CVK

# Algemene aspecten van centraal veneuze katheters Dit onderwerp behandelt de algemene kenmerken, indicaties, risico's en basiszorgprincipes van centraal veneuze katheters (CVK), inclusief het voorkomen van infecties en luchtembolie, en het bewaken van de levensduur. ## 1\. Centraal veneuze katheters: een overzicht Een centraal veneuze katheter (CVK) is een medisch hulpmiddel waarbij de tip zich in een groot bloedvat bevindt, zoals de vena cava superior. Het gebruik van CVK's brengt een verhoogd risico op infectie en luchtembolie met zich mee. Een belangrijk onderscheid moet gemaakt worden met PICC-lijnen en midlines. ### 1.1 Belangrijkste aandachtspunten bij de zorg voor CVK's Er zijn drie hoofdgebieden waar intensieve aandacht aan besteed moet worden bij de zorg voor alle soorten centraal veneuze katheters: 1. **Infectiepreventie:** * Gebruik van steriel materiaal. * Adequaat gebruik van alcoholische ontsmettingsmiddelen. * Strikte handhygiëne en het dragen van kiemarme handschoenen. 2. **Preventie van luchtembolie:** * Zorgvuldig beheer van de "klemmetjes" op de katheter. 3. **Bewaking van de levensduur:** * Aanhouden van een correct spoelregime. * Toepassen van pulserend spoelen. * Correct afsluiten van de katheter "onder positieve druk". ### 1.2 Plaatsing en Anatomie Gewone CVK's worden meestal geplaatst met de tip in de vena cava superior. De meest voorkomende aanprikplaatsen zijn: * Vena jugularis interna (halsader) * Vena subclavia (sleutelbeenader) * Vena femoralis (liesader), waarbij de tip in de vena cava inferior terechtkomt. ### 1.3 Eigenschappen van een gewone CVK Een standaard CVK is doorgaans: * Zacht, knikvast en trekvast. * Dun en inert (reageert niet met medicatie of infusievloeistoffen). * Radio-opaak (zichtbaar op röntgenfoto's). * Voorzien van een maatverdeling en een bepaalde lengte. * Soms uitgerust met meerdere lumina (multilumen katheter). * Optioneel gecoat of geïmpregneerd met stoffen zoals heparine, antiseptica of antibiotica. Deze katheters zijn bedoeld voor kortdurend gebruik, meestal niet langer dan één week, en zeker niet langer dan drie weken. ### 1.4 Indicaties voor het gebruik van een CVK Centraal veneuze katheters worden ingezet om diverse redenen: * **Risico op perifere chemische flebitis:** Wanneer de toediening van bepaalde medicatie of oplossingen via een perifeer infuus irritatie aan de bloedvatwand kan veroorzaken. * **Onmogelijkheid van perifeer infuus:** Bij patiënten met slechte perifere veneuze toegang. * **Hemodynamische monitoring:** Om de veneuze druk te meten en zo de vochttoestand van de patiënt te beoordelen. * **Hemodialyse:** Hoewel hier vaak getunnelde katheters voor gebruikt worden. De plaatsing van een CVK is een medische handeling, waarbij de verpleegkundige assisteert. ### 1.5 Verpleegkundige Zorg aan een CVK De dagelijkse zorg voor een CVK omvat: * **Controle:** Inspectie van het insteekpunt, de leidingen (op afknikken), de infusie en de reden voor het gebruik van de katheter. * **Manipulaties:** Aseptisch aansluiten van infusen en het ontsmetten met alcoholische oplossingen. * **Wisselen infusiemateriaal:** Volg het protocol van de afdeling voor het wisselen van infusieleidingen. Totale parenterale voeding (TPN) leidingen mogen maximaal 24 uur blijven zitten. Bloedproducten moeten direct na gebruik mee verwijderd worden. * **Fixatie:** De leidingen moeten buiten het steriele verband gefixeerd worden. * **Spoelen bij niet-gebruik:** Gebruik een spuit van minimaal 10 cc, spoel pulserend en sluit af onder positieve druk. #### 1.5.1 Wisselen van het afdekkend verband * Transparante verbanden worden elke zeven dagen vervangen, tenzij ze bevuild, vochtig of losgekomen zijn. * Gazen verbanden worden na 48 uur gewisseld. #### 1.5.2 Bloedafname via een CVK * Gebruik een naaldloze connector. * Ontsmet het connectiestuk grondig met een alcoholische oplossing. * Neem de eerste 10 cc bloed af in een droge rode tube (dit bloed wordt weggegooid, tenzij specifiek anders aangegeven voor bijvoorbeeld heparine-meting). * Volg de eigenlijke bloedafname. * Spoel de katheter pulserend met 10 cc NaCl 0,9%. * Sluit de katheter af onder positieve druk met NaCl 0,9%. Heparine wordt niet meer routinematig gebruikt voor afsluiting. #### 1.5.3 Vervanging/verwijdering van een CVK De verwijdering is geïndiceerd bij verkeerde positie, lokale ontsteking, of een vermoeden van kathetergerelateerde sepsis. De patiënt ligt in rugligging, bij voorkeur in trendelenburg-positie (met het hoofd lager dan de voeten) om de kans op luchtembolie te minimaliseren. Een kussen kan tussen de schouderbladen geplaatst worden en het hoofd wordt naar de contralaterale zijde gedraaid. De verpleegkundige ontsmet het insteekpunt met een alcoholische oplossing, maakt eventuele draadjes los, plaatst een steriel kompres en oefent voldoende druk uit. ### 1.6 Mogelijke complicaties bij plaatsing * **Prikaccident:** Letsel aan de zorgverlener. * **Hematomen:** Bloedingen, met name bij patiënten die bloedverdunners