3. Ppt_AB1 Geboorte placenta-2526 (1).pptx

# Fasen van de baring Hier is de studiehandleiding voor de fasen van de baring: ## 1. Fasen van de baring De baring wordt opgedeeld in vier opeenvolgende periodes, voorafgegaan door een prodromale fase, die het gehele proces van conceptie tot het herstel van de moeder na de bevalling omvat. ### 1.1 De vier periodes van de eigenlijke baring De eigenlijke baring wordt onderverdeeld in vier hoofdperiodes: * **Het eerste tijdperk:** Ontsluitingstijdperk of -fase * **Het tweede tijdperk:** Uitdrijvingstijdperk of -fase * **Het derde tijdperk:** Nageboortetijdperk of placentaire fase * **Het vierde tijdperk:** Postplacentaire tijd of fase Daarnaast is er een **prodromale fase** die de eigenlijke vier fasen van de baring voorafgaat. ### 1.2 Het eerste tijdperk: ontsluitingstijdperk Dit tijdperk kenmerkt zich door het proces van ontsluiting van de baarmoederhals, wat leidt tot de geboorte van het kind. ### 1.3 Het tweede tijdperk: uitdrijvingstijdperk In deze fase wordt het kind daadwerkelijk uit de baarmoeder en via het baringskanaal geboren. ### 1.4 Het derde tijdperk: nageboortetijdperk of placentaire fase Dit tijdperk begint onmiddellijk na de geboorte van het kind en eindigt met de geboorte van de placenta en de vliezen. #### 1.4.1 Duur van het derde tijdperk * Bij een expectatief/fysiologisch beleid kan dit tijdperk tot één uur duren. * Bij een actief beleid wordt een verlenging vanaf dertig minuten als significant beschouwd. #### 1.4.2 Beleid in het derde tijdperk Er kan onderscheid gemaakt worden tussen fysiologisch (expectatief) en actief beleid. **Fysiologisch/Expectatief beleid:** * Geen toediening van uterotonica. * Afnavelen gebeurt pas nadat de placenta spontaan is losgekomen. * De geboorte van de placenta vindt plaats door eigen kracht van de moeder. * Er kan gebruik gemaakt worden van zwaartekracht of een hurkzit. * Tepelstimulatie of toediening van oxytocine kan ondersteunend werken. **Actief beleid:** * Wel toediening van uterotonica, bij voorkeur intraveneuze oxytocine. * Vroeg afnavelen, doorgaans binnen één minuut na de geboorte van het kind. * Gecontroleerde navelstrengtractie (CCT) kan worden toegepast, met name om de duur van het derde tijdperk te verkorten. Dit wordt vooral aanbevolen indien de duur van de derde fase verlengd dreigt te worden. #### 1.4.3 Voorwaarden voor het derde tijdperk beleid **Expectatief/Fysiologisch beleid:** * Alleen na een fysiologisch verlopen eerste en tweede tijdperk. * Laatste hartslag en bloeddruk van de foetus moeten bekend zijn. * De parturiënte moet aanspreekbaar, betrokken en in goede algemene toestand zijn. * Observatie van het losmakings- en uitstotingsproces van de placenta is cruciaal. Er moet gewaakt worden voor overmatig bloedverlies of een verminderde instelling van de veiligheidsbol. **Actief beleid:** * Wordt doorgaans toegepast in een ziekenhuisomgeving. * Kan onderdeel zijn van Active Management of Labor (AML) voor de eerste en tweede tijdperken. #### 1.4.4 Indicaties voor actief beleid (met of zonder CCT) * Bij onderdeel van AML (eerste en tweede tijdperk). * Voorgeschiedenis van anemie of bloedingen. * Manuele placentaverwijdering is reeds noodzakelijk gebleken. * Uterusmisvormingen. #### 1.4.5 Voordelen van actief beleid * Bevordert het losmakingsproces, wat resulteert in een korter derde tijdperk. * Minder bloedverlies, wat de noodzaak voor bloedtransfusies vermindert. * Minder noodzaak voor therapeutische toediening van oxytocine, bijvoorbeeld bij fluxus. #### 1.4.6 Evidentie en wetgeving rond CCT De vroedvrouw zal zich doorgaans houden aan het expectatief leiden van de placentaire fase. Actief beleid wordt vaak overgelaten aan de obstetricus. Hoewel de wetgeving hierover niet altijd eenduidig is, wordt het actief beleid door vroedvrouwen wel aanvaard als preventieve maatregel, bijvoorbeeld bij thuisbevallingen, waarbij de vrouw hierover geïnformeerd wordt. CCT als routinehandeling is met name van belang bij het gebruik van methergine, maar minder evident bij enkel toediening van 10IE oxytocine. Het is essentieel dat het verschil tussen passief en actief beleid besproken wordt met de zwangere vrouw, mede gezien haar voorgeschiedenis en de setting van de bevalling. #### 1.4.7 Uterotonica in het actief beleid * **Oxytocine:** * Dosering: 5IE of 10IE. * Toediening: Intramusculair (IM) of intraveneus (IV), bijvoorbeeld via een infuus met 1 liter glucose en 5-10IE oxytocine. * Werking: Werkzaam binnen 2 tot 4 minuten, werkingsduur tot 0,5 tot 1 uur. * **Methergine:** * Toediening: Alleen na geboorte van het kind EN de placenta. * Dosering: IM 0,2 tot 0,4 milligram. Nooit intraveneus. * Werking: Werkzaam na 1 minuut, werkingsduur tot 2 uur. #### 1.4.8 Algemene uitvoering handgrepen in het derde tijdperk Handgrepen worden uitgevoerd ter controle van het losmakingsproces. Vóór de geboorte moet de contractietoestand van de uterus en de positie van de baarmoeder worden nagegaan. Duwen op een ontspannen uterus is ten strengste verboden om de instelling van de veiligheidsbol te garanderen. #### 1.4.9 Fysiologie van het derde tijdperk: 3 processen 1. **Losmakingsproces:** De placenta maakt los van de baarmoederwand. 