Les 4) Pathologie van de wervelkolom (deel 1).docx

# Pathologie van de wervelkolom: discopathieën en degeneratieve aandoeningen Hier is de samenvatting van de pathologie van de wervelkolom: discopathieën en degeneratieve aandoeningen, opgesteld als een studiehandleiding. ## 1. Pathologie van de wervelkolom: discopathieën en degeneratieve aandoeningen Dit deel behandelt aandoeningen van de tussenwervelschijven, zoals discopathie en hernia, en degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom, zoals spondylose en wervelkanaalstenose. ### 1.1 Discopathieën Discopathie is een aandoening van de tussenwervelschijf. #### 1.1.1 Bulging versus hernia * **Bulging:** meer dan 25% van de omtrek van de discus is aangedaan, zonder scheur in de buitenste vezels van de annulus fibrosus. * **Hernia:** minder dan 25% van de omtrek van de discus is aangedaan, met een scheur in de annulus fibrosus. #### 1.1.2 Stadia van een hernia * **Bulging:** scheur in de buitenste laag van de annulus fibrosus. * **Protrusie:** scheur in zowel de buitenste als de binnenste laag van de annulus fibrosus. * **Extrusie:** het nucleus pulposus komt naar buiten, wat leidt tot inflammatie. * **Sequester:** losgekomen fragment van het nucleus pulposus. #### 1.1.3 Lokalisatie van een hernia De richting van de prolaps (uitpuiling) is bepalend voor de symptomen: * **Centraal:** gevaarlijk vanwege het risico op cauda equina syndroom en vernauwing van het wervelkanaal. * **Posterolateraal:** de meest voorkomende locatie. * **Foraminaal:** aan de zijkant van het wervelkanaal, ter hoogte van de zenuwworteluitgang. * **Lateraal:** verder naar buiten gelegen. #### 1.1.4 Etiologie en risicofactoren van een hernia * **Locatie:** meest voorkomend lumbaal (L4-L5 en L5-S1), gevolgd door cervicaal. * **Leeftijd:** 30-40 jaar. * **Incidentie:** 5-20 per 1000 volwassenen. Slechts 5% is symptomatisch. * **Geslacht:** mannen hebben vaker last dan vrouwen (3:1). * **Risicofactoren:** sedentaire levensstijl, obesitas, repetitieve belasting, trauma (acute flexie-rotatiebewegingen). #### 1.1.5 Symptomen van discopathie De symptomen zijn afhankelijk van de locatie en het stadium van de aandoening. * **Milde discopathie (zonder betrokkenheid van de zenuwwortel):** * Doffe rugpijn, vaak omschreven als een bandgevoel. * Pijn bij bewegingen die compressie op de discus veroorzaken (bv. extensie, homolaterale lateroflexie). * Pijn bij bewegingen die rek op de annulus fibrosus veroorzaken (bv. flexie, rotatie). * Pijn neemt toe bij verhoogde intradiscale druk (bv. hoesten, niezen, persen). * Hypertone spieren rond de pijnlijke regio. * **Radiculair syndroom (bij hernia, met betrokkenheid van de zenuwwortel):** * Unilaterale uitstraling volgens een dermatoom in arm (cervicaal) of been (lumbaal). * Pijn en uitstraling nemen toe bij bewegingen die de ruimte rond de zenuwwortel verkleinen of neurogene rek veroorzaken. * Pijn en uitstraling nemen toe bij verhoogde intradiscale druk. * Gevoelsstoornissen (dys- of paresthesieën). * Verminderd spierkracht in het aangedane ledemaat bij ernstige compressie. #### 1.1.6 Onderzoek bij discopathie * **Klinisch onderzoek:** * Snelle tests van de wervelkolom. * Druktest op de wervels in buiklig. * Neurologisch onderzoek: compressietesten van zenuwwortels (bv. Spurling test voor nek, Kemp test voor lage rug), neurodynamische rektesten (bv. Slump test, SLR), sensorische testen (per dermatoom), manuele spiertests (MMT), reflexen. * **Beeldvorming (MBV):** * CT-scan of MRI: Vaak zijn er toevallige bevindingen, aangezien discopathie vaak asymptomatisch is. * Elektrofysiologisch onderzoek: Kan nuttig zijn bij verdenking op een radiculair syndroom. #### 1.1.7 Behandeling van discopathie * **Conservatief:** * Advies en educatie over houding en belasting. * Activeren: bij acuut radiculair syndroom eerst relatieve rust, daarna geleidelijke opbouw. * Kinesitherapie: core stability trainen, openingstechnieken rond de zenuwwortel bij radiculair syndroom. * Pijnstilling (analgetica, NSAID's). * Corticosteroïdinjecties (epiduraal), vaak bij radiculair syndroom. * **Operatief:** * Geïndiceerd bij ernstige neurologische uitval (verlies van kracht, gevoel, reflexen) bevestigd door beeldvorming. * Variërend van decompressie (orthopedist) tot behandeling van de zenuwwortel (pijnkliniek). ### 1.2 Spondylose Spondylose is artrose van de wervelkolom. #### 1.2.1 Pathogenese * Degeneratie van de tussenwervelschijf leidt tot hoogteverlies. * Dit