gebruiken. * **Pneumothorax:** Klaplong, door aanprikken van de pleuraholte of long. Dit kan acuut optreden of later manifesteren. * **Arteriële punctie:** Aanprikken van een slagader, wat herkend kan worden door pulserend bloedverlies. * **Verkeerde positie:** De kathetertip bevindt zich niet op de correcte plaats. * **Aritmieën:** Hartritmestoornissen door prikkeling van het myocard. * **Harttamponade:** Zeer zeldzame, ernstige complicatie door beschadiging van het rechteratrium. ### 1.7 Mogelijke complicaties bij gebruik * **Accidente (gedeeltelijke) verwijdering:** De katheter schuift uit of wordt per ongeluk verwijderd. * **Onvoldoende infusiesnelheid:** De vloeistof loopt niet snel genoeg door de katheter. * **CVK-geïnduceerde thrombusvorming:** Vorming van een bloedstolsel rond de katheter. * **Katheterinfectie:** Dit is de meest voorkomende complicatie. * **Flebitis:** Ontsteking van de ader. ### 1.8 Algemene complicaties * **Perforatie van de vena cava superior met extravasatie:** Vocht lekt vanuit het bloedvat het mediastinum (borstholte) in. * **Embolie:** * **Luchtembolie:** Lucht komt in de bloedbaan terecht. * **Katheterembolie:** Een deel van de katheter breekt af en komt in de bloedbaan terecht. * **Thrombus-embolie:** Een bloedstolsel raakt los en veroorzaakt een embolie. * **Septicemie:** Bloedvergiftiging. * **Overvulling:** Te veel vocht wordt toegediend. ## 2\. Getunnelde CVK Getunnelde CVK's vertegenwoordigen een tweede type CVK, ontworpen voor langdurig gebruik. ### 2.1 Kenmerken van een getunnelde CVK Bij dit type katheter wordt een onderhuidse tunnel gecreëerd tussen het uitwendige gedeelte en het deel dat in het bloedvat is ingebracht. In dit onderhuids gedeelte bevindt zich een 'cuff' die vastgroeit met het onderhuids bindweefsel. Dit zorgt voor betere fixatie en vermindert de kans dat micro-organismen de bloedbaan bereiken. De tunnel tussen het bloedvat (insertieplaats) en de huiduitgang (exitplaats) is ongeveer 8 cm lang. Voorbeelden van getunnelde CVK's zijn de Hickman® en de Groshong® katheters. ### 2.2 Plaatsing en verzorging Getunnelde CVK's worden in het operatiekwartier geplaatst onder lokale verdoving, vaak met behulp van grafische beeldvorming. Wekelijks spoelen met 10 cc NaCl 0,5%, pulserend en onder positieve druk, is vereist. #### 2.2.1 Pinch-off syndroom Een specifieke complicatie bij getunnelde CVK's is het "pinch-off syndroom". Dit treedt op wanneer de katheter bekneld raakt tussen de clavicula (sleutelbeen) en de eerste rib. Dit kan leiden tot katheterbreuk en een embolie van het distale deel. Symptomen die hierop kunnen wijzen zijn houdingsgebonden problemen bij het inspuiten of occlusie bij elevatie van de arm. ## 3\. PICC: Perifeer Ingebrachte Centrale Katheter Een PICC (Peripherally Inserted Central Catheter) is een derde type CVK. ### 3.1 Plaatsing PICC-lijnen worden ingebracht via de vena brachialis of vena basilica, meestal aan de dominante zijde. De plaatsing gebeurt onder echografische begeleiding in de bovenarm. ### 3.2 Indicaties PICC-lijnen worden gebruikt wanneer er een behoefte is aan centrale toegang voor langere periodes (meer dan 10 dagen), inclusief: * Toediening van vocht of totale parenterale voeding (TPN). * Meting van centrale veneuze druk (CVD). * Toediening van medicatie of een waakinfuus. * Diagnostische doeleinden, zoals het toedienen van contrastmiddelen. * Meerdere bloedafnames. ### 3.3 Voordelen van een PICC * Kleinere kans op pneumothorax vergeleken met andere CVK's. * Kleinere kans op pinch-off syndroom. * Kan langer ter plaatse blijven (tot wel een jaar). * Eenvoudige verzorging. * Grotere bewegingsvrijheid voor de patiënt. * Psychologisch minder belastend omdat de lijn minder zichtbaar is. * Toepassingsmogelijkheden zijn vergelijkbaar met andere CVK's. ### 3.4 Nadelen van een PICC * Bij hoge druk of een hoog debiet kan scheuring of lekkage optreden. * De kostprijs kan hoger zijn. * PICC-lijnen worden niet gehecht en vereisen fixatieverbanden zoals een StatLock®. ### 3.5 Verzorging van een PICC * Vermijd tractie, aangezien de katheter niet getunneld of onderhuids gefixeerd is. * Gebruik bij het spoelen een spuit van minimaal 10 cc en spoel onder druk. * Breng geen bloeddrukmanchet aan aan de arm met de PICC. * Gebruik nooit een kocher op de katheter. * Let op symptomen van verplaatsing, zoals pijn in de kaak, oor of tanden, of een specifiek geluid in het oor aan de katheterzijde bij inspuiten. * Het fixatieverband moet wekelijks vervangen worden. De onderliggende huid wordt ontsmet. > **Tip:** Bij het spoelen van een PICC is het belangrijk om pulserend te spoelen en af te sluiten onder positieve druk. > **Tip:** Gebruik voor PICC-lijnen van siliconen geen joodalcohol, aceton of ether voor reiniging. ## 4\. Poortkatheter (PAC - Port-a-Cath) Een poortkatheter, ook wel bekend als Port-a-Cath (PAC), vertegenwoordigt het vierde type CVK. ### 4.1 Samenstelling en indicaties Een poortkatheter bestaat uit een aanprikpoort (poortreservoir) die