OG 7.docx

# Verminderde foetale bewegingen en hun management Hieronder volgt een gedetailleerde samenvatting over verminderde foetale bewegingen en hun management, bedoeld als studiemateriaal voor een examen. ## 1. Verminderde foetale bewegingen en hun management Verminderde foetale bewegingen (VFM) verwijst naar de subjectieve beleving van de zwangere vrouw dat de bewegingen van haar baby afnemen, veranderen of volledig wegvallen, en dit management vereist een gestructureerde aanpak om negatieve zwangerschapsuitkomsten te minimaliseren. ### 1.1 Definitie en maternale beleving * **Definitie:** Verminderde foetale bewegingen is de maternale beleving van een verandering in het normale bewegingspatroon van de foetus, resulterend in een afname of volledige afwezigheid van bewegingen. * **Individuele beleving:** Het is cruciaal om rekening te houden met de individuele klinische omstandigheden en de subjectieve beleving van de zwangere vrouw. ### 1.2 Management bij verminderde foetale bewegingen Het management volgt een flowchart met verschillende stappen, waarbij het doel is om potentiële risico's te identificeren en te behandelen. #### 1.2.1 Anamnese Een grondige en volledige anamnese is essentieel en omvat: * **Graviditeit en zwangerschapsduur:** Huidige zwangerschap, duur, verloop. * **Eerdere zwangerschappen en echo's:** Risicofactoren voor problemen of doodgeboorte, eerdere echo's en groeigrafieken. * **Medicatiegebruik, alcohol en drugs.** * **Voorgeschiedenis:** Medische en genetische factoren (bv. diabetes, hypertensie), erfelijke aandoeningen. * **Basisparameters moeder:** Bloeddruk, controle op bloed- of vruchtwaterverlies. * **Kindsbewegingen:** Gedetailleerde inventarisatie van de beleving van de zwangere: * Wat zijn de normale kindsbewegingen voor deze vrouw? * Vanaf wanneer is er een afname? * Is de afname tijdelijk of voortdurend? * Zijn er geen, minder of andere bewegingen dan normaal? * Factoren zoals drukke periodes of stress meenemen in de anamnese. * **Structurele echo (20 weken):** Nagaan op eventuele afwijkingen. #### 1.2.2 Patiëntacties en adviezen * **Vermijden van vaststellen # bewegingen:** Het standaard adviseren om een vast aantal bewegingen te tellen, wordt afgeraden, aangezien dit kan leiden tot onnodige medische interventies en angst. Minder dan tien bewegingen kan echter aanleiding geven tot contact met de zorgverlener. * **Geen suikerinname adviseren:** Dit kan tijdelijk een toename van bewegingen veroorzaken, maar mag geen vervanging zijn van medisch advies of evaluatie. * **Onmiddellijke medische evaluatie:** Bij verminderde of veranderde bewegingen, vooral na 28 weken zwangerschap, is directe controle in het ziekenhuis vereist. Wachten tot de volgende dag wordt afgeraden. #### 1.2.3 Klinische beoordeling (binnen 2 uur na aankomst) **Stap 1: Klinische beoordeling** * **Geschiedenis:** Zoals hierboven beschreven onder anamnese. * **Basiscontroles:** * Foetale hartslag met Doppler-apparaat (indien < 24 weken). * Bloeddruk moeder. * Buikonderzoek: grootte van de uterus, hardheid, vaginale bloedingen, vruchtwaterverlies. **Stap 2: Foetale hartslag en CTG-monitoring** * **< 24 weken:** Meten van de foetale hartslag met een Doppler-apparaat. * **24-27+6 weken:** Doppler of CTG (volgens lokale richtlijnen). CTG-interpretatie kan moeilijk zijn. * **≥ 28 weken:** CTG-monitoring gedurende minimaal 20 minuten, bij voorkeur met een bewegingsrecorder. * **< 32 weken:** CTG voorzichtig interpreteren. **Stap 3: Overwegen van echografie (USS)** * Afhankelijk van de risico's en de verdenking van de arts. * Directe echo indien de arts vermoedt dat de baby in gevaar is. * **Focus van de echo:** * Groei van de baby (biometrie). * Foetale gezondheid. * Bloeddoorstroming (Doppler). * Vruchtwaterniveau. **Stap 4: Uitslag beoordelen** * **✅ Normaal (Alles goed):** * Geruststelling van de vrouw. * Voortzetten van standaard zwangerschapscontroles. * Indien eerste melding en geen risicofactoren: controle binnen 1 week ter bevestiging dat verdere onderzoeken niet nodig zijn. * **🔄 Herhaalde meldingen van verminderde bewegingen:** * Opnieuw controleren en indien nodig verder onderzoek verrichten. * Indien herhaalde VFM of risico op doodgeboorte: individueel zorgplan opstellen met extra controles (herhaalde CTG of echo), mogelijk bloedtesten (bv. Kleihauer-Betke, flowcytometrie). Deze vrouwen hebben een hoger risico op complicaties en vereisen nauwlettende opvolging. * **🔴 Afwijkend (Abnormaal):** * **Onderzoek naar bloeduitwisseling tussen moeder en baby:** Kleihauer-Betke test of flowcytometrie. * Bij tekenen van foetale bloedarmoede of plotselinge stop van bewegingen: direct actie ondernemen. * **Plan op maat:** Extra zorg bij hoog-risico zwangerschap, overleg met specialist. * **Mogelijkheden:** Inleiden van de bevalling of keizersnede bij tekenen van foetale nood. * **Verwijzing voor obstetrische echo:** Om groei, bloeddoorstroming en vruchtwaterniveau te controleren. Timing van de echo is afhankelijk van risico's op doodgeboorte en andere onderzoeken. Herhaalde groeiecho's zijn niet nodig binnen twee weken indien de vorige echo normaal was. ### 1.3 Mogelijke negatieve zwangerschapsuitkomsten bij veranderde foetale bewegingen * Dreigende of daadwerkelijke vroeggeboorte. * Groeivertraging (FGR) of te kleine baby (SGA). * Doodgeboorte, neonatale sterfte. * Aangeboren afwijkingen. * Neonatale beroerte. * Bloeding tussen moeder en foetus. ### 1.4 Factoren die foetale bewegingen beïnvloeden * **Normale veranderingen tijdens ontwikkeling:** Bewegingen worden sterker en beter gecoördineerd gedurende de zwangerschap. * **Externe prikkels:** Geluiden kunnen bewegingen stimuleren of verminderen. * **Slaapcyclus van de baby.** * **Groeivertraging:** Door een slecht werkende placenta. * **Problemen bij de baby:** Hoger risico als moeder risicofactoren heeft (bv. BMI > 30). * **Vruchtwater:** Verminderd of juist te veel (zeldzaam). * **Maternale middelen:** Gebruik van sigaretten, kalmeringsmiddelen. * **Perceptie van de moeder:** Stress, afleiding, sporten, medicijngebruik kunnen de waarneming beïnvloeden. Vrouwen herkennen mogelijk slechts 40% van de bewegingen, vooral tegen het einde van de zwangerschap. * **Ligging placenta en baby:** Hoewel de positie van de baby meestal geen effect heeft op hoe de moeder bewegingen voelt, kan de placentapositië wel een rol spelen. ### 1.5 Bewustwording van foetale bewegingen * **Belang:** Bewustwording van veranderingen in foetale bewegingen kan helpen om het risico op doodgeboorte te verkleinen. * **Communicatie:** De beste manier om dit te communiceren is nog onduidelijk. * **Methoden:** * Apps voor zwangere vrouwen. * Folders uitdelen bij zwangerschapscontroles. * 15 minuten op de zij liggen en bewust bewegingen voelen (indien baby wakker is). * Training voor zorgverleners. * Informatie via sociale media en vrouwensites. * **Let op:** Regelmatig tellen en noteren kan stress veroorzaken. 'Schop-kaarten' worden niet standaard aanbevolen. Hand-dopplers voor thuisgebruik worden afgeraden. ### 1.6 Beoordeling van Doppler-onderzoek bij groeivertraging (IUGR/FGR) Doppleronderzoek is cruciaal bij de beoordeling van foetale groei en placentaire functie. De interpretatie van de resultaten bepaalt het management en het tijdstip van de bevalling. #### 1.6.1 Arteria umbilicalis (UA) Doppler * **Doel:** Beoordelen van de bloeddoorstroming van de placenta naar de foetus. * **Normaal:** De weerstand wordt lager naarmate de zwangerschap vordert, met een hogere bloedstroom tijdens diastole (Eind Diastolische Flow - EDF). * **Afwijkend bij IUGR:** Hogere weerstand, minder bloedstroom tijdens diastole. * **Afwezige EDF (AEDV):** Ernstig teken met hoog risico. * **Omgekeerde EDF (REDF):** Zeer ernstig teken met hoge kans op perinatale sterfte. * **Wanneer meten nuttig:** Hoogrisicozwangerschappen (hypertensie, IUGR, meerlingen). Verhoogde weerstand wordt pas zichtbaar wanneer meer dan 60% van de placenta is aangedaan. #### 1.6.2 Arteria cerebri media (ACM) Doppler * **Doel:** Beoordelen van de bloeddoorstroming in de hersenen van de foetus, als indicator van foetale anemie, hypoxie of hersenperfusie. * **Brain sparing:** Bij zuurstoftekort stuurt de foetus meer bloed naar essentiële organen zoals de hersenen ('brain sparing'). Dit wordt herkend als een lage Pulsatility Index (PI) van de ACM, terwijl de PI van de UA hoog is. * **Verhouding PI ACM / PI UA:** Helpt 'brain sparing' te identificeren, zelfs als beide waarden op zichzelf normaal lijken. #### 1.6.3 Ductus venosus (DV) Doppler * **Doel:** Beoordelen van de bloedstroom van de placenta naar het hart van de foetus. Dit is een late indicator van foetale nood. * **Afwijkingen:** Verhoogde PIV (PI voor venen) of achteruitgang van de stroming zijn tekenen dat de foetus in gevaar is. Abnormale DV-afwijkingen kunnen het korte-termijnrisico