Kwaliteit van leven bij personen met gedrags- en emotionele problemen.docx

# Terminologie, classificatie en diagnostiek van gedrags- en emotionele problemen Dit onderwerp behandelt de definities van gedrags- en emotionele problemen en stoornissen, de verschillende classificatiesystemen zoals de DSM en ICD, en de methoden voor diagnostiek, met een focus op het onderscheid tussen deze begrippen en aandachtspunten bij het definiëren van probleemgedrag. ## 1. Terminologie en definiëring ### 1.1 Terminologie: gedrags- en emotionele problemen versus gedrags- en emotionele stoornissen De termen "gedrags- en emotionele problemen" en "gedrags- en emotionele stoornissen" worden in de praktijk en het onderzoek vaak door elkaar gebruikt, maar zijn geen synoniemen. * **Gedrags- en emotionele problemen** omvatten alle kinderen en jongeren die ongewoon of abnormaal gedrag of emoties vertonen, ongeacht de ernst, oorzaak of context. Dit kan variëren van lichte, tijdelijke, leeftijdsgebonden of contextgebonden problemen tot ernstige problemen. * **Gedrags- en emotionele stoornissen** zijn een subcategorie van gedrags- en emotionele problemen die ernstig genoeg zijn om als een diagnose te worden gesteld. Niet alle problemen zijn dus stoornissen. Gedrags- en emotionele stoornissen moeten worden onderscheiden van **ontwikkelingsstoornissen**, die een belemmering vormen voor de normale ontwikkeling van een kind (bv. verstandelijke beperking, ADHD). Ook **opvoedingsproblemen** worden onderscheiden; dit zijn gedragsproblemen die ontstaan doordat de pedagogische aanpak niet aansluit bij de behoeften van het kind, en niet per se te wijten aan de ouders. ### 1.2 Aandachtspunten bij definiëring van probleemgedrag Er zijn geen eenduidige criteria voor het definiëren van problematisch gedrag. Gedrag wordt als problematisch beschouwd wanneer het door bepaalde personen (ouders, leerkrachten, deskundigen) in een specifieke context als storend, ongewenst en ongewoon wordt ervaren. Bij de beoordeling van gedrag moeten de volgende aspecten in acht worden genomen: * **Het ontwikkelingsperspectief:** Gedrag dat op de ene leeftijd adequaat is, kan op een andere leeftijd problematisch zijn. Ouders en leerkrachten tolereren bijvoorbeeld meer van een kleuter dan van een ouder kind. * **De continuümgedachte:** Storend gedrag komt ook voor bij kinderen zonder problemen, maar bij kinderen met problemen is dit gedrag frequenter, intenser, langduriger en meer situatie-overschrijdend. * **De context:** Gedrag mag niet los gezien worden van de situatie waarin het zich voordoet. Een kind dat thuis moeilijk gedrag vertoont, kan in een gestructureerde klassituatie goed functioneren. * **De informant:** De beoordeling van gedrag hangt af van de persoon die het gedrag beoordeelt. Ouders kunnen een ander beeld hebben dan observaties door deskundigen. ### 1.3 Definiëring probleemgedrag Probleemgedrag wordt gedefinieerd als gedrag dat door ouders, leerkrachten en andere betrokkenen als strijdig wordt beschouwd met geldende normen en regels, of dat door deskundigen als problematisch wordt beoordeeld op basis van kenmerken van psychische (on)gezondheid. Problemen worden onderverdeeld in: * **Externaliserende problemen:** Storend voor de omgeving (bv. stelen, vechten). * **Internaliserende problemen:** Storend voor het kind zelf (bv. angstig voelen, depressie). Jongens vertonen vaker externaliserend gedrag en meisjes vaker internaliserend gedrag, hoewel dit beeld aan het veranderen is. ## 2. Classificatie Classificatie is het systematisch ordenen en groeperen van problemen op basis van gelijke eigenschappen en onderlinge relaties. Het doel is het ontwikkelen van een gemeenschappelijke taal voor communicatie tussen professionals, ouders en de samenleving. Classificatie onderscheidt zich van diagnostiek, waarbij men juist inzicht zoekt in de individuele problematiek en de achterliggende oorzaken en behandelmogelijkheden. Er zijn twee hoofdtypen classificatiesystemen: ### 2.1 Klinisch-psychiatrische classificatiesystemen Deze systemen beschouwen psychiatrische stoornissen als duidelijk afgebakende ziekte-entiteiten. Elk stoornis heeft specifieke diagnostische en differentiaal diagnostische criteria. * **Diagnostische criteria:** Bepalen of aan de kernsymptomen, duur en impact van een stoornis wordt voldaan. * **Differentiaal diagnostische criteria:** Helpen bij het uitsluiten van andere stoornissen. Deze systemen zijn **categorisch**: een persoon heeft de stoornis of niet. De bekendste voorbeelden zijn de **DSM** (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) en de **ICD** (International Classification of Diseases). De DSM-5-TR verdeelt stoornissen in 22 domeinen en kent diagnostische criteria, met specifieke secties voor psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen en disruptieve, impulsbeheersings- en andere gedragsstoornissen. Sommige stoornissen worden in de DSM-5 ook dimensioneel gepresenteerd. ### 2.2 Empirisch-statistische classificatiesystemen Deze systemen zijn gebaseerd op multivariate analyses van gegevens uit grote steekproeven, meestal verzameld via gedragsvragenlijsten. * Ze zijn **dimensioneel**: elk syndroom wordt beschouwd als een continuüm waarop individuen een relatieve plaats innemen. * Een bekend systeem is de **ASEBA** (Achenbach System of Empirically Based Assessment), dat gebruikmaakt van vragenlijsten zoals de CBCL (Child Behavior Checklist), TRF (Teacher Report Form) en YSR (Youth Self Report) om gedragsinformatie te verzamelen uit diverse bronnen. De laatste jaren is er een toenadering tussen beide classificatiesystemen. ## 3. Diagnostiek Diagnostiek is het proces van aanmelding tot conclusie, waarbij hypothesen worden afgetoetst met instrumenten om inzicht te vergroten en een passend ondersteuningsaanbod te formuleren. ### 3.1 Diagnostiek in enge en ruime zin * **Diagnostiek in enge zin (classificerende of onderkennende diagnose):** Focust op het stellen van een formele diagnose, zoals het toekennen van een DSM-stoorniscategorie. Dit leunt dicht aan bij classificatie. * **Diagnostiek in ruime zin:** Onderzoekt de oorzaak, aard en onderliggende mechanismen van een probleem, en schat therapeutische mogelijkheden in. Dit is onontbeerlijk omdat een formele diagnose vaak onvoldoende inzicht biedt in de benodigde ondersteuning. ### 3.2 Voor- en nadelen van diagnostiek **Nadelen:** * Denken in hokjes, het "etiketteren" van personen. * Risico op stigmatisering. * Gebruik van een label als excuus voor gedrag. **Voordelen:** * Opluchting en begrip voor de persoon en diens omgeving. * Wegnemen van schuldgevoelens bij ouders. * Vergemakkelijkt communicatie tussen professionals. ### 3.3 Aandachtspunten bij diagnostiek Vanuit een orthopedagogisch perspectief mag diagnostiek nooit een doel op zich zijn. Er moet ook aandacht zijn voor de sterktes en uitdagingen van het kind. De focus moet altijd blijven op het kind achter het label. ## 4. Disruptieve, impulsbeheersings- en andere gedragsstoornissen (DSM-5) Dit domein omvat stoornissen waarbij problemen optreden met zelfbeheersing van emoties en gedrag, wat kan leiden tot schending van rechten van anderen en conflicten met maatschappelijke normen. ### 4.1 Oppositionele-opstandige stoornis (ODD) Kenmerkend is een patroon van boze/prikkelbare stemming, brutaal/uitdagend gedrag, of wraakzuchtigheid, dat minimaal zes maanden aanhoudt en zich manifesteert in interactie met anderen (niet-broers/zussen). **Symptoomcategorieën:** * **Boze/prikkelbare stemming:** Vaak kalmte verliezen, lichtgeraakt of boos zijn. * **Ruziezoekend/uitdagend gedrag:** Ruzie zoeken met gezagsfiguren, regels weigeren, anderen opzettelijk ergeren, anderen de schuld geven. * **Wraakzuchtigheid:** Minstens twee keer hatelijk of wraakzuchtig zijn in de afgelopen zes maanden. De stoornis moet leiden tot lijdensdruk of negatieve invloed op het functioneren. **Graden van ernst:** * **Licht:** Symptomen in één setting. * **Matig:** Symptomen in minstens twee settings. * **Ernstig:** Symptomen in drie of meer settings. ### 4.2 Normoverschrijdend-gedragsstoornis (CD) Een repetitief en persisterend gedragspatroon waarbij de grondrechten van anderen, of maatschappelijke normen/regels worden geschonden. Minimaal drie van de 15 symptomen in vier categorieën moeten aanwezig zijn in het afgelopen jaar, met ten minste één symptoom in de laatste zes maanden. **Gedragscategorieën:** * **Agressie tegen mensen en dieren:** Pesten, bedreigen, vechten, wapengebruik, mishandeling, bestelen, dwingen tot seksuele handelingen. * **Vernieling van eigendommen:** Brandstichting, eigendommen vernielen. * **Bedrog of diefstal:** Inbreken, liegen, geld of goederen stelen. * **Ernstige