vergroot de spanning op de annulus fibrosus en het ligamentum longitudinale anterius. * Er ontstaat een "instabiele" fase, hoewel dit een traag proces is. * Om de stabiliteit te behouden, wordt extra bot aangemaakt (syndesmofyten) ter versterking van het ligamentaire complex. * Verhoogde druk op de wervellichamen (corpora) leidt tot sclerose van de dek- en sluitplaten. #### 1.2.2 Kenmerken op beeldvorming * Verlaagde discushoogte (discopathie). * Aanwezigheid van syndesmofyten. * Sclerosering van dek- en sluitplaten. #### 1.2.3 Symptomen * Klachten ontstaan vaak in de "instabiele" fase (ongeveer 30-55 jaar) en later in de "stabiele" fase door de syndesmofyten. * Chronische, intermitterende klachten. * "Referred pain" (uitstralingspijn die niet volgens dermatomen loopt). * Vage, doffe rugpijn, meestal bilateraal. #### 1.2.4 Onderzoek * Pijn bij bewegingen die compressie op de wervel veroorzaken (meestal extensie, homolaterale lateroflexie en rotatie). * Verminderde beweeglijkheid. * Hypertone spieren. * Crepitaties (kraken), vaak hoorbaar bij nekklachten. * Bevestiging door röntgenfoto (RX), CT- of MRI-scan. #### 1.2.5 Behandeling * **Conservatief:** * Advies en educatie. * Activeren en core stability trainen. * Pijnstilling. * **Operatief:** * Spondylodese (vastzetten van pijnlijke wervels): resultaten zijn wisselend. ### 1.3 Spinaalkanaalstenose Vernauwing van het wervelkanaal, cervicaal of lumbaal (meer voorkomend lumbaal door lordose die het kanaal verder kan vernauwen). #### 1.3.1 Oorzaken (degeneratief) * Artrose: hoogteverlies van de discus, hypertrofie van het wervellichaam, osteofytvorming. * Hernia (vooral centraal). * Hypertrofie van gewrichtskapsels. * Hypertrofie van ligamenten posterieur van de wervellichamen. * Degeneratieve spondylolisthesis. #### 1.3.2 Andere oorzaken * Spinaal letsel. * Congenitaal (aangeboren). #### 1.3.3 Risicofactoren voor degeneratieve spinaalkanaalstenose * Leeftijd: > 60 jaar. * Geslacht: vrouwen hebben vaker last dan mannen (5:1). #### 1.3.4 Symptomen * **Neurogene claudicatio intermittens:** stoornissen in gevoel en/of spierkracht en/of krampen in de benen (lumbaal) of armen (cervicaal). * Bilaterale klachten (in tegenstelling tot een radiculair syndroom). * Slecht gelokaliseerde uitstraling (in tegenstelling tot een radiculair syndroom). * Ernstige gevallen: darm- of blaasdisfunctie. * **Provocatie:** staan, wandelen, rechtop staan (vergroot de lordose). * **Reductie:** zitten, fietsen, hurken (vooroverbuigen de-lordoseert). Dit in tegenstelling tot vasculaire claudicatio waarbij flexie de klachten niet verlicht. * Patiënten wandelen vaak voorovergebogen. #### 1.3.5 Onderzoek * Druk op de wervels kan klachten provoceren. * Sensoriek, kracht en reflexen worden getest. * Flexie vermindert klachten, extensie verergert ze. * **Beeldvorming (MBV):** CT/MRI toont discushernia/bulging, discushoogteverlies, facet- en ligamenthypertrofie, spondylolisthesis, etc. * EMG kan aangewezen zijn. #### 1.3.6 Behandeling * **Conservatief:** * Informatie en advies (vermijden van pijnlijke activiteiten, wandelen met hulpmiddel, fietsen verkiezen boven wandelen). * Analgetica/NSAID's. * Corticosteroïdinjecties. * Oefentherapie (automobilisaties en openingstechnieken). * Ongeveer eenderde verbetert, eenderde blijft stabiel, en eenderde verslechtert. * **Operatief:** * Laminectomie (verwijderen deel van wervelboog). * Discectomie (verwijderen deel van tussenwervelschijf). * Fusie/spondylodese (vastzetten van wervels). * Goede resultaten bij 50-80% van de patiënten. ### 1.4 Cauda Equina Syndroom (CES) CES is schade aan de cauda equina, een bundel zenuwvezels van L1-S5. #### 1.4.1 Oorzaken * Centrale hernia (1-10% van de gevallen). * Spinaalkanaalstenose. * Tumoren. * Trauma. * Epidurale hematomen. * Het kan plotseling of geleidelijk ontstaan, afhankelijk van de oorzaak. #### 1.4.2 Symptomen * Ernstige rugpijn. * Bilaterale beenspijn. * Rijbroekanaesthesie (gevoelloosheid of paresthesieën in het gebied van de rijbroek, d.w.z. genitale en perineale regio). * Gangstoornissen. * Verlies van blaas- en darmcontrole. * Seksuele disfuncties. #### 1.4.3 Onderzoek * Verlies van spierkracht in de benen. * Verlies van reflexen (achillespees, anale en genitale reflexen). * Bevestiging door CT/MRI. #### 1.4.4 Behandeling * **Onmiddellijke spoedoperatie is vereist!