2. Ppt_AB1 Baring en baringsmechanisme-2526 (1).pptx

# Fysiologie van de normale baring Het samenvatten van de fysiologie van de normale baring omvat de fasen, het mechanisme en de verloskundige benaderingen die leiden tot de geboorte van een kind. ## 1. Fysiologie van de normale baring ### 1.1 Fasen van de baring De normale baring wordt ingedeeld in vier periodes, voorafgegaan door een prodromale fase: * **Prodromale fase:** De periode die aan de eigenlijke vier fasen van de baring voorafgaat. * **Eerste tijdperk (ontsluitingstijdperk):** Kenmerkt zich door de ontsluiting van de baarmoederhals. * **Tweede tijdperk (uitdrijvingstijdperk):** De fase van de daadwerkelijke geboorte van het kind. * **Derde tijdperk (nageboortetijdperk):** De periode waarin de placenta wordt geboren. * **Vierde tijdperk (postplacentaire tijd):** De periode direct na de geboorte van de placenta, ook wel het kraambed genoemd. #### 1.1.1 Het tweede tijdperk: uitdrijvingstijdperk Dit tijdperk begint bij volledige ontsluiting en de aanwezige reflexmatige persdrang, en eindigt met de geboorte van het kind. De indaling van het kind in het bekken is een cruciaal onderdeel voorafgaand aan de uitdrijving. ##### 1.1.1.1 Duur van het uitdrijvingstijdperk De duur van het tweede tijdperk kent individuele variaties: * **Vrouwen die voor het eerst bevallen (primi):** Gemiddeld 15 tot 45 minuten. Een uitdrijving langer dan 2 uur wordt beschouwd als verlengd en kan interventie vereisen. De maximale duur is doorgaans 3 uur. * **Vrouwen die al eerder bevallen zijn (multi):** Gemiddeld 5 tot 15 minuten. Een uitdrijving langer dan 1 uur wordt als verlengd beschouwd en kan interventie vereisen. De maximale duur is doorgaans 2 uur. ##### 1.1.1.2 Kenmerken en verloop van het uitdrijvingstijdperk Het uitdrijvingstijdperk kent twee fasen: * **Passieve fase (latente fase):** Tussen volledige ontsluiting en het optreden van persdrang. Er is geen actieve persdrang. Er kan sprake zijn van een fysiologische rustpauze waarin indaling plaatsvindt. * **Actieve fase:** Gekenmerkt door duidelijke persdrang en het zichtbaar worden van de baby in de vagina. Er is sprake van actief persen, soms geïnstrueerd, soms spontaan. **Verloop van de actieve fase:** * **Spontaan persen:** Na het optreden van persdrang begint de vrouw spontaan te persen. * **Geïnstrueerd persen:** Indien nodig kan de vroedvrouw instructies geven om te persen. * **Epidurale anesthesie:** Bij gebruik van epidurale verdoving kan de persdrang verminderd zijn, wat kan leiden tot een uitstel van 1 tot 2 uur in het begin van de actieve fase. Er is minder spiertonus en men dient niet te persen voor volledige ontsluiting om oedeem te voorkomen. ##### 1.1.1.3 Fysiologische en klinische tekens van het uitdrijvingstijdperk **Fysiologische tekens:** * Sterke, expulsieve contracties van de baarmoeder. * Druk van het foetale hoofd op de bekkenbodem. * Actieve deelname van de buikspieren (buikpers). * Transformatie en rek van de bekkenbodemspieren. **Klinische tekens:** * Nausea en braken. * Ongewild beven. * Beenkrampen en transpiratie. * Oprispen (hikken). * Sterke persneiging, waarbij de vrouw minder beïnvloedbaar is voor rede. #### 1.1.2 Wetgeving en bevoegdheid Volgens het Koninklijk Besluit van 1991 is de achterhoofdsligging een handeling die is voorbehouden aan vroedvrouwen. Alle andere afwijkende liggingen vallen onder de bevoegdheid van een arts. ### 1.2 Mechanisme van de uitdrijving Het mechanisme van de uitdrijving is een complex proces dat bestaat uit verschillende bewegingen van de foetus om zich aan te passen aan het baringskanaal. Dit proces wordt beïnvloed door fysiologische principes zoals foetale hormoonsecretie, de conditie van moeder en kind, en de spontane persdrang. #### 1.2.1 De fasen van het geboortemechanisme Het geboortemechanisme bestaat uit de volgende stappen: 1. **Buikpers:** De uitdrijvende kracht wordt verhoogd door de contracties van de baarmoeder en de aanspanning van de buikspieren en het diafragma. Dit leidt tot een verhoogde druk in de buikholte, wat de indaling van het kind bevordert. 2. **Indaling en inwendige spildraai:** * Het hoofdje daalt in het bekken en neemt een schuine positie aan ten opzichte van de bekkeningang (pijlnaad schuin). * **Asynclitisme:** Hierbij daalt één wandbeen van het hoofdje sneller in dan het andere. Dit is fysiologisch bij de kromming van het baringskanaal. * **Synclitisme:** Hierbij dalen beide wandbeenderen tegelijkertijd in en bevindt de pijlnaad zich in het midden van de bekkenas. Dit is de fysiologische correctie van asynclitisme. * Tijdens de inwendige spildraai roteert het hoofdje om de juiste voorachterwaartse positie aan te nemen in het bekken. 