1. onderzoeksmethoden nefrologie 2025.docx

# Inleiding tot de nefrologie en nierfunctie Dit document geeft een inleiding tot de nefrologie, waarbij de rol van de nieren bij de eliminatie van afvalproducten en de vorming van urine wordt uiteengezet, inclusief de anatomie van de renale bloedtoevoer en de endocriene en autocriene functies van de nieren. ## 1. Inleiding tot de nefrologie en nierfunctie De nieren spelen een cruciale rol in het handhaven van de homeostase door de eliminatie van metabole afvalproducten en de regulatie van de vocht- en elektrolytenbalans. Dit proces omvat glomerulaire filtratie, tubulaire secretie en reabsorptie, resulterend in de vorming van urine. Daarnaast hebben de nieren belangrijke endocriene en autocriene functies. ### 1.1 Anatomie van de renale bloedtoevoer De nieren worden bevloeid door de arteriae renales. De renale bloedflow is aanzienlijk, met ongeveer 1.2 liter per minuut. De arteria renalis vertakt zich tot afferente arteriolen, die elk een glomerulus bevloeien. In de glomerulus splitsen de afferente arteriolen zich in capillaire lissen. ### 1.2 Vorming van primaire urine * **Glomerulaire filtratie:** Ongeveer 20% van het plasma wordt uit de bloedbaan gefilterd bij de glomerulus en opgevangen in de ruimte van Bowman. Dit gefilterde plasma, de primaire urine, bevat plasmawater, elektrolyten en moleculen met een molecuulgewicht kleiner dan 40.000 Dalton. Moleculen groter dan deze cutoff-waarde blijven in het bloed. * **Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR):** In normale omstandigheden wordt per minuut ongeveer 125 ml primaire urine gevormd, wat neerkomt op 180 liter per 24 uur. De GFR is een maat voor de totale filtratiecapaciteit van de nieren. ### 1.3 Tubulaire processen en urineconcentratie De samenstelling en het volume van de primaire urine worden in de tubuli significant gewijzigd door reabsorptie en secretie. * **Reabsorptie:** * **Proximale tubulus:** Hier vindt de grootste reabsorptie plaats van natrium ($Na^+$), kalium ($K^+$), bicarbonaat ($HCO_3^-$), calcium ($Ca^{2+}$), fosfaat ($PO_4^{2-}$), water, glucose en aminozuren. * **Lis van Henlé:** Belangrijke hoeveelheden $Na^+$, $K^+$, $HCO_3^-$ en chloride ($Cl^-$) worden hier gereabsorbeerd. * **Distale tubulus en verzamelbuis (ductus colligens):** Hier vindt de fijnregeling van zoutreabsorptie plaats, onder invloed van aldosteron en atriaal natriuretisch peptide (ANP). De fijnregeling van waterreabsorptie gebeurt eveneens hier, onder invloed van antidiuretisch hormoon (ADH). * **Secretie:** Zuursecretie vindt voornamelijk plaats in de verzamelbuis. Tubulaire secretie is essentieel voor de verwijdering van uremische afvalstoffen en medicatie via organische anion- en cationtransporters (OATs en OCTs) in de proximale tubulus. * **Urinevolume:** Slechts ongeveer 1% van het volume van de primaire urine bereikt uiteindelijk het nierbekken, resulterend in een dagelijkse diurese van 1.5 tot 2 liter. ### 1.4 Endocriene en autocriene functies van de nieren Naast hun excretiefunctie hebben de nieren ook belangrijke endocriene functies, waaronder de aanmaak van erytropoëtine en renine, en de omzetting van vitamine D naar de actieve vorm. Tevens oefenen ze autocriene functies uit, met de productie van stoffen als endothelinen en prostaglandines. ## 2. Onderzoeksmethoden in de nefrologie De diagnostiek van nierziekten omvat een breed scala aan methoden, waaronder anamnese, klinisch onderzoek, urineonderzoek, bloedonderzoek, beeldvorming en nierbiopsie. ### 2.1 Anamnese en medisch dossier Een gedetailleerde anamnese en het nazicht van het medisch dossier zijn essentieel voor het opsporen, diagnosticeren en inschatten van nierziekten. Belangrijke aandachtspunten zijn: * **Klachten en symptomen:** Gerelateerd aan nierlijden zelf (bv. hematurie, koliekpijn, anurie, oligurie, polyurie), hypertensie (hoofdpijn, visusstoornissen), volumeoverbelasting (oedeem, dyspneu) of onderliggende ziekten (diabetes, auto-immuunziekten). * **Acute nierinsufficiëntie:** Symptomen zoals oligurie, dyspneu, nausea en braken. * **Chronisch nierlijden:** Vaak aspecifieke en laat optredende klachten, zoals vermoeidheid, concentratiestoornissen, jeuk, anorexie, nausea, paresthesiën, spierkrampen en dorst (uremisch syndroom). * **Medicatiegebruik:** Vraag naar diuretica, ACE-inhibitoren, ARBs, NSAIDs, antibiotica, chemotherapie, immunotherapie, protonpompinhibitoren, SGLT2-remmers, en medicatie die in het verleden is ingenomen. * **Medische voorgeschiedenis en comorbiditeiten:** Diabetes mellitus, vroegere nierproblemen, nierstenen, urineweginfecties, urologische problemen, nefrectomie, hypertensie, jicht, auto-immuunziekten, levercirrose, hematologische problematiek, vaatlijden, hartritmestoornissen, zwangerschapsproblemen, hepatitis B/C, HIV. * **Beroepsanamnese en hobby's:** Blootstelling aan zware metalen, recente reizen, bodybuilding. * **Familieanamnese:** Nierlijden, urolithiasis, hypertensie, jicht, hematurie in de familie. ### 2.2 Klinisch onderzoek Een volledig lichamelijk onderzoek is noodzakelijk. Mogelijke bevindingen zijn: * **Cardiovasculair:** Oedeem, crepitaties, ascites, veneuze stuwing, hypertensie/hypotensie, onregelmatig hartritme, hartgeruisen, afwezige pulsaties, vaatgeruisen (inclusief ter hoogte van de arteria renalis). * **Aanvullend:** Gedaalde huidturgor, globus (bij obstructie), koorts, vergrote nieren/lever, slagpijn ter hoogte van de nier, hematomen, vale huidskleur, krabletsels, pericardwrijven, cachexie, geringe spiermassa, tachycardie, nagelafwijkingen, foetor ex ore. Bij ernstige nierinsufficiëntie: myoclonieën, stuipen, bewustzijnsvermindering, coma. * **Nierpalpatie:** Beoordeling van de grootte en positie van de nieren. ### 2.3 Urineonderzoek Urineonderzoek is cruciaal voor de diagnostiek van nierziekten. #### 2.3.1 Visuele inspectie * **Kleur:** Normaal lichtgeel tot goudkleurig. Rode/bruine urine kan duiden op hematurie, hemoglobinurie of myoglobinurie. Verkleuringen door medicatie of voeding zijn mogelijk. Bruine urine bij leverfalen. * **Troebelheid:** Kan wijzen op urineweginfectie (leukocyturie) of fosfaatkristallen. * **Schuimigheid:** Bij proteïnurie. #### 2.3.2 Dipstick/teststrip Detecteert eiwit (albumine), bloed, witte bloedcellen, nitriet (indicatie voor bacteriën), pH en glucose. Een positieve test voor bloed vereist verder onderzoek met een urinesediment. Een positieve proteïnetest vereist kwantificatie. #### 2.3.3 Urinesediment Analyse van rode bloedcellen, witte bloedcellen, kristallen, cilinders, bacteriën en epitheelcellen onder de microscoop. * **Leukocyturie:** Verhoogd aantal witte bloedcellen, wijst op inflammatie; oorzaken zijn infecties, acute interstitiële nefritis, papilnecrose, lithiasis of tumoren. Urinekweek is noodzakelijk. Steriele leukocyturie kan wijzen op tuberkelbacillaire infecties, medicatiegebruik, papilnecrose, acute interstitiële nefritis, urolithiasis, of infecties met chlamydia/anaerobe