** * Decompressie door laminectomie om blijvend functieverlies te voorkomen. ### 1.5 Degeneratieve spondylolisthesis Anterieure verschuiving van een wervellichaam ten opzichte van het eronder liggende wervellichaam, veroorzaakt door degeneratieve veranderingen. #### 1.5.1 Kenmerken * Meestal lumbaal (zelden cervicaal). * Meestal ter hoogte van L3-L4 en L4-L5, soms op meerdere niveaus. * Ontstaat door degeneratie van de tussenwervelschijf, wat leidt tot spanning op de ligamenten en verzwakking van de facetgewrichten, waardoor anterieure translatie wordt toegelaten. * De anterieure verschuiving kan leiden tot vernauwing van het wervelkanaal (spinaalkanaalstenose). #### 1.5.2 Risicogroep * Voornamelijk vrouwen tussen 40-50 jaar (5 keer meer dan mannen). #### 1.5.3 Symptomen * Vaak geen klachten als er geen spinaalkanaalstenose is. * Soms lage rugpijn. * Indien er spinaalkanaalstenose optreedt, kunnen er bilaterale klachten in de benen ontstaan (krampen, dys-/paresthesieën, krachtsverlies). #### 1.5.4 Onderzoek * Pijnlijke provocatie bij posterieure-anterieure druk. * Soms toegenomen beweeglijkheid op het betreffende niveau (dynamische stenose). * Klachten nemen toe bij extensie, verminderen bij flexie. * Sensoriek, kracht en reflexen worden onderzocht. * **Beeldvorming (MBV):** MRI/CT toont vaak discushoogteverlies op hetzelfde niveau, degeneratie van de facetgewrichten en bepaalt de gradatie van de voorwaartse translatie. EMG kan nuttig zijn. #### 1.5.5 Behandeling * Afhankelijk van de ernst van de klachten, de gradatie van de afglijding en de mate van spinaalkanaalstenose. * Bij ernstige stenose: laminectomie of repositie met fusie. ### 1.6 Osteoporotische indeukingsfractuur Een indeuking van het wervellichaam (corpus) als gevolg van osteoporose. Wordt ook wel compressiefractuur genoemd. #### 1.6.1 Kenmerken * Meestal thoracaal gelokaliseerd. * Oorzaak is osteoporose, waardoor de botstructuur (trabeculae) de compressiekrachten niet meer kan weerstaan. #### 1.6.2 Symptomen * Hevige lokale rugpijn die verergert bij beweging. * Soms neurologische uitval (sensoriek, kracht, reflexen, blaas-/darmcontrole) indien de fractuur de zenuwen beïnvloedt. * Bij meerdere indeukingen kan een toenemende kyfotische houding ontstaan door wigvorming (anterieur meer ingedeukt). #### 1.6.3 Onderzoek * **Inspectie:** standafwijkingen. * **Palpatie:** soms een voelbare depressie, lokale pijn. * **Tokkeltest/vibratie:** geeft vaak veel pijn (typisch voor fracturen). * **Beeldvorming (MBV):** RX, CT/MRI geven een gedetailleerder beeld. De wigvorm van de wervels is vaak zichtbaar. #### 1.6.4 Behandeling * Afhankelijk van de patiënt, soort fractuur en eventuele complicaties. * **Conservatief:** * Pijnstilling. * Eventueel stabiliserend korset. * Vitamine D supplementatie. * **Operatief:** * Geïndiceerd bij neurologische uitval. * Vertebroplastie (injecteren van botcement in het wervellichaam): doel is stabiliteit te verhogen en pijn te verminderen, maar de houdingsafwijking wordt niet gecorrigeerd. ### 1.7 Scoliotische afwijkingen Scoliose is een 3D-vervorming van de wervelkolom. #### 1.7.1 Definitie en driedimensionale componenten * **Frontale vlak:** lateroflexie (hoek van Cobb). * **Sagittale vlak:** hyperkyfose of hyperlordose. * **Transversale vlak:** axiale rotatie (gibbus). #### 1.7.2 Indeling van scoliose op basis van oorzaak * **Idiopathische scoliose:** oorzaak onbekend (80-85% van de gevallen). * **Secundaire scoliose:** bv. neuromusculaire scoliose. * **Congenitale scoliose:** aangeboren. * **Verworven scoliose:** t.g.v. trauma of degeneratie. #### 1.7.3 Structurele versus functionele scoliose * **Structureel:** geen spontane correctie (gibbus zichtbaar bij Adam Forward Bend test). Meestal bij idiopathische scoliose of Scheuermann-kyfose. * **Functioneel:** spontane correctie mogelijk (bv. door houding of spierwerking). #### 1.7.4 Idiopathische scoliose bij kinderen en adolescenten * **Oorzaak:** onbekend, maar erfelijke factoren en biomechanische factoren spelen een rol. * **Scoliose:** gedefinieerd als een Cobb-hoek groter dan 10 graden. Minder dan 10 graden betreft normale houdingsverschillen en wordt niet behandeld als het niet progressief is. * **Classificatie:** * **Volgens anatomische lokalisatie:** lumbaal, thoracaal, thoracolumbaal, dubbele bocht. * **Volgens leeftijd:** infantiel (< 3 jaar), juveniel (3-10 jaar), adolescent (10-16 jaar). #### 1.7.5 Specifieke types idiopathische scoliose * **Infantiele scoliose:** < 3 jaar, man > vrouw, meestal thoracaal links convex. Kan benigne of progressief zijn. * **Juveniele scoliose:** 