medicatie en nieren2025 (1).docx

# Medicatie met effecten op de nieren Dit document beschrijft de impact van diverse medicijnen op de nierfunctie, variërend van directe tubulaire schade tot hemodynamische veranderingen, en bespreekt medicatie die renaal wordt geklaard. ## 1. Medicatie met effecten op de nieren Verschillende medicijnen kunnen schadelijke effecten hebben op de nieren, waaronder tubulaire schade, interstitiële nefritis, kristalnefropathie en hemodynamische veranderingen. ### 1.1 Medicijnen die tubulaire schade veroorzaken * **Aminoglycosiden**: Deze klasse van antibiotica staat bekend om het veroorzaken van tubulaire schade. * **Cisplatine**: Een chemotherapeuticum dat eveneens tubulaire schade kan induceren. * **Fenacetine**: Langdurig gebruik van fenacetine kan leiden tot chronische tubulo-interstitiële nefropathie. * **Lithium**: Naast chronische tubulo-interstitiële nefropathie kan lithium ook diabetes insipidus veroorzaken. ### 1.2 Medicijnen die acute interstitiële nefritis veroorzaken * **Penicilline**: Deze antibiotica kunnen acute interstitiële nefritis als bijwerking hebben, wat zich kan uiten in de aanwezigheid van witte bloedcellen in het urinesediment en proteïnurie. * **Immunotherapie**: Bepaalde immunotherapieën kunnen eveneens leiden tot interstitiële nefritis. * **NSAID's**: Niet-steroïde anti-inflammatoire medicatie kan acute interstitiële nefritis veroorzaken, herkenbaar aan leukocyturie in het urinesediment. ### 1.3 Medicijnen die kristalnefropathie veroorzaken * **Antivirale medicatie (bv. Acyclovir)** en **Amoxicilline in hoge doses**: Deze middelen kunnen, vooral bij hoge doseringen, kristallen in de urine veroorzaken die leiden tot kristalnefropathie. ### 1.4 Medicijnen met hemodynamische effecten op de nieren * **ACE-remmers (ACE-I) en Angiotensinereceptorblokkers (ARB)**: Deze medicijnen kunnen leiden tot een hemodynamisch gemedieerde daling van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) en hyperkaliëmie. * **NSAID's**: * **Hemodynamisch gemedieerde acute nierschade**: NSAID's remmen de synthese van prostaglandines. In situaties van renale hypoperfusie (bv. arteria renalis stenose, vasculaire ondervulling, hartfalen) spelen vasodilaterende prostaglandines een cruciale rol. Remming hiervan kan leiden tot een acute daling van de GFR. Het urinesediment is leeg, proteïnurie is minimaal en serumcreatinine is verhoogd. Gebruik is gecontra-indiceerd bij patiënten met arteria renalis stenose, hartfalen, vasculaire ondervulling, reeds bestaand nierlijden, en bij gelijktijdig gebruik van RAAS-blokkers en diuretica. * **Glomerulopathie**: NSAID's kunnen leiden tot minimale letsels of membrameuze glomerulopathie. * **Hypertensie**: Door natriumretentie. * **Elektrolytstoornissen**: Hyperkaliëmie en hyponatriëmie kunnen optreden. ### 1.5 Diuretica Diuretica verminderen de natriumreabsorptie, wat leidt tot een verhoogd verlies van natrium en water. De plaats van actie in het nefron varieert per type diureticum. * **Lisdiuretica (bv. Furosemide, Bumetanide)**: * Krachtige diuretica, werkzaam zelfs bij een verminderde nierfunctie. * Inhiberen zoutreabsorptie in de lis van Henlé, leidend tot verhoogd zout- en waterverlies. * Indicaties: oedeem (longoedeem, nefrtisch syndroom). * Bijwerkingen: Verhoogd urinair kaliumverlies (risico op hypokaliëmie) en calciumverlies. * **Thiazidediuretica**: * Inhiberen natrium- en chloorreabsorptie in de distale tubulus. * Minder krachtig dan lisdiuretica. * Indicaties: Arteriële hypertensie, hypercalciurie (preventie nierstenen) door verhoogde calciumreabsorptie. * Bijwerkingen: Kaliumverlies (risico op hypokaliëmie), natrium-, kalium- en magnesiumdepletie. * **Aldosteronantagonisten (bv. Spironolacton, Eplerenon)**: * Inhiberen de aldosteronreceptor in de ductus colligens, wat leidt tot verminderde zoutreabsorptie en kaliumsecretie. * Bijwerkingen: Frequent voorkomende en soms levensbedreigende hyperkaliëmie, vooral bij verminderde GFR of combinatie met ACE-I, ARB of NSAID's. Gynaecomastie (bij spironolacton). * Indicaties: Hartfalen, primair hyperaldosteronisme, leverfalen, hypertensie. * **Acetazolamide**: * Werkt als koolzuuranhydraseremmer in de proximale tubulus. * Resulteert in verlies van natrium en bicarbonaat. Beperkt waterverlies door compensatoire reabsorptie distaal. * Indicaties: Glaucoom, alkalose (hoogteziekte). * **Osmotische diuretica (bv. Mannitol)**: * Wordt glomerulair gefilterd en niet tubulair gereabsorbeerd. * Voorkomt urineconcentratie en onttrekt intracellulair water. * Indicatie: Hersenvocht. * **Vasopressine receptor antagonisten**: * Zorgen uitsluitend voor verhoogde wateruitscheiding (aquaretisch effect). * Potentiële indicatie: Hyponatriëmie, zoals bij SIAD (Syndroom van Inadequate Antidiuretische Hormoonsecretie). Worden ook gebruikt bij autosomaal dominante polycystische nierziekte. **Algemene bijwerkingen van diuretica**: * Vasculaire ondervulling met renale hypoperfusie. * Hyponatriëmie (vooral bij thiaziden). * Verhoogde urinezuurconcentraties (jicht). * Diuretica hebben geen plaats bij oligurie door prerenale nierinsufficiëntie. ### 1.6 SGLT2 remmers Natrium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) remmers blokkeren de heropname van glucose en natrium in de proximale tubulus. ### 1.7 NSAID's en renale bijwerkingen samenvatting | Klinisch beeld | Nierfalen | Urinesediment | | :-------------------------------- | :------------------------------ | :-------------------- | | Hemodynamisch | Acuut nierfalen | Leeg | | Interstitiële nefritis | Acuut nierfalen | Leukocyturie | | Glomerulopathie | Nefrotisch syndroom | | | Natriumretentie | Hypertensie | | | Elektrolytstoornissen | Hyperkaliëmie, hyponatriëmie | | ### 1.8 Diuretica en renale bijwerkingen samenvatting | Type diureticum | Kalium effect | Calcium effect | Indicatie | | :---------------------------- | :------------ | :------------- | :---------------------------------------------------------- | | Lisdiuretica (Furosemide, Bumetanide) | Verlies | Verlies | Oedeem, overvulling | | Thiaziden | Verlies | Retentie | Hypertensie, profylaxe nierstenen t.g.v. hypercalciurie | | Amiloride | Retentie | | | | Spironolacton, Eplerenon | Retentie | | Oedeem (leverfalen, hartfalen), primair hyperaldosteronisme, hypertensie | ## 2. Medicatie met renale klaring Medicatie met een renale klaring van meer dan veertig procent kan accumuleren bij nierinsufficiëntie. De renale klaring kan plaatsvinden via glomerulaire filtratie en/of tubulaire secretie. ### 2.1 Dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie * De dosering moet worden aangepast: dosisvermindering en/of verlenging van het doseringsinterval. * Soms kan concentratiemeting nodig zijn (bv. digoxine, vancomycine, teicoplanine, aminoglycosiden). * Bij nierlijden kan de effectiviteit van een medicijn met dezelfde gemeten concentratie hoger zijn door afname van eiwitbinding en dus toename van de vrije fractie. * Dosisaanpassingen zijn gebaseerd op literatuurgegevens, creatinineklaring of geschatte GFR. * Betrouwbare bronnen zijn: www.bcfi.be of UpToDate.com. ### 2.2 Voorbeelden van medicatie met renale klaring * **Antibiotica**: Penicillines, cefalosporines, quinolones, cotrimoxazole, aminoglycosiden, vancomycine. * **Antivirale medicatie**: Aciclovir. * **Orale antidiabetica**: Metformine, sulfonylureumderivaten. * **Cardiale medicatie**: Sotalol, digoxine, lisinopril. * **Cholesterolverlagende medicatie**: Fibraten. * **Medicatie tegen neuropathische pijn**: Gabapentine. * **Direct werkende orale