3 Beeldvorming van de thorax.pdf

# Inleiding tot beeldvormingstechnieken van de thorax Dit overzicht introduceert de verschillende diagnostische beeldvormingstechnieken die worden gebruikt voor de thorax, waarbij de nadruk ligt op conventionele radiologie (RX), computertomografie (CT), echografie en magnetische resonantie imaging (MR) [1](#page=1). ### 1.1 Overzicht van beeldvormingstechnieken Verschillende onderzoekstechnieken worden gebruikt om de thorax in beeld te brengen. De meest gebruikte technieken maken gebruik van röntgenstralen (RX en CT) . Echografie maakt gebruik van geluidsgolven en magnetische resonantie imaging (MR) maakt gebruik van grote magneten met radiofrequente golven. MR wordt specifiek ingezet voor het bekijken van bepaalde pathologie of symptomen [1](#page=1) [2](#page=2). #### 1.1.1 Beperkingen van echografie en MR voor longbeeldvorming Geluidsgolven, gebruikt in echografie, kunnen niet goed door luchthoudende structuren zoals de longen dringen. Dit maakt echografie minder geschikt voor de directe beeldvorming van de longen, maar wel nuttig voor het in beeld brengen van oppervlakkige weke delen en vloeistoffen, zoals pleuravocht bij inflammatie. Vocht wordt in echografie typisch als zwart weergegeven [1](#page=1). MR maakt eveneens beperkt gebruik van luchthoudende structuren, aangezien het werkt met protonen in weefsels en lucht zelf weinig protonen bevat. Hierdoor zijn de longen niet goed te visualiseren met MR. Echter, weke delen en botten, die wel protonen bevatten, kunnen goed worden afgebeeld met MR. Dit maakt MR geschikt voor het beoordelen van structuren zoals het mediastinum, het hart, de pleura, de borstkas en de wervelkolom [1](#page=1). ### 1.2 RX en CT: de meest gebruikte technieken RX en CT zijn de meest gebruikte technieken voor de beeldvorming van de thorax . Beide technieken maken gebruik van röntgenstralen, waardoor voorzichtigheid geboden is met betrekking tot stralingsbelasting [1](#page=1) [2](#page=2). #### 1.2.1 Conventionele radiologie (RX) RX maakt gebruik van röntgenstralen. Het onderzoek is simpel en vereist weinig straling. Het nadeel van RX is dat het een projectietechniek is, wat betekent dat beelden in één richting worden opgenomen en resulteert in een tweedimensionaal, statisch beeld [1](#page=1). * **Systemen:** * **Standaard RX onderzoek:** Met een vast statief aan de muur worden een voorwaartse opname (PA - posterieur-anterieur) en een laterale opname gemaakt [2](#page=2). * **Bedside RX:** Voor patiënten die niet kunnen rechtstaan of verplaatst worden, wordt een mobiele techniek met een beweegbare bron gebruikt. Hierbij wordt de plaat achter de patiënt geplaatst en is meestal één opname (AP - anterieur-posterieur) mogelijk. Een laterale opname is hierbij vaak moeilijk te realiseren. Bij het maken van een opname is het belangrijk dat de borstkast goed geopend is en er sprake is van een goede inademing, of een volledige uitademing om bijvoorbeeld een klaplong goed te kunnen beoordelen [2](#page=2). * **Beeldvormingsprincipes:** * **PA opname:** De borst wordt tegen de plaat geplaatst en de opname wordt van posterieur naar anterieur gemaakt [3](#page=3). * **AP opname (bedside):** Dit is een opname van anterieur naar posterieur. Deze opname is minder duidelijk omdat de patiënt in bed vaak niet goed rechtop kan zitten, waardoor vasculaire structuren en het hart meer verspreid kunnen liggen [3](#page=3). * **Laterale opname:** De zijde van het lichaam wordt tegen de plaat geplaatst. De armen worden naar boven gebracht om te voorkomen dat ze de longen, die beoordeeld moeten worden, uit beeld houden [3](#page=3). * **Nadelen van RX:** Een belangrijk nadeel van RX is de projectie van alle structuren op elkaar, wat leidt tot overpositie en moeilijkheden bij het beoordelen van alle structuren. Twee foto's (PA en lateraal) dienen als vergelijkingsmateriaal [3](#page=3). #### 1.2.2 Computertomografie (CT) CT maakt ook gebruik van röntgenstralen . Het is een volumetechniek waarbij een röntgenbuis snel rond het lichaam draait en meerdere coupes (doorsneden) opneemt, waardoor een driedimensionaal beeld verkregen kan worden ] [1](#page=1) [2](#page=2) [3](#page=3). * **Voordelen:** De volumetrische reconstructie maakt het mogelijk om het volume in verschillende vlakken te bekijken en structuren beter van elkaar te onderscheiden. Dit