Schildklierdysfunctie Isabel Spriet 2024.pptx

# Basisprincipes van de schildklierfunctie Dit onderwerp behandelt de anatomie van de schildklier, de regulatie van schildklierhormonen via negatieve feedback en de biosynthese van deze hormonen, inclusief de rol van jodide. ## 1. De schildklier: anatomie en functie De schildklier is een vlindervormig orgaan met een gewicht van ongeveer 10 gram. Het bevindt zich onder het strottenhoofd, tegen de luchtpijp. Het orgaan bestaat uit een linker- en een rechterkwab, verbonden door de isthmus. Door de specifieke ligging kan de minste zwelling de ademhaling, bloedtoevoer naar de hersenen, slikfunctie en stem beïnvloeden. De schildklier heeft een endocriene functie en reguleert diverse cellulaire processen, voornamelijk de metabole rol in de mitochondriën ter ondersteuning van de ATP-productie. De belangrijkste hormonen zijn trijodothyronine ($T_3$) en tetrajodothyronine ($T_4$). Deze hormonen worden gereguleerd via een negatief feedbackmechanisme. ## 2. Regulatie van schildklierhormonen De regulatie van schildklierhormonen verloopt via een cascade die start in de hypothalamus en de hypofyse: * **Hypothalamus:** Produceert Thyrotropin Releasing Hormone (TRH). * **Hypofyse:** TRH stimuleert de secretie van Thyroid Stimulerend Hormoon (TSH) door de hypofyse. * **Schildklier:** TSH stimuleert de synthese en secretie van $T_3$ en $T_4$ door de schildklier. $T_3$ en $T_4$ oefenen op hun beurt een remmend effect uit op de secretie van TSH, zowel direct als door de vrijzetting van TRH te remmen. Dit is het **negatieve feedbackmechanisme**. $T_4$ wordt in de lever en andere weefsels omgezet tot $T_3$ via het enzym T4-monodeiodinase. Een deel van $T_4$ en $T_3$ wordt in de lever geconjugeerd (met glucuronide of sulfaat) en via de gal uitgescheiden. Deze metabolieten kunnen in de darm partieel worden gehydrolyseerd en opnieuw geabsorbeerd, wat tot interacties kan leiden. ## 3. Biosynthese van schildklierhormonen De synthese van schildklierhormonen is een complex proces waarbij jodium een cruciale rol speelt: 1. **Opname van jodide:** Jodide wordt uit het bloed opgenomen in de schildkliercel. 2. **Transport en oxidatie:** Jodide wordt getransporteerd naar de apex van de cel en opgenomen in het colloïd. Hier wordt het geoxideerd tot jodium. 3. **Jodering van thyroglobuline:** Jodium wordt ingebouwd in tyrosine-residuen van thyroglobuline, wat leidt tot de vorming van mono-jodothyronine (MIT) en di-jodothyronine (DIT). 4. **Vorming van T3 en T4:** * Twee moleculen DIT vormen $T_4$. * Een molecuul DIT en een molecuul MIT vormen $T_3$. 5. **Vrijzetting:** Thyroglobuline wordt terug opgenomen in de schildkliercel, opgenomen in lysosomen, en door proteolyse worden $T_4$ en $T_3$ vrijgesteld in het plasma. DIT en MIT worden ook vrijgesteld en gedejodeerd tot tyrosine. $T_3$ wordt ook secundair in perifere weefsels, zoals de lever, gevormd uit $T_4$ door monodeiodinase. ## 4. Schildklierfunctietesten Schildklierfunctietesten, met name TSH, zijn essentieel voor de diagnose en monitoring van schildklierstoornissen. ### 4.1 TSH (Thyroid Stimulerend Hormoon) TSH-secretie wordt gereguleerd door de negatieve feedback van de schildklierhormonen. Er bestaat een **negatieve log-lineaire relatie** tussen $T_4$ en TSH: kleine veranderingen in vrij $T_4$ veroorzaken grote, omgekeerd evenredige, veranderingen in TSH. * **Hypothyroïdie:** Laag serum $T_4$/$T_3$ leidt tot een verhoogd TSH. * **Hyperthyroïdie:** Hoog serum $T_4$/$T_3$ leidt tot een verlaagd TSH. Vanwege deze gevoeligheid is het meten van serum TSH de meest geschikte methode om de schildklierfunctie te volgen. **Meetmethoden en referentiewaarden:** * **RIA (Radioimmunoassay):** Geschikt voor primaire hypothyroïdie (hoge TSH), maar minder gevoelig voor het onderscheiden van normale en lage waarden bij hyperthyroïdie. Detectielimiet is circa 1 mU/L. * **Chemiluminometrische assays:** Hogere sensitiviteit, met detectielimieten tot 0,01 mU/L, waardoor ze ook geschikt zijn voor het onderscheiden van hyperthyroïdie van euthyroïdie. **Normaalwaarden TSH:** 0,4-5 mU/L. **Cut-off voor hypothyroïdie:** Er is discussie over de exacte bovengrens. Meestal wordt 4,5-5 mU/L gehanteerd als cut-off. Een TSH tussen 2,5-5 mU/L kan wijzen op subklinische hypothyroïdie. Factoren zoals gewicht en leeftijd kunnen de interpretatie van TSH beïnvloeden. ### 4.2 Serum T3 en T4 Totaal serum $T_4$ en $T_3$ kunnen worden gemeten via RIA of chemiluminometrische methoden. * **Normaal totaal serum T4:** 4,6 – 11,2 mcg/dL. * **Normaal totaal serum T3:** 75 – 195 ng/dL. Meer dan 99,9% van het serum $T_4$ is gebonden aan eiwitten zoals thyroxine-bindend globuline (TBG), transthyretine en albumine. Serum $T_3$ is minder gebonden. **Vrij $T_4$ en $T_3$:** Tegenwoordig wordt vaker de voorkeur gegeven aan het meten van vrij $T_4$ en vrij $T_3$, omdat alleen de vrije fracties door cellen kunnen worden opgenomen en met receptoren kunnen interageren. Medicatie en ziekte kunnen de eiwitbinding van $T_4$ en $T_3$ beïnvloeden, waardoor totaal $T_3$/$T_4$ niet altijd congruent is met de vrije waarden. ### 4.3 Klinisch gebruik van testen Schildklierfunctietesten worden gebruikt voor: * **Screening:** Vaak wordt gestart met TSH. Een normaal TSH sluit verdere testen uit. Een te hoog TSH vereist bijbepaling van $T_4$ om hypothyroïdie te beoordelen. Een te laag TSH vereist bijbepaling van $T_4$ en $T_3$ om hyperthyroïdie te beoordelen. * **Opvolging T4-therapie bij hypothyroïdie:** TSH wordt gemeten. Bij secundaire hypothyroïdie (problemen met hypofyse/hypothalamus en dus laag/afwezig TSH) wordt vrij $T_4$ gemeten. * **Monitoring therapie bij hyperthyroïdie:** TSH, vrij $T_3$ en $T_4$ worden gemonitord. T3-spiegels zijn vaak disproportioneel hoger dan $T_4$-spiegels. **Tip:** Biotine (vitamine H, B8) kan meetmethoden voor schildklierhormonen beïnvloeden. Het wordt aangeraden de inname van biotine minstens twee dagen te onderbreken voor schildklierfunctietesten. ### 4.4 Stabilisatie en interpretatie * **Steady state:** Na aanpassing van de levothyroxine dosis, zijn stabiele spiegels pas na ongeveer 4-6 weken bereikt (gezien de lange halfwaardetijd van levothyroxine). * **Therapieaanpassingen:** Hoewel stabilisatie lang duurt, kunnen aanpassingen sneller worden gedaan. Na 2-3 halfwaardetijden (ongeveer 2 weken) kan vrij $T_4$ gemeten worden om een globaal beeld te krijgen van het therapeutisch effect. * **Secundaire hypothyroïdie:** TSH-meting is hier minder betrouwbaar; vrij $T_4$ is de primaire parameter. ## 5. Hypothyroïdie Hypothyroïdie, of een te traag werkende schildklier, komt relatief vaak voor en vaker bij vrouwen. De prevalentie neemt toe met de leeftijd. ### 5.1 Oorzaken * **Primaire hypothyroïdie (probleem in de schildklier zelf, 95% van de gevallen):** * **Jodiumtekort:** Vooral in ontwikkelingslanden. In westerse landen wordt jodium toegevoegd aan voedingsmiddelen. Dagelijkse behoefte is 50-120 mcg/dag voor kinderen en 150 mcg/dag voor volwassenen. * **Auto-immuunziekten:** Hashimoto-thyroïditis is de meest voorkomende oorzaak. * **Na thyroidectomie of radioactief jodiumtherapie:** Verwijdering of vernietiging van de schildklier. * **Medicamenteus:** Lithium, amiodaron, radiocontraststoffen, lugoloplossing, galzuurbinders, bepaalde kationen en protonpompinhibitoren (PPI's). * **Aangeboren:** Cretinisme door jodiumtekort tijdens de zwangerschap. * **Secundaire (centrale) hypothyroïdie (probleem in hypofyse/hypothalamus):** Meestal door een hypofyse-tumor die leidt tot een te lage TSH-secretie. Kan gepaard gaan met andere hormonale deficiënties. ### 5.2 Symptomen De symptomen van hypothyroïdie zijn gerelateerd aan een vertraagd metabolisme: * Vermoeidheid, trage bewegingen en spraak. * Koude-intolerantie. * Constipatie. * Gewichtstoename. * Bradycardie. * Myxoedeem: accumulatie van glycosaminoglycanen in weefsels, leidend tot opgezwollen gezicht, dikke tong, grof haar, droge en bleke huid, verminderd zweten. * Cardiovasculair: verminderde cardiac output, vertraagd hartritme. * Respiratoir: vermoeidheid, kortademigheid, slaapapneu. * Overig: depressie, gehoorverlies, hypertensie, hyponatriëmie, hyperlipidemie, anemie. ### 5.3 Behandeling Hypothyroïdie is meestal een permanente aandoening die levenslange behandeling vereist. * **Doel:** Symptoomverbetering, normalisatie van TSH-waarden (0,5-5 mU/L), reductie van goiter (bij auto-immuunthyroïditis), en vermijden van overbehandeling (iatrogene thyrotoxicose). * **Therapie:** Synthetisch thyroxine ($T_4$), bekend als levothyroxine. Dit wordt in perifere weefsels omgezet naar het actieve $T_3$. Levothyroxine heeft een lange halfwaardetijd ($T_{1/2} \approx 7$ dagen), waardoor eenmaal daagse dosering tot stabiele spiegels leidt wanneer steady state is bereikt. * **Dosering:** Volledige replacement dosis is circa 1,6 mcg/kg/dag. Vaak wordt gestart met een lage dosis (25-50 mcg/dag), zeker bij ouderen of patiënten met cardiovasculaire comorbiditeit. * **Inname:** Op een lege maag, met water, idealiter één uur voor het ontbijt. Absorptie is gevoelig voor interacties (bv. met koffie). * **Therapietrouw:** Belangrijk is de consistentie van inname. Inname vlak voor het slapengaan kan soms een betere absorptie geven dan voor het ontbijt, met name door verminderde interferentie met voeding. * **Opvolging:** TSH wordt meestal 6 weken na dosisverandering gemeten. Indien nodig wordt de dosis geleidelijk verhoogd. Bij persisterende symptomen vóór de TSH-bepaling kan vrij $T_4$ na 3 weken worden gemeten om de dosis aan te passen. * **Interacties met $T_4$:** * **GI-absorptie:** Galzuurbinders, PPI's, calcium-, aluminium- en sucralfaatpreparaten kunnen de absorptie verminderen (interval van minstens 2-4 uur aanhouden). * **Metabolisatie:** Fenobarbital, rifampicine, fenytoïne en carbamazepine versnellen de afbraak van $T_3$/$T_4$, waardoor de $T_4$-dosis verhoogd moet worden. * **Situaties die dosisoptimalisatie vereisen:** Zwangerschap, gewichtstoename (>10%), verminderde absorptie, verhoogde excretie of metabolisatie van $T_4$. * **Dosisvermindering:** Bij