2. **Proces van uitstoting in de OS (out of sight - niet zichtbaar):** De losgekomen placenta wordt richting de os gedreven. 3. **Proces van uitdrijving of geboorte van de placenta:** De placenta wordt daadwerkelijk geboren. #### 1.4.10 Het losmakingsproces * De inhoud van de baarmoeder verkleint, waardoor de discoïde (schijfvormige) placenta een globulaire (bolvormige) vorm aanneemt. * **Twee wijzen van losmaking:** * **Mechanisme van Schulze:** Losmaking vanuit het centrum, met een centraal hematoom. Dit leidt tot weinig tot geen uitwendig bloedverlies vóór de geboorte van de placenta. De foetale zijde van de placenta wordt eerst zichtbaar. * **Mechanisme van Duncan:** Losmaking vanaf de rand, met een lateraal hematoom. Dit kan leiden tot uitwendig bloedverlies vóór de geboorte van de placenta. De moederlijke zijde van de placenta wordt eerst zichtbaar. #### 1.4.11 Het proces van uitstoten (na losmaking) * Na het loskomen wordt de placenta door contractie en retractie van de baarmoederspiervezels richting de os gedreven. * De baarmoederfundus kan hierbij enigszins naar rechts verschuiven en harder en mobieler worden. * De placenta is dan klaar voor geboorte. * Na expulsie naar de os kan de uterus een zandlopervorm aannemen. #### 1.4.12 Het proces van uitdrijving (geboorte van de placenta) * Dit proces volgt op de voorgaande stadia en is afhankelijk van de wijze van losmaking. * De uitdrijving gebeurt meestal na persdrang, die spontaan kan optreden of op aanvraag na controle dat de placenta los zit. * Er worden twee wijzen van uitdrijving onderscheiden: Schöne Schultze en Dirty Duncan. #### 1.4.13 Bloedingscontrole en hemostase * Na de geboorte van de placenta stopt de bloedtoevoer naar de insertieplaats. * Door nageboorteweeën en retractie van de spiervezels rond de bloedvaten wordt de zogenaamde **veiligheidsbol** gevormd, wat de bloedingen stopt. * Normaal bloedverlies na de geboorte van de placenta is ongeveer 200-250 milliliter. * Fluxus (postpartum nabloeding) wordt gedefinieerd als bloedverlies groter dan 500 milliliter volgens de WHO, of groter dan 1000 milliliter in Nederland en België. #### 1.4.14 Techniek van geboorte placenta: CCT en handgrepen **Controle Cord Traction (CCT):** * Uitvoering is alleen mogelijk als het losmakingsproces voltooid is en de veiligheidsbol ingesteld is. * De blaas moet leeg zijn. * De handgreep wordt uitgevoerd TIJDENS een contractie. * **Positie:** Parturiënte in rugligging. * **Uitvoering:** De linkerhand wordt op de fundus geplaatst voor zachte druk. De rechterhand oefent zachte spanning uit en voert tractie uit richting het baringskanaal. **Handgrepen ter controle van losmaking placenta:** * **Handgreep van Kustner:** Met de ulnaire zijde van de hand druk uitoefenen op de overgang van de cervix (CU) naar de bovenste os (OUS), terwijl de navelstreng (NS) onder spanning wordt gehouden. Dit wordt gedaan tot de placenta zichtbaar is in de vulva-opening. * *Kustner negatief:* De navelstreng zakt niet mee met de druk. Dit duidt op een losse placenta. * *Kustner positief:* De navelstreng zakt mee met de druk. De placenta zit nog vast. * **Teken van Ahlfeld:** Observatie van het uitzakken van de navelstreng ten opzichte van een referentiepunt (bijvoorbeeld een koordje of Kocher-klem). * **Vaginaal toucher:** Voelen in de vaginale opening om te bepalen of de placenta in de os is ingedaald. **Handgrepen voor geboorte placenta:** * **Verlengde handgreep Kustner (uitstrijken):** Identiek aan Kustner, met druk overgang CU en OUS en navelstreng onder spanning, tot de placenta zichtbaar is. * **Crederen (uitstempelen):** Met de vlakke hand (palm naar beneden) de uterus naar beneden duwen, terwijl de navelstreng onder spanning wordt gehouden en de uterus een scheppende beweging maakt weg van het baringskanaal, steeds tijdens een contractie. * **Handgreep van Baer:** De hand rust dwars op de OUS en duwt met een scheppende beweging mee tijdens actief persen van de barende. ### 1.5 Het vierde tijdperk: postplacentaire tijd of fase Dit tijdperk begint onmiddellijk na de geboorte van zowel het kind als de placenta en omvat de periode van herstel direct na de bevalling. Dit wordt ook wel de "kraamtijd" genoemd in bredere zin. --- # Beleid tijdens het derde tijdperk van de baring Hier is een gedetailleerde samenvatting over beleid tijdens het derde tijdperk van de baring, opgesteld in het Nederlands en conform de gestelde richtlijnen. ## 2. Beleid tijdens het derde tijdperk van de baring Het derde tijdperk van de baring, ook wel het nageboortetijdperk of placentaire fase genoemd, omvat de periode direct na de geboorte van het kind tot en met de geboorte