kan leiden tot dynamische beelden, vooral wanneer intraveneus contrast wordt toegediend om organen dynamisch te bekijken [2](#page=2). * **Nadelen:** De belangrijkste nadelen van CT zijn de hogere stralingsbelasting vergeleken met RX en het potentiële risico op stralingsschade. Een typische RX foto geeft 0,1 mSv straling af, terwijl een CT scan ongeveer 4 mSv straling geeft. Er is echter voortdurende evolutie om de stralingsdosis te verminderen [2](#page=2). * **Scannen met CT:** * **Zonder intraveneus contrast:** Deze methode richt zich voornamelijk op de longen [3](#page=3). * **Met intraveneus contrast:** Dit verbetert de visualisatie van weke delen, helpt bij het opsporen van tumoren en geeft inzicht in de vaatstructuur [3](#page=3). Een CT-scan genereert doorgaans 250-350 beelden, wat veel meer informatie oplevert en het mogelijk maakt structuren van boven naar beneden te bekijken [3](#page=3). > **Tip:** Het is cruciaal om de stralingsdosis te minimaliseren door beeldvormingstechnieken alleen te gebruiken wanneer strikt noodzakelijk. De stralingsdosis van CT is aanzienlijk hoger dan die van RX [2](#page=2). --- # Gedetailleerde analyse van CT-scans en beeldvensters Deze sectie biedt een gedetailleerde analyse van computertomografie (CT) van de thorax, waarbij de nadruk ligt op geavanceerde technieken, het gebruik van diverse beeldvensters voor specifieke weefselbeoordelingen, reconstructiemogelijkheden in verschillende vlakken, en specifieke protocollen zoals voor de detectie van longembolieën. ### 2.1 Basisprincipes van CT-thorax en beeldvensters Computertomografie (CT) van de thorax stelt ons in staat om de luchtwegen en het longparenchym gedetailleerd te beoordelen, mede dankzij het gebruik van verschillende beeldvensters die geoptimaliseerd zijn voor specifieke weefsels en structuren. Oude technieken zoals HRCT, die fijne coupes maakten, zijn grotendeels vervangen door moderne CT-scanners die standaard hoge resolutie beelden leveren met coupes tot wel 1,25 mm (of zelfs 0,6 mm) [4](#page=4). #### 2.1.1 Verschillende beeldvensters Het doel van verschillende beeldvensters is om optimale contrasten te creëren voor de beoordeling van diverse anatomische structuren en pathologieën binnen de thorax. * **Mediastinaal venster:** * Dit venster is primair bedoeld voor de beoordeling van weke delen structuren. * Hieronder vallen organen in het mediastinum zoals het hart, grote bloedvaten (vaak met contrastmiddel voor betere visualisatie), de slokdarm, de luchtpijp (trachea) en de wervelkolom met de omliggende spieren [7](#page=7). * Ook vetweefsel en de thoraxwand zijn goed zichtbaar in dit venster [4](#page=4). * Het mediastinale venster maakt gebruik van een "zachtere" kernel, wat resulteert in een gladder beeld (smooth) [4](#page=4). * **Longvenster:** * Dit venster is geoptimaliseerd voor de beoordeling van het longparenchym en de luchtwegen [4](#page=4). * Het longweefsel verschijnt hier witter dan in het mediastinale venster, waardoor fijne structuren en pathologieën beter zichtbaar worden [4](#page=4). * De longvensters gebruiken een "hardere" kernel, wat resulteert in een meer granulair beeld met fijne lijntjes die de fijne longstructuur nog beter laten zien [4](#page=4). * Weke delen zijn in dit venster minder goed beoordeelbaar omdat ze te wit verschijnen [4](#page=4). * De hoofdbronchus rechts, die voornamelijk lucht bevat, is hier ook goed zichtbaar en verschijnt donkerder dan het omringende longweefsel [7](#page=7). * **Botvenster:** * Dit specifieke venster is ontworpen om botstructuren, zoals de ribben en de wervelkolom, gedetailleerd te beoordelen [4](#page=4). * Het botvenster is met name nuttig voor het opsporen van fracturen of andere botafwijkingen. * **Vasculair venster:** * Dit venster is specifiek ontworpen om de bloedvaten, met name de pulmonale arteriën, optimaal te visualiseren. Dit is cruciaal bij het opsporen van longembolieën [6](#page=6). #### 2.1.2 Reconstructie in verschillende vlakken Een groot voordeel van CT-scans is de mogelijkheid om de data te reconstrueren in meerdere vlakken, wat een driedimensionaal beeld creëert. Dit maakt het mogelijk om structuren in hun volledige anatomische context te beoordelen. * **Axiaal vlak:** Dit is het standaard dwarsdoorsnedevlak. Structuren zoals de trachea worden hier goed dwars doorgesneden zichtbaar [5](#page=5). * **Coronaal/Sagittaal vlak:** Deze vlakken laten structuren zoals de trachea goed overlangs doorgesneden zien [5](#page=5). * **Schuine vlakken:** Specifieke schuine reconstructies kunnen nuttig zijn om bepaalde structuren of trajecten beter te volgen [5](#page=5). #### 2.1.3 Anatomische oriëntatie op CT * **Longkwabben en fissuren:** De longen zijn gescheiden in kwabben (links twee, rechts drie) door fissuren. Deze fissuren zijn niet altijd zichtbaar, maar worden duidelijker op CT-scans, vooral bij pathologie. De horizontale fissuur loopt ongeveer halverwege, en de schuine fissuur is lateraal goed te zien [6](#page=6). * **Grote anatomische structuren:** De trachea (zwart door lucht), de bifurcatie van de luchtwegen, de hilli (waar bloedvaten en luchtwegen het longweefsel ingaan), het hart, en de diafragmakoepels zijn duidelijk te onderscheiden. Pleuravocht zakt typisch naar de basis van de long en is goed zichtbaar op laterale opnames. De wervelkolom is het best lateraal te bekijken [7](#page=7). * **Bovenbuik en botten:** Vaak worden de bovenbuik en botten ook meegenomen in een CT-thorax scan en moeten daarom ook bekeken worden [7](#page=7). ### 2.2 Specifieke protocollen: CT-pulmonaalangiografie (CTPA) voor longembolieën Een cruciaal specifiek protocol is de CT-pulmonaalangiografie (CTPA) voor de detectie van longembolieën (bloedstolsels in de bloedvaten van de longen). * **Belang van contrastmiddel:** Dit onderzoek wordt altijd met intraveneus (IV) contrastmiddel uitgevoerd. Het contrast vult de bloedvaten, waardoor een thrombus (stolsel) als een donker gebied tegen een witte achtergrond zichtbaar wordt [5](#page=5). * **Contra-indicaties en overwegingen bij contrastmiddel:** * **Allergieën:** Er moet rekening gehouden worden met jodiumcontrastallergieën [5](#page=5). * **Nierfunctie:** Een verminderde nierfunctie kan een contra-indicatie zijn voor IV contrastmiddel. Als het onderzoek strikt noodzakelijk is ondanks deze risico's, worden de potentiële nadelige gevolgen afgewogen [5](#page=5). * **Timing en reconstructie:** * Het onderzoek is "vasculair getriggerd" om ervoor te zorgen dat de opnamen gemaakt worden op het moment dat het contrast optimaal in de pulmonale arteriën aanwezig is [5](#page=5). * Er wordt gebruik gemaakt van specifieke injectiesnelheden (bijvoorbeeld 3,5 cc/sec) en dunne coupes om bloedvaten in de periferie goed te kunnen volgen [5](#page=5). * Het contrastmiddel moet gericht worden ingespoten zodat het eerst in de vena cava superior komt en vervolgens in de pulmonale vasculatuur terechtkomt, terwijl de aorta zo min mogelijk aankleurt. De timing is cruciaal om de pulmonale vaten goed te laten aankleuren en eventuele embolieën te identificeren [6](#page=6). * **Beeldmateriaal:** Bij een CTPA worden vaak 800-1000 zeer fijne coupes gegenereerd. Naast de mediastinale en longvensters is een vasculair venster essentieel voor de beoordeling van de bloedvaten [6](#page=6). > **Tip:** Bij het interpreteren van CTPA-scans voor longembolieën, zoekt men naar een donker object (embolie) binnen de aangekleurde pulmonale arteriën. > **Voorbeeld:** Een witte vlek in de pulmonale arterie wijst op contrast. Een donkere streep of gebied binnen die arterie, dat niet aankleurt, kan duiden op een trombus. ### 2.3 Praktische workflow bij CT-thorax analyse Bij het uitvoeren van een CT-thorax scan wordt er gescrold door honderden foto's, variërend van 200-300 tot wel 800-1000 beelden, afhankelijk van het protocol. Een gebruikelijke aanpak is om eerst het weke delen (mediastinale) venster te bekijken, vervolgens het longvenster, en daarna eventueel het botvenster of het vasculaire venster indien nodig [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7). > **Tip:** Het consistent toepassen van een vaste volgorde van vensters en vlakken bij de beeldinterpretatie helpt om geen structuren te missen. De analyse omvat het beoordelen van alle anatomische structuren in de verschillende vlakken en vensters, met speciale aandacht voor afwijkingen zoals pleuravocht, longinfiltraten, massieve afwijkingen, en vullingen van de bloedvaten [7](#page=7). --- # Systematische beoordeling van thoraxafwijkingen en specifieke pathologieën Dit document beschrijft een gestructureerde aanpak voor het interpreteren van thoraxbeelden (RX en CT), met een focus op het detecteren, lokaliseren