Pneumo HC Respiratoire infecties 1 2025.pdf

# Normale verdedigingsmechanismen tegen respiratoire infecties Normale verdedigingsmechanismen tegen respiratoire infecties beschrijven de fysiologische, aspecifieke en specifieke afweermechanismen die de luchtwegen beschermen tegen pathogenen. ## 1. Normale verdedigingsmechanismen tegen respiratoire infecties Het lichaam beschikt over verschillende lagen van bescherming tegen infecties van de luchtwegen. Deze verdedigingsmechanismen kunnen worden onderverdeeld in drie hoofdcategorieën: fysiologische afweer, aspecifieke afweer en specifieke afweer [6](#page=6). ### 1.1. Fysiologische mechanismen De fysiologische mechanismen vormen de eerste verdedigingslinie en zijn gericht op het fysiek verwijderen van deeltjes en pathogenen uit de luchtwegen [7](#page=7). * **Mucociliair transport:** Dit mechanisme omvat de gecoördineerde beweging van slijm, geproduceerd door slijmbekercellen en submucosale klieren, en de trilharen (cilia) die de epitheelcellen van de luchtwegen bekleden. Slijm vangt ingeademde deeltjes, zoals stof en micro-organismen, op. De cilia slaan ritmisch omhoog, waardoor het slijm en de daarin gevangen deeltjes richting de farynx worden getransporteerd, waar ze kunnen worden ingeslikt of uitgehoest [7](#page=7). * De afzetting van deeltjes is afhankelijk van hun grootte: * Deeltjes groter dan 10 µm worden voornamelijk afgezet in de nasofarynx [7](#page=7). * Deeltjes tussen 5 en 10 µm worden afgezet ter hoogte van de carina [7](#page=7). * Deeltjes kleiner dan 1 µm, bekend als "airborne", bereiken de alveoli [7](#page=7). * **Bevochtiging:** De luchtwegen worden constant bevochtigd, wat essentieel is voor het goed functioneren van het mucociliaire transport en het voorkomen van uitdroging van de epitheelcellen [7](#page=7). * **Luchtwegsecreties:** Naast slijm produceren de luchtwegen diverse andere secreties die bijdragen aan de afweer, zoals antimicrobiële peptiden [7](#page=7). * **Partikelexpulsie:** Dit omvat krachtige reflexen zoals niezen en hoesten, die helpen bij het geforceerd verwijderen van irriterende stoffen en pathogenen uit de luchtwegen. Bronchospasmen kunnen ook bijdragen aan het uitdrijven van vreemde deeltjes [7](#page=7). * **Respiratoir microbioom:** De normale bacteriële flora in de luchtwegen (respiratoir microbioom) speelt een rol in het voorkomen van kolonisatie door pathogene micro-organismen via competitie om voedingsstoffen en de productie van remmende stoffen [7](#page=7). * **Microbiële immigratie, lokale groeifactoren en eliminatie:** De aanwezigheid van micro-organismen en hun interactie met de gastheer, inclusief de productie van lokale groeifactoren en mechanismen voor microbiële eliminatie, zijn eveneens onderdeel van de fysiologische afweer [7](#page=7). ### 1.2. Aspecifieke mechanismen De aspecifieke afweer biedt een brede, niet-gerichte bescherming tegen een breed scala aan pathogenen. Deze afweer kan worden onderverdeeld in oplosbare factoren en cellulaire componenten [8](#page=8) [9](#page=9). #### 1.2.1. Soluble factoren Diverse eiwitten en moleculen in de luchtwegsecreties hebben antimicrobiële eigenschappen of moduleren de immuunrespons [8](#page=8). * **Alfa-1-antitrypsine:** Een protease-remmer die helpt bij het neutraliseren van enzymen die door ontstekingscellen worden vrijgegeven en die weefselschade kunnen veroorzaken [8](#page=8). * **Antioxidantia:** Bescherming tegen oxidatieve stress, die kan ontstaan tijdens infecties en ontstekingen [8](#page=8). * **Lysozyme:** Een enzym dat de celwanden van bacteriën afbreekt [8](#page=8). * **Lactoferrine:** Bindt ijzer, een essentieel nutriënt voor veel bacteriën, en remt daardoor hun groei [8](#page=8). * **Interferonen:** Eiwitten die een rol spelen bij de antivirale afweer [8](#page=8). * **Complement (C3 en C5):** Onderdelen van het complementsysteem die kunnen bijdragen aan de herkenning en klaring van pathogenen [8](#page=8). * **Surfactant proteïne A (SP-A):** Een belangrijke component van alveolaire surfactant die ook antimicrobiële en immunomodulerende functies heeft [8](#page=8). * **Defensines:** Kleine antimicrobiële peptiden die celmembranen van micro-organismen kunnen doorboren [8](#page=8). * **Dimeer secretoir IgA (sIgA):** Hoewel een antistof, wordt het hier vermeld als een oplosbare factor in secreties die op slijmvliezen belangrijk is voor neutralisatie van pathogenen [8](#page=8). #### 1.2.2. Niet-specifieke cellulaire afweer Verschillende soorten witte bloedcellen spelen een cruciale rol in de aspecifieke cellulaire afweer [9](#page=9). * **Alveolaire macrofagen:** Deze macrofagen zijn aanwezig in de alveoli en fagocyteren (eten) pathogenen en debris op. Ze spelen ook een rol bij het presenteren van antigenen en het vrijgeven van cytokines die ontstekingsreacties moduleren [9](#page=9). * **Neutrofiele granulocyten:** Deze cellen worden snel