van de placenta en de vliezen. Dit samenvattingsonderdeel vergelijkt de fysiologische (expectatieve) benadering met een actieve benadering van dit tijdperk, inclusief de criteria, uitvoering en voordelen van beide strategieën. ### 2.1 Het derde tijdperk van de baring: definitie en duur Het derde tijdperk begint onmiddellijk na de geboorte van het kind en eindigt met de geboorte van de placenta en de bijbehorende vliezen. De duur van het derde tijdperk varieert: * **Expectatief/fysiologisch beleid:** Kan tot één uur duren. * **Actief beleid:** Wordt over het algemeen verlengd geacht vanaf 30 minuten. ### 2.2 Verschil tussen actief en fysiologisch beleid Het onderscheid tussen de twee beleidsvormen ligt primair in de interventies die worden toegepast om de geboorte van de placenta te bewerkstelligen en bloedverlies te minimaliseren. #### 2.2.1 Fysiologisch (expectatief) beleid Dit beleid kenmerkt zich door minimale interventie en vertrouwt op de natuurlijke processen van het lichaam. * **Uitvoering:** * Geen toediening van uterotonica (medicatie die samentrekkingen van de baarmoeder bevordert). * Afnaveling van de navelstreng gebeurt pas nadat deze is uitgeklopt. * De geboorte van de placenta wordt gestimuleerd door de eigen kracht van de moeder, zwaartekracht (bijvoorbeeld door een hurkzit) of tepelstimulatie die oxytocine kan vrijmaken. * **Voorwaarden:** * Alleen toe te passen na een fysiologisch verlopen eerste en tweede tijdperk van de baring. * De laatste hartslag en bloeddruk van de baby moeten bekend zijn. * De parturiënte moet aanspreekbaar, betrokken en in een goede algemene toestand verkeren. * Het losmakings- en uitstotingsproces van de placenta wordt geobserveerd. * Er dient alertheid te zijn op overmatig bloedverlies en de vorming van de zogenaamde "veiligheidsbol" (een goed samentrokken uterus). > **Tip:** Fysiologisch beleid is gericht op het minimaliseren van interventies en het ondersteunen van het natuurlijke verloop van de baring, waarbij de vrouw de regie behoudt. #### 2.2.2 Actief beleid Actief beleid omvat proactieve interventies om de duur van het derde tijdperk te verkorten en bloedverlies te beperken. * **Uitvoering:** * Toediening van uterotonica, waarbij intraveneuze (IV) oxytocine de voorkeur heeft, kan ook intramusculair (IM) worden gegeven. * Vroegtijdige afnaveling van de navelstreng, doorgaans na één minuut. * Gecontroleerde navelstrengtractie (CCT), waarbij met gecontroleerde trekkracht aan de navelstreng wordt getrokken om de losmaking en uitdrijving van de placenta te bevorderen. * **Wanneer toe te passen:** * Wordt routinematig toegepast in ziekenhuizen als onderdeel van Active Management of Labor (AML) van het eerste en tweede tijdperk. * Kan op indicatie worden toegepast, bijvoorbeeld bij: * Een voorgeschiedenis van anemie of bloedingen. * Noodzaak tot manuele placentaverwijdering. * Afwijkingen van de uterus. * **Voordelen:** * Bevordert het losmakingsproces van de placenta, wat resulteert in een korter derde tijdperk. * Vermindert bloedverlies, wat de noodzaak van bloedtransfusies kan verminderen. * Minder noodzaak tot therapeutische toediening van oxytocine (bijvoorbeeld bij fluxus - overmatig bloedverlies). > **Example:** Actief beleid wordt vaak ingezet in ziekenhuisomgevingen om de efficiëntie te verhogen en potentiële complicaties zoals ernstig bloedverlies te minimaliseren. #### 2.2.3 Uterotonica in actief beleid Bij actief beleid worden specifieke uterotonica gebruikt om de baarmoeder te laten samentrekken. * **Oxytocine:** * **Dosis:** Kan 5 IE of 10 IE zijn. * **Toediening:** Intramusculair (IM) of intraveneus (IV), vaak via een infuus met glucose (bijvoorbeeld 1 liter glucose met 5-10 IE oxytocine IV). * **Werkzaamheid:** Begint binnen 2-4 minuten na toediening en kan 0,5 tot 1 uur aanhouden. * **Methergine (ergometrine):** * **Toediening:** Alleen na de geboorte van het kind en de placenta. Kan IM worden gegeven, maar **nooit IV**. * **Werkzaamheid:** Begint binnen 1 minuut na toediening en kan tot 2 uur aanhouden. ### 2.3 Fysiologie van de placenta loslating en uitdrijving Het derde tijdperk omvat drie belangrijke fysiologische processen: #### 2.3.1 Losmakingsproces Dit proces begint wanneer de inhoud van de baarmoeder kleiner wordt na de geboorte van het kind, waardoor de placenta (oorspronkelijk discoïde van vorm) losraakt van de baarmoederwand. Er zijn twee hoofdwijzen waarop de placenta kan loslaten: * **Mechanisme van Schulze:** * Losmaking begint centraal. * Er vormt zich een centraal hematoom. * Dit leidt tot weinig tot geen uitwendig bloedverlies tijdens de losmaking zelf, omdat het bloed binnen de baarmoeder blijft. De foetale zijde van de placenta komt eerst naar beneden. * **Mechanisme van Duncan:** * Losmaking begint lateraal (aan de zijkant). * Dit resulteert in een lateraal hematoom. * Dit mechanisme gaat vaak gepaard met uitwendig bloedverlies, omdat het bloed direct naar buiten kan