AKI 2025 (1).docx

# Inleiding tot acute nierschade (AKI) Acute nierschade (AKI) wordt gedefinieerd als een acute verslechtering van de nierfunctie, die optreedt over uren tot dagen, resulterend in een verhoging van het serumcreatinine en/of een vermindering van de diurese. Dit leidt tot retentie van uremische afvalstoffen en verstoringen in de elektrolyten-, zuur-base- en waterhuishouding. AKI is een medische urgentie die onmiddellijke diagnose en behandeling vereist. ## 1.1 Definitie en classificatie van AKI AKI kenmerkt zich door een acute afname van de nierfunctie, meestal gedefinieerd op basis van veranderingen in serumcreatinine en diurese. Er bestaan verschillende classificatiesystemen, zoals de KDIGO-criteria, die AKI indelen in stadia van mild tot ernstig, waarbij het meest ernstige stadium als acuut nierfalen wordt aangeduid. ## 1.2 Algemene oorzaken van AKI De oorzaken van AKI kunnen breed worden onderverdeeld in drie categorieën: * **Prerenaal:** Oorzaken die gerelateerd zijn aan verminderde nierperfusie. * **Intrinsiek renaal:** Oorzaken die de nierstructuur zelf aantasten, zoals tubulaire schade, glomerulaire ziekten of interstitiële nefritis. * **Postrenaal:** Oorzaken die ontstaan door obstructie van de urinewegen. Vaak spelen meerdere factoren gelijktijdig een rol, met name bij patiënten met sepsis. AKI is een veelvoorkomende complicatie bij sepsis, hypovolemie, hartfalen, chirurgie en brandwonden. ### 1.2.1 Prerenaal nierlijden Prerenaal nierlijden, ook wel hemodynamisch gemedieerd nierlijden genoemd, ontstaat door een acute daling van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) als gevolg van renale ischemie. Dit kan het gevolg zijn van een algemene daling van de weefselperfusie of van geïsoleerde renale ischemie. #### 1.2.1.1 Mechanismen van prerenaal nierlijden Normaal gesproken beschermt de nier de GFR bij hypotensie door vasodilatatie van de preglomerulaire arteriolen en vasoconstrictie van de postglomerulaire arteriolen, waardoor de intraglomerulaire druk gehandhaafd blijft. Bij prerenaal nierlijden zijn deze compensatiemechanismen onvoldoende, wat leidt tot een daling van de GFR. Structureel zijn de glomeruli, tubuli en het interstitium in dit stadium intact. #### 1.2.1.2 Oorzaken van prerenaal nierlijden * **Verlaagde weefselperfusie:** * Hypotensie * Hypovolemie (dehydratie, bloeding, diarree, braken) * Gedaald effectief circulerend volume (hartfalen, sepsis, pancreatitis, nefrotisch syndroom) * **Geïsoleerde daling in nierperfusiedruk:** * A. renalisstenose * Hepatorenaal syndroom (bij leverfalen) * Intra-abdominale hypertensie en abdominaal compartimentsyndroom Patiënten met reeds bestaande stoornissen in de renale perfusie (bv. a. renalisstenose) of die medicatie gebruiken die de autoregulatie beïnvloedt (zoals ACE-remmers, angiotensine receptorblokkers (ARB) en NSAID's) zijn gevoeliger voor prerenaal nierlijden, zelfs bij milde hypotensie of ondervulling. #### 1.2.1.3 Kenmerken van prerenaal nierlijden Prerenaal nierlijden wordt gekenmerkt door: * Oligurie (minder dan 500 ml urine per dag) met geconcentreerde urine. * Een disharmonische stijging van serumureum ten opzichte van serumcreatinine, door verhoogde tubulaire reabsorptie van ureum. * Een leeg urinesediment (geen inflammatie van glomeruli, intacte selectieve doorlaatbaarheid van de glomerulaire membraan). * Geen manifeste albuminurie. * Hoge urineosmolaliteit en lage urinaire natriumconcentratie met lage fractionele natriumexcretie (FENa < 1%). Dit weerspiegelt de intacte tubulaire functie die probeert natrium en water te reabsorberen. #### 1.2.1.4 Diagnostiek: Fractionele natriumexcretie (FENa) FENa is een parameter die kan helpen bij het onderscheiden van prerenaal nierlijden en acute tubulusnecrose (ATN). Het is de verhouding van de natriumklaring tot de creatinineklaring, berekend met de formule: $$ \text{FENa} (\%) = \frac{\text{[natrium]}_U \times \text{[creatinine]}_S}{\text{[natrium]}_S \times \text{[creatinine]}_U} \times 100 $$ * Een FENa lager dan 1% suggereert prerenaal nierlijden. * Een FENa hoger dan 2% suggereert ATN. **Tip:** De klinische context is cruciaal, aangezien FENa en urinaire natriumwaarden misleidend kunnen zijn bij patiënten met voorafgaand chronisch nierlijden of bij gebruik van diuretica. Bij deze groepen kan FENa ook verhoogd zijn bij prerenaal nierlijden. #### 1.2.1.5 Behandeling van prerenaal nierlijden De behandeling van prerenaal nierlijden is urgent en richt zich op het herstellen van de renale perfusiedruk. * **Volumeherstel:** Bij hypovolemie is het toedienen van intraveneuze kristalloïden de hoeksteen van de behandeling. * **Stoppen van nefrotoxische medicatie:** Vermijden van medicatie die de autoregulatie van de nier beïnvloedt (bv. RAAS-blokkers, NSAID's). * **Dosisreductie:** Aanpassing van de dosering van renaal geklaarde medicatie. * **Vermijden van contrast:** Niet toedienen van jodiumhoudend contrast bij patiënten met risico. * **Behandeling onderliggende oorzaak:** Adresseren van de primaire pathologie (bv. sepsis, hartfalen). Diuretica worden niet routinematig toegepast bij prerenaal nierlijden als gevolg van hypovolemie. Prerenaal nierlijden is omkeerbaar indien de oorzaak tijdig wordt gecorrigeerd. ### 1.2.2 Acute tubulusnecrose (ATN) Acute tubulusnecrose (ATN) kan ontstaan als gevolg van ischemie (verergering van prerenaal nierlijden) of door nefrotoxische agentia. #### 1.2.2.1 Mechanismen van ATN Verschillende mechanismen dragen bij aan ATN: * **Gedaalde GFR:** Ischemie leidt tot verlies van reabsorptiecapaciteit in de proximale tubulus, waardoor meer zout de macula densa bereikt. Dit induceert vasoconstrictie van de afferente arteriole, wat de GFR verder verlaagt. * **'Back leak':** Beschadigde 'tight junctions' tussen tubulaire cellen laten primaire urine teruglekken door de tubuluswand. * **Tubulaire obstructie:** Losgekomen tubulaire cellen kunnen de tubuli blokkeren, de intratubulaire druk verhogen en de GFR verder doen dalen. #### 1.2.2.2 Oorzaken van ATN * **Ischemische ATN:** Meestal een gevolg van verlengde of ernstige ischemie, vaak voortkomend uit prerenaal nierlijden. * **Toxische ATN:** Veroorzaakt door nefrotoxische stoffen zoals: * Aminoglycosiden (antibiotica) * Amfotericine B (antischimmelmiddel) * Cisplatine (chemotherapie) * Jodiumhoudend contrast * Ethyleenglycol (antivries) * Myoglobine (bij rhabdomyolyse) * Hemoglobine (bij hemolyse) #### 1.2.2.3 Kenmerken van ATN ATN wordt gekenmerkt door: * Gedaalde GFR met stijgende ureum- en creatinineconcentraties in het bloed. * Oligurie of bewaarde diurese. Soms kan de diurese behouden blijven ondanks een lage GFR door verminderde tubulaire reabsorptie. * Urinesediment met epitheelcelcilinders (door necrose van tubulaire cellen) of een leeg sediment. * Isosthenurie (urine niet geconcentreerd) met lage urineosmolaliteit. * Hoge urinaire natriumconcentratie (> 40 mmol/L) en hoge fractionele natriumexcretie (FENa > 2%). Dit weerspiegelt het verlies van tubulaire functies. **Tip:** De afwezigheid van oligurie pleit voor een minder ernstige vorm van ATN. #### 1.2.2.4 Behandeling van ATN Er is geen specifieke medicamenteuze behandeling voor ATN; de aanpak is ondersteunend. * **Identificeren en stoppen:** Stoppen van nefrotoxische medicatie en vermijden van jodiumhoudend contrast. * **Vullingstoestand optimaliseren:** Bij ondervulling dient er te worden aangevuld. Bij overvulling is vochtbeperking noodzakelijk. * **Diuretica:** Lisdiuretica kunnen bij oligurie en in afwezigheid van ondervulling worden geprobeerd om de diurese te stimuleren, maar bevorderen het herstel van ATN niet. * **Ultrafiltratie:** Bij levensbedreigende overvulling (bv. longoedeem) is dringende ultrafiltratie (hemodialyse of hemofiltratie) geïndiceerd. * **Nierfunctievervangende