26_Antibiotica in de praktijk

# Het probleem van antibioticaresistentie Dit onderwerp verkent de geschiedenis van antibiotica, de opkomst van resistentie en de significante impact ervan op zowel Europees als wereldwijd niveau, inclusief de intrinsieke relatie tussen antibioticagebruik en de ontwikkeling van resistentie. ### 1.1 De ontdekking en de vroege dagen van antibiotica De reis van antibiotica begon in 1928 met de baanbrekende ontdekking van penicilline door Alexander Fleming. Fleming beschreef dit als iets dat men soms vindt zonder ernaar te zoeken. Penicilline werd aanvankelijk beschouwd als een wondermiddel. Echter, Fleming zelf waarschuwde al vroeg voor de gevaren van incorrect gebruik. Hij voorspelde in 1945 dat de tijd kon komen dat penicilline vrij verkrijgbaar zou zijn in winkels, met het gevaar dat onwetende individuen zichzelf zouden onderdoseren, waardoor bacteriën blootgesteld zouden worden aan niet-dodende hoeveelheden van het medicijn en resistentie zouden ontwikkelen [3](#page=3) [4](#page=4) [6](#page=6). ### 1.2 De opkomst van antibioticaresistentie Na de ontdekking van penicilline volgde een continue stroom van nieuwe antibiotica. In reactie hierop begon ook resistentie zich te ontwikkelen en meer aandacht te krijgen. De toenemende aandacht voor antibioticaresistentie (AMR) is terug te zien in de evolutie van wetenschappelijke publicaties over dit onderwerp. Het principe "The more you use them, the more you loose them" illustreert de directe correlatie tussen antibioticagebruik en het verlies van hun effectiviteit. Dit probleem kreeg aanzienlijke publieke aandacht, zoals in een artikel van Herman Goossens in De Standaard op 20 mei 2016 [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12) [7](#page=7) [8](#page=8) [9](#page=9). ### 1.3 De omvang van het probleem: Europees perspectief Op Europees niveau is antibioticaresistentie een ernstig probleem. Jaarlijks sterven er naar schatting 33.000 mensen als gevolg van ziekenhuisinfecties veroorzaakt door één van de vijf voornaamste resistente bacteriën [16](#page=16). ### 1.4 De omvang van het probleem: wereldwijd perspectief Wereldwijd is antibioticaresistentie een nog grotere bedreiging. Naar verwachting zullen er tegen 2050 jaarlijks 10 miljoen doden vallen als gevolg van AMR. De economische impact hiervan is immens, met een geschatte kostprijs van 66 biljoen Britse ponden indien AMR niet adequaat wordt bestreden. AMR wordt ook geassocieerd met het opnieuw opduiken van infectieziekten [17](#page=17) [18](#page=18). ### 1.5 Specifieke cijfers en trends In België werden in 2016, 2017, 2018 en 2019 respectievelijk 690, 719, 724 en 728 sterfgevallen toegeschreven aan infecties met resistente bacteriën [19](#page=19). ### 1.6 De relatie tussen antibioticagebruik en resistentie Er is een duidelijke en directe link tussen antibioticagebruik en de opkomst van resistentie, zowel op landelijk als op individueel niveau. Hoe meer antibiotica in een land worden gebruikt, hoe meer resistentie er optreedt. Studies tonen deze relatie aan op individueel niveau [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22). #### 1.6.1 Evolutie van ESBL-dragerschap De geografische en temporele distributie van ESBL (Extended-Spectrum Beta-Lactamase) producerende bacteriën illustreert de groei van dit probleem. Zo is het ESBL-dragerschap van E. coli in Gent gestegen van 0,5% in 2005 naar 5% in 2010 en 7,7% in 2015 [23](#page=23) [24](#page=24). ### 1.7 Beleidsreacties en bewustwording Vanwege de ernst van de situatie zijn er overheidsmaatregelen genomen. In 1998 vond er een Europese conferentie plaats in Kopenhagen, wat resulteerde in de Kopenhagen-aanbevelingen en aanzette tot overheidsactie [25](#page=25). ### 1.8 Specifieke antibioticaresistentie in België #### 1.8.1 