gerekruteerd naar de plaats van infectie. Ze fagocyteren pathogenen en geven antimicrobiële stoffen en ontstekingsmediatoren vrij, zoals tumornecrosefactor-alfa (TNF-⍺), interleukine-1 (IL-1) en chemokines [9](#page=9). ### 1.3. Specifieke afweer De specifieke afweer is gericht tegen specifieke pathogenen en wordt gekenmerkt door geheugen, waardoor een snellere en effectievere respons optreedt bij herhaalde blootstelling [10](#page=10). #### 1.3.1. Humorale afweer De humorale afweer omvat de productie van antistoffen door B-lymfocyten. * **Proximaal:** In de hogere luchtwegen is secretoir IgA (sIgA) de belangrijkste antistof die de slijmvliezen beschermt [10](#page=10). * **Distaal:** In de lagere luchtwegen, zoals de longblaasjes, kan IgG, met name IgG2, ook een rol spelen in de bescherming [10](#page=10). #### 1.3.2. Cellulaire afweer De cellulaire afweer omvat de activiteit van T-lymfocyten. * **T-lymfocyten:** Deze cellen spelen een cruciale rol bij het bestrijden van intracellulaire pathogenen zoals virussen. Ze kunnen interferonen (type I en type III) produceren, die virale replicatie remmen en de immuunrespons moduleren [10](#page=10). --- # Pathogenese en predisponerende factoren voor respiratoire infecties Dit gedeelte verkent hoe respiratoire infecties ontstaan, de mechanismen van pathogenen en factoren die vatbaarheid voor infectie vergroten, zoals immuundeficiënties en onderliggende longaandoeningen. ### 2.1 Pathogenese van respiratoire infecties Respiratoire infecties ontstaan wanneer de balans tussen het inoculum van pathogenen, hun virulentie en de netto status van immuunsuppressie van de gastheer leidt tot infectie. Pathogenen hanteren verschillende mechanismen om infectie te bewerkstelligen, waaronder adhesie aan epitheelcellen via structuren zoals pili, proteasen, of ciliaire toxiciteit, waarbij ze zich vasthechten aan specifieke receptoren. Rechtstreekse pathogeniciteit en verminderde afweermechanismen van de gastheer dragen bij aan het ontstaan van de infectie; het defect in de verdediging bepaalt vaak het oorzakelijk agens [12](#page=12) [13](#page=13). ### 2.2 Predisponerende factoren voor infectie Predisponerende factoren voor respiratoire infecties kunnen worden ingedeeld in drie hoofdcategorieën: epidemiologie en expositie, kolonisatie of onderliggende aandoeningen, en iatrogene risicofactoren [14](#page=14). #### 2.2.1 Epidemiologie en expositie Micro-organismen zijn alomtegenwoordig in de omgeving. Intrinsiek virulente pathogenen, zoals de pneumokok en *Mycobacterium tuberculosis*, zijn altijd aanwezig. Opportunistische pathogenen, zoals *Pneumocystis jirovecii* en *Cryptococcus neoformans*, profiteren van een verzwakte gastheer. Specifieke omgevingsbronnen kunnen leiden tot infecties, zoals nosocomiale infecties en community-acquired infecties door bijvoorbeeld *Legionella pneumophila* of *Francisella tularensis*. Geografisch beperkte organismen, zoals endemische mycosen veroorzaakt door *Histoplasma capsulatum*, en epidemische pathogenen zoals influenza en SARS-CoV-2, vormen eveneens een risico. Latente infecties, met name door *M. tuberculosis* en endemische mycosen, kunnen op een later moment reactiveren. De epidemiologische landschappen van schimmelpathogenen veranderen onder invloed van omgevingsfactoren [15](#page=15) [16](#page=16). #### 2.2.2 Kolonisatie/onderliggende aandoeningen Onderliggende aandoeningen die de weerstand van de gastheer verminderen, zijn een belangrijke predisponerende factor. Deze omvatten immuundeficiënties en structureel longlijden [17](#page=17). ##### 2.2.2.1 Immuundeficiënties Immuundeficiënties kunnen cellulair, humoraal of complement-gerelateerd zijn, of optreden na splenectomie [18](#page=18). * **Cellulaire immuundeficiënties**: * **Neutrofielen-stoornissen**: Neutropenie, vaak optredend na chemotherapie of bij immuunsuppressie, verhoogt het risico op abcessen, schimmelinfecties en pneumonie door *Staphylococcus aureus*. Veelvoorkomende pathogenen zijn *Aspergillus fumigatus*, *S. aureus*, *Escherichia coli*, en *Pseudomonas aeruginosa* [18](#page=18). * **Lymfocyten-stoornissen**: Ziekten zoals HIV, orgaantransplantatie en lymfomen kunnen leiden tot een lymfocyten-stoornis, met opportunistische infecties als gevolg. Respiratoire syncytieel virus (RSV), cytomegalovirus (CMV), *Mycobacterium* species, *P. jirovecii* en *Legionella* species zijn veelvoorkomende verwekkers [18](#page=18). * **Humorale immuundeficiënties**: * **Verworven**: Ziekten zoals chronische lymfatische leukemie (CLL) en multipel myeloom kunnen leiden tot verworven humorale immuundeficiënties [18](#page=18). * **Congenitaal**: * **IgA-deficiëntie**: Dit kan leiden tot recidiverende bovenste luchtweginfecties, chronische diarree en auto-immuniteit. Respiratoire virussen kunnen een verhoogd risico vormen [18](#page=18). * **IgG-(subklasse-)deficiëntie**: Dit verhoogt het risico