Hoofdstuk 8 thoraxwand en ademhalingsspieren (1).pdf

# De thoraxwand en oppervlakkige spieren Deze sectie beschrijft de oppervlakkige spieren van de thoraxwand, onderverdeeld in spieren die behoren tot het bovenste lidmaat (ventrale groep) en spieren die tot de buikwand behoren, inclusief hun oorsprong, aanhechting en innervatie. ### 1.1 Spieren behorende tot het bovenste lidmaat (ventrale groep) Deze spieren zijn geassocieerd met de schouder en bovenste ledemaat, maar hun oorsprong bevindt zich op de thoraxwand [2](#page=2). #### 1.1.1 M. pectoralis major Deze grote borstspier bestaat uit drie pars [2](#page=2): * **Pars clavicularis**: Begint bij de clavicula. * **Pars sternocostalis**: Begint bij het sternum en de costae. * **Pars abdominalis**: Begint bij de buikwand. #### 1.1.2 M. pectoralis minor Een kleinere spier gelegen dieper dan de pectoralis major [2](#page=2) [4](#page=4). #### 1.1.3 M. subclavius Een kleine spier gelegen onder de clavicula [2](#page=2). #### 1.1.4 M. serratus anterior Deze spier is gelegen aan de zijkant van de thoraxwand en speelt een rol bij de beweging van het schouderblad [2](#page=2) [4](#page=4). #### 1.1.5 Innervatie van de ventrale thoraxwandspieren De M. pectoralis major en M. pectoralis minor worden geïnnerveerd door de Nn. pectorales, die afkomstig zijn uit de mediale en laterale fasciculi van de plexus brachialis. De M. subclavius wordt geïnnerveerd door de Nn. subclavii, die afkomstig zijn uit de truncus superior van de plexus brachialis [2](#page=2) [4](#page=4). ### 1.2 Spieren behorende tot de buikwand Deze spieren, hoewel primair tot de buikwand behorend, hebben een oorsprong op de ribben en zijn relevant voor de structuur van de thoraxwand [3](#page=3). #### 1.2.1 M. obliquus externus abdominis Deze spier heeft zijn oorsprong op de ribben 5 tot 12 [3](#page=3) [4](#page=4). #### 1.2.2 M. rectus abdominis De rechte buikspier heeft zijn oorsprong op de ribben 5 tot 7 en de processus xiphoideus [3](#page=3). ### 1.3 Fascia en vaten De **fascia clavipectoralis** omgeeft de M. pectoralis minor en M. subclavius. De **a. thoracoacromialis** is een belangrijke arterie in dit gebied, die de spieren van de borst voorziet van bloed [2](#page=2) [4](#page=4). > **Tip:** Het is cruciaal om de anatomische relaties tussen deze spieren, hun innervatie en bloedvoorziening te begrijpen, aangezien dit van belang is voor het begrijpen van bewegingen van de schoudergordel en romp. --- # Anatomie van de borstkas en ademhalingsmechanismen De borstkas, ook wel thorax genoemd, is een complex benig en spierachtig compartiment dat vitale organen beschermt en een cruciale rol speelt bij de ademhaling door middel van specifieke structuren en spieren [5](#page=5). ### 2.1 Structuur van de borstkas De borstkas wordt gevormd door een benige structuur bestaande uit de wervelkolom, het borstbeen (sternum) en de ribben [5](#page=5). #### 2.1.1 Het borstbeen (sternum) Het borstbeen is een plat bot aan de voorkant van de borstkas en bestaat uit drie delen: * **Manubrium:** Het bovenste deel, dat articuleert met de clavicula (sleutelbeen) en de eerste twee ribben. De incisura jugularis, een inkeping aan de bovenrand van het manubrium, bevindt zich ter hoogte van de wervels T2-T3 [5](#page=5) [6](#page=6). * **Corpus sterni (sternum-lichaam):** Het middendeel, waaraan de meeste ribben zijn bevestigd [5](#page=5). * **Processus xyphoideus (xifoidaal uitsteeksel):** Het onderste, puntige deel van het sternum [5](#page=5). Het sternum heeft een voelbare hoek, de **angulus sterni** (hoek van Louis), die wordt gevormd door de verbinding van het manubrium met het corpus sterni. Deze hoek correspondeert met de aanhechting van het