therapie:** Omdat direct herstel van de nierfunctie niet direct verwacht kan worden, is nierfunctievervangende therapie (bv. hemodialyse, continue hemofiltratie) vaak noodzakelijk om uremische afvalstoffen, overtollig water, elektrolytstoornissen en acidose te corrigeren. #### 1.2.2.5 Verloop van ATN Tubulaire cellen zijn in staat tot regeneratie. Het herstel duurt meestal 7 tot 21 dagen, maar kan langer duren bij repetitieve insulten. Tijdens de herstelfase kan polyurie optreden door een nog gebrekkige tubulaire reabsorptie. Nierfunctievervangende therapie kan in deze fase vaak nog nodig zijn. Het herstel is niet altijd compleet en chronisch nierlijden kan ontstaan door interstitiële fibrose. ### 1.2.3 Postrenaal nierlijden Postrenaal nierlijden ontstaat door obstructie van de urinewegen, die de urineafvoer belemmert. Dit kan optreden op verschillende niveaus, van de nierbekkens tot de urethra. Oorzaken zijn onder meer: * Prostaatvergroting bij mannen. * Nierstenen. * Tumoren die druk uitoefenen op de urinewegen. * Retroperitoneale fibrose. De diagnostiek omvat beeldvorming zoals echografie en CT-scans om de obstructie te visualiseren. Behandeling is gericht op het opheffen van de obstructie, bijvoorbeeld door middel van een katheter of chirurgische interventie. ## 1.3 Diagnostische benadering en initiële beoordeling van patiënten met AKI De diagnostiek van AKI begint met een gerichte anamnese en lichamelijk onderzoek om de oorzaak, ernst en complicaties te evalueren, evenals de vullingsstatus en het bestaan van onderliggend chronisch nierlijden. ### 1.3.1 Anamnese Belangrijke aspecten tijdens de anamnese zijn: * Symptomen van uremische retentie (braken, anorexie, neurologische stoornissen). * Symptomen gerelateerd aan de onderliggende oorzaak (bv. koorts bij infectie, pijn bij obstructie). * Vullingsstatus (klachten van dorst, duizeligheid). * Medicatiegebruik, inclusief recent gestarte of gestopte medicatie (bv. NSAID's, ACE-remmers). * Voorgeschiedenis van nierziekten, diabetes, hypertensie. ### 1.3.2 Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek richt zich op het beoordelen van de hemodynamische status en vochtbalans: * Bloeddruk en pols (hypotensie, bradycardie). * Oedeem (perifeer, longoedeem). * Vena jugularisstuwing (teken van overvulling). * Orthostatische hypotensie. * Mucosale bevochtiging (droge mucosa duidt op dehydratie). * Huidturgor (verminderde turgor wijst op dehydratie). * Extremiteiten (koud, klam). ### 1.3.3 Laboratoriumonderzoek Een breed scala aan laboratoriumtesten is essentieel voor de diagnose en opvolging van AKI: * **Urineonderzoek:** * Volledig urinesediment (aanwezigheid van cellen, cilinderafwijkingen). * Urine-eiwitkwantificering. * Urine-ionen- en creatinineconcentratie (voor berekening FENa). * Urine-osmolaliteit. * **Bloedonderzoek:** * Serumureum en creatinine (voor GFR-schatting). * Elektrolyten (natrium, kalium, calcium, fosfaat). * pH en bicarbonaat (zuur-basebalans). * Bloedceltelling (anemie, infectie). * CRP (ontstekingsparameter). * Albumine (voedingstoestand, nefrotisch syndroom). * LDH (spierafbraak). * Urinezuur. * **Aanvullend bloedonderzoek:** Afhankelijk van de klinische verdenking, bv. CK en LDH bij verdenking op rhabdomyolyse. Een dagelijkse controle van ionen, ureum, creatinine en pH is cruciaal voor het monitoren van de evolutie en het tijdig opsporen van levensbedreigende complicaties zoals hyperkaliëmie. ### 1.3.4 Beeldvorming * **Echografie van de nieren en urinewegen:** * Uitsluiten van stuwing (postrenale oorzaak). * Beoordelen van de grootte van de nieren (kleine nieren wijzen op chronisch nierlijden). * Aantonen van eventuele cysten, tumoren of andere structurele afwijkingen. * **Radiografie van de thorax:** * Beoordelen van de vullingsstatus (longoedeem, pleuravocht). * Identificeren van oorzaken van hypotensie zoals pneumonie. * Aantonen van cardiomegalie bij hartfalen. ### 1.3.5 Monitoring van vochtbalans en diurese * **Strikte opvolging van de diurese:** Elke 24 uur, en vaker indien nodig. * **Voorkomingsbalans:** Nauwkeurig bijhouden van alle vochtinname en vochtverlies. * **Dagelijkse weging:** Indien mogelijk, om snelle veranderingen in vochtbalans te detecteren. * **Bloeddruk- en volumestatuscontrole:** Meerdere malen per dag. ## 1.4 Overige specifieke oorzaken van AKI Naast de hoofdindelingen prerenaal, intrinsiek en postrenaal, zijn er specifieke oorzaken van acute nierschade die bijzondere aandacht vereisen: ### 1.4.1 Contrastgeïnduceerde nefropathie Jodiumhoudende contraststoffen kunnen directe toxiciteit voor tubulaire cellen veroorzaken en leiden tot renale vasoconstrictie. De kans op schade is dosisafhankelijk. Risicofactoren zijn bestaand nierlijden, diabetische nefropathie, multipel myeloom en hypoperfusie. Preventie omvat het minimaliseren van de contrastdosis, hydratatie voor en na de procedure, en het vermijden van contrast bij hoogrisicopatiënten. De behandeling is voornamelijk ondersteunend. ### 1.4.2 AKI door rhabdomyolyse Rhabdomyolyse (spierafbraak) leidt tot vrijkomen van myoglobine in het bloed, wat de tubuli kan beschadigen en obstructie kan veroorzaken. Oorzaken zijn trauma, intense spierinspanning, hitte, intoxicaties (statines, cocaïne) en infecties. De urine is roodbruin gekleurd. Behandeling omvat agressieve intraveneuze hydratatie en urinealkalisatie om de vorming van myoglobinecilinders te verminderen. Soms zijn er levensbedreigende elektrolytstoornissen (hyperkaliëmie). ### 1.4.3 AKI door aminoglycosiden Langdurig gebruik van aminoglycoside antibiotica (> 1 week) kan leiden tot tubulaire schade en ATN. Symptomen zijn onder meer een stijgend serumcreatinine met bewaarde diurese, hypokaliëmie en hypomagnesiëmie. Eénmaal daagse toediening lijkt minder toxisch. ### 1.4.4 Hepatorenaal syndroom Dit is een vorm van renaal nierlijden bij ernstig leverlijden en portale hypertensie, gekenmerkt door ernstige renale vasoconstrictie. Het leidt tot oligurie, extreem lage urinaire natriumconcentratie en FENa, en stijgende nierfunctieparameters. Vulling herstelt de nierfunctie niet. ### 1.4.5 Corticalecrose Bij zeer uitgesproken ischemie kan schade aan de nierschors ontstaan met irreversibel functieverlies. Dit kan partieel of totaal zijn en herstelt niet. ### 1.4.6 AKI door urinaire obstructie Obstructie van de urinewegen (postrenaal) kan leiden tot een snelle achteruitgang van de nierfunctie. Diagnostiek en behandeling zijn gericht op het opheffen van de obstructie. ### 1.4.7 Acute (tubulo-)interstitiële nefritis Meestal veroorzaakt door medicatie (antibiotica, PPI's, NSAID's) of infecties. Klinische kenmerken zijn aspecifiek, soms met koorts en rash bij allergische reacties. Het urinesediment kan leukocyten en witte bloedcelcilinders bevatten. Behandeling omvat stoppen van de causale medicatie en eventueel corticosteroïden. Allergische reacties op medicatie moeten duidelijk gedocumenteerd worden. ### 1.4.8 Acute opstijgende bacteriële pyelonefritis Dit is een infectie van het nierbekken en nierweefsel. Klinisch zijn er koorts, flankpijn en malaise. Het urinesediment toont leukocyturie en witte bloedcelcilinders. Acute nierinsufficiëntie is zeldzaam, maar kan voorkomen bij een unieke nier, bilaterale pyelonefritis of sepsis. Behandeling is met antibiotica en vocht. ### 1.4.9 Kristal-geïnduceerde acute nierbeschadiging Neerslag van kristallen in de tubuli, veroorzaakt door urinezuur (bij tumor lysis syndroom) of medicatie (bv. acyclovir, sulfonamiden). Risicofactoren zijn hoge doses en ondervulling. Behandeling en preventie omvatten intraveneuze hydratatie en, indien nodig, medicatie om urinezuurafbraak te bevorderen of aanmaak te verminderen. ## 1.5 Belang van de oorzaakbepaling Het kennen van de onderliggende oorzaak van AKI is cruciaal voor de juiste behandeling: * Bij **prerenaal nierlijden** ligt de focus op het herstellen van de renale perfusiedruk en het corrigeren van hypotensie/hypovolemie. De aandoening wordt als potentieel reversibel beschouwd. * Bij **acute tubulusnecrose** wordt rekening gehouden met een langzamer herstel van de nierfunctie. Vochtbeperking, diuretica en ultrafiltratie kunnen nodig zijn bij overvulling. Nierfunctievervangende therapie is vaak geïndiceerd. * Bij **postrenale oorzaken** is het opheffen van de obstructie essentieel. Door systematisch alle behandelbare oorzaken van acuut nierlijden uit te sluiten (inclusief postrenale oorzaken, glomerulonefritis, interstitiële nefritis, cast nefropathie en pyelonefritis), kan de meest adequate therapie worden ingesteld. --- # Prerenaal nierlijden Prerenaal nierlijden omvat aandoeningen die leiden tot een acute daling van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) als gevolg van onvoldoende nierperfusie. ### 2.1 Definitie en mechanismen Prerenaal nierlijden, ook wel hemodynamisch gemedieerd nierlijden genoemd, ontstaat door renale ischemie. Dit kan het gevolg zijn van een algemene daling van de weefselperfusie of van een geïsoleerde daling van de nierperfusiedruk. In normale omstandigheden wordt de GFR gehandhaafd ondanks hypotensie door fysiologische aanpassingen, zoals vasodilatatie van de afferente arteriolen en vasoconstrictie van de efferente arteriolen, wat de intraglomerulaire druk stabiliseert. Bij prerenaal nierlijden falen deze compensatiemechanismen, wat leidt tot een daling van de GFR. Structureel zijn de glomeruli, tubuli en het interstitium in dit stadium nog intact. ### 2.2 Oorzaken De oorzaken van prerenaal nierlijden kunnen worden onderverdeeld in twee hoofdcategorieën: * **Veralgemeende weefselhypoperfusie:** Dit omvat situaties met hypotensie, hypovolemie (veroorzaakt door bijvoorbeeld dehydratie, bloeding, diarree of braken), en een verminderd effectief circulerend volume (zoals bij hartfalen, sepsis, pancreatitis, of nefrotisch syndroom). Vaak zijn er meerdere uitlokkende factoren aanwezig bij een patiënt. * **Gedaalde nierperfusiedruk:** Dit treedt op bij aandoeningen zoals renale arteriestenose en in mindere mate bij het hepatorenaal syndroom. Ook intra-abdominale hypertensie en het abdominaal compartimentsyndroom kunnen leiden tot een verminderde renale perfusiedruk. Patiënten met onderliggende aandoeningen die de renale perfusie beïnvloeden (zoals renale arteriestenose) of die medicatie gebruiken die de autoregulatie van de nier beïnvloedt (zoals ACE-remmers, angiotensine receptorblokkers (ARB) en NSAID's) kunnen al bij milde hypotensie of ondervulling prerenaal nierlijden ontwikkelen. ### 2.3 Kenmerken Prerenaal nierlijden wordt gekenmerkt door de volgende bevindingen: * **Oligurie:** Minder dan 500 milliliter urine per dag. * **Gedaalde GFR:** Een verminderde glomerulaire filtratiesnelheid. * **Verhoogde serumureum- en creatinineconcentraties:** De stijging van het ureum is disproportioneel groter dan die van creatinine. Dit wordt veroorzaakt door een verhoogde tubulaire reabsorptie van ureum om water te behouden. * **Geconcentreerde urine:** Hoge urine-osmolaliteit. * **Laag urinair natrium:** De urinaire natriumconcentratie is doorgaans lager dan 20 millimol per liter. * **Lage fractionele natriumexcretie (FENa):** Doorgaans lager dan 1%. Dit indiceert dat de nieren natrium proberen te reabsorberen om het circulerend volume te handhaven. * **Leeg urinesediment:** Geen significante aanwezigheid van cellen of cilindervorming, aangezien de glomeruli en tubuli structureel intact zijn. Er is geen manifeste albuminurie. #### 2.3.1 Fractionele natriumexcretie (FENa) De FENa is een ratio die de hoeveelheid natrium die in de urine wordt uitgescheiden vergelijkt met de hoeveelheid gefilterd natrium. Het wordt berekend met de volgende formule: $$ \text{FENa} (\%) = \frac{[\text{natrium}]_U \times [\text{creatinine}]_S}{[\text{natrium}]_S \times [\text{creatinine}]_U} \times 100 $$ Waarbij: * $ [\text{natrium}]_U $ de natriumconcentratie in de urine is. * $ [\text{creatinine}]_S $ de creatinineconcentratie in het serum is. * $ [\text{natrium}]_S $ de natriumconcentratie in het serum is. * $ [\text{creatinine}]_U $ de creatinineconcentratie in de urine is. Een FENa lager dan 1% suggereert prerenaal nierlijden, terwijl een FENa hoger dan 2% kan wijzen op acute tubulusnecrose (ATN). > **Tip:** De FENa en het urinaire natrium zijn nuttige indicatoren, maar de klinische context blijft essentieel voor de interpretatie. Bij patiënten met reeds bestaand chronisch nierlijden of die diuretica gebruiken, kan de FENa ook verhoogd zijn bij prerenaal nierlijden. ### 2.4 Behandeling De behandeling van prerenaal nierlijden is een urgentie en richt zich primair op het herstellen van de renale perfusiedruk: * **Optimaliseren van de vullingstoestand:** Het herstellen van het circulerend volume door toediening van vocht (intraveneuze kristalloïden) is de hoeksteen van de behandeling. * **Stoppen van nefrotoxische medicatie:** Alle medicatie die schadelijk kan zijn voor de nieren dient gestaakt te worden. * **Stoppen van medicatie die de renale autoregulatie beïnvloedt:** Dit omvat medicijnen zoals RAAS-blokkers en NSAID's. * **Dosisreductie van renaal geklaarde medicatie:** De dosering van medicijnen die door de nieren worden uitgescheiden, moet aangepast worden. * **Vermijden van jodiumhoudend contrast:** Dit ter voorkoming van contrastnefropathie. * **Onderliggende oorzaak behandelen:** Adresseren van de primaire oorzaak van de hypoperfusie of hypotensie. Diuretica worden doorgaans niet toegediend bij prerenaal nierlijden veroorzaakt door hypovolemie. ### 2.5 Verloop Prerenaal nierlijden is reversibel mits de oorzaak tijdig wordt gecorrigeerd en de renale perfusiedruk snel herstelt. Indien de perfusiedruk echter niet adequaat wordt hersteld, kan het prerenaal nierlijden evolueren naar structurele tubulaire schade met acute tubulusnecrose (ATN). > **Tip:** Het nauwkeurig opvolgen van de diurese bij patiënten met risico op AKI is een kosteneffectieve methode om prerenaal nierlijden op te sporen en de therapie te sturen. --- # Acute tubulusnecrose (ATN) 3. Acute tubulusnecrose (ATN) Acute tubulusnecrose (ATN) is een vorm van acute nierschade die ontstaat door schade aan de tubulaire cellen van de nier, wat leidt tot een verminderde nierfunctie. ### 3.1 Oorzaak en pathogenese van ATN ATN kan ontstaan als een progressie van prerenaal nierlijden, waarbij langdurige ischemie de tubulaire cellen beschadigt, of door directe blootstelling aan nefrotoxische stoffen. De belangrijkste mechanismen die bijdragen aan ATN zijn: * **Verminderde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR):** Door ischemie verliezen tubulaire cellen hun reabsorptiecapaciteit, wat leidt tot meer zouttransport naar de macula densa. Dit veroorzaakt contractie van de afferente arteriole, met een daling van de GFR als gevolg. * **'Back leak' van urine:** De 'tight junctions' tussen tubulaire cellen gaan verloren, waardoor primaire urine terug kan lekken door de tubuluswand. * **Tubulaire obstructie:** Beschadigde en losgekomen tubulaire cellen kunnen de tubuli blokkeren, waardoor de intratubulaire druk stijgt en de GFR verder daalt. #### 3.1.1 Oorzaken van nefrotoxiciteit Verschillende factoren kunnen nefrotoxisch zijn en ATN veroorzaken: * **Endogene toxines:** Myoglobinurie (bij rhabdomyolyse), hemoglobinurie (bij hemolyse). * **Exogene toxines:** * Jodiumhoudend contrast voor radiografie. * Aminoglycosiden (antibiotica), zoals gentamicine. * Amfotericine B (antischimmelmiddel). * Cisplatine (chemotherapie). * Etheenglycol (in antivries). > **Tip:** Bij patiënten met reeds bestaande nierziekten, hypoperfusie of gedehydrateerde patiënten is het risico op contrastnefropathie