiratoire flowmeter (PEFR) voor het monitoren van de astmacontrole. * Het opstellen van een schriftelijk plan voor zowel de chronische behandeling als de noodbehandeling bij een astma-aanval. > **Tip:** Het gebruik van de 'My Puff' app kan patiënten helpen bij het herkennen en correct gebruiken van hun specifieke inhalator door middel van video's en instructies. Het toevoegen van "GGG" (Goed Gebruik Geneesmiddelen) op het voorschrift kan apothekers motiveren om extra uitleg te geven. #### 1.2.2 Vermijden van uitlokkende factoren Het identificeren en vermijden van factoren die astmasymptomen kunnen uitlokken of verergeren, is een belangrijke pijler van astmacontrole. Deze factoren kunnen worden onderverdeeld in aspecifieke en specifieke prikkels. **Aspecifieke prikkels:** * Tabaksrook (actief en passief) * Vluchtige organische stoffen * Luchtvervuiling * Plotse temperatuursveranderingen **Specifieke prikkels (allergenen en medicatie):** * **Allergenen:** * Huisstofmijt * Dierenepithelen (huidschilfers, speeksel, urine van huisdieren) * Pollen (van bomen, grassen) * **Medicatie:** * **Aspirine en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's):** Vooral bij patiënten met het aspirien-geïnduceerde astma-syndroom (APA-syndroom: astma, neuspoliepen, aspirine-allergie). Het gebruik van aspirine of NSAID's kan leiden tot levensbedreigende astma-aanvallen (status asthmaticus). Bij verdenking op neuspoliepen kan een chronisch verminderde reukzin een indicatie zijn. * **Niet-cardioselectieve bètablokkers:** Kunnen bronchoconstrictie veroorzaken. **Maatregelen bij huisstofmijtallergie:** * **Slaapkamer:** * Gladde vloerbedekking, vermijd tapijten. * Gebruik luchtdichte matrashoezen en kussenslopen. * Was beddengoed wekelijks in water van meer dan 55 graden Celsius. * Sober meubilair, beperk losliggende kledij, speelgoed en boeken. * Geen planten in de slaapkamer. * **Algemeen:** * Houd de relatieve vochtigheid binnenshuis lager dan 50%. * Vermijd huisdieren. * Sober meubilair, vermijd stoffen zetels. * Vermijd tapijten. #### 1.2.3 Medicamenteuze behandeling De medicamenteuze behandeling omvat chronische onderhoudsbehandeling en behandeling van acute aanvallen. **Inhalatietherapie:** Verschillende soorten inhalatoren worden gebruikt, met elk hun eigen kenmerken: * **Nebulizers (jet/ultrasoon):** Worden voornamelijk gebruikt in ziekenhuizen of op spoedafdelingen en duren lang. Voornamelijk kortwerkende bronchodilatoren kunnen hiermee verneveld worden. * **Hand-held nebulizers (Respimat):** * **Pressurized Metered Dose Inhalers (pMDI's):** * Gebruikers moeten schudden voor gebruik. * Bij coördinatieproblemen (hand-mond) is een spacer essentieel om de medicatie effectiever in de luchtwegen te krijgen en orale bijwerkingen te verminderen. * Ultrafine particle size pMDI's en "breath-actuated" pMDI's zijn beschikbaar. * **Dry Powder Inhalers (DPI's):** * Bevatten geen drijfgas en zijn beter voor het milieu. * Vereisen een adequate inspiratoire flow van de patiënt. * Beschikbaar als mono-dose (met capsules) of multi-dose (met reservoir). > **Tip:** Kies de inhalator op basis van de patiënt zijn vermogen om deze correct te gebruiken na training, de beschikbare medicatie, en de milieu-impact. **Aerosoldeeltjes en depositie:** De aerodynamische diameter van medicatiedeeltjes bepaalt waar ze neerslaan in de luchtwegen: * Deeltjes groter dan 5 micrometer slaan voornamelijk neer in de orofarynx. * Deeltjes kleiner dan 2 micrometer komen diep in de alveoli terecht. * Voor astmamedicatie, die in zowel de grote als kleine luchtwegen moet werken, is een aerodynamische diameter tussen 2 en 5 micrometer ideaal. **Onderhoudsmedicatie bij astma:** * **Inhalatiecorticosteroïden (ICS):** * Vormen de hoeksteen van de onderhoudsbehandeling. * Worden uitgedrukt in microgram en hebben een sterke topische activiteit met een geringe systemische biologische beschikbaarheid door lage gastro-intestinale absorptie, snelle afbraak in de lever (first-pass effect) en snelle systemische metabolisatie. * Werken door inflammatie te inhiberen, de synthese van inflammatoire mediatoren af te remmen, apoptose van inflammatoire cellen te versnellen en het aantal b2-receptoren te verhogen. * Regelmatig gebruik van ICS is geassocieerd met een verminderd risico op astma-gerelateerde