veroudering, gewichtsverlies (>10%). * **Nevenwerkingen:** Zeldzaam, meestal bij overbehandeling (iatrogene thyrotoxicose). Risico's omvatten atriumfibrilleren (VKF) en osteoporose, met name bij postmenopauzale vrouwen. * **Generieken vs. specialiteiten:** Er is controverse, maar klinisch zijn er geen grote verschillen aangetoond. Bij een switch van preparaat dient TSH 6 weken later te worden opgevolgd. * **Chirurgische ingrepen:** Levothyroxine hoeft bij kortdurende NPO (niets per os) niet intraveneus te worden toegediend vanwege de lange halfwaardetijd. IV T4 kan overwogen worden vanaf 7 dagen NPO. * **Slechte therapietrouw:** Soms wordt uitgeweken naar een eenmalige wekelijkse dosis levothyroxine (dit is gecontra-indiceerd bij cardiovasculair lijden). ### 5.4 Speciale indicaties * **Schildklierkanker:** Na thyroidectomie dient $T_4$ ter preventie van recidief van de kanker en om hypothyroïdie te behandelen. * **Myxoedeem Coma:** Een medische urgentie met hoge mortaliteit. Behandeling bestaat uit intraveneuze toediening van $T_4$ en $T_3$. * **Rol van $T_3$ (liothyronine):** Niet standaard aanbevolen voor hypothyroïdie. Alleen aangewezen bij patiënten met blijvende symptomen ondanks levothyroxine, bij een $T_4$/$T_3$-ratio <10:1. ## 6. Hyperthyroïdie (Thyrotoxicose) Hyperthyroïdie is een te snel werkende schildklier. ### 6.1 Oorzaken * **Primaire hyperthyroïdie:** * **Graves' hyperthyroïdie:** Auto-immuunziekte met stimulerende antilichamen tegen de TSH-receptor. Meest voorkomend, kan leiden tot orbitopathie. * **Ziekte van Plummer:** Adenoom (schildklierknobbel) met verhoogde hormoonproductie. Tweede meest voorkomende oorzaak in Europa. * **Thyroïditis:** Vaak postpartum. * **Medicamenteus.** * **Secundaire hyperthyroïdie:** Hypofyse-gerelateerde problemen. ### 6.2 Symptomen Symptomen zijn gerelateerd aan een versneld metabolisme en verhoogde sympathische activiteit: * Huid: warm, rood, zweten, intolerantie voor warmte, zachte nagels, hyperpigmentatie, vitiligo, alopecia areata. * Cardiovasculair: toegenomen cardiac output, tachycardie, hypertensie, atriumfibrilleren (vooral bij ouderen), lage cholesterolwaarden. * Respiratoir: dyspneu. * Overig: gewichtsverlies, tremor, palpitaties, angst. ### 6.3 Behandeling Er zijn drie hoofdmodaliteiten: 1. **Medicatie (thyreostatica):** Vooral bij milde vormen. 2. **Radioactief jodium (radiojodine):** Ablatie van de schildklier, bij ernstigere vormen. 3. **Chirurgie (thyroïdectomie):** Bij zeer ernstige gevallen, grote goiter of contra-indicaties voor andere methoden. Alle behandelingsopties kunnen leiden tot hypothyroïdie en vereisen levenslange T4-suppletie. De keuze hangt af van de ernst, leeftijd en specifieke patiëntkenmerken. * **Start van behandeling:** Vaak gecombineerd met bètablokkers om symptomen zoals tachycardie, tremor en angst te beheersen. * **Behandeling op maat:** * Milde hyperthyroïdie zonder zwelling of orbitopathie: thyreostatica of radiojodine. * Ernstige hyperthyroïdie: radiojodine of chirurgie. * Ernstige goiter: chirurgie. **Internationale verschillen:** In de VS wordt vaker radiojodine gebruikt, in Europa meer thyreostatica. **Thyreostatica (thionamiden):** * **Thiamazol (Strumazol):** Remt het peroxidase-enzym, waardoor joderen van thyroglobuline wordt geblokkeerd. Werkt na enkele dagen. Dosering: 30 mg/dag, max 90 mg/dag. * **Propylthiouracil (PTU):** Wordt soms gebruikt bij zwangerschap. * **Doel:** Euthyroïdie bereiken binnen 3-8 weken. Remissie na 1-2 jaar thyreostatica is 40%. * **Nevenwerkingen:** Hypothyroïdie (vaak T4-suppletie nodig), allergie, agranulocytose, hepatitis, teratogeniteit. **Radio-jodine ablatie:** * Minder duur en minder complicaties dan chirurgie. * Vaak na voorbehandeling met thyreostatica. * Patiënt moet instemmen met vernietiging schildklier en levenslange T4-suppletie. * $I_{131}$ concentreert zich in de schildklier en veroorzaakt weefselschade. * Kan herhaling van de behandeling vereisen. * Advies: enkele dagen geen contact met kinderen. **Chirurgie (thyroïdectomie):** * Vooral bij zeer ernstige hyperthyroïdie, grote goiter, actieve orbitopathie, of bij allergie voor thionamiden. * Vergt veel chirurgische ervaring om complicaties te vermijden. ### 6.4 Hyperthyroïdie en zwangerschap * **Thiamazol:** Teratogeen. * **Hyperthyroïdie:** Kan ook teratogeen zijn. * **Pre-conceptie:** Indien mogelijk, radiojodine ablatie of thyroidectomie vóór de zwangerschap. * **Ongeplande zwangerschap:** PTU heeft de voorkeur in het eerste trimester. ### 6.5 Jodiumhoudende contraststoffen en Lugoloplossing Deze remmen de perifere omzetting van $T_4$ naar $T_3$. Ze worden niet standaard gebruikt vanwege het risico op resistente hyperthyroïdie, maar kunnen soms in combinatie met thiamazol of na radiojodine-ablatie worden ingezet. ### 6.6 Monitoring van behandeling Regelmatige controle van vrij $T_3$, $T_4$ en TSH is belangrijk. TSH kan langdurig laag blijven, zelfs bij euthyroïdie of hypothyroïdie. **Gevolgen van behandeling:** * **Gewichtstoename:** Vaak meer dan 5 kg. Risicofactoren zijn obesitas vóór behandeling, Graves' als oorzaak, en gewichtsverlies voorafgaand aan behandeling. Behandeling bestaat uit dieetaanpassingen en adequate T4-suppletie. ## 7. Nieuwtjes en de rol van de apotheker ### 7.1 Advies Hoge Gezondheidsraad (HGR) i.v.m. jodiumprofylaxe Bij een nucleair ongeval kan stabiel jodium worden toegediend om de schildklier te verzadigen en zo opname van radioactief jodium te voorkomen. * **Timing:** Zo snel mogelijk na het incident. Bescherming daalt aanzienlijk na 4-6 uur en is zinloos na 12 uur. * **Indicaties:** Niet bij hyperthyroïdie. Overweeg niet bij personen ouder dan 40 jaar, vanwege een klein risico op schildklierkanker. * **Dosering kaliumjodide:** De richtlijnen zijn in ontwikkeling en worden uitgebreid naar grotere zones rond nucleaire installaties. ### 7.2 Rol van de apotheker De apotheker speelt een cruciale rol in de diagnostiek, behandeling en counseling van patiënten met schildklieraandoeningen. **1. Diagnostiek:** * Patiëntvriendelijke folders en informatievoorziening. * Adviseren over het stoppen met biotine-inname voor schildklierfunctietesten. **2. Patiënt met hypothyroïdie:** * Uitsluiten van medicamenteuze oorzaken en contact opnemen met de huisarts indien vermoed. * Counseling over het tijdstip van inname en het verwachte effect van de therapie. * Benadrukken van therapietrouw en de correcte inname (interacties met voeding). * Signaleren van mogelijke interacties met comedicatie en adviseren bij veranderingen in de PK van andere medicijnen. * Signaleren van discussies rond generieken versus specialiteiten en zo nodig doorverwijzen. **3. Patiënt met hyperthyroïdie:** * Uitsluiten van medicamenteuze oorzaken. * Informeren over de voor- en nadelen van de drie behandelingsopties. * Signaleren van symptomen van hypothyroïdie tijdens de behandeling en doorverwijzen naar de arts. * Patiënten met kinderwens en thiamazol-gebruik doorverwijzen voor medicatie-aanpassing. **4. Kaliumjodide:** * Kennis van de richtlijnen rond de dosering van kaliumjodide bij een nucleair ongeval. --- # Schildklierfunctietesten en hun klinische toepassing Dit onderwerp beschrijft de interpretatie van schildklierfunctietesten, de invloed van biotine en de klinische toepassing bij screening en therapiecontrole. ### 2.1 Schildklierhormonen en hun regulatie De schildklier produceert de hormonen trijodothyronine (T3) en tetrajodothyronine (T4), die cruciaal zijn voor de regulatie van metabole processen. De productie wordt gereguleerd via een negatief feedbackmechanisme waarbij de hypothalamus TRH (Thyrotropin Releasing Hormone) produceert, dat de hypofyse aanzet tot TSH (Thyroid Stimulating Hormone) secretie. TSH stimuleert de schildklier om T3 en T4 te produceren. T3 en T4 remmen op hun beurt de TSH-secretie. T4 wordt in de lever en andere weefsels omgezet naar het actievere T3 via T4-monodeiodinase. Schildklierhormonen worden in de lever geconjugeerd en via gal uitgescheiden, waarna metabolieten in de darm deels worden gehydrolyseerd en opnieuw geabsorbeerd, wat kan leiden tot interacties. ### 2.2 Biosynthese van schildklierhormonen De biosynthese omvat: 1. Opname van jodide uit het bloed door de schildkliercel. 2. Transport van jodide naar het colloid. 3. Oxidatie van jodide tot jodium en incorporatie in thyroglobuline, wat leidt tot de vorming van mono-iodothyronine (MIT) en di-iodothyronine (DIT). 4. Koppeling van twee DIT-moleculen vormt T4, en de koppeling van DIT met MIT vormt T3. 5. Heropname van thyroglobuline in de schildkliercel, gevolgd door lysosomale proteolyse, waarbij T4 en T3 vrijkomen in het plasma. MIT en DIT worden ook vrijgesteld en gedejodeerd. ### 2.3 Schildklierfunctietesten De schildklierfunctie wordt bij voorkeur opgevolgd door de meting van serum TSH vanwege de negatieve log-lineaire relatie met T4. Kleine veranderingen in vrij T4 kunnen grote, omgekeerd evenredige veranderingen in TSH veroorzaken. #### 2.3.1 TSH (Thyroid Stimulating Hormone) * **Meetmethoden:** Oorspronkelijk gemeten via RIA (Radioimmunoassay), dat een detectielimiet heeft van $1 \text{ mU}/\text{L}$. Chemiluminometrische assays zijn gevoeliger met detectielimieten tot $0,01 \text{ mU}/\text{L}$, wat nuttig is om hyperthyroïdie van euthyreoïdie te onderscheiden. * **Normaalwaarden:** $0,4-5 \text{ mU}/\text{L}$. * **Klinische relevantie:** De bovenste normaalwaarde voor TSH is onderwerp van discussie, met een veelgebruikte cutoff van $4,5-5 \text{ mU}/\text{L}$ voor het starten van behandeling bij hypothyreoïdie. Waarden tussen $2,5-5 \text{ mU}/\text{L}$ worden soms als subklinische hypothyreoïdie beschouwd. Factoren zoals gewicht en leeftijd kunnen de beoordeling van TSH beïnvloeden. #### 2.3.2 Serum T3 en T4 * **Meetmethoden:** Gemeten via RIA of chemiluminometrische methoden. * **T4-binding:** Meer dan $99,9\%$ van serum T4 is gebonden aan thyroxine-bindend globuline (TBG), transthyretine en albumine. Normaal totaal serum T4 is $4,6-11,2 \text{ mcg}/\text{dL}$. Serum T3 is minder gebonden. Normaal totaal serum T3 is $75-195 \text{ ng}/\text{dL}$. * **Vrij T4 en T3:** Er is een trend naar het meten van vrij T4 en vrij T3, aangezien alleen deze vormen beschikbaar zijn voor cellulaire opname en receptorinteractie. Totale T3/T4-waarden zijn niet altijd in lijn met de vrije waarden, omdat medicatie en ziekte de binding kunnen beïnvloeden. > **Tip:** Biotine (vitamine H, B8) kan meetmethoden van schildklierfunctietesten beïnvloeden, leidend tot vals lage of hoge waarden. Het wordt aangeraden om biotine-inname minstens twee dagen te onderbreken voor de bepaling. ### 2.4 Klinisch gebruik van schildklierfunctietesten Schildklierfunctietesten (T3, T4, TSH) worden gebruikt voor: 1. **Screening:** Bij patiënten met een verhoogd risico op schildklierdysfunctie. TSH wordt vaak als eerste test gebruikt. * Normaal TSH: Geen verdere tests nodig. * Verhoogd TSH: T4 bijbepalen om de mate van hypothyreoïdie te beoordelen. * Verlaagd TSH: T4 en T3 bijbepalen om de mate van hyperthyreoïdie te beoordelen. 