3. **Geboorte van het hoofd:** * **Insnijden (flexie):** Wanneer het voorliggende deel van het hoofd het perineum bereikt, buigt het hoofdje verder naar beneden (flexie). * **Staan:** Het hoofdje wordt zichtbaar in de vulva-opening en trekt zich tussen de contracties door niet meer terug. * **Doorsnijden (deflectie/extensie):** Door de krachten van de baarmoedercontracties en buikpers, en de weerstand van het schaambeen, het perineum en de bekkenbodemspieren, strekt het hoofdje zich naar boven toe uit om te geboren te worden. 4. **Uitwendige en inwendige spildraai van de schouders:** * **Uitwendige spildraai van het hoofd:** Na de geboorte van het hoofd roteert het hoofdje naar buiten toe om ongeveer 90 graden, waardoor het hoofd in een dwars positie komt te staan ten opzichte van de moeder. Dit gebeurt parallel aan de indaling van de schouders. * **Inwendige spildraai van de schouders:** De schouders maken een vergelijkbare beweging als het hoofd, waarbij ze roteren naar een voorachterwaartse positie in het bekken. 5. **Geboorte van de schouders:** De voorste schouder komt onder het schaambeen te liggen, terwijl de achterste schouder over het perineum roteert. Dit leidt tot een opwaartse flexie van de romp. 6. **Geboorte van de romp en ledematen:** De rest van de romp en de ledematen volgen relatief vlot door hun kleinere diameter. De trage geboorte van de romp kan leiden tot een opheffing van de druk, wat de ademhalingsreflex kan stimuleren. #### 1.2.2 Baringsmechanisme in verschillende houdingen * **Rugligging:** Het hoofdje komt in een dwars positie in het bekken (pijlnaad dwars). De inwendige spildraai vindt plaats om het hoofdje voorachterwaarts te krijgen. De uitwendige spildraai vindt plaats wanneer de schouders indalen. * **Handen en knieën houding:** Dit kan een gunstigere invloed hebben op het baringsmechanisme en perineum. * **Zijligging:** Het hoofdje komt in een dwars positie in het bekken. De inwendige spildraai vindt plaats om het hoofdje voorachterwaarts te krijgen. ### 1.3 Verloskundige handgrepen en benaderingen De rol van de vroedvrouw tijdens de uitdrijving is het begeleiden van het natuurlijke proces. Er is een evolutie gaande van traditionele, meer interventionistische benaderingen (zoals de lithotomie houding) naar een meer 'hands-off' benadering, waarbij de vrouw meer vrijheid krijgt in haar houding en het gebruik van haar eigen persdrang wordt gestimuleerd. #### 1.3.1 Praktische uitvoering en visie * **Visie:** Er wordt gestreefd naar een actieve begeleiding waarbij de vroedvrouw niet onnodig ingrijpt. De focus ligt op het welzijn van moeder en kind, en de bewuste keuze van het koppel. * **Praktische uitvoering:** De vroedvrouw bereidt zich voor, controleert de foetale hartslag, en is aanwezig voor ondersteuning. Comfort voor de barende en de neonaat (eigen ritme, geen manipulatie) staan centraal. #### 1.3.2 Houdingen tijdens de baring Verschillende houdingen kunnen aangenomen worden tijdens de baring, elk met eigen voordelen en nadelen: * **Verticale/rechtopstaande houdingen (bv. gehurkt, leunend, rechtstaand, in bad, zijlig):** * **Voordelen:** Comfortabeler voor de barende, betere stand van het bekken, minder druk op de vena cava, mogelijk minder perineumletsels, betere foetale hartslag, meer bewegingsvrijheid. * **Nadelen:** Kan als minder comfortabel worden ervaren, trage uitdrijving in sommige gevallen, mogelijk meer noodzaak tot hechten achteraf in vergelijking met lithotomie. * **Horizontale houdingen (bv. rugligging, lithotomie, zijligging):** * **Voordelen:** Bekend en ingeslepen, kan praktisch zijn voor verloskundige handelingen. * **Nadelen:** Kan minder comfortabel zijn, druk op de vena cava, mogelijk meer perineumletsels. #### 1.3.3 Verloskundige interventies * **Damsteun:** Ondersteuning van het perineum tijdens de uitdrijving om letsels te voorkomen. * **Episiotomie:** Een incisie in het perineum. Het doel en het tijdstip van deze interventie zijn niet eenduidig gedefinieerd en er is geen consensus in de literatuur over de wijdverbreide noodzaak ervan. > **Tip:** De keuze van de bevallinghouding is een geïnformeerde keuze van de barende, gebaseerd op de informatie die de vroedvrouw aanbiedt. Bewegingsvrijheid tijdens de bevalling kan leiden tot een kortere uitdrijvingsfase en minder pijnervaring. --- # Houdingen tijdens de bevalling Dit hoofdstuk bespreekt de verschillende houdingen die een barende kan aannemen tijdens de bevalling, met aandacht voor de implicaties voor moeder, kind en de rol van de zorgverlener. ## 2.1 De evolutie van baringshoudingen Historisch gezien is de lithotomiehouding (rugligging met benen in steunen) lang de standaard geweest. Echter, er is een