stromen. De moederlijke zijde van de placenta komt dan naar beneden. Na het loslaten neemt de placenta een meer globulaire (bolvormige) vorm aan in de baarmoeder. #### 2.3.2 Proces van uitstoting naar de onderste uterussegment (OUS) Nadat de placenta is losgekomen, wordt deze door de samentrekkingen en retractie van de baarmoederspiervezels naar het OUS verplaatst. * Tijdens dit proces kan de uterus een zandloperachtige vorm aannemen. * De fundus van de uterus kan naar rechts verschuiven en harder en mobieler worden. * De placenta is nu klaar voor uitdrijving. #### 2.3.3 Proces van uitdrijving of geboorte van de placenta De geboorte van de placenta zelf vindt plaats na het proces van uitstoting naar het OUS. * De wijze van geboorte is afhankelijk van de wijze van losmaking. * De uitdrijving vindt plaats na persdrang, die spontaan kan optreden of kan worden gestimuleerd nadat de placenta is losgekomen en gecontroleerd. * Er worden verschillende technieken beschreven voor de uitdrijving, zoals de Schöne Schultze en Dirty Duncan methoden, die refereren aan de manier waarop de placenta ter wereld komt in relatie tot de eerder genoemde losmakingsmechanismen. ### 2.4 Bloedingscontrole en hemostase Na de geboorte van de placenta is het instellen van de hemostase (bloedstelping) cruciaal. * **Mechanisme:** Nageboorteweeën die plaatsvinden op de insertieplaats van de placenta, samen met retractie van de spiervezels rond de bloedvaten, zorgen voor het instellen van de "veiligheidsbol". Dit is een goed gecontracteerde uterus die de bloedvaten afsluit. * **Bloedverlies:** Normaal gesproken stopt de bloedstroom naar de placenta na de geboorte. Een normaal bloedverlies wordt geschat op 200-250 ml. * **Fluxus (postpartum nabloeding):** * Gedefinieerd door de WHO als meer dan 500 ml bloedverlies. * In Nederland en België wordt een bloedverlies van meer dan 1000 ml als fluxus beschouwd. > **Example:** Een goed ingestelde "veiligheidsbol" (een stevig samengeknepen uterus) is essentieel om het bloedverlies na de geboorte van de placenta te beperken en fluxus te voorkomen. ### 2.5 Uitvoering van handgrepen tijdens het derde tijdperk Het beleid tijdens het derde tijdperk omvat specifieke handgrepen voor zowel controle als bevordering van de geboorte van de placenta. #### 2.5.1 Techniek van gecontroleerde navelstrengtractie (CCT) CCT is een interventie binnen het actieve beleid en wordt uitgevoerd met de volgende stappen: * **Voorwaarden:** * Het losmakingsproces moet voltooid zijn. * Tekenen van loslating moeten herkend worden. * De veiligheidsbol moet ingesteld zijn. * De blaas moet leeg zijn. * **Uitvoering:** * Uit te voeren **tijdens** een contractie. * De ene hand (linkerhand) plaatst lichte druk op de fundus uteri. * De andere hand (rechterhand) oefent lichte tractie uit aan de navelstreng, gericht richting het baringskanaal. #### 2.5.2 Handgrepen voor controle van het losmakingsproces Verschillende handgrepen kunnen worden gebruikt om te beoordelen of de placenta losgelaten is: * **Handgreep van Kustner:** * **Negatief Kustner:** De navelstreng zakt niet zichtbaar uit ten opzichte van een referentiepunt (zoals een koordje of Kocher-klem). Dit suggereert dat de placenta nog vastzit. * **Positief Kustner:** De navelstreng zakt zichtbaar uit, wat aangeeft dat de placenta mogelijk los is. Dit kan worden beoordeeld door druk uit te oefenen op de overgang van het corpus uteri naar het OUS en tegelijkertijd de navelstreng onder spanning te houden. * **Teken van Ahlfeld:** Het observeren of de navelstreng uitzakt langs een referentiepunt. * **Vaginaal toucher:** Het voelen in de vaginale opening om te bepalen of de placenta is ingedaald in het OUS. #### 2.5.3 Handgrepen voor geboorte van de placenta Deze handgrepen worden gebruikt om de uitdrijving van de placenta te ondersteunen: * **Verlengde handgreep Kustner (uitstrijken):** Vergelijkbaar met de Kustner-handgreep, waarbij druk wordt uitgeoefend op de overgang van het corpus uteri naar het OUS terwijl de navelstreng onder spanning wordt gehouden totdat de placenta zichtbaar is in de vulva-opening. * **Crederen (uitstempelen):** Dit verwijst naar het met een handpalm (vlakke hand naar beneden) duwen op het corpus uteri (CU) terwijl de navelstreng onder spanning wordt gehouden. Tegelijkertijd wordt de uterus met een scheppende beweging "weg" van het baringskanaal geduwd, altijd tijdens een contractie. * **Handgreep van Baer:** De hand rust dwars op het OUS en duwt mee met een scheppende beweging tijdens actief persen van de barende. Dit ondersteunt de uitdrijving. ### 2.6 Het vierde tijdperk van de baring Hoewel dit samenvattingsonderdeel zich primair richt op het derde tijdperk, is het belangrijk te vermelden dat het vierde tijdperk volgt op de geboorte van het kind en de placenta. Dit is de postplacentaire fase, die onmiddellijk na de geboorte van de placenta aanvangt en waarin de nauwe observatie van de parturiënte