op foetale sterfte voorspellen. * **Timing:** Abnormale DV-afwijkingen komen laat in het ziekteproces voor, vaak 1 week voor afwezigheid van beat-to-beat variatie op CTG, en 48-72 uur voorafgaand aan afwijkingen in het biofysisch profiel. * **Aanbeveling:** Een abnormale DV is op zichzelf voldoende om bevalling aan te bevelen op elke zwangerschapsduur, na toediening van longrijpingsmiddelen. #### 1.6.4 Arteria uterina (UtA) Doppler * **Doel:** Beoordelen van de bloedtoevoer naar de placenta vanuit de moeder. * **Normaal:** Lage weerstand, geen diastolische 'notch'. * **Afwijkend:** Hoge weerstand, 'notch' in de diastole. Dit wijst op een verhoogd risico op pre-eclampsie, IUGR, keizersnede wegens foetale nood, abruptio placentae en slechtere neonatale uitkomsten. * **Vroege screening:** Kan het risico op pre-eclampsie in het eerste trimester inschatten. #### 1.6.5 Management en beleid op basis van Doppler-resultaten Het management wordt bepaald door de bevindingen van de Doppler-onderzoeken en de zwangerschapsduur. * **Stap 1: Identificeer de "kleine foetus"**: Via EFW < 10e percentiel, buikomtrek < 10e percentiel, of dalende groeicurve. * **Stap 2: Onderscheid FGR en SGA**: Met Doppler-onderzoek van placentaire en foetale bloedstromen. Placentaproblemen wijzen op FGR; geen placentaproblemen op SGA. * **Stap 3: Kies het moment van bevallen**: Gebaseerd op de ernst van de stoornis, het stadium van verslechtering, de risico's van vroeggeboorte en de risico's van doodgeboorte. **Groepen en management:** * **Vroege FGR (26–32 weken):** Ductus venosus Doppler is de belangrijkste beslisser. * **Late FGR (34–37 weken):** Inleiding vermindert doodgeboorte in deze groep. * **FGR à terme (37–39 weken):** Inleiding heeft geen voordeel. **Doppler Richtlijnen en Stadia van FGR:** * **UA afwijkend:** Hoog risico, bevalling afhankelijk van termijn. * **DV abnormaal:** Beste voorspeller van sterfte op korte termijn. Bij afwezigheid of omgekeerde flow → direct bevallen (na corticosteroïden). * **MCA/CPR:** Beter in late FGR, indicatie voor verhoogd risico. * **SGA:** Om de 2 weken Doppler + groei meten. Vaak oligohydramnion. Bevalling rond 40 weken. **Stadia van FGR (gebaseerd op Doppler-afwijkingen):** * **Stage I FGR (Mild):** Abnormale UtA of UA, MCA, of CPR. Risico op achteruitgang voor 37 weken is klein. Monitoring: 1x/week groei en Doppler. Bevalling: inductie bij 37 weken. * **Stage II FGR (Ernstige placenta-insufficiëntie):** Kenmerken: AEDV in de arteria umbilicalis (UA). Vaak ook omgekeerde bloedstroom in de aorta isthmus (AoI). Risico op spoedkeizersnede bij poging tot inleiding. Aanbeveling: bevallen vanaf 34 weken (geplande keizersnede is een logische optie). Monitoring: 2x/week met Doppler en CTG. * **Stage III FGR (Vooruitgeschreden achteruitgang):** Kenmerken: Omgekeerde diastolische flow in de UA OF DV-PI > 95e percentiel. Sterk verhoogde weerstand. Risico's: Verhoogde kans op stilgeboorte en neurologische schade. Aanbeveling: bevalling door keizersnede vanaf 30 weken + longrijping + magnesium (neuroprotectie). Monitoring: elke 24–48 uur CTG & Doppler DV. * **Stage IV FGR (Zeer hoge verdenking op foetale verzuring en sterfte):** Kenmerken: Spontane dips in FHR, zeer lage variabiliteit op CTG (< 3 ms short-term variability), reverse atriale flow in de ductus venosus. Risico's: Zeer hoge kans op foetale verzuring (acidose) en sterfte op korte termijn. Aanbeveling: bevalling vanaf 26 weken (keizersnede in gespecialiseerd centrum), voorafgaand aan behandeling met corticosteroïden en magnesiumsulfaat. Counseling van ouders is noodzakelijk. Monitoring: elke 12–24 uur tot bevalling. ### 1.7 Medicatie en behandeling bij FGR * **Lage dosis aspirine:** In risicogroepen (vóór 16 weken) ter preventie van pre-eclampsie, wat IUGR kan verergeren. Vergroot de kans op IUGR niet significant en vermindert geen sterfte. * **Heparine (LMWH):** Geen duidelijk voordeel; dalteparine mogelijk wel. * **Antihypertensiva:** Verbeteren maternale gezondheid en foetale hemodynamiek, kunnen zwangerschap verlengen en geboortegewicht verhogen bij hypertensieve stoornissen. * **Sildenafil-therapie:** Onderzoek gaande; kan uteroplacentaire doorstroming verbeteren bij vastgestelde FGR. * **Vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF):** Toediening van adenovirus verhoogt vasodilatatie van UtA, bloedstroom en foetale groei. * **Foliumzuur:** Standaard, maar bij vrouwen in omgevingen met veel hulpbronnen zelden een tekort. ### 1.8 Verschillen en conclusies * **SGA ≠ FGR:** Het onderscheid is noodzakelijk voor adequate diagnose en management. * **Groeisnelheid:** Belangrijker dan een eenmalige gewichtsmeting. * **PlGF bloedtest:** Kan helpen bij het sneller herkennen van placentaproblemen en het verminderen van echo's. Gecombineerd met echo is dit waarschijnlijk de beste aanpak. --- **Terminologie:** * **FGR (Foetale Groei Restrictie):** Echte groeibeperking door placentaproblemen, met verhoogd risico op zuurstoftekort. * **SGA (Small for Gestational Age):** Klein voor de zwangerschapsduur, zonder duidelijke schade. Meestal normale uitkomsten. * **IUGR (Intra-Uteriene Groei Retardatie):** Oude term, nu meestal vervangen door FGR. --- **Belangrijke boodschap:** Bij verminderde of veranderde foetale bewegingen moet de zwangere vrouw zo snel mogelijk gecontroleerd worden, vooral na 28 weken. Indien alles goed is, kan ze gerustgesteld worden. Bij tekenen van problemen is verder onderzoek en eventueel medische ingreep noodzakelijk. --- # Intra-uteriene groeirestrictie (IUGR) en foetale groeirestrictie (FGR) Hier is de studiegids samenvatting voor Intra-uteriene groeirestrictie (IUGR) en foetale groeirestrictie (FGR). ## 2. Intra-uteriene groeirestrictie (IUGR) en foetale groeirestrictie (FGR) Intra-uteriene groeirestrictie (IUGR) en foetale groeirestrictie (FGR) omvatten de evaluatie van foetussen die niet de verwachte groeisnelheid bereiken, met de nadruk op oorzaken, diagnose, monitoring en management. ### 2.1 Algemeen overzicht van IUGR en FGR Foetale groeirestrictie (FGR) verwijst naar een foetus die niet normaal groeit in de baarmoeder, vaak gedefinieerd als een geschat foetaal gewicht (EFW) onder het 10e percentiel voor de zwangerschapsduur. Intra-uteriene groeirestrictie (IUGR) is een bredere term die kan verwijzen naar een foetus die kleiner is dan verwacht. Echter, FGR wordt steeds vaker gebruikt om een specifiek patroon van groeibeperking aan te duiden dat geassocieerd is met placentaproblemen en een verhoogd risico op foetale morbiditeit en mortaliteit. #### 2.1.1 FGR versus SGA Het is cruciaal om FGR te onderscheiden van SGA (Small for Gestational Age). * **FGR (Foetale Groeirestrictie):** Duiding op een werkelijke groeibeperking, meestal als gevolg van placentaproblemen. Dit brengt een verhoogd risico op zuurstoftekort en verzuring met zich mee, soms reeds prenatale. * **SGA (Small for Gestational Age):** Simpelweg een foetus die klein is voor de zwangerschapsduur, maar zonder duidelijke schade. De oorzaak kan genetisch, chromosomaal of infectieus zijn. Deze foetussen hebben doorgaans normale uitkomsten met weinig acuut risico. Op lange termijn kunnen zowel FGR als SGA geassocieerd zijn met een hogere kans op gezondheidsproblemen, zoals hart- en stofwisselingsproblemen. #### 2.1.2 Prevalentie en Risico's FGR komt voor bij ongeveer 3-9% van de zwangerschappen. Kinderen met FGR hebben een verhoogd risico op overlijden rond de geboorte. Foetussen met een EFW onder het 3e percentiel of tussen het 10e en 25e percentiel hebben een verhoogd risico en vereisen extra monitoring. Er is ook een verhoogde kans op hersenproblemen, ontwikkelingsstoornissen en problemen gerelateerd aan prematuriteit. Op lange termijn kan dit de gezondheid beïnvloeden, zoals beschreven in de Barker-hypothese. ### 2.2 Oorzaken van FGR De oorzaken van FGR kunnen worden onderverdeeld in moederlijke, foetale en placentale factoren. #### 2.2.1 Moederlijke Risicofactoren * Eerste zwangerschap * Hogere maternale leeftijd * Etnische achtergrond (bv. Afrikaans-Amerikaans, Zuid-Aziatisch) * Ondergewicht of ernstig overgewicht * Gebruik van alcohol, drugs (bv. cocaïne, heroïne) en roken * Bepaalde medicatie (bv. anti-epileptica, antistollingsmiddelen, chemotherapie) * Ondervoeding (vooral in ontwikkelingslanden) * IVF-behandeling en meerlingzwangerschappen (vooral tweelingen met placenta-deling) #### 2.2.2 Foetale Oorzaken * Genetische syndromen en chromosoomafwijkingen (bv. trisomie 18) * Aangeboren hartafwijkingen * Erfelijke ziekten * Stofwisselingsziekten * Infecties die van moeder op kind worden overgedragen (bv. ToRCH-infecties) #### 2.2.3 Placentale Oorzaken Placenta-insufficiëntie is de meest voorkomende oorzaak van FGR bij zwangere vrouwen zonder andere duidelijke problemen. * **Verminderde bloeddoorstroming naar de placenta:** Dit kan leiden