sterfte. * **Bijwerkingen:** Lokaal: heesheid, orofaryngeale candidiase. Systemisch: huidverdunning, subcutane bloedingen. Bij kinderen kan een groeivertraging optreden (ongeveer 2 cm). > **Tip:** Na inhalatie van ICS is het belangrijk om de mond te spoelen en uit te gorgelen om lokale bijwerkingen te minimaliseren. * **Combinatiepreparaten (ICS + langwerkende b2-agonisten - LABA):** * Vaste combinaties van ICS en LABA bieden het voordeel van twee medicijnen in één inhalator. * LABA's helpen bij de relaxatie van gladde spiercellen en de stabilisatie van endotheelcellen. * **Belangrijk:** Langwerkende bèta2-agonisten (LABA's) mogen **nooit** als monotherapie bij astma worden voorgeschreven, altijd in combinatie met ICS. * **Andere onderhoudsmedicatie:** * Leukotriëne receptor antagonisten (LTRA). * Theofylline. * Cromoglycaat. * **Monoklonale antilichamen:** Worden gebruikt bij ernstig astma dat onvoldoende onder controle is met standaardtherapie, gebaseerd op het specifieke fenotype van het astma (allergisch, eosinofiel, type 2). Voorbeelden zijn omalizumab (anti-IgE), mepolizumab (anti-IL5), benralizumab (anti-IL5R), dupilumab (anti-IL4R) en tezepelumab (anti-TSLP). Deze worden toegediend via subcutane injecties. **Bèta2-agonisten:** * **Short-Acting Beta2-Agonists (SABA):** Kort- en snelwerkend (bv. salbutamol). Indicatie: reliever-gebruik (naar behoefte). Het gebruik moet geminimaliseerd worden ("hoe minder, hoe liever"), aangezien frequent gebruik geassocieerd is met een verhoogd risico op astma-sterfte. * **Long-Acting Beta2-Agonists (LABA):** Langwerkend (bv. formoterol, salmeterol). Indicatie: chronische behandeling, **altijd in combinatie met ICS**. Formoterol heeft zowel een lange duur als een snelle aanvang van werking, waardoor het uniek is en zowel voor onderhoud als rescue-therapie kan dienen. **Overige bronchodilatoren:** * **Kortwerkende anticholinergica:** Blokkeren acetylcholine op muscarinereceptoren, met als bijwerking een droge mond. * **Antileukotrienes (LTRA):** Zoals montelukast, remmen de werking van leukotriënen en verminderen ontsteking en bronchoconstrictie. Bijwerkingen kunnen hoofdpijn, gastro-intestinale intolerantie, transaminasenverhoging en psychische bijwerkingen zijn. **Therapie-strategieën:** * **Anti-inflammatoire Reliever Therapie (AIR-only):** Bij mild astma (GINA stappen 1 en 2). Hierbij wordt een combinatie van ICS en formoterol enkel gebruikt als "reliever" (zo nodig bij kortademigheid). * **Maintenance and Anti-inflammatory Reliever Therapy (MART):** Bij matig tot ernstig astma (GINA stappen 3, 4 en 5). Hierbij wordt dezelfde inhalator met ICS-formoterol gebruikt als onderhoudsbehandeling én als "reliever" bij kortademigheid. > **Tip:** Bij astma dat niet onder controle is, is het essentieel om de therapietrouw, de inhalatietechniek, en de aanwezigheid van risicofactoren (roken, blootstelling aan allergenen, comorbiditeit) na te gaan en zo nodig aan te passen. #### 1.2.4 Behandeling van acute astma-aanvallen Een acute astma-exacerbatie vereist een snelle identificatie van de ernst, instelling en opvolging van de behandeling. **Kenmerken van exacerbaties:** | Kenmerk | Mild | Matig | Ernstig | | :------------------ | :------------------- | :------------------- | :--------------------- | | Dyspnoe | Bij wandelen | Bij spreken | In rust | | Spreken | Zinnen | Korte zinnen | Woorden | | Ademhalingsfrequentie | Verhoogd | Verhoogd | Verhoogd | | Pols | < 100 | 100-120 | > 120 | | PEF | 70-80% van voorspeld | 50-70% van voorspeld | < 50% van voorspeld | | $PaO_2$ (mmHg) | Normaal | 60-85 | < 60 | | $PaCO_2$ (mmHg) | < 40 | < 40 | > 40 | | $O_2$-saturatie | > 95% | 91-95% | < 90% | **Hoog risico op mortaliteit:** * Huidig gebruik of recent stoppen met orale steroïden. * Hospitalisatie of spoedopname wegens astma in het laatste jaar. * Eerdere intubatie wegens astma. * Psychiatrische of psychosociale problemen. * Niet-naleving van de behandeling. **Tekenen van dreigende ademhalingsstilstand:** * Suf en verwardheid. * Paradoxale thoraco-abdominale bewegingen. * Afwezige wheezing ("silent chest"). * Bradycardie. **Behandeling van acute exacerbatie:** * **Bronchodilatoren:** Snelwerkende b2-agonisten (SABA) zoals salbutamol, 4 tot 10 puffs via spacer, of verneveling. Zo nodig herhalen. * **Systemische corticosteroïden:** Orale