onderhuids wordt geïmplanteerd en een daarop aangesloten katheter die naar een centraal bloedvat loopt. Ze zijn verkrijgbaar in verschillende maten (groot, klein, dubbel) en materialen (siliconen of polyurethaan). Poortkatheters worden voornamelijk gebruikt bij oncologische patiënten om: * Andere venen te sparen van veelvuldig aanprikken. * De kans op vaatwandirritatie te verminderen. * De infectiekans te verkleinen. * Een lange levensduur te garanderen. * Comfort te bieden aan de patiënt, aangezien de poort niet zichtbaar is wanneer deze niet wordt aangeprikt. ### 4.2 Plaatsing De plaatsing van een poortkatheter gebeurt in het operatiekwartier, duurt ongeveer een uur en geschiedt meestal ambulant onder lokale verdoving. De katheter wordt veelal via de vena subclavia ingebracht en opgeschoven tot in de vena cava superior. Andere mogelijke inbrengplaatsen zijn de vena cephalica (bovenarm), vena jugularis interna of externa, en vena saphena. Na plaatsing is de poort voelbaar en waarneembaar als een kleine verhevenheid van de huid. Gebruik is direct mogelijk na plaatsing. Het is belangrijk om de beweging rond de bevestigingsplaats kort te beperken totdat de poort vergroeid is. De patiënt ontvangt een implantatiebewijs. ### 4.3 Mogelijke complicaties bij plaatsing PAC * Pneumothorax * Bloeding/hematoom * Pijn * Wondproblemen: vertraagde wondheling, ettervorming. De wondzorg omvat wondreiniging, hechtingverwijdering na 10 tot 14 dagen, en daarna hygiënische zorgen en observatie. ### 4.4 Aanprikken van de poortkatheter Het aanprikken vereist aseptisch werken. Bij pijn kan Emla®-crème gebruikt worden. Er wordt gebruik gemaakt van een speciale naald, de Hüberpuntnaald, die een distale afgeschuinde punt heeft die voorkomt dat er siliconen uit het membraan in de bloedbaan terechtkomen. Deze naalden zijn "non-coring". Er zijn verschillende diameters beschikbaar (meestal 19-20 gauge) en lengtes afhankelijk van de diepte van de poort. Veiligheidsnaalden met een deactivatiesysteem zijn ook beschikbaar. #### 4.4.1 Infuustherapie na aanprikken * Schakel het infuus aseptisch aan. * Zet infuuspompen aan voordat de driewegklem wordt geopend. * Gebruik altijd een infuuspomp. * Douchen tijdens infusie is niet toegestaan. * Verwissel leidingen volgens het voorgeschreven protocol. #### 4.4.2 Bloedafname na aanprikken * Ontsmet het connectiestuk met een alcoholische oplossing. * Gebruik niet-steriele handschoenen. * Gebruik een Vacutainer en adaptor naald. * Aspireer eerst 10 cc bloed en verwijder dit (tenzij specifiek anders aangegeven, zoals voor HC-meting) of neem twee serumtubes af. * Spoel de katheter pulserend na met 10 cc NaCl 0,9% en sluit af onder positieve druk met een nieuw steriel afsluitdopje. ### 4.5 Onderhoudszorg van de poortkatheter Indien de poort langere tijd niet gebruikt wordt, dient deze om de 4 tot 6 weken (recent onderzoek suggereert zelfs om de 3 maanden) gespoeld te worden met NaCl 0,9% onder positieve druk. Heparine wordt niet meer routinematig gebruikt. Dit gebeurt volgens het protocol van het ziekenhuis. ### 4.6 Verwijderen van de Hüberpuntnaald Na mechanische reiniging (spoelen) en het sluiten van de klem onder positieve druk, wordt de Hüberpuntnaald verwijderd. Let op een mogelijke "terugslag" om prikaccidenten te voorkomen. Veiligheidsnaalden kunnen hierbij een voordeel bieden. > **Tip:** Bij patiënten met HIV of Hepatitis C kan een specifieke techniek met een "Micky Mouse-kop" gebruikt worden om de naald veilig te verwijderen en het risico op prikaccidenten te minimaliseren. ### 4.7 Complicaties bij poortkathetergebruik * **Ontstekings- en infectieverschijnselen:** Rode huid, zwelling, warmte, pijn, koorts, rillingen, hypotensie, slechte wondheling, ettervorming. Bij deze symptomen moet de arts verwittigd worden. Afhankelijk van het voorschrift kan aangepaste wondzorg, staalname voor etterkweek en start van antibiotica volgen. * **Gekantelde poort:** De poort ligt niet meer plat onder de huid, waardoor aanprikken bemoeilijkt wordt, zeker bij obese patiënten. Twee verpleegkundigen kunnen nodig zijn om de poort te stabiliseren en aan te prikken. * **Extravasatie:** Toediening van infusievloeistof in de omliggende weefsels. Dit kan gebeuren als de naald niet diep genoeg is ingeprikt, de naald verplaatst is, het septum beschadigd is, of door katheterruptuur. Symptomen zijn koudegevoel, pijn, of een branderig gevoel bij inspuiten. De toediening moet gestopt worden en zoveel mogelijk vloeistof moet geaspireerd worden. De arts moet verwittigd worden. * **Wel input – geen output:** Dit kan komen door te hoge negatieve druk bij aspiratie, een te ondiep ingeprikte naald, lage bloeddruk (trendelenburg), fibrinevorming aan de tip, of een knik in de katheter. * **Ondoorgankelijkheid (geen input – geen output):** Een verstopte katheter kan opgelost worden met een fibrinolyticum op voorschrift van de arts. * **Embolie:** Voorkomen door open verbindingen met de buitenlucht te vermijden en niet onder hoge druk te