evolutie gaande naar meer natuurlijke en verticale houdingen, gedreven door de focus op het welzijn van moeder en kind, en een groeiend bewustzijn bij zorgverleners en barenden zelf. ## 2.2 Verschillende mogelijke houdingen Baringshoudingen kunnen worden onderverdeeld in horizontale en verticale posities: ### 2.2.1 Horizontale houdingen * **Gynaecologische houding (lithotomie):** Rugligging met de benen verhoogd en gespreid, vaak in steunen. Dit is de klassieke baringshouding. * **Zijligging:** De barende ligt op één zij. ### 2.2.2 Verticale houdingen * **Gehurkt:** De barende zit in een diepe hurkzit. * **Baarkruk:** Gebruik van een speciaal ontworpen kruk om de barende in een zittende of gehurkte positie te ondersteunen. * **Leunend op partner:** De barende steunt op haar partner, vaak staand of zittend. * **Rechtstaand:** De barende staat rechtop. * **In bad:** Bevallen in een bevalbad kan verschillende verticale posities faciliteren. ## 2.3 Voordelen en nadelen van verschillende houdingen Onderzoek suggereert dat verticale en rechtopstaande houdingen, ondersteund door spontane persdrang, voordelen kunnen bieden: ### 2.3.1 Voordelen van verticale/rechtopstaande houdingen * **Voor de barende:** * Comfortabeler en meer natuurlijk aanvoelend. * Betere stand van het bekken, wat de doorgang kan vergemakkelijken. * Minder druk op de vena cava, wat veneuze compressie en kuitkrampen kan verminderen. * Minder kans op perineumletsels. * **Voor de neonaat:** * Potentieel betere foetale harttonen (FHT). * Meer ruimte voor het kind om zijn eigen ritme te volgen. * **Voor de vroedvrouw:** * Minder actieve interventie nodig ('hands-off' benadering). * Een andere kijk op het baringsmechanisme. ### 2.3.2 Nadelen van verticale/rechtopstaande houdingen * **Voor de barende:** * Kan als minder comfortabel worden ervaren in bepaalde situaties. * Trage uitdrijving kan soms voorkomen. * Hechtingen na eventuele inscheuring kunnen complexer zijn in deze houdingen. * **Voor de neonaat:** * Een potentieel langere tijd tussen geboorte van het hoofd en de schouders kan optreden. * **Voor de vroedvrouw:** * Kan ongewoon aanvoelen en vereist geduld. * Manipulaties, indien nodig, kunnen moeilijker uitvoerbaar zijn. * Kan leiden tot onzekerheid over de controle. ### 2.3.3 Specifieke nadelen van de lithotomiehouding * Druk op de vena cava, wat hypotensie kan veroorzaken. * Kan minder fysiologisch zijn voor het bekken. ## 2.4 Geïnformeerde keuze en de rol van de vroedvrouw Het belang van geïnformeerde keuze door de barende staat centraal. De vroedvrouw speelt een cruciale rol in het informeren over de verschillende opties en het ondersteunen van de keuze van het koppel. De visie op bevallen evolueert van een passieve rol met veel handgrepen naar een actieve ondersteuning met minder manipulatie, waarbij het eigen ritme van de barende en de baby centraal staat. > **Tip:** Stimuleer de barende om tijdens de zwangerschap verschillende houdingen uit te proberen en zich bewust te worden van wat comfortabel aanvoelt. Dit kan helpen bij het maken van een geïnformeerde keuze tijdens de bevalling. ## 2.5 De actieve en passieve fase van de uitdrijving en houdingen De tweede fase van de bevalling, de uitdrijvingsfase, kan worden onderverdeeld in een passieve en een actieve fase. * **Passieve fase:** Volledige ontsluiting maar nog geen drang om te persen, of enkel een reflexmatige drang. Soms wordt een fysiologische rustpauze waargenomen. Tijdens deze fase kan de barende, indien geen persdrang aanwezig is, beter rusten en hoeft niet actief te persen. Indien een epidurale anesthesie aanwezig is, kan deze fase langer duren (tot 1 tot 2 uur uitstel van actief persen). * **Actieve fase:** Er is sprake van volledige ontsluiting en een duidelijke persdrang, of de barende perst actief zonder persdrang (met ondersteuning van buikpers). De keuze van de houding kan invloed hebben op het moment waarop de persdrang ontstaat en hoe effectief het persen kan zijn. Verticale houdingen kunnen spontane persdrang bevorderen. > **Tip:** Bij een epidurale anesthesie is het extra belangrijk om te wachten tot de persdrang duidelijk aanwezig is en de barende in staat is actief te persen. Actief persen direct na volledige ontsluiting zonder voldoende persdrang kan oedeem van de cervix veroorzaken en de uitdrijving vertragen. ## 2.6 Wetgeving en bevoegdheid Volgens de Belgische wetgeving uit 1991 is de achterhoofdsligging de standaardpositie waarvoor de vroedvrouw bevoegd is om de bevalling te begeleiden. Afwijkende liggingen vereisen medische interventie en vallen onder de bevoegdheid van een arts. ## 2.7 Het baringsmechanisme in verschillende houdingen Hoewel het baringsmechanisme (indaling, inwendige spildraai, geboorte van het hoofd, uitwendige spildraai, geboorte van de schouders, etc.) fundamenteel hetzelfde is, kan de uitkomst en de snelheid ervan beïnvloed worden door de gekozen houding. Verticale houdingen kunnen bijvoorbeeld de indaling en de efficiëntie van de persbewegingen ten goede komen. * **In rugligging (LZL):** Het baringsmechanisme verloopt volgens specifieke rotaties (Achterhoofd naar Links of Rechts voor, dwars naar voorachterwaarts, etc.). * **In handen en knieën:** Deze houding kan ook gunstig zijn voor het baringsmechanisme en wordt als een actieve, verticale positie beschouwd. > **Example:** Het mechanisme van de uitdrijving omvat de buikpers (verhoogde druk in de buik) en de natuurlijke baringsmechanismen van het kind, zoals indaling, aanpassing van het hoofd aan het bekken, en de spildraai. De spildraai zorgt ervoor dat het hoofd en de schouders van de foetus in de meest gunstige positie komen om door het bekken te passeren. --- # Het baringsmechanisme en verloskundige handgrepen Dit onderwerp behandelt de mechanische processen van de baring, specifiek de uitdrijving van het kind, en de rol van ondersteunende verloskundige handgrepen. ## 3.1 Het tweede tijdperk: de uitdrijvingsfase Het tweede tijdperk van de baring, ook wel de uitdrijvingsfase genoemd, begint met volledige ontsluiting en de reflectoire persdrang, en eindigt met de volledige geboorte van het kind. De duur van dit tijdperk kent individuele variaties: * **Primi:** Duur tussen 15 tot 45 minuten. Een duur langer dan 2 uur wordt beschouwd als een verlengde actieve uitdrijvingsfase die interventie kan vereisen, met een maximum van 3 uur. * **Multi:** Duur tussen 5 tot 15 minuten. Een duur langer dan 1 uur wordt beschouwd als een verlengde actieve uitdrijvingsfase die interventie kan vereisen, met een maximum van 2 uur. ### 3.1.1 Kenmerken van de uitdrijvingsfase De uitdrijvingsfase kan worden onderverdeeld in een passieve en een actieve fase: * **Passieve fase (latent):** Gekenmerkt door volledige ontsluiting zonder actieve persdrang. Er treedt vaak een fysiologische rustpauze op, waarbij de indaling van het kind verder plaatsvindt. * **Actieve fase:** Gekenmerkt door volledige ontsluiting met persdrang. Het kind wordt zichtbaar in de vagina. Er is sprake van actief persen, soms geïnstrueerd. Bij gebruik van epidurale anesthesie kan deze fase uitgesteld worden (tot 1 tot 2 uur extra), met mogelijke vermindering van spiertonus en uitstel van persen. Het is belangrijk om niet te persen vóór volledige ontsluiting om oedeem te voorkomen. ### 3.1.2 Verloop van de uitdrijvingsfase Na de passieve fase, die gepaard kan gaan met een fysiologische rustpauze en herstel van contracties, neemt de persdrang toe door het foeto-ejectie reflex en de toename van oxytocine. In de actieve fase ontstaat ongecontroleerde persdrang, ondersteund door de indaling van het kind. Spontaan of geïnstrueerd persen is kenmerkend. Bij een epidurale verdoving wordt vaak een uitstelperiode van 1 tot 2 uur geadviseerd, met controle van de foetale harttonen. ### 3.1.3 Fysiologische en klinische tekens **Fysiologische tekens** tijdens de uitdrijvingsfase omvatten: * Sterke, expulsieve contracties van de uterus. * Druk van het kind op de bekkenbodem en de buikwand. * Transformatie van de bekkenbodemspieren ter voorbereiding op de geboorte. **Klinische tekens** die duiden op het naderen van de geboorte zijn onder andere: * Misselijkheid en braken. * Ongewild beven. * Beenkrampen en transpiratie. * Oprispingen of hikken. * Een sterke, vaak moeilijk te beheersen persneiging. ### 3.1.4 Wetgeving en bevoegdheid Volgens de wetgeving is de achterhoofdsligging (achterhoofd voor) een ligging die een vroedvrouw mag begeleiden. Alle andere afwijkende liggingen vereisen de tussenkomst van een arts. ## 3.2 Mechanisme van de uitdrijving Het baringsmechanisme tijdens de uitdrijvingsfase omvat een reeks passieve bewegingen van de foetus om zich aan te passen aan het baringskanaal. Dit mechanisme is een samenspel van fysiologische principes, foetale hormoonsecretie, de conditie van moeder en kind, spontane persdrang, de oprekking en verdunning van het perineum, en de buikpers. ### 3.2.1 Fase 1: Indaling en verhoogde druk De eerste fase van de uitdrijving begint na volledige ontsluiting en voldoende indaling van het kind in het bekken. Dit resulteert in verhoogde druk op de bekkenbodem. ### 3.2.2 De rol van buikpers De buikpers, een combinatie van uteruscontracties en aanspannen van de buikspieren en het diafragma, is de primaire uitdrijvende kracht. Deze verhoogde druk in de buikholte draagt bij aan de indaling van het kind en leidt tot reflectoire persdrang. ### 3.2.3 