methylprednisolone of intraveneuze methylprednisolone. * **Zuurstof:** Titreren tot een $O_2$-saturatie van ten minste 93-95%. **Criteria voor hospitalisatie:** Patiënten met ernstige exacerbaties, tekenen van dreigende ademhalingsstilstand, of patiënten met een hoog risico op mortaliteit moeten worden opgenomen in het ziekenhuis. **Behandeling van ernstig astma:** Voor patiënten met ernstig astma die ondanks hooggedoseerde inhalatietherapie frequent exacerbaties hebben, kunnen monoklonale antilichamen een optie zijn. Deze worden toegediend via injecties (subcutaan of intraveneus) en richten zich op specifieke ontstekingsmechanismen in het astma. --- # Medicatiebehandeling en inhalatietherapie Deze sectie van de studiehandleiding behandelt de medicamenteuze behandeling van astma, met specifieke aandacht voor onderhoudsmedicatie zoals inhalatiecorticosteroïden (ICS) en langwerkende b2-agonisten (LABA), evenals de verschillende soorten inhalatoren en de correcte techniek voor inhalatietherapie. ### 2.1 Algemene principes van astmabehandeling De algemene doelstellingen in de behandeling van astma omvatten het bereiken en behouden van symptoomcontrole, het mogelijk maken van normale activiteiten (inclusief sport), het zo dicht mogelijk bij normale niveimen houden van de longfunctie, het voorkomen van astma-exacerbaties en astma-gerelateerde sterfte. Tevens dient men de bijwerkingen van astmamedicatie te vermijden. Essentiële onderdelen van astmabehandeling zijn: * **Informatie en educatie van de patiënt**: Het opbouwen van een partnerschap, het overeenkomen van behandeldoelstellingen, en het verstrekken van informatie over astma, inhalatietherapie, en de verschillen tussen onderhouds- en noodmedicatie. Het belang van therapietrouw, zelfs bij afwezigheid van symptomen, wordt benadrukt vanwege het preventieve effect op de chronische ontsteking. * **Vermijden van uitlokkende factoren**: Dit omvat zowel aspecifieke prikkels (tabaksrook, luchtvervuiling, temperatuurswisselingen) als specifieke prikkels (allergenen zoals huisstofmijt, dierenepithelen, pollen) en bepaalde medicijnen (aspirine en NSAID's bij het APA-syndroom, niet-cardioselectieve bètablokkers). ### 2.2 Medicamenteuze behandeling De medicamenteuze behandeling van astma kan worden onderverdeeld in chronische behandeling en de behandeling van acute aanvallen. #### 2.2.1 Chronische onderhoudsbehandeling De belangrijkste chronische medicatie voor astma bestaat uit: * **Inhalatiecorticosteroïden (ICS)**: * ICS zijn de hoeksteen van de ontstekingsremmende behandeling van astma. Ze remmen de ontsteking in de luchtwegen, verminderen de aanmaak van inflammatoire mediatoren, bevorderen de apoptose van inflammatoire cellen en verhogen het aantal b2-receptoren. * Regelmatig gebruik van ICS vermindert het risico op sterfte door astma significant. * Ondanks de effectiviteit is de therapietrouw voor ICS vaak laag (slechts 20-25% gebruikt ze dagelijks). * **Bijwerkingen van ICS**: * Lokaal: Heesheid, orofaryngeale candidiasis. * Systemisch: Huidverdunning, subcutane bloedingen, groeivertraging bij kinderen (ongeveer 2 cm). Systemische effecten zijn over het algemeen gering door de topische werking, lage biologische beschikbaarheid, lage gastro-intestinale absorptie, snelle leverafbraak (first pass) en snelle systemische metabolisatie. Na inhalatie is het belangrijk om de mond te spoelen en uit te gorgelen om orale bijwerkingen te minimaliseren. * **Langwerkende b2-agonisten (LABA)**: * LABA's bieden langdurige bronchodilatatie. * **BELANGRIJK**: LABA's mogen **NOOIT** als monotherapie bij astma worden voorgeschreven. Ze worden altijd gecombineerd met ICS. * De combinatie van LABA met ICS is zeer effectief voor onderhoudsbehandeling. * **Combinatiepreparaten (ICS + LABA)**: * Deze preparaten bevatten zowel een ICS als een LABA in één inhalator, wat de therapietrouw kan verbeteren. * Formoterol is een speciale LABA met een snelle aanvang van werking en een lange duur, waardoor het zowel voor onderhoud als voor 'rescue' (nood) therapie gebruikt kan worden. * **Andere medicatie (minder frequent gebruikt als eerstelijnsbehandeling voor chronische controle)**: * Leukotriene receptor antagonisten (LTRA): Montelukast remt de werking van leukotriënen, wat leidt tot bronchusverwijding en vermindering van eosinofielen. Bijwerkingen