bacteriën. * **Tubulaire cellen:** Verhoogd aantal bij tubulusnecrose of acute interstitiële nefritis. * **Plaveiselcellen:** Bij vrouwen afkomstig van de vagina, kan wijzen op contaminatie. * **Kristallen:** Grote aantallen calciumoxalaat- of urinezuurkristallen kunnen duiden op steenvorming. Cystinekristallen zijn pathologisch. Medicatie kan ook kristallurie veroorzaken. * **Rode bloedcellen (microscopische hematurie):** Oorzaken kunnen glomulair, tubulair of afkomstig zijn van het urineafvoersysteem. Verder onderzoek is nodig, inclusief echografie van de urinewegen. Vormafwijkingen (acanthocyten) of erytrocytencilinders wijzen op een glomulaire oorsprong. Klonten pleiten voor een urologische oorzaak. * **Cilinders:** Ontstaan in de tubuli; zijn afgietsels van Tamm-Horsfall mucoproteïne (uromoduline). * **Hyaliene cilinders:** Niet pathologisch. * **Celcilinders:** Bevatten cellen en wijzen op nierlijden. * **Rode bloedcelcilinders:** Altijd pathologisch, typisch bij glomerulonefritis. * **Witte bloedcelcilinders:** Bij pyelonefritis of acute interstitiële nefritis. * **Epitheelcelcilinders:** Bij acute tubulusnecrose of acute interstitiële nefritis. * **Granulaire cilinders:** Bij intrinsiek nierlijden zoals acute tubulusnecrose. * **Vetcilinders:** Bij nefrotisch syndroom. #### 2.3.4 Bepaling van eiwit in urine (Proteïnurie) * **Definitie:** Aanwezigheid van een te grote hoeveelheid eiwit in de urine. * **Oorzaken:** 1. **Glomerulaire proteïnurie:** Verhoogde glomerulaire permeabiliteit door schade of verhoogde druk. Kan selectief (alleen albumine) of niet-selectief (ook grotere eiwitten zoals immunoglobulines) zijn. 2. **Tubulaire proteïnurie:** Verminderde tubulaire reabsorptie door tubulaire schade; voornamelijk eiwitten met laag molecuulgewicht. Detectie van alfa1-microglobuline is een indicator voor tubulaire schade. 3. **Overflow proteïnurie:** Te hoge plasmaconcentratie van bepaalde eiwitten (bv. vrije lichte ketens, hemoglobine, myoglobine). * **Diagnostiek:** Urine teststrook (beperkte gevoeligheid, detecteert voornamelijk albumine) en kwantitatieve bepalingen (24-uur urinecollectie of urine-eiwit/creatinine ratio). Eiwitelektroforese op urine en immunofixatie zijn nuttig voor classificatie en detectie van monoklonale eiwitten (bv. Bence Jones eiwitten bij multipel myeloom). * **Belang:** Indicatie voor nierschade, prognostisch en bij opvolging van glomerulaire aandoeningen. Jaarlijkse screening is aanbevolen bij hoog-risicopatiënten (hypertensie, diabetes). #### 2.3.5 Elektrolyten, ureum, creatinine, osmolaliteit in urine Deze parameters zijn nuttig bij de evaluatie van acute nierbeschadiging en ionenstoornissen. #### 2.3.6 Glucose in urine (Glucosurie) Kan wijzen op hyperglycemie (diabetes mellitus) of gebrekkige tubulaire reabsorptie (Fanconi syndroom, proximale tubulaire acidose). Ook bij gebruik van SGLT2-remmers. #### 2.3.7 Bacteriologisch onderzoek van urine Essentieel bij verdenking op urineweginfectie. #### 2.3.8 Calcium, urinezuur, oxalaat, citraat in urine 24-uur urinebepalingen zijn zinvol bij urolithiasis en microscopische hematurie. ### 2.4 Bloedonderzoek en GFR-bepaling #### 2.4.1 Betekenis en berekenen van klaring De klaring van een stof is de hoeveelheid plasma die per tijdseenheid wordt gezuiverd van die stof. Voor stoffen die volledig gefilterd worden en niet geresorbeerd of gesecreteerd, is de klaring een maat voor de GFR. De formule voor klaring is: $$ Klaring = \frac{Urinair volume \times Urineconcentratie}{Plasma’s concentratie \times Collectietijd} $$ * **GFR-meting:** * **Gouden standaard:** 51Cr-EDTA klaring, inulineklaring (volledig glomulair geklaard). * **Benadering:** Creatinineklaring. Creatinine wordt glomulair geklaard, maar ook tubulair gesecreteerd, wat leidt tot een overschatting van de GFR. Bij ernstig nierfalen wordt het gemiddelde van ureum- en creatinineklaring gebruikt. Ureumklaring onderschat de GFR door tubulaire reabsorptie. * **Geschatte GFR (eGFR):** Klinisch wordt vaak gebruik gemaakt van formules zoals CKD-EPI of MDRD, die serumcreatinine corrigeren voor leeftijd, gewicht, ras en geslacht. Deze formules zijn het meest betrouwbaar bij patiënten in steady state en met een normale spiermassa. #### 2.4.2 Andere bloedonderzoeken * **Albumine:** Om de ernst van urinair eiwitverlies te schatten. * **Elektrolyten:** * Hyperkaliëmie: Ernstige nierinsufficiëntie, medicatie. * Hyponatriëmie: SIAD. * Hypokaliëmie: Diureticagebruik, tubulaire stoornissen, hyperaldosteronisme. * **Glycemie:** Voor diagnose van diabetes mellitus. * **Hemoglobine:** Voor inschatten van renale anemie of bij acute nierbeschadiging (bloeding, inflammatie, hemolyse). * **LDH:** Verhoogd bij nierinfarcering, rhabdomyolyse, hemolytisch uremisch syndroom. * **Auto-antilichamen:** Bij verdenking op auto-immuunziekten (bv. lupus, vasculitis). * **Complementfactoren:** Gedaling kan wijzen op glomerulonefritis (bv. post-streptokokken, lupusnefritis). * **Cryoglobulines:** Bij cryoglobulinemie. * **Virustesten:** Hepatitis B, C, HIV bij glomerulair lijden. * **ASLO:** Bij verdenking op post-streptokokken glomerulonefritis. * **Eosinofilie:** Kan wijzen op allergische interstitiële nefritis, cholesterolembolie of vasculitis. * **Plasmaureum en plasmacreatinine:** Verhoogd bij nierinsufficiëntie. ### 2.5 Beeldvorming * **Echografie van het abdomen:** Essentieel, toont niergrootte, cortexdikte, stuwing, cysten, stenen, tumoren. Doppleronderzoek evalueert de nierdoorbloeding (bv. bij nierarteriestenose). * **Radiografie abdomen:** Kan verkalkingen (nierstenen, nefrocalcinose, tumoren) aantonen. * **CT-scan en MRI:** Op indicatie voor tumoren, retroperitoneale fibrose, stuwing, lithiase. Voorzichtigheid met contrastmiddelen bij nierinsufficiëntie. * **Isotopenscan:** 99mTc-MAG3 voor hydronefrose; 99mTc-DMSA voor lokale nierfunctie. ### 2.6 Nierbiopt Indien er geen contra-indicaties zijn en het nierlijden onverklaard is, kan een nierbiopt de etiologie verduidelijken. Complicaties zijn bloedingen en arterio-veneuze fistels. ### 2.7 Onderzoeken ter evaluatie van schade aan andere organen * **Oogfundus:** Afwijkingen bij hypertensie, diabetes, embolieën. * **Echocardiografie:** Linker ventrikelhypertrofie, klepafwijkingen, pericardvocht. * **ECG:** Afwijkingen bij hyperkaliëmie, linker ventrikelhypertrofie, voorkamerfibrillatie. --- # Onderzoeksmethoden in de nefrologie Dit deel beschrijft de diverse methoden die gebruikt worden om nierziekten te diagnosticeren, waaronder anamnese, klinisch onderzoek, urineonderzoek (visuele inspectie, dipstick, sediment, eiwitbepaling), bloedonderzoek en bepaling van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR), beeldvormende technieken en nierbiopsie. ### 2.1 Anamnese en nazicht medisch dossier Een grondige anamnese en het nazicht van het medisch dossier zijn essentieel voor het opsporen van nierziekten, het achterhalen van de oorzaak, en het inschatten van de ernst en eventuele