Indaling en inwendige spildraai * **Indaling:** Het kind daalt in het bekken. De pijlnaad, die de wandbeenderen van de schedel verbindt, kan bij aankomst in het bekken schuin of dwars komen te liggen. * **Asynclitisme:** Dit treedt op wanneer de pijlnaad niet in het midden van de bekkenas ligt, maar naar de symfyse (voor) of het promontorium (achter) is verschoven. Meestal is er sprake van een licht voorste asynclitisme, waarbij de pijlnaad dichter bij de symfyse ligt. Dit is vaak fysiologisch door de kromming van het baringskanaal en corrigeert zichzelf gedurende de baring tot synclitisme. * **Synclitisme:** Dit is de situatie waarbij de pijlnaad in het midden van de bekkenas ligt en beide wandbeenderen ongeveer gelijk indalen. Dit is een fysiologische positie die het hoofd optimaliseert voor het bekken. ### 3.2.4 Geboorte van het hoofd De geboorte van het hoofd omvat verschillende mechanismen: * **Flexie:** Het voorliggende deel van het hoofd buigt, waardoor de kleine diameter van de schedel (suboccipitobregmatische diameter) het bekken passeert. * **Staan:** Wanneer het caput (hoofdje) het perineum bereikt, zet dit uit en welft het perineum naar buiten. Het caput wordt zichtbaar in de vulva-opening. Het hoofd trekt niet terug tussen de contracties. * **Doorsnijden (deflectie/extensie):** Dit gebeurt onder invloed van twee krachten: de draaiing rond de symfyse (draaipunt) en de druk naar onderen door uteruscontracties en buikpers. De weerstand van de symfyse, het perineum en de bekkenbodemspieren zorgt voor een extensie van het hoofd, waarbij het voorhoofd, de neus en de mond geboren worden, gevolgd door de rest van het hoofd. ### 3.2.5 Uitwendige en inwendige spildraai * **Uitwendige spildraai van het hoofd:** Na de geboorte van het hoofd roteert het hoofd extern (over ongeveer 90 graden) om de schouders in de bekkenholte te laten aligneren met de anteroposterieure diameter. De achterhoofd is hierbij in een dwarsstand. * **Inwendige spildraai van de schouders:** De schouders maken een soortgelijke beweging als het hoofd tijdens de uitwendige spildraai, maar dan binnenin het baringskanaal, om in de anteroposterieure diameter van het bekken te komen. ### 3.2.6 Geboorte van schouders en romp * **Geboorte van de schouders:** Het hoofd bevindt zich in een dwarsstand ten opzichte van de moeder. De voorste schouder steunt onder de symfyse en ontwikkelt zich sacraalwaarts, terwijl de achterste schouder over het perineum roteert. Er volgt een opwaartse flexie van de romp. * **Geboorte van romp en ledematen:** De romp en ledematen volgen meestal vlot na de geboorte van de schouders vanwege hun kleinere diameter. Een trage geboorte van de romp kan leiden tot opheffing van de druk op de romp, wat de ademhalingsreflex stimuleert. ## 3.3 Verloskundige handgrepen en houdingen Traditioneel werden verloskundige handgrepen vaak toegepast in de klassieke baarkruk- of lithotomiepositie. Er is echter een evolutie naar minder interventies en meer focus op de actieve rol van de barende. > **Tip:** Het principe van "hands-off" (zonder handgrepen) is belangrijk om het natuurlijke baringsproces zo veel mogelijk te laten verlopen. Manipulaties moeten tot een minimum beperkt worden. ### 3.3.1 Voorbereiding en begeleiding * **Voorbereiding:** Een goede voorbereiding van de geboorte omvat het creëren van een veilige en ondersteunende omgeving. * **Begeleiding (hands-off):** De vroedvrouw observeert en ondersteunt de barende, maar grijpt alleen in wanneer medisch noodzakelijk. * **Damsteun en episiotomie:** De noodzaak van damsteun (bescherming van het perineum) en episiotomie (insnijding van het perineum) is onderwerp van discussie in de literatuur. De beslissing hangt af van de specifieke situatie en de voorkeur van de zorgverlener en de barende. ### 3.3.2 De visie op actieve versus passieve baring * **Actieve rol van de barende:** De barende wordt aangemoedigd om actief deel te nemen aan het geboorteproces, met gebruik van spontane persdrang en bewegingsvrijheid. * **Passieve rol van de vroedvrouw:** De vroedvrouw observeert, controleert en ondersteunt, zonder onnodige interventies. ### 3.3.3 Praktische uitvoering * **Barende:** kan haar eigen tempo volgen, gebruikmaken van spontane persdrang, en kiezen voor comfortabele posities. * **Vroedvrouw:** Neemt een andere positie ten opzichte van de barende in, is alert op de bevallingsmaterialen, controleert de foetale harttonen, assisteert bij het hechten indien nodig, en zorgt voor comfort na de geboorte. ### 3.3.4 Houdingen tijdens de baring Moderne inzichten moedigen variatie in houdingen aan, waaronder: * **Verticale of rechtopstaande houdingen:** Zoals gehurkt, staand, leunend op een partner, of