kunnen hoofdpijn, gastro-intestinale intolerantie, verhoogde transaminasen en psychische bijwerkingen zijn. * Theofylline. * Cromoglycaat. * **Monoclonale antilichamen**: * Voor ernstig astma dat niet reageert op standaardbehandelingen. Deze worden subcutaan of intraveneus toegediend, meestal om de 2, 4 of 8 weken. * **Anti-IgE**: Omalizumab (Xolair) wordt gebruikt bij ernstig allergisch astma met verhoogd IgE. * **Anti-IL5**: Mepolizumab (Nucala), Reslizumab (Cinqaero) en Benralizumab (Fasenra) worden ingezet bij ernstig eosinofiel astma, vooral bij volwassenen met recidiverende exacerbaties ondanks hoge doses ICS. * **Anti-IL4R**: Dupilumab (Dupixent). * **Anti-TSLP**: Tezepelumab (Tezspire). #### 2.2.2 Behandeling van acute astma-aanvallen (exacerbaties) * **Kortwerkende b2-agonisten (SABA)**: * Worden gebruikt als 'reliever' medicatie (zo nodig). Het principe is "hoe minder, hoe liever"; frequent gebruik duidt op slechte astmacontrole. * Voorbeelden: Salbutamol (Ventolin), Terbutaline. * Verhoogd gebruik van SABA is geassocieerd met een verhoogd risico op astma-sterfte. * Bij acute aanvallen worden 4 tot 10 puffs SABA via een spacer toegediend, zo nodig herhaald. * **Systemische corticosteroïden**: * Worden vaak ingezet bij matige tot ernstige exacerbaties. * Voorbeelden: Prednison, Prednisolone, Methylprednisolone. * Bijwerkingen van systemische steroïden zijn talrijk en omvatten onder andere huidverdunning, vetverdeling, spieratrofie, osteoporose, cataract, verhoogd infectierisico, hypertensie, diabetes mellitus en bijnierschorsinsufficiëntie. * **Zuurstof**: * Wordt toegediend om de zuurstofsaturatie te corrigeren, met als streefdoel $\geq$ 93-95%. #### 2.2.3 Anti-inflammatoire Reliever Therapie (AIR) en Maintenance and Anti-inflammatoire Reliever Therapie (MART) * **AIR-only**: Bij mild astma (GINA stappen 1 en 2). Hierbij wordt een combinatie van ICS met formoterol uitsluitend als 'reliever' therapie gebruikt. * **MART**: Bij matig tot ernstig astma (GINA stappen 3, 4 en 5). Hierbij wordt de combinatie van ICS met formoterol zowel als onderhoudsbehandeling als voor 'reliever' therapie (zo nodig bij kortademigheid) gebruikt. Dit vereenvoudigt de behandeling met één inhalator voor beide doeleinden. ### 2.3 Inhalatietherapie De effectiviteit van astmamedicatie is sterk afhankelijk van de juiste inhalatietechniek en het type inhalator. #### 2.3.1 Soorten inhalatoren * **Verstuivers (Nebulizers)**: Jet/ultrasonic nebulizers en hand-held nebulizers (bv. Respimat). Nebulizers worden voornamelijk gebruikt in ziekenhuizen of spoedeisende hulp, vooral voor kortwerkende bronchodilatoren, en zijn niet de eerste keuze voor chronische behandeling bij volwassenen en adolescenten vanwege de lange duur en logistiek. * **Drukmeters (Pressurized Metered Dose Inhalers - pMDI)**: * Kunnen met of zonder spacer worden gebruikt. * Een spacer wordt aanbevolen als de patiënt moeite heeft met de coördinatie tussen het induwen van de inhalator en het inademen. Een spacer vergroot de tijd tussen het indrukken en inademen, wat resulteert in meer medicatie die in de luchtwegen terechtkomt en minder in de keel blijft hangen. * Patiënten moeten pMDI's goed schudden voor gebruik. * **Droogpoederinhalatoren (DPI)**: * Er zijn mono-dose (inhalator met capsules) en multi-dose (reservoir-bevattend) types. * DPI's vereisen een adequate inspiratoire flow van de patiënt. Als deze flow onvoldoende is, is een pMDI met drijfgas een betere optie. * DPI's zijn milieuvriendelijker omdat ze geen drijfgas bevatten. #### 2.3.2 Techniek en optimalisatie * De aerodynamische diameter van de medicatiepartikels is cruciaal voor de depositie in de luchtwegen. Partikels met een diameter tussen 2 en 5 micrometer zijn ideaal voor depositie in de grotere en kleinere luchtwegen. Partikels groter dan 5 micrometer deponeren voornamelijk in de orofarynx, terwijl partikels kleiner dan 2 micrometer de longblaasjes bereiken. * **GGG (Goed Gebruik Geneesmiddelen)**: Patiënten moeten de juiste inhalatietechniek aangeleerd krijgen en deze correct toepassen. Hulpmiddelen zoals de app "My Puff" kunnen patiënten en zorgverleners helpen bij het vinden van instructies en video's voor specifieke inhalatoren. * Het controleren en optimaliseren van de inhalatietechniek is een essentieel onderdeel van