2. **Therapiecontrole bij hypothyreoïdie:** * TSH-meting is de standaard voor opvolging van T4-therapie. Een verhoogd TSH indiceert een te lage dosis T4, een verlaagd TSH een te hoge dosis. * Bij patiënten die levothyroxine (T4) nemen, is het meten van vrij T4 minder sensitief dan TSH. * Bij secundaire hypothyreoïdie (hypofysair/hypothalamisch) wordt vrij T4 gemeten, aangezien TSH afwezig of verminderd is. 3. **Therapiecontrole bij hyperthyreoïdie:** T3-niveaus worden vaak gemeten omdat deze disproportioneel hoger kunnen zijn dan T4. > **Tip:** TSH-metingen zijn accuraat in steady-state condities, wat na $4-6$ weken na een dosiswijziging van levothyroxine bereikt wordt. Echter, voor snelle therapieaanpassingen kan na $2-3$ keer de halfwaardetijd van levothyroxine (ongeveer $7$ dagen) vrij T4 gemeten worden om een globaal effect te beoordelen, ook al is TSH nog niet in evenwicht. ### 2.5 Hypothyreoïdie #### 2.5.1 Oorzaken van hypothyreoïdie * **Primaire hypothyreoïdie:** * **Jodiumtekort:** Vooral in ontwikkelingslanden. Dagelijkse behoefte is $50-120 \text{ mcg}/\text{dag}$ voor kinderen en $150 \text{ mcg}/\text{dag}$ voor volwassenen. In westerse landen wordt jodium vaak toegevoegd aan voedingsmiddelen. * **Auto-immuunthyreoïditis:** Zoals Hashimoto thyreoïditis. Komt vaker voor bij vrouwen, vooral op middelbare leeftijd. * **Na thyroidectomie of radioactief jodiumtherapie:** Bijvoorbeeld na behandeling van Graves' hyperthyreoïdie of schildklierkanker. * **Medicamenteus:** Lithiumtherapie is een bekende oorzaak. * **Therapietrouw:** Onvoldoende inname van medicatie. * **Aangeboren:** Cretinisme, door jodiumtekort tijdens zwangerschap, leidt tot dwerggroei en mentale retardatie. * **Secundaire (centrale) hypothyreoïdie:** Meestal door een goedaardige hypofyse tumor die leidt tot een verminderde secretie van TSH. Kan gepaard gaan met hypogonadisme en bijnierschorsinsufficiëntie. #### 2.5.2 Prevalentie van hypothyreoïdie Hypothyreoïdie komt relatief vaak voor, met een hogere prevalentie bij vrouwen. De kans neemt toe met de leeftijd. In België is de prevalentie aanzienlijk, met regionale verschillen. In $95\%$ van de gevallen is het probleem primair, meestal auto-immuun. #### 2.5.3 Symptomen van hypothyreoïdie * **Metabool:** Vermoeidheid, trage bewegingen, trage spraak, koude-intolerantie, constipatie, gewichtstoename, bradycardie. * **Weefselaccumulatie:** Opgezwollen gelaat, dikke tong, grof haar, haarverlies, bleke en droge huid, verminderd zweten, non-pitting oedeem (myxoedeem) bij ernstige gevallen. * **Cardiovasculair:** Verminderd cardiac output, vertraagd hartritme. * **Respiratoir:** Vermoeidheid, kortademigheid, slaapapneu. * **Overige:** Depressie, gehoorverlies, hypertensie, hyponatriëmie, hyperlipidemie, anemie. > **PK!** Verminderde metabolisatie van geneesmiddelen kan optreden. Medicatie zoals lithium, amiodaron, radio-contraststoffen, galzuurbinders, calcium/aluminium supplementen, PPI's en dopamine kunnen hypothyreoïdie veroorzaken of verergeren. #### 2.5.4 Behandeling van hypothyreoïdie * **Algemene principes:** Permanente aandoening die levenslange behandeling vereist, behalve bij transiënte thyreoïditis of reversibele oorzaken. Doel is euthyreoïdie bereiken met T4-substitutie, wat leidt tot verdwijnen van symptomen. * **Identificatie:** * **Overt hypothyreoïdie:** Hoge TSH, lage vrije T4. * **Subklinische hypothyreoïdie:** Hoge TSH, normale vrije T4. Patiënten zijn meestal asymptomatisch. * **Centrale hypothyreoïdie:** Lage vrije T4, lage/normale TSH. * **Behandelingsdoelen:** Symptoomverbetering, normalisatie van TSH (0,5-5 mU/L), reductie van goiter, vermijden van overbehandeling. * **Behandeling:** Synthetisch thyroxine (T4, levothyroxine) is de standaard. Het wordt in perifere weefsels gedejodeerd tot het actieve T3. * **Dosering:** $1,6 \text{ mcg}/\text{kg}/\text{dag}$ (ongeveer $112 \text{ mcg}/\text{dag}$ voor een 70 kg patiënt), met een range van $50-200 \text{ mcg}/\text{dag}$. Starten met een lage dosis ($25-50 \text{ mcg}/\text{dag}$) is gebruikelijk, zeker bij ouderen of patiënten met cardiovasculaire comorbiditeit. * **Inname:** Op een lege maag, met water, bij voorkeur 1 uur voor het ontbijt, vanwege gevoeligheid voor interacties (bv. met koffie). * **Therapietrouw:** Belangrijk is de juiste inname, waarbij de timing minder kritisch kan zijn dan de interferentie met voedsel. Inname vlak voor het slapengaan kan een alternatief zijn. * **Opvolging en dosisaanpassing:** * Patiënten voelen zich vaak na 2 weken beter, maar volledige herstel kan maanden duren. * Steady-state condities voor TSH worden na ongeveer 6 weken bereikt. Bloedname voor TSH vindt dan plaats. Bij een te hoge TSH wordt de dosis met $12-25 \text{ mcg}/\text{dag}$ verhoogd, met opnieuw 6 weken wachttijd voor controle. * Bij aanhoudende symptomen vóór de TSH-bepaling op 6 weken, kan T4 en T3 na 3 weken bepaald worden om een dosisverhoging van T4 te overwegen indien T4 laag is. * **Interacties met T4:** * **GI-absorptie:** Galzuurbinders (cholestyramine, colestipol), calcium, aluminium, sucralfaat kunnen absorptie verminderen. Een interval van minstens $2-4$ uur is nodig. PPI's vereisen een zure maag-pH voor normale absorptie. * **Metabolisme:** Medicatie zoals fenobarbital, rifampicine, fenytoïne, carbamazepine versnellen de afbraak van T3 en T4. Bij hypothyreoïdie moet de T4-dosis worden opgedreven. * **Situaties die dosisverhoging vereisen:** Zwangerschap, gewichtstoename $>10\%$, verminderde absorptie (bv. start PPI), verhoogde T4-excretie (bv. nefrotisch syndroom), verhoogde T4-metabolisme (bv. door inductoren). * **Situaties die dosisvermindering vereisen:** Veroudering, gewichtsverlies $>10\%$. * **Nevenwerkingen:** Zeldzaam, maar oververvanging kan leiden tot subklinische hyperthyreoïdie met risico op atriumfibrillatie (VKF) en osteoporose bij postmenopauzale vrouwen. > **Generieken vs. specialiteiten:** Er is controverse over de bio-equivalentie van verschillende T4-formuleringen. Hoewel er theoretisch voordeel is om bij één preparaat te blijven, zijn er geen duidelijke klinische bewijzen voor relevante verschillen. Indien een switch plaatsvindt, dient TSH 6 weken na de switch te worden opgevolgd. #### 2.5.5 Speciale indicaties voor hypothyreoïdie * **Schildklierkanker na thyroidectomie:** T4-therapie is belangrijk voor zowel hypothyreoïdie als preventie van recidief. * **Myxoedeem coma:** Ernstige vorm die een medische urgentie is. Behandeling omvat intraveneuze T4 en T3. * **Rol van T3 (liothyronine):** Wordt niet aanbevolen voor routinematige behandeling van hypothyreoïdie. Enkel geïndiceerd bij patiënten met blijvende hypothyreoïdie symptomen onder levothyroxine, indien de T4:T3 ratio $<10:1$ (normaal $14:1$). ### 2.6 Hyperthyreoïdie (thyrotoxicose) #### 2.6.1 Oorzaken van hyperthyreoïdie * **Primaire hyperthyreoïdie:** * **Graves' hyperthyreoïdie:** Auto-immuun aandoening met antistoffen die de TSH-receptor stimuleren. Meest voorkomende oorzaak, kan leiden tot orbitopathie. * **Ziekte van Plummer:** Adenoom (schildklierknobbel) met verhoogde productie. Tweede meest voorkomende oorzaak in Europa. * **Thyreoïditis:** Vaak postpartumbeging. * **Medicamenteus:** Bepaalde medicatie kan hyperthyreoïdie veroorzaken. * **Secundaire hyperthyreoïdie:** Hypofyse-gerelateerde problemen. #### 2.6.2 Symptomen van hyperthyreoïdie * **Huid:** Warm, rood, zweterig, warmte-intolerantie, zachte nagels, onycholyse, hyperpigmentatie, vitiligo, alopecia areata. * **Cardiovasculair:** Verhoogd cardiac output, tachycardie, hypertensie, VKF (vooral bij ouderen), lage cholesterolwaarden. * **Respiratoir:** Dyspneu. * **Overige:** Gewichtsverlies, tremor, palpitaties, angst. #### 2.6.3 Behandeling van hyperthyreoïdie Er zijn drie hoofdopties: 1. **Medicamenteus (thyreostatica):** Vooral bij milde vormen. 2. **Radioactief jodium (radiojodine):** Ablatie van de schildklier, bij ernstiger vormen. 