verhoogd. ### 3.2 Klinische kenmerken van ATN ATN wordt gekenmerkt door een daling van de GFR en het verlies van tubulaire functies. * **Laboratoriumwaarden:** * Stijging van serumureum en serumcreatinine. * Oligurie (urineproductie < 500 ml/dag) kan aanwezig zijn, maar de diurese kan ook behouden blijven, wat wijst op een minder ernstige vorm van ATN. * **Urineonderzoek:** * Hoge urinair natriumconcentratie (vaak > 40 mmol/L). * Hoge fractionele natriumexcretie (FENa), meestal > 2%. * Het urinesediment kan epitheelcelcilinders bevatten die wijzen op necrose van tubulaire cellen, of het sediment kan leeg zijn. * De urine is niet geconcentreerd (isosthenurie) met een lage urineosmolaliteit. > **Voorbeeld:** Een patiënt met rhabdomyolyse krijgt ATN. De urine is roodbruin door myoglobine, de urinedipstick kleurt positief op bloed en na centrifugeren is het supernatant roodbruin. Het urinesediment bevat gepigmenteerde cilinders. Bloedonderzoek toont sterk verhoogde CK en LDH, en een fors oplopend serumcreatinine. ### 3.3 Behandeling van ATN Er is geen specifieke medicamenteuze behandeling voor ATN. De behandeling is voornamelijk supportief en gericht op het voorkomen van verdere schade en het ondersteunen van de nierfunctie. * **Vermijden van nefrotoxische stoffen:** Stoppen van nefrotoxische medicatie, jodiumhoudend contrast en medicatie die de renale autoregulatie beïnvloedt (zoals RAAS-blokkers en NSAID's). * **Optimaliseren van de vochtbalans:** * Bij ondervulling: aanvullen met vocht (kristalloïden). * Bij overvulling: vochtbeperking (in infusie, intraveneuze medicatie en orale inname). * **Diuretica:** Lisdiuretica (zoals furosemide) kunnen worden gebruikt bij oligurie zonder ondervulling om de diurese te stimuleren, maar ze bevorderen het herstel van ATN niet en kunnen bijwerkingen hebben. * **Ultrafiltratie/Dialyse:** Bij levensbedreigende overvulling (bijvoorbeeld longoedeem) is dringende ultrafiltratie (hemodialyse of continue hemofiltratie) noodzakelijk. Nierfunctievervangende therapie wordt vaak toegepast om uremische afvalstoffen, overtollig water, elektrolytstoornissen (zoals hyperkaliëmie en hyperfosfatemie) en acidose te corrigeren. Hemodialyse is de meest frequente vorm in acute situaties zoals ATN. * **Behandelen van de onderliggende oorzaak:** Behandeling van de initiële oorzaak van de nierschade is cruciaal. * **Behandelen van levensbedreigende ionenstoornissen:** Nauwkeurige monitoring en behandeling van bijvoorbeeld hyperkaliëmie. > **Tip:** Bij patiënten met ATN is het belangrijk om voorzichtig te zijn met vochttoediening als ze oliguur zijn, om hypervolemie te voorkomen. ### 3.4 Verloop en prognose van ATN Tubulaire cellen hebben het vermogen tot regeneratie. * **Herstel:** Het herstel van de nierfunctie treedt meestal op na 7 tot 21 dagen. Bij kortere schade, zoals contrastnefropathie, kan herstel al na enkele dagen plaatsvinden. Bij herhaaldelijke schadelijke insulten kan het herstel langer duren. * **Polyurie fase:** Tijdens de herstelfase kan polyurie optreden, wat wordt toegeschreven aan een nog gebrekkige tubulaire reabsorptie en/of reactie op eerdere vochtretentie. Nierfunctievervangende therapie is in deze fase vaak nog nodig omdat de GFR nog verlaagd is. * **Gevolgen:** Het herstel van de nierfunctie na ATN is niet altijd volledig. Interstitiële fibrose kan ontstaan, wat leidt tot chronisch nierlijden. Patiënten met reeds verminderde nierfunctie voorafgaand aan ATN kunnen chronisch afhankelijk blijven van dialyse. * **Mortaliteit:** De mortaliteit van patiënten met AKI, met name in combinatie met sepsis en/of multiorgaanfalen, is hoog. ### 3.5 Verschil met prerenaal nierlijden Het is essentieel om onderscheid te maken tussen prerenaal nierlijden en ATN, omdat de behandeling verschilt: * **Prerenaal nierlijden:** De behandeling richt zich op het herstellen van de renale perfusiedruk door het corrigeren van hypotensie, hypovolemie, etc. De nierfunctie wordt als reversibel beschouwd mits snelle correctie. Vullingstoestand optimaliseren staat centraal. Dialyse wordt zelden toegepast, tenzij voor levensbedreigende hyperkaliëmie. * **Acute tubulusnecrose (ATN):** De nierfunctie zal niet onmiddellijk herstellen. Bij oligurie wordt hypervolemie gevreesd. Vochtbeperking, lisdiuretica en ultrafiltratie kunnen nodig zijn. Dialyse wordt vaker toegepast om uremische toxines en overtollig water te verwijderen. > **Tip:** Het meten van de fractionele natriumexcretie (FENa) kan helpen bij het onderscheid. Een FENa lager dan 1% suggereert prerenaal nierlijden, terwijl een FENa hoger dan 2% ATN suggereert. Echter, de klinische context blijft cruciaal, aangezien FENa misleidend kan zijn bij patiënten met chronisch nierlijden of bij gebruik van diuretica. ### 3.6 Bijzondere vormen van ATN * **Contrast geassocieerde acute nierschade (contrastnefropathie):** Jodiumhoudende contraststoffen zijn direct toxisch en veroorzaken renale vasoconstrictie. Preventie omvat contrastvermijding bij risicopatiënten, dosisbeperking en hydratatie voor en na de procedure. * **AKI door rhabdomyolyse:** Spierafbraak leidt tot de afgifte van myoglobine, dat toxisch is voor tubulaire cellen en obstructie kan veroorzaken. Behandeling omvat agressieve hydratatie en urinealkalisatie. * **Aminoglycosiden:** Langdurige toediening (> 1 week) kan leiden tot tubulaire schade. Eénmaal daagse toediening wordt geassocieerd met minder toxiciteit. * **Hepatorenaal syndroom:** Een ernstige vorm van renale hypoperfusie bij patiënten met leverfalen en portale hypertensie. De nierfunctie herstelt niet met vulling. * **Acute cortexnecrose:** Ernstige ischemie kan leiden tot irreversibel functieverlies van de glomeruli in de cortex. Dit is niet herstelbaar. * **Kristal geïnduceerde acute nierschade:** Neerslag van kristallen (bv. urinezuur, medicatiekristallen zoals acyclovir, ethyleenglycol) in de tubuli veroorzaakt obstructie. Preventie en behandeling omvatten IV hydratatie en urine-pH aanpassing. ### 3.7 Acute (tubulo-)interstitiële nefritis Dit wordt meestal veroorzaakt door medicatie (bv. antibiotica, PPI's, NSAID's) of infecties. Het klinisch beeld is vaak aspecifiek. Typische urinebevindingen zijn leukocyten, witte bloedcelcilinders en soms rode bloedcellen. Eosinofilie in het bloed kan wijzen op een allergische reactie. Behandeling bestaat uit het stoppen van de verantwoordelijke medicatie, vaak aangevuld met corticosteroïden. ### 3.8 Acute opstijgende bacteriële pyelonefritis Kan nierinsufficiëntie veroorzaken, met name bij reeds bestaande nierafwijkingen. Klinische kenmerken omvatten koorts, flankpijn en symptomen van cystitis. Urinesediment toont leukocyturie, witte bloedcelcilinders en bacteriën. Behandeling is met antibiotica, vochttoediening en pijnstilling. ### 3.9 Andere oorzaken van acuut nierlijden Andere belangrijke oorzaken die in andere hoofdstukken worden behandeld, omvatten glomerulonefritis, vasculitis, athero-embolen en postrenale obstructie. --- # Bijzondere vormen van acute nierschade Dit gedeelte bespreekt specifieke oorzaken van acute nierschade, waaronder contrastnefropathie, rhabdomyolyse, aminoglycosidentoxiciteit en het hepatorenaal syndroom. ### 4.1 Contrast geassocieerde acute nierbeschadiging (contrastnefropathie) Contrastnefropathie, ook wel contrast-geïnduceerde acute nierbeschadiging genoemd, ontstaat door de directe toxiciteit van jodiumhoudende contraststoffen voor de tubulaire cellen en door renale vasoconstrictie. * **Mechanisme:** Jodiumhoudende contraststoffen zijn nefrotoxisch en induceren vasoconstrictie in de nier. De toxiciteit is dosisafhankelijk, dus het gebruik van de laagst mogelijke dosis is cruciaal. * **Risicofactoren:** Patiënten met reeds bestaande nierziekten (zoals diabetische nefropathie), multipel myeloom en algemene renale