overtredingen van regels:** 's Nachts van huis wegblijven, spijbelen. De stoornis moet klinisch significante beperkingen veroorzaken in het functioneren. **Graden van ernst:** * **Licht:** Weinig symptomen en geringe schade. * **Matig:** Tussen mild en ernstig. * **Ernstig:** Veel symptomen en aanzienlijke schade. **Ontwikkelingstypes:** * **Ontwikkeling in de kindertijd:** Minstens één symptoom vóór leeftijd 10 jaar. * **Ontwikkeling in de adolescentie:** Geen symptomen vóór leeftijd 10 jaar. * **Ontwikkeling ongespecificeerd:** Begindatum van symptomen onbekend. **Specificatie "met beperkte prosociale emoties":** Kenmerkend is een gebrek aan schuldgevoel/berouw, empathie, onverschilligheid voor prestaties en een vlak affect. Dit verhoogt de kans op doelgerichte, instrumentele agressie. ### 4.3 Periodiek explosieve stoornis Kenmerkt zich door herhaaldelijke, korte periodes van slecht gecontroleerde agressieve impulsen bij personen van minstens zes jaar oud. Deze uitbarstingen zijn disproportioneel ten opzichte van de provocatie en hebben negatieve gevolgen voor het functioneren, inclusief juridische of financiële consequenties. De uitbarstingen zijn snel, duren korter dan 30 minuten en reageren op de minste provocatie. ### 4.4 Prevalentie en comorbiditeit * Ernstige gedragsproblemen komen bij circa 10% van de kinderen voor, maar slechts 2% zoekt hulp. * Disruptieve stoornissen komen vaker voor bij jongens. * Kinderen met ODD en CD hebben vaak comorbiditeit met ADHD, depressieve stoornissen, etc. * De prevalentie van ODD is ongeveer 3%, van CD gemiddeld 2%. * Periodiek explosieve stoornis komt bij 2,7% van de Amerikaanse bevolking voor. Kinderen die vroegtijdig probleemgedrag vertonen, hebben een minder gunstige prognose. Vroege opsporing en signalering zijn cruciaal. ## 5. Diagnostiek bij gedragsstoornissen Diagnostiek bij gedragsstoornissen omvat een verkennend interview, screeningsvragenlijsten (bv. CBCL), schalen voor ernstbeoordeling en systematische observaties. ### 5.1 Classificatie versus handelingsgerichte diagnostiek * **Onderkennende diagnose (classificatie):** Benoemt het probleem, wat belangrijk is voor het begrip bij ouders en professionals. * **Handelingsgerichte diagnostiek:** Richt zich niet alleen op wat er aan de hand is, maar ook hoe verandering geïnitieerd kan worden en wat de meest gepaste ondersteuning is (indicatiestelling). ## 6. Etiologie van gedragsstoornissen Gedragsproblemen zijn **multigedetermineerd** en ontstaan door een complex samenspel van factoren op kind- en contextniveau. Er wordt onderscheid gemaakt tussen: ### 6.1 Specifieke verklaringsmodellen * **Biologische verklaringsmodellen:** Gedrag wordt aangestuurd door interne biologische processen. Invalshoeken zijn neuro-anatomische (hersenstructuur), neuro-chemische (hersenstofwisseling) en gedragsgenetische (erfelijkheid) factoren. * **Psychoanalytische benadering:** Gedrag krijgt betekenis door intrapsychische dynamieken, onbewuste conflicten en vroege levenservaringen (bv. orale, anale, genitale fasen). Kan als reactie op traumatische gebeurtenissen worden geïnterpreteerd, maar de empirische onderbouwing is beperkt. * **Leertheorie:** Gedragsproblemen zijn aangeleerde gedragsvormen via bekrachtiging en afleren. * **Cognitief-behavioristische theorie:** Inadequate of vertekende cognities, attitudes en overtuigingen beïnvloeden gedrag (bv. faalangst). * **Systeemtheorie:** Probleemgedrag is een symptoom van disfuncties in het gezinssysteem. Het gedrag ontstaat in wisselwerking met de gezinscontext en kan een functie hebben binnen het gezin (bv. spanningen afleiden). * **Orthopedagogiek:** Gedragsproblemen geven uiting aan een pedagogisch aanbod dat niet aansluit bij de behoeften van het kind. ### 6.2 Naar een integratieve visie De huidige visie op gedragsproblemen is **multicausaal**. Belangrijke aspecten zijn: * Kenmerken van het kind. * Kenmerken van de opvoeding. * Kenmerken van de ouders en hun relatie. * Kenmerken van de buurt. * Contact met leeftijdsgenoten. Er wordt onderscheid gemaakt tussen **risicofactoren** en **protectieve factoren** op kind-, gezins- en omgevingsniveau. Integratieve modellen zoals ecologische, multifactoriële en cumulatieve risicomodellen (bv. het meervoudig risicomodel van Van der Ploeg) benadrukken de interactie tussen nature en nurture. Probleemgedrag ontstaat wanneer er een mismatch is tussen de omgevingseisen en de mogelijkheden van het kind, waarbij de coping van het kind een belangrijke rol speelt. > **Tip:** De aanwezigheid van een risicofactor leidt niet automatisch tot gedragsproblemen. Het gaat om een complex samenspel van factoren. --- # Gedragsstoornissen volgens de DSM-5 Dit gedeelte vat de belangrijkste concepten samen met betrekking tot gedragsstoornissen volgens de DSM-5, specifiek de oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en de normoverschrijdend-gedragsstoornis (CD), inclusief hun criteria, ernstgradaties, etiologische factoren, prevalentie en comorbiditeit. ## 2. Gedragsstoornissen volgens de dsm-5 Gedragsstoornissen vallen onder het DSM-5 domein "Disruptieve, impulsbeheersings- en andere gedragsstoornissen". Dit domein omvat stoornissen die gekenmerkt worden door problemen met de zelfbeheersing van emoties en gedrag, wat kan leiden tot schending van de rechten van anderen en conflicten met maatschappelijke normen en gezagsfiguren. Symptomen van deze stoornissen komen vaak ook voor in de normale ontwikkeling, maar worden als stoornis gediagnosticeerd wanneer ze vaker voorkomen dan 'normaal' voor leeftijd, gender en cultuur, langdurig aanhouden en in verschillende situaties aanwezig zijn. ### 2.1 Oppositionele-opstandige stoornis (odd) De oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) wordt gekenmerkt door een patroon van boze/prikkelbare stemming, brutaal/uitdagend gedrag, of wraakzuchtigheid dat minstens zes maanden duurt. Dit patroon wordt vertoond tijdens interacties met minimaal één persoon die geen broer of zus is. De 8 symptomen zijn ingedeeld in drie categorieën: * **Boze/prikkelbare stemming:** * Verliest vaak zijn kalmte. * Is vaak lichtgeraakt of snel geërgerd. * Is vaak boos en ontevreden. * **Ruziezoekend/uitdagend gedrag:** * Maakt vaak ruzie met gezagsfiguren (of volwassenen bij kinderen/adolescenten). * Verzet zich actief tegen of weigert regels/verzoeken van gezagsfiguren na te komen. * Ergert anderen vaak opzettelijk. * Geeft anderen vaak de schuld van eigen fouten of wangedrag. * **Wraakzuchtigheid:** * Is in de afgelopen zes maanden minstens tweemaal hatelijk of wraakzuchtig geweest. **Criteria voor diagnose:** A. Aanwezigheid van het bovengenoemde patroon van gedrag. B. De gedragsstoornis veroorzaakt klinisch significante lijdensdruk bij de betrokkene zelf, of in zijn sociale omgeving, of heeft een negatieve invloed op sociaal, school- of beroepsmatig functioneren, of functioneren op andere belangrijke terreinen. C. Het gedrag treedt niet uitsluitend op in het beloop van een psychotische-, depressieve- of bipolaire-stemmingsstoornis, of een stoornis in het gebruik van een middel. Ook wordt niet voldaan aan de criteria voor een disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis. **Ernstgradaties bij ODD:** * **Licht:** Symptomen komen tot uiting in slechts één setting (bv. thuis, op school). * **Matig:** Symptomen zijn aanwezig in minstens twee settings. * **Ernstig:** Symptomen doen zich voor in drie of meer settings. ### 2.2 Normoverschrijdend-gedragsstoornis (cd) De normoverschrijdend-gedragsstoornis (CD) kenmerkt zich door een repetitief en persisterend gedragspatroon waarbij de grondrechten van anderen, of belangrijke bij de leeftijd passende maatschappelijke normen of regels worden geschonden. Dit blijkt uit de aanwezigheid van minimaal drie van de volgende 15 symptomen uit vier categorieën in het afgelopen jaar, met minstens één symptoom aanwezig in de laatste zes maanden. **Symptomen:** * **Agressie tegen mensen en dieren:** * Pest, bedreigt of intimideert vaak anderen. * Begint vaak met vechten. * Heeft een wapen gebruikt dat bij anderen ernstig letsel kan veroorzaken. * Heeft mensen mishandeld. * Heeft dieren mishandeld. * Heeft in een direct confrontatie een slachtoffer bestolen. * Heeft iemand gedwongen tot seksuele handelingen. * **Vernieling van eigendommen:** * Heeft opzettelijk brand gesticht met de bedoeling ernstige schade te veroorzaken. * Heeft opzettelijk eigendommen van anderen vernield. * **Bedrog of diefstal:** * Heeft ingebroken in huis, gebouw of auto van iemand anders. * Liegt vaak om goederen of gunsten te verkrijgen of om verplichtingen te ontlopen (bv. oplichting). * Heeft zonder directe confrontatie met een slachtoffer waardevolle zaken of