anticoagulantia (DOAC)**: Dabigatran (Pradaxa). * **Laagmoleculair gewicht heparines (LMWH)**: Enoxaparine. > **Tip**: Bij patiënten met nierinsufficiëntie moet bij elk geneesmiddel nagegaan worden of een dosisreductie noodzakelijk is. ## 3. Stoornissen in ionen en diurese ### 3.1 Elektrolytstoornissen #### 3.1.1 Kaliumstoornissen * **Normale kaliëmie**: 3.5-5 mmol/L. * **Gevolgen van ernstige hypo- of hyperkaliëmie**: Spierzwakte, levensbedreigende hartritmestoornissen (EKG en cardiale monitoring noodzakelijk). **Hypokaliëmie (< 3.5 mmol/L)** * **Oorzaken**: Verhoogd verlies (renaal/gastro-intestinaal), shift van extracellulair naar intracellulair. * Gastro-intestinaal: Diarree, laxativamisuik. Braken leidt indirect tot hypokaliëmie door alkalose en ondervulling met RAAS-activatie. * Renaal: Lis- en thiazidediuretica, hyperaldosteronisme, tubulopathie. * Intracellulaire shift: Werking insuline met glucose, alkalose, correctie acidose, verhoogde beta-adrenerge activiteit (betamimetica). * **Diagnostiek**: Anamnese (diarree, diuretica), meting renaal kaliumverlies, bepaling pH. * **Behandeling**: Stoppen kaliumverliezende diuretica, vervangen door kaliumsparende diuretica, extra kaliuminname (oraal/IV), behandeling gastro-intestinale oorzaak, behandeling hyperaldosteronisme. * **Bijwerkingen**: Naast spierzwakte en hartritmestoornissen, ook verminderde darmmotiliteit (obstipatie, ileus). **Hyperkaliëmie (> 5 mmol/L)** * **Oorzaken**: Geringe excretie, hoge inname, shift van intracellulair naar extracellulair. * Geringe excretie: Kaliumsparende diuretica, ACE-I, ARB, aldosteronantagonisten, hypoaldosteronisme, NSAID's, cotrimoxazole. * Patiënten met sterk gedaalde GFR (dialyse) hebben vaak hyperkaliëmie. * Intracellulaire shift: Acidose, gebrek aan insuline/glucose. * Celnecrose (rhabdomyolyse), zeker in combinatie met nierinsufficiëntie. * Vals hoge kaliëmie door hemolyse in de testbuis. * **Diagnostiek**: Anamnese (bijnierschorsinsufficiëntie), medicatie-anamnese, nierfunctie, pH. * **Behandeling (afhankelijk van ernst)**: * Kaliumbeperkend dieet, kaliumbinder (Kayexalate). * Stoppen kaliumverhogende medicatie. * Vervangen kaliumsparende door kaliumverliezende diuretica. * Shift naar intracellulair: Toediening NaHCO$_{3}$, insuline/glucose. * Bij ernstige nierinsufficiëntie: Dialyse. * **Gevolgen**: EKG-afwijkingen, levensbedreigende hartritmestoornissen. Cardiale monitoring is noodzakelijk. > **Tip**: Bij patiënten met nierlijden wordt hyperkaliëmie vaak veroorzaakt door een combinatie van factoren. #### 3.1.2 Natriumstoornissen **Hypernatriëmie (> 145 mmol/L)** * **Oorzaken**: Meestal duidelijk uit anamnese/klinisch onderzoek. * Watertekort: Gedehydreerde patiënt. Symptomen: neurologisch (spiertrekkingen, spasticiteit, stuipen, coma). Oorzaken watertekort: verminderd dorstgevoel (ouderen), onvermogen tot drinken (kinderen/ouderen). * Verhoogd verlies: Overmatig zweten, gastro-intestinaal verlies, polyurie (bv. diabetes insipidus). * Zoutoverschot: Overmatige toediening van NaCl of NaHCO$_{3}$, zeewaterintoxicatie. * **Behandeling**: Afhankelijk van de oorzaak. Vrij water toedienen bij watertekort. Bij zoutoverschot: diureticum met vrij water. * **Cave**: Langzame correctie om ernstige neurologische schade te voorkomen bij chronische hypernatriëmie. **Hyponatriëmie (< 135 mmol/L)** * **Frequentie**: Zeer frequent bij gehospitaliseerde patiënten. * **Symptomen**: Voornamelijk neurologisch (cerebraal oedeem): misselijkheid, verwardheid, hoofdpijn, slaperigheid tot stuipen en coma. * **Diagnostiek**: Bepaling plasma- en urine-osmolaliteit, nierfunctie (creatinine, ureum, urinezuur), volledig ionogram. Urine-natriumconcentratie. * **Classificatie**: * Hypotone hyponatriëmie (echte hyponatriëmie): Verlaagde plasma-osmolaliteit. * Bij lage urinaire osmolaliteit (< 100 mosm/kg): Urine zeer verdund, oorzaak is overmatige waterinname (bv. polydipsie). * **Behandeling**: * Acute (< 48 uur) vs. chronische hyponatriëmie is van belang voor correctiesnelheid. Chronische hyponatriëmie vereist zeer trage correctie om irreversibele neurologische complicaties te vermijden. * Bij neurologische symptomen: Toediening hypertone NaCl. ### 3.2 Afwijkende diurese #### 3.2.1 Oligurie (< 400-500 ml/24 uur) * Kan wijzen op een lage GFR, al dan niet met verhoogde tubulaire waterreabsorptie. * Oorzaken zijn reeds eerder besproken (bv. medicatie, hartfalen). #### 3.2.2 Polyurie * **Osmotische diurese door hyperglycemie**: Verhoogde glucosefiltratie kan onvoldoende gereabsorbeerd worden, waardoor glucose in de urine blijft. Dit leidt tot osmotische diurese en polyurie. Hyperglycemie is een frequente oorzaak. * **Andere oorzaken van osmotische diurese**: Lisdiuretica, primaire polydipsie, centrale/nefrogene diabetes insipidus, volumeoverbelasting na urine-obstructie of acute tubulusnecrose. > **Tip**: Bij polyurie dient hyperglycemie of glucosurie te worden uitgesloten. ## 4. Cardiorenaal syndroom Het cardiorenaal syndroom beschrijft de wederzijdse beïnvloeding tussen hart en nieren. ### 4.1 Invloed van het hart op de nieren * Gedecompenseerd hartfalen wordt frequent gecompliceerd door nierlijden. Patiënten met voorafbestaand nierlijden zijn hier extra vatbaar voor. * Mechanismen: * Gereduceerde nierperfusiedruk door verminderde hartfunctie. * Gedaald circulerend volume door diuretica. * Veneuze congestie en intra-abdominale hypertensie (verhoogde intra-abdominale druk door oedeem/ascites) kunnen de nierfunctie beïnvloeden door daling van renale bloedflow en GFR, ondanks verhoogde filtratiefractie. * Behandeling van hartdecompensatie kan belemmerd worden door nierinsufficiëntie. * **Cave**: Bij hartfalen kan het serumcreatinine laag blijven ondanks gevorderde nierinsufficiëntie door een gereduceerde spiermassa. Verhoogd ureum en hyponatriëmie zijn ongunstige prognostische factoren. ## 5. Intra-abdominale hypertensie en abdominaal compartiment syndroom Intra-abdominale hypertensie is een verhoogde druk in de buik, die orgaandysfunctie kan veroorzaken (abdominaal compartiment syndroom). ### 5.1 Nierafwijkingen bij abdominaal compartiment syndroom * Stuwing van de vv. renales. * Gedaalde nierdoorbloeding door verminderd hartdebiet. * Compressie van de nieren. * Interstitieel oedeem in de nier. * Gevolg: Stijgend serumcreatinine, oligurie tot anurie. --- # Medicatie met renale klaring en dosisaanpassing Dit onderdeel behandelt geneesmiddelen die primair via de nieren worden uitgescheiden en de noodzaak om hun dosering aan te passen bij nierinsufficiëntie om accumulatie te voorkomen. ### 2.1 Principes van renale klaring en dosisaanpassing Geneesmiddelen die voor meer dan 40% via de nieren worden uitgescheiden, lopen het risico op accumulatie bij nierinsufficiëntie. Renale klaring kan plaatsvinden via glomerulaire filtratie en/of tubulaire secretie. Bij nierinsufficiëntie is een aanpassing van de dosering van renaal geklaarde medicatie noodzakelijk, hetzij door de dosis te verlagen en/of het doseringsinterval te verlengen. In sommige gevallen kan de concentratie van het geneesmiddel in het bloed worden gemeten, zoals bij digoxine, vancomycine, teicoplanine en aminoglycosiden. Echter, bij nierlijden kan dezelfde gemeten concentratie een sterker effect hebben doordat de eiwitbinding afneemt, wat resulteert in een hogere fractie van het vrije geneesmiddel. Sommige geneesmiddelen met renale klaring en een nauwe therapeutische marge zijn gecontra-indiceerd bij ernstige nierinsufficiëntie. Dosisaanpassingen zijn gebaseerd op beschikbare literatuur en worden berekend