complicaties. Klachten en symptomen kunnen direct gerelateerd zijn aan het nierlijden (bv. oligurie, hematurie, koliekpijn), aan hypertensie, volumeoverbelasting, of aan onderliggende ziekten. **Klachten en symptomen gerelateerd aan nierlijden:** * **Acute nierinsufficiëntie:** oligurie (soms anurie), dyspneu, nausea, braken, algemeen ziektegevoel. Wisselende diurese kan duiden op intermittente obstructie. * **Chronisch nierlijden:** Vaak aspecifiek en laat optredend (GFR < 20 ml/min/1.73m²). Omvatten moeheid, concentratie- en slaapstoornissen, jeuk, anorexie, nausea, vermagering, braken, slechte smaak, halitosis, polyneuropathie (rusteloze benen, paresthesieën), spierkrampen, hematomen, dorst (door isothenurie) - het zogenaamde 'uremisch syndroom'. Deze klachten worden vaak ten onrechte toegeschreven aan veroudering. * **Vochtretentie:** oedeem, nycturie, dyspneu, orthopneu bij longoedeem. **Belang van medicatieanamnese:** Vraag naar huidig en verleden medicatiegebruik, waaronder diuretica, ACE-inhibitoren, ARB's, NSAID's, antibiotica, chemotherapie, immunotherapie, protonpompinhibitoren, en SGLT2-remmers. Historisch gebruik van NSAID's, pijnstillers, chemotherapie, trombolyse, lithium, immunotherapie en thalidomide kan relevant zijn. **Medische voorgeschiedenis en comorbiditeiten:** Belangrijk zijn diabetes mellitus, eerdere nierproblemen, nierstenen, urineweginfecties, urologische problemen (reflux, prostaatlijden, neurogene blaas), nefrectomie, hypertensie, jicht, streptokokkeninfecties, auto-immuunziekten, chronische inflammatie, levercirrose, hematologische problematiek (myeloom), radiotherapie, vaatlijden, vaatchirurgie, voorkamerfibrillatie, complicaties tijdens zwangerschap (hypertensie, oedeem, proteïnurie), miskramen, druggebruik, hepatitis B/C, HIV, en medicatieallergieën. **Overige anamnestische aspecten:** Roken, illegale middelen, anabole steroïden, beroepsanamnese (contact met zware metalen), recente reizen, bodybuilding, eerdere urine- of bloedonderzoeken, en familiale anamnese (nierlijden, urolithiasis, hypertensie, jicht, hematurie). ### 2.2 Klinisch onderzoek Een volledig klinisch onderzoek is noodzakelijk en kan volgende afwijkingen aan het licht brengen: * **Oedeem:** bij overvulling, decompensatio cordis of nefrotisch syndroom. * **Longen:** crepitaties bij overvulling of decompensatio cordis. * **Abdomen:** ascites (overvulling, decompensatio cordis, nefrotisch syndroom, levercirrose, tumoren). * **Circulatie:** veneuze stuwing (overvulling, hartfalen, pericardvocht), hypertensie, hypotensie, orthostatische hypotensie. * **Huid:** verminderde huidturgor (dehydratie), hematomen, vale huidskleur (bleek door anemie, bruine tint door uremische retentieproducten), krabletsels. * **Hart:** onregelmatig hartritme (bv. voorkamerfibrillatie als oorzaak van emboli), hartgeruisen (anemie, klepafwijkingen, endocarditis), pericardwrijven (uremische pericarditis). * **Vaten:** afwezigheid van pulsaties, vaatgeruisen (vaatlijden), vaatgeruis ter hoogte van de arteria renalis (renale arteriestenose). * **Urinewegen:** globus (urinaire obstructie, bv. prostaatlijden, neurogene blaas). * **Algemeen:** koorts (infectie, auto-immuunziekten), vergrote nieren/lever (polycysteus nier- en leverziekte), slagpijn ter hoogte van de nier (pyelonefritis), cachexie, geringe spiermassa, tachycardie (anemie), nagelafwijkingen, foetor ex ore. * **Gevorderde insufficiëntie:** myoclonieën, stuipen, bewustzijnsverlaging, coma. * **Tekenen van onderliggende ziekte:** vasculitisletsels, embolen, allergische huiduitslag, maligniteit. * **Neurologisch:** afwijkende neurologische toestand. **Nierpalpatie:** De nieren liggen in de flank. Bij palpatie (liggend op de rug) wordt met de ene hand de bovenbuik ondersteund en met de andere hand de nier van achteren naar voren geduwd, met name tijdens inspiratie om de nier naar de hand te laten zakken. Een vergrote nier is voelbaar. ### 2.3 Urineonderzoek Urineonderzoek omvat verschillende componenten: #### 2.3.1 Visuele inspectie * **Kleur:** Normaal lichtgeel tot goudkleurig. Rood/bruin kan duiden op macroscopische hematurie, hemoglobinurie of myoglobinurie. Medicatie, rode bieten, fluoresceïne of riboflavine kunnen de kleur beïnvloeden. Leverfalen met hyperbilirubinemie geeft bruine urine. * **Troebelheid:** Kan wijzen op urineweginfectie (leukocyten) of hoge concentratie fosfaatkristallen. * **Volume:** Extreem verdunde urine lijkt op water. * **Schuimigheid:** Kan wijzen op uitgesproken proteïnurie. * **Stenen:** Kunnen uitgeplast worden en moeten bewaard worden voor analyse. #### 2.3.2 Dipstick/teststrip voor urine Meet parameters zoals eiwit (albumine), bloed (hematurie, hemoglobinurie, myoglobinurie), witte bloedcellen, nitriet (indicatie voor bacteriën), pH en glucose. * **Tip:** Een positieve test voor bloed op de dipstick vereist altijd een sedimentonderzoek, aangezien deze test reageert op zowel rode bloedcellen, hemoglobine als myoglobine. * **Tip:** Een positieve test voor proteïnurie moet altijd gekwantificeerd worden. #### 2.3.3 Urinesediment Wordt verkregen na centrifugatie van verse urine. Onder de microscoop worden geteld: * **Rode bloedcellen (erytrocyten):** Microscopische hematurie. De oorsprong (glomerulair, tubulair, urinewegsysteem) kan worden bepaald met fasecontrastmicroscopie: * **Glomerulaire hematurie:** Vervormde rode bloedcellen (acanthocyten) of erytrocytencilinders wijzen hierop. Forse proteïnurie pleit ook voor glomerulaire oorsprong. * **Niet-glomerulaire hematurie:** Rechte, intacte rode bloedcellen. Klontvorming pleit voor een urologische oorzaak. * **Witte bloedcellen (leukocyten):** Leukocyturie duidt op inflammatie in de nier en/of urinewegen (urineweginfectie, acute interstitiële nefritis, pyelonecrose, lithiasis, tumoren). Bij nefrologische patiënten is een urinekweek noodzakelijk. Steriele leukocyturie kan wijzen op tuberculose, medicatiegebruik, pyelonecrose, interstitiële nefritis, urolithiasis, of infectie met chlamydia/anaerobe bacteriën. * **Tubulaire cellen:** Verhoogd aantal bij tubulusnecrose of acute interstitiële nefritis. * **Plaveiselcellen:** Bij vrouwen afkomstig van de vagina; kan vermenging van urine met genitale secreties duiden. Herhaal kweek met betere techniek bij veel plaveiselcellen en een positieve kweek. * **Kristallen:** Calciumoxalaat en urinezuurkristallen kunnen voorkomen; grote aantallen wijzen op saturatie en mogelijke steenvorming. Cystinekristallen zijn pathologisch en wijzen op cystinurie. Sommige medicatie kan kristallurie geven. * **Cilinders:** Ontstaan in de tubuli. * **Hyaliene cilinders:** Bestaan uit Tamm-Horsfall eiwit; niet pathologisch. * **Celcilinders:** Bevatten naast Tamm-Horsfall eiwit ook cellen (bv. erytrocyten, leukocyten, tubulaire cellen) en zijn een teken van nierlijden. * **Erytrocytencilinders:** Typisch bij glomerulonefritis, ook bij acute interstitiële nefritis. * **Leukocytencilinders:** Bij acute bacteriële pyelonefritis en niet-bacteriële inflammatie (bv. acute interstitiële nefritis). * **Epitheelcelcilinders:** Bij acute tubulusnecrose en acute interstitiële nefritis. * **Granulaire cilinders:** Bevatten gefilterde eiwitten en gedegenereerde cellen; gezien bij intrinsiek nierlijden (bv. acute tubulusnecrose). * **Vetcilinders:** Bij nefrotisch syndroom. **Automatiseerd urinesediment:** Normale waarden: Leukocyten 0-25/µl, Erytrocyten 0-25/µl. #### 2.3.4 Bepaling van eiwit in urine (proteïnurie) Proteïnurie is een belangrijke indicator van nierschade. Normaal bevat urine weinig eiwit (Tamm-Horsfall eiwit, albumine). **Oorzaken van proteïnurie:** 1. **Glomerulaire proteïnurie:** Verhoogde permeabiliteit van de glomerulus door schade of verhoogde druk. * **Selectief:** enkel albuminurie en kleine eiwitten. * **Niet-selectief:** naast albumine ook passage van grotere eiwitten (bv. immunoglobulines). 