geld gestolen. * **Ernstige overtredingen van regels:** * Blijft vaak ondanks het verbod van de ouders, 's nachts van huis weg, beginnend voor het dertiende jaar. * Is minstens tweemaal weggelopen van huis waar hij woont met ouders of andere ouderfiguren, of 's nachts weggebleven, of één keer voor een lange periode zonder terug te keren. * Spijbelt vaak van school, beginnend voor de leeftijd van 13 jaar. **Criteria voor diagnose:** A. Aanwezigheid van minimaal 3 van de 15 symptomen in het afgelopen jaar, met minstens één symptoom aanwezig in de laatste 6 maanden. B. De gedragsstoornis veroorzaakt klinisch significante beperkingen in het functioneren op sociaal, school- of beroepsmatig gebied. C. Indien de betrokkene ouder is dan 18 jaar, wordt niet voldaan aan criteria van de antisociale persoonlijkheidsstoornis. **Ernstgradaties bij CD:** * **Licht:** Weinig symptomen en weinig schade voor anderen (bv. liegen, spijbelen, zonder toestemming buiten blijven na donker). * **Matig:** Tussen mild en ernstig (bv. stelen zonder confrontatie, vandalisme). * **Ernstig:** Veel symptomen en aanzienlijke schade voor anderen (bv. gedwongen seks, fysieke wreedheid, beroven, inbreken). **Types van CD (volgens het moment van ontstaan):** * **Ontwikkeling in de kindertijd:** Minstens één kenmerkend symptoom aanwezig vóór de leeftijd van 10 jaar. * **Ontwikkeling in de adolescentie:** Geen kenmerkende symptomen aanwezig vóór de leeftijd van 10 jaar. * **Ontwikkeling ongespecificeerd:** Voldaan aan de criteria, maar het begin van de symptomen is niet bekend. **Specificatie 'met beperkte prosociale emoties':** Een klein deel van de mensen met CD vertoont dit kenmerk, wat de kans op doelgerichte, instrumentele agressie vergroot. Het omvat: * Gebrek aan schuldgevoel/berouw over daden. * Ongevoeligheid, weinig empathie. * Onverschilligheid over prestaties. * Vlak, geen affectie tonen. ### 2.3 Periodiek explosieve stoornis De periodiek explosieve stoornis kenmerkt zich door herhaaldelijke, korte periodes van slecht gecontroleerde agressieve impulsen bij mensen van ten minste 6 jaar oud. Deze uitbarstingen zijn disproportioneel ten opzichte van provocaties of stressoren en hebben een negatieve invloed op het dagelijks functioneren, met vaak juridische of financiële consequenties. De uitbarstingen zijn snel opgezet, duren korter dan 30 minuten, en zijn een reactie op de minste of geringste provocatie. ### 2.4 Prevalentie en comorbiditeit * **Algemene gedragsproblemen:** Gemiddelde prevalentie van ernstige gedragsproblemen is ongeveer 10%. Deze stoornissen komen meer voor bij jongens dan bij meisjes, die vaker externaliserend gedrag vertonen. Prevalentie is hoger bij kinderen uit minder sterke sociale milieus. * **ODD:** Gemiddelde prevalentie is ongeveer 3%, varieert met leeftijd en geslacht. Iets hoger bij jongens dan meisjes in de leeftijdsgroep tot adolescentie. * **CD:** Gemiddeld geschat op 2% van de kinderen tussen 3 en 18 jaar, vaker bij jongens. * **Periodiek explosieve stoornis:** Prevalentie in de VS wordt geschat op 2,7%. Hoger bij jongere mensen en bij mensen met een lager opleidingsniveau. * **Comorbiditeit:** Kinderen met ODD en CD vertonen vaak ook andere stoornissen zoals ADHD, depressieve stoornissen, ASS. Kinderen die vroeg in hun leven probleemgedrag vertonen, hebben een minder gunstige prognose. Vroege opsporing en signalering is cruciaal, aangezien problemen bij 'vroege starters' vaak erger worden met de leeftijd. ### 2.5 Etiologie (verklaringen voor ontstaan) Gedragsproblemen zijn multicausaal en een complex samenspel van factoren op kind- en contextniveau. **Specifieke verklaringsmodellen:** * **Biologische verklaringsmodellen:** Gedrag wordt gestuurd door biologische processen. Invalshoeken omvatten neuro-anatomische (hersenstructuur), neuro-chemische (chemische processen) en gedragsgenetica (erfelijkheid). * **Psychoanalyse:** Gedrag krijgt betekenis door intrapsychische dynamieken, onbewuste conflicten en infantiele seksualiteit. Oplossingen voor conflicten ontstaan in de vroege levensfasen (oraal, anaal, genitaal/oedipaal). Probleemgedrag kan een reactie zijn op traumatische gebeurtenissen. * **Leertheorie:** Gedragsproblemen zijn aangeleerde gedragsvormen via leerprincipes (bekrachtiging, afleren). Gedrag dat direct bekrachtigd wordt, neemt toe. * **Cognitief-behavioristische theorie:** Inadequate of vertekende cognitieve, attitudes en overtuigingen spelen een rol. Negatieve zelfpercepties kunnen leiden tot faalangst. * **Systeemtheorie:** Gedragsproblemen zijn symptomen van disfuncties in het gezinssysteem. Probleemgedrag kan een functie hebben binnen het gezin (bv. spanning afleiden). Gedrag ontstaat in wisselwerking met de gezinscontext. * **Orthopedagogiek:** Gedragsproblemen uiten zich als een reactie op een pedagogisch aanbod dat niet aansluit bij de behoeften van het kind. **Integratieve visie:** Gedragsproblemen ontstaan door een combinatie van factoren op kind-, gezins- en omgevingsniveau (risico- en protectieve factoren). Modellen zoals het meervoudig risicomodel van Van der Ploeg benadrukken de mismatch tussen omgevingsvragen en de mogelijkheden van het kind, en het belang van coping. > **Tip:** Een risicofactor leidt niet automatisch tot gedragsproblemen; de interactie met andere factoren is cruciaal. ### 2.6 Diagnostiek Diagnostiek is het proces van aanmelding tot conclusie, waarbij hypothesen worden afgetoetst om inzicht te krijgen in de problematiek en een gepast ondersteuningsaanbod te formuleren. * **Diagnostiek in enge zin (classificerende diagnose):** Het stellen van een formele diagnose, bv. toekennen van een DSM-stoorniscategorie. * **Diagnostiek in ruime zin:** Onderzoeken van de oorzaak, aard en verklaring van een probleem, inclusief therapeutische mogelijkheden. Dit is onontbeerlijk in de klinische praktijk. **Voor- en nadelen van diagnostiek:** * **Nadelen:** Denken in hokjes, stigmatisering, gebruik van labels als excuus. * **Voordelen:** Opluchting, begrip, erkenning, wegnemen van schuldgevoelens bij ouders, vergemakkelijkt communicatie tussen professionals. > **Tip:** Vanuit een orthopedagogisch perspectief mag diagnostiek nooit een doel op zich zijn. Focus ook op de sterktes van het kind en het kind achter het label. **Hulpmiddelen bij diagnostiek:** Verkennend interview, screeningsvragenlijsten (bv. CBCL uit ASEBA), schalen voor ernstbeoordeling, specifieke vragenlijsten, systematische observatie en klinische interviews. **Handelingsgerichte diagnostiek** richt zich niet alleen op het identificeren van problemen, maar ook op het formuleren van de meest gepaste ondersteuning. ### 2.7 Classificatie systemen * **Klinisch-psychiatrische classificatiesystemen (bv. DSM-5, ICD):** Psychiatrische stoornissen worden als afgebakende ziekte-entiteiten beschouwd met diagnostische criteria. Dit is een categoriaal systeem (je hebt de stoornis of niet). * De DSM-5 verdeelt stoornissen in 22 domeinen, waaronder "Disruptieve, impulsbeheersings- en andere gedragsstoornissen". * **Empirisch-statistische classificatiesystemen (bv. ASEBA):** Gebaseerd op multivariate analyses van gegevens uit grote steekproeven. Dit is een dimensioneel systeem, waarbij elk syndroom als een continuüm wordt beschouwd. Er is een toenadering tussen beide systemen. --- # Ondersteuning en competentiemodel bij gedrags- en emotionele problemen Hieronder volgt een gedetailleerd studiemateriaal over het competentiemodel bij gedrags- en emotionele problemen, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 3. Ondersteuning en competentiemodel bij gedrags- en emotionele problemen Dit onderwerp verkent het competentiemodel als een alternatief voor het stoornissenmodel, met de focus op het vergroten van competenties door het aanleren van nieuw gedrag en het analyseren van taken, vaardigheden, risico- en beschermende factoren. ### 3.1 Het competentiemodel als reactie op het stoornissenmodel Het competentiemodel ontstond in de jaren '70 als reactie op het dominante 'stoornissenmodel'. Dit stoornissenmodel belichtte problemen bij kinderen, jongeren en gezinnen primair als een vorm van psychopathologie. Er lag te veel nadruk op het verminderen van stoornissen en te weinig op het actief aanleren van nieuw, adequaat gedrag. De kern van het competentiemodel is dan ook een verschuiving van de focus van het afleren van ongewenst gedrag naar het aanleren van gewenst gedrag. Onderzoek, zoals dat van Slot & Spanjaard (1999) naar hulpverlening aan kinderen en jongeren met probleemgedrag, heeft aangetoond dat probleemgedragingen zoals agressie en delinquentie moeilijk te veranderen zijn en dat langetermijnresultaten lastig te realiseren zijn. Gedragstherapeutische hulpverleningsvormen, met