op basis van de creatinineklaring of geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR). Bij patiënten met een verminderde nierfunctie is het essentieel om voor elk geneesmiddel na te gaan of een dosisreductie nodig is. Betrouwbare bronnen voor deze informatie zijn onder andere www.bcfi.be en UpToDate.com. #### 2.1.1 Typische voorbeelden van medicatie met renale klaring * **Antibiotica:** penicillines, cefalosporines, quinolones, cotrimoxazole, aminoglycosiden, vancomycine. * **Antivirale medicatie:** aciclovir. * **Suikerverlagende medicatie:** metformine, sulfonylureumderivaten. * **Cardiale medicatie:** sotalol, digoxine, lisinopril. * **Cholesterolverlagende medicatie:** fibraten. * **Medicatie tegen neuropathische pijn:** gabapentine. * **Direct werkende orale anticoagulantia (DOAC):** dabigatran (Pradaxa). * **Laagmoleculairgewichtheparinen (LMWH):** enoxaparine. > **Tip:** Raadpleeg altijd gespecialiseerde databases of farmacologische naslagwerken voor de specifieke dosisaanpassingen van medicatie bij nierinsufficiëntie. #### 2.1.2 Factoren die van invloed zijn op renale klaring * **Glomerulaire filtratie:** De snelheid waarmee de nieren bloed filteren. * **Tubulaire secretie:** Actief transport van stoffen vanuit het bloed naar de tubulus. * **Eiwitbinding:** Bij nierinsufficiëntie neemt de eiwitbinding vaak af, wat leidt tot een verhoogde concentratie van het vrije, actieve geneesmiddel. #### 2.1.3 Instrumenten voor dosisaanpassing * **Creatinineklaring:** Een maat voor de nierfunctie. $$ \text{Creatinineklaring} = \frac{(140 - \text{leeftijd}) \times \text{gewicht (kg)}}{\text{serumcreatinine (µmol/L)} \times 0.81} \times (\text{factor indien vrouw}) $$ De factor voor vrouwen is 0.85. * **Geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR):** Een schatting van de nierfunctie, vaak berekend met behulp van formules zoals CKD-EPI. > **Tip:** Het is cruciaal om de juiste formule te gebruiken voor het berekenen van de creatinineklaring of eGFR, aangezien dit direct van invloed is op de dosisaanpassing. ### 2.2 Specifieke medicatieklassen en hun renale aspecten Onderstaand een overzicht van medicatie die een effect kan hebben op de nieren of via renale klaring wordt geëlimineerd, met speciale aandacht voor hun interactie met nierfunctie. #### 2.2.1 Medicatie met effecten op de nieren * **Aminoglycosiden:** Kunnen tubulaire schade veroorzaken. * **Cisplatine:** Kan tubulaire schade veroorzaken. * **Penicilline:** Kan acute interstitiële nefritis veroorzaken. * **Immunotherapie:** Kan interstitiële nefritis veroorzaken. * **Antivirale medicatie (bv. aciclovir) en hoge doses amoxicilline:** Kunnen kristalnefropathie veroorzaken. * **ACE-remmers (ACE-I) en Angiotensine II Receptor Blokkers (ARB):** Kunnen hemodynamisch gemedieerde GFR-daling en hyperkaliëmie veroorzaken. * **Fenacetine:** Kan chronische tubulo-interstitiële nefropathie veroorzaken. * **Lithium:** Kan chronische tubulo-interstitiële nefropathie en diabetes insipidus veroorzaken. * **Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID):** * **Hemodynamisch gemedieerde acute nierschade:** NSAID remmen de prostaglandinesynthese. In situaties van renale hypoperfusie (bv. arteria renalis stenose, hypovolemie, hartfalen, gelijktijdig gebruik van RAAS-blokkers en diuretica) worden vasodilaterende prostaglandines essentieel voor de renale hemodynamiek. NSAID kunnen dan leiden tot een acute GFR-daling. Het urinesediment is leeg, er is weinig proteïnurie. Gebruik is gecontra-indiceerd bij arteria renalis stenose, hartfalen, hypovolemie, reeds bestaand nierlijden en gelijktijdig gebruik van nefrotoxische middelen. * **Acute interstitiële nefritis:** Kan optreden met witte bloedcellen in het urinesediment en soms proteïnurie. * **Glomerulopathie:** Minimale laesies, membrameuze glomerulopathie. * **Hypertensie:** Door natriumretentie. * **Elektrolytstoornissen:** Hyperkaliëmie, hyponatriëmie. * **Diuretica:** Verminderen natriumreabsorptie, wat leidt tot verhoogd natrium- en waterverlies. * **Lisdiuretica (bv. Furosemide, Bumetanide):** Remmen zoutreabsorptie in de lis van Henlé; krachtig en werkzaam bij verminderde nierfunctie. Veroorzaken verhoogd urinair kalium- en calciumverlies. Gebruikt bij oedeem. * **Thiazidediuretica:** Remmen natrium- en chloorreabsorptie in de distale tubulus; minder krachtig. Gebruikt bij hypertensie. Veroorzaken kaliumverlies en kunnen leiden tot natrium-, kalium- en magnesiumdepletie. Soms gebruikt bij hypercalciurie ter preventie van nierstenen. * **Amiloride:** Kaliumsparende diureticum. * **Spironolacton en Eplerenon:** Aldosteronreceptorblokkers; verminderen zoutreabsorptie en kaliumsecretie. Frequent risico op hyperkaliëmie, vooral bij verminderde GFR of gecombineerd gebruik met ACE-I, ARB of NSAID. Worden gebruikt bij hartfalen, primair hyperaldosteronisme, leverfalen en hypertensie. Gynaecomastie is een bijwerking van spironolacton. * **Acetazolamide:** Koolzuuranhydrase remmer in de proximale tubulus; leidt tot verlies van natrium en bicarbonaat. Beperkt waterverlies door compensatoire reabsorptie distaal. Gebruikt bij glaucoom en hoogteziekte. * **Osmotische diuretica (bv. Mannitol):** Worden gefilterd en niet gereabsorbeerd, verhinderen urineconcentratie en onttrekken intracellulair water. Gebruikt bij hersenoedeem. * **Vasopressine receptor antagonisten (Aquaretica):** Veroorzaken enkel verhoogde wateruitscheiding. Potentieel nuttig bij hyponatriëmie (bv. SIAD). Kunnen leiden tot vasculaire ondervulling, hyponatriëmie (vooral thiaziden en lisdiuretica), verhoogd urinezuur (jicht). Niet geïndiceerd bij oligurie door prerenale nierinsufficiëntie. * **SGLT2-remmers:** Remmen de heropname van glucose en natrium in de proximale tubulus. #### 2.2.2 Elektrolytstoornissen gerelateerd aan medicatie * **Kalium:** * **Hypokaliëmie (< 3.5 mmol/L):** Kan worden veroorzaakt door verhoogd verlies (renaal door lis- en thiazidediuretica, gastro-intestinaal door diarree/laxativagebruik) of een verschuiving van extracellulair naar intracellulair (door insuline/glucose, alkalose, bèta-adrenerge activiteit). Symptomen: spierzwakte, hartritmestoornissen. * **Hyperkaliëmie (> 5 mmol/L):** Kan ontstaan door verminderde excretie (kaliumsparende diuretica, ACE-I, ARB, aldosteronantagonisten, NSAID, cotrimoxazole), verhoogde inname of een verschuiving van intracellulair naar extracellulair (acidose, insulinedeficiëntie, celnecrose). Vaak bij patiënten met sterk verminderde GFR. Kan leiden tot ernstige hartritmestoornissen. > **Tip:** Bij patiënten met hyperkaliëmie en nierlijden is het essentieel de medicatie (kaliumverhogend) te staken en een kaliumbeperkend dieet te overwegen. * **Natrium:** * **Hypernatriëmie (> 145 mmol/L):** Meestal door watertekort (onvoldoende inname, bv. ouderen, of verhoogd verlies door zweten, gastro-intestinaal, polyurie). Kan neurologische symptomen veroorzaken. Behandeling richt zich op de oorzaak (vrij water toedienen). Te snelle correctie kan neurologische schade veroorzaken. * **Hyponatriëmie (< 135 mmol/L):** Frequent bij gehospitaliseerde patiënten. Symptomen zijn voornamelijk neurologisch (cerebraal oedeem). Belangrijk onderscheid te maken tussen acute en chronische hyponatriëmie voor de snelheid van correctie. Chronische correctie dient zeer traag te gebeuren om irreversibele neurologische complicaties te vermijden. #### 2.2.3 Afwijkende diurese gerelateerd aan medicatie * **Oligurie (< 400-500 ml/24 uur):** Kan wijzen op een verminderde GFR, eventueel met verhoogde tubulaire waterreabsorptie. * **Polyurie:** * **Osmotische diurese door hyperglycemie:** Verhoogde glucose in primair urine leidt tot onvoldoende reabsorptie, met osmotische diurese en polyurie als gevolg. * **Lisdiuretica, primaire polydipsie, diabetes insipidus (centraal of nefrogene), volumeoverbelasting na urineobstructie of acute tubulusnecrose.