hypoperfusie hebben een verhoogd risico. * **Klinisch beeld:** De diurese is vaak behouden. Een stijging van serumcreatinine wordt meestal 24 tot 48 uur na toediening van contrast vastgesteld, met een tendens tot verbetering na 3 tot 7 dagen. * **Behandeling:** De behandeling is voornamelijk supportief. Het is essentieel om andere oorzaken van acute nierschade uit te sluiten. * **Diagnostiek:** Het urinesediment is doorgaans leeg. Proteïnurie gemeten met een dipstick kan vals positief zijn door de aanwezigheid van contrast in de urine. * **Preventie:** Preventie omvat het vermijden van contrast bij patiënten met onderliggende nierziekten en/of hypovolemie, het beperken van de contrastdosis en adequate hydratatie van de patiënt vóór, tijdens en na de procedure. ### 4.2 AKI door rhabdomyolyse Rhabdomyolyse, de afbraak van spierweefsel, kan leiden tot acute nierschade door directe toxiciteit van myoglobine en tubulaire obstructie. * **Oorzaken:** Rhabdomyolyse kan ontstaan na langdurige immobilisatie (bijvoorbeeld na een val of bij instortingen), na intense spierinspanningen (vooral in combinatie met hitte), en door intoxicaties (bijvoorbeeld met statines, colchicine, cocaïne) of virale infecties. * **Mechanisme:** Bij spierafbraak komen spierenzymen (zoals creatine kinase (CK) en lactaatdehydrogenase (LDH)) en myoglobine vrij in het bloed. Myoglobine wordt gefilterd door de glomeruli en kan toxisch zijn voor tubulaire cellen. Gevormde heempigmentcilinders kunnen leiden tot tubulaire obstructie. Renale ischemie door vasoconstrictie en hypovolemie (door vochtcompartimentalisatie in beschadigde spieren en verminderde vochtinname) spelen vaak ook een rol. * **Klinisch beeld:** Patiënten kunnen spierpijn ervaren en klachten die passen bij nierfalen, zoals misselijkheid, anorexie en braken. De urine kan roodbruin verkleurd zijn door myoglobine. De urinedipstick zal positief kleuren voor bloed. Na centrifugeren is de urineheldere vloeistof roodbruin. * **Diagnostiek:** Het urinesediment bevat gepigmenteerde cilinders. Bloedonderzoek toont verhoogde CK- en LDH-waarden. Serumcreatinine zal significant stijgen, mede door de spierafbraak zelf (creatinine is een afbraakproduct van creatine). Ionenstoornissen zoals hyperkaliëmie, hyperfosfatemie en hypocalciëmie door massale spierafbraak kunnen levensbedreigend zijn en vereisen nauwkeurige monitoring en behandeling. * **Behandeling:** Bij verdenking op ernstige rhabdomyolyse is spoedige hospitalisatie noodzakelijk. Preventie van acute nierschade vereist adequate hydratatie van de patiënt. Alkalinisatie van de urine kan de vorming van heempigmentcilinders verminderen door de hoge flow van alkalische urine. ### 4.3 Aminoglycosidentoxiciteit Langdurige toediening van aminoglycoside-antibiotica, langer dan één week, kan leiden tot tubulaire schade en acute tubulusnecrose. * **Mechanisme:** Aminoglycosiden worden na glomerulaire filtratie opgenomen door tubulaire cellen, wat leidt tot toxiciteit. * **Klinisch beeld:** Kenmerken zijn een stijging van serumcreatinine met behoud van diurese, en hypokaliëmie en hypomagnesiëmie. * **Behandeling/Preventie:** Eénmaal daagse toediening wordt geassocieerd met een lagere toxiciteit dan meermalen daagse toedieningen. Aminoglycosiden zijn tevens ototoxisch. ### 4.4 Hepatorenaal syndroom Het hepatorenaal syndroom is een specifieke vorm van acuut nierlijden die optreedt als gevolg van renale hypoperfusie bij patiënten met ernstig leverlijden en portale hypertensie. * **Mechanisme:** Dit syndroom wordt gekenmerkt door uitgesproken renale vasoconstrictie. * **Klinisch beeld:** Het manifesteert zich met oligurie, extreem lage natriumconcentraties in urine en lage fractionele natriumexcretie (FENa), en een stijging van serumureum en creatinine. Patiënten vertonen ook aanzienlijk oedeem en ascites. * **Behandeling:** De nierfunctie herstelt niet met alleen vullingstherapie. ### 4.5 Acute cortexnecrose Bij een extreem uitgesproken ischemisch insult kan corticale schade ontstaan, wat leidt tot een irreversibel functieverlies van de glomeruli. Cortexnecrose kan partieel of volledig zijn en is niet recupereerbaar. ### 4.6 AKI door urinaire obstructie Acute nierschade kan ontstaan door obstructie van de urinewegen. Dit kan op twee niveaus plaatsvinden: * **Postrenale oorzaken:** Deze worden elders besproken (cursus urologie). * **Intratubulaire obstructie:** Dit kan veroorzaakt worden door de neerslag van kristallen in de tubuli. Dit wordt verder besproken onder 'Kristal geïnduceerde acute nierbeschadiging'. ### 4.7 Acute (tubulo-)interstitiële nefritis Acute interstitiële nefritis is vaak medicatie-geïnduceerd, maar kan ook gerelateerd zijn aan infecties, auto-immuunziekten of sarcoïdose. * **Oorzaken:** Veelgebruikte medicijnen die interstitiële nefritis kunnen veroorzaken zijn antibiotica (penicillines, cefalosporines, quinolones, cotrimoxazol), protonpompinhibitoren, NSAID's en immunotherapie. In principe kan echter vrijwel elke medicatie dit veroorzaken. Infecties zoals leptospirose, hantavirus, legionella en cytomegalovirus zijn ook mogelijke oorzaken. * **Klinisch beeld:** Het klinisch beeld is vaak aspecifiek. Symptomen kunnen variëren van afwezigheid van klachten tot symptomen van nierfalen (braken, anorexie, malaise). Flankpijn kan optreden door nierzwelling. Bij een allergische interstitiële nefritis, vaak veroorzaakt door antibiotica, kunnen koorts en/of huiduitslag optreden. Dysurie en pollakisurie zijn meestal afwezig. * **Diagnostiek:** Het urinesediment bevat leukocyten, witte bloedcelcilinders en soms rode bloedcellen. Proteïnurie is variabel, maar meestal mild. Urinekweken zijn negatief. Bloedonderzoek toont tekenen van verminderde nierfunctie, zoals stijgend ureum en creatinine. Eosinofilie kan aanwezig zijn bij allergische interstitiële nefritis. Een nierbiopt toont interstitieel oedeem en infiltraten met voornamelijk mononucleaire witte bloedcellen. Bij een sterk suggestieve klinische presentatie wordt een biopt niet altijd verricht. * **Behandeling:** Bij allergische interstitiële nefritis is het stoppen van de verantwoordelijke medicatie de hoeksteen van de behandeling. Vaak wordt een behandeling met corticosteroïden gestart om de inflammatie te verminderen. Bij infectiegerelateerde interstitiële nefritis moet de onderliggende infectie worden behandeld. * **Verloop:** Meestal treedt herstel van de nierfunctie op, maar het kan onvolledig zijn door fibrose. Herhaalde blootstelling aan de veroorzakende medicatie moet vermeden worden; allergieën moeten duidelijk gedocumenteerd worden in het patiëntendossier en aan de patiënt gecommuniceerd. ### 4.8 Acute opstijgende bacteriële pyelonefritis Hoewel de behandeling van pyelonefritis elders wordt besproken, zijn enkele kenmerken relevant vanwege de gelijkenissen met acute interstitiële nefritis en het frequente voorkomen. * **Klinisch beeld:** Symptomen omvatten koorts (al dan niet met rillingen), pijn in de nierstreek (meestal eenzijdig), malaise en eventueel braken. De ernst kan variëren tot septische shock. Cystitisklachten zoals dysurie en pollakisurie kunnen voorafgaan aan pyelonefritis. * **Diagnostiek:** Het urinesediment toont leukocyturie, witte bloedcelcilinders en bacteriën. Rode bloedcellen kunnen aanwezig zijn. Urinekweken identificeren de verwekker (meestal gramnegatieve kiemen). Proteïnurie kan aanwezig zijn door inflammatie, en tubulaire proteïnurie door tubulaire schade. Bloedonderzoek toont tekenen van inflammatie (leukocytose, verhoogd CRP). Acute nierschade door pyelonefritis is zeldzaam, maar mogelijk bij een enkele nier, bilaterale pyelonefritis of geassocieerde sepsis. * **Behandeling:** Acute behandeling bestaat uit antibiotica, vochttoediening en pijnstilling. Een nierbiopt is gecontra-indiceerd vanwege het risico op