name programma's gericht op het aanleren van vaardigheden die jongeren beter laten functioneren in het dagelijks leven, zijn het meest succesvol. Competentievergroting richt zich op het versterken van de (potentiële) krachten van de jongere, wat een motiverende werking heeft. Het sociaal competentiemodel plaatst problemen en stoornissen van kinderen en jongeren in een ontwikkelingsperspectief. Hierbij wordt niet alleen gekeken naar de problemen, maar ook naar de mate waarin de jeugdige in diverse ontwikkelingsdomeinen goed en leeftijdsconform functioneert. > **Tip:** Het competentiemodel benadrukt dat het nooit te laat is om ondersteuning te bieden en zich richt op groei en ontwikkeling, in plaats van enkel op de afwezigheid van stoornissen. #### 3.1.1 Kernconcepten van het competentiemodel Het sociaal competentiemodel is gebaseerd op principes uit de ontwikkelingspsychologie en leertheorieën. Twee centrale concepten zijn hierbij van belang: ontwikkelingstaken en vaardigheden. * **Ontwikkelingstaken:** Dit zijn thema's die kenmerkend zijn voor een bepaalde levensfase en specifieke vaardigheden vereisen. Ze worden bepaald door biologische, psychische en sociale veranderingen die optreden met de leeftijd, en zijn ook cultureel en historisch bepaald. Het succesvol vervullen van opeenvolgende ontwikkelingstaken is essentieel voor een gezonde ontwikkeling. Echter, menselijke flexibiliteit maakt compensatie en het inhalen van ontwikkelingen op latere leeftijd mogelijk. > **Voorbeeld:** Het starten op school introduceert taken zoals contact leggen met leeftijdsgenoten, instructies van volwassenen opvolgen en langere tijd geconcentreerd met een taak bezig zijn. * **Vaardigheden:** Een vaardigheid is een handeling die een persoon moet uitvoeren om een ontwikkelingstaak te volbrengen. > **Voorbeeld:** Om vriendschappen te kunnen sluiten, zijn sociale vaardigheden noodzakelijk. #### 3.1.2 De competentiebalans Het competentiemodel werkt met het concept van de 'competentiebalans'. Deze balans reflecteert de verhouding tussen de aangeboden ontwikkelingstaken (draaglast) en de beschikbare vaardigheden (draagkracht). Een verstoorde balans kan leiden tot gedragsproblemen. * **Draaglast:** Omvat de ontwikkelingstaken die kenmerkend zijn voor de levensfase, de eisen van de omgeving en eventuele aanwezige stressoren of stoornissen. * **Draagkracht:** Bestaat uit de aanwezige vaardigheden en beschermende factoren. **Risicofactoren** verhogen de draaglast of verminderen de draagkracht: * **Persoonsgebonden risicofactoren:** Kenmerken die inherent zijn aan de persoon zelf, zoals een stoornis. * **Omgevingsfactoren/Stressoren:** Invloeden van buitenaf waaraan een persoon zich moeilijk kan onttrekken en die het functioneren negatief beïnvloeden (bv. kansarmoede, onveiligheid in het gezin). **Beschermende factoren** verhogen de draagkracht of verminderen de draaglast: * **Persoonsgebonden beschermende factoren:** Eigenschappen zoals intelligentie, opgewektheid of een positief zelfbeeld. Deze worden ook aangeduid met de term **resilience** of veerkracht. * **Omgevingsfactoren:** Beschikbaarheid van ondersteuning van volwassenen (bv. kennis, grootouder). #### 3.1.3 Competentie-analyse Het competentiemodel maakt een 'competentie-analyse' mogelijk, die antwoord geeft op twee cruciale vragen: 1. In hoeverre kan probleemgedrag begrepen worden als een achterstand of belemmering in de ontwikkeling (voor welke ontwikkelingstaken ontbreken de noodzakelijke vaardigheden)? 2. In hoeverre kunnen bestaande vaardigheden worden versterkt en aangewend om probleemgedrag te verminderen? Deze analyse omvat vier stappen: 1. **Analyse van taken en vaardigheden:** Worden de ontwikkelingstaken die bij de levensfase horen, adequaat door de persoon vervuld? Zijn bepaalde taken te zwaar of te licht? Beschikt de persoon over toereikende vaardigheden? 2. **Analyse van beschermende factoren:** Welke beschermende factoren zijn aanwezig? Welke kunnen worden geactiveerd of zijn recentelijk weggevallen? 3. **Analyse van stressoren:** Welke stressoren zijn aanwezig? Kunnen deze worden weggenomen? Is er sprake van een stoornis? 4. **Balans maken:** Een afweging tussen de draagkracht (aanwezige vaardigheden en beschermende factoren) en de draaglast (ontwikkelingstaken, omgevingsdruk, stressoren, stoornissen). #### 3.1.4 Strategieën en technieken binnen het competentiemodel Op basis van de competentie-analyse kunnen verschillende strategieën en technieken worden ingezet: * **Ontwikkelingstaken verlichten of verrijken:** * **Taakverlichting:** Wanneer taken te veel gevraagd zijn, kunnen ze worden verlicht, bijvoorbeeld door structuur aan te brengen of taken op te delen. * **Taakverrijking:** Wanneer ontwikkelingstaken onvoldoende manifesteren, kunnen ze worden verrijkt, bijvoorbeeld door ouders intensief te betrekken bij behandeling of door meningsverschillen te zien als leermomenten. * **Vaardigheden aanleren en versterken:** * Dit kan gericht zijn op sociale, probleemoplossende of emotionele vaardigheden, zowel individueel als in gezinsverband. * Technieken die zich richten op agressieregulatie kunnen bijvoorbeeld helpen bij het herkennen van 'triggers' die boosheid oproepen en het kiezen van gedragsalternatieven. * Belangrijke uitgangspunten bij deze technieken zijn: * Nadruk op adequaat gedrag in plaats van inadequaat gedrag. * Concrete beschrijving van verwacht gedrag. * Positieve formulering (wat verwacht je wél). * Het duiden van het 'waarom' achter afspraken om acceptatie te vergroten. De onderdelen die bij de meeste technieken terugkomen, zijn: * Contact maken met de jongere. * Concreet beschrijven van het verwacht gedrag. * Waaroms aangeven. * Afsluiten van de interactie. * Feedback geven. * Gedragsinstructie om nieuwe vaardigheden aan te leren (voordoen met instructie). * **Risicofactoren terugdringen:** * Risicofactoren kunnen zowel persoonsgebonden ('stoornis') als omgevingsgebonden ('stressoren') zijn. * Het doel is deze factoren te verminderen. * **Beschermende factoren mobiliseren en versterken:** * Dit kan door met de jongere en het gezin te onderzoeken wie er in de omgeving ondersteuning kan bieden, of door te werken aan de persoonlijke beschermende factoren van de jongere. > **Voorbeeld:** Bij een jongere met agressieproblemen kan een hulpverlener focussen op het aanleren van copingstrategieën om met frustratie om te gaan, het identificeren van sociale signalen en het oefenen van assertieve communicatie. ### 3.2 Integratieve visie op gedragsproblemen De huidige visie op gedragsproblemen is multicausaal, wat betekent dat ze ontstaan en voortduren door een combinatie van factoren. Deze factoren kunnen worden ingedeeld op kind-, gezins- en omgevingsniveau. Hierbij worden zowel risicofactoren als beschermende factoren onderscheiden. Integratieve modellen, zoals ecologische, multifactoriële of cumulatieve risicomodellen, verklaren dit samenspel. Een belangrijk idee hierbij is de **cumulatiehypothese**: hoe meer risicofactoren (en hoe minder beschermende factoren) aanwezig zijn, hoe groter de kans op problemen. Het meervoudig risicomodel van Van der Ploeg combineert een stressperspectief met een sociaal-ecologische visie. Probleemgedrag ontstaat wanneer er een mismatch is tussen de eisen van de omgeving en de mogelijkheden van het kind, wat kan leiden tot gedragsmatige, psychologische en fysiologische problemen. **Coping** (de manier waarop het kind met stress omgaat) is hierbij cruciaal. Interventies richten zich op het herstellen van het ecosysteem (kind ↔ omgeving) door veranderingen aan te brengen in het kind, de omgeving, de verwachtingen en attitudes, en door het sociale netwerk te betrekken. Het is belangrijk te benadrukken dat de aanwezigheid van een risicofactor niet automatisch tot gedragsproblemen leidt. > **Tip:** Houd altijd rekening met zowel de risico- als de beschermende factoren wanneer je een analyse maakt van gedrags- en emotionele problemen. Deze factoren zijn dynamisch en kunnen beïnvloed worden door interventies. --- # Hechting en hechtingsstoornissen Dit onderwerp behandelt de ontwikkeling van hechting, psychodynamische benaderingen, onderzoek naar de kwaliteit van hechting (veilige, onveilige, gedesorganiseerde hechting) en de klinisch-psychiatrische classificatie van hechtingsstoornissen volgens de DSM-5. ## 4. Hechting en hechtingsstoornissen ### 4.1 Pioniers in de wetenschap over hechting Vroege observaties van Konrad Lorenz (1937) over het gedrag van dieren, met name ganzenkuikens, toonden het concept van inprenting aan tijdens een kritieke periode na de geboorte. Dit suggereerde dat de omgeving in deze periode cruciaal is voor de vorming van hechtingsgedrag. John