en karakteriseren van afwijkingen, en beschrijft de radiologische kenmerken van diverse pathologieën [8](#page=8). ### 3.1 Principes voor thoraxbeeldinterpretatie Bij het beoordelen van thoraxbeelden is een systematische aanpak essentieel om afwijkingen te detecteren, lokaliseren en karakteriseren, wat leidt tot een differentiaal- of definitieve diagnose [8](#page=8). #### 3.1.1 Detectie van abnormaliteiten Het proces begint met het bepalen of het beeld normaal is of dat er afwijkingen aanwezig zijn. Een normaal beeld dient als referentie voor vergelijking met de patiëntafbeeldingen [8](#page=8). #### 3.1.2 Lokalisatie van abnormaliteiten Abnormaliteiten moeten vervolgens worden gelokaliseerd: in de longen zelf, het mediastinum (inclusief bloedvaten), de thoraxwand, botten, of het hart. Deze topografische informatie is cruciaal voor diagnostiek [8](#page=8). #### 3.1.3 Karakterisering van abnormaliteiten De verschijningsvorm van een abnormaliteit wordt beschreven op basis van densiteit (wit, grijs, zwart), de scherpte en regelmatigheid van de aflijning, en de aanwezigheid van massa's of vlekkerigheid [8](#page=8). #### 3.1.4 Differentiaaldiagnose Een combinatie van de waargenomen kenmerken, samen met klinische en laboratoriumgegevens, leidt tot een differentiaaldiagnose, zoals inflammatie, infectie of tumor [8](#page=8). > **Tip:** Het begrijpen van de normale grijstinten op een RX-foto (van zwart voor lucht tot wit voor dense structuren) is fundamenteel om afwijkingen te herkennen [8](#page=8). ### 3.2 Densiteitsveranderingen op thoraxbeelden Afwijkingen op thoraxbeelden manifesteren zich voornamelijk als veranderingen in densiteit, resulterend in "witte" of "zwarte" pathologie [9](#page=9). #### 3.2.1 Witte pathologie (verhoogde densiteit) Witte pathologie duidt op een verlies van lucht of de aanwezigheid van extra structuren zoals vocht of weke delen [9](#page=9). * **Verlies van lucht:** * **Atelectase:** Inklinking van een longdeel of de volledige long door verlies van lucht, waarbij voornamelijk weke delen overblijven, wat een witte kleur veroorzaakt [22](#page=22) [9](#page=9). * **Extra vocht:** * **Pulmonair oedeem:** Vochtophoping in de longen, vaak gerelateerd aan hartfalen, inhalatie van toxische stoffen, of aspiratie [21](#page=21) [9](#page=9). * **Pleura effusie:** Vocht in de pleurale ruimte tussen de longvliezen en de borstwand [25](#page=25). * **Abces:** Vocht en pus in een afgebakende holte [9](#page=9). * **Aspiratie:** Inslikken van water [9](#page=9). * **Bloed:** Door trauma of vasculitis [9](#page=9). * **Meer weke delen:** * **Tumoren:** Verhoogde celmassa in verhouding tot lucht [24](#page=24) [9](#page=9). * **Pneumonie:** Ontstekingsmateriaal zoals vocht, debris en ontstekingscellen in het longparenchym [23](#page=23) [9](#page=9). #### 3.2.2 Zwarte pathologie (verlaagde densiteit) Zwarte pathologie wijst op een toename van lucht, vaak gepaard gaande met een afname van weke delen of bloedvaten [9](#page=9). * **Toename van lucht:** * **Pneumothorax:** Lucht in de pleurale ruimte, waardoor de long wordt samengedrukt [18](#page=18) [9](#page=9). * **Emfyseem:** Permanente abnormale vergroting van luchtruimtes distaal van de bronchioli, met destructie van bronchioli en alveolaire wanden [10](#page=10) [20](#page=20) [9](#page=9). * **Congenitale bullae:** Aangeboren luchtbellen in de longen [9](#page=9). * **Cavitaties:** Holtevorming, bijvoorbeeld door tuberculose (TB) [9](#page=9). * **Bronchiëctasieën:** Verwijde luchtwegen met airtrapping distaal [9](#page=9). * **Verlies van bloedvaten:** * **Mozaïeke perfusie:** Gevolg van verminderde bloedtoevoer naar bepaalde longdelen, vaak gezien bij obstructieve longziekten [10](#page=10). > **Tip:** Bij het beoordelen van RX-foto's is het belangrijk om te letten op de scherpte van de aflijningen. Bij een pneumothorax kan de longrand scherp afgelijnd zijn door de aanwezige lucht in de pleurale ruimte [19](#page=19). ### 3.3 Specifieke pathologieën #### 3.3.1 Pneumothorax * **Definitie:** Lucht in de pleurale ruimte tussen de long en de borstwand, die leidt tot een ingeklapte long [18](#page=18). * **Oorzaken:** * Trauma (bv. ribfractuur die de long doorboort, scheuren van luchtwegen) [18](#page=18). * Iatrogeen (bv. tijdens plaatsing van een centrale veneuze katheter) [18](#page=18). * Bullae (luchtbellen in de long) [18](#page=18). * Onderliggende longziekten, roken [18](#page=18). * **Tensie pneumothorax:** Een levensbedreigende complicatie waarbij lucht zich ophoopt in de pleurale ruimte en niet kan ontsnappen, wat leidt tot compressie van de contralaterale long en het hart [19](#page=19). * **Radiologische kenmerken:** Een zwart, luchtrijk gebied in de pleurale ruimte, met een scherp afgelijnde longrand. Op een RX van een staande patiënt is de lucht meestal aan de bovenzijde te zien. CT is zeer gevoelig voor de detectie [19](#page=19). * **Behandeling:** Draineren van de lucht om de long te laten expanderen [19](#page=19). #### 3.3.2 Emfyseem * **Definitie:** Permanente abnormale vergroting van luchtruimtes distaal van de terminale bronchioli, met destructie van de alveolaire wanden [20](#page=20). * **Typen:** Centrilobulair, paraseptaal, panlobulair [20](#page=20). * **Radiologische kenmerken:** Zwart verkleurde longen door toename van lucht, een tonvormige thorax, afgeplatte diafragmakoepels, en toename van retrosternaal lucht op laterale opnames [10](#page=10) [20](#page=20). #### 3.3.3 Pulmonair oedeem * **Definitie:** Vochtophoping in het interstitium en/of de alveoli van de longen [21](#page=21). * **Oorzaken:** * **Cardiaal:** Door hartfalen, resulterend in alveolair (butterfly-patroon) of interstitieel oedeem (Kerley lines) [21](#page=21). * **Niet-cardiaal (ARDS):** Door verhoogde permeabiliteit van de pulmonale capillairen, bijvoorbeeld na inhalatie van rook of chemische producten [21](#page=21). * **Radiologische kenmerken:** Een diffuse verwitting van het longparenchym. Alveolair oedeem presenteert zich centraal, terwijl interstitieel oedeem wordt gekenmerkt door Kerley lijntjes. ARDS kan consolidaties en matglasafwijkingen vertonen [21](#page=21). #### 3.3.4 Atelectase * **Definitie:** Collaps van de long of een deel ervan, waarbij lucht wordt geëvacueerd en de structuren rondom (mediastinum, diafragma, fissuren) worden aangetrokken [22](#page=22). * **Oorzaken:** * Centrale luchtwegobstructie (bv. aspiratie, bronchuscarcinoom) [22](#page=22). * Perifere luchtwegobstructie (bv. slijm, chronische longziekten) [22](#page=22). * Externe compressie (bv. door vocht of tumor) [22](#page=22). * **Radiologische kenmerken:** Een witte, gecondenseerde long of longdeel, vaak met volumeverlies en trekkingsverschijnselen van de omliggende structuren [22](#page=22). #### 3.3.5 Pneumonie * **Definitie:** Ontsteking van het longparenchym, meestal veroorzaakt door infectie, met accumulatie van inflammatoir materiaal [23](#page=23). * **Radiologische kenmerken:** Een witte consolidatie in het longparenchym, die scherp begrensd kan zijn door fissuren. Het silhouet-teken kan optreden wanneer de pneumonie grenst aan het hart of het mediastinum, waardoor de contouren van deze structuren niet zichtbaar zijn. CT-scans kunnen necrose of abcessen detecteren, wat niet altijd zichtbaar is op RX [23](#page=23) [24](#page=24). * **Specifieke infecties:** * **Tuberculosis (TB):** Kan leiden tot nodulaire verdichtingen, knoptakken, en bij miliaire TB wijdverspreide kleine knobbeltjes [24](#page=24). * **Schimmelinfecties (bv. Aspergillus):** Kunnen air-crescent-signen vertonen (bol gevuld met lucht omgeven door schimmeldraden) [24](#page=24). * **Pneumocystis jiroveci pneumonie:** Kenmerkt zich door een bilaterale, diffuse infiltratie die typisch begint in de periferie en zich centraliseert [24](#page=24). #### 3.3.6 Pleura effusie * **Definitie:** Ophoping van vocht in de pleurale ruimte [25](#page=25). * **Oorzaken:** Pleura-inflammatie, infectie, maligniteit, hartfalen [25](#page=25). * **Radiologische kenmerken:** Een witte vloeistofcollectie die de long aan de randen bedekt en de long kan verdrukken. CT met IV contrast kan helpen om de aard van het vocht (bv. bloed, pus) te onderscheiden en de aanwezigheid van massa's te evalueren. Infectieuze pleura effusie, bijvoorbeeld door TB, kan gelokaliseerd zijn en een geïnfecteerde infusie tonen [25](#page=25). ### 3.4 Andere structuren in de thorax #### 3.4.1 Botten en weke delen * **Fracturen:** Breuken van ribben of clavicula kunnen voorkomen, met name bij trauma [26](#page=26). * **Ziekte van Bechterew:** Kan leiden tot een rigide wervelkolom [26](#page=26). * **Polytrauma:** Vereist een uitgebreide CT-scan van het gehele lichaam, inclusief