tot schade aan de placentavilli, wat resulteert in een verminderde productie van pro-angiogene factoren zoals PlGF en een verhoogde productie van anti-angiogene factoren zoals sFlt-1. * **Pre-eclampsie:** Placenta-insufficiëntie kan pre-eclampsie uitlokken, en omgekeerd kan pre-eclampsie leiden tot placenta-insufficiëntie. ### 2.3 Diagnostiek en Monitoring van FGR De diagnose en monitoring van FGR omvatten echografie, Doppler-onderzoek en soms laboratoriumonderzoek. #### 2.3.1 Criteria voor FGR De diagnose FGR wordt gesteld op basis van: * Een kleine foetus (SGA) * Abnormale Doppler-metingen van de foetale of placentale circulatie. * Geschat foetaal gewicht (EFW) < 3e percentiel. * Een lage abdominale omtrek (AC). #### 2.3.2 Rol van Echografie * **Biometrie:** Het meten van de foetale biometrie (AC, hoofdmaat, femurlengte) en het berekenen van het EFW. * **Groeisnelheid:** Het volgen van de groei over tijd door middel van seriële metingen is belangrijker dan een enkele meting. Een dalende groeisnelheid is een sterker signaal voor echte FGR. * **Vruchtwater:** Het beoordelen van de hoeveelheid vruchtwater is cruciaal. Verminderde nierdoorstroming kan leiden tot minder urineproductie en oligohydramnion. * **Amniotic Fluid Index (AFI):** De som van de diepste verticale pockets in vier uteruskwadranten (normaal: 8-25 cm; oligohydramnion: < 5 cm). * **Single Deepest Vertical Pocket (SDVP):** Oligohydramnion: < 2 cm. #### 2.3.3 Doppler-echografie Doppler-onderzoek is essentieel om de bloeddoorstroming te beoordelen en onderscheid te maken tussen FGR en SGA, en om de ernst van placentaproblemen te evalueren. * **Arteria umbilicalis (UA) Doppler:** * Meet de weerstand in de navelstrengarterie. * Normaal: Naarmate de zwangerschap vordert, neemt de weerstand af en wordt de einddiastolische flow (EDF) hoger. * IUGR/FGR: Hogere weerstand, minder bloedstroom tijdens de diastole. Afwezigheid of omgekeerde diastolische flow (REDF) is een ernstig teken van placentale insufficiëntie en hoog risico op perinatale sterfte. Verhoogde weerstand wordt pas zichtbaar wanneer meer dan 60% van de placenta is aangedaan. * **Indicatie:** Nuttig bij vroege FGR, maar niet voor routinegebruik. * **Arteria cerebri media (ACM) Doppler:** * Beoordeelt de bloeddoorstroming in de middelste hersenslagader. * **Brain sparing:** Bij zuurstoftekort (hypoxie) stuurt de foetus meer bloed naar essentiële organen zoals de hersenen, hart en bijnieren. Dit leidt tot een lagere weerstand (lagere Pulsatility Index - PI) in de ACM. * **Indicatie:** Helpt bij het detecteren van foetale hypoxie en hersenperfusie. * **Cerebro-placentale Ratio (CPR):** * De verhouding van de PI van de ACM tot de PI van de UA. * Een afwijkende CPR (lage ACM PI / hoge UA PI) is een indicator van brain sparing en verhoogd risico. Dit is gevoeliger dan het apart beoordelen van de UA of MCA. * **Ductus venosus (DV) Doppler:** * Meet de bloedstroom in de ductus venosus, een vat dat zuurstofrijk bloed van de placenta naar het hart van de foetus transporteert. * Afwijkingen in de DV komen laat in het ziekteproces en zijn voorspellend voor kortetermijnrisico op foetale sterfte. * Een abnormale DV (verhoogde Pulsatility Index - PIV, of achteruitgaande flow) is een indicatie voor ernst. Afwezigheid of omgekeerde flow in de diastole is een ernstig teken. * **Indicatie:** Wordt gebruikt bij ernstigere vormen van FGR. * **Arteria uterina (UtA) Doppler:** * Beoordeelt de bloedtoevoer naar de placenta vanuit de uterus. * Hoge weerstand in de UtA (met of zonder een diastolische 'notch') kan wijzen op een risico op pre-eclampsie, IUGR, abruptio placentae en slechtere neonatale uitkomsten. * **Indicatie:** Nuttig voor het voorspellen van risico's op pre-eclampsie en vroege FGR. #### 2.3.4 Biomarkers * **Placenta Growth Factor (PlGF):** Een pro-angiogene factor die een goede indicator is voor placentale functie. Een lage PlGF-waarde in het bloed van de moeder kan vroegtijdig ernstige FGR opsporen en kan in de toekomst mogelijk echo-metingen aanvullen of vervangen. * **sFlt-1/PlGF ratio:** Een verhoogde ratio (meer sFlt-1, minder PlGF) is indicatief voor placentaproblemen. ### 2.4 Stadia van FGR en Management FGR kan worden ingedeeld in verschillende stadia, die het management en de timing van de bevalling beïnvloeden. * **Vroege FGR (26–32 weken):** * Vaak geassocieerd met ernstige placentale insufficiëntie. * **Belangrijkste beslisser voor timing bevalling:** Ductus venosus (DV) Doppler-afwijkingen. * **Management:** Continue monitoring met CTG en Doppler. Bevalling wordt overwogen bij afwijkende DV-metingen, na toediening van corticosteroïden voor longrijping. * **Late FGR (34–37 weken):** * Kan gepaard gaan met placentaproblemen, maar de foetus heeft mogelijk nog minder schade. * **Management:** Inleiding van de bevalling vermindert het risico op doodgeboorte in deze groep. Monitoring met UA Doppler alleen is niet altijd voldoende; andere markers zoals MCA/CPR/UtA worden overwogen. * **Termijn FGR (37–39 weken):** * Inleiding van de bevalling heeft hier geen significant voordeel wat betreft doodgeboorte. #### 2.4.1 Classificatie en Beleid Een algemene indeling van FGR kan zijn: * **Stage I FGR:** Milde placentaproblemen of een ernstig kleiner kind. Afwijkingen in UtA, UA, MCA of CPR. Laag risico op achteruitgang vóór 37 weken. * **Monitoring:** Wekelijkse controle van groei en Doppler (UA, UtA, MCA, CPR). * **Bevalling:** Inleiding rond 37 weken. * **Stage II FGR:** Ernstige placentale insufficiëntie. * **Kenmerken:** Afwezige einddiastolische flow (AEDV) in de arteria umbilicalis, vaak met omgekeerde flow in de isthmus aorta (AoI). Dit duidt op ernstige placentaproblemen en verstoorde bloeddoorstroming. * **Risico's:** Hoog risico op spoedkeizersnede bij poging tot inleiding, zuurstoftekort tijdens de bevalling. * **Aanbeveling:** Bevalling vanaf 34 weken, vaak electieve geplande keizersnede. * **Monitoring:** Twee keer per week met Doppler en CTG. * **Stage III FGR:** Progressieve achteruitgang. * **Kenmerken:** Omgekeerde diastolische flow in de UA, OF DV-PI > 95e percentiel. Sterk verhoogde weerstand in de bloedstroom naar het hart. * **Risico's:** Verhoogd risico op stilgeboorte en neurologische schade. Er is nog enige tijd om prematuriteit te verminderen. * **Aanbeveling:** Bevalling door keizersnede vanaf 30 weken, na longrijping en magnesium (neuroprotectie). * **Monitoring:** Elke 24-48 uur met CTG en Doppler (vooral DV). * **Stage IV FGR:** Zeer hoge verdenking op foetale verzuring en sterfte. * **Kenmerken:** Spontane dips in de foetale hartslag (FHR deceleraties) zonder weeën, zeer lage variabiliteit op CTG (< 3 ms short-term variability), reverse atriale flow in de ductus venosus. * **Risico's:** Zeer hoge kans op foetale acidose en sterfte op korte termijn. * **Aanbeveling:** Bevalling vanaf 26 weken, altijd via keizersnede in een gespecialiseerd centrum (derdelijnszorg). * **Monitoring:** Elke 12-24 uur met CTG en Doppler tot aan de bevalling. #### 2.4.2 Managementprincipes * **Vroege Herkenning:** Het identificeren van een "kleine foetus" (EFW < 10e percentiel, dalende groeicurve). * **Onderscheid FGR vs. SGA:** Gebruik van Doppler-onderzoek om placentaproblemen vast te stellen. * **Timing van Bevalling:** Gebaseerd op de ernst van de stoornis, het stadium van verslechtering, en de afweging tussen risico's van vroeggeboorte en doodgeboorte/schade door groeibeperking. * **Monitoring:** Twee keer per week controleren bij hoog risico kan leiden tot meer ingrepen zonder betere resultaten. Elke 2 weken is standaard bij laag-risico SGA. Voor late FGR zijn meerdere Doppler-markers nodig. * **Medicatie:** Lage dosis aspirine kan bij risicogroepen pre-eclampsie en daardoor IUGR helpen voorkomen. Nieuwe behandelingen zoals sildenafil en VEGF-therapie worden onderzocht. ### 2.5 Management bij Verminderde Kindsbewegingen Verminderde kindsbewegingen kunnen een teken zijn van foetale nood, waaronder FGR. Een gestructureerde aanpak is essentieel. #### 2.5.1 Anamnese en Klinische Beoordeling * **Focus op maternale beleving:** Vermijd het vaststellen van een specifiek aantal bewegingen; focus op de verandering van het normale bewegingspatroon van de moeder. * **Directe controle:** Bij verminderde bewegingen, vooral na 28 weken, dient de vrouw binnen 2 uur gecontroleerd te worden. * **Anamnese:** Nalezen van zwangerschapsduur, verloop huidige zwangerschap, eerdere echo's, groeigrafieken, risicofactoren voor doodgeboorte, medicatiegebruik, alcohol en drugs. * **Basisparameters:** Bloeddruk, buikonderzoek (grootte uterus, hardheid), controle op bloedverlies of vruchtwaterverlies. #### 2.5.2 Foetale Hartslag en CTG * **< 24 weken:** Foetale hartslag meten met Doppler. * **24-27+6 weken:** Doppler of CTG (volgens lokale richtlijnen). * **≥ 28 weken:** CTG-monitoring gedurende minimaal 