op recidiverende bacteriële sinopulmonaire infecties en bacteriële sepsis/meningitis, vaak veroorzaakt door *Haemophilus influenzae* en *Streptococcus pneumoniae* [18](#page=18). * **Complement-stoornis**: Congenitale complement-stoornissen kunnen leiden tot recidiverende bacteriële sepsis en meningitis, met name door *Neisseria meningitidis* [18](#page=18). * **Splenectomie**: Na chirurgie of trauma waarbij de milt is verwijderd, is er een verhoogd risico op (gecapsuleerde) bacteriële infecties, zoals die veroorzaakt door *S. pneumoniae* en *H. influenzae* [18](#page=18). ##### 2.2.2.2 Onderliggend (structureel) longlijden Structurele afwijkingen aan de longen verhogen de vatbaarheid voor infecties aanzienlijk [19](#page=19). * **Bronchiëctasieën**: * **Definitie**: Bronchiëctasieën worden gekarakteriseerd door abnormale en permanent gedilateerde luchtwegen, met verdikte wanden van de bronchiën die groter zijn dan de naastliggende arteriën, vaak aangeduid als het zegelringteken [20](#page=20). * **Pathogenese**: De pathogenese van bronchiëctasieën wordt vaak beschreven als een vicieuze cirkel ("vicious vortex"). Dit omvat dysfunctionele mucociliaire klaring, (hoofdzakelijk) neutrofiele inflammatie, bacteriële kolonisatie en recidiverende infecties, wat leidt tot verdere luchtwegschade. Bronchiëctasieën vormen een heterogene groep aandoeningen. De oorzaak kan idiopathisch of post-infectieus zijn, of gerelateerd aan onderliggend long- of systeemlijden. Wereldwijd is tuberculose (TB) de meest frequente oorzaak [21](#page=21). * **Etiologie**: Diverse aandoeningen kunnen leiden tot bronchiëctasieën, waaronder COPD, gastro-oesofagale reflux met aspiratie, post-infectieuze oorzaken (zoals pneumonieën en tuberculose), immuundeficiënties (met name humorale immuundeficiënties zoals CVID), systeemlijden (zoals reumatoïde arthritis), immunologische overrespons (allergische bronchopulmonale aspergillose - ABPA, graft-versus-host disease - GvHD), en gestoorde mucociliaire klaring (primaire ciliaire dyskinesie - PCD, mucoviscidose/cystic fibrosis - CF). Congenitale afwijkingen, mechanische bronchusobstructie en tractiebronchiëctasieën door interstitieel longlijden zijn eveneens oorzaken [22](#page=22). * **Primaire ciliaire dyskinesie (PCD)**: * **Beschrijving**: PCD, ook bekend als het immotieleciliasyndroom, is een aangeboren ciliaire dysfunctie die voorkomt bij ongeveer 1 op 10.000 geboorten [23](#page=23). * **Klinische manifestaties**: De klinische presentatie omvat respiratoire problemen zoals respiratoire distress bij de geboorte, productieve hoest, recidiverende luchtweginfecties (LWI) en bronchiëctasieën. KNO-symptomen zijn chronische rhinitis/sinusitis en recidiverende otitis met een "glue ear" en gehoordaling. Bij 50% van de patiënten treedt het Kartagener syndroom op, gekenmerkt door dextrocardie en situs inversus [23](#page=23). * **Vruchtbaarheid**: Mannen met PCD hebben amotiele spermatozoën, en vrouwen hebben een verhoogd risico op extra-uteriene zwangerschap [23](#page=23). * **Diagnose**: Screening vindt plaats via nasale nitric oxide (NO) metingen, die sterk verlaagd zijn bij PCD. Bevestiging gebeurt door middel van een trilhaarbiopt en/of genetisch onderzoek [23](#page=23). * **Cystic Fibrosis (CF)**: * **Beschrijving**: CF, ook wel mucoviscidose of "taaislijmziekte" genoemd, is een autosomaal recessieve aandoening veroorzaakt door mutaties in het CFTR-gen op chromosoom 7. Ongeveer 1 op 25 personen is drager, en 1 op 3700 heeft CF [24](#page=24). * **Pathofysiologie**: Een defect CFTR-eiwit leidt tot een defect chloorkanaal, wat resulteert in een verstoorde Na+/Cl-balans. Dit leidt tot een verhoogde Na+- en H2O-absorptie, een depletie van de airway surface liquid (ASL), en inhibitie van de ciliaire motiliteit. Dit creëert een omgeving die bevorderlijk is voor infectie en neutrofiele inflammatie [24](#page=24). * **Diagnose**: Screening gebeurt via een zweettest, aangevuld met neonatale screening. Bevestiging gebeurt door genetisch onderzoek naar CFTR-mutaties [24](#page=24). * **Multisysteem aandoening**: CF is een multisysteemziekte die de bovenste luchtwegen (chronische sinusitis, nasale polyposis), onderste luchtwegen (chronische bronchitis, bronchiëctasieën, pneumothorax, respiratoire insufficiëntie), het gastro-intestinale systeem (pancreasinsufficiëntie, pancreatitis, levercirrose, intestinale obstructie, cholelithiasis), het endocriene systeem (diabetes mellitus), het skelet (osteoporose), het reumatologische systeem (arthropathie, auto-immuunlijden), het reproductieve systeem (congenitale bilaterale afwezigheid vas deferens - CBAVD), en de zweetklieren (hyponatriëmie) kan aantasten [25](#page=25). * **Kliniek van Bronchiëctasieën**: Symptomen van bronchiëctasieën omvatten chronische hoest, sputumproductie, hemoptoe, dyspnoe, vermoeidheid en thoracale pijn. Bij een chronische productieve hoest en