de thorax, waarbij verschillende vensters (weke delen, bot, long) worden gebruikt om diverse letsels te detecteren [26](#page=26). #### 3.4.2 Pleurale plaques * **Definitie:** Verkalkingen in de pleura, vaak geassocieerd met blootstelling aan asbest [25](#page=25) [26](#page=26). * **Radiologische kenmerken:** Witte vlekken aan de randen van de pleura. Deze plaques dienen te worden opgevolgd vanwege het risico op het ontwikkelen van mesothelioom [26](#page=26). --- # Pathologieën van het mediastinum en de hili Deze sectie behandelt afwijkingen die zich manifesteren in het mediastinum en de hili, inclusief hun oorzaken en radiologische presentatie op RX en CT, met aandacht voor specifieke aandoeningen zoals sarcoïdose en bronchiale boomafwijkingen [11](#page=11) [17](#page=17). ### 4.1 Mediastinum Het mediastinum omvat belangrijke structuren en kan diverse pathologieën vertonen, waaronder een verbreed mediastinum, pneumomediastinum, en pulmonale embolieën [11](#page=11). #### 4.1.1 Verbreed mediastinum Een verbreed mediastinum kan verschillende oorzaken hebben, waaronder slechte patiëntpositionering, verhoogde hoeveelheid vet (lipomatosis), vasculaire oorzaken, tumoren, inflammatie/infectie, en trauma [11](#page=11). * **Radiologische presentatie:** Een verbreed mediastinum is goed zichtbaar op RX door een verbreedde aflijning [11](#page=11). * **Oorzaken en voorbeelden:** * **Slechte positionering:** Een gedraaide thorax op een RX kan een verwitting aan de rechterkant veroorzaken die een verbreed mediastinum imiteert. Een correcte, rechte opname is cruciaal voor een betrouwbare beoordeling. De positie van de mediale claviculakoppen kan hierbij een indicator zijn [11](#page=11) [12](#page=12). * **Sail sign (thymus):** Vaak gezien bij kinderen, presenteert dit zich als een scherp afgelijnde verwitting veroorzaakt door een vergrote thymus. Bij het ouder worden trekt de thymus zich terug, maar bij tumoren kan er rebound hyperplasie optreden, hoewel dit meestal kleiner is en niet zichtbaar op RX [12](#page=12). * **Aorta-aneurysma:** Een verwitting aan de linkerkant van het mediastinum, zichtbaar achter het hart door superpositie, kan wijzen op een pathologie van de aorta, vooral als deze ontwonden en verbreed is [12](#page=12). * **Thyroid goiter (struma):** Een vergrote schildklier kan compressie of deviatie van de trachea veroorzaken, wat zichtbaar is als een impressie op de luchtpijp. Hoewel de trachea zelf geen pathologie heeft, is de schildklier de oorzaak [12](#page=12). * **Lymfeklier metastasen:** Verwitting links van het mediastinum kan duiden op metastasen in lymfeklieren, bijvoorbeeld door een melanoom. Een laterale opname kan een witte bol laten zien, maar een CT-scan is vaak nodig om de diagnose te stellen vanwege de superpositie van weke delen op RX [13](#page=13). * **Hiatale hernia:** Een luchthoudende structuur (maag) die zich in de thorax bevindt door een hernia in het diafragma kan een zwarte vlek veroorzaken. De zichtbaarheid kan variëren afhankelijk van of de maag lucht of vocht bevat. Een CT-scan kan hierbij uitsluitsel geven [13](#page=13). * **Tumoren:** Diverse tumoren, zoals teratomen (uit germinale cellen) of lymfomen, kunnen in het mediastinum voorkomen. Neurogene tumoren vanuit de wervelkolom behoren ook tot de differentiaaldiagnose [11](#page=11). #### 4.1.2 Pneumomediastinum Pneumomediastinum, of mediastinale emfyseem, is de aanwezigheid van lucht in het mediastinum [11](#page=11). * **Oorzaak:** Het ontstaat door een perforatie van een luchthoudend orgaan zoals de trachea, oesophagus of andere luchtwegen, waardoor lucht in het mediastinum lekt. Een verhoogde druk in de alveoli ten opzichte van het omringende weefsel is hierbij betrokken [13](#page=13). * **Radiologische presentatie:** Dit is vaak moeilijk te zien op RX, maar lucht tussen de longen en het mediastinum kan als een zwarte lijn zichtbaar zijn. CT is de gouden standaard voor bevestiging en voor het lokaliseren van de perforatie van de oesophagus of trachea [13](#page=13) [14](#page=14). #### 4.1.3 Pulmonale emboli Pulmonale emboli zijn bloedstolsels (embolieën) die zich in de aanvoerende longarteriën bevinden [11](#page=11) [15](#page=15). * **Risicofactoren:** Immobilisatie, roken en het gebruik van contraceptiva zijn bekende risicofactoren [15](#page=15). * **Diagnostiek:** * **D-dimeren:** Verhoogde