injecteren. * **Septicemie:** Bloedvergiftiging. * **Overvulling:** Te veel vochttoediening. ### 4.8 Verwijderen van de poortkatheter Het verwijderen van een poortkatheter is een kleine ingreep die via hetzelfde litteken als bij het inbrengen kan gebeuren. De duurzaamheid van de poort wordt bepaald door het type naald dat gebruikt wordt. ## 5\. Samenvattend: Levensduur van katheters * **Perifere infuus:** 1 tot 7 dagen. * **Gewone CVK:** maximaal 3 weken. * **PICC:** 4 weken tot 1 jaar. * **Poortkatheter:** Langdurig gebruik. * **Getunnelde CVK:** Langdurig gebruik. * * * # Verschillende types centraal veneuze katheters Dit deel beschrijft de verschillende types centraal veneuze katheters (CVK's), hun eigenschappen, plaatsing, indicaties, voordelen, nadelen en specifieke verzorging. ## 2\. Verschillende types centraal veneuze katheters Centraal veneuze katheters (CVK's) zijn medische hulpmiddelen waarvan de tip zich in een groot bloedvat bevindt. Ze brengen een verhoogd risico op infectie en luchtoedeem met zich mee, en hun levensduur is cruciaal. Drie belangrijke focuspunten bij de zorg voor alle CVK's zijn: het vermijden van infecties (steriel werken, handhygiëne), het voorkomen van luchtoedeem (correct gebruik van klemmen) en het bewaken van de levensduur (spoelen, pulserend spoelen, afsluiten onder positieve druk). ### 2.1 Gewone centraal veneuze katheter De gewone CVK is het meest basale type CVK. #### 2.1.1 Plaatsing De tip van de katheter wordt geplaatst in de vena cava superior. De meest voorkomende aanprikplaatsen zijn de vena jugularis interna, vena subclavia en de vena femoralis (waarbij de tip dan in de vena cava inferior komt te liggen). #### 2.1.2 Eigenschappen Gewone CVK's zijn zacht, knikvast, trekvast, dun en inert (reageren niet met medicatie). Ze zijn radio-opaak, voorzien van een lengteverdeling en hebben een lengte die tot het rechter atrium reikt. Sommige zijn gecoat of geïmpregneerd met heparine, antiseptica of antibiotica. Ze kunnen ook multilumen zijn. #### 2.1.3 Indicaties Deze katheters worden gebruikt bij patiënten met een risico op perifeer chemische flebitis, wanneer perifeer infuus niet mogelijk is, voor hemodynamische monitoring (vullingstoestand) en hemodialyse (hoewel hier getunnelde katheters vaker gebruikt worden). De levensduur is meestal maximaal één week, zeker minder dan drie weken. #### 2.1.4 Verpleegkundige zorg * **Dagelijkse controle:** Instelpunt, leiding (op knikken, afgekneld?), infusie, indicatie. * **Manipulaties:** Aseptisch aansluiten van infusen, ontsmetten met alcoholische oplossing. Volg het protocol van de afdeling voor het wisselen van infusen. * **TPN:** maximaal 24 uur. * **Bloedproducten:** Trousse direct na toediening verwijderen. * **Fixatie:** Leidingen fixeren buiten het afdekkende steriele verband. * **Spoelen bij niet-gebruik:** Minimaal 10cc spuit, pulserend spoelen, afsluiten onder positieve druk. * **Afdekkend verband:** Transparante verbanden wisselen om de 7 dagen, tenzij bevuild, vochtig of losgekomen. Gazenverband na 48 uur. * **Bloedafname:** Via de CVK met een naaldloze connector. Goed ontsmetten. De eerste 10cc bloed in een droge rode tube afnemen. Daarna pulserend naspoelen met 10cc NaCl 0,9% en afsluiten onder positieve druk met NaCl 0,9%. #### 2.1.5 Vervanging/verwijdering Dit gebeurt bij verkeerde positie, lokale ontsteking of vermoeden van kathetergerelateerde sepsis. De patiënt ligt in rugligging, in trendelenburg, met een kussen tussen de schouderbladen en het hoofd contralateraal. De draadjes worden losgemaakt, het insteekpunt wordt ontsmet met alcohol en er wordt een steriel compres geplaatst. Er moet voldoende nadruk worden uitgeoefend. #### 2.1.6 Mogelijke complicaties * **Bij plaatsing:** Prikaccident, hematomen, pneumothorax, arteriële punctie, verkeerde positie, aritmieën, harttamponade. * **Bij gebruik:** Accidentele (gedeeltelijke) verwijdering, onvoldoende infuussnelheid, CVK-geïnduceerde trombose, katheterinfectie (meest voorkomend), flebitis. * **Algemene complicaties:** Perforatie van de vena cava superior met extravasatie, embolie (lucht, katheter, trombose), septikemie, overvulling. ### 2.2 Getunnelde centraal veneuze katheter Getunnelde CVK's zijn ontworpen voor langdurig gebruik en bieden een verhoogde veiligheid. #### 2.2.1 Eigenschappen en plaatsing Deze katheters hebben een onderhuidse tunnel tussen het uitwendige deel en het bloedvat. In dit onderhuidse gedeelte bevindt zich een 'cuff' die vastgroeit met het onderhuidse bindweefsel, wat zorgt voor betere fixatie en minder micro-organismen die de bloedbaan bereiken. De tunnel is ongeveer 8 cm lang. De plaatsing gebeurt in het operatiekwartier onder lokale verdoving en grafische beeldvorming. #### 2.2.2 Indicaties en voordelen Vooral geïndiceerd bij langdurige therapieën, waardoor de kans op infecties kleiner is en de katheter langer ter plaatse kan blijven. #### 2.2.3 Verzorging Wekelijks spoelen met 10cc NaCl 0,5%, pulserend en onder positieve druk. #### 2.2.4 Aandachtspunten * **Pinch-off syndroom:** Kan optreden wanneer de katheter gekneld zit tussen de clavicula en de eerste rib. Dit kan leiden tot katheterbreuk en een katheterembolie. Symptomen zijn houdingsgebonden inspuitingsproblemen of occlusie bij armelevatie. ### 2.3 PICC (Perifere ingebrachte centrale catheter) Een PICC-lijn is een CVK die perifeer wordt ingebracht, maar de tip ervan eindigt centraal. #### 2.3.1 Plaatsing Wordt ingebracht via de vena brachialis of vena basilica, meestal aan de dominante zijde. De plaatsing gebeurt onder echografie, typisch in de bovenarm. #### 2.3.2 Indicaties Noodzaak voor centrale toegang gedurende meer dan 10 dagen, toediening van vocht of TPN, CVD-meting, medicatietoediening, waakinfuus, toediening van contrastmiddelen en meerdere bloedafnames. #### 2.3.3 Voordelen * Kleinere kans op pneumothorax en pinch-off syndroom. * Kan langer ter plaatse blijven (tot 1 jaar). * Eenvoudigere verzorging. * Grotere bewegingsvrijheid voor de patiënt. * Minder zichtbaar, wat psychologisch voordelig kan zijn. * Zelfde toepassingsmogelijkheden als andere CVK's. #### 2.3.4 Nadelen * Bij grote druk of hoog debiet bestaat de kans op scheuring/lekkage. * Hogere kostprijs. * Niet gehecht, dus noodzaak voor een fixatieverband (bv. StatLock®), dat wekelijks moet worden vervangen. * De onderliggende huid moet ontsmet worden en er moet gelet worden op drukletsels. * Siliconenmaterialen mogen niet in contact komen met joodalcohol, aceton of ether. #### 2.3.5 Verzorging Vermijd tractie omdat de katheter niet getunneld of onderhuids gefixeerd is. Gebruik een spuit van minimaal 10cc voor het spoelen (onder druk). Breng geen bloeddrukmanchet aan op de arm met de PICC-lijn. Gebruik nooit een kocher op de katheter. Let op symptomen van verplaatsing, zoals pijn in kaak, oor of tanden, en/of een specifiek geluid in het oor bij inspuiten. ### 2.4 Poortkatheter (PAC - Port-a-Cath) De poortkatheter is een implanteerbaar systeem voor langdurige toegang. #### 2.4.1 Samenstelling Bestaat uit een aanprikpoort (reservoir) en een siliconen of polyurethaan katheter. #### 2.4.2 Indicaties en voordelen Vooral gebruikt bij oncologische patiënten. Voordelen zijn: sparen van andere venen, minder vaatwandirritatie, lagere infectiekans, lange levensduur en meer comfort voor de patiënt (minder zichtbaar bij niet-gebruik). #### 2.4.3 Plaatsing Gebeurt meestal ambulant in het operatiekwartier onder lokale verdoving. De katheter wordt vaak via de vena subclavia ingebracht tot in de vena cava superior. Andere aanprikplaatsen zijn de vena cephalica, vena jugularis interna/externa en vena saphena. #### 2.4.4 Na plaatsing De poort is voelbaar als een kleine verhevenheid onder de huid en kan onmiddellijk na plaatsing gebruikt worden. Beweging ter hoogte van de bevestigingsplaats moet gedurende korte tijd beperkt worden om vergroeien van de poort te bevorderen. Er wordt een implantatiebewijs meegegeven. #### 2.4.5 Mogelijke complicaties * **Ontstekings- en infectieverschijnselen:** Roodheid, zwelling, warmte, pijn, koorts, rillingen, hypotensie, slechte heling, ettervorming. Melden aan arts en aangepaste wondzorg. * **Gekantelde poort:** Moeilijk voelbaar of te diep geplaatst. * **Extravasatie:** Verlies van infusievloeistof in omliggende weefsels door ondiepe naaldplaatsing, beweging, beschadiging septum of katheterruptuur. * **Wel input – geen output:** Kan komen door te hoge aspiratiedruk, niet-diepe naald, te lage bloeddruk, fibrinevorming of knik in de katheter. * **Ondoorgankelijkheid (geen input – geen output):** Verstopte katheter, die kan worden opgelost met een fibrinolyticum. * **Embolie:** Te vermijden door open verbindingen met de buitenlucht te vermijden en niet onder hoge druk in te spuiten. * **Septikemie.** * **Overvulling.** #### 2.4.6 Aanprikken van de poortkatheter Er moet aseptisch gewerkt worden. Bij pijn kan Emla®-crème gebruikt worden. Er wordt een Hüberpunt naald gebruikt (distale afgeschuinde punt, non-coring). Verschillende diameters zijn beschikbaar, meestal 19-20 gauge. Veiligheidsnaalden zijn beschikbaar om prikaccidenten te voorkomen. #### 2.4.7 Infuustherapie Infuuspompen worden aanzet voordat de driewegklem wordt geopend. Steeds een infuuspomp gebruiken. Niet douchen tijdens infusie. Leidingen wisselen volgens procedure. #### 2.4.8 Bloedafname Na aanprikken de connectie ontsmetten. Niet-steriele handschoenen gebruiken. Eerst 10cc bloed aspireren en verwijderen (tenzij voor HC) of 2 serumtubes. Daarna pulserend naspoelen met 10cc NaCl 0,9% en afsluiten onder positieve druk met een nieuw steriel afsluitdopje. #### 2.4.9 Onderhoudszorg Indien de poort voor langere tijd niet gebruikt wordt, pulserend spoelen met NaCl 0,9%. Heparine wordt niet meer algemeen gebruikt. Dit gebeurt om de 4 tot 6 weken, of recent volgens literatuur zelfs om de 3 maanden, volgens ziekenhuisprotocol. #### 2.4.10 Verwijderen huberpuntnaald Na mechanische reiniging (spoelen) en de klem sluiten onder positieve druk. Bij uittrekken is voorzichtigheid