2. **Tubulaire proteïnurie:** Verminderde tubulaire reabsorptie door tubulaire schade. Voornamelijk laagmoleculaire eiwitten worden gefilterd en niet heropgenomen. Klinisch relevant is de detectie van alfa-1-microglobuline om tubulaire schade aan te tonen (bv. nefrotoxiciteit, Fanconi syndroom). 3. **Overflow proteïnurie:** Overmatige plasmaconcentratie van bepaalde eiwitten (lichte ketens, hemoglobine, myoglobine) door overproductie of vrijstelling. Deze kleine eiwitten worden gefilterd en komen massaal in de urine. **Onderscheid:** Eiwitelektroforese op urine kan helpen het type proteïnurie te bepalen. **Methoden:** * **Urinestrip:** Beperkte gevoeligheid (detectie > 150-200 mg/l albumine). Reageert voornamelijk op albumine. Kan fout-negatief zijn bij multipel myeloom (lichte ketens). * **Kwantitatieve bepalingen:** * **24-uurs urinecollectie:** Goudstandaard, maar vaak praktisch moeilijk. * **Urine eiwit/creatinine ratio:** In een urine sample (voorkeur ochtendurine) als benadering van 24-uur proteïnurie. * **Eiwitelektroforese op urine:** Om aard van eiwitten te bepalen en monoclonale gammopathieën (multipel myeloom) te detecteren. * **Immunofixatie op urine:** Om afwijkingen bij elektroforese van monoklonale oorsprong te bevestigen. * **Alfa-1-microglobuline in urine:** Aanwijzing voor tubulaire schade. **Tip:** Jaarlijkse screening op proteïnurie is aanbevolen bij patiënten met een hoog risico (hypertensie, diabetes, erfelijke nieraandoeningen). Bij diabetes mellitus zijn gevoelige detectiemethoden aangewezen. **Tip:** Bij infectie, koorts, hevige inspanning of hoge bloeddruk kan tijdelijke proteïnurie optreden; herhaal de test in basale toestand. Ochtendurine sluit orthostatische proteïnurie uit. #### 2.3.5 Elektrolyten, ureum, creatinine, osmolaliteit in urine Deze parameters zijn nuttig bij de evaluatie van acute nierschade om een onderscheid te maken tussen prerenaal en renaal lijden, en bij ionenstoornissen (bv. hyponatriëmie). 24-uur natriumuitscheiding geeft informatie over de dagelijkse natriuminname. #### 2.3.6 Glucose in urine (glucosurie) Kan wijzen op hyperglycemie (diabetes mellitus) of gebrekkige tubulaire reabsorptie (Fanconi syndroom, proximale tubulaire acidose). Ook bij gebruik van SGLT2-remmers. #### 2.3.7 Bacteriologisch onderzoek van urine Urinestaal moet steriel afgenomen worden (midstream) en koud bewaard worden tot kweek. #### 2.3.8 Calcium, urinezuur, oxalaat, citraat in urine 24-uur urinebepaling hiervan is zinvol bij urolithiasis en microscopische hematurie. ### 2.4 Bloedonderzoek en bepaling van nierfunctie #### 2.4.1 Betekenis en berekenen van klaring Klaring is de hoeveelheid plasma die per tijdseenheid gezuiverd wordt van een bepaalde stof. De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) is de som van de klaring van alle nefronen. **Formule voor klaring:** $$ GFR = \frac{\text{Concentratie in urine} \times \text{Urinair volume}}{\text{Collectietijd} \times \text{Concentratie in plasma}} $$ * **Tip:** Tubulaire secretie en reabsorptie kunnen de klaring van bepaalde stoffen beïnvloeden. **Methoden voor GFR-bepaling:** * **51Cr-EDTA klaring / Inulineklaring:** Volledig glomerulair geklaard, nauwkeurige maat voor GFR. (Minder praktisch in klinische praktijk). * **Creatinineklaring:** Eenvoudiger en vaker gebruikt. Houdt rekening met glomerulair filtratie én tubulaire secretie van creatinine, wat leidt tot een overschatting van de GFR. Bij lage GFR wordt deze overschatting groter. $$ \text{Creatinineklaring} (\text{ml/min}) = \frac{\text{Urinair volume} \times \text{Urinaire concentratie creatinine}}{\text{Serumcreatinine} \times \text{Collectietijd}} $$ * **Ureumklaring:** Een onderschatting van de GFR door tubulaire reabsorptie van ureum. Bij eindstadium nierfalen wordt het gemiddelde van ureum- en creatinineklaring gebruikt. **Follow-up van nierfunctie:** * Seriële metingen van creatinineklaring. * **eGFR (estimated GFR):** Gebruik van formules (CKD-EPI, MDRD, Cockcroft-Gault) die serumcreatinine corrigeren voor leeftijd, gewicht, ras en geslacht. Deze formules zijn enkel betrouwbaar bij patiënten in steady state met een normale spiermassa. **Tip:** Bij chronisch nierlijden en veroudering daalt de spiermassa, wat de creatinineproductie kan doen dalen en de serumcreatininewaarde misleidend laag kan houden ondanks verminderde klaring. #### 2.4.2 Andere bloedonderzoeken * **Albumine in serum:** Beoordeling van eiwitverlies (bv. nefrotisch syndroom). * **Elektroforese, immunofixatie, vrije lichte ketens:** Diagnostiek van multipel myeloom. * **Eosinofilie:** Kan wijzen op allergische interstitiële nefritis, cholesterolembolieën of vasculitis. * **Trombopenie, nierinsufficiëntie, hemolytische anemie, schistocyten, verhoogd LDH:** Past bij hemolytisch uremisch syndroom (HUS). * **Auto-antilichamen:** Voor diagnose van auto-immuunziekten (bv. granulomatose met polyangiitis, microscopische polyangiitis, lupus, anti-GBM-ziekte, sclerodermie). * **Antilichamen tegen podocyten (Anti-PLA2R):** Bij nefrotisch syndroom ter diagnose van membranoze nefropathie. * **Hemoculturen:** Bij vermoeden van bacteriële endocarditis of bacteriëmie. * **Antistreptolysine (ASLO):** Bij vermoeden van post-streptokokken glomerulonefritis. * **Virustesten (HBV, HCV, HIV):** Bij glomerulair lijden. * **Complementfactoren (C3, C4):** Gedaald C3 bij post-streptokokken glomerulonefritis, C3-glomerulopathie, lupusnefritis, cryoglobulinemie. Gedaald C3 en C4 bij lupusnefritis en cryoglobulinemie. * **Cryoglobulines:** Bij cryoglobulinemie (glomerulonefritis). * **Ionen:** * Hyperkaliëmie: Ernstige nierinsufficiëntie, medicatie. * Hypernatriëmie: Diabetes insipidus. * Hyponatriëmie: SIAD. * Hypokaliëmie: Diureticagebruik, tubulaire stoornissen, hyperaldosteronisme. * Hypofosfatemie: Proximale tubulaire acidose (Fanconi syndroom). * **Glycemie:** Diagnostiek van diabetes mellitus. * **Hemoglobine:** Ernst van renale anemie bij chronisch nierlijden. Bij acute nierschade kan laag Hb wijzen op bloeding, infectie, auto-immuunziekte of hemolyse bij