D-dimeren zijn geen diagnose, maar verlaagde D-dimeren verkleinen de kans op een longembolie. Gestegen D-dimeren kunnen ook wijzen op andere longziekten zoals pneumonie [15](#page=15). * **CT met IV contrast:** Dit is de primaire diagnostische methode. Voorafgaand onderzoek naar nierinsufficiëntie of contrastallergie is noodzakelijk. Er worden dunne coupes gemaakt en de beelden worden bekeken met een vasculair window [11](#page=11) [15](#page=15). * **RX:** Op een standaard RX-opname zijn longembolieën meestal niet zichtbaar. Op een CT met longvenster is er ook weinig te zien, aangezien de embolie zelf geen effect heeft op het longweefsel [15](#page=15). * **Presentatie op CT:** Op een CT met bloedvatvenster en intraveneus contrast worden de pulmonale arteriën geëvalueerd. Een succesvolle scan vereist een goede timing, waarbij de pulmonale arteriën goed zichtbaar moeten zijn met contrast. Embolieën manifesteren zich als zwarte structuren binnen de witte contrastgevulde bloedvaten [15](#page=15). * **Soorten embolieën:** * **Zadelembool:** De gevaarlijkste vorm, gelegen in de truncus pulmonalis, die plotselinge sterfte kan veroorzaken. Meestal ziet dit eruit als een zwart bolletje, hoewel zeldzaam [16](#page=16). * **Perifere embolen:** Zichtbaar als focale uitsparingen in de bloedvaten waar geen contrast zichtbaar is. Deze lossen meestal spontaan op, maar kunnen kleine, verharde resten achterlaten [16](#page=16). * **Andere materialen:** Longembolieën kunnen ook bestaan uit vet (postchirurgisch, trauma), lucht (ook zonder contrast zichtbaar) of andere vreemde materialen. Bij ernstige obstructie kan een ingreep noodzakelijk zijn [16](#page=16). #### 4.1.4 Azygos fissuur De azygos fissuur is een anatomische variant in het bovenste deel van de rechterlong, die zich presenteert als een fijne zwarte lijn die een deel van de bovenkwab afschermt van het mediastinum. Dit is geen pathologie [14](#page=14). #### 4.1.5 Pneumoperitoneum Pneumoperitoneum is de aanwezigheid van lucht in de bovenbuik, onder het diafragma [14](#page=14). * **Oorzaak:** Dit kan het gevolg zijn van een perforatie van een luchthoudend abdominaal orgaan, postoperatief, of spontaan [14](#page=14). * **Radiologische presentatie:** Lucht kan links onder het diafragma zichtbaar zijn (mogelijk de maag) of rechts (mogelijk darmen). Bij twijfel is een CT-scan aangewezen [14](#page=14). ### 4.2 Hili Het hilum is de overgangsregio van bloedvaten, lymfeknopen en de bronchiale boom naar de longen. Een vergroot hilum kan wijzen op vasculaire, lymfogene of tumorale processen [16](#page=16). #### 4.2.1 Vergroot hilum * **Sarcoïdose:** Dit is een belangrijke oorzaak van een vergroot hilum, gekenmerkt door bilaterale hilarische lymfadenopathieën. Sarcoïdose kan ook gepaard gaan met longziekte of leiden tot irreversibele fibrose. De diagnose wordt gesteld in samenhang met de klinische presentatie [17](#page=17). * **Andere oorzaken:** Lymfekliervergroting door metastasen of infecties kunnen eveneens tot een vergroot hilum leiden [16](#page=16). ### 4.3 Bronchiale boom Afwijkingen van de bronchiale boom, zoals mucoviscidose en bronchiëctasieën, hebben specifieke radiologische kenmerken. * **Mucoviscidose:** Dit leidt tot gedilateerde distale luchtwegen. RX is hierbij vaak niet informatief, en een CT-scan is noodzakelijk [17](#page=17). * **Bronchiëctasieën:** Kenmerken zich door verwijde luchtwegen met verdikte wanden, wat resulteert in mucusophoping. Deze dilatatie van distale luchtwegen is goed zichtbaar op een CT-scan [17](#page=17). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Conventionele radiologie (RX thorax) | Een medische beeldvormingstechniek die gebruikmaakt van röntgenstralen om interne structuren van het lichaam in beeld te brengen, wat resulteert in een tweedimensionaal beeld. | | Computer tomografie (CT) | Een beeldvormende techniek die gebruikmaakt van röntgenstralen en computerverwerking om gedetailleerde dwarsdoorsneden (coupes) van het lichaam te creëren, waardoor driedimensionale reconstructies mogelijk zijn. | | Echografie | Een beeldvormende techniek die gebruikmaakt van geluidsgolven om interne lichaamsstructuren in beeld te brengen, met name effectief voor weke delen en het detecteren van vloeistofaccumulaties. | | Magnetische resonantie imaging (MR) | Een beeldvormende techniek