essentieel blijft voor bloedingscontrole en het herstel. > **Tip:** Het vierde tijdperk is cruciaal voor de stabilisatie van de moeder na de bevalling. Adequate monitoring van vitale functies en bloedverlies is hier van het grootste belang. --- # Mechanismen van placenta loslating en uitdrijving Het derde tijdperk van de baring, ook wel het nageboortetijdperk of de placentaire fase genoemd, omvat de processen van loslating en uitdrijving van de placenta en vliezen. Dit tijdperk begint onmiddellijk na de geboorte van het kind en eindigt met de geboorte van de placenta en vliezen. De duur varieert, met een fysiologisch beleid dat tot 1 uur toestaat en een actief beleid dat streeft naar verkorting tot 30 minuten. ### 3.1 Het derde tijdperk: nageboortetijdperk of placentaire fase #### 3.1.1 Duur en beleid * **Fysiologisch/Expectatief beleid**: Geen uterotonica, afnavelen na uitgeklopte navelstreng, geboorte placenta door eigen kracht van de moeder, gebruik van zwaartekracht/hurkzit, tepelstimulatie of oxytocine. Dit beleid is enkel aangewezen na een fysiologisch eerste en tweede tijdperk, met een aanspreekbare, betrokken parturiënte in goede algemene toestand. Er is observatie van het losmakings- en uitstotingsproces, met aandacht voor overmatig bloedverlies. * **Actief beleid**: Gebruik van uterotonica (voorkeur IV oxytocine), vroeg afnavelen (na 1 minuut), en gecontroleerde navelstrengtractie (CCT) op indicatie. Dit wordt toegepast in het ziekenhuis en bij een actief management of labor (AML) van het eerste en tweede tijdperk. Voordelen zijn een bevorderd losmakingsproces, kortere derde fase, minder bloedverlies en minder noodzaak voor therapeutische oxytocinetoediening. > **Tip:** Het verschil tussen actief en fysiologisch beleid is cruciaal en dient besproken te worden met de zwangere vrouw, rekening houdend met haar voorgeschiedenis en de setting van de bevalling. #### 3.1.2 Voorwaarden voor actief beleid Actief beleid, inclusief CCT, wordt overwogen bij: * Active management of labor (AML) in het eerste en tweede tijdperk. * Voorgeschiedenis van anemie of bloedingen. * Mogelijke noodzaak voor manuele placentaverwijdering. * Uterusmisvormingen. #### 3.1.3 Uterotonica in actief beleid * **Oxytocine**: * Dosering: 5IE of 10IE. * Toediening: Ritmische contracties IM of IV via een infusie van 1 liter glucose met 5-10IE oxytocine. * Werking: Werkzaam na 2-4 minuten, duur tot 0,5-1 uur. * **Methergine**: * Toediening: Enkel na geboorte van kind én placenta. * Dosering: IM 0,2-0,4 mg. * Contra-indicatie: Nooit IV toedienen. * Werking: Werkzaam na 1 minuut, duur tot 2 uur. #### 3.1.4 Fysiologie van de loslating en uitdrijving De fysiologie van het derde tijdperk omvat drie processen: 1. **Losmakingsproces**: Na de geboorte van het kind neemt de inhoud van de uterus af, waardoor de placenta van een discoïde (schijfvormige) naar een globulaire (bolvormige) vorm verandert. De loslating gebeurt volgens twee mechanismen: * **Mechanisme van Schultze**: Loslating begint centraal. Er vormt zich een centraal hematoom. Dit resulteert in weinig tot geen uitwendig bloedverlies omdat het bloed binnen de vliezen blijft. De foetale zijde van de placenta komt als eerste los. * **Mechanisme van Duncan**: Loslating begint lateraal. Er vormt zich een lateraal hematoom, wat leidt tot uitwendig bloedverlies omdat de placenta omklapt en het bloed langs de maternale zijde wegvloeit. > **Tip:** Het verschil tussen deze twee mechanismen is uitwendig niet direct waarneembaar en wordt pas duidelijk na de geboorte van de placenta. 2. **Proces van uitstoting (in de onderste uterushelft - OUS)**: Na het loskomen wordt de placenta door baarmoedercontracties en retractie de OUS ingedreven. De baarmoederfundus kan hierbij naar rechts verschuiven en een zandlopervorm aannemen na expulsie naar de OUS. 3. **Proces van uitdrijving (geboorte van de placenta)**: Dit volgt na de uitstoting naar de OUS. De wijze van geboorte is afhankelijk van de wijze van losmaking (Schultze of Duncan). De uitdrijving vindt plaats na persdrang, spontaan of op vraag, nadat gecontroleerd is dat de placenta loszit. De uitdrijvingswijzen worden beschreven als 'Schöne Schultze' (geassocieerd met Mechanisme van Schultze) en 'Dirty Duncan' (geassocieerd met Mechanisme van Duncan). #### 3.1.5 Bloedingscontrole en hemostase Na de geboorte van de placenta vindt hemostase plaats ter hoogte van de insertieplaats door nageboorteweeën. Retractie van de spiervezels rond de bloedvaten zorgt voor de instelling van de "veiligheidsbol" (net als bij de uterus). Normaal bloedverlies na geboorte placenta is tot 500 milliliter per minuut. * **Fluxus (postpartum nabloeding)**: * WHO definitie: Meer dan 500 ml bloedverlies. * Nederland/België definitie: Meer dan 1000 ml bloedverlies. #### 3.1.6 Technieken voor geboorte placenta * **Control Cord Traction (CCT)**: * Voorwaarden: Losmakingsproces voltooid, veiligheidsbol ingesteld, lege