de astmacontrole, vooral bij patiënten met ongecontroleerd astma. #### 2.3.3 Klimaatvriendelijke invalshoek Bij de keuze van inhalatoren wordt steeds meer rekening gehouden met de milieu-impact. Droogpoederinhalatoren hebben over het algemeen een lagere ecologische voetafdruk dan pMDI's met drijfgas. ### 2.4 Beheer van ongecontroleerd astma en acute exacerbaties #### 2.4.1 Factoren die bijdragen aan ongecontroleerd astma Als astma niet onder controle is, is het belangrijk om de volgende aspecten te evalueren: * **Therapietrouw**: Controleer en optimaliseer de therapietrouw aan de voorgeschreven medicatie. * **Inhalatietechniek**: Controleer en verbeter de inhalatietechniek. * **Andere factoren**: Roken, aanhoudende blootstelling aan allergenen, significante comorbiditeit (zoals obesitas), en een mogelijk foute diagnose. #### 2.4.2 Behandeling van acute astma-aanvallen Bij een acute astma-aanval is het identificeren van risicopatiënten en het evalueren van de ernst van de aanval cruciaal. Kenmerken van milde, matige en ernstige aanvallen (dyspneu, spreekvermogen, ademhalingsfrequentie, pols, PEF, PaO2, PaCO2, O2-saturatie) zijn belangrijk voor de classificatie. **Hoog risico op mortaliteit** bij acute exacerbaties is er bij: * Huidig gebruik of recent stopzetten van orale steroïden. * Recent ziekenhuisopname of spoedopname wegens astma. * Eerdere intubatie wegens astma. * Psychiatrische of psychosociale problemen. * Niet-naleving van medicatie (niet-compliantie). Een **dreigende ademhalingsstilstand** kan zich uiten als sufheid, verwardheid, paradoxale thoraco-abdominale bewegingen, afwezige 'wheezing' (silent chest), of bradycardie. De behandeling van een acute exacerbatie omvat bronchodilatoren (SABA), systemische corticosteroïden en zuurstoftherapie. Criteria voor hospitalisatie worden bepaald op basis van de ernst van de aanval en de respons op behandeling. #### 2.4.3 GINA-richtlijnen De GINA-richtlijnen (Global Initiative for Asthma) bieden een gestructureerde aanpak voor het beheer van astma, met verschillende 'tracks' die zich richten op onderhoudsbehandeling en reliever strategieën, rekening houdend met de ernst van het astma en de individuele kenmerken van de patiënt. * **GINA 2023/2025**: Benadrukt gepersonaliseerd astmamanagement en verschillende behandelsporen (tracks). * **Track 1**: Richt zich op onderhoudsbehandeling met ICS-formoterol (bv. Symbicort/Inuvair) als MART, waarbij dezelfde inhalator wordt gebruikt voor zowel onderhoud als 'reliever' therapie. Dit is de voorkeursstrategie voor mild astma. * **Track 2**: Bevat opties voor patiënten die meer intensieve behandeling nodig hebben, inclusief combinaties van LABA met ICS en andere medicatie. Het gebruik van SABA als noodmedicatie wordt hier ook benadrukt, maar altijd in combinatie met een onderhoudsbehandeling met ICS. --- # Behandeling van acute astma-aanvallen en ernstig astma Dit hoofdstuk behandelt de identificatie en behandeling van acute astma-aanvallen, evenals de aanpak van ernstig astma. ## 3. Behandeling van acute astma-aanvallen en ernstig astma ### 3.1 Algemene principes van astmabehandeling De behandeling van astma streeft naar het behouden van de controle over de symptomen, het mogelijk maken van normale activiteiten, het zo veel mogelijk behouden van longfunctie, het voorkomen van exacerbaties en het vermijden van bijwerkingen van medicatie. Dit vereist een partnerschap tussen de patiënt en de zorgverlener, met duidelijke informatie en educatie over de ziekte, het belang van dagelijkse medicatie, en de aanpak van acute aanvallen. #### 3.1.1 Informatie en educatie van de patiënt * Het opbouwen van een partnerschap en het overeenkomen van behandeldoelstellingen. * Informatie verstrekken over de chronische aard van de ontsteking en het belang van dagelijkse, preventieve medicatie. * Het aanleren van correcte inhalatietechniek. * Uitleg geven over het verschil tussen onderhouds- en noodmedicatie. * Het eventueel uitleggen van de meting van de piek-expiratoire flow (PEF). * Het opstellen van een schriftelijk plan voor chronische behandeling en noodbehandeling. #### 3.1.2 Vermijden van uitlokkende factoren Het vermijden van zowel aspecifieke prikkels (bv. tabaksrook, luchtvervuiling, temperatuurswisselingen) als specifieke prikkels (allergenen zoals huisstofmijt, dierenepitheel, pollen) is