kraakbeen van de tweede rib [5](#page=5). #### 2.1.2 De ribben (costae) Er zijn twaalf paar ribben, die elk met de thoracale wervels aan de posterieure zijde van de borstkas articuleren [5](#page=5). * **Echte ribben (costae verae):** De eerste zeven paar ribben. Ze articuleren direct met het sternum via hun eigen ribkraakbeen [5](#page=5). * **Valse ribben (costae spuriae):** De volgende drie paar ribben (rib 8, 9 en 10). Hun kraakbeen is verbonden met het kraakbeen van de rib erboven, en zo indirect met het sternum [5](#page=5). * **Zwevende ribben (costae fluctuantes):** De laatste twee paar ribben (rib 11 en 12). Ze eindigen vrij in de buikwand en hebben geen verbinding met het sternum [5](#page=5). Het kraakbeen van de 7e tot en met de 10e rib vormt de **arcus costalis** (ribboog) [5](#page=5). #### 2.1.3 De borstkas als geheel De borstkas heeft een conische vorm, breder aan de basis dan aan de top [5](#page=5). * De **apertura thoracis superior** (bovenste borstopening) is kleiner en heeft een schuin naar ventraal gerichte vlakte. Ze wordt begrensd door de eerste rib en het manubrium sterni [22](#page=22) [6](#page=6). * De **apertura thoracis inferior** (onderste borstopening) is groter en wordt voornamelijk afgesloten door het diafragma (middenrif) [6](#page=6). #### 2.1.4 Gewrichten van de borstkas De ribben vormen synoviaal gewrichten met de thoracale wervels. Er zijn twee soorten verbindingen [7](#page=7): * **Articulatio capitis costae:** Tussen de kop van de rib en de corpora van de wervels (meestal twee wervels). * **Articulatio costotransversaria:** Tussen het tuberculum van de rib en de processus transversus van de wervel. De **articulatio sternoclavicularis** is het gewricht tussen het manubrium sterni en de clavicula, dat een discus interarticularis bevat [5](#page=5). ### 2.2 Ademhalingsmechanismen Ademhalen omvat twee hoofdfasen: inspiratie (inademen) en exspiratie (uitademen). Deze processen worden aangedreven door veranderingen in het volume van de borstkas, die worden veroorzaakt door de contractie en ontspanning van specifieke spieren [8](#page=8). #### 2.2.1 Thoracale of costale ademhaling Bij thoracale ademhaling veranderen de ribben van positie [8](#page=8). * **Inspiratie:** De ribben worden geheven, waardoor de laterolaterale (zijwaartse) diameter en de dorsoventrale (voor-achterwaartse) diameter van de borstkas toenemen. Dit vergroot het volume van de borstholte, wat leidt tot een drukverlaging en influx van lucht [8](#page=8). * **Exspiratie:** De ribben dalen, waardoor de diameters van de borstkas afnemen. Dit verkleint het volume van de borstholte, waardoor de druk stijgt en lucht de longen verlaat. #### 2.2.2 Intercostaalspieren (tussenribspieren) De intercostaalspieren bevinden zich in de intercostaalruimten (tussen de ribben) en zijn essentieel voor de ademhaling. Er zijn drie lagen spieren, van oppervlakkig naar diep [9](#page=9): 1. **M. intercostalis externus:** Deze spieren lopen van mediaal boven naar lateraal onder. Hun contractie bij inspiratie zorgt voor het heffen van de ribben en het vergroten van de borstkasdiameter. Ze lopen van de wervel naar de costochondrale junctie, waar ze overgaan in de membrana intercostalis externa [10](#page=10) [11](#page=11) [9](#page=9). 2. **M. intercostalis internus:** Deze spieren hebben een vezelrichting van lateraal boven naar mediaal onder. Hun contractie bij exspiratie helpt bij het naar beneden trekken van de ribben en het verkleinen van de borstkasdiameter. Ze lopen van het sternum tot de angulus costae, waar ze overgaan in de membrana intercostalis interna [10](#page=10) [11](#page=11) [9](#page=9). 