verspreiding van de infectie. ### 4.9 Kristal geïnduceerde acute nierbeschadiging Acute nierschade kan ontstaan door de neerslag van kristallen in de tubuli, veroorzaakt door bijvoorbeeld urinezuurkristallen of medicatie die renaal worden uitgescheiden en slecht oplosbaar zijn. * **Oorzaken:** * **Urinezuurkristallen:** Treedt op bij het starten van chemotherapie bij hematologische maligniteiten (tumorslysis syndroom) door snelle celafbraak. * **Medicatie:** Acyclovir, protease-inhibitoren (antivirale middelen), sulfonamide-antibiotica, amoxicilline in hoge dosis. * **Intoxicaties:** Ethyleenglycol, hoge dosis vitamine C (oxalaatkristallen). * **Mechanisme:** De kristallen leiden tot obstructie van de tubuli. Risicofactoren zijn hoge doses medicatie en intravasculaire ondervulling. * **Klinisch beeld:** Kenmerkt zich door een acute verslechtering van de nierfunctie, soms met flankpijn. * **Diagnostiek:** Het urinesediment toont de specifieke kristallen, hematurie en leukocyturie. Bloedonderzoek toont stijgend serumcreatinine. Bij acute urinezuurnefropathie is er sprake van uitgesproken hyperuricemie. Nierbiopten tonen intratubulaire kristallen en interstitiële infiltraten. * **Behandeling en preventie:** De behandeling en preventie omvatten intraveneuze hydratatie. Medicatie die kristallen veroorzaakt, dient langzaam te worden geïnfundeerd. De oplosbaarheid van producten kan verbeterd worden door pH-aanpassingen van de urine. Preventie van acute urinezuurnefropathie kan met medicijnen zoals rasburicase (zet urinezuur om in een beter oplosbaar product) en allopurinol (vermindert de aanmaak van urinezuur). ### 4.10 Andere oorzaken van acute nierschade Andere specifieke oorzaken van acute nierschade, zoals glomerulonefritis, vasculitis en athero-embolische aandoeningen, worden elders in de cursus besproken. Postrenale oorzaken worden behandeld in de cursus urologie. #### 4.10.1 Prerenaal nierlijden (hemodynamisch gemedieerd nierlijden) Prerenaal nierlijden wordt gekenmerkt door een acute daling van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) door renale ischemie, hetzij door algemene daling van weefselperfusie of geïsoleerde renale ischemie. * **Mechanisme:** Normaal gesproken worden deze dalingen gecompenseerd door vasodilatatie van de afferente arteriole en vasoconstrictie van de efferente arteriole, wat de intraglomerulaire druk en dus de GFR handhaaft. Bij prerenaal nierlijden zijn deze compensatiemechanismen onvoldoende, leidend tot een GFR-daling. Glomeruli, tubuli en interstitium zijn structureel intact. * **Oorzaken:** * **Veralgemeende weefselhypoperfusie:** Hypotensie, hypovolemie (dehydratie, bloeding, diarree, braken), gedaald effectief circulerend volume (hartfalen, sepsis, pancreatitis, nefrotisch syndroom). Vaak spelen meerdere factoren een rol. * **Gedaalde nierperfusiedruk:** Renale arteriestenose, hepatorenaal syndroom, intra-abdominale hypertensie, abdominaal compartimentsyndroom. * **Risicofactoren:** Patiënten met reeds bestaande stoornissen van de renale perfusie of die medicatie gebruiken die de autoregulatie beïnvloedt (ACE-remmers, angiotensine receptorblokkers (ARB), NSAID's) kunnen reeds bij milde hypotensie of ondervulling prerenaal nierlijden ontwikkelen. * **Klinisch beeld:** Kenmerken zijn oligurie (<500 ml/dag) met geconcentreerde urine. Er is een discrepante stijging van serumureum ten opzichte van serumcreatinine, veroorzaakt door verhoogde tubulaire reabsorptie van ureum. Er is geen significante inflammatie van de glomeruli en de selectieve permeabiliteit van het glomerulaire membraan is intact, wat resulteert in een leeg urinesediment en geen manifeste albuminurie. De tubulaire functie is intact, resulterend in geconcentreerde urine met hoge urine-osmolaliteit, een laag urinaire natriumconcentratie en lage fractionele natriumexcretie (FENa). * **Diagnostiek:** * **FENa:** De formule voor FENa is: $$ \text{FENa} (\%) = \frac{[\text{natrium}]_{\text{U}} \times [\text{creatinine}]_{\text{S}}}{[\text{natrium}]_{\text{S}} \times [\text{creatinine}]_{\text{U}}} \times 100 $$ Een FENa lager dan 1% suggereert prerenaal nierlijden, terwijl een FENa hoger dan 2% op acute tubulusnecrose (ATN) wijst. Echter, de klinische context is cruciaal, aangezien FENa verhoogd kan zijn bij prerenaal nierlijden bij patiënten met chronisch nierlijden of die diuretica gebruiken. FENa is doorgaans laag bij nierschade door rhabdomyolyse, hemolyse, contrastnefropathie en acute glomerulonefritis. * **Urineonderzoek:** Laag urinaire natrium (<20 mmol/L) en lage FENa (<1%). * **Behandeling:** De behandeling is een urgentie en richt zich op het herstellen van de renale perfusiedruk. Dit omvat: * Stoppen van nefrotoxische medicatie en medicatie die de renale autoregulatie beïnvloedt (RAAS-blokkers, NSAID's). * Dosisreductie van renaal geklaarde medicatie. * Vermijden van jodiumhoudend contrast. * Optimaliseren van de vullingstoestand door herstel van het circulerend volume en vermijden van hypotensie. * Behandelen van de onderliggende oorzaak. * Bij hypovolemie is volumeherstel met IV kristalloïden de hoeksteen van de behandeling. Diuretica worden niet toegediend. Prerenaal nierlijden is reversibel indien de oorzaak tijdig wordt gecorrigeerd. #### 4.10.2 Acute tubulusnecrose (ATN) Acute tubulusnecrose kan ontstaan uit prerenaal nierlijden of door nefrotoxische stoffen. * **Mechanisme:** Verschillende mechanismen spelen een rol: * **Gedaalde GFR:** Door ischemie verliezen tubulaire cellen hun reabsorptiecapaciteit, wat leidt tot verhoogde zoutconcentraties bij de macula densa. Dit veroorzaakt contractie van de afferente arteriole met GFR-daling. * **'Back leak':** De 'tight junctions' tussen tubulaire cellen gaan verloren, waardoor primaire urine teruglekt door de tubulus. * **Tubulaire obstructie:** Losgekomen ischemische tubulaire cellen kunnen de tubulus obstrueren, leidend tot verhoogde intratubulaire druk en verdere GFR-daling. * **Oorzaken (toxisch):** Myoglobinurie, hemoglobinurie, jodiumhoudend contrast, aminoglycosiden, amfotericine B, cisplatine, ethyleenglycol. * **Klinisch beeld:** Gekenmerkt door een daling van GFR en verlies van tubulaire functies. Serumureum en creatinine stijgen. Er kan oligurie zijn of de diurese kan behouden blijven. Het urinesediment kan epitheelcelcilinders bevatten of leeg zijn. De tubulaire functie is significant verstoord, wat resulteert in niet-geconcentreerde urine (isosthenurie) met lage urine-osmolaliteit en een hoge urinaire natriumconcentratie met een hoge FENa (>2%). * **Behandeling:** Er is geen specifieke medicamenteuze behandeling; de behandeling is supportief. Nefrotoxische medicatie, contraststoffen en hypotensie moeten vermeden worden. * **Vullingstoestand:** Optimaliseren door bij te vullen bij ondervulling. Bij overvulling is vochtbeperking noodzakelijk. * **Diuretica:** Lisdiuretica kunnen worden gebruikt bij oligurie en afwezigheid van ondervulling om de diurese te stimuleren, maar begunstigen het herstel niet en kunnen bijwerkingen veroorzaken. * **Ultrafiltratie:** Dringende ultrafiltratie (hemodialyse of hemofiltratie) is geïndiceerd bij levensbedreigende overvulling (longoedeem). * **Nierfunctievervangende therapie:** Hemodialyse wordt het meest frequent toegepast bij acute situaties. Continue hemofiltratie kan bij patiënten in shock op intensieve zorgen worden gebruikt. Peritoneale dialyse wordt minder vaak toegepast bij acute nierinsufficiëntie. Nierfunctievervangende therapie verwijdert uremische afvalstoffen, overtollig water, corrigeert elektrolytstoornissen en acidose. * De onderliggende pathologie moet worden behandeld. * **Verloop:** Tubulaire cellen kunnen regenereren. Het herstel duurt meestal 7 tot 21 dagen, maar kan korter zijn bij kortdurende schade (contrastnefropathie, aortachirurgie) of