8. medicatie en ionen 2025.pptx

# Medicatie en de nieren Dit onderwerp behandelt de impact van medicatie op de nierfunctie, met aandacht voor nefrotoxische middelen, diuretica en medicatie die renaal geklaard wordt. ## 1. Medicatie met effect op de nieren Verschillende medicijnen kunnen direct of indirect de nierfunctie beïnvloeden, variërend van tubulaire schade tot hemodynamische veranderingen in de glomerulus. ### 1.1 Nefrotoxische medicatie Bepaalde medicamenten kunnen directe schade aan het nierweefsel veroorzaken. #### 1.1.1 Medicatie die tubulaire schade veroorzaakt * **Aminoglykosiden:** Bekend om hun tubulaire toxiciteit. * **Cisplatinum:** Een chemotherapeutisch middel dat ook tubulaire schade kan geven. #### 1.1.2 Medicatie die acute interstitiële nefritis veroorzaakt * **Penicilline:** Kan leiden tot acute interstitiële nefritis. * **Immunotherapie:** Diverse vormen van immunotherapie kunnen eveneens interstitiële nefritis uitlokken. #### 1.1.3 Medicatie die kristalnefropathie veroorzaakt * **Antivirale medicatie, Amoxicilline (in hoge dosis):** Kunnen leiden tot de vorming van kristallen in de nierbuisjes, wat de nierfunctie kan belemmeren. #### 1.1.4 Medicatie met chronische effecten op de nieren * **Lithium:** Kan leiden tot nefrogene diabetes insipidus en chronische tubulo-interstitiële nefritis. * **Fenacetine:** Een medicijn dat in verband wordt gebracht met chronische tubulo-interstitiële nefritis. ### 1.2 Medicatie die de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) beïnvloedt Sommige medicijnen beïnvloeden de bloeddruk in de glomerulus, wat direct de GFR beïnvloedt. #### 1.2.1 Hemodynamisch gemedieerde GFR-daling * **NSAID's (Niet-steroïdale anti-inflammatoire medicatie):** Deze medicijnen remmen de aanmaak van prostaglandines. Prostaglandines spelen een rol bij de vasodilatatie van de afferente arteriole. Remming hiervan leidt tot vasoconstrictie van de afferente arteriole, verminderde glomerulaire perfusie en daardoor een daling van de GFR. Dit is met name relevant bij renale hypoperfusie, chronisch nierlijden, hartfalen, levercirrose, vasculaire ondervulling, hypotensie, nefrolithiasis, of bij gelijktijdig gebruik van andere nefrotoxische medicatie of contrastmiddelen. De nierinsufficiëntie die hierdoor ontstaat, is vaak reversibel na het staken van het NSAID. * **Mechanisme NSAID's:** 1. Remming van prostaglandinesynthese. 2. Vasodilatatie van de afferente arteriole verdwijnt. 3. Verminderde glomerulaire perfusie. 4. GFR daalt. * **Kenmerken:** Leeg urinesediment, geen proteïnurie, stijging serumcreatinine en ureum. * **Contra-indicaties NSAID's:** Nierlijden, a. renalis stenose, hartfalen, levercirrose, vasculaire ondervulling, hypotensie, nefrolithiasis, contrastmiddelen. * **ACE-I (Angiotensine-converterend enzymremmers) en ARB's (Angiotensine II receptorblokkers):** Deze medicijnen remmen het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS). Angiotensine II zorgt normaal voor vasoconstrictie van de efferente arteriole, wat de glomerulaire druk en daarmee de GFR behoudt. Door ACE-I/ARB's te remmen, ontstaat vasodilatatie van de efferente arteriole, wat leidt tot een lagere glomerulaire druk en een afname van proteïnurie. Dit heeft een beschermend effect op de nieren. * **Opstarten ACE-I/ARB's:** * Start met een lage dosis. * Stop nefrotoxische medicatie voorafgaand. * Alleen bij stabiele, niet-ondervulde patiënten. * Controle serumcreatinine en kaliëmie na 3-5 dagen. * Indien creatinine meer dan 25% stijgt, moet a. renalis stenose worden uitgesloten. * Een stijging tot 30% kan geaccepteerd worden. * Bij a. renalis stenose, intrarenaal vaatlijden of vasculaire ondervulling is er een verhoogd risico op een forse stijging van het serumcreatinine. Tijdelijke onderbreking van de RAAS-blokkade kan nodig zijn bij ernstige ondervulling. #### 1.2.2 Medicatie die hyperkaliëmie kan veroorzaken * **ACE-I en ARB's:** Door hun effect op het RAAS verminderen ze de uitscheiding van kalium. * **Kaliumsparende diuretica (bv. Spironolacton, Amiloride):** Deze middelen remmen de uitscheiding van kalium in de distale tubulus. * **NSAID's:** Kunnen de renale doorbloeding verminderen, wat leidt tot verminderde kaliumuitscheiding. * **Cotrimoxazol:** Kan de tubulaire secretie van kalium remmen. #### 1.2.3 Medicatie die hyponatriëmie kan veroorzaken * **Thiazidediuretica:** Kunnen leiden tot volumecontractie en stimuleren de afgifte van vasopressine, wat leidt tot waterretentie en hyponatriëmie. * **SIAD (Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone secretion):** Dit kan veroorzaakt worden door diverse oorzaken, waaronder medicatie. Het leidt tot overmatige waterretentie en verdunningshyponatriëmie. #### 1.2.4 Medicatie die hypernatriëmie kan veroorzaken Hoewel minder gebruikelijk, kan medicatie indirect bijdragen aan hypernatriëmie door bijvoorbeeld het veroorzaken van vochtverlies (diuretica) of door een effect op