geboden vanwege het terugslag-effect. Een veiligheidsnaald kan het risico op prikaccidenten verkleinen. #### 2.4.11 Duurzaamheid De duurzaamheid van de poortkatheter wordt bepaald door het naaldtype. #### 2.4.12 Samenvatting levensduur * Perifeer infuus: 1-7 dagen * Gewone CVK: maximaal 3 weken * PICC: 4 weken tot 1 jaar * Poortkatheter: langdurig * Getunnelde CVK: langdurig * * * # Complicaties en onderhoud van centraal veneuze katheters Dit onderwerp behandelt de potentiële complicaties die kunnen optreden bij de plaatsing en het gebruik van centraal veneuze katheters (CVK's), evenals de noodzakelijke onderhoudsprocedures en wondzorg om deze complicaties te minimaliseren. ### 3.1 Algemene principes en soorten CVK's Centraal veneuze katheters zijn medische hulpmiddelen waarvan de tip zich in een groot bloedvat bevindt, zoals de vena cava superior of inferior. Het gebruik van CVK's brengt een verhoogd risico op infectie en luchtembolie met zich mee. De zorg voor CVK's richt zich op drie hoofdpunten: infectiepreventie, voorkomen van luchtembolie, en bewaking van de levensduur van de katheter. Er zijn verschillende soorten CVK's: * **Gewone CVK:** De tip bevindt zich in de vena cava superior, nabij het rechter atrium. Ze zijn gemaakt van zacht, knikvast, trekvast en inert materiaal, radio-opaak, en hebben vaak een maatverdeling en verschillende lumina. Sommige zijn gecoat of geïmpregneerd met heparine, antiseptica of antibiotica. De levensduur is doorgaans beperkt tot maximaal één week voor risicopatiënten en zeker minder dan drie weken in het algemeen. * Indicaties omvatten risico op perifeer chemische flebitis, onmogelijkheid tot perifeer infuus, hemodynamische monitoring, en hemodialyse (hoewel hier vaak getunnelde katheters voor gebruikt worden). * Plaatsing is een medische handeling waarvoor verpleegkundige assistentie vereist is. Meest voorkomende aanprikplaatsen zijn de vena jugularis interna, vena subclavia, en vena femoralis (waarbij de tip in de vena cava inferior terechtkomt). * **Getunnelde CVK:** Deze katheters hebben een onderhuids tunnelgedeelte tussen het uitwendige deel en het ingebrachte deel in het bloedvat. Dit tunnelgedeelte bevat een 'cuff' die vastgroeit met onderhuids bindweefsel, wat zorgt voor betere fixatie en vermindert het risico dat micro-organismen de bloedbaan bereiken. De tunnel is typisch ongeveer acht centimeter lang. Plaatsing gebeurt in het operatiekwartier onder lokale verdoving en beeldvorming. Wekelijks spoelen met NaCl 0,9% onder positieve druk is noodzakelijk. * Een aandachtspunt bij getunnelde CVK's is het **Pinch-off syndroom**. Dit treedt op wanneer de katheter bekneld raakt tussen de clavicula en de eerste rib, wat kan leiden tot katheterbreuk en embolie van het distale deel. Dit kan zich manifesteren als houdingsgebonden moeilijkheden bij injecteren of occlusie bij elevatie van de arm. * **PICC (Peripherally Inserted Central Catheter):** Een PICC wordt ingebracht via een perifere vene, zoals de vena brachialis of vena basilica in de bovenarm, meestal aan de dominante zijde. De plaatsing gebeurt onder echografische begeleiding. PICC's worden gebruikt wanneer centrale toegang langer dan tien dagen nodig is, voor toediening van vocht of TPN, CVD-meting, medicatietoediening, waakinfusie, diagnostiek (contrasttoediening) en frequente bloedafnames. * Voordelen zijn een kleiner risico op pneumothorax en pinch-off syndroom, langere plaatsingstijd (tot een jaar), eenvoudigere verzorging, grotere bewegingsvrijheid en psychologisch minder zichtbaar. * Nadelen zijn het risico op scheuring/lekkage bij hoge druk of debiet, de kostprijs, en de noodzaak voor een fixatieverband (bv. StatLock®) omdat ze niet gehecht worden. Bij verzorging moet tractie vermeden worden, geen bloeddrukmanchet aan de katheterarm aangelegd worden, en kochers niet op de katheter gezet worden. Symptomen van verplaatsing zoals pijn in de kaak, oor of tanden, of een specifiek geluid in het oor bij injecteren, moeten gemeld worden. Voor PICC's van siliconen mag geen joodalcohol, aceton of ether gebruikt worden. * **Poortkatheter (PAC - Port-a-Cath):** Dit systeem bestaat uit een aanprikpoort (reservoir) verbonden met een poortkatheter, meestal ingebracht via de vena subclavia in de vena cava superior. Ze worden frequent gebruikt bij oncologische patiënten, omdat ze andere venen sparen, de kans op vaatwandirritatie en infectie verminderen, en een lange levensduur en comfort bieden. Plaatsing is een poliklinische procedure onder lokale verdoving. Na plaatsing is de poort voelbaar en kan onmiddellijk gebruikt worden. * Bij gebruik is aseptisch werken cruciaal. Er wordt een **Hübernaald** gebruikt (een naald met een distaal afgeschuinde, niet-snijdende punt) om het membraan van de poort aan te prikken. Er bestaan verschillende diameters en typen Hübernaalden, waaronder veiligheidsnaalden die de kans op prikaccidenten verminderen. * Na aanprikken kan infusietherapie gestart worden, waarbij infuuspompen gebruikt worden