langer duren bij repetitieve insulten. Tijdens de herstelfase kan polyurie optreden door gebrekkige tubulaire reabsorptie en vochtretentie. De GFR is in deze fase vaak nog verlaagd, en nierfunctievervangende therapie kan noodzakelijk blijven. Het herstel van de nierfunctie is niet altijd volledig; interstitiële fibrose kan leiden tot chronisch nierlijden. Patiënten met reeds bestaande nierfunctiebeperkingen kunnen na ATN chronisch dialysedependent blijven. De mortaliteit bij AKI met sepsis en/of multiorgaanfalen is hoog. --- > **Tip:** Het onderscheid tussen prerenaal nierlijden en ATN is cruciaal voor de behandeling. Bij prerenaal nierlijden ligt de focus op het herstellen van de renale perfusiedruk, terwijl bij ATN de focus ligt op supportieve zorg en eventuele nierfunctievervangende therapie, omdat de nierfunctie niet direct zal herstellen. > **Tip:** De fractionele natriumexcretie (FENa) is een nuttig hulpmiddel om onderscheid te maken, maar de interpretatie moet altijd in de klinische context gebeuren. > **Tip:** Bij verdenking op ATN moeten nefrotoxische middelen die de patiënt gebruikt, zo snel mogelijk gestopt worden. --- Deze samenvatting biedt een gedetailleerd overzicht van de besproken bijzondere vormen van acute nierschade, met de nadruk op hun pathogenese, klinische kenmerken, diagnostiek en behandeling, zoals vereist voor een examengerichte studie. --- # Andere oorzaken en vormen van acute nierschade Dit hoofdstuk bespreekt acute interstitiële nefritis, pyelonefritis, kristalgeïnduceerde nierschade en andere minder voorkomende oorzaken van acuut nierlijden die niet primair prerenaal of klassieke acute tubulusnecrose betreffen. ### 5.1 Acute (tubulo-)interstitiële nefritis Acute tubulo-interstitiële nefritis is een ontsteking van het interstitium en de tubuli van de nier, meestal veroorzaakt door medicatie. * **Oorzaken:** * **Medicatie:** Vaak voorkomend zijn antibiotica (penicillines, cefalosporines, quinolones, cotrimoxazole), protonpompinhibitoren, niet-steroïde anti-inflammatoire medicatie (NSAID's) en immunotherapie. In principe kan vrijwel elke medicatie dit veroorzaken. * **Infecties:** Leptospirose, hantavirus, legionella, cytomegalovirus. * **Auto-immuunziekten en sarcoïdose.** * **Klinisch beeld:** * Vaak aspecifiek, zonder specifieke klachten of met symptomen van nierfalen (braken, anorexie, algemene malaise). * Soms flankpijn door nierzwelling. * Bij allergische interstitiële nefritis door antibiotica kunnen koorts en/of huiduitslag voorkomen. * Dysurie en pollakisurie zijn typisch *afwezig*. * **Diagnostiek:** * **Urinesediment:** Bevat leukocyten, witte bloedcelcilinders, soms rode bloedcellen. Urinekweek is negatief. * **Urineonderzoek:** Proteïnurie is variabel, maar meestal mild. * **Bloedonderzoek:** Verhoogde ureum en creatinine. Eosinofilie kan wijzen op allergische interstitiële nefritis. * **Nierbiopt (indien geïndiceerd):** Toont interstitieel oedeem en infiltraten met voornamelijk mononucleaire witte bloedcellen. Een biopt wordt niet altijd verricht als het klinisch beeld sterk suggestief is. * **Behandeling:** * **Stoppen van de verantwoordelijke medicatie.** * **Corticosteroïden:** Vaak gegeven om de ontsteking te verminderen, met name bij allergische interstitiële nefritis. * **Behandeling van de onderliggende infectie:** Bij infectiegerelateerde interstitiële nefritis. * **Vermijden van herhaalde blootstelling:** Recidieven kunnen optreden bij hernieuwde blootstelling aan de oorzakelijke medicatie. Allergieën dienen duidelijk gedocumenteerd te worden. * **Verloop:** Meestal treedt herstel van de nierfunctie op, maar dit kan onvolledig zijn door fibrose. ### 5.2 Acute opstijgende bacteriële pyelonefritis Acute pyelonefritis is een bacteriële infectie van het nierbekken en het nierparenchym. Hoewel niet altijd leidend tot acute nierschade, is het relevant vanwege overeenkomsten met interstitiële nefritis en de potentiële impact op nierfunctie. * **Klinisch beeld:** * Koorts, al dan niet met rillingen. * Pijn in de nierstreek (meestal eenzijdig). * Malaise, eventueel braken. * Kan evolueren tot septische shock. * Cystitisklachten (dysurie, pollakisurie) kunnen voorafgaan aan de pyelonefritis. * **Diagnostiek:** * **Urinesediment:** Leukocyturie, witte bloedcelcilinders en bacteriën. Rode bloedcellen kunnen aanwezig zijn. * **Urinekweek:** Identificeert de verwekker (meestal gram-negatieve bacteriën). * **Proteïnurie:** Kan aanwezig zijn door ontsteking of tubulaire schade. * **Bloedonderzoek:** Tekenen van ontsteking (leukocytose, verhoogd CRP, verhoogde bloedbezinkingssnelheid). * **Bloedkweken:** Kunnen de verwekker tonen. * **Acute nierschade bij pyelonefritis:** Dit is zeldzaam, maar kan voorkomen bij patiënten met een enkele nier, bilaterale pyelonefritis of geassocieerde sepsis. * **Behandeling:** Antibiotica, vochttoediening en pijnstilling. ### 5.3 Kristalgeïnduceerde acute nierschade Nierschade door neerslag van kristallen in de tubuli kan acuut ontstaan. * **Oorzaken:** * **Urinezuurkristallen:** Acute urinezuurnefropathie, vaak geassocieerd met de tumor lysis syndroom na start chemotherapie bij hematologische maligniteiten door snelle celafbraak. * **Medicatie:** Geneesmiddelen die renaal worden uitgescheiden en slecht oplosbaar zijn in de urine, zoals acyclovir, protease-inhibitoren (antivirale middelen) en sulfonamide antibiotica. Hoge doseringen amoxicilline kunnen ook kristalvorming veroorzaken. * **Intoxicaties:** Ethyleenglycol en hoge doses vitamine C kunnen leiden tot oxalaatkristallen. * **Pathogenese:** Kristallen veroorzaken obstructie van de tubuli, wat leidt tot een acute daling van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). Risicofactoren zijn hoge doseringen van de nefrotoxische substantie en intravasculaire ondervulling. * **Klinisch beeld:** * Snelle achteruitgang van de nierfunctie. * Soms flankpijn. * **Diagnostiek:** * **Urinesediment:** Specifieke kristallen, hematurie en leukocyturie. * **Bloedonderzoek:** Verhoogd serumcreatinine. Bij acute urinezuurnefropathie is er ook uitgesproken hyperuricemie. * **Nierbiopt (meestal niet nodig):** Toont intratubulaire kristallen en interstitieel infiltraat. * **Behandeling en preventie:** * **Intraveneuze hydratatie:** Cruciaal voor preventie en behandeling. * **Langzame infusie:** Medicatie die kristallen kan veroorzaken, dient langzaam te worden geïnfundeerd. * **Urine-pH aanpassing:** De oplosbaarheid van bepaalde producten kan verbeterd worden door de pH van de urine te veranderen. * **Medicatie:** Rasburicase (zet urinezuur om in een beter oplosbaar product) en allopurinol (vermindert urinezuurproductie) kunnen preventief worden ingezet bij acute urinezuurnefropathie. ### 5.4 Bijzondere vormen van acute nierschade #### 5.4.1 Contrast geassocieerde acute nierschade (contrastnefropathie) Jodiumhoudende contraststoffen kunnen direct toxisch zijn voor tubulaire cellen en renale vasoconstrictie veroorzaken. * **Pathogenese:** Dosisafhankelijk toxiciteit en renale vasoconstrictie. Risico is groter bij reeds bestaande nierlijden, diabetische nefropathie, multipel myeloom en algemene renale hypoperfusie. * **Klinisch beeld:** Vaak behouden diurese. Stijging van serumcreatinine 24-48 uur na contrasttoediening, meestal gevolgd door herstel binnen 3-7 dagen. * **Diagnostiek:** Urinesediment is meestal leeg. Proteïnurie gemeten met dipstick kan vals positief zijn door contrast in de urine. * **Preventie:** Contrast vermijden bij onderliggende nierziekte/ondervulling, beperken van contrastvolume en adequate hydratatie van de patiënt pre- tot postprocedure. #### 5.4.2 AKI door rhabdomyolyse Spierafbraak (rhabdomyolyse) kan acute nierschade veroorzaken door myoglobine. * **Oorzaken:** Langdurige druk op spieren (val, crush syndroom), hevige