cruciaal. Bij patiënten met het astma, neuspoliepen en aspirine-allergie (APA-syndroom) is het vermijden van aspirine en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) van levensbelang, aangezien deze ernstige astma-aanvallen kunnen uitlokken. Ook niet-cardioselectieve bètablokkers kunnen klachten geven. **Maatregelen bij huisstofmijtallergie kunnen omvatten:** * Gladde vloerbedekking, geen tapijten in de slaapkamer. * Luchtdichte matrassen en hoofdkussenovertrekken. * Wekelijks beddengoed wassen op meer dan 55°C. * Sober meubilair, geen planten, geen losliggende kleding of speelgoed. * Relatieve luchtvochtigheid binnenshuis lager dan 50%. * Geen huisdieren. * Sober meubilair en vermijden van tapijten. #### 3.1.3 Inhalatietherapie De effectiviteit van inhalatietherapie hangt sterk af van de juiste apparatuur en de correcte toepassing door de patiënt. Verschillende inhalatietoestellen bestaan, waaronder: * **Pressurized Metered Dose Inhalers (pMDI):** Vereisen coördinatie tussen inhaleren en doseren. Gebruik met een spacer kan de depositie in de luchtwegen verbeteren en orale bijwerkingen verminderen. * **Dry Powder Inhalers (DPI):** Vereisen een voldoende krachtige inspiratoire flow van de patiënt. Deze zijn milieuvriendelijker omdat ze geen drijfgas bevatten. De aerodynamische diameter van de deeltjes in de medicatie is cruciaal; deze moet tussen 2 en 5 micrometer liggen voor depositie in de grote en kleine luchtwegen. **Tip:** Apps zoals "My Puff" kunnen patiënten helpen bij het vinden van de juiste inhalator en het leren van de correcte gebruiksaanwijzing. Op het voorschrift kan "GGG" (Goed Gebruik Geneesmiddelen) worden toegevoegd om de apotheker extra instructies te laten geven. ### 3.2 Medicamenteuze behandeling #### 3.2.1 Onderhoudsmedicatie * **Inhalatie Corticosteroïden (ICS):** De hoeksteen van de behandeling ter onderdrukking van ontsteking. Regelmatig gebruik van ICS vermindert het risico op sterfte door astma. * **Werkingsmechanismen:** Inhibitie van inflammatie, afremmen van de synthese van inflammatoire mediatoren, versnelde apoptose van inflammatoire cellen, en toename van het aantal bèta-2 receptoren. * **Kenmerken:** Sterke topische activiteit, geringe systemische biologische beschikbaarheid, lage gastro-intestinale absorptie, snelle afbraak in de lever (first-pass effect). * **Bijwerkingen (lokaal):** Heesheid, orofaryngeale candidiase. * **Bijwerkingen (systemisch):** Huidverdunning, subcutane bloedingen. Bij kinderen kan een groeivertraging optreden, maar dit effect is beperkt. * **Tip:** Na gebruik van ICS mond spoelen en uitspugen om lokale bijwerkingen te verminderen. * **Langwerkende bèta-2-agonisten (LABA):** Worden **nooit** als monotherapie bij astma gebruikt, maar altijd in combinatie met ICS. Ze ontspannen de gladde spieren van de luchtwegen en kunnen de ontsteking helpen tegengaan. * **Combinatiepreparaten (ICS + LABA):** Bieden het voordeel van zowel ontstekingsremming als bronchusverwijding in één inhalator. * **Andere opties:** Leukotriene receptor antagonisten (LTRA), theofylline, cromoglycaat. #### 3.2.2 Behandeling van acute aanvallen * **Kortwerkende bèta-2-agonisten (SABA):** Deze dienen als "reliever" medicatie en worden zo nodig gebruikt. Frequent gebruik van SABA is geassocieerd met een verhoogd risico op astma-sterfte. * **Formoterol:** Is een uitzondering onder de bèta-2-agonisten vanwege zijn snelle werking en lange duur. Het kan zowel als onderhouds- als als noodmedicatie dienen. #### 3.2.3 Anti-inflammatoire Reliever therapie (AIR) en Maintenance and Anti-inflammatory Reliever Therapy (MART) * **AIR-only (bij mild astma - GINA stappen 1-2):** Gebruik van een combinatie-inhalator (bv. ICS/formoterol) uitsluitend als "reliever" therapie (zo nodig bij kortademigheid). * **MART (bij matig-tot-ernstig astma - GINA stappen 3-5):** Gebruik van dezelfde combinatie-inhalator (bv. ICS/formoterol) zowel voor onderhoudsbehandeling als voor noodsituaties. Dit is een effectieve strategie om de controle te verbeteren en het gebruik van SABA te verminderen. **Tip:** Bij patiënten met ongecontroleerd astma is het essentieel om de therapietrouw en de inhalatietechniek te controleren en te optimaliseren. #### 3.2.4 Systemische corticosteroïden Bij ernstige exacerbaties of wanneer inhalatietherapie