** > **Example:** Een patiënt met hartfalen krijgt lisdiuretica voorgeschreven om oedeem te verminderen. Door het verhoogde verlies van kalium kan hypokaliëmie ontstaan, wat leidt tot spierzwakte en hartritmestoornissen. Regelmatige controle van het serumkalium is hierbij cruciaal. --- # Stoornissen in ionen en diurese Dit onderwerp bespreekt elektrolytstoornissen zoals hypokaliëmie en hyperkaliëmie, evenals afwijkingen in de vochtbalans zoals oligurie en polyurie, en hun oorzaken en behandelingen. ### 9.1 Elektrolytstoornissen #### 9.1.1 Kaliumstoornissen Normale kaliëmie bedraagt $3.5-5$ mmol/L. Kalium is voornamelijk intracellulair. Ernstige hypo- of hyperkaliëmie kan leiden tot spierzwakte en levensbedreigende hartritmestoornissen, waarvoor EKG- en cardiale monitoring noodzakelijk zijn. ##### 9.1.1.1 Hypokaliëmie ($<3.5$ mmol/L) Hypokaliëmie wordt veroorzaakt door een combinatie van: * **Toegenomen verlies:** * Gastro-intestinaal: diarree, laxativagebruik. Braken leidt tot alkalose en ondervulling, wat via activatie van het RAAS tot hypokaliëmie kan leiden. * Renaal: lisdiuretica, thiazidediuretica, hyperaldosteronisme, tubulopathie. * **Verschuiving van extracellulair naar intracellulair:** * Werking van insuline in aanwezigheid van glucose. * Alkalose of correctie van acidose. * Verhoogde $\beta$-adrenerge activiteit (bv. door $\beta$-mimetica). **Diagnostiek:** Anamnese (diarree, medicatiegebruik), meting van renaal kaliumverlies, bepaling van pH (acidose/alkalose). **Behandeling:** Afhankelijk van de oorzaak: staken van kaliumverliezende diuretica, vervangen door kaliumsparende diuretica, extra orale of intraveneuze kaliumsuppletie, behandeling van gastro-intestinale oorzaken, behandeling van hyperaldosteronisme. **Symptomen:** Naast spierzwakte en hartritmestoornissen, kan hypokaliëmie leiden tot verminderde darmmotiliteit met obstipatie en ileus. ##### 9.1.1.2 Hyperkaliëmie ($>5$ mmol/L) Hyperkaliëmie bij nierpatiënten ontstaat door: * **Verminderde excretie:** Gebruik van kaliumsparende diuretica, ACE-remmers, ARB's, aldosteronantagonisten (spironolacton), hypoaldosteronisme (bijnierschorsinsufficiëntie), NSAID's, cotrimoxazol. Patiënten met ernstig verminderde GFR (bv. dialysepatiënten) zijn hier vatbaar voor. * **Verschuiving van intracellulair naar extracellulair:** Acidose, insulinetekort, glucose-tekort. * **Celnecrose:** Rhabdomyolyse, zeker in combinatie met nierinsufficiëntie. **Vals-hoge kaliëmie:** Kan optreden door hemolyse in de testbuis. **Diagnostiek:** Anamnese (symptomen van bijnierschorsinsufficiëntie), medicatie-overzicht, nierfunctie, pH. **Behandeling:** Afhankelijk van de ernst. * Kaliumbeperkend dieet. * Orale kaliumbinders (bv. Kayexalate). * Stoppen van kaliumverhogende medicatie. * Vervangen van kaliumsparende diuretica door kaliumverliezende diuretica. * Verschuiving naar intracellulair: toedienen van natriumbicarbonaat, insuline/glucose. * Bij ernstige nierinsufficiëntie: dialyse. **Gevolgen:** Ernstige hyperkaliëmie kan leiden tot EKG-afwijkingen, levensbedreigende hartritmestoornissen en spierzwakte. Cardiale monitoring is essentieel. #### 9.1.2 Natriumstoornissen ##### 9.1.2.1 Hypernatriëmie ($>145$ mmol/L) Hypernatriëmie is meestal duidelijk aan de hand van anamnese en klinisch onderzoek. * **Tekort aan water:** Gedehydreerde patiënt met neurologische symptomen (spiertrekkingen, spasticiteit, stuipen, coma). Oorzaken zijn verminderd dorstgevoel (ouderen) of onvermogen om water te vragen/drinken (kinderen, ouderen). * **Toegenomen verlies:** Overmatig zweten, gastro-intestinale verliezen, polyurie (bv. door diabetes insipidus). * **Teveel aan zout:** Te veel toediening van natriumzouten of natriumbicarbonaat, zeewaterintoxicatie. **Behandeling:** Afhankelijk van de oorzaak. Bij watertekort: toedienen van vrij water. Bij teveel aan zout: diureticum in combinatie met vrij water. > **Tip:** Bij correctie van chronische hypernatriëmie moet men voorzichtig zijn om te snelle correctie te vermijden, aangezien dit ernstige neurologische schade kan veroorzaken. ##### 9.1.2.2 Hyponatriëmie ($<135$ mmol/L) Hyponatriëmie is een veelvoorkomende afwijking bij gehospitaliseerde patiënten, met voornamelijk neurologische symptomen (cerebraal oedeem: misselijkheid, verwardheid, hoofdpijn, slaperigheid, tot stuipen en coma). **Diagnostiek:** Plasma- en urineosmolaliteit, nierfunctie (creatinine, ureum), volledig ionogram, urine-natriumconcentratie. * **Hypotone hyponatriëmie:** Verlaagde plasmaosmolaliteit. * Lage urinaire osmolaliteit ($<100$ mosm/kg) duidt op zeer verdunde urine, vaak door teveel waterinname (polydipsie). * Onderscheid tussen acute ( $<48$ uur) en chronische hyponatriëmie is cruciaal voor de snelheid van correctie. **Behandeling:** * Chronische hyponatriëmie: Zeer trage correctie om irreversibele neurologische complicaties te voorkomen. * Acute hyponatriëmie: Snellere correctie mogelijk. **Classificatie en behandeling hypotone hyponatriëmie:** | Situatie | Extracellulair Volume | Urinair Natrium | Plasma Ureum, Urinezuur | Behandeling | | :--------------------------------- | :-------------------- | :------------------- | :---------------------- | :----------------------------------------------- | | Gastro-intestinale verliezen | Gedaald | Laag | Verhoogd | Vullen met zout en water | | Diureticum (thiazide) | Gedaald | Hoog | Verhoogd | Stoppen diureticum, vullen zout en water | | Bijnierschorsinsufficiëntie | Gedaald | Hoog | Verhoogd | Vullen met zout en water | | SIAD (Syndroom van inadequate ADH) | Normaal | Hoog | Laag | Vochtbeperking | | Hartfalen/Levercirrose | Verhoogd (oedeem) | Laag | Verhoogd | Behandelen onderliggende ziekte (bv. diuretica) | > **Tip:** Bij neurologische symptomen, ook hypertoon NaCl overwegen. ### 9.2 Afwijkende diurese #### 9.2.1 Oligurie Oligurie, een diurese van minder dan $400-500$ ml per 24 uur, kan duiden op een lage GFR, al dan niet in combinatie met verhoogde tubulaire waterreabsorptie. #### 9.2.2 Polyurie Polyurie is een verhoogde urineproductie. ##### 9.2.2.1 Osmotische diurese door hyperglycemie Verhoogde bloedglucose leidt tot meer glucose in de voorurine. Onvoldoende reabsorptie van deze glucose resulteert in de aanwezigheid van glucose in de urine, wat een osmotisch effect heeft en leidt tot polyurie. > **Tip:** Bij polyurie dient hyperglycemie of glucosurie altijd uitgesloten te worden. Andere oorzaken van osmotische diurese zijn lisdiuretica, primaire polydipsie, centrale of nefrogene diabetes insipidus, volumeoverbelasting na urine-obstructie, en acute tubulusnecrose. ### 9.3 Medicatie met effecten op de nieren en diurese Verschillende medicijnen kunnen invloed hebben op de ionenhuishouding en de diurese. #### 9.3.1 Diuretica Diuretica verminderen de natriumreabsorptie, wat leidt tot verhoogd verlies van natrium en water. De locatie van werking in het nefron varieert per type: * **Lisdiuretica (bv. Furosemide, Bumetanide):** * Werking: Inhiberen natrium- en chloorreabsorptie in de lis van Henlé. Krachtige diuretica, werkzaam bij verminderde nierfunctie. * Gevolg: Verhoogde zout- en wateruitscheiding. * Indicaties: Oedeem (bv. longoedeem, nefrotisch syndroom). * Bijwerkingen: Verhoogd urinaire kalium- en calciumverlies, wat