Bowlby (1951) observeerde tijdens de oorlogsjaren dat kinderen, zelfs met basisbehoeften vervuld in instellingen, psychische problemen ontwikkelden door een gebrek aan betrokkenheid en aandacht, wat hij het 'hospitalisatiesyndroom' noemde. Harry Harlow en Robert Zimmerman (1958) toonden met hun apenonderzoek aan dat baby-apen troost en genegenheid verkozen boven voedsel. Een gebrek aan vroege hechting bij deze apen leidde tot latere problemen in hun sociale functioneren en ouderschap. ### 4.2 Ontwikkeling van hechting Hechting wordt vanuit verschillende perspectieven belicht, beginnend bij de vroege afhankelijkheid van een baby van zijn zorgfiguur voor de bevrediging van behoeften. #### 4.2.1 Een summiere beschrijving van de identiteitsontwikkeling De eerste levensjaren worden gekenmerkt door een symbiotische fase waarin het kind nog geen onderscheid maakt tussen zichzelf en de zorgfiguur. Naarmate het kind zich ontwikkelt, ontstaat er een wisselwerking met de verzorger, wat leidt tot 'attachment in making'. Dit proces culmineert in de separatie-individuatie fase, waarin het kind zelfstandigheid ontwikkelt en een eigen identiteit begint te vormen, bewust van zichzelf als een apart individu. De ouderlijke rol is hierbij cruciaal in het bieden van een veilige omgeving voor exploratie en emotionele 'bijtank'-momenten. #### 4.2.2 Psychodynamische benadering van hechting Volgens de psychodynamische benadering worden baby's geboren met een aangeboren vermogen tot hechten. De zorgfiguur fungeert als een 'veilige haven' en een 'hulp-ik'. Ervaringen met de verzorger vormen een 'intern werkmodel' van hechting, een schema van bestaande relaties dat stabiel blijft en latere interacties beïnvloedt. Een 'goed genoeg evenwicht' van positieve ervaringen door de zorgfiguur leidt tot basisvertrouwen, zelfvertrouwen en het vermogen tot exploratie en uiteindelijk ambivalentie (het besef van goede en minder goede kanten bij zichzelf en anderen). Het hechtingssysteem wordt het sterkst geactiveerd tijdens perioden van stress. ### 4.3 Onderzoek naar de kwaliteit van hechting Mary Ainsworth en Bell ontwikkelden de 'Strange Situation Procedure' om de kwaliteit van de hechtingsrelatie te meten. Dit experiment bootst een stressvolle situatie na door middel van scheiding, een vreemde omgeving en de aanwezigheid van een onbekende. Drie typen hechting werden geïdentificeerd: * **Angstig vermijdende hechting (A-kinderen):** Minimaliseren angst, onderdrukken onrust, spelen verder bij scheiding, tonen weinig weerstand tegenover vreemden. * **Veilige hechting (B-kinderen):** Vertrouwen op de ouder als veilige haven bij stress, kunnen onrust opvangen, zoeken toenadering tot vreemden, zijn goed te troosten door de zorgfiguur. * **Angstig ambivalente hechting (C-kinderen):** Maximaliseren hechtingssignalen, geven de indruk het niet aan te kunnen, willen niet gerustgesteld worden door vreemden. Later voegden Main en Solomon een vierde type toe: * **Gedesorganiseerde hechting (D-kinderen):** Geen coherente strategie bij stress, vertonen verwarde reacties bij hereniging (bv. handen voor ogen, heen en weer wiegen), tegenstrijdige gedragingen, verhoogd stressniveau bij aanwezigheid van de ouder. Dit type komt vaker voor bij kinderen met onverwerkte trauma's of verlieservaringen bij de ouder, en is significant hoger in klinische populaties. Bijkomende tools voor het meten van hechtingskwaliteit zijn de Separation Anxiety Test, de Story Stem Method en de vragenlijst ‘Waargenomen Hechting en Sociale Inhibitie’. ### 4.4 Klinisch-psychiatrische classificatie van hechtingsstoornissen Hechtingsstoornissen worden in de DSM-5 geplaatst onder het domein 'Trauma- en stressorgerelateerde stoornissen'. Criteria omvatten blootstelling aan psycho-traumatische of stressvolle gebeurtenissen en daaruit voortvloeiend psychisch lijden, dat zich kan uiten in angst, externaliserende symptomen of stemmingsproblemen. Twee specifieke hechtingsstoornissen worden benoemd: #### 4.4.1 Reactieve hechtingsstoornis (RAD) Dit is een patroon van geremd, emotioneel teruggetrokken gedrag naar volwassen verzorgers, gekenmerkt door: * Zelden of nauwelijks vertroosting zoeken of reageren op troost wanneer van streek. * Minimale sociale en emotionele responsiviteit naar anderen. * Beperkt positief affect en/of episodes van onverklaarbare prikkelbaarheid, verdrietigheid of angstigheid, zelfs in niet-bedreigende interacties. Deze stoornis ontstaat na extreme vormen van ontoereikende verzorging, zoals sociale verwaarlozing, deprivatie van emotionele behoeften, of herhaaldelijk wisselen van primaire verzorgers. Er moet een duidelijk verband zijn tussen de ontoereikende verzorging en het gestoorde gedrag. De stoornis is aanwezig voor het vijfde levensjaar en het kind heeft een ontwikkelingsniveau van minimaal negen maanden. #### 4.4.2 Ontremd sociaal contactstoornis (DSED) Dit gedragspatroon kenmerkt zich door het actief benaderen en omgaan met onbekende volwassenen, met minstens twee van de volgende kenmerken: * Vermindering of afwezigheid van terughoudendheid in het benaderen van en omgaan met onbekende volwassenen. * Overmatig familiair verbaal of lichamelijk gedrag dat niet strookt met cultureel aanvaarde en leeftijdsadequate sociale grenzen. * Verminderd of geheel niet in de gaten houden van de volwassen verzorger, zelfs in een onbekende omgeving. * Bereidheid om met minimale of zonder aarzeling mee te gaan met een onbekende volwassene. Dit gedrag is niet enkel impulsief (zoals bij ADHD), maar sociaal ontremd. Ook hier geldt dat het ontstaat na extreme ontoereikende verzorging, zoals sociale verwaarlozing of herhaaldelijk wisselen van verzorgers. Het kind heeft een ontwikkelingsniveau van minimaal negen maanden. #### 4.4.3 Prevalentie en etiologie van hechtingsstoornissen De algemene prevalentie van hechtingsstoornissen is niet bekend, maar in hoogrisicopopulaties kunnen de percentages oplopen. Factoren die van invloed zijn, omvatten: * **Beschermende factoren op kindniveau:** Stressvrij prenataal leven, natuurlijke geboorte, borstvoeding, makkelijk temperament. * **Beschermende factoren op ouder-/gezinsniveau:** Emotionele beschikbaarheid, sensitiviteit en responsiviteit van de ouder(s), gestructureerd gezinsleven, voldoende inkomen. * **Beschermende factoren op omgevingsniveau:** Gunstige economische situatie, uitgebreid ondersteunend netwerk, toegang tot ondersteunende diensten. * **Risicofactoren op kindniveau:** Vroeggeboorte, ziekenhuisopname, aangeboren stoornissen, moeilijk temperament. * **Risicofactoren op ouder-/gezinsniveau:** Geschiedenis van onveilige hechting, beperkte opvoedingsvaardigheden, belastende sociaaleconomische situatie, moeilijke partnerrelatie, onverwerkt verdriet of trauma, psychiatrische problematiek. * **Risicofactoren op omgevingsniveau:** Moeilijke economische situatie, beperkt ondersteunend netwerk, veel wisselende verzorgers, recente migratie. Sensitiviteit (ontvankelijkheid voor signalen van het kind) en responsiviteit (adequaat reageren op die signalen) zijn cruciaal voor gezonde hechting. #### 4.4.4 Prognose en comorbiditeit Kinderen in kwetsbare leefsituaties, met ontwikkelingsstoornissen, in pleeggezinnen, instellingen of armoede hebben een verhoogd risico op hechtingsproblemen. Een gebrek aan hechtingsmogelijkheden in de vroege kinderjaren vergroot het risico op een onveilige hechting of hechtingsstoornis. Hoewel de ontwikkeling van hechting een continuüm is en herstel mogelijk blijft, vereist het een aangepaste ondersteuning en voldoende tijd. Hechtingsstoornissen kunnen gepaard gaan met depressie, angststoornissen en eetstoornissen. Bij RAD moet onderscheid gemaakt worden met autismespectrumstoornis, en bij DSED met ADHD. --- # Gezinnen met meervoudige en complexe problemen en kansarmoede Dit onderdeel definieert multiprobleemgezinnen en kansarmoede, bespreekt de kenmerken en gevolgen van deze problemen, en analyseert modellen en principes voor hulpverlening. ### 5.1 Terminologie en definities #### 5.1.1 Het begrip 'multiprobleemgezin' De term 'multiprobleemgezin' werd voor het eerst gebruikt in de jaren '50 in de Verenigde Staten om gezinnen te beschrijven die intensief gebruikmaakten van hulpverleningsvoorzieningen. Latere benamingen omvatten 'problem family', 'probleemgezin', 'onmaatschappelijke gezinnen', en 'kansarme gezinnen'. Tegenwoordig spreekt men van 'gezinnen met meervoudige en complexe problemen'. Het begrip wordt gezien als een sociale constructie die zowel duidt op problemen eigen aan het gezin als problemen binnen het hulpverleningssysteem, zoals een falende hulpverleningsrelatie. Een multiprobleemgezin wordt gedefinieerd als een gezin dat kampt met een **chronisch complex van