onvoldoende is, kunnen orale of intraveneuze corticosteroïden nodig zijn. * **Bijwerkingen van systemische corticosteroïden:** Huidverdunning, vetverdeling, spieratrofie, osteoporose, cataract, glaucoom, slechte wondheling, gewichtstoename, verhoogd infectierisico, hypertensie, diabetes mellitus, en bijnierschorsinsufficiëntie. ### 3.3 Behandeling van acute astma-aanvallen #### 3.3.1 Identificatie en beoordeling van de ernst Het herkennen van een acute astma-aanval en het inschatten van de ernst is cruciaal voor een adequate behandeling. **Kenmerken van astma-exacerbaties:** | Kenmerk | Mild | Matig | Ernstig | | :------------------ | :--------------------- | :--------------------- | :------------------- | | Dyspnoe | bij wandelen | bij spreken | in rust | | Spreken | hele zinnen | korte zinnen | woorden | | Ademhalingsfrequentie | verhoogd | verhoogd | sterk verhoogd | | Pols | < 100 | 100-120 | > 120 | | PEF | 70-80% van normaal | 50-70% van normaal | < 50% van normaal | | PaO$_2$ (mmHg) | normaal (60-85) | licht verlaagd (< 60) | sterk verlaagd | | PaCO$_2$ (mmHg) | < 40 | < 40 | > 40 | | O$_2$-saturatie | > 95% | 91-95% | < 90% | **Hoog risico op mortaliteit bij:** * Huidig gebruik of recent stoppen met orale steroïden. * Ziekenhuisopname of spoedopname wegens astma in het laatste jaar. * Eerdere intubatie wegens astma. * Psychiatrische of psychosociale problemen. * Niet-naleving van de behandeling. **Tekenen van dreigende ademhalingsstilstand ("silent chest"):** Suf en verward, paradoxale thoraco-abdominale bewegingen, afwezige of zeer zwakke wheezing, bradycardie. #### 3.3.2 Instellen en opvolgen van behandeling * **Bronchodilatoren:** Snelwerkende bèta-2-agonisten (SABA), zoals salbutamol, via spacer (bv. 4 tot 10 puffs) of verneveling. Herhalen indien nodig, met name in het eerste uur. * **Systemische corticosteroïden:** Oraal (bv. methylprednisolon 32 mg éénmaal daags gedurende 5 dagen) of intraveneus (bv. methylprednisolon 40 mg éénmaal daags). * **Zuurstof:** Titreren om een zuurstofsaturatie van $\ge$ 93-95% te bereiken. #### 3.3.3 Criteria voor hospitalisatie Hospitalisatie is geïndiceerd bij een ernstige astma-aanval die niet adequaat reageert op behandeling, bij tekenen van dreigende ademhalingsstilstand, of bij patiënten met een hoog risico op complicaties. ### 3.4 Behandeling van ernstig astma Ernstig astma wordt gedefinieerd als astma dat ondanks behandeling met hoge doses ICS, eventueel in combinatie met andere onderhoudsmedicatie, niet goed onder controle is. #### 3.4.1 Monoclonale antilichamen Bij patiënten met ernstig astma en frequente exacerbaties die onvoldoende reageren op conventionele therapie, kunnen monoclonale antilichamen ingezet worden. Deze worden toegediend als injecties, meestal om de 2, 4 of 8 weken, bovenop de standaard onderhoudstherapie. * **Anti-IgE (bv. omalizumab - Xolair®):** Vermindert exacerbaties bij ernstig allergisch astma met verhoogde IgE-spiegels. * **Anti-IL5 (bv. mepolizumab - Nucala®, reslizumab - Cinqaero®) en Anti-IL5R (bv. benralizumab - Fasenra®):** Geïndiceerd bij volwassenen met ernstig astma en verhoogde bloed-eosinofilie en herhaalde exacerbaties, vooral bij volwassen-onset eosinofiel astma. * **Anti-TSLP (bv. tezepelumab - Tezspire®):** Een nieuwere klasse van antilichamen gericht tegen thymic stromal lymphopoietin. * **Anti-IL4R (bv. dupilumab - Dupixent®):** Effectief bij type 2 astma. De keuze van het antilichaam hangt af van het fenotype van het astma (allergisch, eosinofiel, type 2). Bloedbepalingen (bv. eosinofielen) en functieonderzoek kunnen helpen bij het bepalen van de optimale aanvullende therapie. **Tip:** Het inzetten van deze therapieën vereist een nauwkeurige fenotypering van het astma en een goede monitoring van de patiënt. --- # Vermijden van uitlokkende factoren Het vermijden van uitlokkende factoren is een cruciaal onderdeel in de behandeling van astma om symptomen te beheersen en exacerbaties te voorkomen. ### 4.1 Soorten uitlokkende factoren Uitlokkende factoren voor astma kunnen worden onderverdeeld in aspecifieke en specifieke prikkels. #### 4.1.1 Aspecifieke prikkels Dit zijn algemene irriterende stoffen die bij veel astmapatiënten een reactie kunnen uitlokken. Voorbeelden hiervan zijn: * Tabaksrook * Vluchtige organische stoffen * Luchtvervuiling * Plotse