kan leiden tot hypokaliëmie en hypocalciëmie. * **Thiazidediuretica:** * Werking: Inhiberen natrium- en chloorreabsorptie in de distale tubulus. Minder krachtig dan lisdiuretica. * Indicaties: Arteriële hypertensie, preventie van nierstenen bij hypercalciurie (door verhoogde calciumreabsorptie). * Bijwerkingen: Kaliumverlies, natrium-, kalium- en magnesiumdepletie. Stijging van urinezuurconcentraties met risico op jicht. * **Kaliumsparende diuretica (bv. Amiloride, Spironolacton, Eplerenon):** * Werking: Spironolacton en Eplerenon inhiberen de aldosteronreceptor in de ductus colligens, wat leidt tot verminderde natriumreabsorptie en verminderde kaliumsecretie. * Gevolg: Kaliumretentie. * Bijwerkingen: Hyperkaliëmie (frequent en potentieel levensbedreigend, vooral bij verminderde GFR of combinatie met ACE-I, ARB, NSAID's). Spironolacton kan gynaecomastie veroorzaken. * Indicaties: Hartfalen, primair hyperaldosteronisme, leverfalen, hypertensie. * **Acetazolamide:** * Werking: Koolzuuranhydraseremmer in de proximale tubulus. * Gevolg: Verlies van natrium en bicarbonaat. Beperkt waterverlies door compensatoire reabsorptie distaal. * Indicaties: Glaucoom, hoogteziekte (alkalose). * **Osmotische diuretica (bv. Mannitol):** * Werking: Wordt glomerulair gefilterd en niet tubulair gereabsorbeerd. * Gevolg: Remt urineconcentratie, onttrekt intracellulair water. * Indicaties: Hersen-oedeem. * **Vasopressine receptor antagonisten (Aquaretica):** * Werking: Verhogen uitsluitend de wateruitscheiding. * Indicaties: Hyponatriëmie (bv. bij SIAD), autosomaal dominante polycystische nierziekte. > **Tip:** Diuretica kunnen leiden tot vasculaire ondervulling met renale hypoperfusie. Oligurie door prerenale nierinsufficiëntie wordt niet behandeld met diuretica. #### 9.3.2 SGLT2 remmers Deze remmen de heropname van glucose en natrium in de proximale tubulus. #### 9.3.3 Medicatie met renale klaring Medicijnen die voor meer dan 40% via de nieren worden uitgescheiden, kunnen accumuleren bij nierinsufficiëntie. Dosisaanpassing (vermindering van dosis en/of verlenging van het doseringsinterval) is vaak noodzakelijk. Soms is bloedspiegelmeting nodig (bv. digoxine, vancomycine). Bij nierlijden kan de vrije fractie van eiwitgebonden medicatie toenemen, wat leidt tot een hoger effect bij dezelfde gemeten concentratie. Medicijnen met een nauwe therapeutische marge en renale klaring zijn gecontra-indiceerd bij ernstige nierinsufficiëntie. Dosisaanpassingen worden gebaseerd op creatinineklaring of geschatte GFR. Voorbeelden van medicatie met renale klaring: antibiotica (penicillines, cefalosporines, quinolones, cotrimoxazole, aminoglycosiden, vancomycine), antivirale middelen (aciclovir), antidiabetica (metformine, sulfonylureumderivaten), cardiale medicatie (sotalol, digoxine, lisinopril), cholesterolverlagers (fibraten), medicatie tegen neuropathische pijn (gabapentine), DOAC's (dabigatran), LMWH (enoxaparine). > **Tip:** Raadpleeg betrouwbare bronnen zoals www.bcfi.be of UpToDate.com voor specifieke doseringsadviezen bij nierinsufficiëntie. --- # Cardiorenaal syndroom Hier is een gedetailleerde samenvatting over het Cardiorenaal Syndroom, opgesteld als een examenvriendelijke studiegids. ## 10 Cardiorenaal syndroom Het cardiovasculaire en renale syndroom beschrijft de complexe wederzijdse beïnvloeding tussen het hart en de nieren, waarbij disfunctie in het ene orgaan de functie van het andere negatief kan beïnvloeden. ### 10.1 Wederzijdse beïnvloeding van hart en nieren De nieren kunnen de hartfunctie beïnvloeden door middel van diverse mechanismen: * Activatie van het renine-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS) kan leiden tot hypertensie en hartlijden. * Anurie (afwezigheid van urineproductie) kan leiden tot hartfalen. * Chronisch nierlijden kan resulteren in versnelde atherosclerose, met als gevolg ischemisch cardiaal lijden. * Chronisch nierlijden kan ook bijdragen aan aortaklepstenose. Omgekeerd kan een gebrekkige hartfunctie ook leiden tot nierproblemen: * Prerenaal nierlijden kan ontstaan door renale hypoperfusie bij linkerhartfalen. * Veneuze renale stuwing kan optreden bij rechterhartfalen. Dit gedeelte zal zich voornamelijk richten op de invloed van het hart op de nieren. #### 10.1.1 Gedecompenseerd hartfalen en nierlijden Gedecompenseerd hartfalen wordt frequent gecompliceerd door nierlijden. Patiënten met reeds bestaande nierproblemen hebben een verminderde 'nierreserve' en zijn daardoor vatbaarder voor de ontwikkeling van het cardiovasculair renaal syndroom. Klassiek wordt dit toegeschreven aan een verminderde nierperfusiedruk door een verlaagde hartfunctie, in combinatie met een gedaald circulerend volume door het gebruik van diuretica. De verdere behandeling van hartdecompensatie kan worden belemmerd door het optreden van nierinsufficiëntie. Echter, veneuze congestie en intra-abdominale hypertensie (een verhoogde druk in de buikholte door oedeem en/of ascites) kunnen ook een rol spelen in de achteruitgang van de nierfunctie. Veneuze congestie gaat gepaard met een daling in de renale bloedflow en GFR, ondanks een mogelijk verhoogde filtratiefractie. Het belang van deze verschillende pathofysiologische mechanismen kan individueel verschillen en in de tijd wisselend zijn, mede afhankelijk van de ingestelde therapie. > **Tip:** Bij de behandeling van gedecompenseerd hartfalen met lisdiuretica is het cruciaal om de nierfunctie regelmatig te controleren. > **Cave:** Patiënten met hartfalen hebben vaak een verminderde spiermassa, wat kan leiden tot een onderschatting van de nierinsufficiëntie omdat het serumcreatinine laag kan blijven. Een verhoogd ureum en hyponatriëmie zijn ongunstige prognostische factoren bij patiënten met hartfalen. ### 10.2 Medicatie met effect op de nieren Diverse medicijnen kunnen directe of indirecte effecten hebben op de nierfunctie. #### 10.2.1 Medicatie met tubulaire schade * **Aminoglycosiden:** Veroorzaken tubulaire schade. * **Cisplatinum:** Veroorzaakt tubulaire schade. * **Penicilline:** Kan leiden tot acute interstitiële nefritis. * **Immunotherapie:** Kan leiden tot interstitiële nefritis. #### 10.2.2 Medicatie met kristalnefropathie * **Antivirale medicatie (bv. acyclovir) en amoxicilline in hoge dosis:** Kunnen kristalnefropathie veroorzaken. #### 10.2.3 Medicatie met hemodynamische effecten * **ACE-remmers (ACE-I) en Angiotensine II Receptor Blokkers (ARB):** Kunnen leiden tot hemodynamisch gemedieerde daling van de GFR en hyperkaliëmie. * **Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID):** * **Hemodynamisch gemedieerde acute nierschade:** NSAID remmen de synthese van prostaglandines. In situaties van renale hypoperfusie (bv. arteria renalis stenose, vasculaire ondervulling, hartfalen, gelijktijdig gebruik van RAAS-blokkers en diuretica) worden vasodilaterende prostaglandines essentieel. NSAID kunnen hierdoor een acute daling van de GFR veroorzaken. Het urinesediment is leeg, er is geen noemenswaardige proteïnurie, en het serumcreatinine is verhoogd. NSAID zijn gecontra-indiceerd bij arteria renalis stenose, hartfalen, vasculaire ondervulling, voorafbestaand nierlijden en gelijktijdig gebruik van nefrotoxische producten. * **Acute interstitiële nefritis:** Kan ook optreden door NSAID, gekenmerkt door witte bloedcellen in het urinesediment en mogelijke proteïnurie. * **Glomerulopathie:** Zeldzaam, kan leiden tot minimale letsels of membranoze glomerulopathie. * **Hypertensie:** Door natriumretentie. * **Elektrolytstoornissen:** Kunnen leiden tot hyperkaliëmie en