3. **M. intercostalis intimus:** Deze spieren lopen meer dorsaal dan de interne intercostaalspieren en minder ventraal dan de externe. Ze werken synergetisch met de interne intercostaalspieren tijdens exspiratie [10](#page=10) [13](#page=13). > **Tip:** De externe intercostaalspieren worden voornamelijk geactiveerd tijdens normale inspiratie, terwijl de interne intercostaalspieren voornamelijk worden gebruikt bij geforceerde exspiratie. #### 2.2.3 Hulpademhalingsspieren Bij diepere of geforceerde ademhaling worden hulpademhalingsspieren ingeschakeld. * **Bij inspiratie:** * **Mm. scaleni (anterior en medius):** Fixeren de eerste rib [12](#page=12). * **M. subclavius:** Een kleine spier die de eerste rib fixeert [12](#page=12). * **M. sternocleidomastoideus:** Heeft ook een rol bij het heffen van de eerste rib [12](#page=12). * **M. pectoralis major en minor:** Kunnen de borstkas helpen verbreden, vooral wanneer de arm gefixeerd is [12](#page=12) [20](#page=20). * **M. serratus anterior:** Draagt bij aan de uitwaartse beweging van de ribben [20](#page=20). * **Bij exspiratie (geforceerd):** * **Abdominale spieren:** Trekken de buikwand naar binnen, waardoor het diafragma omhoog wordt geduwd. #### 2.2.4 Secundaire ademhalingsspieren Naast de belangrijkste en hulpademhalingsspieren zijn er nog andere spieren die de ademhaling kunnen beïnvloeden, hoewel hun rol beperkter is: * M. serratus posterior superior en inferior [19](#page=19). * Mm. levatores costarum [19](#page=19). * M. transversus thoracis [13](#page=13) [19](#page=19). * M. subcostales [19](#page=19). > **Voorbeeld:** Patiënten met astma bronchiale kunnen tekenen vertonen van verhoogd gebruik van secundaire ademhalingsspieren, wat wijst op een ademhalingsmoeilijkheid [21](#page=21). #### 2.2.5 Beweging van de eerste rib De eerste rib wordt gefixeerd door verschillende hulpinademhalingsspieren, waaronder de Mm. scaleni anterior en medius, de M. subclavius en de M. sternocleidomastoideus. Dit zorgt voor een stabiele basis voor de werking van andere ademhalingsspieren [12](#page=12). #### 2.2.6 Spiervezelrichtingen De verschillende spierlagen van de intercostaalspieren hebben specifieke vezelrichtingen die hun mechanische werking bepalen: * **M. intercostalis externus:** Vezels lopen van mediaal boven naar lateraal onder [9](#page=9). * **M. intercostalis internus:** Vezels lopen van lateraal boven naar mediaal onder [9](#page=9). * **M. intercostalis intimus:** Volgt grotendeels de richting van de interne intercostaalspieren [9](#page=9). De combinatie van deze spiercontracties en hun vezelrichtingen resulteert in het heffen en zakken van de ribben, en daarmee in volumeveranderingen van de borstkas [11](#page=11). --- # Bloedvoorziening, veneuze drainage en innervatie van de thoraxwand Deze sectie behandelt de arteriële bloedtoevoer, de veneuze afvoer en de zenuwvoorziening van de borstkaswand, inclusief de belangrijkste vaten en zenuwen. ### 3.1 Arteriële bloedvoorziening van de thoraxwand De arteriële bloedvoorziening van de thoraxwand is voornamelijk afkomstig van aftakkingen van de aorta en de arteria subclavia [14](#page=14). #### 3.1.1 Arteria intercostalis suprema en aa. intercostales posteriores * De **arteria intercostalis suprema** is een aftakking van de truncus costocervicalis en voorziet de bovenste twee paren van de intercostaal-arteriën [14](#page=14). * De negen overige paren **aa. intercostales posteriores** zijn directe aftakkingen van de aorta thoracica. Deze arteria intercostalis posterior geeft rami spinales af naar het ruggenmerg en rami voor de thoraxwand [14](#page=14). #### 3.1.2 Arteria thoracica interna * De **arteria thoracica interna** (ook bekend als arteria mammaria) ontspringt uit de arteria