blaas. * Uitvoering: Tijdens een contractie, met de linkerhand zachte druk op de fundus en de rechterhand met zachte tractie aan de navelstreng, richting het baringskanaal. * **Handgrepen controle losmaking placenta**: * **Handgreep van Kustner**: Druk overgang bovenste en onderste uterushelft (CU en OUS) met ulnaire zijde hand, terwijl navelstreng onder spanning wordt gehouden tot placenta zichtbaar is. * **Teken van Ahlfeld**: Observatie van het uitzakken van de navelstreng ten opzichte van een referentiepunt (bv. de vulva). * **Vaginaal toucher**: Voelen in de vaginale opening of de placenta is ingedaald in de OUS. * **Handgrepen voor geboorte placenta**: * **Verlengde handgreep Kustner (uitstrijken)**: Idem Kustner, maar met een scheppende beweging om de placenta uit te duwen. * **Crederen (uitstempelen)**: Duwen met de platte hand op de fundus naar beneden, terwijl de navelstreng onder spanning wordt gehouden en de uterus met een scheppende beweging uit de vulva wordt geduwd (tijdens contractie). * **Handgreep van Baer**: De hand rust dwars op de OUS en duwt mee met een scheppende beweging tijdens het actief persen van de barende. #### 3.1.7 De vierde periode: postplacentaire tijd Deze periode volgt onmiddellijk na de geboorte van het kind en de placenta en wordt ook wel de postplacentaire fase genoemd. --- # Bloedingscontrole en hemostase na de geboorte Dit hoofdstuk beschrijft de mechanismen van bloedstolling en hemostase na de geboorte van de placenta, inclusief de instelling van de veiligheidsbol en de definitie van fluxus. ### 4.1 Het derde tijdperk: nageboortetijdperk of placentaire fase Het derde tijdperk van de baring begint direct na de geboorte van het kind en eindigt met de geboorte van de placenta en vliezen. #### 4.1.1 Duur en beleid * **Duur:** Normaal gesproken 5 tot 15 minuten. * **Expectatief/fysiologisch beleid:** Verlenging na 1 uur. * **Actief beleid:** Verlenging vanaf 30 minuten. #### 4.1.2 Verschil actief en fysiologisch beleid * **Fysiologisch/expectatief beleid:** * Geen uterotonica (medicatie die de baarmoeder doet samentrekken). * Afnavelen na uitgeklopte navelstreng. * Geboorte van de placenta gebeurt op eigen kracht van de moeder. * Gebruik van zwaartekracht en hurkzit. * Tepelstimulatie of oxytocine kan worden toegepast. * **Actief beleid:** * Toediening van uterotonica, bij voorkeur intraveneus oxytocine. * Vroeg afnavelen (na 1 minuut). * Gecontroleerde navelstrengtractie (CCT) op indicatie om de duur van het derde tijdperk te verkorten. > **Tip:** Het verschil tussen actief en fysiologisch beleid is cruciaal en moet besproken worden met de zwangere vrouw, rekening houdend met haar voorgeschiedenis en de bevalsetting. #### 4.1.3 Voorwaarden voor beleid * **Expectatief/Fysiologisch beleid:** * Alleen na een fysiologisch eerste en tweede tijdperk. * Laatste hartslag en bloeddruk van de foetus gekend. * Parturiënte is aanspreekbaar, betrokken en in goede algemene toestand. * Observatie van het losmakings- en uitstotingsproces van de placenta. * Cave: overmatig bloedverlies of instellen van een 'veiligheidsbol' (ophoping van bloed in de uterus). * **Actief beleid:** * Wordt toegepast in het ziekenhuis. * Altijd bij een actief beleid van het eerste en tweede tijdperk (Active Management of Labor - AML). #### 4.1.4 Indicaties voor actief beleid met CCT * Actief beleid, met of zonder CCT, wordt toegepast op indicatie, zoals bij: * Voorgeschiedenis van anemie. * Voorgeschiedenis van bloedingen. * Noodzaak tot manuele placentaverwijdering. * Uterusmisvormingen. #### 4.1.5 Voordelen van actief beleid met CCT * Bevordert het losmakingsproces, wat leidt tot een korter derde tijdperk. * Minder bloedverlies, waardoor minder bloedtransfusies nodig zijn. * Minder noodzaak voor therapeutische toediening van oxytocine, bijvoorbeeld bij fluxus. #### 4.1.6 Uterotonica bij actief beleid * **Oxytocine:** * Dosering: 5IE of 10IE. * Toediening: Intramusculair (IM) of intraveneus (IV) via een infuus (bijvoorbeeld 1 liter glucose met 5-10IE oxytocine IV). * Werking: Begint na 2-4 minuten en duurt 0,5 tot 1 uur. * **Methergine (ergometrine):** * Toediening: Alleen na de geboorte van het kind én de placenta. * Dosering: IM 0,2-0,4 mg (nooit IV). * Werking: Begint na 1 minuut en duurt tot 2 uur. #### 4.1.7 Uitvoering algemene handgrepen * Handgrepen worden uitgevoerd ter controle van het losmakingsproces. * Vóór geboorte van de placenta wordt de contractietoestand van de uterus en de positie ervan nagegaan. * **Belangrijk:** Nooit duwen op een ontspannen uterus om de vorming van een 'veiligheidsbol' te voorkomen. #### 4.1.8 Fysiologie van de placentaverlossing De placentaverlossing omvat drie processen: 1. **Losmakingsproces:** * De inhoud van de baarmoeder (uterus) verkleint. * De placenta, die aanvankelijk discoïde (schijfvormig) is ter hoogte van de navel, wordt los. * Er zijn twee manieren van losmaking: * **Mechanisme van Schulze:** Centraal hematoom (bloedophoping) ontstaat, met weinig tot geen uitwendig bloedverlies. Dit leidt tot loslating aan de foetale zijde. * **Mechanisme van Duncan:** Lateraal hematoom ontstaat, met uitwendig bloedverlies. De placenta klapt om en laat los aan de moederlijke zijde. * Het losmakingsproces is uitwendig niet altijd direct waarneembaar en wordt pas duidelijk na de geboorte van de placenta. 