de dorstprikkel. ### 1.3 Diuretica Diuretica zijn medicijnen die de uitscheiding van water en zout bevorderen. Ze hebben verschillende werkingsmechanismen en locaties in de nier. * **Lisdiuretica (bv. Furosemide, Indapamide):** Werken in de dikke opstijgende lus van Henle en zijn ook effectief bij een verminderde nierfunctie. Ze kunnen leiden tot verlies van kalium en calcium. * **Thiazidediuretica (bv. Indapamide):** Werken in de distale tubulus en bevorderen de excretie van natrium en chloride, maar houden calcium vast. Kaliumverlies is een veelvoorkomende bijwerking. * **Amiloride en Spironolacton:** Dit zijn kaliumsparende diuretica die de werking van aldosteron in de distale tubulus blokkeren, wat leidt tot verminderde kaliumuitscheiding. Spironolacton kan een belangrijke hyperkaliëmie geven. * **Acetazolamide:** Remt koolzuuranhydrase, wat leidt tot verhoogde bicarbonaatuitscheiding en een mild diuretisch effect. Wordt niet primair als diureticum gebruikt, maar heeft toepassingen bij glaucoom en hoogteziekte. * **Osmotische diuretica (bv. Mannitol):** Niet-resorbeerbare suikers die water in de tubulus vasthouden, waardoor de diurese toeneemt. Ze worden minder frequent ingezet als standaard diureticum vanwege mogelijke bijwerkingen. ### 1.4 SGLT2-inhibitoren Deze medicijnen remmen de natrium-glucose cotransporter 2 in de proximale tubulus, wat leidt tot verhoogde glucose-uitscheiding in de urine. Ze hebben ook gunstige effecten op het cardiovasculaire systeem en de nierfunctie, met name bij patiënten met diabetes mellitus en chronisch nierlijden. Ze kunnen helpen bij het verlagen van bloeddruk en proteïnurie. ## 2. Renaal geklaarde medicatie Veel medicijnen worden door de nieren uitgescheiden, hetzij via glomerulaire filtratie, tubulaire secretie, of een combinatie daarvan. Wanneer de nierfunctie verminderd is, kunnen deze medicijnen zich ophopen in het lichaam, wat kan leiden tot toxiciteit. ### 2.1 Risico op accumulatie Medicatie met een renale excretie van 40% of meer vormt een risico op accumulatie bij nierinsufficiëntie. Dit vereist een dosis aanpassing of contra-indicatie, afhankelijk van de nierfunctie (creatinineklaring/GFR). ### 2.2 Medicatie die voornamelijk renaal geklaard wordt * **Sotalol:** Een bètablokker die wordt gebruikt bij hartritmestoornissen. * **Digoxine:** Een hartglycoside met een smalle therapeutische breedte. * **De meeste antibiotica:** Veel gangbare antibiotica worden renaal uitgescheiden. * **Antivirale medicatie (oa. Acyclovir):** Wordt voornamelijk door de nieren geklaard. * **Antidiabetica (Sulfamiden, Metformine):** Metformine wordt deels renaal geklaard en kan bij ernstige nierinsufficiëntie accumuleren, met een risico op lactaatacidose. * **DOAC's (Directe orale anticoagulantia):** Zoals Dabigatran. LMWH (laagmoleculair heparine) zoals Enoxaparine wordt deels ook renaal geklaard. * **Gabapentine, Pregabaline:** Worden voornamelijk onveranderd door de nieren uitgescheiden. * **Sommige ACE-inhibitoren (oa. Lisinopril):** Een deel van de ACE-inhibitoren wordt renaal geklaard. > **Tip:** Bij patiënten met een verminderde nierfunctie is het essentieel om de dosering van medicijnen die significant renaal worden geklaard, aan te passen om accumulatie en bijwerkingen te voorkomen. De creatinineweerklaring (GFR) is hierbij een belangrijke parameter. ## 3. Voorbeelden van medicatie-gerelateerde nierproblemen ### 3.1 NSAID-geïnduceerde nierinsufficiëntie (casus) Een 70-jarige man gebruikt gedurende 7 dagen ibuprofen voor rugpijn. Hij wordt onwel met braken en anorexie. Bij onderzoek blijkt zijn creatinine sterk verhoogd (3 mg/dl) en zijn kalium licht verhoogd (5.7 mmol/l). Urineonderzoek toont lichte proteïnurie en een normaal urinesediment. Een echo van de nieren toont geen bijzonderheden. * **Analyse:** De combinatie van NSAID-gebruik, braken en een sterk verhoogd creatinine suggereert acute nierinsufficiëntie. Het lege urinesediment en afwezigheid van hematurie wijzen op een hemodynamisch gemedieerde oorzaak van de nierinsufficiëntie door de NSAID's, in plaats van bijvoorbeeld acute glomerulonefritis of acute interstitiële nefritis (waarvoor leukocyturie verwacht zou worden). De milde proteïnurie bij een 70-jarige is ook minder zorgwekkend dan een significante proteïnurie. De waarschijnlijke diagnose is hemodynamisch gemedieerde acute nierinsufficiëntie door NSAID-gebruik, mogelijk verergerd door ondervulling door braken. ### 3.2 Diuretica en hun effecten * **Kaliumverlies:** Lisdiuretica en thiazidediuretica zijn kaliumverliezend. Dit kan leiden tot hypokaliëmie. * **Calciumverlies:** Lisdiuretica kunnen calciumverlies veroorzaken. * **Calciumretentie:** Thiazidediuretica daarentegen houden calcium vast. * **Hyperkaliëmie:** Spironolacton en amiloride kunnen leiden tot hyperkaliëmie. ### 3.3 Hyponatriëmie en SIAD Syndroom van inadequate antidiuretische hormoonsecretie (SIAD) leidt tot waterretentie en