en leidingen volgens protocol gewisseld worden. * Bloedafname gebeurt na ontsmetting van het connectiestuk. Eerst wordt bloed aspireren en verwijderd (tenzij voor specifieke analyses), waarna de katheter pulserend gespoeld wordt met NaCl 0,9% en afgesloten onder positieve druk. * Indien de poort tijdelijk niet gebruikt wordt, moet deze om de 4 tot 6 weken (recente literatuur suggereert tot 3 maanden) gespoeld worden met NaCl 0,9% onder positieve druk. Heparine wordt niet meer veralgemeend gebruikt. * Verwijdering van de Hübernaald vereist voorzichtigheid om terugslag te voorkomen. ### 3.2 Verpleegkundige zorg aan CVK's De dagelijkse controle van een CVK omvat het insteekpunt, de leidingen (op afgeknikking), de infusie en de indicatie voor gebruik. Manipulaties zoals het aansluiten van infusies vereisen aseptisch werken en ontsmetten met een alcoholische oplossing. * **Verbandwissel:** Transparante verbanden worden meestal om de zeven dagen gewisseld, tenzij ze bevuild, vochtig of losgekomen zijn. Gazenverbanden worden na 48 uur gewisseld. * **Spoelen:** Bij niet-gebruik moet de katheter gespoeld worden met een spuit van minimaal 10 cc, pulserend, en afgesloten onder positieve druk. Dit voorkomt occlusie door bloedstolsels of medicatieresiduen. * **Bloedafname:** Via een CVK gebeurt dit met een naaldloze connector, gevolgd door naspoelen met NaCl 0,9%. * **Wisselen van infusieleidingen:** Volg het protocol van de afdeling. TPN-leidingen worden maximaal 24 uur gebruikt. Trousseau's van bloedproducten worden direct mee verwijderd. * **Fixatie:** De leidingen moeten gefixeerd worden buiten het afdekkende steriele verband. ### 3.3 Mogelijke complicaties Complicaties bij CVK's kunnen optreden tijdens de plaatsing of tijdens het gebruik. #### 3.3.1 Complicaties bij plaatsing * **Prikaccidenten:** Bij zorgverleners, met risico op overdracht van infectieziekten. * **Hematomen:** Bloedingen, met name bij patiënten die bloedverdunners gebruiken. * **Pneumothorax:** Het aanprikken van de pleuraholte of long, wat kan leiden tot klaplong. Dit kan acuut optreden, maar ook later manifesteren. * **Arteriële punctie:** Kan optreden bij aanprikken van een arterie. Compressie is de eerste behandeling. * **Verkeerde positie:** De katheter bevindt zich niet op de correcte locatie. * **Aritmieën:** Door prikkeling van het myocard. * **Harttamponade:** Een zeldzame complicatie door beschadiging van het rechter atrium. #### 3.3.2 Complicaties bij gebruik * **Accidenteel (gedeeltelijk) verwijderen:** De katheter komt los te zitten. * **Onvoldoende infuussnelheid:** Door obstructie of knik. * **CVK-geïnduceerde trombusvorming:** Vorming van bloedstolsels rond de katheter. * **Katheterinfectie:** Dit is de meest voorkomende complicatie, variërend van een lokale infectie tot een gegeneraliseerde sepsis. * **Flebitis:** Ontsteking van de ader. #### 3.3.3 Algemene complicaties * **Perforatie van de vena cava superior (VCS):** Met extravasatie van vocht in het mediastinum. * **Embolie:** * **Luchtembolie:** Ophoping van lucht in de bloedbaan, kan levensbedreigend zijn. * **Katheterembolie:** Een stuk van de katheter breekt af en komt in de circulatie terecht. * **Trombusembolie:** Een bloedstolsel dat losraakt en elders blokkades veroorzaakt. * **Septicemie:** Bloedvergiftiging door bacteriële infectie. * **Overvulling:** Te snelle of te grote toediening van vocht, leidend tot circulatoire overbelasting. #### 3.3.4 Specifieke complicaties bij poortkatheters (PAC) * **Ontstekings- en infectieverschijnselen:** Rode zwelling, warmte, pijn, koorts, rillingen, hypotensie, slechte wondheling, ettervorming. Melding aan de arts is noodzakelijk, met aangepaste wondzorg en eventueel afname van materiaal voor kweek. * **Gekantelde poort:** De poort ligt niet meer correct, waardoor aanprikken bemoeilijkt wordt of de poort te diep komt te liggen (vooral bij obese patiënten). * **Extravasatie:** Vocht lekt uit de bloedbaan in de omliggende weefsels. Dit kan gebeuren als de naald niet diep genoeg is, door beweging, beschadiging van het septum, katheterruptuur, of disconnectie van de poort. Symptomen zijn pijn, koudegevoel of een branderig gevoel. Toediening moet direct gestopt worden. * **Wel input – geen output:** Dit kan veroorzaakt worden door te hoge aspiratiedruk, te oppervlakkige Hübernaald, te lage bloeddruk van de patiënt, fibrinevorming aan de tip, of een knik in de katheter. * **Ondoorgankelijkheid:** De katheter is verstopt, zowel voor input als output. Dit kan opgelost worden met een fibrinolyticum op voorschrift van de arts. * **Embolie:** Te vermijden door open verbindingen met de buitenlucht te voorkomen en niet onder hoge druk te injecteren. * **Septicemie:** Zoals hierboven beschreven. * **Overvulling:** Zoals hierboven beschreven. ### 3.4 Wondzorg en onderhoud De wondzorg rondom CVK's is gericht op het minimaliseren van infectierisico's en het waarborgen van de functionaliteit van de katheter. Dit omvat: * **Dagelijkse inspectie** van het