subclavia [14](#page=14). * Deze arterie verzorgt de **aa. intercostales anteriores**, die mediaal van de ribkraakbeenderen en lateraal van het sternum lopen [14](#page=14). * De aa. intercostales anteriores geven oppervlakkige rami af voor het sternum en rami voor de borstklier, evenals rami voor de thoraxwand [14](#page=14). * Er zijn anastomosen tussen de aa. intercostales posteriores en anteriores, die zorgen voor een onderlinge verbinding van de bloedtoevoer naar de borstkas [14](#page=14). ### 3.2 Veneuze drainage van de thoraxwand De veneuze drainage van de thoraxwand volgt grotendeels de arteriële aanvoer en omvat voornamelijk de vena azygos, vena hemiazygos en de vena thoracica interna [15](#page=15). * **Vena azygos** en **vena hemiazygos** draineren de bloedafvoer van de posterieure thoraxwand en de wervelkolom [15](#page=15). * De **vena thoracica interna** (vena mammaria) verzamelt het veneuze bloed van de anterieure thoraxwand en de borstklier [15](#page=15). * De **vv. intercostales anteriores** en **vv. intercostales posteriores** lopen parallel aan hun arterie en voeren het bloed af [15](#page=15). * De vena intercostalis anterior draineren in de vena thoracica interna [15](#page=15). * De venae brachiocephalicae ontvangen uiteindelijk de afvoer van de vena thoracica interna [15](#page=15). ### 3.3 Innervatie van de thoraxwand De thoraxwand wordt geïnnerveerd door de intercostale zenuwen, die de anterieure rami zijn van de thoracale spinale zenuwen (T1-T11) [16](#page=16). * **Nn. intercostales**: Deze zenuwen lopen tussen de musculi intercostales internus en intimus [16](#page=16). * **Rami**: De intercostale zenuwen geven rami af voor de innervatie van onder andere de musculi intercostales [16](#page=16). * **Ramus cutaneus lateralis** en **ramus cutaneus anterior**: Dit zijn takken die de huid en het onderliggende weefsel van de thoraxwand innerveren [16](#page=16). ### 3.4 Neurovasculaire bundel in de intercostaalruimte De arteriën, venen en zenuwen die de thoraxwand verzorgen, bevinden zich in de intercostaalruimte, vaak aangeduid als de neurovasculaire bundel [17](#page=17). * **Locatie**: Deze neurovasculaire bundel bevindt zich in de **sulcus costae**, aan de onderrand van de rib. Dit betekent dat ze lopen aan de *binnenkant* van de ribben, net boven de fascia endothoracica [17](#page=17). * **Veilige zone**: Om beschadiging van de neurovasculaire bundel te voorkomen bij procedures zoals een pleurapunctie, wordt de naald geplaatst aan de *craniale zijde* van de rib, in de zogenaamde "veilige zone" [17](#page=17). * **Fascia endothoracica**: Dit is een bindweefsellaag die de binnenkant van de thoraxwand bekleedt [17](#page=17). * **Pleura**: De pleura is het longvlies dat de longen omgeeft [17](#page=17). > **Tip:** Het is cruciaal om de exacte locatie van de neurovasculaire bundel in de intercostaalruimte te onthouden voor medische procedures. Ze bevinden zich onder de rib, waardoor de veilige zone boven de rib ligt. * Intern zichtbaar: Na verwijdering van de musculus transversus thoracis worden de musculus intercostalis internus, de musculus intercostalis intimus en het diafragma zichtbaar. De arteria en vena thoracica interna zijn ook in de intercostaalruimte te vinden [18](#page=18). --- # Klinische toepassingen en chirurgische interventies van de thoraxwand Dit hoofdstuk behandelt diverse klinische scenario's en chirurgische procedures met betrekking tot de thoraxwand, waaronder diagnostische puncties, drainage, openen van de thoraxholte en de gevolgen van ribfracturen. ### 4.1 Pleurapunctie en drainage #### 4.1.1 Pleurapunctie Een pleurapunctie is een eenmalige punctie die wordt uitgevoerd om pleuravocht