recidiverende luchtweginfecties moet men aan bronchiëctasieën denken [26](#page=26). * **Uitwerking van Bronchiëctasieën**: Diagnostiek omvat een HRCT van de thorax (RX thorax is vaak normaal). Sputumkweken en kolonisatiekweken worden uitgevoerd om niet-tuberculeuze mycobacteriële (NTM) ziekte uit te sluiten. Immunologische evaluatie omvat het meten van immunoglobulines en de respons op pneumokokkenvaccinatie, evenals het uitsluiten van auto-immuunlijden. Om ABPA uit te sluiten, wordt het totaal IgE en Aspergillus-specifiek IgE gemeten of een huidtest uitgevoerd. Een nasale NO-meting dient als screeningstest voor PCD. De zweettest en genetica worden gebruikt om CF uit te sluiten [27](#page=27). * **Behandeling van Bronchiëctasieën**: De hoeksteen van de behandeling is luchtwegklaringstechnieken, zoals ademhalingskinesitherapie met autogene drainage door een erkend respiratoir kinesitherapeut. Muco-actieve agentia, zoals hypertoon zoutaërosols, en immunomodulerende doses azithromycine worden ingezet voor anti-inflammatoire behandeling. Inhalatiecorticosteroïden worden vermeden, tenzij er sprake is van geassocieerd astma. Behandeling van infectieuze exacerbaties en complicaties van vergevorderde ziekte zijn eveneens essentieel [28](#page=28). #### 2.2.3 Iatrogene risicofactoren Iatrogene factoren, zoals immuunsuppressie en verbroken barrières, kunnen het risico op infectie verhogen. Immuunsuppressieve therapieën en medische procedures die de natuurlijke barrières van het lichaam doorbreken (zoals invasieve medische apparatuur of chirurgie) kunnen de gastheer vatbaarder maken voor infecties [14](#page=14) [29](#page=29). --- # Diagnostiek en klinische beelden van luchtweginfecties Dit hoofdstuk behandelt de methoden voor het diagnosticeren van luchtweginfecties, inclusief microbiologische en radiologische technieken, en de presentatie van verschillende klinische syndromen zoals griepaal syndroom en COVID-19. ### 3.1 Diagnostiek van luchtweginfecties De diagnostiek van luchtweginfecties richt zich op het aantonen van de verwekker in relevant klinisch materiaal voor een gerichte behandeling [32](#page=32). #### 3.1.1 Microbiologische diagnostiek Microbiologische diagnostiek omvat diverse technieken: * **Direct microscopisch onderzoek** [33](#page=33): * Gramkleuring voor bacteriën [33](#page=33). * Zuurvaste kleuring (Ziehl-Neelsen, auramine) voor mycobacteriën [33](#page=33). * Calcofluorkleuring, zilverkleuring voor gisten en schimmels [33](#page=33). * Beoordeling van Gram-preparaten: meer dan 25 neutrofielen en minder dan 10 epitheelcellen per veld duiden op een relevante infectie, terwijl plaveiselepitheel met commensale orale flora wijst op contaminatie. Leukocyten zijn indicatief voor inflammatie [33](#page=33). * **Kweek** [34](#page=34): * Bacteriële kweek op diverse voedingsbodems [34](#page=34). * Mycobacteriële kweek [34](#page=34). * Schimmelkweek [34](#page=34). * **Moleculaire diagnostiek** [35](#page=35): * Multiplex PCR op nasofaryngeale swabs (NFS), aspiraten of BAL-vocht [35](#page=35). * Dit is de gouden standaard voor respiratoire virussen (zoals SARS-CoV-2, influenza, RSV) en atypische pathogenen (zoals *Mycoplasma* en *Chlamydophila pneumoniae*) [35](#page=35). * **Antigendetectie** [35](#page=35): * Pneumokokken antigeen in urine [35](#page=35). * *Legionella* (serotype 1) antigeen in urine [35](#page=35). * SARS-CoV-2 antigeen op nasale wisser [35](#page=35). * **Serologie** [35](#page=35): * Antilichaamdetectie in bloed [35](#page=35). * Heeft beperkte waarde bij acute respiratoire infecties vanwege variabele sensitiviteit en specificiteit [35](#page=35). #### 3.1.2 Radiologische diagnostiek Radiologische technieken spelen een belangrijke rol bij het beoordelen van luchtweginfecties [36](#page=36): * **RX thorax F/P (frontaal/profiel)** [36](#page=36). * **(HR)CT thorax (high-resolution computed tomography)** [36](#page=36). * Deze beeldvorming kan afwijkingen zoals lobaire pneumonie, miliaire tuberculose, aspergilloom en *Pneumocystis* pneumonie aantonen [36](#page=36). ### 3.2 Klinische beelden Luchtweginfecties kunnen pragmatisch ingedeeld worden in bovenste luchtweginfecties (BLWI of URTI) en onderste luchtweginfecties (OLWI of LRTI), hoewel er vaak overlap is [38](#page=38). #### 3.2.1 Bovenste vs. Onderste Luchtweginfecties * **Bovenste luchtweginfecties (BLWI/URTI)** omvatten infecties van de neus, sinussen, keel en larynx. Deze zijn meestal zelflimiterend, vooral wanneer ze viraal van oorsprong zijn [38](#page=38). * **Onderste luchtweginfecties (OLWI/LRTI)** omvatten infecties van de trachea, bronchiën en longen. Deze kunnen zelflimiterend zijn, maar er is een risico op complicaties, met name pneumonie, zowel bij virale als bacteriële oorzaken [38](#page=38). #### 3.2.2 Specifieke klinische syndromen * **(Tracheo)bronchitis** (#page=39, 40) [39](#page=39) [40](#page=40): * **Symptomen**: Primair hoesten, aanvankelijk onweerstaanbaar en vaak niet-productief, later eventueel met mucoïde of purulente sputum. Soms retrosternale pijn en kortdurende koorts. Weinig systemische symptomen [39](#page=39) [40](#page=40). * **Kliniek**: Geringe afwijkingen, mogelijk piepende of brommende rhonchi [40](#page=40). * **Etiologie**: Respiratoir syncytieel virus (RSV), rhinovirus, humaan metapneumovirus, adenovirus, (para)influenzavirus, SARS-CoV-2, *Mycoplasma pneumoniae* [41](#page=41). * **Behandeling**: Symptomatisch (bijvoorbeeld met antitussiva bij verstoorde nachtrust). Antibiotica zijn zelden noodzakelijk [41](#page=41). * **Grieperig syndroom** [43](#page=43): * **Symptomen**: Acuut optreden van hoge koorts met rillingen, hoofdpijn, spierpijn, malaise en anorexie. Deze acute fase duurt 3-4 dagen, maximaal een week. Hoest, wisselende neusverstopping en keelpijn kunnen optreden. Postvirale asthenie kan tot 14 dagen aanhouden [43](#page=43). * **Kliniek**: Soms een geïnflammeerde farynxwand of tracheobronchitis [43](#page=43). * **Verwekkers**: Influenzavirus is de belangrijkste verwekker, maar ook SARS-CoV-2, para-influenzavirus, RSV, adenovirus, humaan metapneumovirus, rhinovirus, mazelen, varicella, CMV, en HIV kunnen dit syndroom veroorzaken [44](#page=44). * **Behandeling**: Symptomatisch met paracetamol, voldoende vocht en antitussiva bij verstoorde nachtrust. Antivirale middelen zijn geïndiceerd bij risicopatiënten met influenza of SARS-CoV-2 [44](#page=44). #### 3.2.3 Influenza * **Definitie**: Verwekt door het influenzavirus, met subtypes zoals Influenza A (A/H3N2, A/H1N1) en Influenza B (B/Victoria, B/Yamagata). De virussen worden gekenmerkt door hun hemagglutinine (H) en neuraminidase (N) eiwitten [46](#page=46). * **Diagnostiek**: Bij gehospitaliseerde patiënten wordt een PCR op een nasofaryngeale wisser gebruikt [47](#page=47). * **Behandeling**: Primair supportief. Antivirale middelen zoals oseltamivir (een neuraminidase inhibitor) kunnen de duur van de symptomen met maximaal één dag verkorten indien gegeven binnen 48 uur na het begin van de symptomen. Er is geen bewijs voor een gunstig effect op ernstige complicaties of mortaliteit. Men moet alert zijn op complicaties en bacteriële surinfecties, met name pneumonie die in de tweede fase kan optreden [47](#page=47). #### 3.2.4 Opkomende respiratoire infecties Dit omvat diverse virussen die sinds de jaren '70 van de vorige eeuw zijn geïdentificeerd als verwekkers van significante luchtweginfecties [49](#page=49). * **Humaan metapneumovirus (hMPV)** [50](#page=50): * Behoort tot de familie van de paramyxovirussen, net als RSV [50](#page=50). * Klinische symptomen variëren van milde bovenste luchtwegklachten tot ernstige bronchiolitis en pneumonie, vaak gepaard gaand met hoesten, spierpijn en braken. Het is verantwoordelijk voor ongeveer 3% van acute respiratoire infecties [50](#page=50). * **Aviaire influenza (vogelgriep)** (#page=51, 52 [51](#page=51) [52](#page=52): * Virussen zoals H5N1 en H5N8 vormen een potentieel risico op pandemieën door gebrek aan populatie-immuniteit, virale pathogeniciteit en de mogelijkheid tot mens-op-mens transmissie [51](#page=51). * **Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) Coronavirus** [53](#page=53): * Een coronavirus dat in 2003 verantwoordelijk was voor een wereldwijde uitbraak [53](#page=53). * **Middle East Respiratory Syndrome (MERS) Coronavirus** [54](#page=54): * Een ander coronavirus dat sinds 2012 circuleert en ernstige respiratoire aandoeningen kan veroorzaken [54](#page=54). #### 3.2.5 COVID-19 * **Verwekker**: SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus type 2). De ziekte die het veroorzaakt heet COVID-19 (Coronavirus Disease 2019) [57](#page=57). * **Epidemiologie**: Eerst beschreven in Wuhan, China eind 2019. De pandemie heeft wereldwijd geleid tot miljoenen bevestigde gevallen en doden. In België waren er meerdere golven met een aanzienlijke cumulatieve mortaliteit, hoewel hospitalisaties sinds 2022 drastisch zijn afgenomen dankzij vaccinatie [57](#page=57) [58](#page=58) [59](#page=59). * **Transmissie**: De transmissie is geëvolueerd van 'droplet' naar 'airborne' en nu beschreven als 'infectious respiratory particles'. Het virus infecteert humane bronchiale epitheelcellen. Het SARS-CoV-2 spike-eiwit bindt aan de ACE2-receptor op menselijke cellen, wat de infectie initieert [60](#page=60) [61](#page=61) [62](#page=62). * **Varianten**: Er zijn diverse SARS-CoV-2 Variants of Concern (VOC) ontstaan door mutaties [63](#page=63). * **Pathofysiologie**: COVID-19 kan leiden tot een overactieve immuunrespons met een verhoogde productie van cytokines ("cytokine storm"). Sinds 2023 is er een evolutie te zien naar meer ongecompliceerde (bovenste) luchtweginfecties [64](#page=64). * **Ziekte spectrum**: Het ziektebeeld varieert van asymptomatisch en mild tot ernstig en