20 minuten, bij voorkeur met bewegingsrecorder. * **Interpretatie < 32 weken:** CTG moet met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. #### 2.5.3 Echografie en Doppler Afhankelijk van de risico's en de bevindingen van de klinische beoordeling en CTG. * **Indicatie:** Bij vermoeden van foetale nood, herhaalde verminderde kindsbewegingen, of risico op FGR/doodgeboorte. * **Onderzoek:** Controle van foetale groei (biometrie), foetale gezondheid, bloeddoorstroming (Doppler) en vruchtwaterniveau. #### 2.5.4 Beoordeling van de Uitslagen * **Afwijkend:** * Onderzoek naar bloeduitwisseling tussen moeder en baby (bv. Kleihauer-Betke test). * Bij tekenen van bloedarmoede of plotselinge stop van bewegingen: direct actie ondernemen. * Opstellen van een individueel zorgplan, mogelijk met extra controles (CTG, echo), overleg met specialist, en overweging van inleiding of keizersnede bij tekenen van nood. * **Normaal:** Geruststellen van de vrouw en het vervolgen van standaard zwangerschapscontroles. * **Herhaalde meldingen:** Opnieuw controleren en indien nodig verder onderzoek doen. ### 2.6 VBAC (Vaginal Birth After Cesarean) VBAC is een optie voor vrouwen met een eerdere keizersnede om een vaginale bevalling na te streven. #### 2.6.1 Indicaties en Contra-indicaties * **Indicaties:** * Eerdere vaginale bevalling of succesvolle VBAC. * Foetus in hoofdligging op 37 weken of later. * **Absolute contra-indicaties:** * Alle contra-indicaties voor een vaginale bevalling (bv. placenta praevia). * Eerdere uterusruptuur. * Klassieke (verticale) incisie in de uterus. * **Relatieve contra-indicaties:** * Complexe littekens (J-vormig, omgekeerde T-incisie). Deze vereisen beoordeling door een gynaecoloog. * Twee eerdere transversale snedes (na uitgebreide counseling). * Serotiniteit, meerlingzwangerschap, verdenking op macrosomie, maternale leeftijd > 40 jaar. #### 2.6.2 Risico's en Succeskans * **Succeskans:** Ongeveer 70-75%. * **Risico's van VBAC:** * **Uterusruptuur:** Laag risico (ca. 0.24-0.5%, oftewel 1 op 200-500 vrouwen), maar potentieel ernstig. Vereist snelle interventie. * **Mislukte VBAC:** Kan leiden tot een spoedkeizersnede, wat meer risico's met zich meebrengt dan een geplande keizersnede. * **Risico's van geplande herhaalde keizersnede (ERCS):** * **Korte termijn:** Lager risico op acute complicaties tijdens de bevalling. * **Lange termijn:** Verhoogd risico op ernstige placenta-afwijkingen, bloedingen en noodzaak tot baarmoederverwijdering in toekomstige zwangerschappen, met toenemende kans naarmate het aantal keizersnedes toeneemt. * **Voor de baby:** Iets hogere kans op ademhalingsproblemen direct na de geboorte, maar minder risico op ernstige zuurstoftekorten. #### 2.6.3 Management tijdens Arbeid en Bevalling * **Bewaking:** Continue monitoring van CTG is cruciaal, aangezien 66-76% van de rupturen afwijkingen op CTG vertonen. Alertheid op symptomen en risicofactoren. * **Risicofactoren voor ruptuur:** Inleiding van de bevalling (vooral met prostaglandines), gebruik van oxytocine, korte tijd tussen zwangerschappen (< 18 maanden), post-terme zwangerschap, maternale leeftijd ≥ 40 jaar, obesitas, grote baby. * **Symptomen:** Heftige buikpijn tussen weeën, acute littekenpijn, vaginaal bloedverlies, tekenen van shock. Pijnmedicatie (bv. epidurale anesthesie) kan symptomen maskeren. * **Directe interventie:** Vroegtijdige herkenning en snelle overplaatsing naar de operatiekamer voor chirurgische behandeling is essentieel. * **Middelen:** * **Inleiding/Augmentatie:** Mechanische methoden (ballonkatheter, breken vliezen) zijn veiliger dan prostaglandines. Oxytocine is controversieel. * **Anesthesie:** Epidurale anesthesie verhoogt het risico op baarmoederruptuur niet significant. #### 2.6.4 Factoren die Succesvolle VBAC Vergroten * Moeder < 40 jaar * BMI < 30 * Zwangerschap < 40 weken * Geschat babygewicht < 4 kg * Spontane start van de bevalling * Baby in hoofdligging (vertex) * Hoofdje diep ingedaald * Hoge Bishop-score bij opname * Witte etniciteit * Eerdere reden voor keizersnede was stuitligging, foetale nood, of weeën die niet vorderden. ### 2.7 Management bij Verloskundig Risicogebruik (Middelen) Het gebruik van middelen zoals sigaretten, alcohol, drugs en bepaalde medicatie tijdens de zwangerschap kan aanzienlijke risico's met zich meebrengen voor zowel moeder als kind, en vereist gespecialiseerde zorg. #### 2.7.1 Roken * **Risico's:** Verhoogd risico op buitenbaarmoederlijke zwangerschap, miskraam, placenta praevia, placentaloslating, PPROM, vroeggeboorte, dysmatuur, IUVD, neonatale sterfte, wiegendood, aangeboren afwijkingen (maagdarm-, urine-/voortplantingsstelsel, gezicht, hart), en lange-termijnproblemen zoals overgewicht, obesitas, ADHD, luchtwegaandoeningen, en verminderde vruchtbaarheid. * **Neonaat:** Risico op vroege ademhalingsproblemen, verstoring van de lichamelijke, cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkeling, vatbaarder voor derdehandsrook. * **Borstvoeding:** Nicotine bereikt het kind via moedermelk, verlaagt prolactinegehalte, vermindert toeschietreflex, en kan darmkrampen veroorzaken. Stoppen met roken is cruciaal. #### 2.7.2 Alcohol * **Risico's:** Verhoogd risico op miskraam, vroeggeboorte, groeistoornissen, foetale hersenschade (FASD, FAS), cardiovasculaire afwijkingen, zuurstoftekort bij geboorte, SIDS (6-8x hoger risico). * **Borstvoeding:** Alcohol wordt in dezelfde concentratie overgebracht naar moedermelk. De onrijpe lever van de baby breekt alcohol langzamer af. Het verstoort het slaap-waakpatroon en kan leiden tot een lager bewustzijn bij de baby, wat het risico op wiegendood verhoogt. Bingedrinken dient absoluut vermeden te worden. #### 2.7.3 Cannabis, Hasj, Marihuana * **Risico's:** Verhoogd risico op ademhalingsproblemen, psychologische problemen, financiële en sociale problematieken. Kan leiden tot miskraam, vroeggeboorte, IUGR, IUVD, SIDS, en langetermijngevolgen voor de gezondheid van het kind. Het cannabinoïd-hyperemesis-syndroom is een mogelijke bijwerking bij langdurig gebruik. * **Borstvoeding:** Cannabinoïden zijn aanwezig in moedermelk. Hoewel de acute effecten op de baby beperkt lijken, kan chronische blootstelling de neurologische ontwikkeling negatief beïnvloeden. De voordelen wegen mogelijk op tegen de nadelen. #### 2.7.4 Cocaïne * **Risico's:** Verhoogd risico op IUGR, placentaloslating, PPROM, foetaal herseninfarct, microcefalie, lidmaatreductie, genito-urinaire en cardiale afwijkingen, maag-darmafwijkingen. Ernstige hypertensie bij de moeder. * **Borstvoeding:** Over het algemeen afgeraden vanwege het risico op acute intoxicatie bij de baby (braken, diarree, prikkelbaarheid). Wekelijkse urinecontrole van de moeder en klinisch onderzoek van de baby worden aanbevolen. #### 2.7.5 Heroïne en Andere Opioïden * **Risico's:** Verhoogd risico op IUGR, IUVD, placentaloslating, vroeggeboorte, neonatale sterfte en wiegendood. * **Management:** Methadonsubstitutie is de eerste keuze. Stoppen of afbouwen voor de 14e zwangerschapsweek wordt afgeraden vanwege een te hoog miskraamrisico. * **Borstvoeding:** Afgeraden vanwege het risico op centrale en respiratoire depressie bij de baby. #### 2.7.6 Antidepressiva * **SSRI's:** Een licht verhoogd risico op septumdefecten. Abrupt stoppen of veranderen wordt afgeraden. Plasmaspiegels dienen regelmatig bepaald te worden, aangezien deze veranderen tijdens de zwangerschap. Er is een risico op onthoudingsverschijnselen bij de neonaat. * **Borstvoeding:** Over het algemeen veilig, met voorkeur voor paroxetine en sertraline. Voorzichtigheid is geboden bij premature, zieke of dysmature neonaten. * **TCA's:** Passeren de placenta. Geen hogere kans op aangeboren afwijkingen. Langdurig gebruik kan leiden tot onthoudingsverschijnselen bij de neonaat. Plasmaspiegels moeten gemonitord worden. * **Borstvoeding:** Over het algemeen toegestaan. #### 2.7.7 Begeleiding en Opvolging Een multidisciplinair team (gynaecoloog, neonatoloog, verpleegkundigen, sociale dienst, psycholoog, vroedvrouw) is essentieel voor begeleiding. Dit omvat consultaties, screening, informatie, stoppen met middelengebruik, en opvolging na de bevalling. ### 2.8 Verschil Vroege en Late IUGR | Kenmerk | Vroege IUGR (< 32 weken) | Late IUGR (> 32 weken) | | :---------------------- | :---------------------------------------------------------- | :---------------------------------------------------------------------------- | | **Wanneer** | Vroeg in 2e trimester | Kan groeien binnen normale normen, maar groeipotentieel niet volledig benutten. | | **Oorzaak** | Ernstige placentale insufficiëntie; foetus groeit echt onder normale waarden. | Mildere placentale problemen. | | **Groeiafwijkingen** | Verschil in lichaamsdelen (bv. kort femur), soms echogene darmen. | Minder ernstige afwijkingen in UA, soms pas laat. | | **Doppleronderzoek** | **UA:** Verhoogde