Antibioticaresistentie bij pneumokokken In België vertoont het aandeel van pneumokokkenstammen (Streptococcus pneumoniae) met verminderde gevoeligheid aan penicilline na jarenlange sterke toename een opmerkelijke daling [36](#page=36). #### 1.8.2 MRSA MRSA (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus) is een ander significant resistentieprobleem [37](#page=37). ### 1.9 Antibioticaverbruik in de ambulante zorg Het antibioticagebruik, gemeten in DDD (Defined Daily Doses) per 1000 inwoners per dag in de ambulante zorg, verschilt per land. In 2019 en 2021 waren deze cijfers in Nederland respectievelijk 2,83 en 9,79, in België 13,35 en 2,41, en in Frankrijk 7,5 en 11,03 [39](#page=39). ### 1.10 Gebruik van chinolonen Het gebruik van chinolonen (J01M) wordt gemonitord in diverse Europese landen. In 2011 werd het totale chinolonengebruik, uitgedrukt in DDD per 1000 inwoners per dag, vergeleken in 12 Europese landen en Kosovo ten opzichte van 29 ESAC-Net landen [45](#page=45). #### 1.10.1 Beperkingen op het voorschrijven van chinolonen Om het gebruik van chinolonen te beheersen, werden vanaf 1 mei 2018 beperkingen ingesteld in België. Als gevolg hiervan werd er 50% minder terugbetaald, 25% minder voorgeschreven, en de patiënt betaalt zelf 25% van het voorgeschreven bedrag. Het algehele gebruik van chinolonen is met 13% gedaald [46](#page=46) [47](#page=47). > **Tip:** Het is cruciaal om de correlatie tussen verminderd voorschrijven en mogelijke toename van complicaties in acht te nemen, zoals geïllustreerd door een trendanalyse in Stockholm County [48](#page=48). ### 1.11 De noodzaak voor nieuwe antibiotica Naast het beheersen van huidig antibioticagebruik en resistentie, is er een dringende noodzaak voor de ontwikkeling van nieuwe antibiotica om toekomstige infecties te bestrijden [49](#page=49). * * * # Rationeel antibioticagebruik in België Dit onderwerp behandelt de Belgische strategieën en initiatieven ter bevordering van een verstandig gebruik van antibiotica, met een focus op antibioticaresistentie [2](#page=2). ### 2.1 Nationale aanpak van antibioticaresistentie België reageert op de mondiale "microbial threat" die sinds de Europese conferentie in 1998 in Kopenhagen en de daaropvolgende Copenhagen recommendations steeds duidelijker werd. De overheid heeft initiatieven genomen om dit probleem aan te pakken [25](#page=25). #### 2.1.1 Belgian Antibiotic Policy Coordination Commission (BAPCOC) De BAPCOC, opgericht om het antibioticagebruik te coördineren, heeft in het verleden een belangrijke rol gespeeld in de Belgische aanpak [2](#page=2). #### 2.1.2 Nationaal actieplan tegen AMR en One Health België hanteert een "One Health" benadering in zijn nationaal actieplan tegen antimicrobiële resistentie (AMR). Dit plan omvat diverse initiatieven gericht op het verbeteren van antibioticagebruik [27](#page=27). Enkele van deze initiatieven zijn: * Aflevering van de exacte hoeveelheid medicatie [27](#page=27). * Integratie van richtlijnen in het elektronisch medisch dossier (EMD), specifiek het PSS (Platform voor de Patiënt en zijn Dokter) [27](#page=27). * Implementatie van "point of care" testen [27](#page=27). #### 2.1.3 Problemen in de Belgische context België kent specifieke uitdagingen met betrekking tot het antibioticagebruik, met name wat betreft de hoeveelheid voorgeschreven antibiotica en de keuze van het juiste antibioticum [28](#page=28). ### 2.2 Rationeel voorschrijven van antibiotica in de ambulante praktijk #### 2.2.1 Doelstellingen van de werkgroep ambulante praktijk De meerderheid van de antibiotica, namelijk 90%, wordt voorgeschreven in de ambulante praktijk. Het hoofddoel van de werkgroep ambulante praktijk is dan ook het stimuleren van een meer rationeel gebruik van antibiotica in deze setting [29](#page=29). #### 2.2.2 Strategieën ter bevordering van rationeel gebruik Om rationeel gebruik te stimuleren, hanteert men twee hoofdstrategieën: 1. Het ter beschikking stellen van goed onderbouwde richtlijnen aan artsen [30](#page=30). 