verdunningshyponatriëmie. Dit kan veroorzaakt worden door medicatie. Kenmerkend is urine met een osmolaliteit > 100 mosm/L en urinaire natriumexcretie > 30 mmol/L bij een lage plasma-osmolaliteit. Behandeling omvat vochtbeperking. ### 3.4 Hyperkaliëmie Hyperkaliëmie (> 5.9 mmol/l) kan levensbedreigend zijn door cardiale effecten. Oorzaken bij nierinsufficiëntie zijn onder andere verhoogde inname (kaliumrijke voeding, vervangzouten), verminderde uitscheiding (ACE-I, ARB's, kaliumsparende diuretica, NSAID's, nierinsufficiëntie) en verschuiving van intracellulair naar extracellulair (acidose, rhabdomyolyse). Behandeling omvat dieetmaatregelen, kaliumbinders, en medicatie die kalium naar de cellen verplaatst (insuline met glucose, natriumbicarbonaat, bètamimetica). ### 3.5 Hypokaliëmie Hypokaliëmie (< 3.5 mmol/l) kan veroorzaakt worden door verhoogde uitscheiding via urine (hyperaldosteronisme, thiazide/lisdiuretica, tubulopathie) of darmen (diarree, laxativa) en door verschuiving van extracellulair naar intracellulair (alkalose, insulinetoediening). Gevolgen zijn spierzwakte, verminderde darmmotiliteit en hartritmestoornissen. Behandeling omvat orale of intraveneuze kaliumsuppletie. ### 3.6 Oligure en Polyurie * **Oligurie (< 400-500 ml/dag):** Kan een uiting zijn van renale hypoperfusie (bv. door hartfalen, ondervulling) of structurele nierproblematiek. * **Polyurie:** Kan veroorzaakt worden door osmotische diurese (bv. hyperglycemie, lisdiuretica), primaire polydipsie, of diabetes insipidus (centraal of nefrogeen). Volumeoverbelasting, obstructie en acute tubulusnecrose kunnen ook polyurie veroorzaken. ## 4. Cardiorenaal syndroom Dit syndroom beschrijft de wisselwerking tussen het hart en de nieren. Hartlijden kan leiden tot nierinsufficiëntie door arterisële hypoperfusie of veneuze stuwing. Omgekeerd kan nierinsufficiëntie leiden tot hartproblemen (bv. hypertensie, nefropathie). ## 5. Intra-abdominale hypertensie en Abdominaal Compartiment Syndroom Verhoogde druk in de buikholte kan de nierperfusie verminderen door compressie van de nieren en veneuze congestie van de vv. renales. Dit kan leiden tot oligure en nierfunctiestoornissen. ## 6. Ionenstoornissen De nieren spelen een cruciale rol in de regulatie van elektrolyten. Afwijkingen in natrium- en kaliumspiegels zijn veelvoorkomend en kunnen ernstige gevolgen hebben. ### 6.1 Kaliumregulatie * Kalium (K+) is primair intracellulair. Plasmawaardes (3.5-5 mmol/L) vertegenwoordigen slechts een fractie van de totale lichaamskalium. * Belangrijke determinanten van kaliumbalans zijn inname, uitscheiding, en verschuiving tussen intra- en extracellulaire compartimenten. * Hyperkaliëmie wordt geassocieerd met ECG-afwijkingen, spierzwakte en hartritmestoornissen. * Hypokaliëmie kan leiden tot spierzwakte, verminderde darmmotiliteit en hartritmestoornissen. ### 6.2 Natriumregulatie * Normale natriumspiegel: 135-145 mmol/L. * Hyponatriëmie (< 135 mmol/L) kan leiden tot een daling van de plasma-osmolaliteit, onderdrukking van ADH en uitscheiding van overtollig water door verdunde urine. * Hypernatriëmie (> 145 mmol/L) wordt veroorzaakt door een watertekort (onvoldoende inname, toegenomen verlies) of een natriumtekort (zeldzaam, bv. zeewaterintoxicatie). Het leidt tot verhoogde plasma-osmolaliteit, dorst en afgifte van ADH. > **Tip:** De correctie van hyponatriëmie en hypernatriëmie dient geleidelijk te gebeuren, vooral bij chronische afwijkingen, om neurologische complicaties zoals het pontiene myelineverlies bij te snelle correctie te voorkomen. --- # Stoornissen in ionenbalans en diurese Dit hoofdstuk behandelt verstoringen in de elektrolytenbalans, met name kalium en natrium, en de mechanismen die leiden tot veranderingen in urine-output zoals oligure en polyurie, evenals de rol van diuretica. ### 2.1 Elektrolytenbalans #### 2.1.1 Kaliumbalans Kalium is primair een intracellulair ion. Afwijkingen in de serumkaliumconcentratie (referentie: 3.5-5.0 mmol/L) worden beïnvloed door inname, uitscheiding en verschuivingen tussen intra- en extracellulair compartiment. ##### 2.1.1.1 Hyperkaliëmie ($\gt$ 5.0 mmol/L) **Oorzaken:** * **Verhoogde inname:** Kaliumrijke voeding, kaliumsupplementen, zoutvervangers. Komt vaak voor bij patiënten met nierinsufficiëntie of dialyse. * **Verminderde uitscheiding:** * Nierinsufficiëntie. * Medicatie: Aldosteronantagonisten (bv. spironolacton), ACE-remmers, ARB's, cotrimoxazol, NSAID's. * Hypoaldosteronisme. * **Verschuiving intracellulair naar extracellulair:** * Acidose (uitwisseling van H+ voor K+). * Insulinedeficiëntie of -resistentie. * Cellulaire necrose (bv. rhabdomyolyse, hemolyse). * Artefact: bloedafname en te lange wachttijd voor analyse. **Symptomen:** * Elektrocardiogram (ECG) afwijkingen (bv. spitse T-toppen, QRS-verbreding). * Spierzwakte. * Hartritmestoornissen. **Behandeling:** * **Inname verminderen:** Kaliumbeperkt dieet, stoppen van kaliumverhogende medicatie. * **Uitscheiding