spierinspanning (met hitte), intoxicaties, statines, colchicine, cocaïne, virale infecties. * **Pathogenese:** Vrijkoming van myoglobine leidt tot directe toxische schade aan tubulaire cellen en tubulaire obstructie door heempigmentcilinders. Renale ischemie door vasoconstrictie en ondervulling spelen ook een rol. * **Klinisch beeld:** Myalgie, symptomen van AKI (nausea, anorexie, braken). Urine is roodbruin. * **Diagnostiek:** Verhoogde CK en LDH in bloed. Stijgend serumcreatinine (deels door spierafbraakproduct creatinine zelf). Ionenstoornissen (hyperkaliëmie, hyperfosfatemie, hypocalciëmie) kunnen levensbedreigend zijn. Urinesediment toont gepigmenteerde cilinders. * **Behandeling:** Spoedhospitalisatie, adequate hydratatie en urinealkalisering om heempigmentcilinder vorming te verminderen. #### 5.4.3 Aminoglycosiden Langdurige toediening (langer dan 1 week) van aminoglycoside antibiotica kan leiden tot tubulaire schade en acute tubulusnecrose. * **Pathogenese:** Aminoglycosiden worden na glomerulaire filtratie opgenomen in tubulaire cellen en veroorzaken toxiciteit. * **Klinisch beeld:** Stijgend serumcreatinine met behouden diurese, hypokaliëmie en hypomagnesiëmie. Eénmaal daagse toediening geeft minder toxiciteit dan meerdere toedieningen per dag. Aminoglycosiden zijn ook ototoxisch. #### 5.4.4 Hepatorenaal Syndroom Dit is een specifieke vorm van acuut nierlijden door renale hypoperfusie bij ernstig leverlijden en portale hypertensie. * **Klinisch beeld:** Oligurie, extreem lage urine natriumconcentratie en lage fractionele natriumexcretie (FENa), stijgende ureum en creatinine. Patiënten hebben vaak oedeem en ascites. De nierfunctie verbetert niet met standaard vulling. #### 5.4.5 Acute Cortexnecrose Bij zeer uitgesproken ischemie kan de niercortex beschadigd raken, leidend tot irreversibel functieverlies van de glomeruli. Dit kan partieel of volledig zijn en herstelt niet. #### 5.4.6 AKI door urinaire obstructie Dit betreft postrenale oorzaken en wordt elders behandeld. ### 5.5 Overige oorzaken van acute nierschade Andere vormen van acuut en subacuut nierlijden, zoals glomerulonefritis, vasculitis en athero-embolen, worden elders in de nefrologie besproken. Postrenale oorzaken worden in de urologie behandeld. **Samenvatting van oorzaken van acute en subacute nierschade:** * **Prerenaal nierlijden:** * Veralgemeende weefselhypoperfusie (hypotensie, hypovolemie, laag effectief circulerend volume). * Gedaalde nierperfusiedruk (a. renalis stenose, hepatorenaal syndroom, intra-abdominale hypertensie). * **Acute tubulusnecrose (ATN):** * Gevolg van prerenaal nierlijden (post-ischemisch). * Sepsis. * Toxisch (myoglobinurie, hemoglobinurie, jodiumhoudend contrast, aminoglycosiden, amfotericine B, cisplatinum, ethyleenglycol). * **Acute urinaire obstructie:** * Postrenale oorzaak. * **Intratubulaire obstructie door kristalvorming:** (zie 5.3) * **Acute glomerulonefritis.** * **Acute interstitiële nefritis:** (zie 5.1) * **Cast nefropathie bij multipel myeloom.** * **Acute pyelonefritis:** (zie 5.2) * **Cholesterolemboli.** * **Maligne hypertensie.** * **Vasculitis.** * **Pre-eclampsie.** * **Cortexnecrose.** * **Hemolytisch uremisch syndroom.** **Kenmerken van prerenaal nierlijden:** * Oligurie. * Gedaalde GFR. * Snel stijgende ureumconcentratie in serum, ook stijgende creatinineconcentratie. * Laag urinair natrium (< 20 mmol/L). * Lage fractionele natriumexcretie (< 1%). * Herstel door herstel van renale perfusiedruk. **Behandeling prerenaal nierlijden (urgent):** * Stoppen nefrotoxische medicatie. * Stoppen medicatie die autoregulatie van de nier beïnvloedt (RAAS-blokkers, NSAID's). * Dosisreductie van renaal geklaarde medicatie. * Vermijden van jodiumhoudend contrast. * Vullingstatus optimaliseren (herstel circulerend volume). * Hypotensie vermijden. * Onderliggende oorzaak behandelen. **Kenmerken van acute tubulusnecrose (ATN):** * Oligurie of behouden diurese. * Gedaalde GFR. * Stijgende ureumconcentratie in serum, stijgende creatinineconcentratie. * Urinesediment: epitheelcelcilinders, tubulaire cellen of leeg sediment. * Hoge natriumconcentratie urinair (> 40 mmol/L). * Hoge fractionele natriumexcretie (> 2%). * Herstel na regeneratie tubulaire cellen. **Behandeling acute tubulusnecrose (urgent):** * Stoppen nefrotoxische medicatie. * Stoppen medicatie die autoregulatie van de nier beïnvloedt. * Dosisreductie van renaal geklaarde medicatie. * Vermijden van jodiumhoudend contrast. * Vullingsstatus optimaliseren (bijvullen bij ondervulling). * Lisdiuretica, vochtbeperking al dan niet met ultrafiltratie bij overvulling. * Hypotensie vermijden. * Onderliggende oorzaak behandelen. * Levensbedreigende ionenstoornissen behandelen/voorkomen. * Nierfunctievervangende therapie. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Acute nierschade (AKI) | Een plotselinge afname van de nierfunctie, die zich uit in een verhoging van serumcreatinine en/of een vermindering van de urineproductie. | | Prerenaal nierlijden | Een vorm van acute nierschade die wordt veroorzaakt door een onvoldoende bloedtoevoer naar de nieren, wat leidt tot ischemie zonder structurele schade aan het nierweefsel. | | Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) | De snelheid waarmee bloed wordt gefilterd door de glomeruli van de nieren per tijdseenheid, wat een maat is voor de nierfunctie. | | Acute tubulusnecrose (ATN) | Schade aan de tubulaire cellen van de nieren, meestal veroorzaakt door ischemie of toxische stoffen, wat leidt tot verlies van tubulaire functie. | | Fractionele natriumexcretie (FENa) | De verhouding van natrium dat in de urine wordt uitgescheiden ten opzichte van het natrium dat wordt gefilterd door de glomeruli, gebruikt om de oorzaak van AKI te differentiëren. | | Oligurie | Een verminderde urineproductie, gedefinieerd als minder dan 400-500 ml urine per dag. | | Isosthenurie | Een toestand waarbij de urine de isotonische concentratie van plasma heeft, wat wijst op een ernstig verlies van het vermogen van de nieren om urine te concentreren of te verdunnen. | | Urinesediment | Het bezinksel dat na centrifugeren van urine wordt verkregen, waarin verschillende celtypen, cilinders en kristallen kunnen worden gevonden die diagnostische aanwijzingen geven. | | Contrastnefropathie | Nierschade veroorzaakt door jodiumhoudende contraststoffen die worden gebruikt bij radiologische onderzoeken, vaak door directe toxiciteit en renale vasoconstrictie. | | Rhabdomyolyse | De afbraak van spierweefsel, waarbij myoglobine en andere spiercomponenten in de bloedbaan vrijkomen, wat kan leiden tot acuut nierfalen. | | Aminoglycosiden | Een klasse antibiotica die nefrotoxisch kunnen zijn en, bij langdurig gebruik, acuut tubulusnecrose kunnen veroorzaken door accumulatie in de tubulaire cellen. | | Hepatorenaal syndroom | Een ernstige complicatie van leverfalen die gepaard gaat met renale vasoconstrictie en acuut nierlijden, gekenmerkt door oligurie en een zeer lage natriumconcentratie in de urine. | | Acute (tubulo-)interstitiële nefritis | Een ontsteking van het interstitium en de tubuli van de nieren, vaak veroorzaakt door medicatie, wat kan leiden tot acuut nierfalen. | | Pyelonefritis | Een bacteriële infectie van het nierbekken en het nierparenchym, die acute nierschade kan veroorzaken, vooral bij bilaterale infectie of geassocieerde sepsis. | | Kristal geïnduceerde acute nierschade | Nierschade veroorzaakt door de neerslag van kristallen (zoals urinezuur, oxalaat of medicatiekristallen) in de tubuli, wat leidt tot obstructie en inflammatie. | | Tumor lysis syndroom | Een metabool syndroom dat optreedt na de behandeling van maligniteiten, gekenmerkt door snelle celafbraak en de vrijkomst van intracellulaire componenten, wat kan leiden tot kristalvorming in de nieren en AKI. |