3. **Thyroidectomie (chirurgie):** Bij ernstige vormen, grote goiter, of verdenking op maligniteit. Elke behandeling leidt uiteindelijk tot hypothyreoïdie met nood aan T4-suppletie. De keuze hangt af van de ernst, comorbiditeiten en patiëntvoorkeur. Vaak wordt gestart met bètablokkers (bv. atenolol) om symptomen van hyperthyreoïdie (hartkloppingen, tremor, angst) te beheersen. > **Concreet:** > * **Milde hyperthyreoïdie zonder zwelling of orbitopathie:** Thyreostatica of radiojodine. > * **Ernstige hyperthyreoïdie:** Radiojodine of chirurgie. > * **Ernstige goiter:** Chirurgie is de voorkeur. #### 2.6.4 Medicamenteuze behandeling (Thyreostatica) * **Thionamiden:** Propylthiouracil (PTU) en Thiamazol (Strumazol). * **Doel:** Euthyreoïdie bereiken in $3-8$ weken. * **Thiamazol:** Remt het peroxidase-enzym, waardoor jodinering van thyroglobuline en de synthese van T3/T4 stilvallen. Halfwaardetijd is kort, maar concentreert in de schildklier. * **Dosering:** Starten met $30 \text{ mg}/\text{dag}$, op te drijven tot max $90 \text{ mg}/\text{dag}$. * **Nevenwerkingen:** Hypothyreoïdie (vaak met T4-inname), allergie, agranulocytose, hepatitis. Teratogeen (zie zwangerschap). * **Remissie:** Een remissiepercentage van $40\%$ na $1-2$ jaar thyreostatica is haalbaar. #### 2.6.5 Radio-jodium ablatie * Wordt verkozen bij matige tot ernstige hyperthyreoïdie, orbitopathie, en soms bij zwangere vrouwen. * Vaak na voorbehandeling met thyreostatica om symptomen te stabiliseren. * Patiënt moet akkoord gaan met vernietiging van de schildklier en levenslange T4-suppletie. * I-131 concentreert zich in de schildklier en veroorzaakt weefselschade, met ablatie in $6-18$ weken. $10-20\%$ van de behandelingen faalt na één dosis. #### 2.6.6 Chirurgie (Thyroidectomie) * Vooral bij ernstige hyperthyreoïdie met grote goiter, actieve orbitopathie, of bij patiënten die thionamiden niet verdragen of geen radiojodine willen. * Vereist chirurgische ervaring vanwege mogelijke complicaties. #### 2.6.7 Hyperthyreoïdie tijdens zwangerschap * Thiamazol en hyperthyreoïdie zelf zijn teratogeen. * Indien mogelijk, wordt radiojodine ablatie of thyroidectomie vóór de zwangerschap overwogen. * Bij ongeplande zwangerschap is PTU de voorkeursbehandeling. > **Jodiumhoudende contraststoffen/Lugol oplossing:** Remmen de perifere conversie van T4 naar T3 en kunnen symptomen verminderen. Ze worden niet standaard gebruikt vanwege het risico op resistente hyperthyreoïdie. #### 2.6.8 Monitoring van de behandeling van hyperthyreoïdie Regelmatige opvolging van vrij T3, T4 en TSH is belangrijk, ongeacht de behandeling. TSH kan wekenlang laag blijven, zelfs bij patiënten die euthyroid of hypothyroid zijn. #### 2.6.9 Gevolgen van de behandeling * **Gewichtstoename:** Kan optreden, gemiddeld $>5 \text{ kg}$. Risicofactoren zijn voorafbestaande obesitas, Graves' als oorzaak, en gewichtsverlies vóór behandeling. Aanpak omvat caloriebeperking en adequate T4-suppletie. ### 2.7 Nieuwtjes en rol van de apotheker #### 2.7.1 Jodiumprofylaxe bij nucleair ongeval * Advies van de Hoge Gezondheidsraad: Snelle toediening van stabiel jodium om de schildklier te verzadigen en bescherming tegen radioactieve isotopen te bieden. * Dosering: Zo snel mogelijk na persbericht. Bescherming neemt af na $4-6$ uur en is na $12$ uur niet meer zinvol. * Contra-indicaties: Niet bij hyperthyreoïdie. Niet aanbevolen boven de $40$ jaar vanwege een laag risico op schildklierkanker. #### 2.7.2 Rol van de apotheker * **Diagnostiek:** Informeren van patiënten over schildklieraandoeningen en de invloed van biotine op tests. * **Patiënt met hypothyreoïdie:** * Uitsluiten van medicamenteuze oorzaken. * Counseling over verwachte effecten van therapie en therapietrouw. * Informeren over interacties met voeding en medicatie. * Adviseren over generieken vs. specialiteiten en zo nodig doorverwijzen naar arts voor opvolging. * **Patiënt met hyperthyreoïdie:** * Uitsluiten van medicamenteuze oorzaken. * Informeren over de $3$ behandelingsopties en hun voor- en nadelen. * Bij symptomen van hypothyreoïdie tijdens behandeling: doorverwijzen naar arts. * Patiënten met zwangerschapswens onder thiamazol: doorverwijzen naar arts voor wijziging van behandeling. * **Kaliumjodide:** Kennis van richtlijnen rond dosering en beschikbaarheid. --- # Hypothyroidie: oorzaken, symptomen en behandeling Oké, hier is de studiehandleiding voor "Hypothyroidie: oorzaken, symptomen en behandeling", gebaseerd op de verstrekte documentatie en de specifieke instructies. ## 3 Hypothyroidie: oorzaken, symptomen en behandeling Dit deel behandelt de uiteenlopende etiologieën van hypothyroïdie (primair en secundair), de karakteristieke symptomen, de prevalentiecijfers en de uitgebreide behandelingsstrategieën, inclusief farmacotherapie, dosisaanpassingen, monitoring en potentiële geneesmiddelinteracties. ### 3.1 Inleiding tot hypothyroïdie Hypothyroïdie, een aandoening waarbij de schildklier te weinig schildklierhormonen produceert, komt relatief vaak voor en heeft diverse oorzaken, variërend van auto-immuunziekten tot medicatie-geïnduceerde effecten. De symptomen zijn breed en gerelateerd aan een vertraagd metabolisme. De behandeling richt zich op substitutietherapie met levothyroxine om euthyroïdie te bereiken en te behouden. ### 3.2 Oorzaken van hypothyroïdie Hypothyroïdie kan primair of secundair zijn. #### 3.2.1 Primaire hypothyroïdie Dit is de meest voorkomende vorm (ongeveer 95% van de gevallen) en duidt op een probleem direct in de schildklier. * **Jodiumtekort:** Hoewel minder frequent in Westerse landen door toevoeging van jodium aan voedingsmiddelen, is dit wereldwijd nog steeds een belangrijke oorzaak, vooral in ontwikkelingslanden. De dagelijkse behoefte varieert van 50-120 microgram voor kinderen tot 150 microgram voor volwassenen. * **Auto-immuunthyroïditis:** De meest voorkomende oorzaak in Westerse landen, met Hashimoto-thyroïditis als de meest prevalente vorm. Andere vormen zoals Riedel- en De Quervain-thyroïditis komen ook voor. Deze aandoeningen leiden tot een verminderde productie van T3 en T4. Auto-immuunthyroïditis komt ongeveer 20 keer vaker voor bij vrouwen, met een piek in de middelbare leeftijd. * **Na thyroidectomie of radioactief jodiumtherapie:** Verwijdering van de schildklier of behandeling met radioactief jodium (bijvoorbeeld bij de ziekte van Graves' of schildklierkanker) resulteert in een significante of volledige stopzetting van de T3 en T4 productie. * **Medicamenteus:** Bepaalde medicijnen kunnen de hormoonsynthese beïnvloeden. Lithiumtherapie is hier een belangrijk voorbeeld van. * **Therapietrouw:** Onvoldoende therapietrouw bij reeds voorgeschreven medicatie kan leiden tot een functioneel hypothyroïdie. * **Aangeboren (cretinisme):** Veroorzaakt door een ernstig jodiumtekort tijdens de zwangerschap, wat leidt tot dwerggroei en mentale retardatie, voortkomend uit zowel hypofysaire als schildklierproblemen. #### 3.2.2 Secundaire (centrale) hypothyroïdie Deze vorm ontstaat door een probleem in de hypofyse of hypothalamus, wat resulteert in een onvoldoende secretie van TSH (Thyroid Stimulerend Hormoon). * Meestal veroorzaakt door een goedaardige tumor in de hypofyse die de TSH-productie vermindert. * Gaat vaak gepaard met hypogonadisme en bijnierschorsinsufficiëntie. * De symptomen van hypothyroïdie kunnen bij secundaire hypothyroïdie gemaskeerd zijn. ### 3.3 Prevalentie van hypothyroïdie Hypothyroïdie is een relatief veelvoorkomende aandoening, vaker voorkomend dan hyperthyroïdie. * Geschat wordt dat 1,4% van de algemene bevolking lijdt aan een te traag werkende schildklier. * De prevalentie is hoger bij vrouwen (2,2%) dan bij mannen (0,6%). * Het risico op schildklierstoornissen neemt toe met de leeftijd. * In België werden in 2018 prevalenties van gebruik van medicatie voor hypothyroïdie geregistreerd van 4,1% in Vlaanderen, 5,3% in Brussel en 9,0% in Wallonië. De provincie Luik had de hoogste prevalentie met 12,3%. * In 95% van de gevallen is de hypothyroïdie te wijten aan een primair probleem in de schildklier zelf, meestal een auto-immuunaandoening zoals Hashimoto-thyroïditis, of na operaties of radiotherapie aan de schildklier. * In 5% van de gevallen is de oorzaak een probleem met de hypofyse of het centrale zenuwstelsel, wat leidt tot een tekort aan TSH. ### 3.4 Symptomen van hypothyroïdie De symptomen van hypothyroïdie zijn gerelateerd aan een vertraagd metabolisme en accumulatie van glycosaminoglycanen in de interstitiële ruimte. #### 3.4.1 Algemene symptomen * **Vermoeidheid** * **Vertraagde bewegingen en spraak** * **Intolerantie voor koude temperaturen** * **Constipatie** * **Gewichtstoename** * **Bradycardie (trage hartslag)** #### 3.4.2 Fysieke manifestaties * **Opgezwollen gezicht** * **Dikke tong** * **Grof haar, haarverlies** * **Bleke huid** (door verminderde bloeddoorstroming) * **Droge huid** * **Verminderd zweten** * **Non-pitting oedeem (myxoedeem)** bij ernstige vormen #### 3.4.3 Cardiovasculaire symptomen * **Verminderde cardiac output (CO)** * **Vertraagd hartritme** #### 3.4.4 Respiratoire symptomen * **Vermoeidheid, kortademigheid** * **Slaapapneu** #### 3.4.5 Diverse symptomen * **Depressie** * **Hoorverlies** * **Hypertensie** * **Hyponatriëmie** * **Hyperlipidemie** * **Anemie** > **Tip:** Veel van deze symptomen zijn aspecifiek en kunnen ook bij andere aandoeningen voorkomen. Een grondige anamnese en gerichte diagnostiek zijn essentieel. ### 3.5 Behandeling van hypothyroïdie De behandeling van hypothyroïdie is meestal permanent en gericht op het bereiken van euthyroïdie (normale schildklierfunctie). #### 3.5.1 Algemene principes * **Levenslange behandeling:** Hypothyroïdie is over het algemeen een chronische aandoening die levenslange medicatie vereist, met uitzondering van sommige reversibele oorzaken (bv. medicatie-geïnduceerde hypothyroïdie) of transiënte thyroïditis. * **T4 substitutie:** De behandeling bestaat uit het vervangen van het tekort aan schildklierhormoon door synthetisch thyroxine (T4), bekend als levothyroxine. * **Doel:** Het bereiken van euthyroïdie, waarbij alle symptomen gerelateerd aan hypothyroïdie verdwijnen. #### 3.5.2 Identificatie van hypothyroïdie voor behandeling Verschillende stadia van hypothyroïdie worden onderscheiden: * **‘Overt’ hypothyroïdie:** Karakteristiek door een hoge TSH-waarde en een lage vrije serum T4-waarde. * **‘Subklinische’ hypothyroïdie:** Gekenmerkt door een hoge TSH-waarde, maar met normale vrije serum T4-waarden. Patiënten zijn hierbij meestal asymptomatisch. * **‘Centrale’ (secundaire) hypothyroïdie:** Gekenmerkt door een lage serum T4-waarde, met een lage of normale TSH-waarde. #### 3.5.3 Doelstellingen bij de opstart van de behandeling * **Verbetering van symptomen:** Het verlichten van de klachten die verband houden met hypothyroïdie. * **Normalisatie van TSH-waarden:** Het terugbrengen van de TSH-spiegels binnen het normale referentiebereik (meestal 0,5-5 mU/L). * **Reductie van goiter:** Bij patiënten met auto-immune thyroïditis kan een genormaliseerde TSH leiden tot een afname van de schildkliervergroting. * **Vermijden van overbehandeling (iatrogene thyrotoxicose):** Nauwgezette monitoring is cruciaal om symptomen van hyperthyroïdie door overdosering te voorkomen. #### 3.5.4 Medicatie: Levothyroxine (T4) * **Werkingsmechanisme:** Levothyroxine is synthetisch T4 dat in perifere weefsels wordt omgezet tot het actieve hormoon T3. * **Farmacokinetiek:** T4 heeft een lange halfwaardetijd ($t_{1/2}$) van ongeveer 7 dagen, wat dagelijkse toediening toelaat en leidt tot stabiele T4 en T3 spiegels bij steady state. * **Formuleringen:** Beschikbaar in tabletten, softgelcapsules en oplossingen (buitenland). > **Tip:** Softgelcapsules en oplossingen worden soms gepositioneerd voor patiënten met vermoeden van slechte absorptie van tabletten, maar zijn doorgaans duurder. In de praktijk wordt vaak simpelweg de dosering van de tabletten verhoogd. #### 3.5.5 Dosering * **Volledige vervangingsdosis:** Voor volwassenen wordt doorgaans 1,6 microgram/kg/dag aanbevolen. Voor een patiënt van 70 kg komt dit neer op ongeveer 112 microgram/dag. * **Doseringsbereik:** De gebruikelijke dosering ligt tussen 50 en 200 microgram/dag. * **Startdosering:** Vaak wordt gestart met een lage dosis (25-50 microgram/dag), vooral bij oudere patiënten of patiënten met cardiovasculaire comorbiditeit, om een te snelle belasting van het hart te vermijden. #### 3.5.6 Inname en absorptie * **Optimale inname:** Levothyroxine dient op een lege maag ingenomen te worden, bij voorkeur 1 uur voor het ontbijt, met water. * **Gevoeligheid voor interferentie:** De absorptie van levothyroxine is zeer gevoelig voor interferentie. Zelfs het drinken van koffie kan de absorptie beïnvloeden. * **Therapietrouw:** Een belangrijke uitdaging is therapietrouw. Studies suggereren dat inname vlak voor het slapengaan een alternatief kan zijn voor inname 1 uur voor het ontbijt, met mogelijk betere resultaten als de interferentie met voedsel geminimaliseerd wordt. > **Tip:** De timing van inname is belangrijk voor de absorptie. Het belangrijkste is om interferentie met voeding te minimaliseren. #### 3.5.7 Opvolging van de therapie en dosisaanpassing * **Subjectieve verbetering:** Patiënten voelen zich vaak na ongeveer 2 weken beter, maar volledige herstel kan bij ernstige hypothyroïdie maanden duren. Counseling hierover is essentieel. * **Steady state:** Stabiele spiegels worden meestal na 6 weken bereikt. Op dat moment wordt bloedonderzoek (TSH) gepland. * **Dosisaanpassing:** * Indien TSH nog te hoog is na 6 weken, kan de dosis levothyroxine met 12-25 microgram/dag worden verhoogd. Na nog eens 6 weken wordt het TSH opnieuw bepaald. Dit proces wordt herhaald tot normale TSH-waarden worden bereikt. * Nadien wordt meestal jaarlijks het TSH opgevolgd. * **Bij persisterende symptomen vóór de 6-weekse controle:** Bepaling van vrije T4 en T3 na 3 weken. Indien T4 laag is, kan de dosis reeds verhoogd worden. #### 3.5.8 Interacties met levothyroxine (T4) #### 3.5.8.1 Interacties ter hoogte van de gastro-intestinale absorptie * **Galzuurbinders (cholestyramine, colestipol):** Binden aan levothyroxine en verminderen de absorptie. Het is aan te raden de inname van levothyroxine te scheiden van deze medicatie. * **Protonpompinhibitoren (PPI's) (omeprazol, pantoprazol):** Een zure maag-pH is nodig voor optimale absorptie. PPI's verminderen de maagzuurproductie. * **Calcium, aluminium, sucralfaat:** Vormen complexen met levothyroxine, wat de absorptie vermindert. Een interval van minstens 2 tot 4 uur tussen inname wordt aanbevolen. #### 3.5.8.2 Interacties ter hoogte van de metabolisatie * **Fenobarbital, rifampicine, fenytoïne, carbamazepine:** Versnellen de afbraak van T3 en T4. Patiënten die levothyroxine gebruiken, hebben mogelijk een hogere dosis nodig om dit te compenseren. * Bij gezonde personen met euthyroïdie die deze medicatie krijgen, compenseert de hypothalamo-hypofysaire as door verhoogde TSH-productie, waardoor TSH, T3 en T4 binnen de normale range blijven. #### 3.5.9 Situaties die aanpassing van de levothyroxine dosis vereisen * **Dosis verhogen:** * Zwangerschap * Gewichtstoename van meer dan 10% * Starten met medicatie die absorptie vermindert (bv. PPI's) * Verhoogde T4-excretie (bv. nefrotisch syndroom) * Verhoogde T4-metabolisatie (bv. door rifampicine, carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital) * **Dosis verlagen:** * Veroudering * Gewichtsverlies van meer dan 10% #### 3.5.10 Nevenwerkingen van levothyroxine * Nevenwerkingen zijn zeldzaam bij correct gebruik en dosering. * **Allergie aan hulpstoffen:** Kan optreden, waarbij een overstap naar een andere formulering nodig kan zijn. * **Oververvanging (overreplacement):** Dit kan leiden tot subklinische hyperthyroïdie (laag TSH met normale T3/T4) of zelfs manifeste hyperthyroïdie. Het grootste risico hierbij is de ontwikkeling van atriumfibrilleren (VKF) en osteoporose, met name bij postmenopauzale vrouwen. > **Tip:** Het risico op VKF neemt significant toe bij patiënten met een onderdrukte TSH-waarde, zeker bij patiënten ouder dan 60 jaar. #### 3.5.11 Generieken vs. Specialiteiten * Er bestaat controverse rond de bio-equivalentie van verschillende T4-formuleringen. Hoewel er therapeutische voordelen kunnen zijn om bij één preparaat te blijven, zijn er geen duidelijke klinische bewijzen voor relevante verschillen tussen generieken en specialiteiten, mits ze voldoen aan de bio-equivalentie-eisen. * Indien er een wisseling van preparaat plaatsvindt, is het raadzaam om het TSH 6 weken na de wisseling te controleren. #### 3.5.12 Chirurgie * Indien een patiënt enkele dagen geen voedsel kan innemen (bv. vóór een chirurgische ingreep), is IV-toediening van levothyroxine meestal niet direct nodig vanwege de lange halfwaardetijd. * Pas vanaf 7 dagen NPO (nil per os - niets per os) kan IV T4 overwogen worden. De dosis bedraagt dan 70-80% van de gebruikelijke orale dosis. #### 3.5.13 Slechte therapietrouw * Patiënten die moeite hebben met dagelijkse inname van levothyroxine, ondanks aanmoediging, kunnen soms overgeschakeld worden naar een eenmalige wekelijkse dosis levothyroxine. * Dit gebeurt bij voorkeur op daghospitalisatie. Cardiovasculair lijden is een contra-indicatie voor deze aanpak. #### 3.5.14 Speciale indicaties * **Schildklierkanker na thyroidectomie:** Levothyroxine is niet alleen van belang voor de behandeling van hypothyroïdie, maar ook als preventie van recidief van de schildklierkanker. * **Myxoedeem coma:** Dit is de meest ernstige vorm van hypothyroïdie, gekenmerkt door verminderd bewustzijn en hypothermie. Het is een medische urgentie met een hoge mortaliteit. De behandeling bestaat uit intraveneuze toediening van zowel T4 als T3. #### 3.5.15 Rol van T3 (Liothyronine) * Liothyronine (T3) wordt niet standaard aanbevolen voor de behandeling van hypothyroïdie. * Het kan overwogen worden bij patiënten met aanhoudende symptomen van hypothyroïdie ondanks adequate levothyroxine-therapie. Dit gebeurt op basis van de ratio T4:T3. Indien deze ratio lager is dan 10:1 (normaal ca. 14:1), kan liothyronine toegevoegd worden. ### 3.6 Rol van de apotheker bij hypothyroïdie * **Diagnostiek:** * Patiëntvriendelijke informatiefolders aanbieden (bv. over symptomen, tests, zwangerschap). * Bij een vermoeden van interferentie met biotine-bevattende supplementen, adviseren om de inname minstens 2 dagen te onderbreken voor schildklierfunctietesten. * **Patiënten met hypothyroïdie:** * Medicatie-geïnduceerde oorzaken uitsluiten en bij vermoeden de arts contacteren. * Counseling geven over het te verwachten tijdstip van effect van de therapie. * Benadrukken van belang van therapietrouw en correcte inname (focus op interferentie met voeding, niet enkel timing). * Alert zijn op interacties ter hoogte van metabolisatie en rekening houden met normalisatie van PK bij het bereiken van euthyroïdie. * Adviseren over de discussie rond generieken vs. specialiteiten en zo nodig doorverwijzen naar de arts voor opvolging bij een switch. * **Patiënten met hyperthyroïdie:** * Medicatie-geïnduceerde oorzaken uitsluiten. * De drie behandelingsopties (medicamenteus, radioactief jodium, chirurgie) en hun voor- en nadelen kennen om patiënten te informeren en indien nodig 'tweede counseling' te bieden. * Bij symptomen van hypothyroïdie tijdens behandeling voor hyperthyroïdie, de patiënt doorverwijzen naar de arts voor testen. * Patiënten met een kinderwens die behandeld worden met thiamazol doorverwijzen naar de arts voor mogelijke aanpassing van de behandeling vóór de zwangerschap. * **Kaliumjodide:** Kennis hebben van en richtlijnen voorzien rond de dosering van kaliumjodide bij nucleaire ongevallen. ### 3.7 Klinisch gebruik van schildklierfunctietesten * **Screening:** Vaak wordt gestart met TSH. * Normaal TSH: Geen verdere testen nodig. * Te hoog TSH: T4 bijbepalen om de graad van hypothyroïdie te beoordelen. * Te laag TSH: T4 en T3 bijbepalen om de graad van hyperthyroïdie te beoordelen. * **Opvolging T4-therapie bij hypothyroïdie:** TSH wordt gemeten. * Te hoog TSH: T4-dosis verhogen. * Te laag TSH: T4-dosis verlagen. * **Opvolging T4-therapie bij secundaire hypothyroïdie:** Aangezien TSH niet betrouwbaar is, wordt vrije serum T4 gemeten. * **Belangrijke noot:** Metingen van TSH zijn pas accuraat bij steady state condities, d.w.z. na 4-6 weken therapie of dosisadjustering van levothyroxine. Dit betekent niet dat er altijd 4-6 weken gewacht moet worden met aanpassingen. Gezien de $t_{1/2}$ van levothyroxine (7 dagen), kan na 2-3 $t_{1/2}$ al een schatting van het effect op vrije T4 gemaakt worden, ook al is TSH nog niet op evenwicht. * **Opvolging behandeling hyperthyroïdie:** Serum T3-spiegels kunnen disproportioneel hoger zijn dan T4, vandaar dat T3 vaak gemeten wordt om hyperthyroïdie vast te stellen en op te volgen. > **Tip:** Biotine (vitamine H, B8) kan sommige meetmethoden beïnvloeden, leidend tot foutieve resultaten. Patiënten die hoge doses biotine innemen (bv. als supplement), dienen dit minstens 2 dagen voor de schildklierfunctietest te stoppen. ### 3.8 Nieuwtjes in dit domein * **Advies van de Hoge Gezondheidsraad inzake jodiumprofylaxe bij nucleaire ongevallen:** Dit omvat maatregelen voor snelle toediening van stabiel jodium om de schildklier te beschermen tegen radioactieve isotopen. De richtlijnen