levensbedreigend [65](#page=65). * **Klinische presentatie (mild-matig)**: De incubatieperiode is gemiddeld 4-5 dagen (2-14 dagen). Symptomen omvatten koorts, hoest, keelpijn, malaise en myalgieën. Soms zijn er gastro-intestinale symptomen, anosmie en dysgeusie. Dyspnoe, een alarmsymptoom, treedt mediaan 5-8 dagen na de initiële symptomen op. Extrapulmonale manifestaties kunnen voorkomen [66](#page=66). * **Risicofactoren voor ernstige ziekte**: Aanvankelijk waren dit ouderen en patiënten met chronische aandoeningen. Sinds 2022 worden ernstig immuungecompromitteerden, patiënten met hematologische maligniteiten, patiënten onder cytotoxische therapie, orgaan- of stamceltransplantatiepatiënten, patiënten met primaire immuundeficiënties, CAR-T-celtherapie-patiënten, HIV-patiënten met lage CD4-tellingen, patiënten die immuunsuppressiva gebruiken, en dialyse-patiënten beschouwd als risicogroepen [68](#page=68). * **Laboratoriumdiagnostiek**: De gouden standaard is moleculaire detectie van SARS-CoV-2 op een nasofaryngeale swab middels PCR, met een zeer hoge gevoeligheid en specificiteit. Antigentesten hebben een lagere sensitiviteit. Antilichaamtesten zijn niet bruikbaar in de acute setting en hebben een sterk variabele performantie [69](#page=69). * **Beeldvorming bij ernstige COVID-19** [70](#page=70): * **CT thorax**: Kan matglasopaciteiten, vergrote bloedvaten, bilaterale afwijkingen en betrokkenheid van de onderkwabben tonen, voorkeur voor posterieure lokalisatie. De CT is sensitief maar niet specifiek en vereist differentiatie met andere (virale) pneumonieën of hartfalen. Een angio-CT kan overwogen worden bij verdenking op longembolie [70](#page=70). * **RX thorax**: Kan ook gebruikt worden [70](#page=70). * **Biochemie bij ernstige COVID-19** [71](#page=71): * Verhoogde inflammatoire parameters zoals CRP (>10 mg/L) [71](#page=71). * Vaak lymfopenie (<1500/µL), trombopenie (<150.000/µL), leukopenie [71](#page=71). * Minder frequent: verhoogde ALT, AST, CK, D-dimeren [71](#page=71). * Bij ernstige ziekte: prominentere lymfo- en leukopenie, sterk verhoogd ferritine, en verhoogd LDH [71](#page=71). --- # Behandeling van COVID-19 Dit onderwerp bespreekt de verschillende therapeutische strategieën die worden toegepast bij de behandeling van COVID-19, variërend van ondersteunende zorg tot antivirale en anti-inflammatoire therapieën, met specifieke aandacht voor milde tot ernstige ziektebeelden [72](#page=72). ### 4.1 Algemene Behandelprincipes De behandeling van COVID-19 kent een aantal algemene principes, waaronder: * **Ondersteunende zorg**: Dit omvat symptoombestrijding zoals het gebruik van antipyretica en het optimaliseren van de behandeling van reeds bestaande aandoeningen [72](#page=72). * **Medicatie continuering**: Bij patiënten met onderliggende aandoeningen, zoals astma, dient de medicatie (bijvoorbeeld inhalatiecorticosteroïden) continuering te worden [72](#page=72). * **Profylaxe**: Gehospitaliseerde COVID-patiënten kunnen profylaxe met laag-moleculair-gewicht heparines (LMWH) ontvangen [72](#page=72). * **Antivirale therapie**: Gericht op het bestrijden van het virus zelf [72](#page=72). * **Anti-inflammatoire therapie**: Gericht op het moduleren van de immuunrespons van de gastheer [72](#page=72). ### 4.2 Antivirale Therapie Antivirale middelen kunnen worden onderverdeeld in small molecule antivirals en monoclonale antilichamen, hoewel de laatstgenoemde momenteel niet meer worden toegepast [72](#page=72). #### 4.2.1 Small Molecule Antivirals * **Nirmatrelvir + ritonavir (Paxlovid®)**: * Dit is een orale behandeling [75](#page=75). * Nirmatrelvir is een inhibitor van de main protease (Mpro) van SARS-CoV-2 [74](#page=74) [75](#page=75). * Ritonavir fungeert als een CYP3A4 inhibitor en helpt de halfwaardetijd van nirmatrelvir te verlengen [75](#page=75). * **Belangrijke overweging**: Er is een hoog risico op geneesmiddel-geneesmiddelinteracties, wat zorgvuldige medicatie-anamnese vereist [75](#page=75) [77](#page=77). * Indicatie: Vroegtijdige behandeling (<5 dagen na symptoomstart) bij ernstig immuungecompromitteerden. Ook bij mild-matige COVID-19 bij hoogrisicopatiënten, gedurende 5 dagen [75](#page=75) [77](#page=77). * **Remdesivir (Veklury®)**: * Dit is een intraveneuze behandeling [75](#page=75). * Remdesivir is een inhibitor van het RNA-dependent RNA polymerase (RdRp) van SARS-CoV-2 [74](#page=74) [75](#page=75). * Indicatie: * Vroegtijdige (<5 dagen na symptoomstart) ambulante behandeling van hoogrisicopatiënten, gedurende 3 dagen [75](#page=75). * Gehospitaliseerde patiënten met matig-ernstige COVID-19 (<7 dagen na ziekenhuisopname), gedurende 5 dagen [75](#page=75). * Bij mild-matige COVID-19 als alternatief voor nirmatrelvir/ritonavir bij contra-indicaties, alleen in een ziekenhuissetting [77](#page=77). * Bij ernstige COVID-19, gedurende 5-10 dagen bij patiënten die geen high-flow zuurstof therapie