verhogen:** Kaliumbinders (bv. Kayexalate, Sorbisterit), lisdiuretica, dialyse. * **Verschuiving intracellulair:** Insuline met glucose, natriumbicarbonaat (bij acidose), bèta-mimetica. * **Spoedbehandeling:** Calciumgluconaat (cardioprotectief), natriumbicarbonaat, hypertone glucose met insuline, kaliumbinders, kaliumbeperkt dieet. ##### 2.1.1.2 Hypokaliëmie ($\lt$ 3.5 mmol/L) **Oorzaken:** * **Verhoogd verlies:** * **Urinair:** Hyperaldosteronisme (primair of secundair), thiazidediuretica, lisdiuretica, tubulopathieën, alkolose. * **Gastro-intestinaal:** Diarree, laxativagebruik. * **Verschuiving intracellulair naar extracellulair:** * Alkalose of correctie van acidose (door bicarbonaat). * Insulinetoediening. * Bèta-adrenerge activiteit. **Symptomen:** * Spierzwakte. * Verminderde darmmotiliteit. * Hartritmestoornissen. * Kan bijdragen aan chronisch nierlijden. **Behandeling:** * **Inname verhogen:** Orale of intraveneuze kaliumsuppletie (voorzichtig met snelheid en concentratie). * **Uitscheiding verminderen:** Stoppen van kaliumverlagende medicatie, behandelen van hyperaldosteronisme, starten van kaliumsparende diuretica. #### 2.1.2 Natriumbalans De natriumconcentratie (referentie: 135-145 mmol/L) is een belangrijke bepalen van de osmolaliteit van het extracellulaire vocht. ##### 2.1.2.1 Hyponatriëmie ($\lt$ 135 mmol/L) Hyponatriëmie wordt geclassificeerd op basis van de osmolaliteit van het serum (hypotoon vs. iso- of hypertoon) en het extracellulaire volume (gedaald, normaal, verhoogd). * **Hypotone hyponatriëmie:** * **Met gedaald extracellulair volume:** Veroorzaakt door niet-renale verliezen (diarree, braken, transdermaal) of renale verliezen (thiazidediuretica, bijnierinsufficiëntie, cerebrale zoutverlies). * **Met normaal extracellulair volume:** Syndroom van Inappropriëte ADH-secretie (SIAD/SIADH) of primaire polydipsie. Bij SIAD is de urine-osmolaliteit verhoogd ($\gt$ 100 mosm/L), bij polydipsie is deze verlaagd ($\lt$ 100 mosm/L). * **Met verhoogd extracellulair volume:** Hartfalen, levercirrose, nierlijden. **Correctie:** * Bij chronische hyponatriëmie is trage correctie cruciaal om hersenschade te voorkomen. Snelle correctie is enkel geïndiceerd bij ernstige symptomen. * De behandeling richt zich op de onderliggende oorzaak (bv. vochtbeperking bij SIAD). ##### 2.1.2.2 Hypernatriëmie ($\gt$ 145 mmol/L) **Oorzaken:** * **Watertekort:** Onvoldoende inname (dorststoornis, onvermogen tot drinken) of toegenomen verlies (zweten, gastro-intestinaal, renaal). * **Natrium teveel:** Overmatige toediening van NaCl, zeewaterintoxicatie, toediening van natriumbicarbonaat. **Symptomen:** * Voornamelijk neurologisch. * Bij chronische hypernatriëmie is trage correctie noodzakelijk. ### 2.2 Veranderingen in urine-output #### 2.2.1 Oligure Oligure wordt gedefinieerd als een urinedebiet $\lt$ 400-500 ml per dag. Het kan een uiting zijn van: * **Renale hypoperfusie (functioneel):** Veroorzaakt door bijvoorbeeld hartfalen, ondervulling, of hypotensie. * **Nierproblematiek (structureel):** Zoals acute nierschade. #### 2.2.2 Polyurie Polyurie is een verhoogde urineproductie. **Oorzaken:** * **Osmotische diurese:** Veroorzaakt door de aanwezigheid van osmotisch actieve stoffen in de tubuli die waterretentie tegengaan (bv. hyperglycemie bij diabetes mellitus, lisdiuretica). * **Primaire polydipsie:** Overmatige vochtinname. * **Diabetes insipidus (centraal of nefrogeen):** Tekort aan ADH of verminderde gevoeligheid van de nieren voor ADH, wat leidt tot een verminderd vermogen om urine te concentreren. * **Volumeoverbelasting.** * **Post-obstructie diurese:** Na opheffen van een urinewegobstructie. * **Post-acute tubulusnecrose.** ### 2.3 Diuretica Diuretica zijn medicijnen die de urineproductie verhogen. Ze werken op verschillende delen van het nefron: * **Lisdiuretica (bv. furosemide):** Werken in de dikke opstijgende tak van de lis van Henle. Ze zijn kalium- en calciumverliezend en werken ook bij een sterk verminderde nierfunctie. * **Thiazidediuretica (bv. indapamide):** Werken in de distale tubulus en verzamelenbuis. Ze zijn kaliumverliezend maar houden calcium vast. Vaak gebruikt bij hypertensie. * **Kaliumsparende diuretica (bv. amiloride, spironolacton):** Remmen de natriumreabsorptie in de distale tubulus en verzamelenbuis, wat leidt tot minder kaliumuitscheiding. Spironolacton kan significante hyperkaliëmie veroorzaken. * **Acetazolamide:** Remt koolzuuranhydrase en vermindert de reabsorptie van natriumbicarbonaat. * **Osmotische diuretica (bv. mannitol):** Niet-resorbeerbare suikers die water in de tubuli trekken. **Belangrijk:** Diuretica kunnen leiden tot elektrolytstoornissen, zoals hypokaliëmie of hyperkaliëmie, afhankelijk van het type diureticum. ### 2.4 Medicatie en ionenbalans Verschillende medicijnen kunnen de ionenbalans en nierfunctie beïnvloeden: * **ACE-remmers en ARB's:** Kunnen leiden tot hyperkaliëmie door remming van het