worden uitgebreid naar een grotere zone rond nucleaire installaties en omvatten specifieke doseringen en leeftijdsgrenzen. Kaliumjodide is niet aangewezen bij patiënten met hyperthyroïdie en wordt niet meer aanbevolen boven 40 jaar vanwege het verlaagde risico op schildklierkanker. --- --- # Hyperthyroidie: oorzaken, symptomen en behandeling Dit onderwerp behandelt de oorzaken van hyperthyroidie (primair en secundair), de symptomen, en de drie hoofdbehandelingsmogelijkheden: medicamenteus, radioactief jood en chirurgie, met aandacht voor specifieke situaties zoals zwangerschap. ### 4.1 Hyperthyroidie (thyrotoxicose): oorzaken Hyperthyroidie, ook wel thyrotoxicose genoemd, treedt op wanneer de schildklier te veel schildklierhormonen produceert. De oorzaken kunnen worden onderverdeeld in primair en secundair hyperthyroidie. #### 4.1.1 Primaire hyperthyroidie Dit type hyperthyroidie ontstaat door een probleem in de schildklier zelf. * **Graves' hyperthyroidie (ziekte van Basedow of Graves-Basedow):** Dit is de meest voorkomende oorzaak van primair hyperthyroidie. Het is een auto-immuunziekte waarbij antistoffen de TSH-receptor op de schildkliercellen stimuleren, wat leidt tot een verhoogde productie en afgifte van T3 en T4, en schildklierzwelling. In extreme gevallen kan dit leiden tot orbitopathie (oogafwijkingen). * **Ziekte van Plummer:** Dit is de tweede meest voorkomende oorzaak in Europa en wordt veroorzaakt door een adenoom (schildklierknobbel) dat zelfstandig hormonen produceert. * **Thyroiditis:** Ontsteking van de schildklier, vaak postpartum, kan tijdelijk leiden tot overmatige hormoonproductie. * **Medicamenteus:** Bepaalde medicijnen kunnen hyperthyroidie induceren. #### 4.1.2 Secundaire hyperthyroidie Secundair hyperthyroidie wordt veroorzaakt door problemen met de hypothalamus of hypofyse, die de schildklier aansturen. Dit is zeldzaam. * **Hypofyse-gerelateerde problemen:** Een tumor in de hypofyse kan leiden tot overmatige productie van TSH, wat op zijn beurt de schildklier overstimuleert. ### 4.2 Hyperthyroidie: symptomen De symptomen van hyperthyroidie zijn gerelateerd aan een verhoogd metabolisme en autonome effecten van de schildklierhormonen. * **Huid:** Warm, rood, veel zweten, intolerantie voor warmte, zachte nagels, onycholyse, hyperpigmentatie, vitiligo, alopecia areata. * **Cardiovasculair:** Verhoogde hartslag (tachycardie), palpitaites, hypertensie, voorkamerfibrillatie (VKF), vooral bij ouderen, en verhoogde cardiac output. Ook lage cholesterolwaarden kunnen voorkomen. * **Respiratoir:** Dyspnoe (kortademigheid). * **Algemeen:** Gewichtsverlies ondanks verhoogde eetlust, tremor (beven), angst, nervositeit. * **Andere:** Gewichtsverlies, tremor, palpitaties, angst. > **Tip:** De symptomen van hyperthyroidie kunnen sterk variëren in ernst en manifestatie tussen individuen. ### 4.3 Hyperthyroidie: behandeling De behandeling van hyperthyroidie heeft drie hoofdmodaliteiten: medicamenteus, radioactief jood en chirurgie. De keuze hangt af van de ernst van de aandoening, de aanwezigheid van complicaties en de voorkeur van de patiënt na uitgebreide counseling. Vaak wordt gestart met een medicamenteuze behandeling om euthyroidie te bereiken, waarna een definitieve behandeling kan worden overwogen. #### 4.3.1 Medicamenteus (thyreostatica) Thyreostatica, zoals thionamiden, remmen de synthese van schildklierhormonen. Ze worden voornamelijk gebruikt bij milde vormen van hyperthyroidie of als voorbehandeling voor radioactief jood of chirurgie. * **Thionamiden:** * **Propylthiouracil (PTU):** 50 mg tabletten. * **Thiamazol (Strumazol):** 10 mg tabletten. Remt het peroxidase-enzym in de schildklier, waardoor jodinering van thyroglobuline stopt en de aanmaak van T3 en T4 stilvalt. Werkt binnen enkele dagen, met een korte halfwaardetijd maar sterke concentratie in de schildklier. * **Doel:** Euthyroidie bereiken binnen 3 tot 8 weken. * **Dosering Thiamazol:** Begint vaak met 30 mg/dag, op te drijven tot maximaal 90 mg/dag. * **Remissie:** De kans op remissie na 1 tot 2 jaar behandeling met thionamiden is ongeveer 40%. * **Nevenwerkingen:** * Hypothyroidie (vaak met T4-suppletie en goiter). * Allergie. * Agranulocytose (zelden). * Hepatitis. * Teratogeen (zowel medicatie als hyperthyroidie zelf). * **PK veranderingen:** Bij terugkeer naar euthyroidie kunnen de metabolisatie van andere geneesmiddelen normaliseren. * **In combinatie met:** Vaak wordt gestart met bètablokkers (bv. atenolol) om symptomen zoals hartkloppingen, tachycardie, tremor, angst en intolerantie voor warmte te bestrijden. #### 4.3.2 Radioactief jood (radiojodine) Radioactief jood (I-131) wordt gebruikt voor ablatie van de schildklier en is een optie bij matige tot ernstige hyperthyroidie, orbitopathie, en soms bij zwangeren (na zorgvuldige afweging). * **Voordelen:** Minder duur en minder complicaties dan thyroidectomie. * **Procedure:** Wordt oraal ingenomen als capsule of oplossing, wordt snel geabsorbeerd en geconcentreerd in de schildklier. I-131 veroorzaakt weefselschade en ablatie van de schildklier binnen 6 tot 18 weken. * **Indicaties:** Matige tot ernstige hyperthyroidie, orbitopathie. * **Voorbehandeling:** Vaak met thyreostatica, vooral bij ouderen of ernstige symptomen. * **Nadelen:** Patiënt moet akkoord gaan met definitieve vernietiging van de schildklier en levenslange T4-suppletie. 10-20% van de patiënten heeft een tweede dosis nodig. Na de behandeling is er gedurende enkele dagen beperkt contact met kinderen vereist. * **Zwangerschap:** Soms gekozen als definitieve behandeling vóór een geplande zwangerschap (minstens 6 maanden ervoor). #### 4.3.3 Chirurgie (thyroidectomie) Chirurgische verwijdering van de schildklier wordt overwogen bij zeer ernstige hyperthyroidie, grote goiter, actieve orbitopathie, of bij patiënten die allergisch zijn aan thionamiden en geen radioactief jood willen. * **Indicaties:** Zeer ernstige hyperthyroidie, grote goiter, actieve orbitopathie, allergie voor thionamiden, verdenking op maligne nodules (hoewel nodules bij Graves' meestal benigne zijn). * **Vereisten:** Vereist veel chirurgische ervaring vanwege mogelijke complicaties. * **Resultaat:** Leidt tot hypothyroidie, wat levenslange T4-suppletie vereist. ### 4.4 Speciale indicaties en situaties #### 4.4.1 Zwangerschap Hyperthyroidie en bepaalde medicijnen kunnen teratogeen zijn. * **Preventie:** Bij zwangerschapswens idealiter eerst radio-jodine ablatie of thyroidectomie uitvoeren, minstens 6 maanden voor de geplande zwangerschap. * **Ongeplande zwangerschap:** PTU is de voorkeursbehandeling tijdens de zwangerschap, omdat thiamazol teratogeen is. #### 4.4.2 Joodhoudende contraststoffen en Lugol-oplossing Deze middelen remmen de perifere omzetting van T4 naar T3 door de preferentiële dejodinatie van joodhoudende stoffen. * **Gebruik:** Worden niet standaard gebruikt vanwege het risico op resistente hyperthyroidie. Soms toegevoegd aan thiamazol of gebruikt bij persisterende milde hyperthyroidie na radio-jodine ablatie. #### 4.4.3 Gevolgen van de behandeling * **Gewichtstoename:** Dit is een veelvoorkomend gevolg na behandeling van hyperthyroidie. * **Aanpak:** Beperken van calorie-inname na behandeling en adequate T4-suppletie waarborgen. #### 4.4.4 Myxoedeem coma Dit is de meest ernstige vorm van hypothyroidie, gekenmerkt door verminderd bewustzijn en hypothermie. Het is een medische urgentie met een hoge mortaliteit. Behandeling bestaat uit intraveneuze toediening van T4 en T3. #### 4.4.5 Rol van T3 in de behandeling van hypothyroidie Liothyronine (T3) wordt over het algemeen niet aanbevolen voor standaardbehandeling van hypothyroidie. Het kan overwogen worden bij patiënten met blijvende hypothyroidie symptomen onder levothyroxinebehandeling, indien de T4:T3 ratio < 10:1 is (normaal is circa 14:1), wat wijst op een inefficiënte omzetting van T4 naar T3. ### 4.5 Nieuws en rol van de apotheker #### 4.5.1 Jodiumprofylaxe bij nucleair ongeval Bij een nucleair ongeval wordt stabiel jodium toegediend om de schildklier te verzadigen en zo de opname van radioactief jodium te voorkomen. * **Timing:** Toediening zo snel mogelijk na het ongeval. Bescherming neemt af na 4-6 uur en is na 12 uur niet meer zinvol. * **Contra-indicaties:** Niet bij patiënten met hyperthyroidie. * **Leeftijdsgrenzen:** Over het algemeen niet meer zinvol na 40 jaar vanwege het verlaagde risico op schildklierkanker. * **Dosering:** Specifieke richtlijnen zijn beschikbaar. #### 4.5.2 Rol van de apotheker De apotheker speelt een cruciale rol in de diagnostiek, behandeling en monitoring van schildklierdysfunctie. * **Diagnostiek:** * Patiëntvriendelijke informatie (folders over hypo- en hyperthyroidie). * Aanraden van een pauze in de biotine-inname voor schildklierfunctietesten. * **Patiënt met hypothyroidie:** * Uitsluiten van medicamenteuze oorzaken en contact opnemen met de arts bij vermoeden. * Counseling over de timing van het verwachte effect van de therapie. * Benadrukken van therapietrouw en correcte inname (interacties met voeding). * Alert zijn op mogelijke interacties met andere medicatie en de normalisatie van PK bij overgang naar euthyroidie. * Counseling over generieken versus specialiteiten en het belang van monitoring bij een switch. * **Patiënt met hyperthyroidie:** * Uitsluiten van medicamenteuze oorzaken. * Uitleg geven over de drie behandelingsopties (voor- en nadelen). * Doorverwijzen naar arts bij symptomen van hypothyroidie tijdens de behandeling. * Doorverwijzen naar arts bij zwangerschapswens voor aanpassing van de behandeling (thiamazol is teratogeen). * **Kaliumjodide:** Kennis van en beschikbaarheid van richtlijnen rond dosering bij een kernramp. --- # Rol van de apotheker en advies bij nucleaire ongevallen Dit onderdeel richt zich op de specifieke rol van de apotheker bij schildklieraandoeningen, diagnostiek, patiëntbegeleiding, en met name het adviseren rond kaliumjodidegebruik bij nucleaire ongevallen. ### 5.1 De schildklier: basiskennis De schildklier is een vlindervormig orgaan gelegen onder het strottenhoofd. Het speelt een cruciale rol