in bad. Deze houdingen kunnen de uitdrijvingsfase verkorten en de pijnervaring verminderen, en bieden de foetus de meest optimale omstandigheden. * **Zijligging:** Een comfortabele en natuurlijke houding. * **Rugligging of lithotomie:** Traditionele houdingen die echter minder bewegingsvrijheid bieden en potentieel meer druk op de vena cava kunnen uitoefenen. #### 3.3.4.1 Voordelen van variatie in houdingen * **Voor de barende:** Meer comfort, natuurlijkere houding, betere stand van het bekken, minder druk op de vena cava, minder kans op kuitkrampen en perineumletsels. * **Voor de neonaat:** Betere foetale harttonen, maximale ruimte, en mogelijkheid om in eigen ritme geboren te worden. * **Voor de vroedvrouw:** Minder noodzaak tot interventie ("niets doen"), een andere kijk op het baringsmechanisme. #### 3.3.4.2 Nadelen van variatie in houdingen * **Voor de barende:** Kan initieel oncomfortabel zijn, kan leiden tot tragere uitdrijving in sommige gevallen, en kan indien hechten nodig is, als minder praktisch worden ervaren dan de lithotomie. * **Voor de neonaat:** Lange tijd tussen geboorte van hoofd en schouders kan voorkomen. * **Voor de vroedvrouw:** Kan onwennig zijn, vereist geduld, kan de toegang voor manipulaties bemoeilijken, en kan leiden tot onzekerheid. ### 3.3.5 Baringsmechanisme in liggende positie (Lithotomie) Zelfs in een liggende positie verloopt het baringsmechanisme grotendeels hetzelfde: * **Aankomst in het bekken:** Het kind daalt in het bekken, vaak eerst in asynclitisme. * **Inwendige spildraai van het hoofd:** Het hoofd roteert om in de anteroposterieure diameter van het bekken te komen. * **Achterhoofd voor (onder de symfyse):** Het achterhoofd komt onder de symfyse te liggen. * **Uitwendige spildraai van het hoofd:** Het hoofd roteert extern om de schouders te laten aligneren. * **Inwendige spildraai van de schouders:** De schouders draaien naar de anteroposterieure diameter. * **Geboorte hoofd en schouders:** Het hoofd en de schouders worden geboren, het hoofd onder de symfyse. > **Voorbeeld:** Bij een bevalling in rugligging, waarbij het hoofd in de bekkeningang dwars aankomt, zal het hoofd een inwendige spildraai ondergaan om het achterhoofd onder de symfyse te plaatsen. Vervolgens vindt de uitwendige spildraai van het hoofd plaats, terwijl de schouders de inwendige spildraai ondergaan om in de anteroposterieure diameter van het bekken te komen voor geboorte. --- **Definities:** * **Indaling:** Het zakken van het kind in het bekken van de moeder. * **Ontsluiting:** Het proces waarbij de baarmoedermond wijder wordt en dunner wordt. * **Perineum:** Het gebied tussen de vagina en de anus. * **Caput:** Hoofdje van de foetus. * **Pijlnaad:** De naad tussen de twee wandbeenderen van de schedel. * **Synclitisme:** De pijlnaad ligt in het midden van de bekkenas. * **Asynclitisme:** De pijlnaad ligt niet in het midden van de bekkenas. * **Flexie:** Buiging (van het hoofd). * **Extensie (deflectie):** Strekking (van het hoofd). * **Spildraai:** Rotatiebeweging van de foetus om zich aan te passen aan het baringskanaal. --- # Ingeïnformeerde keuze en wetgeving rondom bevallen Dit onderwerp bespreekt het belang van een geïnformeerde keuze voor de barende en raakt de wettelijke bevoegdheden aan met betrekking tot verschillende soorten bevallingen. ### 4.1 Het belang van een geïnformeerde keuze Een geïnformeerde keuze voor de barende is cruciaal voor een positieve bevalervaring en wordt ondersteund door verschillende modellen, waaronder het NGI-BRAINS model. Dit model moedigt een open communicatie aan tussen de zorgverlener en de barende, waarbij de barende actief betrokken wordt bij beslissingen rondom haar bevalling. > **Tip:** Een geïnformeerde keuze betekent dat de barende alle relevante informatie ontvangt over opties, risico's en voordelen, zodat zij een weloverwogen beslissing kan nemen die past bij haar wensen en situatie. ### 4.2 Fasen van de baring De normale baring wordt doorgaans onderverdeeld in vier fasen, voorafgegaan door een prodromale fase: * **Eerste tijdperk (ontsluitingstijdperk):** Gekenmerkt door de opening van de baarmoederhals. Dit tijdperk kent een latente (passieve) fase zonder persdrang en een actieve fase met toenemende persdrang zodra de ontsluiting vordert. * **Tweede tijdperk (uitdrijvingstijdperk):** Begint bij volledige ontsluiting en voelbare persdrang, en eindigt met de geboorte van het kind. De duur varieert per barende; bij primiparae (eerste bevalling) is dit gemiddeld 15 tot 45 minuten, en bij multiparae (meerdere bevallingen) 5 tot 15 minuten. Een verlengde actieve fase van uitdrijving kan leiden tot interventie. * **Derde tijdperk (nageboortetijdperk):** De