te verkrijgen of te verwijderen. De procedure wordt bij voorkeur uitgevoerd aan de bovenzijde van een rib, in de 8ste tot 9de intercostaalruimte paravertebraal. Dit wordt ook wel 'einmalige drainage' genoemd. Het is cruciaal om niet onder de rib door te puncteren, omdat daar lateraal structuren lopen [24](#page=24). #### 4.1.2 Drainage van pleuravocht of lucht Drainage van pleuravocht of lucht (bij een pneumothorax of klaplong) vindt doorgaans plaats in de 4de of 5de intercostaalruimte (ICR) in de midaxillaire lijn, binnen de zogenaamde 'triangle of safety'. Deze drainage wordt over meerdere dagen gehandhaafd. De grenzen van de 'triangle of safety' worden gevormd door de voorste axillaire lijn (laterale rand van de musculus pectoralis major) en de achterste axillaire lijn (laterale rand van de musculus latissimus dorsi) [25](#page=25). > **Tip:** De keuze van de intercostaalruimte en de plaatsing van de drainage zijn essentieel om schade aan onderliggende structuren te voorkomen. ### 4.2 Chirurgische interventies #### 4.2.1 Thoracotomie Thoracotomie is een chirurgische procedure waarbij de borstholte (cavum thoracis) wordt geopend door een tussenribruimte. De elasticiteit van de thorax is aanzienlijk, waardoor hart- en longaandoeningen soms kunnen optreden zonder dat er ribbreuken ontstaan. Voor een rechter thoracotomie wordt de patiënt in linker zijligging geplaatst en wordt de 5de of 6de intercostaalruimte gebruikt. Deze ingreep wordt toegepast bij long- en slokdarmchirurgie. Om de cavum thoracis te benaderen, moeten de intercostaalspieren en mogelijk de musculus latissimus dorsi worden doorgesneden [27](#page=27). #### 4.2.2 Sternotomie Sternotomie is een chirurgische opening van het borstbeen (sternum). Deze techniek wordt voornamelijk toegepast bij open hartchirurgie en thymectomie (verwijdering van de thymus) [28](#page=28). ### 4.3 Pathologieën en afwijkingen van de thoraxwand #### 4.3.1 Ribbenbreuken en flail chest Een ribbreuk wordt gedefinieerd als het breken van meer dan één rib op minstens twee plaatsen. Dit kan leiden tot een 'flail chest', waarbij een losliggend ribfragment paradoxaal naar binnen beweegt tijdens het inademen [29](#page=29). #### 4.3.2 Verkalking ribkraakbeen Verkalking van het ribkraakbeen komt vaker voor bij ouderen [29](#page=29). #### 4.3.3 Horizontaal verloop van ribben Een meer horizontaal verloop van de ribben kan worden waargenomen bij baby's en bij patiënten met obstructieve longziekten, zoals COPD. Dit kan de efficiëntie van de ademhaling beïnvloeden [29](#page=29). #### 4.3.4 Sternalepunctie Een sternale punctie wordt uitgevoerd midsternaal ter hoogte van de 2de of 3de intercostaalruimte. Het doel hiervan is het verkrijgen van een staal rood beenmerg voor diagnostiek bij hematologische aandoeningen [29](#page=29). #### 4.3.5 Halsrib Een halsrib is een extra rib die aanwezig is ter hoogte van de cervicale wervel C7. De aanwezigheid van een halsrib kan leiden tot compressie van de truncus inferior van de plexus brachialis, wat neurologische symptomen kan veroorzaken. Dit kan zich uiten als tintelingen in het ulnaire gebied van de arm [30](#page=30). > **Tip:** Symptomen van een halsrib kunnen zowel vasculair als neurogeen van aard zijn [31](#page=31). #### 4.3.6 Compressie van structuren Compressie van structuren kan optreden op meerdere plaatsen. Klachten kunnen ontstaan bij activiteiten die abductie van de arm vereisen, zoals schilderen of ramen wassen. Het verwijderen van een extra rib (halsrib) wordt soms overwogen als oplossing [31](#page=31). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Thoraxwand | De gehele omhulling van de borstkas, bestaande uit bot, kraakbeen, spieren en fascia, die bescherming biedt aan de vitale organen in de borstholte. | | M. pectoralis major | Een grote borstspier die deel uitmaakt van de thoraxwand, verantwoordelijk voor adductie, endorotatie en flexie van de arm, met verschillende pars die aanhechten op het borstbeen en de clavicula. | | M. pectoralis minor | Een kleinere borstspier die onder de M. pectoralis major ligt en een rol speelt bij het naar beneden trekken en naar voren bewegen van de scapula. | | M. serratus anterior | Een brede, zaagtandvormige spier aan de zijkant van de thorax, die essentieel is voor het naar voren trekken en naar lateraal roteren van de scapula, en belangrijk is voor stabilisatie van de schoudergordel. | | M. obliquus externus abdominis | De meest oppervlakkige schuine buikspier, die aan de zijkant van de thorax begint en bijdraagt aan rompflexie, lateroflexie en rotatie, evenals aan het verhogen van de intra-abdominale druk. | | Sternum | Het borstbeen, een plat bot in het midden van de borstkas dat articuleert met de ribben en de clavicula, bestaande uit manubrium, corpus en processus xyphoideus. | | Costae | Ribben, de gebogen beenderen die de borstkas vormen, welke de ribbenkast (thorax) vormen ter bescherming van de organen in de borstholte. | | Angulus sterni | De hoek van Louis, een belangrijke anatomische referentie op het sternum, gevormd door de overgang van het manubrium naar het corpus, waaraan het tweede ribkraakbeen articuleert. | | Arcus costalis | De costale boog, gevormd door de kraakbenige uiteinden van de onderste ribben (meestal de 7e tot 10e), die samen een boog vormen aan de onderrand van de borstkas. | | Mediastinum | Het gebied in de thoraxholte tussen de twee longen, dat vitale structuren zoals het hart, de grote bloedvaten, de luchtpijp, de slokdarm en de thymus bevat. | | Intercostaalruimte | De ruimte tussen twee opeenvolgende ribben, die gevuld is met de intercostaalspieren, bloedvaten en zenuwen die een cruciale rol spelen bij de ademhaling. | | Mm. intercostales | De spieren gelegen tussen de ribben, onderverdeeld in externi, interni en intimi, die helpen bij het verbreden en versmallen van de borstkas tijdens de ademhaling. | | Musculi intercostales externi | De buitenste intercostaalspieren, waarvan de vezels van mediaal boven naar lateraal onder lopen, en die de ribben heffen tijdens inspiratie, waardoor de borstkas uitzet. | | Musculi intercostales interni | De binnenste intercostaalspieren, met vezels van lateraal boven naar mediaal onder, die de ribben naar beneden trekken en de borstkas vernauwen tijdens geforceerde exspiratie. | | Inspiratie | Het proces van het inademen, waarbij de borstkas uitzet door de contractie van de ademhalingsspieren, wat resulteert in een negatieve druk in de longen en luchttoevoer. | | Expiratie | Het proces van het uitademen, waarbij lucht de longen verlaat, wat passief kan gebeuren tijdens rust of actief kan worden ondersteund door spiercontractie bij geforceerde ademhaling. | | Pleurapunctie | Een medische procedure waarbij een naald door de thoraxwand wordt ingebracht in de pleurale ruimte om vocht of lucht te verwijderen, of om diagnostische monsters te verkrijgen. | | Thoracotomie | Een chirurgische incisie van de thoraxwand om toegang te krijgen tot de organen binnen de borstholte, vaak gebruikt bij long- of hartchirurgie. | | Sternotomie | Een chirurgische procedure waarbij het borstbeen (sternum) wordt doorgesneden, meestal om de toegang tot het hart te vergemakkelijken bij openhartchirurgie. | | Flail chest | Een ernstige borstwandtrauma waarbij een segment van de ribben op twee of meer plaatsen breekt, wat resulteert in paradoxale adembewegingen van het aangedane gebied. |