2. **Proces van uitstoting:** * Na het loskomen wordt de placenta uitgestoten naar de onderste uterussegment (OUS) onder invloed van contracties en retractie van de uterus. * De baarmoeder ondergaat een vormverandering. De fundus kan naar rechts verplaatsen. * De placenta is klaar voor geboorte wanneer deze in het OUS is ingedaald en de baarmoeder een zandlopervorm aanneemt na expulsie naar het OUS. 3. **Proces van uitdrijving of geboorte van de placenta:** * De placenta is klaar voor geboorte en wordt uitgedreven na persdrang. * Dit kan spontaan gebeuren of op verzoek na controle of wanneer de placenta los zit. * Er zijn twee wijzen van uitdrijving: * **Schöne Schultze:** De foetale zijde komt als eerste. * **Dirty Duncan:** De moederlijke zijde komt als eerste. > **Example:** Een discoïde placenta, die initieel plat ligt, kan na loslating door contracties een meer globulaire (bolvormige) vorm aannemen. De baarmoeder kan hierbij, na het uitstoten van de placenta naar het onderste segment, een duidelijke zandlopervorm vertonen en zich meer naar rechts positioneren. ### 4.2 Bloedingscontrole, bloedstolling en hemostase na de geboorte #### 4.2.1 Hemostase en de veiligheidsbol * Na de geboorte van de placenta vindt hemostase plaats ter hoogte van de insertieplaats. * Dit gebeurt door de nageboorteweeën, die leiden tot retractie van de spiervezels rond de bloedvaten. * Hierdoor wordt de zogenaamde **veiligheidsbol** gevormd in de uterus, wat de bloedflow naar de insertieplaats van de placenta moet stoppen. * De grootte van de uterus speelt een belangrijke rol in dit proces. #### 4.2.2 Bloedverlies en fluxus * Normaal bloedverlies na geboorte van de placenta is ongeveer 200-250 ml/min. * De bloedflow na geboorte van de placenta zou normaal gesproken moeten stoppen. * **Fluxus** (vloeien) is een postpartum nabloeding. * Volgens de WHO wordt fluxus gedefinieerd als een bloedverlies van meer dan 500 ml. * In Nederland en België wordt fluxus gedefinieerd als een bloedverlies van meer dan 1000 ml. > **Tip:** Een "veiligheidsbol" is een normale, verwachte reactie van de uterus om bloedverlies te minimaliseren na de geboorte van de placenta. Fluxus duidt op een pathologische situatie waarbij de bloeding excessief is. ### 4.3 Techniek van geboorte placenta en controle #### 4.3.1 Handgrepen voor controle van de losmaking * **Handgreep van Kustner:** Druk uitoefenen over de overgang van het corpus uteri (CU) en het onderste uterussegment (OUS) met de ulnaire zijde van de hand, terwijl de navelstreng onder spanning wordt gehouden. Dit gebeurt tot de placenta zichtbaar is in de vulva-opening. * **Kustner negatief:** De navelstreng blijft aan de vulva steken of trekt zich terug; de placenta is nog niet los. * **Kustner positief:** De navelstreng zakt of blijft buiten de vulva; de placenta is waarschijnlijk los. * **Teken van Ahlfeld:** Observatie van de uitzakking van de navelstreng ten opzichte van een referentiepunt (bv. een koordje). Als de navelstreng zich meer dan 5-6 cm vanaf de vulva bevindt, suggereert dit dat de placenta los is. * **Vaginaal toucher:** Voelen in de vaginale opening om te controleren of de placenta in het OUS is ingedaald. #### 4.3.2 Techniek van Gecontroleerde Navelstrengtractie (CCT) * **Voorwaarden:** * Het losmakingsproces moet voltooid zijn. * Tekenen van losmaking moeten herkend zijn. * De veiligheidsbol moet ingesteld zijn. * De blaas moet leeg zijn. * **Uitvoering:** * Tijdens een contractie. * **Positie:** Vrouwen liggen op de rug. * **Linkerhand:** Oefent zachte druk uit op de fundus. * **Rechterhand:** Houdt zachte spanning op de navelstreng en voert tractie uit richting het baringskanaal, waarbij de beweging de vorm van de baarmoeder volgt. #### 4.3.3 Handgrepen voor geboorte van de placenta 1. **Verlengde handgreep Kustner (uitstrijken):** Dit is een combinatie van de Kustner-greep met het naar beneden duwen van het corpus uteri met de vlakke hand (handpalm naar beneden) en de navelstreng onder spanning houden. De baarmoeder wordt met een scheppende beweging, weg van het baringskanaal, uit de vulva geduwd, steeds tijdens een contractie. 2. **Crederen (uitstempelen):** De baarmoeder wordt met een vlakke hand dwars op het OUS geplaatst en met een scheppende beweging mee bewogen tijdens actief persen van de barende. 