periode waarin de placenta wordt geboren. * **Vierde tijdperk (postplacentaire fase):** De eerste uren na de geboorte van de placenta, waarin de moeder en baby stabiliseren. #### 4.2.1 Kenmerken en verloop van het tweede tijdperk Het tweede tijdperk, de uitdrijving, wordt gekenmerkt door: * **Passieve fase:** Volledige ontsluiting zonder persdrang, met een fysiologische rustpauze, indaling en herstel van contracties. * **Actieve fase:** Baby zichtbaar in de vagina, volledige ontsluiting en sterke persdrang. Het verloop omvat spontane en geïnstrueerde perspogingen, waarbij rekening gehouden moet worden met het effect van epidurale anesthesie (die de spiertonus kan verminderen en uitstel kan veroorzaken) en de timing van persen (niet persen voor volledige ontsluiting om oedeem te voorkomen). Fysiologische tekens tijdens dit tijdperk zijn sterke contracties, foetale aslijndruk, buikpers en transformatie van de bekkenbodemspieren. Klinische tekens kunnen onder andere misselijkheid, braken, beven, krampen, transpiratie en hikken zijn, die duiden op de naderende geboorte en de invloed van de persdrang. ### 4.3 Het geboortemechanisme Het geboortemechanisme beschrijft de opeenvolging van bewegingen van de foetus om door het baringskanaal te passeren. #### 4.3.1 Mechanisme van de uitdrijving De uitdrijving is een complex proces dat bestaat uit meerdere fases: 1. **Buikpers:** De combinatie van baarmoedercontracties en de intra-abdominale druk, veroorzaakt door het aanspannen van de buikspieren en het middenrif, is de belangrijkste drijvende kracht. Dit leidt tot diepe indaling en stimuleert de reflexmatige persdrang. 2. **Indaling en inwendige spildraai:** Het hoofd van de baby komt in het bekken en past zich aan de vorm van het bekken aan. Dit omvat bewegingen zoals synclitisme (pijlnaad in het midden van de bekkenas) en asynclitisme (pijlnaad dichter bij de symfyse of promontorium), waarbij het bekken van de moeder een kromming heeft die asynclitisme initieel bevordert. 3. **Geboorte van het hoofd:** Het hoofd ondergaat verschillende bewegingen: * **Insnijden:** De voorliggende delen van het hoofd bereiken het perineum, dat uitzet. Het hoofdje wordt zichtbaar in de vulva-opening. * **Staan:** Het hoofdje blijft zichtbaar in de vulva-opening, zelfs tussen de weeën door. * **Doorsnijden (deflectie-extensie):** Het hoofd buigt naar achteren, deels door de weerstand van de symfyse, het perineum en de bekkenbodemspieren, en deels door de drukkracht van de weeën en buikpers. 4. **Uitwendige en inwendige spildraai:** Na de geboorte van het hoofd roteert het hoofd naar buiten (uitwendige spildraai) om de schouders, die zich aanpassen aan de diameter van het bekken, in de juiste positie te brengen voor geboorte. De inwendige spildraai van de schouders volgt een vergelijkbaar patroon. 5. **Geboorte van de schouders:** De voorste schouder steunt onder de symfyse, terwijl de achterste schouder over het perineum roteert. Dit wordt gevolgd door een opwaartse flexie van de romp. 6. **Geboorte van romp en ledematen:** Deze volgen doorgaans vlot na de geboorte van de schouders, door hun kleinere diameter. ### 4.4 Houdingen tijdens de bevalling Verschillende houdingen zijn mogelijk tijdens de bevalling, elk met potentiële voordelen en nadelen: * **Horizontale/Liggingen:** Rugligging, lithotomie (met de benen in steunen). * **Verticale houdingen:** Gehurkt, baarkruk, leunend op partner, rechtstaand, in bad, zijligging. Studies tonen aan dat rechtopstaande of verticale houdingen tijdens de uitdrijvingsfase geassocieerd kunnen worden met een kortere uitdrijvingsperiode, minder pijn en een optimale uitkomst voor de foetus. > **Voorbeeld:** Een vrouw die bevalt in gehurkte positie kan mogelijk meer profijt hebben van de zwaartekracht en een betere bekkenstand, wat de voortgang van de baring kan bevorderen. #### 4.4.1 Voordelen en nadelen van verschillende houdingen * **Voordelen van verticale/spontane houdingen:** * **Barende:** Comfortabeler, meer natuurlijke houding, betere bekkenstand, minder druk op de vena cava (wat kuitkrampen kan verminderen), minder perineumletsels. * **Neonaat:** Betere foetale hartslagmonitoring, meer ruimte, eigen ritme. * **Vroedvrouw:** Minder interventie nodig, andere kijk op het baringsmechanisme. * **Nadelen van verticale/spontane houdingen:** * **Barende:** Soms minder comfortabel, trage uitdrijving, noodzaak tot hechten kan alsnog de lithotomiepositie vereisen. * **Neonaat:** Langere tijd tussen geboorte van hoofd en schouders. * **Vroedvrouw:** Ongewoon, vereist geduld, onzekerheid bij manipulaties. ### 4.5 Verloskundige handgrepen en wetgeving De wetgeving rondom bevallen en de bevoegdheid van zorgverleners is