3-10 jaar, vrouw > man, meestal thoracaal rechts convex. Groot risico op progressie. * **Adolescente scoliose:** 10-16 jaar, meest voorkomend, vrouw > man. Gibbusvorming treedt snel op. Meestal thoracaal rechts convex met compensatoire lumbale links convexiteit. #### 1.7.6 Onderzoek bij scoliose * Regelmatige controle en opvolging zijn cruciaal. * **Inspectie:** houding. * **Adam Forward Bend Test:** om structurele (gibbus) versus functionele scoliose te onderscheiden. * **Scoliometrie:** meten van de Cobb-hoeken tijdens flexie van de romp. Een hoek van > 7 graden is een indicatie voor röntgenfoto's. * **Röntgenfoto's (RX):** in 3 vlakken ter bevestiging en voor meting van de Cobb-hoeken. #### 1.7.7 Behandeling van idiopathische scoliose * **Conservatief:** * Corset/brace/gips: doel is progressie afremmen, geen correctie. Geïndiceerd bij een progressief karakter met een afwijking van 25-40 graden, een soepele bocht en een apex niet hoger dan T8. Wordt 18 uur per dag gedragen tot het einde van de groei. * **Operatief:** * Geïndiceerd bij een Cobb-hoek > 45 graden bij groeiende kinderen of > 50 graden op het einde van de groei. * Omvat botgreffe en implantaten. * Geeft correctie van de standafwijking, maar kan de lengtegroei beperken. Bij jongere kinderen worden groeisystemen gebruikt om lengtegroei toe te laten. * Kans op complicaties is klein, maar kan ernstig zijn (bv. ruggenmerg- of zenuwschade, longembolie). #### 1.7.8 Idiopathische scoliose bij volwassenen * De primaire progressie stopt aan het einde van de groei. * Cobb-hoek > 50 graden kan leiden tot een toename van 1-2 graden per jaar, vaak gekoppeld aan degeneratieve afwijkingen. * Cobb > 70 graden kan leiden tot verminderde longcapaciteit. * **Symptomen:** aanvankelijk weinig klachten, maar na 30 jaar intermitterende rugpijn, vermoeidheid. Bij lumbale krommingen en degeneratieve afwijkingen kan spinaalkanaalstenose optreden. * **Behandeling:** * Conservatief: algemene conditionering, vitamine D, oefeningen voor uithouding en rompstabiliteit, gewichtscontrole, niet roken. Eventueel een korset. * Operatief: bij invaliderende rug- en beenklachten (spondylodese met hogere complicatierisico's dan bij jongeren). #### 1.7.9 De novo scoliose (degeneratieve scoliose) * Ontstaat bij volwassenen, meestal > 50 jaar, als gevolg van degeneratie (discushoogteverlies, osteoporose). * Voorheen normale wervelkolom. * Meestal lumbaal gelokaliseerd. * **Symptomen:** jarenlange rugklachten, verergering na 50ste. Vaak lage rugpijn met verschijnselen van spinaalkanaalstenose en beenspijn. Mate van deformiteit correleert met klachten. * **Behandeling:** * Conservatief: leefregels, beperkte belasting, symptoombestrijding met korset en/of pijnstillers. * Operatief: spondylodese van (vrijwel) de gehele lumbale wervelkolom. Nadeel: degeneratieve afwijkingen op aangrenzende niveaus. #### 1.7.10 Scoliose secundair aan neuromusculaire en andere pathologie * **Bij kinderen:** * Neuromusculaire pathologie (bv. Duchenne-spierdystrofie): verlamming van romp tijdens groei kan leiden tot progressieve scoliose. * Bindweefsel- en botziekten (bv. Marfan-syndroom, osteogenesis imperfecta). * **Bij volwassenen:** bv. Parkinson, multiple sclerose (MS). * **"Pisa-syndroom":** romp naar lateraal gekanteld. * **Gevolgen:** rug- en beensklachten, progressieve deformiteit, esthetische gevolgen. * **Behandeling:** vaak conservatief en compensatoir (rolstoel indien nodig). ### 1.8 Deformiteiten in het sagittaal vlak #### 1.8.1 Spondylolyse * Onderbreking van de pars interarticularis (stress- of vermoeiheidsfractuur) door mechanische overbelasting. * Prevalentie: 5-10% van de bevolking. Meestal bilateraal, soms unilateraal. Meestal ter hoogte van L5. * Kan leiden tot snellere degeneratie of spondylolisthesis. * **Symptomen:** vaak asymptomatisch, zeker zonder significante degeneratieve veranderingen of hooggradige spondylolisthesis. * **Onderzoek:** RX toont het "scotty dog sign". * **Behandeling:** indien symptomatisch, meestal conservatief (beperking van geforceerde flexie en extensie). #### 1.8.2 Spondylolisthesis (terugblik) * Naar voren schuiven van een wervel ten opzichte van de onderliggende wervel. * **Degeneratieve spondylolisthesis:** ontstaat op volwassen leeftijd (zie 1.5). * **Spondylolytische spondylolisthesis:** ontstaat tijdens de kinderjaren door spondylolyse. Laaggradige (< 50%) op L5-S1 (zelden L4-L5). Natuurlijk beloop is gunstig, zelden operatief nodig, tenzij