PI, geen of omgekeerde EDF. **ACM:** Lage PI ("brain sparing"). **UtA:** Geeft informatie over maternale bloedtoevoer. **CPR:** Gevoeliger dan UA of MCA apart. | **MCA/CPR:** Vaker afwijkend bij SGA op termijn. **UtA Doppler:** Kan risico tijdens bevalling indiceren. **UA Doppler:** Pas laat afwijkend of niet. | | **Klachten moeder** | Pre-eclampsie symptomen (vaak samengaand). | Lage associatie met pre-eclampsie. | | **Voorkomen** | 20-30% | 70% | | **Gevolgen** | Hoge sterfte en complicaties. | Minder acute sterfte, maar belangrijke oorzaak bij late doodgeboorte. | --- **Tip:** De nauwkeurige onderscheiding tussen FGR en SGA is essentieel, omdat dit de prognose en het management aanzienlijk beïnvloedt. Doppler-onderzoek speelt een sleutelrol in het beoordelen van de foetale en placentale circulatie en het classificeren van de ernst van FGR. **Tip:** Bij verminderde foetale bewegingen, vooral na 28 weken, is onmiddellijke medische evaluatie cruciaal. Wachten kan ernstige gevolgen hebben. --- # Vaginale bevalling na een keizersnede (VBAC) en uterusruptuur Dit onderwerp behandelt de indicaties, contra-indicaties en het management van een vaginale bevalling na een eerdere keizersnede (VBAC), met specifieke aandacht voor het herkennen en behandelen van uterusruptuur, inclusief een vergelijking van risico's en voordelen ten opzichte van een geplande herhaalde keizersnede. ### 3.1 Vaginale bevalling na keizersnede (VBAC) VBAC is een optie voor vrouwen die na een eerdere keizersnede (sectio caesarea) een vaginale bevalling wensen. Het succespercentage van VBAC wordt geschat op 70-75%. #### 3.1.1 Indicaties en contra-indicaties voor VBAC **Indicaties:** * Vrouwen met een eerdere vaginale bevalling of een eerdere succesvolle VBAC. * Hoofdligging van de foetus bij een zwangerschapsduur van 37 weken of meer. **Absolute contra-indicaties:** * Alle contra-indicaties voor een vaginale bevalling, zoals placenta praevia. * Eerdere uterusruptuur. * Vrouwen met een klassieke (verticale) incisie in de uterus. * Liggingsafwijkingen van de foetus. **Relatieve contra-indicaties:** * Vrouwen met complexere littekens, zoals een J-vormige incisie, een omgekeerde T-incisie, of littekens met extensies richting de midline. Deze gevallen vereisen specifieke beoordeling door een gynaecoloog. * Vrouwen met twee eerdere transversale snedes kunnen in aanmerking komen voor VBAC na uitgebreide counseling. * Vervaldatum (serotiniteit). * Meerlingzwangerschap. * Verdenking op macrosomie (zeer grote baby). * Maternale leeftijd van 40 jaar of ouder. #### 3.1.2 Voordelen en risico's van VBAC versus ERCS **Voordelen van een succesvolle VBAC:** * Sneller herstel na de bevalling. * Minder pijn. * Lagere kans op infectie vergeleken met een spoedkeizersnede. * Minder kans op complicaties in toekomstige zwangerschappen. **Risico's van VBAC:** * **Uterusruptuur:** Het grootste risico voor moeder en baby, met een geschatte frequentie van 0,24-0,5% (ongeveer 1 op 200 tot 500 vrouwen). Een uterusruptuur kan ernstig zijn en vereist snelle chirurgische behandeling. * **Mislukte VBAC die eindigt in een spoedkeizersnede:** Dit heeft meer risico's dan een succesvolle VBAC. **Risico's van een geplande herhaalde keizersnede (ERCS):** * **Kortetermijnvoordelen:** Lager risico op acute complicaties tijdens de bevalling en een zeer laag risico op overlijden. * **Nadelen op lange termijn:** Bij elke opeenvolgende keizersnede neemt de kans op complicaties zoals ernstige placenta-afwijkingen (placenta accreta/praevia), bloedingen en de noodzaak tot uterusverwijdering in volgende zwangerschappen toe. * **Voor de baby:** Een iets hogere kans op ademhalingsproblemen direct na de geboorte, maar minder risico op ernstig zuurstoftekort (hypoxische-ischemische encefalopathie - HIE). #### 3.1.3 Factoren die de kans op een succesvolle VBAC vergroten * Langere lengte van de moeder. * Moeder is jonger dan 40 jaar. * BMI van minder dan 30. * Zwangerschapsduur minder dan 40 weken. * Geschat babygewicht minder dan 4 kg. * Spontane start van de bevalling. * Baby in hoofdligging (vertex). * Hoofdje van de baby is diep ingedaald in het bekken. * Hoge Bishop-score bij opname. * Witte etniciteit. * Reden voor de eerste keizersnede was een stuitligging (succespercentage van 84% voor VBAC). #### 3.1.4 Aandachtspunten tijdens arbeid en bevalling (intrapartum management) Het belangrijkste principe bij VBAC is het vroegtijdig herkennen van een uterusruptuur en onmiddellijk kunnen ingrijpen. **Aanbevolen maatregelen:** * Bevallen in een ziekenhuis met directe toegang tot ervaren gynaecologen, anesthesisten en neonatologen. * Continue bewaking van de foetale hartslag via CTG. 66-76% van de uterusrupturen vertonen afwijkingen op het CTG. * Alertheid op symptomen en risicofactoren voor uterusruptuur. * Het team moet te allen tijde bedacht zijn op tekenen van ruptuur. * Vrouwen met een verhoogd risico op uterusruptuur worden aanbevolen om een infuus te laten plaatsen en bloedonderzoek te laten doen, inclusief groep- en kruisbloed (G&S), om bloed beschikbaar te hebben. * Regelmatige controle van de baarmoederhals (elke 4 uur) om de voortgang van de bevalling te beoordelen. * Bij verdenking op een uterusruptuur moet een vrouw direct naar de operatiekamer worden overgebracht voor chirurgische behandeling. **Risicofactoren voor uterusruptuur:** * Inleiding van de bevalling (vooral met prostaglandines). * Gebruik van oxytocine. * Korte tijd tussen bevallingen (minder dan 18 maanden). * Vervallen datum (meer dan 40 weken zwangerschap). * Leeftijd ≥ 40 jaar. * Obesitas. * Grote baby (macrosomie). **Zorgwekkende kenmerken die kunnen wijzen op uterusruptuur:** * Pijn tussen de weeën die aanhoudt. * Plotseling beginnende littekenpijn. * Vaginaal bloedverlies. * Symptomen kunnen minder duidelijk zijn bij gebruik van pijnstillers, zoals een ruggenprik. * Tekenen van hypovolemische shock (bleekheid, snelle pols). * Minder effectieve weeënactiviteit door een verbroken myometrium. * Verdwijnen van weeënactiviteit. * Verlies van station van de baby in het bekken. * Veranderde buikvorm, waarbij harttonen niet meer op de oude positie vindbaar zijn. #### 3.1.5 Management bij uterusruptuur Bij verdenking op uterusruptuur moet onmiddellijk gehandeld worden volgens het ABCDE-principe (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure). * Zorg voor twee grote infusen en neem bloed af voor een volledig bloedbeeld en stolling. * Zet vier eenheden bloed klaar voor snelle toediening. * Verkrijg toestemming voor een spoedkeizersnede. * Een eventuele hysterectomie kan noodzakelijk zijn als herstel van de uterus niet mogelijk is. * Directe overplaatsing naar de operatiekamer voor chirurgisch herstel van de uterus of, indien nodig, verwijdering ervan. * Toedienen van antibiotica. #### 3.1.6 VBAC in bijzondere situaties * **Te vroeg geboren (preterm):** VBAC is toegestaan bij een zwangerschapsduur van minder dan 37 weken. Het succespercentage is vergelijkbaar met bevallingen op tijd, met een lager risico op ruptuur door een dikkere baarmoederwand. * **Vruchtwaterzak breken (membraanruptuur):** Vaginale bevalling is toegestaan indien er geen andere risicofactoren zijn. * **Extern Cephalic Version (ECV):** Het draaien van de baby is toegestaan. Het RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) acht het risico vergelijkbaar met dat van vrouwen zonder litteken. * **Meerlingen:** VBAC is toegestaan, met vergelijkbaar succes en risico als bij eenlingzwangerschappen. #### 3.1.7 Hulpmiddelen en besluitvorming * Patiëntenfolders met duidelijke cijfers over de risico's en voordelen van VBAC versus ERCS. * RCOG-checklist om gesprekken met de arts te begeleiden. * Gezamenlijke besluitvorming (shared decision-making) samen met de partner. * In het Verenigd Koninkrijk is het gebruikelijk dat vrouwen die een ERCS kiezen, schriftelijke toestemming geven. In de VS wordt voorgesteld dit ook voor VBAC te doen. * Toestemming voor een spoedkeizersnede (EMCS) kan ook worden verkregen bij opname op de verlosafdeling. * De RCOG adviseert dat de bespreking van geïnformeerde toestemming duidelijk gedocumenteerd wordt in het patiëntendossier. ### 3.2 Uterusruptuur Uterusruptuur is een ernstige complicatie waarbij de baarmoederwand scheurt. Dit gebeurt meestal tijdens de bevalling. #### 3.2.1 Symptomen en diagnose * **Afwijkend CTG:** Dit is een veelvoorkomend teken. * **Heftige buikpijn:** Aanhoudende pijn, ook tussen de weeën. * **Plotselinge littekenpijn:** Vooral bij vrouwen met een litteken in de baarmoeder. * **Vaginaal bloedverlies.** * **Bloed in de urine (hematurie):** Kan voorkomen bij een verblijfssonde. * **Verdwijnen van weeënactiviteit.** * **Tekenen van shock:** Bleekheid, snelle pols. * **Verhoogd risico op bloedtransfusie:** Daarom is een actuele groep- en bewaarstatus belangrijk. * **Diagnose tijdens een keizersnede of postpartum laparotomie.