vastgelegd in koninklijke besluiten. #### 4.5.1 Wettelijke bevoegdheden Volgens het Koninklijk Besluit van 1 februari 1991 (KB '91) is de vroedvrouw bevoegd om een bevalling te begeleiden in achterhoofdsligging. Alle andere afwijkende liggingen worden beschouwd als een "C-handeling", wat betekent dat deze de tussenkomst van een arts vereisen. Dit onderstreept het belang van risicoselectie en de duidelijke grenzen van de autonomie van de vroedvrouw in specifieke situaties. #### 4.5.2 Verloskundige handgrepen en technieken Moderne verloskundige zorg streeft naar een "hands-off" benadering, waarbij de vroedvrouw de bevalling begeleidt zonder onnodige interventies, tenzij medisch noodzakelijk. Dit omvat onder andere: * **Begeleiding van de partus:** Zonder onnodige handgrepen, met respect voor het ritme van de barende en de baby. * **Damsteun en episiotomie:** De toepassing hiervan is afhankelijk van de situatie en er is geen consensus in de literatuur over het optimale moment of de techniek. Het doel is primair het voorkomen van perineumletsels. * **Foetale hartslagmonitoring:** Regelmatige controle is essentieel, met name tijdens de actieve fase van de uitdrijving. De evolutie in de verloskunde toont een beweging weg van de klassieke, meer interventionistische houdingen (zoals lithotomie) naar een grotere nadruk op de autonomie van de barende, welzijn van moeder en kind, en het bevorderen van natuurlijke geboorteprocessen, met behoud van de wettelijke kaders. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Ontsluitingstijdperk | Het eerste tijdperk van de baring, gekenmerkt door de geleidelijke verwijding van de baarmoederhals tot volledige ontsluiting, wat de opening vormt voor de geboorte van het kind. | | Uitdrijvingstijdperk | Het tweede tijdperk van de baring, dat begint bij volledige ontsluiting en eindigt met de geboorte van het kind, waarbij de barende actief perst om de baby naar buiten te helpen. | | Nageboortetijdperk | Het derde tijdperk van de baring, ook wel de placentaire fase genoemd, waarin de placenta en de vliezen na de geboorte van het kind uit de baarmoeder worden uitgedreven. | | Postplacentair tijdperk | Het vierde tijdperk van de baring, dat direct na de geboorte van de placenta begint en gekenmerkt wordt door de stabilisatie van de moeder en de neonaat, en de eerste uren van het kraambed. | | Prodromale fase | Een voorbereidende fase die voorafgaat aan de eigenlijke vier periodes van de baring, gekenmerkt door lichte en onregelmatige weeën die nog niet leiden tot significante ontsluiting. | | Reflectoire persdrang | Een onwillekeurige drang om te persen die optreedt wanneer de foetus voldoende is ingedaald in het bekken en druk uitoefent op de bekkenbodem en het rectum. | | Bekkenbodemspieren | Een groep spieren die de bodem van het bekken ondersteunen en een cruciale rol spelen bij de uitdrijving van het kind tijdens de bevalling door middel van samentrekking en ontspanning. | | Baringskanaal | Het gehele geboortekanaal dat het kind tijdens de bevalling passeert, bestaande uit de baarmoeder, de baarmoederhals, de vagina en de bekkenbodem. | | Geboortemechanisme | De reeks bewegingen en rotaties die de foetus ondergaat om door het baringskanaal te passeren, aangepast aan de anatomie van het bekken van de moeder. | | Synclitisme | Een fysiologische positie van het foetale hoofd waarbij de pijlnaad zich in het midden van het bekken bevindt, wat een optimale doorgang garandeert. | | Asynclitisme | Een afwijking waarbij de pijlnaad van het foetale hoofd niet in het midden van het bekken ligt, maar dichter bij de symfyse of het promontorium, wat de geboorte kan bemoeilijken. | | Episiotomie | Een chirurgische incisie van het perineum en de vaginale wand om de opening van de vagina te vergroten en de geboorte te vergemakkelijken, wat niet altijd noodzakelijk is. | | Hands-off begeleiding | Een benadering waarbij de vroedvrouw minimaal ingrijpt tijdens de bevalling, de natuurlijke processen van het lichaam respecteert en alleen intervenieert wanneer medisch noodzakelijk. | | Lithotomie houding | Een liggende positie op de rug met de benen opgeheven en gespreid, traditioneel gebruikt tijdens medische procedures, maar vaak als minder natuurlijk ervaren tijdens de bevalling. | | Spontane persdrang | De natuurlijke, aangeboren drang van de barende om te persen wanneer dit fysiologisch opportuun is tijdens de uitdrijvingsfase, aangestuurd door de druk van de foetus op de bekkenbodem. | | Vena cava compressie | Compressie van de vena cava door het gewicht van de baarmoeder, wat kan leiden tot verminderde bloedtoevoer naar het hart en symptomen zoals duizeligheid en misselijkheid, vooral in rugligging. |