3. **Handgreep van Baer:** De baarmoeder wordt met de vlakke hand (handpalm naar beneden) naar beneden geduwd en de navelstreng onder spanning gehouden. De baarmoeder wordt met een scheppende beweging uit de vulva geduwd, altijd tijdens een contractie. ### 4.4 De vierde periode: postplacentaire tijd * Deze periode volgt onmiddellijk na de geboorte van het kind en de placenta. * Deze fase is gerelateerd aan de observaties in de 2VR (Twee-Vrouwen-Regel) en de fase beschreven door G. Gooris. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Prodromale fase | De fase die voorafgaat aan de eigenlijke baring, gekenmerkt door vroege tekenen van aanstaande bevalling. | | Ontsluitingstijdperk | Het eerste tijdperk van de bevalling, waarin de baarmoederhals zich geleidelijk opent tot volledige ontsluiting. | | Uitdrijvingstijdperk | Het tweede tijdperk van de bevalling, dat begint bij volledige ontsluiting en eindigt met de geboorte van het kind. | | Nageboortetijdperk | Het derde tijdperk van de bevalling, dat begint na de geboorte van het kind en eindigt met de geboorte van de placenta en de vliezen. | | Postplacentair tijdperk | Het vierde tijdperk van de bevalling, de periode direct na de geboorte van de placenta, gericht op herstel van de moeder. | | Fysiologisch beleid | Een expectatief beleid tijdens het derde tijdperk van de baring, waarbij geen medicatie (uterotonica) wordt gebruikt en de placenta spontaan wordt geboren. | | Actief beleid | Een beleid tijdens het derde tijdperk van de baring, waarbij actief interveniëren met medicatie (uterotonica) en technieken zoals gecontroleerde navelstrengtractie wordt toegepast om de placenta sneller te laten geboren worden. | | Uterotonica | Medicijnen die de contracties van de baarmoeder stimuleren, zoals oxytocine en methergine, gebruikt om bloedverlies na de bevalling te verminderen. | | Tepelstimulatie | Het stimuleren van de tepels, wat leidt tot de natuurlijke afgifte van oxytocine en baarmoedercontracties kan bevorderen. | | Afnavelen | Het doorknippen van de navelstreng na de geboorte van het kind. | | Vroeg afnavelen | Het afnavelen van de navelstreng binnen een minuut na de geboorte van het kind. | | Gecontroleerde navelstrengtractie (CCT) | Een techniek waarbij zachte, gecontroleerde tractie op de navelstreng wordt uitgeoefend om de loslating van de placenta te ondersteunen. | | Losmakingsproces | Het proces waarbij de placenta zich losmaakt van de baarmoederwand. | | Mechanisme van Schultze | Een wijze van losmaking van de placenta waarbij de placenta centraal loslaat, wat leidt tot weinig tot geen uitwendig bloedverlies tijdens de loslating. | | Mechanisme van Duncan | Een wijze van losmaking van de placenta waarbij de placenta lateraal loslaat, wat vaak gepaard gaat met uitwendig bloedverlies tijdens de loslating. | | Proces van uitstoting (OUS) | Het proces waarbij de losgekomen placenta uit de baarmoeder wordt gedrukt, vaak door samentrekkingen van de baarmoeder. | | Proces van uitdrijving | De uiteindelijke geboorte van de placenta uit het lichaam van de moeder. | | Veiligheidsbol | Een samentrekking van de baarmoeder na de geboorte van de placenta die de bloedvaten afsluit en bloedverlies minimaliseert. | | Fluxus | Overmatig bloedverlies na de bevalling (postpartum nabloeding), gedefinieerd als meer dan 500 ml volgens WHO of meer dan 1000 ml in Nederland/België. | | Hemostase | Het proces van bloedstolling dat optreedt om bloedingen te stoppen. | | Parturiënte | De vrouw die aan het bevallen is. | | Baarmoeder | Het orgaan in het vrouwelijk bekken waar een foetus zich ontwikkelt tijdens de zwangerschap. | | Cervix | De baarmoederhals, het onderste, nauwe deel van de baarmoeder dat uitmondt in de vagina. | | Placenta | Het orgaan dat de foetus voorziet van zuurstof en voedingsstoffen tijdens de zwangerschap en na de geboorte wordt uitgedreven. | | Vliezen | De vliezen die de foetus omringen in de baarmoeder, inclusief het amnion en chorion. | | Baarmoedercontracties | Het samentrekken van de spieren van de baarmoederwand, wat cruciaal is voor zowel de ontsluiting als de uitdrijving tijdens de bevalling. | | Baarmoederligging | De positie van de baarmoeder in het bekken. | | Uterus | Een ander woord voor baarmoeder. | | Oxytocine | Een hormoon dat natuurlijke weeën opwekt en de baarmoedercontracties bevordert, ook gebruikt als medicijn om de bevalling op te wekken of bloedverlies na de bevalling te verminderen. | | Methergine (Methergin) | Een medicijn dat de baarmoedercontracties versterkt en wordt gebruikt om postpartum bloedingen te behandelen. | | IM (Intramusculair) | Een toedieningsroute voor medicatie, waarbij het medicijn in een spier wordt geïnjecteerd. | | IV (Intraveneus) | Een toedieningsroute voor medicatie, waarbij het medicijn direct in een ader wordt geïnjecteerd. | | Episiotomie | Een chirurgische incisie in het perineum (gebied tussen de vagina en de anus) om de opening van de vagina te vergroten tijdens de bevalling. | | Vaginaal toucher | Een uitwendig onderzoek van de vagina om de baarmoederhals, de positie van het kind en de aanwezigheid van bloed of afscheiding te beoordelen. |