RAAS-systeem. Bij opstarten is een lage dosis aanbevolen en controle van creatinine en kalium na 3-5 dagen. Een stijging van meer dan 25% in creatinine kan wijzen op een renale arteriestenose. * **NSAID's:** * **Hemodynamisch gemedieerde AKI:** Door remming van prostaglandines die de afferente arteriole verwijden, neemt de glomerulaire perfusie en GFR af. Urinesediment is leeg, geen proteïnurie. * **AKI door interstitiële nefritis:** Kan gepaard gaan met witte en rode bloedcellen in het urinesediment en proteïnurie. * NSAID's moeten vermeden worden bij nierlijden, hartfalen, levercirrose, vaatlijden, ondervulling, hypotensie, en in combinatie met RAAS-blokkers. * **Lithium:** Kan leiden tot nefrogene diabetes insipidus en chronische tubulo-interstitiële nefritis. ### 2.5 Medicatie die renaal geklaard wordt Medicatie of actieve metabolieten die voor 40% of meer renaal worden uitgescheiden, kunnen accumuleren bij nierinsufficiëntie. Dosis aanpassing of contra-indicatie is dan noodzakelijk, afhankelijk van de nierfunctie (creatinineklaring/GFR). Voorbeelden zijn sotalol, digoxine, de meeste antibiotica, antivirale middelen, antidiabetica, DOAC's, gabapentine, pregabaline, en sommige ACE-remmers (bv. lisinopril). ### 2.6 Cardiorenaal syndroom Dit syndroom beschrijft de wederzijdse beïnvloeding van hart- en nierfunctie. * **Invloed van het hart op de nieren:** Arteriële hypoperfusie door linker hartfalen of veneuze stuwing door rechter hartfalen kan leiden tot nierlijden. * **Invloed van de nieren op het hart:** Chronisch nierlijden kan leiden tot hypertensie, versnelde atherosclerose en nefropatische cardiomyopathie. Patiënten met hartfalen vereisen nauwkeurige monitoring van de nierfunctie en vochtbalans. ### 2.7 Intra-abdominale hypertensie Verhoogde druk in de buikholte kan de nierperfusie verminderen, leidend tot oligure en acute nierschade door compressie en veneuze congestie van de nieren. Dit kan optreden na majeure abdominale chirurgie of bij ernstig oedeem. > **Tip:** Bij patiënten met veranderingen in de vochtbalans of elektrolyten is het essentieel om zowel de nierfunctie als de vochttoestand nauwkeurig te evalueren en de onderliggende oorzaak te achterhalen alvorens een behandeling te starten. De evolutie van afwijkingen is vaak belangrijker dan een eenmalige meting. --- # Cardiorenaal syndroom en intra-abdominale hypertensie Dit deel van de studiehandleiding richt zich op de complexe wisselwerking tussen het cardiovasculaire systeem en de nieren, en de impact van verhoogde druk binnen de buikholte op de nierfunctie. ### 10.1 Cardiorenaal syndroom Het cardiorenaal syndroom beschrijft een syndroom waarbij acute of chronische disfunctie van het hart leidt tot acute of chronische disfunctie van de nieren, en vice versa. De relatie is bidirectioneel, waarbij aandoeningen van het ene orgaan de functie van het andere negatief beïnvloeden. #### 10.1.1 Invloed van het hart op de nieren Hartlijden kan leiden tot nierschade via verschillende mechanismen: * **Arteriële hypoperfusie:** Een verminderde pompfunctie van het hart, zoals bij hartfalen, resulteert in een lagere bloeddruk en verminderde perfusie van de nieren. Dit kan acute nierschade veroorzaken. * **Veneuze stuwing:** Ernstig hartfalen kan leiden tot een verhoogde veneuze druk, ook in de vene renalis. Deze veneuze congestie belemmert de afvoer van bloed uit de nieren, vermindert de renale perfusie en kan nierschade veroorzaken. Dit mechanisme is met name relevant bij rechterhartfalen. * **Versnelde atheromatose:** Chronische hartziekten, met name gerelateerd aan hypertensie, kunnen bijdragen aan versnelde verkalking van bloedvaten, inclusief de renale arterie. * **Invloed op kleppen:** Patiënten met hartproblemen kunnen vatbaarder zijn voor aandoeningen zoals aortaklepstenose, wat indirect de cardiovasculaire belasting en daarmee de renale perfusie kan beïnvloeden. > **Tip:** Bij patiënten met hartfalen is het cruciaal om de nierfunctie nauwlettend te volgen en de klinische status, inclusief de vochtbalans, goed in te schatten. #### 10.1.2 Invloed van de nieren op het hart Nierinsufficiëntie kan leiden tot diverse cardiovasculaire complicaties: * **Hypertensie:** Chronische nierziekten zijn een belangrijke oorzaak van hypertensie, wat op zijn beurt kan leiden tot hartfalen, linkerventrikelhypertrofie en andere cardiovasculaire problemen. * **Uremische toxines:** Accumulatie van afvalstoffen (uremie) door nierfalen kan direct toxisch zijn voor het cardiovasculaire systeem, leidend tot inflammatie, endotheliale disfunctie en versnelde atherosclerose. * **Elektrolytstoornissen:** Verstoorde ionenbalansen, zoals hyperkaliëmie, die vaak voorkomen bij nierinsufficiëntie, kunnen ernstige hartritmestoornissen veroorzaken. * **Anemie:** Chronische nierziekten gaan vaak gepaard met anemie, wat het hart extra belast. * **Calcificaties:** Nierinsufficiëntie kan leiden tot een verstoorde calcium- en