** #### 3.2.2 Management van uterusruptuur * **ABCDE-beoordeling:** Stabiliseer de patiënt. * **Voorbereiding op veel bloedverlies:** Twee grote infusen, bloedafname, klaarzetten van bloedproducten. * **Spoedkeizersnede:** Indien de foetus nog levensvatbaar is. * **Chirurgisch herstel:** Reparatie van de uterus waar mogelijk. * **Hysterectomie:** Verwijdering van de uterus kan noodzakelijk zijn indien herstel niet mogelijk is. * **Antibiotica:** Ter preventie van infectie. #### 3.2.3 Risicofactoren voor uterusruptuur * **Eerdere keizersnede:** Met name bij verticale incisies. * **Inleiding van de bevalling:** Vooral met prostaglandines. * **Gebruik van oxytocine.** * **Korte tijd tussen bevallingen (< 18 maanden).** * **Vervaldatum.** * **Leeftijd ≥ 40 jaar.** * **Obesitas.** * **Grote baby (macrosomie).** * **Verkeerd gelegen baby.** * **Sterke, regelmatige, aanhoudende weeën.** * **Regelmatige monitoring van maternale tekenen en symptomen is essentieel.** --- ### 3.3 Gedeeltelijke Overlap met IUGR (Intra-Uteriene Groei Retardatie) en SGA (Small for Gestational Age) Hoewel IUGR en SGA niet de kern van dit specifieke onderwerp vormen, is het belangrijk om te weten dat een ernstige achteruitgang in foetale gezondheid, zoals bij geavanceerde IUGR, kan leiden tot foetale nood, wat een indicatie kan zijn voor een keizersnede en dus indirect relevant is voor de discussie over VBAC versus herhaalde keizersnede. De belangrijkste risico's van IUGR/SGA zijn geassocieerd met foetale hypoxie, acidose en uiteindelijk verhoogd risico op perinatale sterfte of complicaties. De monitoring van foetale groei en welzijn, met behulp van technieken zoals Doppler-echografie, CTG en biofysisch profiel, is cruciaal in deze situaties. Afwijkingen in deze monitoring, zoals abnormale Doppler-waarden of een afwijkend CTG, kunnen een indicatie zijn om de bevalling te bespoedigen, hetzij vaginaal (indien mogelijk en veilig) of via een keizersnede. Dit kan de beslissing tussen VBAC en een geplande keizersnede beïnvloeden, afhankelijk van de zwangerschapsduur en de urgentie. > **Tip:** Begrijpen hoe foetale nood wordt gemonitord (CTG, Doppler, etc.) is essentieel, omdat deze bevindingen de keuze van de bevalling (vaginaal versus keizersnede) en de timing ervan kunnen beïnvloeden, vooral bij vrouwen die een VBAC overwegen. Een gestabiliseerde foetus in een IUGR-scenario kan mogelijk vaginaal bevallen, terwijl een foetus in ernstige nood sneller via een keizersnede geboren moet worden. --- # Middelengebruik tijdens zwangerschap en de impact daarvan Hieronder volgt een gedetailleerde samenvatting van middelengebruik tijdens zwangerschap en de impact daarvan, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 4. Middelengebruik tijdens zwangerschap en de impact daarvan Dit deel behandelt de risico's en gevolgen van het gebruik van diverse middelen zoals roken, alcohol, cannabis, cocaïne, heroïne en antidepressiva tijdens de zwangerschap, bij de neonaat en tijdens borstvoeding. ### 4.1 Algemene principes en risico's van middelengebruik Het gebruik van middelen tijdens de zwangerschap brengt aanzienlijke risico's met zich mee voor zowel de moeder als de foetus, neonaat en zuigeling. De impact varieert afhankelijk van het middel, de frequentie en de duur van het gebruik, evenals het stadium van de zwangerschap. #### 4.1.1 Roken Roken tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op diverse complicaties. Zelfs passief roken heeft schadelijke effecten. * **Effecten tijdens de zwangerschap:** Verhoogd risico op buitenbaarmoederlijke zwangerschap, miskraam, voorliggende placenta, placentaloslating, vroeggeboorte, dysmaturiteit (kinderen met een laag geboortegewicht, $<2500$ gram), kleinere lengte en hoofdomtrek, doodgeboorte, neonatale sterfte, wiegendood en aangeboren afwijkingen (maagdarmstelsel, urine- en voortplantingsstelsel, gezichtsafwijkingen, hartafwijkingen). * **Lange termijn effecten:** Verhoogd risico op overgewicht en obesitas, ADHD, luchtweg- en ademhalingsaandoeningen, astma, scheelzien, botbreuken, syndroom van Tourette, chronische ticstoornis, vroegtijdige puberteit en verminderde vruchtbaarheid bij het kind. Ook is er een verhoogd risico dat het kind zelf gaat roken. * **Effecten op de neonaat:** Verstoring van de lichamelijke, cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkeling. De longen en het afweersysteem zijn nog niet volledig ontwikkeld, wat leidt tot vatbaarheid voor infecties. Nierfiltering en afvalstofverwerking kunnen minder efficiënt zijn. Kinderen die roken inademen, zelfs via derdehandsrook, nemen meer giftige stoffen op. Passief roken verhoogt het risico op sterfte voor de leeftijd van vijf jaar, wiegendood, astma, chronische ademhalingsaandoeningen, luchtweginfecties, longontsteking, oorontsteking, hersenvliesontsteking, verminderd reukvermogen, gedragsproblemen (zoals ADHD) en leermoeilijkheden. * **Effecten tijdens borstvoeding:** Nicotine passeert de placenta en komt in hogere concentraties in het navelstrengbloed dan in het maternale serum, wat leidt tot verminderde zuurstoftoevoer naar de foetus, schade aan hersencellen en ontwikkelende longen, en een verlaagde wekbaarheid. Nicotine kan ook de prolactineconcentratie verlagen, wat leidt tot een verminderde melkproductie en een verminderde werking van de toeschietreflex. Dit kan leiden tot darmkrampen, misselijkheid, overgeven, diarree en langdurig huilen bij de baby. * **Behandeling en rookstop:** Rookstop tijdens de zwangerschap leidt tot afname van gezondheidsrisico's voor moeder en kind. De voordelen wegen zwaarder dan de nadelen. Nicotinesubstitutie kan ingezet worden, maar kortdurend en zonder pleisters. #### 4.1.2 Alcohol Alcoholgebruik tijdens de zwangerschap is schadelijk voor de foetale ontwikkeling en kan leiden tot ernstige problemen. * **Effecten tijdens de zwangerschap en op de neonaat:** Verhoogd risico op foetale ontwikkelingsproblemen (de hoeveelheid alcohol heeft geen rechtstreeks effect op de ernst van de afwijkingen), miskraam, vroeggeboorte, groeistoornissen, hersenschade met congenitale en gedragsmatige problemen, cardiovasculaire afwijkingen (zoals ventrikelseptumdefect), en zuurstoftekort bij de geboorte. * **FASD (Fetal Alcohol Spectrum Disorder):** Dit omvat een reeks problemen, waaronder leer-, spraak- en gedragsproblemen. * **FAS (Fetaal Alcoholsyndroom):** Dit is de ernstigste vorm en kenmerkt zich door hersenschade, aangezichtsafwijkingen (kleine oogpleetjes, afgeplat neusgootje tussen neus en lippen, dunne bovenlip) en groeivertraging. * **SIDS (Sudden Infant Death Syndrome):** Het risico op wiegendood is 6-8 keer hoger na conceptie en in het derde trimester, en 2-8 keer hoger als de baby 4 uur voor overlijden alcohol heeft genuttigd. * **Effecten tijdens borstvoeding:** Alcohol komt via moedermelk bij de baby in dezelfde concentratie als in het bloed van de moeder. De onrijpe lever van de baby breekt alcohol langzamer af, wat leidt tot langdurige blootstelling en schade. De toeschietreflex kan verstoord zijn, waardoor de baby minder drinkt. Het slaap-waakpatroon kan verstoord raken, met een hoger risico op wiegendood. Negatieve gevolgen voor gewichtstoename en neurologische ontwikkeling zijn mogelijk. Bingedrinken moet absoluut vermeden worden. #### 4.1.3 Cannabis (hasj, marihuana) Gebruik van cannabis tijdens de zwangerschap brengt risico's met zich mee, vaak in combinatie met roken. * **Effecten tijdens de zwangerschap:** Verhoogd risico op miskraam, vroeggeboorte, IUGR (Intrauterine Growth Restriction), IUVD (Intrauterine Fetal Death) en ademhalingsproblemen. * **Effecten op de neonaat:** Verhoogd risico op wiegendood en mogelijke langetermijngevolgen voor de gezondheid van het kind. Neonataal abstinentie syndroom (NAS) is minder waarschijnlijk bij alleen cannabisgebruik, maar het kan wel gedragsproblemen bij de baby veroorzaken. * **Cannabinoïd-hyperemesis-syndroom:** Dit syndroom kan optreden bij langdurig en excessief gebruik, gekenmerkt door periodes van hevig braken. Douchen of baden kan tijdelijke verlichting bieden. * **Effecten tijdens borstvoeding:** Cannabinoïden komen in moedermelk terecht, maar er wordt gesteld dat dit geen negatief effect heeft op de baby. Echter, symptomen zoals sufheid en slecht drinken kunnen optreden. Chronische blootstelling kan een negatieve invloed hebben op de neurologische ontwikkeling. De voordelen van borstvoeding wegen momenteel hoger dan de nadelen van de overdracht van cannabinoïden. #### 4.1.4 Cocaïne Cocaïnegebruik tijdens de zwangerschap is zeer schadelijk voor de foetus en neonaat. * **Effecten tijdens de zwangerschap en op de neonaat:** Verhoogd risico op IUGR, placentaloslating, PPROM (Preterm Rupture Of Membranes), foetaal herseninfarct, microcefalie, lidmaatreductie, genito-urinaire en cardiale afwijkingen, en