secundaire degeneratie klachten geeft. Hooggradige (> 50%) ontstaat op L5-S1 tijdens de groei en vereist bijna altijd spondylodese. #### 1.8.3 Scheuermann-kyfose * Juveniele osteochondrose van de wervelkolom in het sagittale vlak, beginnend in de adolescentie. * Idiopathisch, met erfelijke component. * Hyperkyfose (vaak thoracaal). Man > vrouw. * **Symptomen:** houding is niet bewust te corrigeren. Geen duidelijke relatie tussen mate van kyfose en klachten. Vaak pijnloos op jonge leeftijd, later rugpijn. Lumbale kyfose geeft meer klachten. Kan druk op organen veroorzaken. * **Onderzoek/MBV:** inspectie, apex van de kyfose meestal T9, kromming > 40 graden, 3 aansluitende thoracale wervels met > 5 graden anterieure wigvorming, Schmorlse noduli. * **Behandeling:** * Conservatief (kinderen/adolescenten): brace/gips + oefentherapie. * Conservatief (volwassenen): oefentherapie. * Operatief: bij zeer uitgesproken vormen, met spondylodese over een lang traject. #### 1.8.4 Bechterew-kyfose (Axiale Spondyloartritis) * Chronische auto-immuun inflammatoire aandoening van voornamelijk de wervelkolom en sacro-iliacale gewrichten. * **Pathogenese:** ontsteking van de gewrichten, erosie, vervanging door fibrocartilagineus weefsel, ossificatie van ligamenten en kapsel (ankylose). * **Oorzaak:** onbekend, mogelijk rol voor infecties en genetische factoren (HLA-B27). Man > vrouw (3:1). Onset meestal rond 25 jaar. * **Symptomen:** chronische pijn en stijfheid in heupen, bil en lage rug, erger 's nachts en 's ochtends (ochtendstijfheid > 30 min). Verergering bij rust, verbetering bij bewegen. Ook klachten in andere gewrichten, pezen, ogen, darmen en huid. * **Onderzoek:** verminderde ROM van de wervelkolom, toegenomen rigide thoracale kyfose, verminderde rigide lumbale lordose, hyperextensie van de cervicale wervelkolom ter compensatie. * **Diagnose:** RX (squaring, syndesmofyten, erosies), MRI van SI-gewrichten, HLA-B27-test. * **Behandeling:** * Conservatief: oefentherapie, NSAID's/TNF-alpha remmers, lokale corticosteroïden. * Operatief: wigosteotomie bij extreme houdingsafwijking indien conservatief niet volstaat. #### 1.8.5 Kyfose secundair aan neuromusculaire pathologie * Bij volwassenen (bv. Parkinson, MS). * **Symptomen:** rugklachten, vermoeidheid, beperkte belastbaarheid. Soms snel progressieve kyfose. * Patiënten kunnen plat op tafel liggen, maar niet rechtop staan. * **Behandeling:** bijna altijd conservatief en compensatoir. --- # Scoliose en deformaties van het wervelkolom Dit gedeelte bespreekt diverse wervelkolomdeformaties, waaronder scoliose in het frontale vlak en kyfose/lordose in het sagittale vlak, met aandacht voor hun oorzaken, symptomen, diagnose en behandeling. ### 2.1 Scoliose Scoliose is een driedimensionale vervorming van de wervelkolom die zich manifesteert in drie vlakken: * **Frontale vlak:** Lateroflexie, gemeten met de Cobb-hoek. * **Sagittale vlak:** Hyperkyfose of hyperlordose. * **Transversale vlak:** Axiale rotatie, wat leidt tot een gibbus. Scoliose kan worden ingedeeld op basis van de oorzaak: * **Idiopathische scoliose:** Oorzaak onbekend. * **Secundaire scoliose:** Als gevolg van neuromusculaire aandoeningen, bindweefsel- of botaandoeningen. * **Congenitale scoliose:** Aangeboren, zeldzaam. * **Verworven scoliose:** Ontstaan door trauma of degeneratie. Verder wordt onderscheid gemaakt tussen: * **Structurele scoliose:** Geen spontane correctie mogelijk, vaak zichtbaar als een gibbus tijdens de Adam Forward bend test. Dit komt vaak voor bij idiopathische scoliose of Scheuermann-kyfose. * **Functionele scoliose:** Wel spontane correctie mogelijk, meestal gerelateerd aan houding of spierwerking. #### 2.1.1 Idiopathische scoliose bij kinderen en adolescenten Dit is de meest voorkomende vorm van scoliose (80-85%) en treft anderszins gezonde kinderen. De precieze oorzaak is onbekend, maar erfelijke en biomechanische factoren spelen een rol. Een kromming van meer dan 10 graden wordt als scoliose beschouwd; minder dan 10 graden zijn normale houdingsverschillen. **Classificatie:** * **Anatomische lokalisatie:** Gedefinieerd door de apex (de wervel die het meest afwijkt) – lumbaal (apex L3), thoracale (apex T6/T7), thoracolumbaal (apex T12/L1), dubbele bocht. * **Leeftijd:** * **Infantiel (< 3 jaar):** Vaker links-convexe thoracale scoliose, vaker bij jongens. Kan een gunstig of progressief beloop hebben. * **Juveniel (3-10 jaar):** Vaker bij meisjes, groot risico op progressie, vaak