2. Het ondernemen van acties om de implementatie van deze richtlijnen te verbeteren [30](#page=30). #### 2.2.3 Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling De Belgische Gids voor Anti-Infectieuze Behandeling is een belangrijk instrument dat artsen helpt bij rationele voorschrijfbeslissingen. Deze gids is te raadplegen via de website van het BCFI (Belgisch Centrum voor Farmacotherapie) [31](#page=31). ### 2.3 Bewustwording en sensibilisering #### 2.3.1 European Antibiotic Awareness Day De werkgroep sensibilisering is nauw betrokken bij initiatieven zoals de European Antibiotic Awareness Day, die jaarlijks op 18 november plaatsvindt [32](#page=32). ### 2.4 Antibioticaverbruik in België: data en trends #### 2.4.1 Consumptiecijfers * **Aantal verpakkingen per 1000 inwoners** en **aantal behandelingen per 1000 inwoners** geven een indicatie van het antibioticagebruik in de ambulante zorg in België [35](#page=35). * Vergelijkingen met andere Europese landen tonen aan dat België in 2019 en 2021 een significant antibioticagebruik had, gemeten in DDD (Defined Daily Doses) per 1000 inwoners per dag, zowel in de ambulante zorg. In 2021 lag het gebruik in België op 9,79 DDD per 1000 inwoners, wat hoger is dan Nederland (7,5) maar lager dan Frankrijk (11,03) [39](#page=39). #### 2.4.2 Prijs en terugbetaling van antibiotica * De omzetting van kosten van "Cat B" naar "Cat C" medicatie kan impact hebben op de terugbetaling [42](#page=42). * Prijsverhogingen van antibiotica leiden niet noodzakelijk tot een daling van de consumptie; ze kunnen juist leiden tot hogere kosten voor de patiënt [44](#page=44). #### 2.4.3 Beperking van chinolonen Sinds 1 mei 2018 zijn chinolonen enkel nog terugbetaald onder specifieke voorwaarden. Dit heeft geleid tot significante veranderingen [46](#page=46): * Een daling van 50% in terugbetaalde chinolonen [47](#page=47). * Een daling van 25% in het aantal voorgeschreven chinolonen, waarbij de resterende 25% door de patiënt zelf betaald wordt [47](#page=47). * Het totale gebruik van chinolonen is met 13% gedaald [47](#page=47). ### 2.5 Middelen voor goed gebruik Er zijn diverse middelen beschikbaar om het goede gebruik van antibiotica te promoten, waaronder video's [50](#page=50). > **Tip:** Het begrijpen van de "One Health" benadering is cruciaal, omdat antibioticaresistentie een probleem is dat menselijke, dierlijke en ecologische gezondheid overstijgt [27](#page=27). > **Tip:** De cijfers over antibioticaconsumptie tonen de noodzaak aan van gerichte interventies in de ambulante praktijk, waar het leeuwendeel van de voorschriften plaatsvindt [29](#page=29) [35](#page=35) [39](#page=39). > **Tip:** Beleidsmaatregelen zoals het beperken van de terugbetaling van bepaalde antibiotica (bv. chinolonen) kunnen effectief zijn in het verminderen van het gebruik, maar vereisen een zorgvuldige monitoring van de impact op zowel consumptie als patiëntenkosten [44](#page=44) [46](#page=46) [47](#page=47). * * * # Casus: Behandeling van acute rhinosinusitis Dit onderdeel behandelt de diagnostiek, aanpak en effectiviteit van antibiotica bij acute rhinosinusitis, toegelicht aan de hand van een casus en onderzoeksresultaten. ### 3.1 Casus: Acute rhinosinusitis Een 37-jarige vrouw, Marianne, presenteert zich met symptomen van een verkoudheid die sinds een week aanwezig zijn. Haar klachten zijn verergerd, met meer snotteren (groen van kleur), neusverstopping, hoofdpijn, druk in de linkerwang en zeurende pijn aan de linkerbovenste tanden. Na onderzoek wordt de diagnose acute rhinosinusitis