ernstige socio-economische en psychosociale problemen**, die door hulpverleners als weerbarstig voor hulp worden beschouwd. De kenmerken van deze problemen zijn: * **Veelvuldig:** Meerdere problemen tegelijkertijd. * **Verscheiden:** Problemen op verschillende levensdomeinen. * **Complex:** De problemen zijn onderling verweven en beïnvloeden elkaar. * **Ernstig:** De problemen hebben een significante impact op het functioneren. * **Chronisch:** De problemen bestaan langdurig. * **Transgenerationeel:** Problemen die van generatie op generatie worden doorgegeven. * **Weerbarstig:** Problemen die moeilijk op te lossen zijn met de gebruikelijke hulpverleningsmethoden. #### 5.1.2 Inhoud van de problemen De problemen in multiprobleemgezinnen kunnen worden onderverdeeld in: **A. Socio-economische problemen:** * **Financiële situatie:** Leven in armoedige omstandigheden, vaak gekenmerkt door een armoedecultuur waarbij armoede van de ene op de andere generatie overgaat. * **Arbeidssituatie:** Laag opleidingsniveau en beroepsniveau van de ouders. * **Woonsituatie:** Ernstige huisvestingsproblemen, zoals wonen in slecht onderhouden of ongeschikte woningen. **B. Psychosociale problemen:** * **Individueel niveau:** * Minder goede fysieke gezondheid van gezinsleden. * Lagere cognitieve mogelijkheden van ouders, met mogelijke laaggeletterdheid of verstandelijke beperkingen. * Psychische problemen, zoals problematisch middelengebruik, wat kan leiden tot contact met politie of justitie. * **Binnen het gezinssysteem:** * Weinig vaste structuren en regels voor huishouden en opvoeding. * Communicatie gericht op hiërarchie in plaats van inhoud. * Niet-eenduidig omschreven omgangspatronen. * Problemen op het vlak van opvoeding, die in verband worden gebracht met andere functioneringsaspecten. Het is belangrijk om multiproblematiek niet te identificeren met kindermishandeling. * **Intersystemische contacten:** * Sociaal isolement. * Breuken met familie of sociale netwerk. **C. Problemen eigen aan het hulpverleningssysteem:** * **Organisatie van het hulpverleningssysteem:** Te weinig ruimte voor een globale aanpak van de complexe problematiek. * **Methoden:** Hulpverleningsmethoden zijn niet altijd aangepast aan de eigen aard van multiprobleemgezinnen, met te veel nadruk op verbale vaardigheden. * **Aansluiting:** Moeilijke link tussen de hulpverlener en de thuissituatie, waardoor hulpvraag en hulpaanbod niet goed op elkaar aansluiten. Dit leidt tot wantrouwen en onbegrip. * **Perspectiefverschil:** Verschil tussen het perspectief van de hulpverlener en dat van het gezin. Deze twee kernaspecten (chronisch complex van problemen in het gezin én problemen eigen aan het hulpverleningssysteem) zijn noodzakelijk om te kunnen spreken van een 'multiprobleemgezin'. #### 5.1.3 Het begrip 'kansarmoede' Kansarmoede gaat over een tekort aan **kansen** om deel te hebben aan maatschappelijk hooggewaardeerde goederen zoals onderwijs, arbeid en huisvesting. Het is een duurzame toestand die zich op verschillende, onderling verweven domeinen voordoet, zowel materieel als immaterieel. Kansarmoede is **niet gelijk aan zuivere armoede** en wordt gekenmerkt door een multidimensionaal begrip dat zich afspeelt op de volgende domeinen: * **Inkomen:** Onvoldoende inkomen om financieel rond te komen. * **Werk:** Ondergewaardeerde of instabiele banen. * **Onderwijs:** Achterstand in onderwijs. * **Huisvesting:** Wonen in slecht onderhouden of ongezonde huizen. * **Gezondheid:** Minder goede gezondheid. * **Vrije tijd:** Weinig mogelijkheden voor vrijetijdsactiviteiten. #### 5.1.4 Hoeveel gezinnen leven in kansarmoede Kind & Gezin hanteert een eigen definitie en registreert sinds 1995 de kansarmoede-index (KA-index). Een gezin wordt als kansarm beschouwd als het voldoet aan **drie of meer van de volgende zes criteria**: 1. Maandinkomen van het gezin. 2. Arbeidssituatie van de ouders. 3. Opleiding van de ouders. 4. Huisvesting. 5. Ontwikkeling van de kinderen. 6. Gezondheid van de gezinsleden. De KA-index geeft het percentage kinderen tussen 0-3 jaar aan die bij de geboorte in een kansarme situatie opgroeien en dient als signaalindicator voor beleidsinspanningen. ### 5.2 Verbindingsproblematiek bij kansarmoede Onderzoek belicht vier gemeenschappelijke kenmerken van kansarmen die de hulpverleningsrelatie beïnvloeden: * **Multicomplexe problematiek:** Een onontwarbaar web van problemen op de domeinen wonen, werken, welzijn en weten. Dit gaat gepaard met een cumulatie van problemen. * **Crisiscyclus en externe locus of control:** Gevoelens van machteloosheid, waarbij oorzaken van kansarmoede aan externe omstandigheden worden toegeschreven. Het gevoel dat het lot in handen van anderen ligt. * **Gevoelens van wantrouwen:** Gebrek aan warme en hechte vertrouwensfiguren tijdens de kindertijd, wat leidt tot problemen met het ontwikkelen van basisvertrouwen en basisveiligheid, en invloed heeft op latere relaties. Dit kan zich uiten in een houding van aantrekken en afstoten. * **Gestoorde communicatie:** Personen in kansarmoede komen door hun taal en gedrag in botsing met gangbare maatschappelijke normen. Dit vergroot gevoelens van machteloosheid en wantrouwen, wat bijdraagt aan het label 'hard to reach' of 'weerbarstig voor hulp'. Deze kenmerken beïnvloeden elkaar wederzijds en leiden tot **verstoorde verbintenis** op verschillende niveaus: * **Verbintenis met zichzelf:** Gevoelens van machteloosheid, apathie, weinig zelfvertrouwen. * **Verbintenis met anderen:** Kan leiden tot gebrek aan verbintenis (loszandgezinnen), overmatige verbintenis (kluwengezinnen) of pathologische verbintenis (bindingsangst, aantrekken/afstoten). * **Verbintenis met de maatschappij:** Gevoel van uitsluiting, vernedering, wantrouwen en een negatieve houding ten opzichte van de samenleving. * **Verbintenis met de toekomst:** Een 'hier en nu' perspectief, een focus op directe omstandigheden, vaak zonder hoop en toekomstvisie. ### 5.3 Gevolgen van kansarmoede op de ontwikkeling van kinderen Jonger opgroeien in kansarmoede heeft nefastere gevolgen voor de latere ontwikkeling van kinderen. Dit beïnvloedt de: * Cognitieve ontwikkeling. * Affectieve ontwikkeling. * Sociale ontwikkeling. * Fysieke en mentale gezondheid op latere leeftijd. De innerlijke impact van opgroeien in armoede blijft doorwerken, zelfs als de vicieuze cirkel doorbroken wordt. ### 5.4 Hoe kijken naar gezinnen met meervoudige en complexe problemen Verschillende modellen kunnen helpen bij het duiden van deze problematiek: * **Individueel schuldmodel:** De schuld van de problemen ligt bij het individu of het gezin zelf (bv. luiheid). * **Individueel ongevalmodel:** Problemen zijn te wijten aan een persoonlijk ongeval. * **Maatschappelijk schuldmodel:** Problemen zijn het gevolg van structurele uitsluitingsprocessen en maatschappelijke structuren (bv. kapitalisme). * **Maatschappelijk ongevalmodel:** Problemen ontstaan uit crises in de samenleving (economische crisis, oorlog). * **Theorie van maatschappelijke kwetsbaarheid:** Problemen ontstaan door een samenspel van elkaar versterkende factoren op verschillende niveaus. Het is van belang om met een **multiperspectieve bril** te kijken, vanuit een empowermentparadigma en de theorie van maatschappelijke kwetsbaarheid. > **Tip:** Houd rekening met je eigen vooroordelen en verwachtingen als hulpverlener. Een hulpverlener die problemen ziet als structureel en multidimensionaal, zal eerder volharden in de opdracht en een breder perspectief hanteren. ### 5.5 Hulpverlening aan gezinnen met meervoudige en complexe problemen #### 5.5.1 Hoe kijken gezinnen en hulpverleners naar elkaar? * **Gezinnen met meervoudige en complexe problemen:** * Vragen erkenning in hun ouder- en opvoederrol. * Willen onevenwicht herstellen in volgende generaties voor eigenwaarde. * Kijken naar hulpverleners vanuit de dreiging van uithuisplaatsing van kinderen. * Verwachten dat hulpverleners problemen oplossen en resultaat boeken. * Verwachten ondersteuning op socio-economisch vlak. * **Hulpverleners:** * Ervaren deze gezinnen vaak als moeilijk en ongrijpbaar, wat frustratie kan veroorzaken. * Gedrag zoals niet nakomen van afspraken wordt vaak gezien als gevolg van wantrouwen en weerstand tegen verandering. * Goede hulpverlening vertrekt vanuit begrip, empathie en multiperspectiviteit. * Belangrijk om naast problemen ook talenten en krachten te zien. #### 5.5.2 Zes principes van hulpverlening aan gezinnen met meervoudige en complexe problemen 1. **Tegemoetkomende hulpverlening:** Outreachend werken, zoveel mogelijk thuis, met flexibiliteit, bereikbaarheid en initiatief van de hulpverlener. 