in het reguleren van metabole processen, voornamelijk via de hormonen T3 (trijodothyronine) en T4 (tetrajodothyronine). De productie van deze hormonen wordt gereguleerd via een negatief feedbackmechanisme, waarbij de hypothalamus TRH (thyrotropin-releasing hormone) afscheidt, wat de hypofyse stimuleert tot TSH (thyroid-stimulating hormone) productie. TSH stimuleert vervolgens de schildklier om T3 en T4 te produceren. T3 en T4 remmen op hun beurt de secretie van TSH. T4 wordt in de lever en andere weefsels omgezet tot T3 via T4-monodeiodinase. Verder worden T3 en T4 geconjugeerd (glucuronide/sulfaat) in de lever en via gal uitgescheiden. Deze metabolieten kunnen partieel in de darm worden gehydrolyseerd en opnieuw geabsorbeerd, wat kan leiden tot interacties. De biosynthese van schildklierhormonen omvat de opname van jodide, oxidatie tot jodium, incorporatie in thyreoglobuline met vorming van MIT (mono-jodothyronine) en DIT (di-jodothyronine). Twee DIT-moleculen vormen T4, en een DIT- en MIT-molecuul vormen T3. ### 5.2 Schildklierfunctietesten De schildklierfunctie wordt voornamelijk gemonitord via serum TSH. Vanwege de negatieve log-lineaire relatie tussen T4 en TSH, kunnen kleine veranderingen in vrij T4 grote, omgekeerd evenredige, veranderingen in TSH veroorzaken. * **Hypothyroïdie:** Lage T3 en T4 waarden leiden tot verhoogd TSH. * **Hyperthyroïdie:** Hoge T3 en T4 waarden leiden tot verlaagd TSH. Verschillende meetmethoden (RIA, chemiluminometrische assays) worden gebruikt. Chemiluminometrische assays zijn gevoeliger voor het detecteren van lage TSH-waarden bij hyperthyroïdie. Er is discussie over de optimale 'upper limit of normal' voor TSH, waarbij vaak een cutoff van 4,5-5 mU/L wordt gehanteerd voor de diagnose van hypothyroïdie. Factoren zoals gewicht en leeftijd kunnen de beoordeling van TSH beïnvloeden. Naast TSH worden ook serum T3 en T4 gemeten. Meer dan 99,9% van serum T4 is gebonden aan eiwitten zoals TBG (thyroxine-bindend globuline), transthyretine en albumine. Het meten van *vrij* T4 en T3 is cruciaal, aangezien enkel dit beschikbaar is voor cellulaire opname en receptorinteractie. Medicatie en ziekte kunnen de eiwitbinding beïnvloeden, waardoor totale T3 en T4 niet altijd de vrije waarden weerspiegelen. **Tip:** Biotine (vitamine H, B8) kan meetmethoden voor schildklierhormonen beïnvloeden. Patiënten die hoge doses biotine innemen (bijvoorbeeld als supplement), dienen minimaal twee dagen voor de bepaling van de schildklierfunctie te stoppen met de inname ervan. #### 5.2.1 Klinisch gebruik van testen * **Screening:** Vaak wordt eerst TSH gemeten. Bij een abnormale TSH wordt T4 en eventueel T3 bij bepaald. * **Opvolging T4-therapie bij hypothyroïdie:** TSH wordt gecontroleerd. Bij secundaire hypothyroïdie (hypofyse/hypothalamusproblemen) wordt vrij T4 gemeten. * **Belangrijk:** TSH-metingen zijn pas accuraat onder steady-state condities (na 4-6 weken therapie/dosisaanpassing levothyroxine). Echter, voor snelle therapieaanpassingen kan na 2-3 halveringstijden van levothyroxine ($T_{1/2} \approx 7$ dagen) vrij T4 worden gemeten om het effect te beoordelen. * **Opvolging behandeling hyperthyroïdie:** Serum T3-niveaus zijn vaak verhoogd en worden gebruikt voor diagnose en opvolging. ### 5.3 Hypothyroïdie #### 5.3.1 Oorzaken * **Primaire hypothyroïdie:** * Jodiumtekort (vooral in ontwikkelingslanden). * Auto-immuunthyroïditis (bv. Hashimoto). * Na thyroidectomie of radioactief jodiumtherapie. * Medicamenteus (bv. lithium). * Therapietrouwproblemen. * Aangeboren (cretinisme). * **Secundaire hypothyroïdie (centrale hypothyroïdie):** Meestal door een hypofysetumor die te weinig TSH afscheidt. Kan gepaard gaan met hypogonadisme en bijnierschorsinsufficiëntie. #### 5.3.2 Prevalentie Hypothyroïdie komt relatief vaak voor, vaker bij vrouwen dan mannen, en neemt toe met de leeftijd. In België is de prevalentie significant, met hogere cijfers in Wallonië. In 95% van de gevallen is een auto-immuunaandoening de oorzaak. #### 5.3.3 Symptomen Vertraagd metabolisme leidt tot vermoeidheid, trage bewegingen, intolerantie voor koude, constipatie, gewichtstoename en bradycardie. Accumulatie van glycosaminoglycanen kan leiden tot opgezwollen gezicht, dikke tong, grof haar, bleke huid, droogte, verminderd zweten en myxoedeem. Cardiovasculaire effecten omvatten verminderd CO en vertraagd hartritme. Respiratoire symptomen kunnen vermoeidheid en kortademigheid zijn. **PK!** Verminderde metabolisatie van geneesmiddelen kan optreden. #### 5.3.4 Medicatie-geïnduceerde hypothyroïdie Geneesmiddelen die hypothyroïdie kunnen veroorzaken zijn o.a. lithium, amiodaron, radio-contraststoffen en lugoloplossing. Galzuurbinders, 2+ kationen en PPIs kunnen de absorptie verminderen, en dopamine kan TSH-secretie onderdrukken. #### 5.3.5 Behandeling * **Algemene principes:** Permanente aandoening die levenslange behandeling vereist (tenzij reversibele oorzaak). Behandeling met T4-substitutie tot euthyroïdie is bereikt. * **Identificatie:** Overt hypothyroïdie (hoge TSH, lage vrije T4), subklinische hypothyroïdie (hoge TSH, normale vrije T4), centrale hypothyroïdie (lage vrije T4, lage/normale TSH). * **Doel:** Symptoomverbetering, normalisatie van TSH, reductie van goiter, vermijden van overbehandeling. * **Behandeling:** Synthetisch thyroxine (T4, levothyroxine) wordt oraal toegediend, bij voorkeur op een lege maag (1 uur voor ontbijt) vanwege de gevoeligheid van de absorptie. Soft gel capsules en oplossingen zijn beschikbaar voor patiënten met absorptieproblemen, maar zijn duurder. * **Dosering:** Startdosering is lager bij ouderen of patiënten met cardiovasculaire comorbiditeit. De onderhoudsdosis is typisch 1,6 mcg/kg/dag. * **Therapietrouw:** Cruciaal. Inname voor het slapengaan kan een betere absorptie geven dan 1 uur voor het ontbijt, indien de interfereerde voeding wordt vermeden. * **Opvolging:** TSH wordt na 6 weken gecontroleerd. Dosis wordt aangepast indien nodig. Bij persisterende symptomen kan T4+T3 na 3 weken worden bepaald. * **Interacties met T4:** * **GI-absorptie:** Galzuurbinders, PPIs (zure pH nodig), calcium, aluminium, sucralfaat (complexatie). Tijd tussen inname is essentieel (minimaal 2-4 uur). * **Metabolisatie:** Fenobarbital, rifampicine, fenytoïne, carbamazepine versnellen de afbraak van T3 en T4. * **Dosisaanpassingen:** Verhoogd tijdens zwangerschap, gewichtstoename (>10%), verminderde absorptie, verhoogde T4-excretie of metabolisatie. Verlaagd bij veroudering of gewichtsverlies (>10%). * **Nevenwerkingen:** Zeldzaam bij correcte dosis. Overbehandeling kan leiden tot subklinische hyperthyroïdie met risico op atriumfibrilleren (VKF) en osteoporose. * **Generieken vs. specialiteiten:** Beide mogen gebruikt worden, maar een switch kan TSH-schommelingen geven. Na een switch dient TSH 6 weken later te worden opgevolgd. * **Chirurgische ingrepen:** IV T4 is meestal niet nodig gedurende enkele dagen NPO (nil per os) vanwege de lange halfwaardetijd. Vanaf 7 dagen NPO kan IV T4 overwogen worden (70-80% van orale dosis). * **Slechte therapietrouw:** Soms wordt overgeschakeld op een wekelijkse orale dosis, mits er geen cardiovasculaire aandoeningen zijn. * **Speciale indicaties:** * **Schildklierkanker:** T4 is belangrijk voor hypothyroïdiebehandeling en preventie van recidief. * **Myxoedeemcoma:** Medische urgentie met IV T4 en T3. * **Rol van T3:** Liothyronine (T3) wordt niet standaard gebruikt, enkel bij patiënten met blijvende hypothyroïdie symptomen onder levothyroxine, wanneer de T4:T3 ratio significant afwijkt van normaal. ### 5.4 Hyperthyroïdie (Thyrotoxicose) #### 5.4.1 Oorzaken * **Primaire hyperthyroïdie:** * Graves' hyperthyroïdie (auto-immuun). * Ziekte van Plummer (adenoom met verhoogde productie). * Thyroïditis (bv. postpartum). * Medicamenteus. * **Secundaire hyperthyroïdie:** Hypofyse-gerelateerde problemen. #### 5.4.2 Symptomen Warme, rode huid, zweten, intolerantie voor warmte, gewichtsverlies, tremor, palpitaties, angst. Cardiovasculair: verhoogde cardiac output, tachycardie, hypertensie, VKF. Respiratoir: dyspnoe. #### 5.4.3 Behandeling Drie hoofdopties: medicamenteus (thyreostatica), radioactief jood (radiojodine), en thyroidectomie. Elke methode leidt uiteindelijk tot hypothyroïdie met nood aan suppletie. Betablockers worden vaak gestart om symptomen te beheersen. * **Thyreostatica (thionamiden):** PTU (propylthiouracil) en thiamazol (Strumazol). Remmen de biosynthese van schildklierhormonen. Doel is euthyroïdie te bereiken in 3-8 weken. Remissieratio na 1-2 jaar is ongeveer 40%. * **Thiamazol:** Remt het peroxidase-enzym. Halfwaardetijd is kort, maar concentreert in de schildklier. * **Nevenwerkingen:** Hypothyroïdie, allergie, agranulocytose, hepatitis, teratogeniteit. * **Radio-jodine ablatie:** Voorkeur bij matige tot ernstige hyperthyroïdie, orbitopathie, en zwangeren (na 1e trimester). Patiënt moet akkoord gaan met vernietiging van de schildklier en levenslange T4-therapie. Duurt 6-18 weken voor volledig effect. * **Chirurgie (thyroidectomie):** Vooral bij zeer ernstige hyperthyroïdie met grote goiter, actieve orbitopathie, of bij verdenking op maligne nodules. Vereist chirurgische expertise. #### 5.4.4 Behandeling bij zwangeren Thiamazol is teratogeen. Hyperthyroïdie zelf is ook teratogeen. Idealiter wordt vóór zwangerschap gekozen voor radiojodine ablatie of thyroidectomie. Bij ongeplande zwangerschap wordt PTU gebruikt. #### 5.4.5 Joodhoudende contraststoffen / Lugol oplossing Remmen de perifere conversie van T4 naar T3. Kunnen gebruikt worden in combinatie met thiamazol of bij persisterende milde hyperthyroïdie na radiojodine. #### 5.4.6 Monitoring en gevolgen Regelmatige opvolging van vrij T3, T4 en TSH is essentieel. TSH kan wekenlang laag blijven. Gewichtstoename is een veelvoorkomend gevolg na behandeling, met een gemiddelde van meer dan 5 kg. ### 5.5 Advies bij nucleaire ongevallen De Hoge Gezondheidsraad adviseert de snelle toediening van stabiel jood (kaliumjodide) om de schildklier te verzadigen en zo bescherming te bieden tegen radioactief jodium dat vrijkomt bij een nucleair ongeval. Dit voorkomt de opname van radioactief jodium door de schildklier, wat het risico op schildklierkanker reduceert. * **Dosering kaliumjodide:** Zo snel mogelijk na een persbericht. Bescherming neemt snel af na 4-6 uur en is na 12 uur niet meer zinvol. * **Contra-indicaties:** Niet bij hyperthyroïdie. Niet aanbevolen voor personen ouder dan 40 jaar, aangezien het risico op schildklierkanker klein is. * **Kaliumjodide bij schildklierpatiënten:** Specifieke richtlijnen dienen te worden gevolgd. ### 5.6 Rol van de apotheker: een samenvatting 1. **Diagnostiek:** * Patiëntvriendelijke folders aanbieden (bv. over hypo-/hyperthyroïdie, symptomen, testen, zwangerschap). * Bij aflevering van biotine aan patiënten met schildklierlijden, adviseren om twee dagen te stoppen met de inname voor schildklierfunctietesten. 