fosfaathuishouding, wat calcificaties in het vaatstelsel en de hartkleppen bevordert. ### 10.2 Intra-abdominale hypertensie en abdominaal compartiment syndroom Intra-abdominale hypertensie (IAH) verwijst naar een aanhoudende verhoging van de druk binnen de buikholte (intra-abdominale druk, IAP). Wanneer deze druk een kritiek niveau bereikt en orgaandisfunctie veroorzaakt, spreekt men van het abdominaal compartiment syndroom (ACS). #### 10.2.1 Oorzaken van intra-abdominale hypertensie IAH kan ontstaan door diverse factoren, waaronder: * Grote abdominale chirurgie met secundaire oedeemvorming. * Ascites. * Ileus. * Gastro-intestinale bloedingen. * Pancreatitis. * Ernstige sepsis. * Trauma. #### 10.2.2 Gevolgen van intra-abdominale hypertensie op de nierfunctie De verhoogde druk binnen de buikholte heeft directe en ernstige gevolgen voor de nierfunctie: * **Compressie van de nieren:** De verhoogde IAP drukt direct op de nieren, wat de bloedtoevoer kan belemmeren. * **Veneuze congestie van de vene renalis:** De verhoogde druk kan de veneuze afvoer vanuit de nieren bemoeilijken, wat leidt tot veneuze congestie en verdere vermindering van de renale perfusie. * **Verminderde GFR:** De combinatie van compressie en veneuze congestie resulteert in een significante daling van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). * **Oligurie:** Een van de meest kenmerkende gevolgen van IAH/ACS is oligure, gedefinieerd als een urinedebiet van minder dan $400-500$ milliliter per dag. Dit weerspiegelt de verminderde renale perfusie en filtratie. * **Nefronale ischemie:** Langdurige of ernstige IAH kan leiden tot ischemische schade aan de nefronen. > **Tip:** Bij patiënten met ACS is vaak een interventie nodig om de druk in de buikholte te verlagen, bijvoorbeeld door een laparotomie, om de renale functie te herstellen. #### 10.2.3 Abdominaal compartiment syndroom en orgaandisfunctie Het ACS kan leiden tot falen van meerdere organen, waaronder de nieren (oligure), darmen (ischemie, necrose) en de ademhalingswegen (verhoogde druk op het diafragma). De behandeling is gericht op het verlagen van de IAP en het ondersteunen van de orgaanfuncties. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Aminoglycosiden | Een klasse antibiotica die, bij langdurig of hoog gedoseerd gebruik, tubulaire schade aan de nieren kunnen veroorzaken. | | Cisplatinum | Een chemotherapiemiddel dat bekend staat om zijn nefrotoxiciteit, met name het veroorzaken van tubulaire schade. | | Penicilline | Hoewel vaak veilig, kan penicilline in sommige gevallen een acute interstitiële nefritis veroorzaken, een allergische reactie in de nieren. | | Immunotherapie | Behandelingen die het immuunsysteem beïnvloeden, kunnen bijwerkingen hebben zoals interstitiële nefritis in de nieren. | | Antivirale medicatie | Medicijnen gericht tegen virussen, zoals sommige varianten van amoxicilline in hoge doses, kunnen leiden tot kristalvorming in de nieren (kristalnefropathie). | | Lithium | Een medicijn dat wordt gebruikt bij stemmingsstoornissen; het kan nefrogene diabetes insipidus en chronische tubulo-interstitiële nefritis veroorzaken. | | Fenacetine | Een pijnstiller die niet meer veel wordt gebruikt vanwege de nefrotoxische effecten, met name chronische tubulo-interstitiële nefritis. | | NSAID | Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen die de aanmaak van prostaglandines remmen, wat kan leiden tot een verminderde nierperfusie en acute nierschade. | | Diuretica | Medicijnen die de urineproductie verhogen en worden gebruikt om overtollig vocht te verwijderen, maar kunnen leiden tot verstoringen in elektrolytenbalans en nierfunctie. | | ACE-I | Angiotensine-converterend enzymremmers, die het RAAS-systeem blokkeren om de bloeddruk te verlagen, kunnen leiden tot hemodynamisch gemedieerde GFR daling en hyperkaliëmie. | | ARB | Angiotensine II-receptorblokkers, die ook het RAAS-systeem beïnvloeden, vergelijkbaar met ACE-I met potentiële risico's op hyperkaliëmie en GFR daling. | | SGLT 2 inhibitoren | Een klasse medicijnen voor diabetes type 2 die ook gunstige effecten hebben op de nieren door de reabsorptie van glucose in de tubuli te remmen. | | RAAS systeem | Het renine-angiotensine-aldosteron systeem, een hormonaal systeem dat de bloeddruk en de vochtbalans reguleert; disfunctie kan leiden tot nierproblemen. | | Glomerulaire filtratie | Het proces waarbij bloed wordt gefilterd in de nieren via de glomeruli, wat de eerste stap is in de vorming van urine. | | GFR | Glomerulaire filtratiesnelheid, een maat voor hoe goed de nieren bloed filteren; een daling duidt op verminderde nierfunctie. | | Proteïnurie | De aanwezigheid van abnormaal hoge hoeveelheden eiwit in de urine, wat een teken kan zijn van nierschade. | | Glomerulonefrose | Een degeneratieve aandoening van de glomeruli in de nieren. | | Tubulaire schade | Beschadiging van de niertubuli, de kleine kanaaltjes in de nieren die betrokken zijn