die krachtige magneten en radiofrequente golven gebruikt om gedetailleerde beelden van organen en weefsels te produceren, gebaseerd op de reactie van waterstofprotonen in het lichaam. | | Pleuravocht | Ophoping van vocht in de pleuraholte, de ruimte tussen de longvliezen, wat kan duiden op inflammatie of andere pathologische processen. | | Mediastinum | Het centrale compartiment van de borstkas dat de organen tussen de longen bevat, waaronder het hart, de grote bloedvaten, de luchtpijp, de slokdarm en lymfeklieren. | | Thoraxwand | De structuren die de borstkas vormen, inclusief de ribben, borstbeen, wervelkolom en de omringende spieren en huid. | | RX foto | Een röntgenopname van de thorax, typisch een eenmalige, statische afbeelding verkregen door röntgenstralen die door het lichaam gaan en op een detector vallen. | | CT-scanner | Het apparaat dat wordt gebruikt voor computertomografie, bestaande uit een röntgenbuis die rond de patiënt draait en een reeks beelden verzamelt om dwarsdoorsneden te creëren. | | IV contrast | Een contrastmiddel dat intraveneus wordt toegediend om bloedvaten en organen beter zichtbaar te maken op beeldvormende onderzoeken zoals CT-scans, door de absorptie van röntgenstralen te verhogen. | | HRCT (Hoge Resolutie CT) | Een gespecialiseerde CT-techniek die zeer dunne coupes maakt om fijne longstructuren, met name voor interstitiële longziekten, gedetailleerder in beeld te brengen. | | Mediastinaal venster | Een specifieke instelling (venster) op een CT-scan die wordt gebruikt om weke delen structuren zoals bloedvaten, vet en lymfeklieren in het mediastinum optimaal te beoordelen. | | Longvenster | Een specifieke instelling (venster) op een CT-scan die geoptimaliseerd is voor het beoordelen van de longparenchym, inclusief de fijne luchtwegen en alveolaire structuren. | | Axiaal vlak | Een beeldvormend vlak dat het lichaam van boven naar beneden doorsnijdt, vergelijkbaar met het bekijken van een reeks plakjes van boven naar beneden. | | Coronaal vlak | Een beeldvormend vlak dat het lichaam van voor naar achter doorsnijdt, vergelijkbaar met een vooraanzicht dat in plakjes is verdeeld. | | Lateraal vlak | Een beeldvormend vlak dat het lichaam van links naar rechts doorsnijdt, vergelijkbaar met een zijaanzicht. | | Longembolie | Een bloedstolsel (trombus) dat zich in een longslagader bevindt en de bloedtoevoer naar een deel van de long blokkeert, wat kan leiden tot longbeschadiging of zelfs fataal kan zijn. | | Pulmonale arteriën | De slagaders die bloed van het hart naar de longen transporteren voor oxygenatie. | | Pneumothorax | De aanwezigheid van lucht in de pleuraholte, waardoor de long (gedeeltelijk) kan inklappen. | | Emfyseem | Een longaandoening gekenmerkt door de permanente verwijding van de luchtruimtes distaal van de terminale bronchioli, met destructie van de alveolaire wanden, wat leidt tot een verminderde gasuitwisseling. | | Pulmonair oedeem | Ophoping van overtollig vocht in de longen, zowel in de interstitiële ruimtes als in de alveoli, wat ademhalingsproblemen veroorzaakt. | | Atelectase | Het inklappen van een deel van de long of de gehele long, vaak veroorzaakt door obstructie van de luchtwegen of externe compressie, wat resulteert in een verlies van longvolume en verminderde oxygenatie. | | Pneumonie | Een ontsteking van het longweefsel, meestal veroorzaakt door een infectie (bacterieel, viraal of fungaal), gekenmerkt door consolidatie van de alveoli met ontstekingsmateriaal. | | Pleura effusie | Vochtophoping in de pleuraholte, de ruimte tussen de long en de borstwand. | | Hili | De regio's waar de longslagaders, longaders, bronchiën en zenuwen de longen binnenkomen en verlaten; het meervoud van hilus. | | Sarcoïdose | Een systemische inflammatoire ziekte die in verschillende organen kan voorkomen, vaak beginnend met vergrote lymfeklieren in de hili (bilaterale hilarische lymfadenopathieën) en soms gepaard gaand met longinfiltraten. | | Bronchiëctasie | Een chronische aandoening van de luchtwegen gekenmerkt door permanente verwijding en verdikking van de bronchiën, wat leidt tot mucusophoping en herhaalde infecties. | | Air-trapping | Een fenomeen waarbij lucht niet volledig uit de longen kan worden uitgeademd, wat resulteert in een abnormaal verhoogd volume van de getroffen longdelen, vaak gezien bij obstructieve longziekten. |