hyponatriëmie. > **Tabel:** Renale bijwerkingen van NSAID > | Klinisch Beeld | Urinesediment | > | :----------------------- | :--------------------------------------------- | > | Hemodynamisch | Leeg sediment | > | Interstitiële nefritis | Leukocyturie | > | Glomerulopathie | Nefrotisch syndroom (zelden) | > | Natriumretentie | Hypertensie | > | Elektrolytstoornissen | Hyperkaliëmie, hyponatriëmie | #### 10.2.4 Medicatie met chronische tubulo-interstitiële nefritis * **Fenacetine:** Kan chronische tubulo-interstitiële nefropathie veroorzaken. * **Lithium:** Kan chronische tubulo-interstitiële nefropathie en diabetes insipidus veroorzaken. #### 10.2.5 Diuretica Diuretica verminderen de natriumreabsorptie in de nieren, wat leidt tot verhoogd natrium- en waterverlies. De specifieke werking en bijwerkingen variëren per type: * **Lisdiuretica (bv. furosemide, bumetanide):** Krachtig, ook werkzaam bij geringe nierfunctie. Inhiberen zoutreabsorptie in de lis van Henlé, wat leidt tot verhoogde zout- en wateruitscheiding. Indicaties zijn oedeem (bv. longoedeem, oedeem bij nefrotisch syndroom). Bijwerkingen omvatten verhoogd urinair kalium- en calciumverlies, wat kan leiden tot hypokaliëmie en hypocalciëmie. * **Thiazidediuretica:** Inhiberen natrium- en chloorreabsorptie in de distale tubulus. Minder krachtig dan lisdiuretica. Gebruikt bij arteriële hypertensie. Veroorzaken ook kaliumverlies, en kunnen leiden tot natrium-, kalium- en magnesiumdepletie. Soms gebruikt bij hypercalciurie ter preventie van nierstenen door verhoogde calciumreabsorptie. * **Aldosteronreceptorblokkers (bv. spironolacton, eplerenon):** Inhiberen de aldosteronreceptor in de ductus colligens, verminderen zoutreabsorptie en kaliumsecretie. Bijwerkingen omvatten frequente en soms levensbedreigende hyperkaliëmie, vooral bij verminderde GFR of combinatie met ACE-I, ARB of NSAID. Indicaties zijn hartfalen, primair hyperaldosteronisme, leverfalen en hypertensie. Gynaecomastie is een andere bijwerking van spironolacton. * **Amiloride:** Kaliumsparende diureticum. * **Acetazolamide:** Koolzuuranhydrase-remmer, werkt in de proximale tubulus. Veroorzaakt verlies van natrium en bicarbonaat. Wordt voornamelijk gebruikt bij glaucoom en hoogteziekte (alkalose). * **Osmotische diuretica (bv. mannitol):** Worden gefilterd maar niet gereabsorbeerd, verhinderen urineconcentratie en onttrekken intracellulair water. Gebruikt bij hersenoedeem. * **Vasopressine receptor antagonisten (aquaretica):** Verhogen uitsluitend de wateruitscheiding. Theoretisch inzetbaar bij hyponatriëmie (bv. SIAD). Worden ook gebruikt bij autosomaal dominante polycystische nierziekte. > **Tip:** Diuretica kunnen leiden tot vasculaire ondervulling met renale hypoperfusie en hyponatriëmie. Bij thiazide- of lisdiuretica kan urinezuur stijgen met jicht als gevolg. Diuretica zijn gecontra-indiceerd bij oligurie door prerenale nierinsufficiëntie. > **Tabel:** Overzicht van diuretica en hun effecten > | Diureticum | Kalium | Calcium | Indicatie | > | :------------------------ | :----- | :------ | :--------------------------------------------------------------------- | > | Lisdiuretica | Verlies | Verlies | Oedeem, overvulling | > | Thiaziden | Verlies | Retentie | Hypertensie, profylaxe nierstenen t.g.v. hypercalciurie | > | Amiloride | Retentie| | | > | Spironolacton, Eplerenon | Retentie| | Oedeem (leverfalen, hartfalen), primair hyperaldosteronisme, hypertensie | #### 10.2.6 SGLT2 remmers Natrium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) remmers blokkeren de heropname van glucose en natrium in de proximale tubulus. ### 10.3 Medicatie met renale klaring Indien meer dan 40% van een geneesmiddel renaal wordt geklaard (via glomerulaire filtratie of tubulaire secretie), kan accumulatie optreden bij nierinsufficiëntie. * **Dosisaanpassing:** De dosering van renaal geklaarde medicatie moet worden aangepast (dosisvermindering en/of verlengd doseringsinterval). * **Concentratiemeting:** Bij sommige medicijnen (bv. digoxine, vancomycine, aminoglycosiden) kan de bloedspiegel gemeten worden. * **Vrije fractie:** Bij nierlijden kan de vrije fractie van medicijnen toenemen door verminderde eiwitbinding, wat het effect kan versterken. * **Therapeutische marge:** Medicijnen met een nauwe therapeutische marge en renale klaring zijn gecontra-indiceerd bij ernstige nierinsufficiëntie. * **Gidsen:** Dosisaanpassingen worden gebaseerd op literatuurgegevens, creatinineklaring of geschatte GFR. Betrouwbare bronnen zijn www.bcfi.be of UpToDate.com. **Typische voorbeelden van medicatie met renale klaring:** * Antibiotica (penicillines, cefalosporines, quinolones, cotrimoxazole, aminoglycosiden, vancomycine) * Antivirale medicatie (acyclovir) * Bloedglucoseverlagende medicatie (metformine, sulfonylureumderivaten) * Cardiale medicatie (sotalol, digoxine, lisinopril) * Cholesterolverlagende medicatie (fibraten) * Medicatie tegen neuropathische pijn (gabapentine) * Direct werkende orale anticoagulantia (DOAC) zoals dabigatran * Laagmoleculairgewicht heparines (LMWH) zoals enoxaparine ### 10.4 Stoornissen in ionen en diurese #### 10.4.1 Elektrolytstoornissen ##### 10.4.1.1 Kalium Normale kaliëmie: $3.5-5 \text{ mmol/L}$. Kalium is voornamelijk intracellulair. Ernstige hypo- of hyperkaliëmie kan leiden tot spierzwakte en levensbedreigende hartritmestoornissen, waarvoor ECG en cardiale monitoring noodzakelijk zijn. * **Hypokaliëmie (< 3.5 mmol/L):** * **Oorzaken:** Verhoogd verlies (renaal of gastro-intestinaal), shift van extracellulair naar intracellulair. * Gastro-intestinaal: diarree, laxativamisuik. Braken geeft minder direct kaliumverlies, maar de alkalose en ondervulling kunnen RAAS activeren en hypokaliëmie induceren. * Renaal: lisdiuretica, thiazidediuretica, hyperaldosteronisme, tubulopathie. * Shift: werking van insuline met glucose, alkalose, correctie van acidose, verhoogde bèta-adrenerge activiteit (bv. bèta-mimetica). * **Diagnostiek:** Anamnese (diarree, diuretica, laxativa), meting renaal kaliumverlies, bepaling van acidose/alkalose. * **Behandeling:** Stoppen kaliumverliezende diuretica, vervangen door kaliumsparende diuretica, extra kaliuminname (oraal of IV), behandelen gastro-intestinale oorzaak, behandelen hyperaldosteronisme. * **Symptomen:** Spierzwakte, hartritmestoornissen, verminderde darmmotiliteit (obstipatie, ileus). * **Hyperkaliëmie (> 5 mmol/L):** * **Oorzaken:** Geringe excretie, grote inname, shift van intracellulair naar extracellulair. * Geringe excretie: kaliumsparende diuretica, ACE-I, ARB, aldosteronantagonisten, hypoaldosteronisme, NSAID, cotrimoxazole. Vaak bij sterk gedaalde GFR (dialysepatiënten). * Shift: acidose, insulinedeficiëntie/glucose. * Celnecrose (bv. rhabdomyolyse), zeker in combinatie met nierinsufficiëntie. * Vals hoge kaliëmie door hemolyse in de testbuis. * **Diagnostiek:** Anamnese (bv. symptomen bijnierschorsinsufficiëntie), medicatie-anamnese, nierfunctie, pH. * **Behandeling (afhankelijk van ernst):** Kaliumbeperkend dieet, kaliumbinder (bv. Kayexalate), stoppen kaliumverhogende medicatie, vervangen kaliumsparende door kaliumverliezende diuretica. * Voor intracellulaire shift: toedienen NaHCO$_3$, insuline/glucose. * Bij ernstige nierinsufficiëntie: dialyse. * **Symptomen:** ECG-afwijkingen, levensbedreigende hartritmestoornissen, spierzwakte in de benen. > **Tabel:** Behandeling van hyperkaliëmie > | Maatregel | Doel | > | :--------------------------------------- | :---------------------------------------- | > | Stop kaliumverhogende medicatie | Verminder aanbod | > | Kaliumbeperkend dieet | Verminder aanbod | > | Kayexalate (polystyreensulfonaat) (po) | Beperkt gastro-intestinale opname | > | NaHCO$_3$ (iv) | Bevordert intracellulaire shift | > | Hypertone glucose met insuline (iv) | Bevordert intracellulaire shift | > | Calciumgluconaat (iv) | Cardiale bescherming (niet effectief op K+) | > | Dialyse | Verhoogde eliminatie | ##### 10.4.1.2 Natrium * **Hypernatriëmie (> 145 mmol/L):** * **Oorzaken:** Tekort aan water (onvoldoende inname, bv. ouderen met verminderd dorstgevoel; of onvermogen om water te verkrijgen/drinken) of toegenomen verlies (overmatig zweten, gastro-intestinaal verlies, polyurie bv. diabetes insipidus). Teveel aan zout (bv. NaCl of NaHCO$_3$ toediening, zeewaterintoxicatie). * **Symptomen:** Neurologisch (spiertrekkingen, spasticiteit, stuipen, coma). * **Behandeling:** Afhankelijk van oorzaak. Bij watertekort: toedienen vrij water. Bij te veel zout: diureticum met vrij water. * > **Tip:** Voorkom te snelle correctie van hypernatriëmie om ernstige neurologische schade te vermijden. > **Tabel:** Oorzaken van hypernatriëmie > | Categorie | Specifieke oorzaken | > | :------------------ | :----------------------------------------------------- | > | Tekort aan water | Onvoldoende inname, toegenomen verlies (zweten, GI, renaal) | > | Teveel aan zout | Teveel toediening NaCl/NaHCO$_3$, zeewaterintoxicatie | * **Hyponatriëmie (< 135 mmol/L):** * **Frequentie:** Zeer frequent bij gehospitaliseerde patiënten. * **Symptomen:** Neurologisch (cerebraal oedeem) met misselijkheid, verwardheid, hoofdpijn, slaperigheid tot stuipen en coma. * **Diagnostiek:** Plasma- en urineosmolaliteit, nierfunctie (creatinine, ureum, urinezuur), volledig ionogram, urinair natrium. * **Classificatie:** * **Hypotone hyponatriëmie:** Plasma-osmolaliteit verlaagd. * **Oorzaak van te veel waterinname:** Lage urine-osmolaliteit (< 100 mOsm/kg) duidt op zeer verdunde urine. * **Acute (< 48 uur) vs. chronische (> 48 uur):** Belangrijk voor snelheid van correctie. Chronische hyponatriëmie vereist trage correctie om irreversibele neurologische complicaties te voorkomen. > **Tabel:** Hypotone hyponatriëmie > | Extracellulair Volume | Oorzaken | > | :-------------------- | :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | > | Gedaald | Gastro-intestinaal verlies (braken, diarree); Renaal verlies (thiazidediureticum, bijnierschorsinsufficiëntie, hypoaldosteronisme) | > | Normaal (zonder oedeem/hypovolemie) | Syndroom van Inappropriate Antidiuretic Hormone secretion (SIAD/SIADH), primaire polydipsie | > | Verhoogd (met oedeem) | Hartfalen, levercirrose | > **Tabel:** Behandeling van hyponatriëmie > | Situatie | Aanpak | > | :-------------------------------------- | :------------------------------------------- | > | Neurologische symptomen | Toedienen hypertoon NaCl, ook bij GI verlies | > | GI verlies | Vullen met zout en water | > | Diureticum gebruik | Stoppen diureticum, vullen zout en water | > | SIAD(H) | Vochtbeperking | > | Hartfalen/cirrose | Behandelen onderliggende ziekte | #### 10.4.2 Afwijkende diurese * **Oligurie (diurese < 400-500 ml/24 uur):** * Kan duiden op geringe GFR, al dan niet met verhoogde tubulaire waterreabsorptie. Oorzaken zijn reeds elders besproken. * **Polyurie:** * **Osmotische diurese door hyperglycemie:** Verhoogde glucose in bloed leidt tot verhoogde glucose in urine. Onvoldoende reabsorptie zorgt voor osmotische diurese. Hyperglycemie is een frequente oorzaak van polyurie. * **Andere oorzaken:** Lisdiuretica, primaire polydipsie, centrale diabetes insipidus, nefrogene diabetes insipidus, volume overbelasting na urineobstructie, na acute tubulusnecrose. > **Tabel:** Oorzaken van polyurie > | Type Diurese | Oorzaak | > | :------------------------ | :------------------------------------------------------------------- | > | Osmotische diurese | Hyperglycemie, lisdiuretica | > | Waterafgifte | Primaire polydipsie, centrale/nefrogene diabetes insipidus | > | Volume-gerelateerd | Volume overbelasting na urineobstructie, na acute tubulusnecrose | --- # Intra-abdominale hypertensie en abdominaal compartiment syndroom Hier is een studiehandleiding voor "Intra-abdominale hypertensie en abdominaal compartiment syndroom". ## 5. Intra-abdominale hypertensie en abdominaal compartiment syndroom Dit deel behandelt de impact van verhoogde druk in de buikholte op verschillende organen, met name de nieren, leidend tot orgaandysfunctie. ### 5.1 Definitie en oorzaken Intra-abdominale hypertensie (IAH) wordt gedefinieerd als een verhoogde druk binnen de buikholte. Het abdominaal compartiment syndroom (ACS) is een specifiekere vorm van IAH waarbij deze verhoogde druk leidt tot orgaandysfunctie. Oorzaken van IAH kunnen divers zijn en omvatten onder andere: * Intra-abdominale bloedingen * Trauma * Pancreatitis * Vochtopstapeling (oedeem, ascites) * Andere intra-abdominale pathologieën of chirurgische ingrepen ### 5.2 Impact op organen De verhoogde intra-abdominale druk kan een cascade van negatieve effecten veroorzaken op diverse organen, waaronder de darmen, nieren, hart en longen. #### 5.2.1 Nierdisfunctie bij abdominaal compartiment syndroom De nieren zijn bijzonder gevoelig voor de effecten van IAH en ACS. De specifieke mechanismen die leiden tot nierdisfunctie zijn: * **Stuwing van de venae renales:** De verhoogde druk in de buikholte comprimeert de venen die bloed uit de nieren afvoeren, wat leidt tot stuwing. * **Gedaalde nierdoorbloeding:** De verhoogde druk kan de algemene circulatie en het hartdebiet verminderen, wat resulteert in een verminderde bloedtoevoer naar de nieren. * **Compressie van de nieren:** Directe mechanische compressie van de nierstructuren door de verhoogde intra-abdominale druk. * **Interstitieel oedeem in de nier:** Vochtophoping binnen het nierweefsel zelf, wat de normale functie verder belemmert. Klinische manifestaties van nierdisfunctie bij ACS omvatten: * Een stijging van het serumcreatinine. * Oligurie (verminderde urineproductie) tot anurie (afwezigheid van urineproductie). #### 5.2.2 Relatie met cardiorenaal syndroom De invloed van het hart op de nieren, en vice versa (cardiorenaal syndroom), is relevant in de context van IAH. Bij gedecompenseerd hartfalen, wat vaak gepaard gaat met oedeem en ascites, kan intra-abdominale hypertensie ontstaan. Deze hypertensie kan bijdragen aan de daling van de nierfunctie bij deze patiënten. Veneuze congestie, een gevolg van verminderde hartfunctie, leidt tot een daling van de renale bloedflow en de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR), ondanks een mogelijke stijging van de filtratiefractie. Het belang van deze verschillende pathofysiologische mechanismen kan individueel variëren. Bij patiënten met hartfalen, die een verminderde spiermassa hebben, kan het serumcreatinine echter relatief laag blijven ondanks gevorderde nierinsufficiëntie. > **Tip:** Bij patiënten met hartfalen en tekenen van intra-abdominale hypertensie is een nauwkeurige monitoring van de nierfunctie essentieel, mede omdat serumcreatinine een onderschatting kan geven van de werkelijke nierinsufficiëntie. ### 5.3 Vergelijking met medicatie-geïnduceerde nierproblemen (contextueel) Hoewel de focus ligt op IAH en ACS, is het belangrijk om te erkennen dat verschillende medicijnen ook nierdisfunctie kunnen veroorzaken. Dit wordt in andere secties van de documentatie besproken. Enkele voorbeelden van medicijnen met renale bijwerkingen zijn: * **NSAID's:** Kunnen hemodynamisch gemedieerde acute nierschade veroorzaken door remming van prostaglandines, wat