bij het herabsorberen van stoffen uit de gefilterde vloeistof en het uitscheiden van afvalstoffen. | | Interstitiële nefritis | Ontsteking van het interstitium, het weefsel tussen de niertubuli, vaak veroorzaakt door medicatie of infecties. | | Kristalnefropathie | Schade aan de nieren veroorzaakt door de vorming van kristallen in de niertubuli, vaak gerelateerd aan bepaalde medicijnen. | | Nefrogene diabetes insipidus | Een aandoening waarbij de nieren niet goed reageren op het antidiuretisch hormoon (ADH), wat leidt tot overmatige urineproductie en dorst. | | Diarree | Losse ontlasting, die kan leiden tot vocht- en elektrolytverlies, wat de nierfunctie kan beïnvloeden. | | Braken | Het uitwerpen van maaginhoud, wat kan leiden tot dehydratie en elektrolytstoornissen. | | Anorexie | Verlies van eetlust, wat kan leiden tot ondervoeding en gewichtsverlies. | | Koffiegruis braken | Het braken van donkerbruin tot zwart, korrelig materiaal, wat wijst op een bloeding in het bovenste deel van het maag-darmkanaal. | | Melena | Zwarte, teerachtige ontlasting, veroorzaakt door bloed dat door het spijsverteringskanaal is gegaan, wat duidt op een bloeding in het bovenste deel van het maag-darmkanaal. | | Oedeem | Zwelling veroorzaakt door vochtophoping in de weefsels. | | Auscultatie | Het luisteren naar geluiden in het lichaam met een stethoscoop, gebruikt om de toestand van hart en longen te beoordelen. | | Peristaltiek | De ritmische samentrekkingen van de spieren in de darmen die de voedselbrij voortstuwen. | | Hemoglobine | Het eiwit in rode bloedcellen dat zuurstof transporteert; een laag gehalte kan duiden op bloedarmoede. | | Witte bloedcellen | Cellen in het bloed die deel uitmaken van het immuunsysteem en helpen infecties te bestrijden. | | Natrium | Een belangrijk elektrolyt in het bloed dat helpt bij de vochtbalans en zenuwfunctie. | | Kalium | Een cruciaal elektrolyt dat betrokken is bij spier- en zenuwfunctie en de hartslag; afwijkingen kunnen gevaarlijk zijn. | | Creatinine | Een afvalproduct van spierstofwisseling dat door de nieren wordt uitgescheiden; een verhoogd niveau duidt op verminderde nierfunctie. | | Proteinurie | De aanwezigheid van abnormaal hoge hoeveelheden eiwit in de urine, wat een teken kan zijn van nierschade. | | Urinesediment | Onderzoek van de urine onder een microscoop om cellen, kristallen en andere deeltjes te identificeren. | | Stuwing | Ophoping van vloeistof of bloed in een orgaan of weefsel. | | Nierflank | Het gebied aan de zijkant van het lichaam, ter hoogte van de nieren. | | Glomerulonefritis | Ontsteking van de glomeruli, de filtereenheden in de nieren. | | Microscopische hematurie | De aanwezigheid van rode bloedcellen in de urine die alleen onder de microscoop zichtbaar zijn. | | Leukocyturie | De aanwezigheid van witte bloedcellen in de urine, wat kan wijzen op een infectie of ontsteking. | | Tubulusnecrose | Schade aan de niertubuli, wat de normale functie van de nieren kan belemmeren. | | Postrenaal | Verwijzend naar oorzaken van nierproblemen die zich na de nieren voordoen, zoals obstructie van de urinewegen. | | Prostaglandines | Vetachtige stoffen die een rol spelen in ontstekingen, bloedstolling en andere lichaamsfuncties; hun remming door NSAID's heeft nier-effecten. | | Renale hypoperfusie | Onvoldoende bloedtoevoer naar de nieren, wat kan leiden tot acuut nierfalen. | | Chronisch nierlijden | Langdurige, progressieve achteruitgang van de nierfunctie. | | Vasodilatatie | Verwijding van bloedvaten. | | Afferente arteriole | Het bloedvat dat bloed aanvoert naar de glomerulus in de nieren. | | Efferente arteriole | Het bloedvat dat bloed afvoert van de glomerulus in de nieren. | | Vasculaire ondervulling | Een te laag bloedvolume in de bloedvaten, wat kan leiden tot verminderde orgaanperfusie, inclusief de nieren. | | Hypotensie | Lage bloeddruk. | | Nefrotoxische medicatie | Medicijnen die schadelijk zijn voor de nieren. | | Contrast | Contrastvloeistof die wordt gebruikt bij medische beeldvorming, die de nieren kan belasten. | | Hyperkaliëmie | Een abnormaal hoge concentratie kalium in het bloed. | | Lisdiuretica | Krachtige diuretica die werken in de lis van Henle en worden gebruikt voor vochtophoping. | | Thiazide diuretica | Een type diureticum dat werkt in de distale tubulus en wordt gebruikt voor hoge bloeddruk en lichte vochtophoping. | | Amiloride | Een kaliumsparend diureticum. | | Spironolacton | Een kaliumsparend diureticum dat werkt als aldosteronantagonist. | | Acetazolamide | Een diureticum dat de koolzuuranhydrase remt, ook gebruikt voor glaucoom en hoogteziekte. | | Osmotische diuretica | Diuretica die werken door de osmotische druk te verhogen, zoals mannitol, om water uit de weefsels te trekken. | | Mannitol | Een osmotisch diureticum dat wordt gebruikt om intracraniële druk te verlagen en vochtophoping te behandelen. | | Diamox | Een merknaam voor acetazolamide. | | Indapamide | Een