temperatuurswijzigingen #### 4.1.2 Specifieke prikkels (allergenen en medicijnen) Deze prikkels zijn vaak gerelateerd aan een allergische reactie of een specifieke gevoeligheid van de patiënt. * **Allergenen:** * Huisstofmijt * Dierenepithelen (huidschilfers van dieren) * Pollen (afkomstig van bomen en grassen) * **Medicijnen:** * **Aspirine en NSAID's (Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen):** Dit is met name relevant bij patiënten met het APA-syndroom (Astma, Polipose nasi, Aspirine-allergie). Bij deze patiënten kan inname van aspirine of NSAID's leiden tot een levensbedreigende astma-aanval (status asthmaticus). Neuspoliepen, die zich kunnen uiten in chronisch verminderde reukzin, zijn een belangrijk signaal om naar te vragen. * **Niet-cardioselectieve bètablokkers:** Deze medicijnen kunnen ook astmasymptomen verergeren. ### 4.2 Maatregelen bij huisstofmijtallergie Blootstelling aan huisstofmijt kan aanzienlijke klachten veroorzaken bij gevoelige personen. De volgende maatregelen kunnen helpen om de blootstelling te verminderen: * **Slaapkamer:** * Gebruik gladde vloerbedekking in plaats van tapijten. * Gebruik luchtdichte overtrekken voor matrassen en hoofdkussens. * Was het beddengoed wekelijks op een temperatuur van meer dan $55^{\circ}$C. * Houd de slaapkamer sober, zonder overbodige stoffen meubels. * Vermijd het plaatsen van planten in de slaapkamer. * Zorg dat kleding, speelgoed of boeken niet vrij rondslingeren. * **Algemeen in huis:** * Houd de relatieve vochtigheid binnenshuis lager dan $50\%$. * Vermijd huisdieren. * Gebruik sober meubilair en vermijd stoffen zetels. * Vermijd het gebruik van tapijten. > **Tip:** Het consequent toepassen van deze maatregelen kan de allergeenbelasting significant verminderen en zo de astmacontrole verbeteren. ### 4.3 Overige overwegingen bij vermijding Het herkennen en vermijden van specifieke triggers is essentieel voor een effectief astmamanagement. Dit vereist een goede anamnese en educatie van de patiënt over mogelijke triggers en hun impact. Het tijdig identificeren van patiënten met het APA-syndroom is bijvoorbeeld cruciaal om levensbedreigende complicaties te voorkomen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Astma | Een chronische ontstekingsziekte van de luchtwegen die gekenmerkt wordt door reversibele obstructie van de luchtwegen en bronchiale hyperreactiviteit. | | Bronchodilatoren | Medicijnen die de luchtwegen verwijden, meestal door de gladde spieren eromheen te ontspannen, wat ademhalen vergemakkelijkt. | | Corticosteroïden (inhalatie) | Medicijnen die ontstekingen in de luchtwegen verminderen en de overgevoeligheid van de luchtwegen verlagen, cruciaal voor de onderhoudsbehandeling van astma. | | Exacerbaties (astma-aanvallen) | Plotselinge verergeringen van astmasymptomen, vaak gekenmerkt door toenemende kortademigheid, piepende ademhaling en hoesten. | | GINA | Global Initiative for Asthma, een internationale organisatie die richtlijnen ontwikkelt voor de diagnose en behandeling van astma. | | Inhalatietherapie | Een behandelmethode waarbij medicijnen via een inhalator direct in de longen worden gebracht, wat een snelle en gerichte werking mogelijk maakt. | | LABA (Langwerkende b2-agonist) | Een type bronchodilatator dat de luchtwegen langdurig ontspant; wordt bij astma altijd in combinatie met inhalatiecorticosteroïden gebruikt. | | LTRA (Leukotriene receptor antagonist) | Medicijnen die de effecten van leukotriënen blokkeren, stoffen die een rol spelen bij ontsteking en vernauwing van de luchtwegen bij astma. | | Monoclonale antilichamen | Biologische therapieën die specifiek inwerken op bepaalde moleculen in het immuunsysteem, gebruikt bij ernstig astma dat niet onder controle is met standaardbehandelingen. | | PEFR (Peak Expiratory Flow Rate) | De maximale snelheid waarmee lucht uit de longen kan worden uitgeblazen; een meting die gebruikt wordt om de ernst van luchtwegobstructie bij astma te evalueren. | | SABA (Kortwerkende b2-agonist) | Een type bronchodilatator dat snel verlichting biedt bij acute astmasymptomen door de luchtwegen snel te openen. | | Spacer | Een hulpmiddel dat tussen de inhalator en de mond wordt geplaatst om de afgifte van medicijnen te verbeteren, met name bij patiënten die moeite hebben met de coördinatie van het inhaleren. |