insteekpunt op tekenen van infectie (roodheid, zwelling, pus). * **Steriel werken** bij elke manipulatie (wisselen van verbanden, aansluiten van infusies, bloedafname, spoelen). * **Correct gebruik van ontsmettingsmiddelen** (meestal alcoholische oplossingen). * **Regelmatig wisselen van afdekkende verbanden** volgens de geldende protocollen. * **Correct spoelen** van de katheter om occlusie te voorkomen, met adequate hoeveelheden vloeistof en positieve druk bij afsluiting. * **Voorzichtigheid bij verwijdering** van de katheter om prikaccidenten of katheterembolie te voorkomen. * **Specifieke zorgprotocollen** voor verschillende typen CVK's, met aandacht voor het vermijden van tractie bij niet-getunnelde katheters en het correct gebruik van Hübernaalden bij poortkatheters. > **Tip:** Zorg voor een goede handhygiëne en werk altijd met steriele materialen en handschoenen bij alle procedures die de CVK raken. > **Tip:** Let goed op de indicatie van de CVK en de verwachte verblijfsduur. Dit helpt bij het inschatten van de risico's en de noodzaak van onderhoud. Samenvattend variëren de verblijfsduur en onderhoudsbehoeften sterk per type CVK: * Perifere infuus: 1-7 dagen * Gewone CVK: tot 3 weken * PICC: 4 weken tot 1 jaar * Poortkatheter: Langdurig gebruik mogelijk * Getunnelde CVK: Langdurig gebruik mogelijk * * *

| Term | Definition | |------|------------| | Centraal veneuze katheter (CVK) | Een medisch hulpmiddel dat in een groot bloedvat wordt ingebracht om langdurige toegang te bieden voor infusie, monitoring of dialyse. De tip van de katheter bevindt zich in een centraal gelegen ader, zoals de vena cava. | | PICC-lijn (Perifeer ingebrachte centrale katheter) | Een type centraal veneuze katheter die via een perifere ader (meestal in de arm) wordt ingebracht en naar een centraal bloedvat wordt geschoven. Dit type wordt vaak gebruikt voor langdurige therapieën. | | Poortkatheter (PAC) | Een implanteerbaar systeem dat onder de huid wordt geplaatst en een poort bevat die met een speciale naald kan worden aangeprikt voor toegang tot de bloedbaan. Deze worden vaak gebruikt voor chemotherapie of langdurige medicatie. | | Vena cava superior (VCS) | De grote bovenste ader die zuurstofarm bloed van het bovenlichaam naar het hart transporteert. De tip van veel CVK's wordt in de VCS geplaatst. | | Vena cava inferior (VCI) | De grote onderste ader die zuurstofarm bloed van het onderlichaam naar het hart transporteert. De tip van CVK's die via de vena femoralis worden ingebracht, eindigen hier meestal. | | Pneumothorax | Een aandoening waarbij lucht zich ophoopt in de ruimte tussen de long en de borstwand, wat kan leiden tot het inklappen van de long. Dit is een mogelijke complicatie bij het inbrengen van CVK's. | | Luchtembolie | Een levensbedreigende aandoening die ontstaat wanneer lucht in de bloedbaan terechtkomt en een bloedvat blokkeert. Zorgvuldigheid bij het manipuleren van CVK's is essentieel om dit te voorkomen. | | Steriel werken | Een werkwijze waarbij strikte hygiënemaatregelen worden genomen om de introductie van micro-organismen te voorkomen en infecties te vermijden, cruciaal bij alle procedures met katheters. | | Pulserend spoelen | Een techniek waarbij de katheter met korte, krachtige "pompend" bewegingen wordt gespoeld. Dit helpt bij het voorkomen van verstoppingen en zorgt voor een goede doorstroming. | | Positieve druk afsluiten | Het afsluiten van een CVK door tijdens de laatste seconde van het spoelen een lichte positieve druk op de spuit te houden. Dit voorkomt dat bloed terugstroomt in de kathetertip en verkleint de kans op stolselvorming. | | Kathetergerelateerde sepsis | Een infectie van het bloed die wordt veroorzaakt door micro-organismen die via een katheter het lichaam binnenkomen. Dit is een ernstige complicatie die onmiddellijke behandeling vereist. | | Hemodynamische monitoring | Het meten en bewaken van de druk in de bloedvaten om de circulatiestatus en vochtbalans van een patiënt te beoordelen. CVK's kunnen hiervoor worden gebruikt. | | TPN (Total Parenteral Nutrition) | Intraveneuze toediening van voedingsstoffen wanneer het maag-darmkanaal niet kan worden gebruikt. Dit vereist vaak centrale veneuze toegang. | | Getunnelde CVK | Een centraal veneuze katheter waarbij een deel van de katheter onder de huid loopt van de insteekplaats naar de toegangsweg in het bloedvat. Dit biedt extra stabiliteit en vermindert het infectierisico. | | Cuff | Een mouw of ring, meestal van Gore-Tex, die rond een getunnelde CVK zit. Deze groeit vast in het onderhuidse weefsel en dient als extra fixatie en barrière tegen infecties. | | Pinch-off syndroom | Een complicatie waarbij een getunnelde CVK wordt samengedrukt tussen het sleutelbeen en de eerste rib, wat kan leiden tot katheterbreuk of occlusie. | | Húbernaald | Een speciale, schuin afgesneden, naald met een stomp punt (non-coring needle) die wordt gebruikt om poortkatheters aan te prikken. De schuine punt voorkomt dat het septum van de poort wordt beschadigd. |