2. **Gezinsgerichte (systeemgerichte) hulpverlening:** Het gezin als geheel centraal stellen (inclusief vaders en netwerk), uithuisplaatsing zoveel mogelijk vermijden. 3. **Emancipatorische, krachtgerichte hulpverlening:** Vertrekken vanuit het gezinsperspectief, respectvol en zonder oordeel, bouwen op krachten en competenties. 4. **Integrale hulp:** Problemen in hun totaliteit aanpakken (socio-economisch én psychosociaal). 5. **Samenwerking en coördinatie:** Goede afstemming tussen diensten is cruciaal, idealiter met één coördinator. 6. **Opleiding en supervisie:** Blijvende opleiding, intervisie en supervisie voor hulpverleners, met aandacht voor hun eigen emoties. > **Tip:** Het aanbieden van een gestructureerde, integrale en krachtgerichte aanpak, waarbij de hulpverlener actief luistert en de verbinding zoekt, is essentieel voor succesvolle hulpverlening aan multiprobleemgezinnen. --- # Interpersoonlijk geweld en kindermishandeling Interpersoonlijk geweld en kindermishandeling vormen een complex samenspel van factoren die leiden tot ernstige schade en specifieke hulpverlening vereisen. ## 6. Interpersoonlijk geweld en kindermishandeling Interpersoonlijk geweld omvat ernstig geweld dat mensen elkaar aandoen, gekenmerkt door een machtsconflict, het ervaren van ongewenst handelen zonder toestemming en het leiden tot wantrouwen. Dit geweld kan familiaal (binnen intieme relaties of gezin) of maatschappelijk (tussen niet-verwante individuen) zijn en heeft vaak langdurige psychische, fysieke en seksuele gevolgen. Kennis over trauma ten gevolge van interpersoonlijk geweld, vooral bij kinderen, is de laatste decennia exponentieel toegenomen, met aanzienlijke vorderingen in diagnostiek en behandeling. ### 6.1 Wat is kindermishandeling? Kindermishandeling is een sociale constructie, gevormd door historische en culturele contexten, die verwijst naar excessief geweld en ernstige relationele problemen tussen ouder en kind. De definitie evolueert en verschilt per samenleving. #### 6.1.1 Vormen van kindermishandeling Het Verenigd Koninkrijk onderscheidt de volgende vormen: * **Lichamelijke mishandeling en verwaarlozing:** Fysiek geweld plegen op een kind of jongere, of het niet bieden van de nodige lichamelijke verzorging. * **Emotionele mishandeling en verwaarlozing:** Negatieve attitudes naar het kind, zoals kleineren of chanteren, of het onvoldoende aandacht schenken aan emotionele noden. * **Seksueel misbruik:** Betrekken van een kind bij seksuele activiteiten die niet leeftijdsadequaat zijn en gericht zijn op de behoeftebevrediging van de volwassene. Dit varieert van begluren tot seksuele handelingen. #### 6.1.2 Bijzondere vormen van kindermishandeling * **Factitious disorder imposed on another:** Nabootsen of creëren van aandoeningen en medische problemen bij een kind door een volwassene, vaak resulterend in herhaalde ziekenhuisopnames. Dit werd vroeger ook wel Münchausen Syndroom by Proxy genoemd. * **Shaken infant/baby syndrome:** Hersenletsel bij baby's door hardhandig schudden, wat kan leiden tot blijvende neurologische schade. * **Institutionele en structurele mishandeling:** Structurele tekorten in maatschappelijke structuren die een kind benadelen (bv. gebrek aan speelruimte) of mishandeling binnen voorzieningen waar kinderen verblijven. * **Psychogene dwerggroei / 'failure to thrive':** Achterstand in lichamelijke ontwikkeling als gevolg van emotionele verwaarlozing. * **Siblingmishandeling:** Geweld tussen broers en zussen, in verschillende vormen (fysiek, psychisch, seksueel). #### 6.1.3 Prevalentie van kindermishandeling De reële prevalentie is waarschijnlijk onderschat omdat kindermishandeling vaak niet wordt gerapporteerd. Contact met hulpverleningsinstanties wordt geregistreerd voor diverse vormen van misbruik en verwaarlozing. #### 6.1.4 Gevolgen van kindermishandeling De impact op de ontwikkeling van kinderen is significant en varieert afhankelijk van de leeftijd van aanvang, ernst, duur, de relatie met de dader, geheimhouding, steun vanuit de omgeving en de veerkracht van het kind. * **Lichamelijke gevolgen:** Zichtbare sporen zoals blauwe plekken, kneuzingen, groeistoornissen, en een hogere frequentie van ziekte en ongevallen. Seksueel misbruik kan leiden tot specifieke traumata en gezondheidsproblemen. * **Psychische gevolgen:** Uitingen in gedrag zoals prikkelbaarheid, angst, teruggetrokkenheid, agressie, laag eigenwaarde, wantrouwen, suïcidegedachten. Op lange termijn kan dit leiden tot intergenerationele transmissie, waarbij slachtoffers later zelf dader worden. **Tip:** Het hebben van een hechtingsband met een of meerdere volwassenen tijdens de kindertijd kan de directe en langetermijngevolgen van mishandeling tegengaan. #### 6.1.5 Verklaringen voor het ontstaan van kindermishandeling Kindermishandeling is multifactorieel en ontstaat door een samenspel van factoren op verschillende niveaus: * **Ouder- en gezinsfactoren:** Ouderlijke kenmerken, voorgeschiedenis, partnerrelatie, sociale netwerk, werkomstandigheden. Dit omvat ook specifieke factoren voor seksueel misbruik zoals attitudes rond seksualiteit en psychopathologie. * **Kindfactoren:** Kenmerken van het kind zelf. * **Socio-economische factoren:** Laag inkomen, slechte behuizing, kansarme buurt, sociale isolatie. * **Omgevingsfactoren:** Negatief schoolklimaat, contact met antisociale leeftijdsgenoten. Het **cumulatieve risicomodel van Belsky** integreert deze factoren, waarbij de interactie tussen kindkenmerken, gezinsfactoren en bredere contextuele invloeden centraal staat. Er is extra aandacht voor kwetsbare groepen, zoals mensen met een verstandelijke beperking. #### 6.1.6 Hulpverlening bij een vermoeden van kindermishandeling Bij een vermoeden van kindermishandeling is het cruciaal om te observeren, actie te ondernemen op basis van het vermoeden, en open te communiceren met het kind, met respect voor hun tempo en zonder valse beloftes te doen. Samenwerking met andere professionals is essentieel. * **Observeren:** Letten op veranderingen in gedrag, houding, teruggetrokkenheid, agressie, of seksueel getint gedrag. * **Signaleren:** Delen van observaties met partners, buren, etc., om gedeelde zorgen te bevestigen. Een vermoeden is voldoende om actie te ondernemen. * **Praten met kinderen/jongeren:** Zorg uitdrukken en hen de ruimte geven om te praten. * **Respecteren van tempo:** Geen druk uitoefenen, geen verklaringen afdwingen. * **Realistische mogelijkheden:** Beloftes over geheimhouding vermijden; overleg met anderen is noodzakelijk. * **Stappen uitleggen:** Communiceren over de te ondernemen stappen en overleg. ### 6.2 Enkele andere vormen van geweld * **Partnergeweld:** Gemanifesteerd in emotioneel, economisch, fysiek, sociaal en seksueel geweld tussen (ex-)partners. Dit kan zowel actief als passief zijn. * **Oudermishandeling:** Herhaaldelijk geweld door een kind tegen een ouder, vaak verzwegen uit schaamte. * **(Cyber)pesten:** Opzettelijk kwetsen van iemand, vaak in groepsverband, om zich sterker te voelen of te amuseren. Cyberpesten omvat online vormen van pesten. * **Sexting:** Het doorsturen van pikante foto's van zichzelf. Dit kan als normaal worden beschouwd bij vrijwillige uitwisseling tussen jongeren met een leeftijdsverschil, maar de gevolgen moeten worden besproken. ### 6.3 Preventie met betrekking tot interpersoonlijk geweld Vroegtijdige interventie is cruciaal voor het besparen van leed en kosten. * **Collectieve preventie:** * **Universele preventie:** Gericht op de gehele bevolking om geweld te voorkomen. * **Selectieve preventie:** Gericht op specifieke risicogroepen (bv. via screeningsinstrumenten zoals de schaal ‘Screening van Problematische Opvoedingssituaties met Risico op Kindermishandeling’). Deze programma's richten zich op ouders, kinderen en de ouder-kindrelatie. * **Individuele preventie:** * **Geïndiceerde preventie:** Interventies na het plaatsvinden van geweld, gericht op het voorkomen van herhaling en het minimaliseren van gevolgen. **Tip:** Vele selectieve preventieprogramma's zijn effectiever wanneer ze vroeg starten, meervoudig zijn en een langdurig, intensief karakter hebben. ### 6.4 Waar kan je terecht met vragen over interpersoonlijk geweld? * **Vertrouwenscentrum Kindermishandeling (VC):** Biedt hulp, advies en ondersteuning bij vermoedens van kindermishandeling, seksueel geweld en verwaarlozing. Ze richten zich op het stoppen van mishandeling, veiligheid voor kinderen, herstel en sensibilisering. Ze werken multidisciplinair en kunnen optreden indien vrijwillige hulpverlening uitgeput is (Maatschappelijke Noodzaak - MANO). * **Nupraatikerover.be:** Een chatbox voor kinderen, jongeren en volwassenen om anoniem te praten over seksueel misbruik, kindermishandeling en verwaarlozing. * **1712:** Hulplijn