thiazide-achtig diureticum. | | Fludex | Een merknaam voor indapamide. | | Kaliumverliezend | Medicijnen die leiden tot een verhoogd verlies van kalium in de urine. | | Calciumverliezend | Medicijnen die leiden tot een verhoogd verlies van calcium in de urine. | | Kaliumhoudend | Medicijnen die leiden tot een verhoogd retentie van calcium in het lichaam. | | Kaliumsparend diureticum | Een diureticum dat het verlies van kalium in de urine vermindert. | | Hyperaldosteronisme | Een aandoening waarbij het lichaam te veel aldosteron produceert, wat kan leiden tot natrium- en vochtretentie en kaliumverlies. | | Tubulopathie | Een ziekte of beschadiging van de niertubuli. | | Alkalose | Een aandoening waarbij er een overmaat aan base (alkali) in de lichaamsvloeistoffen is. | | Acidose | Een aandoening waarbij er een overmaat aan zuur in de lichaamsvloeistoffen is. | | Insuline | Een hormoon dat de bloedsuikerspiegel reguleert; het speelt ook een rol in de intracellulaire opname van kalium. | | Spiernecrose | Afsterven van spierweefsel, wat kan leiden tot vrijkomen van intracellulaire componenten zoals kalium. | | Rhabdomyolyse | Ernstige afbraak van spierweefsel, waarbij spiercellen beschadigd raken en hun inhoud, inclusief kalium, in de bloedbaan vrijkomt. | | EKG afwijkingen | Veranderingen in het elektrocardiogram die duiden op hartritmestoornissen, vaak geassocieerd met elektrolytstoornissen. | | Cardiace monitoring | Continue bewaking van de hartfunctie, vaak noodzakelijk bij ernstige elektrolytstoornissen. | | Kayexalate | Een kaliumbinder (polystyreensulfonaat) die gebruikt wordt om overtollig kalium uit het lichaam te verwijderen. | | Sorbisterit | Een handelsnaam voor een kaliumbinder. | | Lisdiuretica | Een klasse diuretica die sterk vochtafdrijvend werkt en ook kan helpen bij het uitscheiden van kalium. | | Bèta mimetica | Medicijnen die de bèta-adrenerge receptoren stimuleren, wat kan leiden tot een intracellulaire verschuiving van kalium. | | Natriumcarbonaat | Een chemische verbinding die wordt gebruikt als antacidum en om acidose te behandelen. | | Hypertoon NaCl | Zoutoplossing met een hogere concentratie natriumchloride dan in het bloed, gebruikt om ernstige hyponatriëmie te behandelen. | | Hypotone hyponatriëmie | Een lage natriumconcentratie in het bloed waarbij de osmolaliteit van de lichaamsvloeistoffen lager is dan normaal. | | Extracellulair volume | De totale hoeveelheid vloeistof buiten de cellen. | | SIAD/SIADH | Syndroom van inadequate antidiurese; een aandoening waarbij het lichaam te veel ADH produceert, wat leidt tot waterretentie en hyponatriëmie. | | Primaire polydipsie | Overmatig drinken als gevolg van een psychologische oorzaak, wat kan leiden tot verdunning van het bloed en hyponatriëmie. | | Cerebral salt wasting | Een syndroom waarbij de nieren overmatig natrium uitscheiden, ondanks een laag natriumgehalte in het bloed. | | Hyponatriëmie | Een abnormaal lage concentratie natrium in het bloed. | | Urinaire osmolaliteit | De concentratie van opgeloste stoffen in de urine, gemeten in milliosmol per liter (mosm/L). | | Plasma osmolaliteit | De concentratie van opgeloste deeltjes in het bloedplasma. | | ADH | Antidiuretisch hormoon; een hormoon dat de waterretentie door de nieren reguleert. | | Vochtbeperking | Het beperken van de inname van vloeistoffen, vaak toegepast bij SIAD om hyponatriëmie te behandelen. | | Hypernatriëmie | Een abnormaal hoge concentratie natrium in het bloed. | | Watertekort | Een situatie waarin het lichaam te weinig water heeft. | | Zout teveel | Een situatie waarin het lichaam te veel natrium heeft. | | Ooligurie | Een sterk verminderde urineproductie, minder dan 400-500 ml per dag. | | Renale hypoperfusie | Onvoldoende bloedtoevoer naar de nieren. | | Nierproblematiek | Algemene term voor aandoeningen of ziekten van de nieren. | | GFR | Glomerulaire filtratiesnelheid, een maat voor nierfunctie. | | Urinair debiet | De hoeveelheid urine die per tijdseenheid wordt geproduceerd. | | Polyurie | Overmatige urineproductie, meer dan 2,5 liter per dag. | | Osmotische diurese | Verhoogde urineproductie veroorzaakt door de aanwezigheid van onresorbeerbare stoffen in de urine. | | Hyperglycemie | Hoge bloedsuikerspiegel. | | Primaire polydipsie | Overmatig drinken door een psychologische oorzaak. | | Centrale diabetes insipidus | Een aandoening waarbij de hypofyse te weinig ADH produceert, leidend tot veel plassen en dorst. | | Nefrogene diabetes insipidus | Een aandoening waarbij de nieren niet reageren op ADH, leidend tot veel plassen en dorst. | | Volume overbelasting | Te veel vocht in het lichaam, wat kan leiden tot verhoogde bloeddruk en oedeem. | | Post urine obstructie | Obstructie in de urinewegen na het passeren van de blaas, die de urine-uitdrijving belemmert. | | Post acute tubulusnecrose | De herstelperiode na acute tubulaire necrose, waarbij er tijdelijk meer urineproductie kan optreden. |