ontvangen [78](#page=78). ### 4.3 Anti-inflammatoire Therapie Anti-inflammatoire therapieën zijn gericht op het dempen van de immuunrespons van de gastheer, die bij ernstige COVID-19 kan leiden tot weefselschade. Deze therapieën worden voornamelijk ingezet bij ernstige tot kritieke ziekte [76](#page=76). * **Dexamethason**: * Een corticosteroïd met immunomodulerende eigenschappen [76](#page=76). * Dosering: 6 mg eenmaal daags gedurende minder dan 10 dagen [78](#page=78). * Indicatie: Bij ernstige COVID-19 [78](#page=78). * **Tocilizumab**: * Een IL-6 receptor antagonist [76](#page=76). * Indicatie: Bij ernstige/kritieke COVID-19, met name bij snelle progressie van de ziekte, vaak in combinatie met dexamethason [76](#page=76) [78](#page=78). * **Baricitinib**: * Een JAK-inhibitor [76](#page=76). * Indicatie: Bij ernstige/kritieke COVID-19 [76](#page=76). > **Tip:** Anti-inflammatoire therapieën hebben geen plaats in de ambulante behandeling van milde COVID-19 [76](#page=76). ### 4.4 Behandeling van Milde-Matige COVID-19 De behandeling van milde-matige COVID-19 is voornamelijk symptomatisch. Echter, voor patiënten met een hoog risico op progressie naar ernstige ziekte, zoals ernstig immuungecompromitteerden, wordt antivirale therapie met small molecule antivirals zo vroeg mogelijk na het ontstaan van symptomen aanbevolen [77](#page=77). * **Antivirale opties**: * Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid®) oraal gedurende 5 dagen [77](#page=77). * Remdesivir (Veklury®) intraveneus gedurende 3 dagen, indien nirmatrelvir/ritonavir gecontra-indiceerd is (uitsluitend in ziekenhuissetting) [77](#page=77). ### 4.5 Behandeling van Ernstige COVID-19 Patiënten met ernstige COVID-19 vereisen optimale ondersteunende zorg, vaak op de intensive care [78](#page=78). * **Ondersteunende zorg**: * Zuurstoftherapie, high-flow oxygen therapy (HFOT), non-invasieve beademing (NIV), of invasieve mechanische ventilatie [78](#page=78). * Profylaxe met laag-moleculair-gewicht heparines (LMWH) [78](#page=78). * Antimicrobiële stewardship om onnodig antibioticagebruik te voorkomen [78](#page=78). * **Anti-inflammatoire therapie**: * Dexamethason 6 mg eenmaal daags gedurende <10 dagen [78](#page=78). * Aanvullend IL-6-blokkade (bv. tocilizumab) bij snelle ziekteprogressie [78](#page=78). * **Antivirale therapie**: * Remdesivir (Veklury®) intraveneus gedurende 5-10 dagen, specifiek voor patiënten die geen high-flow zuurstof ontvangen [78](#page=78). --- # Long COVID en de nasleep van COVID-19 Long COVID verwijst naar de post-acute gevolgen van een COVID-19-infectie en dient te worden onderscheiden van het post-ICU-syndroom (PICS) dat kan optreden na ernstige of kritieke COVID-19-behandeling [80](#page=80). ### 5.1 Definitie en onderscheid met PICS Long COVID omvat een breed scala aan symptomen die optreden na de acute fase van een SARS-CoV-2-infectie en die langer dan vier weken aanhouden. Dit staat in contrast met het post-ICU-syndroom (PICS), dat specifiek gerelateerd is aan de complicaties en gevolgen van langdurige beademing en verblijf op de intensive care, zoals spierzwakte, cognitieve stoornissen en psychologische problemen. Hoewel er overlap kan zijn in symptomen, is de oorsprong en het mechanisme van Long COVID potentieel anders dan PICS [80](#page=80). ### 5.2 Hypothetische mechanismen van Long COVID De precieze mechanismen achter Long COVID zijn nog niet volledig begrepen en worden actief onderzocht. Verschillende hypothesen worden overwogen, waaronder [81](#page=81): * **Virale persistentie:** Het mogelijk achterblijven van virale deeltjes of RNA in bepaalde weefsels, wat leidt tot aanhoudende ontstekingen en orgaanschade [81](#page=81). * **Auto-immuniteit:** De triggeren van een auto-immune reactie waarbij het immuunsysteem per ongeluk eigen lichaamseigen cellen aanvalt na de infectie [81](#page=81). * **Microvasculaire disfunctie:** Schade aan de kleine bloedvaten (microvasculatuur), wat kan leiden tot verminderde zuurstoftoevoer naar weefsels en symptomen zoals vermoeidheid en kortademigheid [81](#page=81). * **Neurologische complicaties:** Directe of indirecte effecten van het virus op het zenuwstelsel, die kunnen resulteren in cognitieve problemen (hersenknevel), hoofdpijn, slaapstoornissen en sensorische veranderingen [81](#page=81). * **Dysregulatie van het autonome zenuwstelsel:** Verstoringen in het autonome zenuwstelsel, dat onbewuste lichaamsfuncties regelt, wat kan bijdragen aan symptomen zoals duizeligheid, hartkloppingen en maagdarmklachten [81](#page=81). * **Microbloedstolsels:** De vorming van kleine bloedstolsels die de bloedtoevoer naar organen kunnen belemmeren [81](#page=81). * **Aanhoudende ontsteking:** Chronische ontstekingsprocessen die na de acute infectie aanhouden en bijdragen aan diverse symptomen [81](#page=81). > **Tip:** Het onderscheiden van Long COVID van PICS is cruciaal voor de juiste diagnose en behandeling, omdat de onderliggende oorzaken en de meest effectieve interventies kunnen verschillen [80](#page=80). > **Tip:** Het onderzoek naar de mechanismen van Long COVID is nog in volle gang, en het is waarschijnlijk dat meerdere van deze hypothesen bijdragen aan de uiteenlopende symptomen die patiënten ervaren [81](#page=81). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Mucociliair transport | Het mechanisme waarbij slijm en ingekapselde deeltjes door middel van trilhaartjes (cilia) uit de luchtwegen worden verwijderd, wat essentieel is voor de reiniging van de luchtwegen. | | Aspecifieke afweer | Een aangeboren immuunrespons die niet gericht is op een specifieke ziekteverwekker, maar algemene bescherming biedt tegen een breed scala aan pathogenen via mechanismen zoals fagocyten en ontstekingsreacties. | | Specifieke afweer | Het deel van het immuunsysteem dat gericht is op specifieke antigenen van ziekteverwekkers. Het omvat de productie van antilichamen door B-cellen (humorale immuniteit) en de activatie van T-cellen (cellulaire immuniteit). | | Inoculum | De hoeveelheid ziekteverwekkers die een gastheer binnenkomt en een infectie kan veroorzaken. Een groter inoculum kan leiden tot een ernstiger infectie. | | Virulentie | De mate waarin een ziekteverwekker in staat is om ziekte te veroorzaken. Hoge virulentie betekent dat de ziekteverwekker efficiënt schade kan aanrichten. | | Immuundeficiëntie | Een aandoening waarbij het immuunsysteem van het lichaam verzwakt is, waardoor het minder goed in staat is infecties te bestrijden. Dit kan aangeboren zijn of verworven gedurende het leven. | | Bronchiëctasieën | Een chronische longziekte gekenmerkt door permanente verwijding en beschadiging van de luchtwegen (bronchiën), wat leidt tot ophoping van slijm, infecties en ontstekingen. | | Primaire ciliaire dyskinesie (PCD) | Een zeldzame genetische aandoening die de functie van de trilhaartjes in de luchtwegen aantast, wat leidt tot problemen met het opruimen van slijm en frequente luchtweginfecties. | | Cystic Fibrosis (CF) | Een erfelijke ziekte die wordt veroorzaakt door mutaties in het CFTR-gen, wat leidt tot de productie van dik, taai slijm dat organen zoals de longen, pancreas en darmen kan aantasten. | | Sputum | Slijm dat wordt opgehoest vanuit de luchtwegen. De kleur, consistentie en hoeveelheid van sputum kunnen indicaties geven van een infectie of ontsteking. | | Hemoptoe | Het ophoesten van bloed, afkomstig uit de luchtwegen. Het kan variëren van bloedspuwing tot aanzienlijke hoeveelheden bloed en is een potentieel ernstig symptoom. | | Radiologische diagnostiek | Beeldvormende technieken zoals röntgenfoto's (RX thorax) en computertomografie (CT thorax) die worden gebruikt om afwijkingen in de longen zichtbaar te maken. | | Griepaal syndroom | Een verzameling symptomen die acuut optreden, waaronder koorts, hoofdpijn, spierpijn en malaise, veroorzaakt door virale infecties zoals influenza. | | Influenza | Een besmettelijke luchtweginfectie veroorzaakt door influenzavirussen. Kenmerkt zich door plotselinge koorts, hoesten, keelpijn en spierpijn. | | Emerging respiratory infections | Nieuwe of opnieuw opduikende infecties van de luchtwegen die een bedreiging vormen voor de volksgezondheid, zoals SARS, MERS en COVID-19. | | SARS-CoV-2 | Het virus dat de ziekte COVID-19 veroorzaakt. Het is een coronavirus dat zich snel wereldwijd heeft verspreid. | | COVID-19 | Een besmettelijke ziekte die wordt veroorzaakt door het SARS-CoV-2 virus. Symptomen variëren van mild (verkoudheidachtig) tot ernstig (longontsteking, ademhalingsfalen). | | ACE2-receptor | Angiotensine-converterend enzym 2-receptor. Dit is de primaire receptor op menselijke cellen waaraan het spike-eiwit van SARS-CoV-2 bindt om de cel binnen te dringen. | | Variant of Concern (VOC) | Een virale variant die is geassocieerd met een toename in overdraagbaarheid, ernst van de ziekte, of afname in effectiviteit van vaccins of therapeutica. | | Lymfopenie | Een verlaagd aantal lymfocyten in het bloed. Dit kan een indicatie zijn van een immuunrespons of immuundeficiëntie, zoals gezien bij ernstige COVID-19. | | CRP-stijging | Verhoging van het C-reactieve proteïne in het bloed. CRP is een acute-fase-eiwit dat stijgt bij ontstekingen, waaronder die veroorzaakt door infecties. | | Antivirale middelen | Medicijnen die specifiek gericht zijn op het remmen van de replicatie van virussen. Voorbeelden bij COVID-19 zijn nirmatrelvir/ritonavir en remdesivir. | | Anti-inflammatoire therapie | Behandeling gericht op het onderdrukken van ontstekingen in het lichaam. Bij ernstige COVID-19 worden medicijnen zoals dexamethason, tocilizumab en baricitinib gebruikt. | | Long COVID | Langdurige symptomen die optreden na een COVID-19-infectie, zelfs na een milde initiële ziekte. Symptomen kunnen variëren en meerdere orgaansystemen beïnvloeden. |