voor iedereen (slachtoffer, pleger, toeschouwer) met vragen over geweld, biedt luisterend oor en advies. * **Centrum Algemeen Welzijnswerk (CAW):** Biedt hulp bij diverse problemen, waaronder geweld, misbruik en betrokkenheid bij verkeersongevallen en misdrijven. **Tip:** Bij de aanpak van interpersoonlijk geweld is een multiperspectieve bril, met aandacht voor empowerment en maatschappelijke kwetsbaarheid, essentieel. [TABLE] | Risicofactoren | Protectieve Factoren | | :------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | **Kind** Lage intelligentie, Geslacht, Problemen in de informatieverwerking, Moeilijk temperament, Gebrek aan impulscontrole, Concentratieproblemen, Problemen rond de geboorte | **Kind** (Boven)gemiddelde intelligentie, Gemakkelijk temperament, Veerkracht, Goede lichamelijke gezondheid | | **Gezin** Aanwezigheid van psychopathologie bij ouder, Negatieve opvoedingsgeschiedenis van ouder, Gebrek aan warmte en sensitiviteit, Psychosociale of medische problemen bij een van de ouders, Inconsistentie in de pedagogische relatie, Laag inkomen, Slechte behuizing, Opgroeien in éénoudergezin, Opgroeien in twee culturen, Broer/zus met een beperking | **Gezin** Warme ondersteunende opvoedingsrelatie, Gestructureerd gezinsleven, Voldoende inkomen, Goede behuizing, Realistische verwachtingen van ouder naar kind, Afwezigheid van psychopathologie bij ouder, Positieve opvoedingsgeschiedenis van ouder | | **Bredere omgeving** Kansarme buurt, Sociale isolatie, Negatief schoolklimaat, Contact met antisociale leeftijdsgenoten | **Bredere omgeving** Middenklassenbuurt, Sociaal netwerk, Positief schoolklimaat, Geen contact met antisociale leeftijdsgenoten | [/TABLE] --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Gedrags- en emotionele problemen | Deze termen verwijzen naar kinderen en jongeren die zichtbaar ongewoon of abnormaal gedrag vertonen of zichtbare ongewone of abnormale emoties hebben, ongeacht de ernst, oorzaak of context van dit gedrag of deze emotie. | | Gedrags- en emotionele stoornissen | Dit zijn gedrags- en emotionele problemen die ernstig genoeg zijn om als een klinische stoornis te worden geclassificeerd. Ze vallen onder de bredere noemer van gedrags- en emotionele problemen, maar niet andersom. | | Ontwikkelingsstoornis | Een aandoening die bij kinderen een belemmering vormt voor de normale ontwikkeling in één of meer domeinen, zoals een verstandelijke beperking of ADHD. | | Opvoedingsproblemen | Situaties waarin de pedagogische aanpak niet adequaat is afgestemd op de pedagogische behoeften van het kind, wat kan leiden tot gedragsproblemen door een gestuurd interactieproces. | | Continuümgedachte | Het principe dat storend gedrag ook bij kinderen zonder problemen voorkomt, maar dat er een verschil is in ernst, intensiteit en chroniciteit, waarbij kinderen met problemen dit gedrag frequenter, intenser en langduriger vertonen. | | Externaliserende problemen | Gedragsproblemen die storend worden opgevat voor de omgeving, zoals stelen of vechten. | | Internaliserende problemen | Gedragsproblemen die primair storend worden beschouwd voor het kind zelf, zoals angstig of depressief zijn. | | Classificatie | Het systematisch ordenen en groeperen van problemen op basis van gelijke eigenschappen en onderlinge relaties, met als doel een gemeenschappelijke taal voor professionals, ouders en de samenleving te ontwikkelen. | | Klinisch-psychiatrische classificatiesystemen | Systemen, zoals de DSM en ICD, die psychiatrische stoornissen beschouwen als onafhankelijke ziekte-entiteiten met specifieke diagnostische en differentiaaldiagnostische criteria. Ze zijn categoriaal, wat betekent dat men de stoornis heeft of niet. | | Empirisch-statistische classificatiesystemen | Classificatiesystemen, zoals ASEBA, die steunen op multivariate analyses van gegevens uit grote steekproeven en die gedragingen dimensionaal benaderen, als een continuüm waarop individuen een relatieve plaats innemen. | | Diagnostiek | Het proces van aanmelding tot conclusie, waarbij hypothesen worden afgetoetst via systematisch onderzoek om inzicht te vergroten in de aard van een problematiek en van daaruit een gepast ondersteuningsaanbod te formuleren. | | Handelingsgerichte diagnostiek | Een vorm van diagnostiek die niet alleen wil weten wat er aan de hand is en wat anders moet, maar ook hoe die verandering het best in gang gezet kan worden, met als doel het komen tot een indicatiestelling voor de meest gepaste ondersteuning. | | Etiologie | De studie van de oorzaken of oorsprong van ziekten of aandoeningen. In deze context verwijst het naar de verschillende factoren die bijdragen aan het ontstaan van gedragsproblemen. | | Competentiemodel | Een theoretisch kader dat problemen en stoornissen van kinderen en jongeren plaatst in een ontwikkelingsperspectief, met de focus op het aanleren van nieuw, adequaat gedrag en het vergroten van de (potentiële) krachten van de jongere. | | Ontwikkelingstaken | Thema's die kenmerkend zijn voor een bepaalde levensfase en die specifieke vaardigheden vereisen, bepaald door biologische, psychische en sociale veranderingen, en die noodzakelijk zijn voor een goede ontwikkeling. | | Vaardigheid | Een handeling die een persoon moet uitvoeren om een taak te kunnen volbrengen, zoals sociale vaardigheden om vrienden te maken. | | Protectieve factoren | Factoren die een verstoring van de competentiebalans voorkomen of opheffen, zoals de beschikbaarheid van een ondersteunende volwassene of persoonseigenschappen zoals intelligentie en veerkracht. | | Risicofactoren | Invloeden van buitenaf of persoonsgebonden kenmerken die een negatieve invloed uitoefenen op het functioneren en kunnen leiden tot problemen, zoals kansarmoede of een stoornis. | | Veerkracht (Resilience) | Het vermogen van een individu om zich aan te passen en te herstellen na tegenslag, stress of trauma, mede dankzij de aanwezigheid van protectieve factoren. | | Hechting | Het proces waarbij een kind een sterke emotionele band ontwikkelt met zijn primaire verzorger(s), wat essentieel is voor emotionele, sociale en cognitieve ontwikkeling. | | Intern werkmodel | Cognitief-affectieve schema's die worden opgebouwd op basis van ervaringen met de zorgfiguur, waarin alle eerste emotionele ervaringen worden opgeslagen en verwerkt, en die invloed hebben op latere relaties. | | Strange Situation Procedure | Een experimenteel protocol ontwikkeld door Mary Ainsworth om de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie tussen een kind en zijn zorgfiguur te meten door middel van reacties op stressvolle situaties zoals scheiding en hereniging. | | Veilige hechting | Een hechtingsstijl waarbij het kind ervaart dat het kan terugvallen op de zorgfiguur in stressvolle situaties, wat leidt tot een gevoel van veiligheid en vertrouwen. | | Onveilige hechting | Hechtingsstijlen (angstig vermijdend, angstig ambitegend, gedesorganiseerd) waarbij het kind moeite heeft met het reguleren van emoties en het aangaan van veilige relaties, vaak als gevolg van inconsistente of ontoereikende zorg. | | Reactieve hechtingsstoornis (RAD) | Een stoornis gekenmerkt door geremd, emotioneel teruggetrokken gedrag naar verzorgers, met minimale sociale en emotionele responsiviteit en weinig troost zoeken, vaak na periodes van extreme ontoereikende verzorging. | | Ontremd-sociaalcontactstoornis (DSED) | Een stoornis waarbij kinderen actief onbekende volwassenen benaderen en ermee omgaan, vaak zonder terughoudendheid, overmatig familiair gedrag vertonen en minder geneigd zijn hun verzorger in de gaten te houden, ook na periodes van sociale verwaarlozing. | | Multiprobleemgezin | Een gezin dat kampt met een chronisch en complex netwerk van socio-economische en psychosociale problemen die als weerbarstig voor hulp worden ervaren door hulpverleners. | | Kansarmoede | Een toestand waarbij mensen beknot worden in hun kansen om deel te hebben aan maatschappelijk hooggewaardeerde goederen zoals onderwijs, arbeid en huisvesting, wat zich uit op verschillende materiële en immateriële terreinen. | | Interpersoonlijk geweld | Ernstig geweld dat mensen elkaar aandoen, waarbij sprake is van een (on)machtsconflict en de actie als ongewenst wordt ervaren en zonder toestemming plaatsvindt. | | Kindermishandeling | Het toebrengen van fysiek of emotioneel geweld, seksueel misbruik, of verwaarlozing aan een kind, wat wordt gezien als een sociale constructie die sterk afhangt van historische en culturele context. | | Siblingmishandeling | Geweld dat wordt gepleegd door biologische of fictieve broers en zussen, in fysieke, psychische of seksuele vorm, dat een terugkerend patroon van gewelddadig gedrag vertoont en ernstige schade berokkent. |