gesteld. Dit is een voorbeeld van acute rhinosinusitis [57](#page=57) [58](#page=58). ### 3.2 Algemene richtlijnen en aanpak Voor milde tot matig ernstige rhinosinusitis adviseren de richtlijnen primair neusdruppels of -spray en pijnstillers, gevolgd door waakzaam afwachten [59](#page=59). #### 3.2.1 Infectie van de neusbijholten Infectie van de neusbijholten (sinusitis) is een belangrijke, zij het niet frequente, complicatie van verkoudheid. Adequate behandeling met het juiste antibioticum kan irreversibele slijmvliesbeschadiging helpen voorkomen, wat de incidentie van chronische sinusitis kan verminderen [60](#page=60). #### 3.2.2 Veranderende praktijk: minder antibiotica Er is een oproep tot verandering in de klinische praktijk om het voorschrijven van antibiotica bij acute rhinosinusitis te beperken, in lijn met huidig bewijs [61](#page=61). > **Tip:** Het concept van de "Ecology of Medical Care" illustreert de stroom van patiënten binnen de gezondheidszorg, van klachten in de algemene bevolking tot mogelijke verwijzingen en opnames. Dit kader helpt bij het begrijpen van de plaats van interventies zoals antibioticagebruik [62](#page=62). ### 3.3 Onderzoek naar de effectiviteit van antibiotica versus placebo Een gerandomiseerd onderzoek (RCT) uit Gent in 1999 onderzocht de effectiviteit van amoxicilline vergeleken met placebo bij patiënten met rhinosinusitis die een huisarts consulteerden. 416 patiënten werden geïncludeerd, waarbij 209 placebo en 207 antibiotica kregen [64](#page=64). #### 3.3.1 Resultaten van het onderzoek * **Behandelingssucces op dag 10:** * Amoxicilline: 72/187 (39%) * Placebo: 58/187 (31%) * Relatief Risico (RR): 1.16 (0.95-1.42) [65](#page=65). * **Duur van algemene ziekte:** * Geen significant verschil aangetoond met een log rank p-waarde van 0,69 [66](#page=66). * **Duur van pijn:** * Geen significant verschil aangetoond met een log rank p-waarde van 0,29 [67](#page=67). * **Duur van purulente rhinorroe:** * Een significant verschil werd aangetoond met een log rank p-waarde van 0,007, wat wijst op een snellere afname van purulente rhinorroe bij antibiotica [68](#page=68). * **Bijwerkingen (diarree):** * Diarree kwam vaker voor bij gebruik van antibiotica (27.1%) dan bij placebo (18.7%). * RR: 1.28 (1.05-1.57) [69](#page=69). #### 3.3.2 Conclusies van het onderzoek Patiënten die de huisarts consulteren met acute bovenste luchtweginfecties met purulente rhinorroe, ervaren bij amoxicilline: * Geen effect op algemeen herstel of pijn [70](#page=70). * Een vermindering van de purulentie van de rhinorroe [70](#page=70). * Een toename van de frequentie van diarree [70](#page=70). Acute rhinosinusitis is bij de overgrote meerderheid van de patiënten een zelflimiterende aandoening [70](#page=70). ### 3.4 Cochrane Review (september 2018) Een Cochrane Review uit september 2018, getiteld "Antibiotics for acute rhinosinusitis in adults", bevestigt de bevindingen over de effectiviteit van antibiotica [71](#page=71). * **Effect van antibiotica bij genezing (Cure):** * NNT (Number Needed to Treat): 19 * NNTH (Number Needed to Harm): 8 [72](#page=72). > **Tip:** NNT en NNTH zijn belangrijke getallen om de balans tussen effectiviteit en mogelijke schade van een behandeling te beoordelen. Een lage NNT betekent dat er weinig patiënten behandeld hoeven te worden voor één positief effect. Een lage NNTH betekent dat er weinig patiënten behandeld moeten worden om één geval van schade te veroorzaken. In dit geval zijn de waarden relatief hoog, wat de terughoudendheid in het voorschrijven van antibiotica bij acute rhinosinusitis onderbouwt. Het principe "dat wat ons niet doodt, maakt ons sterker" kan metaforisch worden toegepast op het immuunsysteem en de benadering van zelflimiterende infecties [73](#page=73).