rechts-convexe thoracale scoliose. * **Adolescent (10-16 jaar):** Meest voorkomend, snelle gibbusvorming, vaker bij meisjes. **Onderzoek:** * Regelmatige controles. * Inspectie. * **Adam Forward Bend Test:** Identificeert een structurele gibbus. * **Scoliometrie:** Meten van Cobb-hoeken tijdens rompflexie; > 7 graden is een indicatie voor röntgenfoto's. * Röntgenfoto's in drie vlakken voor bevestiging. **Behandeling:** * **Conservatief:** * **Corset/brace/gips:** Doel is progressie afremmen, geen correctie. Geïndiceerd bij progressieve krommingen tussen 25-40 graden, met specifieke criteria voor de apex en soepelheid. Moet 18 uur per dag gedragen worden. * Oefentherapie om beweging toe te staan. * **Operatief:** * Bij krommingen groter dan 45 graden tijdens de groei of 50 graden op einde van groei. * Vaak gepland na de groeispurt om lengtegroei zo min mogelijk te beïnvloeden. * Botgreffe en implantaten worden gebruikt voor correctie. * Complicaties, hoewel klein, kunnen ernstig zijn (bv. ruggemergsschade). #### 2.1.2 Idiopathische scoliose bij volwassenen Bij volwassenen is de primaire oorzaak van de scoliose ontstaan vóór de volwassenheid. Echter, de kromming kan op volwassen leeftijd nog toenemen, vooral als de Cobb-hoek bij het einde van de groei groter was dan 50 graden (toename van 1-2 graden per jaar). Dit kan gepaard gaan met degeneratieve afwijkingen. **Symptomen:** * Weinig of geen klachten in het begin. * Na 30 jaar kunnen intermitterende rugpijn en vermoeidheid optreden. * Bij toenemende krommingen en degeneratie lumbaal kan spinaalkanaalstenose ontstaan. * Cobb > 70 graden kan leiden tot verminderde longcapaciteit. **Behandeling:** * **Conservatief:** * Algemene conditionering, vitamine D, oefentherapie voor uithouding en rompstabiliteit. * Gewichtscontrole, stoppen met roken. * Eventueel corset. * **Operatief:** * Bij invaliderende rug- en beenklachten. * Spondylodese, met meer complicaties dan bij jongere patiënten. #### 2.1.3 De novo scoliose Dit betreft scoliose die op volwassen leeftijd ontstaat, meestal na 50 jaar, door degeneratie (discushoogteverlies, osteoporose). In tegenstelling tot idiopathische scoliose bij volwassenen, was de wervelkolom hiervoor normaal. **Kenmerken:** * Meestal lumbaal, anders dan idiopathische scoliose die vaker thoracaal is. * Apex vaak op L2-L3. * Ontstaat door degeneratie waarbij wervels verdraaien, met progressieve lumbale scoliotische deformiteit. * Vaak geassocieerd met spinaalkanaalstenose en beenpijn. **Behandeling:** * **Conservatief:** Leefregels, beperkte belasting, steunend corset, pijnstillers. * **Operatief:** Spondylodese van (vrijwel) de hele lumbale wervelkolom, met risico op degeneratie op aangrenzende niveaus. #### 2.1.4 Scoliose secundair aan neuromusculaire en andere pathologie Bij kinderen kan scoliose secundair zijn aan: * **Neuromusculaire pathologie:** Ziekten die verlammingen veroorzaken tijdens de groei (bv. Duchenne-spierdystrofie). Deze scolioses zijn vaak progressief. Medicamenteuze behandelingen en vroege operatieve interventie kunnen geïndiceerd zijn. * **Bindweefsel- en botaandoeningen:** Zoals de ziekte van Marfan of osteogenesis imperfecta. Bij volwassenen kan dit voorkomen bij o.a. Parkinson of Multiple Sclerose, wat kan leiden tot een "Pisa-syndroom" (hele romp naar lateraal gekanteld) of snel progressieve scoliose. **Algemene gevolgen van scoliose:** * Rug- en beenklachten. * Esthetische/cosmetische gevolgen. * Potentieel progressief karakter. ### 2.2 Deformaties in het sagittaal vlak #### 2.2.1 Spondylolyse Spondylolyse is een onderbreking van de pars interarticularis, vaak veroorzaakt door een stress- of vermoeidheidsfractuur als gevolg van mechanische overbelasting. **Kenmerken:** * Prevalentie: 5-10% van de bevolking. * Meestal bilateraal, soms unilateraal. * Meestal ter hoogte van L5. * Ontstaat vaak op jonge leeftijd door repetitieve krachten, mogelijk met genetische invloed. * Kan leiden tot snellere degeneratie of spondylolisthesis. **Symptomen:** * Vaak asymptomatisch, vooral zonder significante degeneratie of spondylolisthesis. **Onderzoek:** * **Röntgenfoto's:** Tonen het "scotty dog sign" (een hondje met een kraag, waarbij de nek de gebroken pars interarticularis voorstelt). **Behandeling:** * Indien symptomatisch, meestal conservatief met beperking van geforceerde flexie en extensie. #### 2.2.2 Spondylolisthesis Dit betekent het naar voren schuiven van een wervel ten opzichte van de onderliggende