HUS. * **LDH:** Verhoogd bij nierinfarct, rhabdomyolyse, HUS. ### 2.5 Beeldvorming * **Echografie urinaire tractus:** Standaard onderzoek. Toont niergrootte, cortexdikte, stuwing, cysten, stenen, tumoren. Doppler kan renale arteriestenose en trombose aantonen. * **Radiografie abdomen:** Kan verkalkingen (stenen, nefrocalcinose, tumoren) aantonen. * **CT scan en MRI:** Meestal enkel op indicatie (tumoren, retroperitoneale fibrose, stuwing, steendetectie). * **Cave:** Jodiumcontrast (CT) kan nierschade veroorzaken. Gadoliniumcontrast (MRI) vermijden bij CKD stadium 4 en 5 wegens risico op nefrogene systemische fibrose. * **Isotopenscan:** * **99mTc-MAG3:** Bij hydronefrose om obstructie uit te werken. * **99mTc-DMSA:** Geeft informatie over lokale nierfunctie en focale littekens. ### 2.6 Nierbiopt Geïndiceerd bij onverklaard en significant nierlijden, tenzij contra-indicaties (kleine nieren, unieke nier, hoefijzernier, oncontroleerbare hypertensie, pyelonefritis, obesitas, stollingsstoornissen). Bij vergevorderd nierfalen kan het oorzakelijke probleem moeilijk te achterhalen zijn door uitgebreide destructie. Complicaties: bloedingen, arterio-veneuze fistel. Onderzoek gebeurt met lichtmicroscopie, immunofluorescentie en elektronenmicroscopie. ### 2.7 Onderzoeken ter evaluatie van schade aan andere organen * **Oogfundus:** Afwijkingen bij hypertensie, diabetes, embolen. * **Echocardiografie:** Linker ventrikelhypertrofie bij hypertensie, klepafwijkingen, pericardvocht. * **ECG:** Afwijkingen bij hyperkaliëmie, linker ventrikelhypertrofie, voorkamerfibrillatie. **Samenvattende tabellen:** | Wat? | Hoe meten? | Oorzaak | | :--------------------------------------- | :--------------------------------------- | :-------------------------------------------------------------------- | | **Glomerulaire proteïnurie** | Albumine, met evt. andere eiwitten | Toegenomen permeabiliteit of glomerulaire hypertensie | | **Tubulaire proteïnurie** | Voornamelijk eiwitten met laag MG, alfa-1-microglobuline | Tubulopathie | | **Overflow proteïnurie** | Lichte ketens, hemoglobine, myoglobine | Multipel myeloom, hemolyse, rhabdomyolyse | | Hoeveelheid per 24 uur? | Wat? | Hoe meten? | | :----------------------- | :------------------ | :------------------------------ | | 30-300 mg | Albumine (A2) | Kwantitatieve methode | | >300 mg | Albumine (A3) | Teststrips, Kwantitatieve methode | | >3.5 gram | Albumine, evt. andere eiwitten (Nefrotisch syndroom) | Teststrips, Kwantitatieve methode | | | Lichte ketens (Bence Jones proteïnurie) | Elektroforese, Immunofixatie | | Parameters | Normaal (Mannen) | Normaal (Vrouwen) | Bij nierinsufficiëntie | | :--------------------- | :--------------- | :---------------- | :--------------------- | | Plasmacreatinine (mg/dl) | <1.17 | <0.96 | Gestegen | | Plasmaureum (mg/dl) | <43 | <43 | Gestegen | | GFR (ml/min/1.73m²) | 90-140 | 80-125 | Gedaald | **Oorzaken van rode urine na lichamelijke inspanning:** Glomerulaire hematurie, inspanningshematurie, opstoot IgA nefropathie, hemoglobinurie door traumatische hemolyse, myoglobinurie door rhabdomyolyse, traumatische niet-glomerulaire hematurie (trauma nieren/blaas). --- # Evaluatie van schade aan andere organen bij nierpatiënten Dit hoofdstuk beschrijft de diverse methoden die worden ingezet om schade aan andere organen bij patiënten met nierlijden te evalueren, met een focus op oogfundusafwijkingen, echocardiografie, EKG en de interpretatie van bloed- en urineparameters. ### 3.1 Algemene principes en klinische evaluatie Patiënten met nierlijden kunnen zich presenteren met diverse klachten en symptomen die gerelateerd kunnen zijn aan het nierlijden zelf, aan complicaties zoals hypertensie en volumeoverbelasting, of aan de onderliggende oorzaak van de nierziekte. Een grondige anamnese, gericht op zowel actieve als passieve klachten, en een gedetailleerd medisch dossier zijn essentieel voor een accurate diagnose en inschatting van de ernst. #### 3.1.1 Anamnese * **Klachten gerelateerd aan nierlijden:** * Oligurie of anurie (verminderde of afwezige urineproductie) * Macroscopische hematurie (zichtbaar bloed in de urine) * Koliekpijn en hematurie (typisch bij urolithiasis) * Polyurie (verhoogde urineproductie) * **Klachten gerelateerd aan hypertensie:** Hoofdpijn, visusstoornissen. * **Klachten gerelateerd aan volumeoverbelasting:** Oedeem, orthopneu. * **Klachten gerelateerd aan onderliggende ziekten:** Symptomen van auto-immuunziekten, diabetes, infecties of maligniteiten. * **Symptomen van acute nierinsufficiëntie:** Oligurie, dyspneu, nausea, braken, algemeen ziektegevoel. * **Symptomen van chronisch nierlijden (vaak aspecifiek en laat optredend):** Moeheid, concentratiestoornissen, slaapstoornissen, jeuk, anorexie, nausea, vermagering, braken, slechte smaak, halitosis, symptomen van polyneuropathie (rusteloze benen, paresthesieën), spierkrampen, hematomen, dorst (uremisch syndroom). * **Medicatiegebruik:** Aandacht voor diuretica, ACE-inhibitoren, ARB's, NSAID's, antibiotica, chemotherapie, immunotherapie, protonpompinhibitoren, SGLT2-remmers en medicatie in het verleden (NSAID's, pijnstillers, chemotherapie, cholesterolembolie-veroorzakende medicatie, lithium, immunotherapie). * **Medische voorgeschiedenis en comorbiditeiten:** Diabetes mellitus, eerdere nierproblemen, nierstenen, urineweginfecties, urologische problemen, nefrectomie, hypertensie, jicht, doorgemaakte infecties (streptokokken), auto-immuunziekten, chronische inflammatie, levercirrose, hematologische problematiek, radiotherapie, vaatlijden, hartritmestoornissen (voorkamerfibrillatie), complicaties tijdens zwangerschap, miskramen, druggebruik, hepatitis B/C, HIV, allergieën. * **Sociale anamnese:** Beroep (contact met zware metalen), hobby's, recente reizen, bodybuilding, gebruik van anabole steroïden. * **Familiaire anamnese:** Nierlijden, urolithiasis, hypertensie, jicht, hematurie in de familie. #### 3.1.2 Klinisch onderzoek Een volledig klinisch onderzoek is cruciaal en kan volgende afwijkingen aan het licht brengen: * **Oedeem, crepitaties, ascites, veneuze stuwing:** Indicatoren van volumeoverbelasting, hartfalen of nefrotisch syndroom. * **Hypertensie of hypotensie, orthostatische hypotensie.** * **Gedaalde huidturgor:** Indicatie van dehydratie. * **Onregelmatig hartritme, hartgeruisen:** Kunnen wijzen op veneuze stuwing, hartfalen, of embolieën. * **Afwezige pulsaties, vaatgeruisen:** Suggestief voor vaatlijden. * **Vaatgeruis ter hoogte van de arteria renalis:** Kan wijzen op arteria renalis stenose. * **Globus (verhoogde spanning in blaas):** Kan duiden op urinaire obstructie. * **Koorts:** Kan wijzen op infectie of auto-immuunziekten. * **Grote nieren en lever:** Kenmerkend voor polycystische nier- en leverziekte. * **Nierslagpijn:** Indicatief voor pyelonefritis. * **Bij chronisch nierfalen:** Hematomen, vale huidskleur, krabletsels, pericardwrijven (uremische pericarditis), cachexie, geringe spiermassa, tachycardie (anemie), nagelafwijkingen, foetor ex ore. In vergevorderde stadia: myoclonieën, stuipen, bewustzijnsverlaging, coma. * **Tekenen van onderliggende ziekte:** Vasculitis letsels, embolieën, allergische huiduitslag, maligniteit. * **Afwijkende neurologische toestand.