2. **Patiënt met hypothyroïdie:** * Medicamenteuze oorzaken uitsluiten en bij vermoeden de huisarts contacteren. * Counseling over het te verwachten effect van therapie en therapietrouw (inname belangrijker dan timing, interacties met voeding). * Bedacht zijn op gewijzigd effect van comedicatie bij normalisatie van PK bij overgang naar euthyroïdie. * Informeren over discussies rond generieken/specialiteiten en adviseren bij eventuele switches. 3. **Patiënt met hyperthyroïdie:** * Medicamenteuze oorzaken uitsluiten en bij vermoeden de huisarts contacteren. * Kennis hebben van de behandelingsopties (voor- en nadelen) voor een tweede counseling. * Bij symptomen van hypothyroïdie tijdens behandeling, patiënt doorverwijzen naar arts. * Patiënten met zwangerschapswens onder thiamazol doorverwijzen naar arts voor aanpassing behandeling. 4. **Kaliumjodide:** * Beschikken over en zorg dragen voor actuele richtlijnen rond de dosering van kaliumjodide bij nucleaire ongevallen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Schildklier | Een vlindervormig endocrien orgaan, ongeveer 10 gram zwaar, gelegen onder het strottenhoofd en tegen de luchtpijp. Het reguleert tal van cellulaire processen, voornamelijk de metabole rol in de mitochondriën (ATP-productie). | | T3 (trijodothyronine) | Een van de twee sleutelhormonen geproduceerd door de schildklier, essentieel voor het reguleren van de stofwisseling. Het wordt gevormd uit T4 in perifere weefsels door middel van de T4-monodeiodinase. | | T4 (tetrajodothyronine) | Een van de twee sleutelhormonen geproduceerd door de schildklier, dat in perifere weefsels wordt omgezet tot het actievere T3. Het wordt ook wel thyroxine genoemd en speelt een cruciale rol in de stofwisseling. | | Negatief feedbackmechanisme | Een biologisch regulatiemechanisme waarbij de toename van een product leidt tot een vermindering van de productie ervan. Bij de schildklierhormonen remmen T3 en T4 de secretie van TSH en TRH. | | TRH (Thyrotropin Releasing Hormone) | Een hormoon geproduceerd door de hypothalamus dat de secretie van TSH door de hypofyse stimuleert, wat vervolgens de schildklieractiviteit beïnvloedt. | | TSH (Thyroid Stimulerend Hormoon) | Een hormoon geproduceerd door de hypofyse dat de synthese en secretie van T3 en T4 door de schildklier stimuleert. TSH-niveaus zijn een belangrijke indicator van de schildklierfunctie. | | Biosynthese van schildklierhormonen | Het proces van de aanmaak van schildklierhormonen, waarbij jodide uit het bloed wordt opgenomen, geoxideerd, en vervolgens geïncorporeerd in thyroglobuline, leidend tot de vorming van MIT en DIT, die verder worden omgezet in T3 en T4. | | Jodide | Een ion dat essentieel is voor de productie van schildklierhormonen. Het wordt uit het bloed opgenomen door de schildkliercellen en speelt een sleutelrol in de oxidatie en incorporatie in thyroglobuline. | | Thyroglobuline | Een glycoproteïne dat wordt gesynthetiseerd door de schildkliercellen en dient als een precursor voor de aanmaak van schildklierhormonen. Het bevat tyrosine-residuen waaraan jodium wordt gebonden. | | MIT (monoiodothyronine) | Een intermediair product in de biosynthese van schildklierhormonen, gevormd door de iodinering van tyrosine. MIT kan vervolgens worden omgezet in T3 door koppeling met DIT. | | DIT (diiodothyronine) | Een intermediair product in de biosynthese van schildklierhormonen, gevormd door de iodinering van tyrosine. Twee moleculen DIT kunnen worden gekoppeld om T4 te vormen, of DIT kan koppelen met MIT om T3 te vormen. | | Hypothyroidie | Een aandoening waarbij de schildklier onvoldoende schildklierhormonen produceert, leidend tot een vertraagd metabolisme en diverse symptomen zoals vermoeidheid, koude-intolerantie en gewichtstoename. | | Hyperthyroidie (thyrotoxicose) | Een aandoening waarbij de schildklier te veel schildklierhormonen produceert, leidend tot een versneld metabolisme en symptomen zoals tachycardie, gewichtsverlies en warmte-intolerantie. | | Schildklierfunctietesten | Laboratoriumtests die worden gebruikt om de functie van de schildklier te evalueren, waaronder metingen van TSH, vrij T4, vrij T3, en soms totaal T4 en T3. Deze testen helpen bij de diagnose en monitoring van schildklieraandoeningen. | | RIA (Radioimmunoassay) | Een laboratoriummethode die radioactief gelabelde antistoffen gebruikt om de concentratie van een specifieke stof in een biologisch monster te meten. Het werd voorheen veel gebruikt voor TSH-bepalingen. | | Chemiluminometrische assays | Een sensitive laboratoriummethode die chemische reacties gebruikt om licht te genereren, wat vervolgens wordt gemeten om de concentratie van een stof te bepalen. Deze methode heeft lagere detectielimieten dan RIA voor TSH. | | Vrij T4 en Vrij T3 | De actieve, niet-gebonden fracties van de schildklierhormonen T4 en T3 in het serum. Alleen deze vrije hormonen kunnen de cellen binnendringen en hun functie uitoefenen. | | TBG (Thyroxine-Binding Globulin) | Het belangrijkste transporteiwit in het bloed dat T4 bindt. Een groot deel van het circulerende T4 is gebonden aan TBG, transthyretine en albumine. | | Auto-immune aandoening | Een aandoening waarbij het immuunsysteem zich tegen de eigen lichaamscellen richt. Bij de schildklier kan dit leiden tot aandoeningen zoals Hashimoto-thyreoïditis (hypothyroidie) of Graves' hyperthyroidie. | | Hashimoto-thyreoïditis | Een chronische auto-immune aandoening die leidt tot de geleidelijke destructie van de schildklier, wat resulteert in hypothyroidie. Het is de meest voorkomende oorzaak van primaire hypothyroidie. | | Graves' hyperthyroidie (Basedow) | Een auto-immune aandoening waarbij antistoffen de TSH-receptor op de schildkliercel stimuleren, wat leidt tot een verhoogde productie van schildklierhormonen en hyperthyroidie. | | Thyreostatica | Medicijnen die de productie van schildklierhormonen remmen. Ze worden gebruikt bij de behandeling van hyperthyroidie, zoals thiamazol en propylthiouracil (PTU). | | Radioactief jood (radiojodine) | Een isotop van jodium dat wordt gebruikt voor de behandeling van hyperthyroidie. Het wordt opgenomen door de schildklier en vernietigt schildklierweefsel door straling. | | Thyroidectomie | Chirurgische verwijdering van de schildklier, uitgevoerd bij ernstige hyperthyroidie, grote goiter, of verdenking op maligniteit. Dit leidt meestal tot levenslange hypothyroidie. | | Levothyroxine | Synthetisch T4-hormoon dat wordt gebruikt voor de vervangingstherapie bij hypothyroidie. Het wordt in het lichaam omgezet in T3 en helpt de normale schildklierhormoonspiegels te herstellen. | | Myxoedeem coma | Een levensbedreigende complicatie van ernstige, langdurige hypothyroidie, gekenmerkt door verminderd bewustzijn, hypothermie en ademhalingsdepressie. Behandeling vereist intraveneuze toediening van schildklierhormonen. | | Liothyronine (T3) | Synthetisch T3-hormoon dat soms wordt toegevoegd aan levothyroxinebehandeling bij patiënten met aanhoudende hypothyroïdie symptomen, ondanks adequate T4-spiegels. | | Goiter | Een vergroting van de schildklier, die kan optreden bij zowel hypothyroidie als hyperthyroidie, en ook kan worden veroorzaakt door jodiumtekort of auto-immune processen. | | Orbitopathie | Oogafwijkingen die geassocieerd zijn met Graves' hyperthyroidie, zoals exoftalmus (uitpuilende ogen), dubbelzien en ooglidretractie. | | Agranulocytose | Een ernstige bijwerking van thionamiden (thyreostatica) waarbij het aantal granulocyten in het bloed sterk daalt, wat leidt tot een verhoogd risico op infecties. | | Teratogeen | Een stof die aangeboren afwijkingen kan veroorzaken bij een zich ontwikkelende foetus. Thiamazol is teratogeen, en zwangerschapswensen vereisen zorgvuldige afweging van behandelopties. | | Kaliumjodide | Stabiel jodium dat wordt toegediend ter bescherming van de schildklier tegen de opname van radioactief jodium bij nucleaire ongevallen. Het verzadigt de schildklier met stabiel jodium, waardoor de opname van radioactief jodium wordt geminimaliseerd. | | Nucleair ongeval | Een incident waarbij radioactieve materialen vrijkomen, zoals bij een kernramp. Dit kan leiden tot blootstelling aan radioactief jodium, wat een risico vormt voor de schildklier. | | Planificatiezones | Gebieden rondom nucleaire installaties die een specifieke beschermingszone vormen. In België zijn dit traditioneel zones binnen een straal van 20 km rond kerncentrales. | | Euthyroidie | Een normale schildklierfunctie waarbij de productie en de concentraties van schildklierhormonen binnen de fysiologische grenzen liggen. | | Subklinische hypothyroidie | Een milde vorm van hypothyroidie waarbij de TSH-waarden verhoogd zijn, maar de vrije schildklierhormoonspiegels (vrij T4) nog normaal zijn. Patiënten zijn vaak asymptomatisch. | | Centrale hypothyroidie (secundaire hypothyroidie) | Hypothyroidie veroorzaakt door een probleem met de hypofyse of hypothalamus, wat resulteert in onvoldoende TSH-productie. De TSH-waarden zijn laag of normaal, terwijl de schildklierhormonen laag zijn. | | Botine | Een vitamine (vitamine H of B8) die de resultaten van bepaalde schildklierfunctietesten kan beïnvloeden, met name assays die gebruikmaken van biotine-streptavidin-separatiesystemen, wat kan leiden tot vals lage of hoge metingen. |