| Term | Definition | |------|------------| | Antibioticaresistentie | De weerstand van micro-organismen, zoals bacteriën, tegen de effecten van antibiotica, waardoor infecties moeilijker te behandelen zijn. Dit fenomeen wordt versterkt door overmatig of incorrect gebruik van antibiotica. | | BAPCOC | De Belgian Antibiotic Policy Coordination Commission, een commissie die zich bezighoudt met het coördineren van het beleid rond antibiotica in België. | | Rationeel voorschrijven | Het voorschrijven van antibiotica op een doordachte en doelmatige manier, gebaseerd op wetenschappelijke evidentie, om de effectiviteit te maximaliseren en resistentieontwikkeling te minimaliseren. | | Penicilline | Een groep van antibiotica die oorspronkelijk werd ontdekt door Alexander Fleming en die gebruikt wordt voor de behandeling van bacteriële infecties. | | AM R | Antimicrobial Resistance, de term voor antimicrobiële resistentie, een groeiend wereldwijd probleem waarbij micro-organismen resistent worden tegen medicijnen die bedoeld zijn om ze te doden. | | ESBL | Extended-Spectrum Beta-Lactamase, een type enzym dat door bacteriën kan worden geproduceerd en dat ze resistent maakt tegen een brede reeks bètalactam-antibiotica. | | One Health | Een concept dat de onderlinge verbondenheid erkent tussen de gezondheid van mensen, dieren en ecosystemen, en pleit voor een geïntegreerde aanpak van gezondheidskwesties. | | Ambulante praktijk | De medische zorg die wordt verleend aan patiënten die niet opgenomen zijn in een ziekenhuis, vaak in een huisartsenpraktijk of een polikliniek. | | BCFI | Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, een onafhankelijke organisatie die informatie verstrekt over geneesmiddelen en hun rationeel gebruik. | | European Antibiotic Awareness Day | Een jaarlijkse bewustwordingscampagne die gehouden wordt op 18 november om het publiek en zorgverleners te informeren over het belang van verantwoord antibioticagebruik. | | DDD | Defined Daily Dose, een gestandaardiseerde eenheid om het antibioticagebruik te meten, uitgedrukt in de gemiddelde dagelijkse dosis per 1000 inwoners. | | MRSA | Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus, een type bacterie dat resistent is tegen meticilline en andere bètalactam-antibiotica, en een belangrijke oorzaak is van nosocomiale infecties. | | Chinolonen | Een klasse van breedspectrum-antibiotica die gebruikt wordt voor de behandeling van diverse bacteriële infecties, maar waarvan het gebruik beperkt kan worden vanwege resistentieontwikkeling. | | Acute rhinosinusitis | Een ontsteking van de neusbijholten die gepaard gaat met symptomen zoals hoofdpijn, druk in het gezicht en purulente neusafscheiding, vaak veroorzaakt door een virus. | | Cochrane Review | Een systematische review van wetenschappelijk onderzoek, uitgevoerd door de Cochrane Collaboration, om de best beschikbare evidentie te synthetiseren voor medische beslissingen. | | NNT | Number Needed to Treat, een statistische maat die aangeeft hoeveel patiënten behandeld moeten worden met een bepaald medicijn om één extra positief effect te bereiken. | | NNTH | Number Needed to Harm, een statistische maat die aangeeft hoeveel patiënten behandeld moeten worden met een bepaald medicijn om één extra negatief effect (bijwerking) te veroorzaken. |