** #### 3.1.3 Nierpalpatie De palpatie van de nieren kan vergrote nieren detecteren. Bij ingestie van een nier, wordt de patiënt in rugligging geplaatst. De ene hand wordt op het bovenste deel van de buik geplaatst, de andere hand (met de vingers ter hoogte van de hoek tussen de lumbale spieren en de 12e rib) wordt gefixeerd. Bij een diepe inademing wordt geprobeerd de nieren naar voren te duwen. Bij vergroting kunnen de nieren onder de hand gevoeld worden. ### 3.2 Urineonderzoek Urineonderzoek is een hoeksteen in de evaluatie van nierpatiënten en omvat verschillende aspecten: #### 3.2.1 Visuele inspectie * **Kleur:** Normaal lichtgeel tot goudkleurig. Rood/bruin bij hematurie, hemoglobinurie, myoglobinurie. Rode verkleuring kan ook door medicatie of rode bieten. Gele verkleuring door fluoresceïne of riboflavine. Bruine kleur bij leverfalen. * **Troebeling:** Kan wijzen op urineweginfectie (leukocyturie) of hoge concentratie fosfaatkristallen. * **Schuimen:** Kan duiden op uitgesproken proteïnurie. * **Stenen:** Gevonden stenen dienen bewaard te worden voor analyse. #### 3.2.2 Dipstick/teststrip voor urine Detecteert onder andere: * **Eiwit (albumine):** Beperkte gevoeligheid; detectie vanaf 150-200 mg/l. * **Bloed:** Detecteert hemoglobine, myoglobine en rode bloedcellen. Een positieve test vereist verder onderzoek met urinesediment. * **Witte bloedcellen (leukocyten):** Indicatie van inflammatie. * **Nitriet:** Indicator voor bacteriële infectie. * **pH:** Zuurgehalte van de urine. * **Glucose:** Kan wijzen op hyperglycemie of tubulaire disfunctie. #### 3.2.3 Urinesediment Wordt bekomen door centrifugatie van verse urine en microscopische analyse van het sediment. Wordt gebruikt om te tellen per veld: * **Rode bloedcellen (erytrocyten):** * **Glomerulaire oorsprong:** Vervormde erytrocyten (acanthocyten) of erytrocytencilinders. Vaak geassocieerd met proteïnurie. * **Tubulaire of afvoerende systeem oorsprong:** Normale rode bloedcellen, klonters (pleiten voor urologische oorzaak). * **Oorzaken:** Glomerulonefritis, acute interstitiële nefritis, urolithiasis, tumoren, infecties, trauma. Ook menstruatie en blaascatheters kunnen hematurie veroorzaken. * **Witte bloedcellen (leukocyten):** Leukocyturie wijst op inflammatie (urineweginfectie, interstitiële nefritis, papilnecrose, lithiasis, tumoren). Urinekweek is noodzakelijk. Steriele leukocyturie kan wijzen op tuberculose, medicatiegebruik, papilnecrose, interstitiële nefritis, urolithiasis of infecties met chlamydia/anaerobe bacteriën. * **Tubulaire cellen:** Verhoogd aantal bij tubulusnecrose en acute interstitiële nefritis. * **Plaveiselcellen:** Bij vrouwen afkomstig uit de vagina; vermenging met genitale secreties. Herhaling met betere techniek bij positieve kweek. * **Kristallen:** Calciumoxalaat, urinezuur (kan wijzen op steenvorming), cystine (pathologisch, cystinurie). Medicatie kan kristallurie geven. * **Cilinders:** Ontstaan in de tubuli en vormen afgietsels daarvan. * **Hyaline cilinders:** Bestaan uit Tamm-Horsfall eiwit, niet pathologisch. * **Celcilinders:** Bevatten cellen, wijzen op nierlijden. * **Erytrocytencilinders:** Typisch bij glomerulonefritis, ook bij acute interstitiële nefritis. * **Leukocytencilinders:** Bij acute pyelonefritis en acute interstitiële nefritis. * **Epitheelcelcilinders:** Bij acute tubulusnecrose en acute interstitiële nefritis. * **Granulaire cilinders:** Bevatten Tamm-Horsfall eiwit, gefilterde eiwitten en gedegenereerde cellen; gezien bij intrinsiek nierlijden (bv. acute tubulusnecrose). * **Vetcilinders:** Kunnen voorkomen bij nefrotisch syndroom. #### 3.2.4 Bepaling van eiwit in urine (Proteïnurie) Proteïnurie is de aanwezigheid van een te grote hoeveelheid eiwit in de urine. Normale urine bevat slechts een kleine hoeveelheid (voornamelijk Tamm-Horsfall eiwit en albumine). Er zijn drie hoofdoorzaken van proteïnurie: 1. **Glomerulaire proteïnurie:** Verhoogde permeabiliteit van de glomerulus door schade of verhoogde druk. Kan selectief (enkel albumine en kleine eiwitten) of niet-selectief (ook grotere eiwitten zoals immunoglobulines) zijn. 2. **Tubulaire proteïnurie:** Verminderde terugresorptie door tubulaire schade. Voornamelijk laag-moleculair gewicht eiwitten die vrijelijk gefilterd worden (bv. alfa1-microglobuline, bèta2-microglobuline). Het opsporen van alfa1-microglobuline is klinisch relevant voor tubulaire schade (nefrotoxiciteit, Fanconi syndroom). 3. **Overflow proteïnurie:** Te hoge plasmaconcentratie van eiwitten (bv. vrije lichte ketens, hemoglobine, myoglobine) door overproductie of vrijstelling. Deze worden massaal gefilterd. **Onderscheid en meting:** * **Eiwitelektroforese op urine:** Duidt het type eiwit aan (glomerulair, tubulair, overflow). Essentieel voor de diagnose van beenmergziekten zoals multipel myeloom (detectie van Bence Jones eiwitten). * **Immunofixatie op urine:** Bevestigt de monoklonale oorsprong van afwijkingen. * **Klassieke urine teststrook:** Beperkte gevoeligheid voor albumine. Reageert niet op lichte ketens. * **Kwantitatieve bepalingen:** * **24-uur urinecollectie:** Meet de totale eiwituitscheiding. * **Urine eiwit/creatinine ratio:** In een urinestaal (voorkeur ochtendurine) als benadering van 24-uur proteïnurie. * **Alfa1-microglobuline in urine:** Indicatie van tubulaire schade. **Jaarlijkse screening op proteïnurie is aanbevolen bij risicopatiënten (hypertensie, diabetes mellitus, erfelijke nieraandoeningen).** Bij diabetes mellitus wordt gescreend met gevoelige detectiemethoden. Het meten van 24-uur proteïnurie (of de eiwit/creatinine ratio) is belangrijk voor prognose en evolutie van glomerulaire aandoeningen. **Cave:** Transiënte proteïnurie kan optreden bij infectie, koorts, inspanning of hypertensie. Best herhalen in basale toestand. Ochtendurine sluit orthostatische proteïnurie (niet pathologisch) uit. #### 3.2.5 Elektrolyten, ureum, creatinine, osmolaliteit in urine Deze parameters zijn nuttig bij de evaluatie van acute nierbeschadiging, met name om onderscheid te maken tussen prerenaal en renaal nierlijden. Ze zijn ook van belang bij de uitwerking van ionenstoornissen zoals hyponatriëmie. #### 3.2.6 Glucose in urine (Glucosurie) Kan duiden op hyperglycemie (diabetes mellitus) of op verminderde tubulaire reabsorptie (Fanconi syndroom, proximale tubulaire acidose). Ook bij gebruik van SGLT2-remmers. #### 3.2.7 Bacteriologisch onderzoek van urine Urinestaal moet steriel worden afgenomen (midstream) en koud bewaard worden tot kweek. #### 3.2.8 Calcium, urinezuur, oxalaat, citraat in urine 24-uur urinebepalingen zijn zinvol bij urolithiasis en microscopische hematurie. ### 3.3 Bloedonderzoek en nierfunctie #### 3.3.1 Berekenen van klaring