maag-darmafwijkingen. Ernstige, persisterende hypertensie zonder proteïnurie kan wijzen op cocaïnegebruik. * **Effecten tijdens borstvoeding:** Borstvoeding wordt afgeraden vanwege het risico op acute intoxicatie bij de baby (braken, diarree, hypertensie, prikkelbaarheid). Wekelijkse urinecontrole van de moeder en klinisch onderzoek van de baby worden aanbevolen. De voordelen wegen op tegen de nadelen, maar voorzichtigheid is geboden. #### 4.1.5 MDMA (Ecstasy) Gebruik van ecstasy tijdens de zwangerschap brengt verschillende risico's met zich mee. * **Effecten tijdens de zwangerschap en op de neonaat:** Verhoogd risico op microcefalie, cerebrale infarcten, hart- en lidmaatafwijkingen, placentaloslating, IUGR, IUVD en vroeggeboorte. * **Effecten tijdens borstvoeding:** Het effect op borstvoeding is onbekend, maar gebruik wordt afgeraden. #### 4.1.6 Heroïne en andere opioïden Gebruik van heroïne en andere opioïden tijdens de zwangerschap leidt tot ontwenningsverschijnselen en ernstige complicaties. * **Effecten tijdens de zwangerschap:** Verhoogd risico op IUGR, IUVD, placentaloslating en vroeggeboorte. Opiaatontwenning voor week 14 van de zwangerschap wordt afgeraden vanwege het hoge miskraamrisico. * **Methadon-substitutie:** Het gebruik van methadon in een equivalente dosis wordt aanbevolen en leidt tot verbetering van de foetale ontwikkeling en gewicht, en vermindert de kans op foetale en neonatale sterfte. * **Effecten op de neonaat:** Verhoogd risico op neonatale sterfte en wiegendood. Ontwenningsverschijnselen (Neonataal Abstinentie Syndroom - NAS) kunnen optreden. * **Effecten tijdens borstvoeding:** Borstvoeding wordt afgeraden omdat opioïden in grote hoeveelheden in moedermelk aanwezig zijn, wat kan leiden tot centrale en respiratoire depressie. #### 4.1.7 Buprenorfine Buprenorfine kan een alternatief zijn voor methadontherapie. * **Zwangerschap en neonaat:** Hoewel methadontherapie de eerste keuze is, kan buprenorfine-gebruik in overleg tijdens zwangerschap en borstvoeding worden voortgezet. Overstappen van heroïnegebruik naar methadontherapie wordt uitgelegd als veiliger voor foetale afwijkingen en zwangerschapscomplicaties. Opname op neonatologie is mogelijk vanwege huilen en stuipen. * **Effecten tijdens borstvoeding:** Buprenorfine komt in kleine hoeveelheden in moedermelk terecht. Voorzichtigheid is geboden, maar de noodzaak aan behandeling voor NAS kan verminderd zijn omdat de baby nog steeds methadon of buprenorfine krijgt. #### 4.1.8 LSD (Lyserginezuurdi-ethylamide) LSD-gebruik brengt risico's met zich mee voor zwangerschap en neonaat. * **Effecten tijdens de zwangerschap en op de neonaat:** Verhoogde kans op miskraam. * **Effecten tijdens borstvoeding:** Borstvoeding wordt afgeraden. LSD heeft een laag moleculair gewicht en gaat over in moedermelk, met sterke effecten bij lage concentraties, zoals verhoogde spiertonus en hyperthermie. #### 4.1.9 GHB (Gammahydroxyboterzuur) Er is momenteel onvoldoende gegevens beschikbaar over het gebruik van GHB tijdens de zwangerschap. #### 4.1.10 Antidepressiva Het gebruik van antidepressiva tijdens de zwangerschap en borstvoeding vereist zorgvuldige afweging. * **SSRI (Serotonine-re-uptake-inhibitoren):** Er is een licht verhoogd risico op septumdefecten. Abrupt stoppen of veranderen van dosering wordt afgeraden. Regelmatige bepaling van plasmaspiegels is belangrijk, aangezien de farmacokinetiek verandert, met dalende spiegels in het tweede en derde trimester. Symptomen van ontwenning en persisterende pulmonale hypertensie (blauwe verkleuring, ademhalingsproblemen) moeten gecontroleerd worden in het derde trimester. * **Effecten tijdens borstvoeding:** SSRI's kunnen worden gebruikt tijdens borstvoeding. Symptomen zoals sufheid, geïrriteerdheid, kolieken, en drink- en groeiproblemen kunnen optreden. Paroxetine en sertraline hebben de voorkeur omdat ze onmeetbaar zijn in moedermelk. Voorzichtigheid is geboden bij dysmature, premature of zieke kinderen. * **TCA (Tricyclische Antidepressiva):** Nortriptyline en amitriptyline passeren de placenta. Er is geen hogere kans op aangeboren afwijkingen. Inname in de laatste weken of chronisch gebruik kan leiden tot ontwenningsverschijnselen (prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken, luid huilen) en anticholinerge verschijnselen (urineretentie, obstipatie) of lethargie. Hoge doseringen in het derde trimester kunnen gedragsproblemen veroorzaken. Plasmaspiegels moeten gecontroleerd worden. * **Effecten tijdens borstvoeding:** TCA's kunnen gebruikt worden tijdens borstvoeding. * **Benzodiazepines:** Er is geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Gebruik alleen indien nodig, zo kort mogelijk en in de laagst mogelijke dosis. Lange halfwaardetijd kan leiden tot stapeling bij de foetus en ontwenningsverschijnselen of 'floppy infant syndrome' (lage spierspanning). * **Effecten tijdens borstvoeding:** Eenmalig of incidenteel gebruik is acceptabel. Chronisch gebruik van hoge doses wordt afgeraden. ### 4.2 Begeleiding en zorg voor kwetsbare zwangeren Zwangeren die middelen gebruiken, vereisen een multidisciplinaire aanpak en zorgvuldige begeleiding gedurende de zwangerschap, bevalling en postpartumperiode. #### 4.2.1 Begeleidingsteam Een ondersteunend team, bestaande uit een gynaecoloog, neonatoloog, verpleegkundige neonatologie, sociale dienst, psycholoog en vroedvrouw, is essentieel. #### 4.2.2 Traject tijdens de zwangerschap * **Eerste consultatie:** Dossiercontrole, opmaak van een 'kwetsbare zwangere' profiel, en e-mail naar het begeleidingsteam. * **12 weken:** Standaard consultatie en echo, urinetoxicologiescreening, en informatie over afbouwen of stoppen met middelengebruik. * **16 weken:** Contact met sociale dienst/psycholoog door gynaecoloog en inplannen van een consult. * **24-26 weken:** Suikertest, consult met vroedvrouw (bespreken folder stopbegeleiding), urinetoxicologiescreening, regelen van zelfstandige vroedvrouw, telefonisch contact met pediater/huisarts, en bespreken van ligduur en ontslagvoorwaarden. Informatie wordt vastgelegd in het profiel 'kwetsbare zwangere'. * **34 weken:** Borstvoedings- of flesvoedingsraadpleging, beoordeling of borstvoeding is toegestaan en vermelding in dossier. Bloednames (serologie HIV, hepatitis B/C, syfilis) en cervixkweek (chlamydia, gonokokken). Bespreking van zwangerschapsverloop, pre- en postpartum beloop, problematiek rond borstvoeding en ontwenningsverschijnselen bij de baby. * **Laattijdige ontdekking (>35 weken):** Versnelde stappen ondernemen door inlichten van de verantwoordelijke (sociale dienst). #### 4.2.3 Arbeid en bevalling * **Standaard pijnbeleid:** Epidurale anesthesie is toegestaan. * **Traject:** Het begeleidende team wordt op de hoogte gebracht van opname. De wachtende gynaecoloog wordt geïnformeerd. Urinetoxicologiescreening wordt uitgevoerd. Psychosociaal assessment wordt gecontroleerd. De mogelijkheid tot borstvoeding wordt nagegaan. Ligduur en ontslagvoorwaarden worden besproken. #### 4.2.4 Postpartum * **Dossier:** Algemene informatie over beleid en verdere opvolging wordt vastgelegd. * **Begeleiding:** Door sociale dienst, psycholoog, vroedvrouw, gynaecoloog en kinderarts. * **Observatie baby:** Finnigan-score en toxicologisch onderzoek (urine moeder, symptomen baby). * **Ontslag:** Na afronding van de checklist. Infobrochures worden meegegeven. Controleafspraken met huisarts/kinderarts worden gepland (6 weken nacontrole, 3 maanden postpartum voor moeder en baby). * **Ontslaggesprek:** Door de gynaecoloog, met bespreking van de afspraken en gevolgen. Kunstvoeding wordt geregeld indien nodig. Het behandelend team wordt geïnformeerd. ### 4.3 Specifieke risico's en complicaties per middel De volgende secties beschrijven gedetailleerder de specifieke risico's en gevolgen van de verschillende middelen. #### 4.3.1 Roken * **Zwangerschap:** Verhoogd risico op buitenbaarmoederlijke zwangerschap, miskraam, voorliggende placenta, placentaloslating, PPROM, vroeggeboorte, dysmatuur (<2500g), kleinere lengte/hoofdomtrek, IUVD, neonatale sterfte, wiegendood, aangeboren afwijkingen (maagdarmstelsel, urine- en voortplantingsstelsel, aangezichtsafwijkingen, hartafwijkingen). Passief roken heeft vergelijkbare effecten. * **Lange termijn kind:** Overgewicht/obesitas, ADHD, luchtweg-/ademhalingsaandoeningen, astma, scheelzien, botbreuken, syndroom van Tourette, vroegtijdige puberteit, verminderde vruchtbaarheid, eigen rookgedrag. * **Neonaat:** Verstoorde fysieke, cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkeling. Longen en afweersysteem nog in ontwikkeling. Nierfunctie en afvalstofverwerking minder efficiënt. Verhoogde opname van giftige stoffen. Passief roken verhoogt risico op sterfte (<5j), wiegendood, astma, luchtweginfecties, longontsteking, oorontsteking, hersenvliesontsteking, verminderd