wervel. **Onderscheid op volwassen leeftijd:** * **Degeneratieve spondylolisthesis:** Ontstaat op volwassen leeftijd door degeneratieve veranderingen (zie sectie 1.5 in het document). Meestal ter hoogte van L3-L4 en L4-L5. * **Spondylolytische spondylolisthesis:** Ontstaan tijdens de kinderjaren, door spondylolyse. * **Laaggradige spondylolisthesis (< 50%):** Kan optreden op L5-S1 of L4-L5. Het natuurlijke beloop is gunstig; operatieve behandeling is meestal niet nodig, tenzij secundaire degeneratie op middelbare leeftijd hinderlijke klachten veroorzaakt. * **Hooggradige spondylolisthesis (> 50%):** Ontstaat uitsluitend op L5-S1 tijdens de groei en geeft vrijwel altijd invaliderende lage rugpijn op jonge volwassen leeftijd. Operatieve behandeling (spondylodese) is bijna altijd geïndiceerd. #### 2.2.3 Scheuermann-kyfose Dit is een vorm van juveniele osteochondrose van de wervelkolom in het sagittale vlak, die ontstaat tijdens de adolescentie. **Kenmerken:** * Idiopathisch, met een mogelijke erfelijke factor. * Resulteert in hyperkyfose, vaak thoracale, vaker bij jongens. * De houding kan niet bewust gecorrigeerd worden. * Geen duidelijke relatie tussen de mate van kyfose en klachten, vaak pijnloos op jonge leeftijd. Op latere leeftijd kunnen rugklachten ontstaan. **Onderzoek en beeldvorming:** * Inspectie: Deformiteit. * Apex van de kyfose meestal ter hoogte van T9. * Kromming in het sagittale vlak > 40 graden. * Aanwezigheid van drie aansluitende thoracale wervels met meer dan 5 graden anterieure wigvorming. * Schmorlse noduli (onregelmatige sluitplaten). **Behandeling:** * **Conservatief:** Bij kinderen/adolescenten: brace/gips en oefentherapie. Bij volwassenen: oefentherapie (brace/gips is niet nuttig). * **Operatief:** Bij uitgesproken vormen, niet primair om cosmetische redenen. Spondylodese over een lang traject. #### 2.2.4 Bechterew-kyfose Dit is gerelateerd aan de ziekte van Bechterew (spondylitis ankylosans), een chronische auto-immuun inflammatoire aandoening van de wervelkolom en sacro-iliacale gewrichten. **Pathogenese:** * Ontsteking van de wervelkolom en SI-gewrichten, gevolgd door ossificatie van ligamenten en kapsels, leidend tot benige vergroeiing (syndesmofyten) en ankylosis (fusie). **Symptomen:** * Chronische pijn en stijfheid, vooral in de heupen, bilregio en lage rug. * Ochtendstijfheid langer dan 30 minuten. * Symptomen verergeren 's nachts en in rust. * Kan ook klachten geven in andere gewrichten, pezen, ogen en darmen (systemische aandoening). **Behandeling:** * **Conservatief:** Intense oefentherapie, NSAID's, TNF-alfa remmers, lokale corticosteroïden. * **Operatief:** Wigosteotomie bij extreme houdingsafwijkingen wanneer conservatieve behandeling faalt. #### 2.2.5 Osteoporotische indeukingsfracturen Deze fracturen ontstaan door osteoporose, waarbij de botdensiteit afneemt en de trabeculaire structuur de compressie niet kan weerstaan. **Kenmerken:** * Meestal thoracaal. * Kan leiden tot een toegenomen thoracale kyfose door wigvorming van de ingedeukte wervels. **Symptomen:** * Lokale rugpijn, verergerend bij beweging. * Mogelijk neurologische uitval bij ernstige compressie. * Bij meerdere indeukingen: meer voorovergebogen houding. **Behandeling:** * **Conservatief:** Pijnstilling, stabiliserend corset, vitamine D. * **Operatief:** Bij neurologische uitval: vertebroplastie (cementinjectie in de corpora) om stabiliteit te verhogen en pijn te verminderen. #### 2.2.6 Kyfose secundair aan neuromusculaire pathologie Bij volwassenen, zoals bij Parkinson of MS, kan dit leiden tot rugklachten, vermoeidheid en een beperkte belastbaarheid. Soms ontstaat een snel progressieve kyfose. Patiënten kunnen plat op de tafel liggen, maar niet rechtop staan, wat duidt op een neuromusculair in plaats van structureel probleem. Behandeling is vaak conservatief en compensatoir. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Discopathie | Een aandoening van de tussenwervelschijf, waarbij de structuur of functie van de schijf is aangetast. Dit kan variëren van een lichte bulging tot een volledige hernia. | | Bulging | Een uitstulping van de tussenwervelschijf waarbij meer dan 25% van de omtrek van de discus is betrokken. Dit is geen hernia, maar kan wel symptomen veroorzaken door druk op omliggende structuren. | | Hernia | Een aandoening van de tussenwervelschijf waarbij een deel van de nucleus pulposus door een scheur in de annulus fibrosus heen puilt. Dit kan leiden tot compressie en inflammatie van zenuwwortels. | | Protrusie | Een stadium van een hernia waarbij de scheur zich uitstrekt tot zowel de buitenste als de binnenste lagen van de annulus fibrosus, maar de nucleus pulposus nog in de schijf aanwezig is. | | Extrusie | Een gevorderd stadium van een hernia waarbij de nucleus pulposus uit de tussenwervelschijf komt en inflammatie kan veroorzaken. | | Sequester | Een losgekomen fragment van de nucleus pulposus dat zich volledig heeft afgescheiden van de oorspronkelijke tussenwervelschijf. | | Radix | De zenuwwortel die ontspringt uit het ruggenmerg en door de wervelkolom loopt. Compressie of inflammatie van de radix kan leiden tot radiculaire pijn en andere neurologische symptomen. | | Radiculair syndroom | Een syndroom veroorzaakt door compressie of inflammatie van een zenuwwortel, gekenmerkt door pijn die uitstraalt volgens het dermatoom van de betreffende zenuw, en mogelijk gevoelsstoornissen en krachtsverlies. | | Dermatoom | Een specifiek huidgebied dat geïnnerveerd wordt door de sensorische vezels van een enkele spinale zenuwwortel. | | Neurogene claudicatio intermittens | Een symptoom dat optreedt bij spinaalkanaalstenose, gekenmerkt door pijn, gevoelsstoornissen of krachtsverlies in de benen tijdens activiteit, dat verbetert bij rust. | | Spondylolisthesis | Een aandoening waarbij een wervel voorwaarts verschuift ten opzichte van de onderliggende wervel, vaak veroorzaakt door degeneratieve veranderingen of een spondylolyse. | | Spondylolyse | Een onderbreking van de pars interarticularis van een wervel, vaak het gevolg van een stressfractuur door mechanische overbelasting, wat kan leiden tot spondylolisthesis. | | Scoliose | Een driedimensionale vervorming van de wervelkolom, waarbij er sprake is van lateroflexie, rotatie en veranderingen in het sagittale profiel. | | Gibbus | Een uitstekende bobbel aan de rug, veroorzaakt door de rotatie van de wervels bij scoliose, zichtbaar tijdens de Adam Forward Bend Test. | | Hoek van Cobb | Een meetmethode om de ernst van scoliose te bepalen, gemeten op een röntgenfoto in het frontale vlak tussen de bovenste en onderste grens van de kromming. | | Vertebroplastie | Een minimaal invasieve procedure waarbij botcement in een ingedeukte wervel wordt geïnjecteerd om stabiliteit te verhogen en pijn te verminderen na een osteoporotische fractuur. | | Spondylodese | Een chirurgische procedure waarbij twee of meer wervels aan elkaar worden vastgezet om stabiliteit te creëren, vaak toegepast bij ernstige scoliose, spondylolisthesis of degeneratieve instabiliteit. | | Osteoporose | Een aandoening gekenmerkt door een verminderde botdichtheid en botkwaliteit, waardoor botten brozer worden en vatbaarder voor fracturen, zoals indeukingsfracturen van de wervels. | | Kyfose | Een abnormale kromming van de wervelkolom, met name in de thoracale regio, die leidt tot een bolle rug. | | Spondylose | Artrose van de wervelkolom, gekenmerkt door degeneratie van de tussenwervelschijven, botvorming (syndesmofyten) en slijtage van de facetgewrichten. | | Spinaalkanaalstenose | Een vernauwing van het spinaalkanaal, waardoor de structuren binnenin, zoals het ruggenmerg en de zenuwwortels, bekneld kunnen raken. | | Cauda equina syndroom (CES) | Een ernstige medische noodsituatie veroorzaakt door compressie van de cauda equina (bundel zenuwvezels onderaan het ruggenmerg), wat kan leiden tot verlies van blaas-, darm- en seksuele functie, en permanente neurologische schade. | | Syndesmofyten | Botuitgroeiingen die ontstaan langs de randen van de wervels, vaak geassocieerd met spondylose en de ziekte van Bechterew, en die de wervels aan elkaar kunnen verbinden. | | Auto-immuun inflammatoire aandoening | Een ziekte waarbij het immuunsysteem van het lichaam ten onrechte eigen weefsels aanvalt en ontsteking veroorzaakt, zoals bij de ziekte van Bechterew. | | SpA (Spondyloartritis) | Een groep chronische inflammatoire gewrichtsaandoeningen die voornamelijk de wervelkolom en de sacro-iliacale gewrichten aantast, waaronder de ziekte van Bechterew. | | Ziekte van Bechterew (Spondylitis Ankylosans) | Een chronische inflammatoire aandoening die voornamelijk de wervelkolom en de sacro-iliacale gewrichten aantast, leidend tot stijfheid, pijn en uiteindelijk verbening van de wervelkolom. | | SIG (Sacro-iliacale gewrichten) | De gewrichten die het heiligbeen verbinden met het bekken, vaak aangetast bij inflammatoire aandoeningen van de wervelkolom zoals de ziekte van Bechterew. |