en GFR De klaring van een stof is de hoeveelheid plasma die per tijdseenheid gezuiverd wordt van die stof. Als een stof volledig gefilterd wordt en niet gereabsorbeerd of gesecreteerd wordt, is de klaring een maat voor de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). De formule voor klaring is: $$ K = \frac{U \times V}{P \times T} $$ Waarbij: * $K$ = Klaring (bv. in ml/min) * $U$ = Concentratie van de stof in urine * $V$ = Urinevolume * $P$ = Concentratie van de stof in plasma * $T$ = Collectietijd (bv. in minuten) **Meten van GFR:** * **Gouden standaard:** 51Cr-EDTA klaring, inulineklaring. Deze methoden meten de werkelijke GFR, maar zijn complex en niet routinematig beschikbaar. * **Creatinineklaring:** Een veelgebruikte benadering. Creatinine wordt grotendeels glomerulair geklaard, maar er is ook tubulaire secretie, wat leidt tot een overschatting van de GFR. Bij zeer lage GFR is deze overschatting groter. $$ \text{Creatinineklaring (ml/min)} = \frac{\text{urinair volume} \times \text{urinaire concentratie creatinine}}{\text{serumcreatinine} \times \text{collectietijd}} $$ * **Ureumklaring:** Een onderschatting van de GFR door tubulaire reabsorptie van ureum. Bij eindstadium nierfalen wordt soms het gemiddelde van ureum- en creatinineklaring gebruikt. * **eGFR (estimated GFR):** Berekend met formules zoals CKD-EPI of MDRD, of geschatte creatinineklaring met Cockcroft-Gault. Deze formules corrigeren voor leeftijd, gewicht, ras en geslacht. Ze zijn het meest betrouwbaar bij patiënten in steady state met een normale spiermassa voor de leeftijd. **Evolutie van nierfunctie:** Opeenvolgende metingen van creatinineklaring of eGFR geven inzicht in de evolutie. Een halvering van de creatinineklaring bij een stabiele creatinineproductie betekent een verdubbeling van het serumcreatinine. Echter, bij chronisch nierlijden en veroudering daalt de spiermassa, wat de creatinineproductie vermindert en het serumcreatinine relatief laag kan houden ondanks verminderde klaring. Daarom is bij ouderen alertheid geboden. #### 3.3.2 Andere bloedonderzoeken * **Albumine in serum/plasma:** Om de ernst van urinair eiwitverlies in te schatten (nefrotisch syndroom). * **Elektrolyten (ionen):** * **Hyperkaliëmie:** Bij ernstige nierinsufficiëntie, of met kaliumverhogende medicatie. * **Hypernatriëmie:** Bij diabetes insipidus. * **Hyponatriëmie:** Bij SIAD. * **Hypokaliëmie:** Bij diureticagebruik, tubulaire stoornissen, hyperaldosteronisme. * **Hypofosfatemie:** Bij proximale tubulaire acidose (Fanconi syndroom). * **Glycemie:** Diagnostiek van diabetes mellitus (bij proteïnurie, polyurie). * **Hemoglobine:** Ernst van renale anemie bij chronisch nierlijden. Bij acute nierbeschadiging kan laag Hb wijzen op bloeding, belangrijke inflammatie of hemolyse (HUS). * **LDH:** Verhoogd bij nierinfarct, rhabdomyolyse, hemolytisch uremisch syndroom. * **Eosinofilie:** Kan wijzen op allergische interstitiële nefritis, cholesterolembolieën of vasculitis. * **Trombopenie met nierinsufficiëntie, hemolytische anemie, schistocyten en verhoogd LDH:** Passend bij hemolytisch uremisch syndroom (HUS). * **Auto-antilichamen:** Tegen bijvoorbeeld granulomatose met polyangiitis, microscopische polyangiitis, lupus, anti-GBM antilichamen (Goodpasture syndroom), sclerodermie. * **Antilichamen tegen podocyten (Anti-PLA2R):** Bij nefrotisch syndroom ter diagnose van membraneuze nefropathie. * **Hemoculturen:** Bij vermoeden van bacteriële endocarditis of bacteriëmie. * **Antistreptolysine (ASLO):** Bij vermoeden van poststreptokokken glomerulonefritis. * **Virustesten (Hepatitis B, C, HIV):** Bij glomerulair lijden. * **Complementfactoren (C3, C4):** Verlaagd bij poststreptokokken glomerulonefritis, C3-glomerulopathie, lupus nefritis, cryoglobulinemie. * **Cryoglobulines:** Bij cryoglobulinemie (glomerulonefritis). ### 3.4 Beeldvorming #### 3.4.1 Echografie van de urinaire tractus * Essentieel bij verdenking op nierlijden. * Beoordeelt grootte van de nieren, cortexdikte, stuwing, cysten, stenen, tumoren. * **Doppler:** Onderzoekt renale bloedtoevoer, kan arteria renalis stenose en tromboses aantonen. #### 3.4.2 Radiografie * **Conventionele radiografie van het abdomen:** Kan verkalkingen aantonen (nierstenen, nefrocalcinose, tumorale verkalking). #### 3.4.3 CT-scan en MRI * Meestal niet primair nodig bij nierlijden. * **Indicaties:** Vermoeden van tumoren, retroperitoneale fibrose, stuwing, lithiase. * **Cave contrastmiddelen:** * **Joodhoudend contrast (CT):** Kan acute achteruitgang van nierfunctie veroorzaken. * **Gadoliniumcontrast (MRI):** Kan nefrogene systemische fibrose veroorzaken bij CKD stadium 4 en 5. #### 3.4.4 Isotopenscan * **99mTc-MAG3 scan:** Gebruikt bij hydronefrose om obstructie uit te werken. * **99mTc-DMSA scan:** Geeft informatie over lokale nierfunctie, belangrijk bij overweging van nefrectomie. ### 3.5 Nierbiopt * **Indicatie:** Onverklaard en significant nierlijden bij afwezigheid van contra-indicaties (kleine nieren, unieke nier, oncontroleerbare hypertensie, pyelonefritis, obesitas, stollingsstoornissen). * **Resultaat:** In vergevorderd chronisch nierfalen kan de oorzaak niet altijd meer achterhaald worden door destructie van het nierweefsel. Indien het resultaat geen therapeutische gevolgen heeft, wordt soms afgezien van een biopt. * **Complicaties:** Bloedingen, arterio-veneuze fistel. * **Techniek:** Meestal echogeleid, onder lokale verdoving. * **Onderzoek:** Lichtmicroscopie, immunofluorescentie, elektronenmicroscopie. ### 3.6 Onderzoeken ter evaluatie van schade aan andere organen Patiënten met nierlijden hebben een verhoogd risico op schade aan andere organen: * **Oogfundusonderzoek:** Kan afwijkingen tonen bij hypertensie, diabetes en embolieën. * **Echocardiografie:** Detecteert linker ventrikelhypertrofie (bij hypertensie), klepafwijkingen (bv. bij endocarditis) en pericardvocht (bij uremische pericarditis). * **Elektrocardiogram (EKG):** Toont afwijkingen bij hyperkaliëmie (typisch hoge spitse T-toppen), linker ventrikelhypertrofie (bij hypertensie) en voorkamerfibrillatie (mogelijke oorzaak van nierembolisatie). --- **Tip:** De combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek, urineonderzoek, bloedonderzoek en beeldvorming is essentieel voor een integrale beoordeling van de patiënt met nierlijden en de daarmee samenhangende schade aan andere organen. **Voorbeeld:** Een patiënt met langdurige, ongecontroleerde hypertensie kan behalve nierbeschadiging ook tekenen vertonen van linker ventrikelhypertrofie op het EKG en verdikte arteriae bij oogfunduscopie. Deze bevindingen versterken de noodzaak van een adequate antihypertensieve behandeling. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Nefrologie | Een medisch specialisme dat zich bezighoudt met de studie, diagnose, behandeling en preventie van ziekten van de nieren. | | Glomerulaire filtratie | Het proces waarbij bloedplasma door de glomerulaire membraan wordt gefilterd in de ruimte van Bowman, wat resulteert in de vorming van primaire urine. | | Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) | De snelheid waarmee bloedplasma per tijdseenheid wordt gefilterd door de glomeruli van de nieren; een belangrijke maat voor de nierfunctie. | | Tubulaire secretie | Het proces waarbij stoffen vanuit het bloed of de niercellen actief worden uitgescheiden in de tubuli van de nier, om zo te worden verwijderd in de urine. | | Tubulaire reabsorptie | Het proces waarbij nuttige stoffen, zoals water, elektrolyten, glucose en aminozuren, vanuit de tubuli van de nier terug in de bloedbaan worden opgenomen. | | Primaire urine | Het filtraat dat ontstaat na glomerulaire filtratie, dat een samenstelling heeft die vergelijkbaar is met plasma maar zonder grote moleculen zoals eiwitten. | | Urine | Het eindproduct van de nierfunctie, dat wordt gevormd na filtratie, reabsorptie en secretie in de nieren en wordt uitgescheiden via de urinewegen. | | Urinair sediment | Onderzoek van de vaste bestanddelen in een urine sample, verkregen na centrifugatie, om microscopische elementen zoals rode bloedcellen, witte bloedcellen, cilinders en kristallen te identificeren. | | Proteïnurie | De aanwezigheid van een abnormaal hoge hoeveelheid eiwit in de urine, wat kan duiden op schade aan de glomeruli of tubuli van de nieren. | | Hematurie | De aanwezigheid van bloed in de urine, wat kan worden aangeduid als microscopische hematurie (niet zichtbaar met het blote oog) of macroscopische hematurie (zichtbaar als rode of roze urine). | | Hypertensie | Een medische aandoening waarbij de bloeddruk chronisch verhoogd is, wat een risicofactor is voor en een gevolg kan zijn van nierziekten. | | Acute nierschade (AKI) | Een plotselinge verslechtering van de nierfunctie, gekenmerkt door een snelle stijging van bloedureum en creatinine, en vaak een afname van de urineproductie. | | Chronisch nierlijden (CKD) | Een geleidelijke en progressieve achteruitgang van de nierfunctie over een periode van maanden tot jaren, resulterend in een verminderde capaciteit van de nieren om afvalstoffen te verwijderen. | | Creatinineklaring | Een maat voor de nierfunctie die aangeeft hoeveel creatinine per minuut door de nieren uit het bloed wordt verwijderd, berekend aan de hand van serum- en urinecreatinineconcentraties en de urineproductie. | | eGFR (estimated GFR) | Een geschatte waarde van de glomerulaire filtratiesnelheid, berekend met behulp van formules zoals CKD-EPI of MDRD, gebaseerd op serumcreatinine en correctiefactoren. | | Tubulo-interstitiële nefritis | Een ontsteking van de nierbuisjes (tubuli) en het omringende interstitiële weefsel, wat kan leiden tot een verminderde nierfunctie. | | Glomerulonefritis | Een ontsteking van de glomeruli, de filtereenheden in de nieren, wat kan leiden tot hematurie, proteïnurie en nierinsufficiëntie. | | Urolithiasis | De vorming van nierstenen (calculi) in de urinewegen, die pijn, hematurie en obstructie van de urinestroom kunnen veroorzaken. | | Isothenurie | Een urineconcentratie die gelijk is aan die van plasma, wat wijst op een verlies van het vermogen van de nieren om de urine te concentreren of te verdunnen. | | Uremisch syndroom | Een complex syndroom dat optreedt bij ernstig nierfalen, gekenmerkt door een opeenhoping van afvalstoffen in het bloed en diverse symptomen zoals moeheid, jeuk en gastro-intestinale klachten. | | Oligurie | Een verminderde urineproductie, gedefinieerd als minder dan 400-500 ml urine per 24 uur. | | Polyurie | Een verhoogde urineproductie, gedefinieerd als meer dan 2,5-3 liter urine per 24 uur. | | Anurie | De volledige afwezigheid van urineproductie. | | Diurese | De hoeveelheid urine die per tijdseenheid wordt geproduceerd. | | Ureum | Een stikstofhoudend afvalproduct van eiwitmetabolisme dat door de nieren wordt uitgescheiden; verhoogde waarden in het bloed duiden op nierfunctiestoornissen. | | Urinezuur | Een afbraakproduct van nucleïnezuren dat door de nieren wordt uitgescheiden; hoge concentraties kunnen leiden tot jicht en nierstenen. | | Cilinders (urine) | Strucura zijn gevormd in de nierbuisjes, bestaande uit eiwit en andere celcomponenten, die kunnen wijzen op specifieke nierziekten. | | Erytrocytencilinders | Cilinders die rode bloedcellen bevatten, een sterke indicatie van glomerulaire oorsprong van hematurie. | | Leukocyturie | De aanwezigheid van een verhoogd aantal witte bloedcellen in de urine, wat kan wijzen op een infectie of ontsteking in de urinewegen of nieren. | | Albumine | Een eiwit dat normaal gesproken in kleine hoeveelheden in de urine wordt aangetroffen; verhoogde niveaus (albuminurie) duiden op nierbeschadiging. | | Tamm-Horsfall eiwit | Een eiwit dat wordt geproduceerd door de epitheelcellen van de lis van Henlé en de distale tubuli, en dat de basis vormt voor urinecilinders. | | Bence Jones eiwitten | Monoklonale vrije lichte ketens van immunoglobulines in de urine, kenmerkend voor beenmergziekten zoals multipel myeloom. | | Fanconi syndroom | Een gegeneraliseerde tubulaire dysfunctie die leidt tot verhoogde uitscheiding van diverse stoffen (zoals glucose, aminozuren, fosfaat, bicarbonaat) in de urine. | | Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) | Een syndroom gekenmerkt door hemolytische anemie, trombocytopenie en acute nierschade, vaak veroorzaakt door infecties met E. coli. | | Vasculitis | Ontsteking van de bloedvaten, die kan leiden tot schade aan organen, waaronder de nieren. | | Nephrotisch syndroom | Een syndroom gekenmerkt door ernstige proteïnurie, hypoalbuminemie, oedeem en hyperlipidemie, vaak veroorzaakt door glomerulaire ziekten. | | Arteria renalis stenose | Een vernauwing van de nierslagader, die kan leiden tot hoge bloeddruk en verminderde nierfunctie. | | Pyelonefritis | Een bacteriële infectie van het nierbekken en nierweefsel, die vaak gepaard gaat met koorts, flankpijn en dysurie. | | Interstitiële nefritis | Ontsteking van het interstitiële weefsel van de nier, die acuut of chronisch kan zijn en kan worden veroorzaakt door medicatie of infecties. | | Cholesterol embolie | Een aandoening waarbij cholesterolkristallen uit atherosclerotische plaques loskomen en kleine bloedvaten in verschillende organen, waaronder de nieren, kunnen blokkeren. | | Cardio-renaal syndroom | Een complex samenspel van hart- en nierziekten, waarbij aandoeningen van het ene orgaan de functie van het andere negatief beïnvloeden. | | Intra-abdominale hypertensie | Verhoogde druk in de buikholte, die de nierfunctie kan beïnvloeden en nierfalen kan veroorzaken of verergeren. | | Renovasculair lijden | Aandoeningen van de bloedvaten van de nieren, zoals stenose van de arteria renalis, die de bloedtoevoer naar de nieren kunnen beperken. | | Natrium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) remmers | Een klasse medicijnen die worden gebruikt voor de behandeling van diabetes mellitus type 2 en die de reabsorptie van glucose in de nieren remmen. |