de renale doorbloeding in kritieke situaties kan belemmeren. Ze kunnen ook leiden tot acute interstitiële nefritis, glomerulopathie, hypertensie door natriumretentie, hyperkaliëmie en hyponatriëmie. * **Diuretica:** Lisdiuretica (zoals furosemide) en thiazidediuretica kunnen leiden tot kaliumverlies en bijdragen aan vasculaire ondervulling. Aldosteronantagonisten (zoals spironolacton) kunnen hyperkaliëmie veroorzaken. * **Andere medicatie:** Aminoglycosiden, cisplatinum, penicillines, immunotherapie, antivirale medicatie, ACE-remmers, ARB's, fenacetine, lithium en SGLT2-remmers hebben ook specifieke effecten op de nieren. Het is cruciaal om bij patiënten met nierinsufficiëntie de dosering van medicijnen die renaal geklaard worden, aan te passen om accumulatie en toxiciteit te voorkomen. ### 5.4 Behandelingsoverwegingen (gerelateerd aan IAH/ACS) Hoewel de specifieke behandeling van IAH en ACS buiten het directe bestek van deze sectie valt, impliceren de beschreven orgaandysfuncties dat het verminderen van de intra-abdominale druk cruciaal is om verdere orgaanschade te voorkomen. Dit kan bijvoorbeeld door middel van vochtbeperking of, in ernstige gevallen, chirurgische decompressie. De medicamenteuze behandelingen die in andere secties worden besproken, met name diuretica en kaliumregulerende medicatie, zijn van belang bij patiënten die reeds een verminderde nierfunctie hebben, wat de ernst van IAH/ACS kan compliceren. ### 5.5 Tabellen ter illustratie De documentatie bevat tabellen die relevante informatie samenvatten: **Renale bijwerkingen van NSAID's:** | Klinisch Beeld | Acute Nierschade | Sediment | | :------------------------- | :------------------------------- | :------------- | | Hemodynamisch | Acute nierschade | Leeg sediment | | Interstitiële nefritis | Acute nierschade | Leukocyturie | | Glomerulopathie | | Nefrotisch syndroom | | Natriumretentie | Hypertensie | | | | Hyperkaliëmie, Hyponatriëmie | | **Effecten van Diuretica op Kalium en Calcium:** | Diureticum | Kalium | Calcium | Indicatie | | :---------------------- | :------------ | :------------ | :--------------------------------------------------- | | Lisdiuretica | Verlies | Verlies | Oedeem, Overvulling | | Thiaziden | Verlies | Retentie | Hypertensie, Profylaxe nierstenen t.g.v. hypercalciurie | | Amiloride | Retentie | | | | Spironolacton, Epleerenon | Retentie | | Oedeem (leverfalen, hartfalen), Primair hyperaldosteronisme, Hypertensie | **Behandeling van Hyperkaliëmie:** * Stop kaliumverhogende medicatie. * Kaliumbeperkend dieet. * Kayexalate (polystyreensulfonaat) per oraal bij zeer ernstige hyperkaliëmie. * Calciumgluconaat intraveneus. * Natriumbicarbonaat intraveneus. * Hypertoon glucose met insuline intraveneus. * Dialyse. **Oorzaken van Hyponatriëmie (Hypotone):** * **Gedaald extracellulair volume:** Gastro-intestinale verliezen (braken, diarree), Renale verliezen (thiazidediureticum, bijnierschorsinsufficiëntie, hypoaldosteronisme). * **Normaal extracellulair volume (zonder oedeem, zonder hypovolemie):** Syndroom of inappropriëte antidiurese (SIAD/SIADH), Primaire polydipsie. * **Verhoogd extracellulair volume (oedeem):** Hartfalen, Levercirrose. **Behandeling van Hyponatriëmie (bij neurologische symptomen):** * Indien gastro-intestinale verliezen: Vullen met zout en water. * Indien diureticum gebruik: Stop diureticum, vullen met zout en water. * Indien SIAD(H): Vochtbeperking. * Indien hartfalen/cirrose: Behandelen van onderliggende ziekte. **Oorzaken van Polyurie (Osmotische Diurese):** * Hyperglycemie. * Lisdiuretica. * Primaire polydipsie. * Centrale diabetes insipidus. * Nefrogene diabetes insipidus. * Volume overbelasting na urine obstructie. * Na acute tubulusnecrose. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Tubulaire schade | Beschadiging van de tubuli in de nieren, vaak veroorzaakt door nefrotoxische medicijnen, wat de normale filtering en reabsorptie van stoffen belemmert. | | Acute interstitiële nefritis | Een ontsteking van het interstitium van de nieren, vaak een allergische reactie op medicatie, gekenmerkt door witte bloedcellen in het urinesediment. | | Kristalnefropathie | Nierschade veroorzaakt door de vorming van kristallen in de tubuli, vaak door medicijnen zoals antivirale middelen in hoge doses, wat leidt tot obstructie en schade. | | Hemodynamisch gemedieerde GFR-daling | Een verlaging van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) als gevolg van veranderingen in de bloedstroom naar de nieren, vaak getriggerd door medicijnen die de renale bloedvaten beïnvloeden. | | Hyperkaliëmie | Een te hoge concentratie kalium in het bloed ($> 5$ mmol/L), wat kan leiden tot ernstige hartritmestoornissen en spierzwakte, vaak geassocieerd met nierfalen of medicatiegebruik. | | Hypokaliëmie | Een te lage concentratie kalium in het bloed ($< 3.5$ mmol/L), veroorzaakt door verlies of verschuiving van kalium, wat kan leiden tot spierzwakte en hartritmestoornissen. | | Lisdiuretica | Krachtige diuretica die de zoutreabsorptie in de lis van Henlé remmen, leidend tot verhoogde uitscheiding van zout en water; gebruikt bij oedeem. | | Thiazidediuretica | Diuretica die de natrium- en chloorreabsorptie in de distale tubulus remmen; minder krachtig dan lisdiuretica en gebruikt bij hypertensie. | | Spironolacton | Een aldosteronreceptorblokker die de zoutreabsorptie vermindert en kaliumretentie bevordert; gebruikt bij hartfalen en hypertensie. | | Osmotische diurese | Verhoogde urineproductie door de aanwezigheid van een niet-reabsorbeerbare stof in de tubuli, zoals glucose bij hyperglycemie, die water meezuigt. | | Renale klaring | Het proces waarbij de nieren geneesmiddelen of afvalstoffen uit het bloed verwijderen, door middel van glomerulaire filtratie en/of tubulaire secretie. | | Creatinineklaring | Een maat voor de nierfunctie die aangeeft hoe efficiënt de nieren creatinine uit het bloed filteren; gebruikt om de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) te schatten. | | Acute nierschade (AKI) | Een plotselinge verslechtering van de nierfunctie, gekenmerkt door een snelle stijging van creatinine en/of een afname van de urineproductie. | | Hyponatriëmie | Een te lage concentratie natrium in het bloed ($< 135$ mmol/L), wat neurologische symptomen kan veroorzaken zoals verwardheid, hoofdpijn en in ernstige gevallen stuipen en coma. | | Hypernatriëmie | Een te hoge concentratie natrium in het bloed ($> 145$ mmol/L), vaak veroorzaakt door een tekort aan water of teveel aan zout, met neurologische symptomen als gevolg. | | Oligurie | Een verminderde urineproductie, gedefinieerd als minder dan 400-500 ml per 24 uur, wat kan wijzen op verminderde nierfunctie. | | Polyurie | Een verhoogde urineproductie, meer dan 2.5-3 liter per 24 uur, vaak geassocieerd met osmotische diurese of diabetes insipidus. | | Cardiorenaal syndroom | Een syndroom dat de wederzijdse beïnvloeding van hart- en nierfunctie beschrijft; problemen in het ene orgaan kunnen leiden tot disfunctie in het andere. | | Intra-abdominale hypertensie | Een verhoogde druk binnen de buikholte, die kan leiden tot orgaandysfunctie, inclusief verminderde nierdoorbloeding en -functie. | | Abdominaal compartiment syndroom | Een ernstige vorm van intra-abdominale hypertensie die orgaandysfunctie veroorzaakt, met potentieel levensbedreigende gevolgen voor onder andere de nieren. | | SIAD (Syndroom van Inadequate Antidiurese) | Een aandoening waarbij het lichaam te veel antidiuretisch hormoon (ADH) produceert, wat leidt tot waterretentie en hyponatriëmie. |