reukvermogen, gedragsproblemen, leermoeilijkheden. * **Borstvoeding:** Nicotine verlaagt prolactine, vermindert melkproductie en toeschietreflex. Kan leiden tot darmkrampen, misselijkheid, diarree, huilen. * **Prevalentie:** Ongeveer 22.7% rookt voor de zwangerschap, 10-12% tijdens de zwangerschap (80% daarvan in 1e trimester), 4.3% passief roken. Na zwangerschap 11.9%. * **Behandeling:** Tabacoloog, kortdurende nicotinevervanging (spray, kauwgom). #### 4.3.2 Alcohol * **Zwangerschap/Neonaat:** Foetale ontwikkelingsproblemen, miskraam, vroeggeboorte, groeistoornissen, hersenschade, gedrags-/leer-/spraakproblemen, cardiovasculaire afwijkingen, zuurstoftekort. * **FASD/FAS:** Ernstige effecten met hersenschade, aangezichtsafwijkingen, groeivertraging. * **SIDS:** 6-8x verhoogd risico. * **Borstvoeding:** Alcohol passeert melk in zelfde concentratie als bloed. Onrijpe lever zorgt voor langzame afbraak, wat schade kan veroorzaken. Verstoorde toeschietreflex en oxytocineafgifte. Verstoord slaap-waakpatroon. Verhoogd risico op wiegendood, gewichtstoename en neurologische ontwikkeling. * **Hulp:** Drugslijn, ADIC, Plug-INN, De sleutel, Ankerpunt. #### 4.3.3 Cannabis * **Zwangerschap:** Ademhalingsproblemen, psychologische/financiële/sociale problemen. Risico op miskraam, vroeggeboorte, IUGR, IUVD. Vaak samen gebruikt met roken. * **Cannabinoïd-hyperemesis-syndroom:** Periodes van excessief braken. * **Foetus/Neonaat:** Miskraam, vroeggeboorte, IUGR, IUVD, wiegendood. Mogelijk effect op gedrag. * **Borstvoeding:** Cannabinoïden in moedermelk, maar momenteel geen bewezen effect op baby. Sufheid, slecht drinken. Chronische blootstelling negatief voor neurologische ontwikkeling. #### 4.3.4 Cocaïne * **Zwangerschap/Neonaat:** IUGR, placentaloslating, PPROM, foetaal herseninfarct, microcefalie, lidmaatreductie, genito-urinaire, cardiale en maag-darmafwijkingen. Hypertensie. * **Borstvoeding:** Afgeraden. Wekelijkse urinecontrole moeder en klinisch onderzoek baby aanbevolen. #### 4.3.5 Ecstasy * **Zwangerschap/Neonaat:** Microcefalie, cerebrale infarcten, hart- en lidmaatafwijkingen, placentaloslating, IUGR, IUVD, vroeggeboorte. * **Borstvoeding:** Onbekend effect, afgeraden. #### 4.3.6 Heroïne en andere opioïden * **Zwangerschap:** IUGR, IUVD, placentaloslating, vroeggeboorte. Opiaatontwenning voor 14w afgeraden (hoog miskraamrisico). Methadon-substitutie is eerste keuze. * **Neonaat:** Neonatale sterfte, wiegendood, ontwenningsverschijnselen (NAS). * **Borstvoeding:** Afgeraden. Grote hoeveelheden opioïden in melk -> respiratoire depressie. #### 4.3.7 Buprenorfine * **Zwangerschap/Neonaat:** Eerste keuze is methadontherapie. Buprenorfine gebruik kan in overleg doorgaan. Opname neonatologie mogelijk (huilen, stuipen). * **Borstvoeding:** Ja, in kleine hoeveelheden. Behandeling NAS kan verminderd zijn. #### 4.3.8 LSD * **Zwangerschap/Neonaat:** Verhoogde kans op miskraam. * **Borstvoeding:** Afgeraden. Laag moleculair gewicht -> overgang in melk -> verhoogde spiertonus, hyperthermie. #### 4.3.9 GHB * Onvoldoende gegevens beschikbaar. #### 4.3.10 Antidepressiva * **SSRI's:** Licht verhoogd risico op septumdefecten. Geen abrupt stoppen/veranderen. Plasmaspiegels controleren. Ontwenningsverschijnselen en persisterende pulmonale hypertensie controleren in 3e trim. * **Borstvoeding:** Ja, met voorkeur voor paroxetine/sertraline. Voorzichtig bij dysmatuur/premature/zieke kinderen. * **TCA's:** Geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Ontwenningsverschijnselen en anticholinerge effecten mogelijk bij gebruik eind zwangerschap. Hoge doseringen kunnen gedragsproblemen veroorzaken. * **Borstvoeding:** Ja. * **Benzodiazepines:** Geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Gebruik kort en laag gedoseerd. Lange halfwaardetijd kan stapeling veroorzaken. * **Borstvoeding:** Incidenteel gebruik ok. Chronisch gebruik hoge dosis afgeraden. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Verminderde kindsbewegingen | Een subjectieve beleving door de moeder dat de bewegingen van de foetus in de baarmoeder minder frequent, zwakker of anders zijn dan normaal. Dit kan wijzen op foetale nood of andere complicaties. | | Foetale groeirestrictie (FGR) | Een aandoening waarbij de foetus niet de verwachte groei bereikt in de baarmoeder, vaak veroorzaakt door problemen met de placenta. Dit verhoogt het risico op complicaties zoals zuurstoftekort en perinatale sterfte. | | Intra-uteriene groeirestrictie (IUGR) | Een synoniem voor foetale groeirestrictie, verwijzend naar de beperkte groei van de foetus binnen de baarmoeder. | | Oligohydramnion | Een aandoening waarbij er te weinig vruchtwater rond de foetus aanwezig is. Dit kan een gevolg zijn van verminderde nierdoorstroming bij de foetus, wat weer kan duiden op placentaire insufficiëntie. | | Amniotic Fluid Index (AFI) | Een echografische meting van de hoeveelheid vruchtwater, verkregen door de som te nemen van de diepste verticale pockets in vier kwadranten van de baarmoeder. Een AFI tussen 8-25 cm wordt als normaal beschouwd. | | Single Deepest Vertical Pocket (SDVP) | Een andere echografische methode om de hoeveelheid vruchtwater te meten, waarbij de diepste verticale pocket in de baarmoeder wordt geïsoleerd. Minder dan 2 cm wordt als oligohydramnion beschouwd. | | Cardiotocografie (CTG) | Een non-invasieve methode om de foetale hartslag en de weeënactiviteit van de baarmoeder te monitoren. Het wordt gebruikt om tekenen van foetale nood te detecteren. | | Doppleronderzoek | Een echografische techniek die de bloedstroom in de bloedvaten meet. Bij zwangerschap wordt het gebruikt om de doorstroming in de navelstreng, hersen- en baarmoederslagaders te beoordelen, wat inzicht geeft in de placentafunctie en foetale gezondheid. | | Doppler-afwijkingen | Afwijkende metingen van de bloedstroom via Doppleronderzoek, die kunnen wijzen op placentaire problemen, zuurstoftekort bij de foetus, of andere complicaties. | | Placenta-insufficiëntie | Een toestand waarbij de placenta niet adequaat functioneert om voldoende zuurstof en voedingsstoffen aan de foetus te leveren, wat kan leiden tot groeirestrictie. | | Cerebroplacentale ratio (CPR) | Een ratio berekend op basis van Doppler-metingen van de arteria umbilicalis en de arteria cerebri media. Een afwijkende CPR kan wijzen op foetale hypoxie als reactie op placentaire problemen. | | Arteria umbilicalis (UA) | De slagader die zuurstofarm bloed van de foetus naar de placenta transporteert. Doppleronderzoek van de UA kan placentaire weerstand en foetale nood aantonen. | | Arteria cerebri media (ACM) | De middelste hersenslagader van de foetus. Een lagere weerstand (lagere PI) in de ACM, ondanks een verhoogde weerstand in de UA, wijst op 'brain sparing', een mechanisme waarbij de foetus bloed naar de hersenen omleidt ten koste van andere organen. | | Ductus venosus (DV) | Een bloedvat dat zuurstofrijk bloed van de placenta naar het hart van de foetus leidt. Afwijkingen in de bloedstroom in de DV zijn laat in het ziekteproces en voorspellen een hoog risico op foetale sterfte op korte termijn. | | Vaginale bevalling na een keizersnede (VBAC) | Een vaginale bevalling die plaatsvindt bij een vrouw die eerder een keizersnede heeft ondergaan. Het doel is om de risico's van herhaalde keizersneden te vermijden. | | Uterusruptuur | Een scheuring van de baarmoederwand, wat een ernstige complicatie is die vooral voorkomt bij vrouwen met een litteken in de baarmoeder (na een eerdere keizersnede). | | Geplande herhaalde keizersnede (ERCS) | Een electieve keizersnede die gepland wordt bij vrouwen met een eerdere keizersnede. Dit wordt vaak aangeboden als alternatief voor VBAC. | | Wiegendood (SIDS) | Plotseling en onverwacht overlijden van een kind jonger dan één jaar zonder duidelijke oorzaak na een grondig onderzoek. | | Dysmatuur | Een baby die te klein is voor de zwangerschapsduur, met een geboortegewicht onder de 2500 gram, maar zonder specifieke oorzaak van groeirestrictie. | | Passief roken | Het onvrijwillig inademen van rook van anderen. Dit brengt aanzienlijke risico's met zich mee voor zwangere vrouwen en pasgeborenen. | | Fetal Alcohol Spectrum Disorder (FASD) | Een reeks aangeboren afwijkingen en gedragsproblemen die kunnen optreden bij kinderen wiens moeder tijdens de zwangerschap alcohol heeft geconsumeerd. | | Foetaal alcoholsyndroom (FAS) | De meest ernstige vorm van FASD, gekenmerkt door duidelijke fysieke afwijkingen, groeiachterstand en hersenschade. | | Neonataal abstinentiesyndroom (NAS) | Een syndroom waarbij pasgeborenen ontwenningsverschijnselen vertonen na blootstelling aan middelen zoals opioïden tijdens de zwangerschap. | | SSRI (Selectieve Serotonine Reuptake Inhibitor) | Een klasse antidepressiva die de heropname van serotonine in de hersenen remt. Het gebruik ervan tijdens de zwangerschap vereist zorgvuldige monitoring. |