5. COPD Pathogenese Diagnose.pdf

# Definitie en pathologie van COPD Dit gedeelte introduceert de definitie van COPD en de onderliggende pathologische processen die leiden tot de kenmerkende luchtwegvernauwing en longschade. ### 1.1 Definitie van COPD Chronisch obstructief longlijden (COPD) wordt gedefinieerd als een ziektestatus die gekenmerkt wordt door een airflow limitation die niet volledig reversibel is en doorgaans progressief van aard is. Deze aandoening is geassocieerd met een abnormale inflammatoire respons van de longen op schadelijke deeltjes of gassen. COPD is een preventieve en behandelbare ziekte met potentiële extrapulmonale effecten die, samen met exacerbaties, de ernst van de ziekte bij individuele patiënten kunnen beïnvloeden. De pulmonale component van COPD wordt specifiek gekenmerkt door een vernauwing van de luchtwegen die niet volledig reversibel is. Deze luchtwegenvernauwing is gewoonlijk progressief en wordt geassocieerd met een abnormale ontstekingsreactie in de longen ten opzichte van ingeademde schadelijke partikels en/of gassen [3](#page=3) [4](#page=4) [5](#page=5). ### 1.2 Pathogenese en pathologie van COPD De pathogenese van COPD omvat meerdere processen die leiden tot luchtwegvernauwing en longschade. Dit proces begint vaak met blootstelling aan schadelijke inhalatieproducten, zoals sigarettenrook [31](#page=31) [32](#page=32) [7](#page=7). #### 1.2.1 Inflammatoire respons De abnormale ontstekingsreactie in de longen speelt een centrale rol bij COPD. Bij blootstelling aan sigarettenrook leidt dit tot longinflammatie waarbij specifieke immuuncellen betrokken zijn. Dit omvat activatie van CD8+ T-lymfocyten, macrofagen en neutrofielen. Deze inflammatoire cascade draagt bij aan de beschadiging van het longweefsel [31](#page=31) [32](#page=32) [3](#page=3) [5](#page=5). #### 1.2.2 Luchtwegaandoeningen en vernauwing De inflammatoire respons leidt tot diverse afwijkingen in de luchtwegen [31](#page=31) [7](#page=7): * **Kleine luchtwegaandoeningen**: Er treden afwijkingen op in de kleinere luchtwegen [31](#page=31) [7](#page=7). * **Luchtwegvervorming en remodellering**: De structuur van de luchtwegen kan vervormd raken en er treedt remodellering op, wat bijdraagt aan de vernauwing [31](#page=31) [7](#page=7). * **Luchtwegenvernauwing**: Dit is een centraal kenmerk van COPD, waarbij de luchtstroom beperkt is en niet volledig reversibel. In contrast hiermee is de luchtwegeninflammatie bij astma geassocieerd met CD4+ T-lymfocyten en eosinofielen, en is de vernauwing wel volledig reversibel [32](#page=32) [3](#page=3) [5](#page=5). #### 1.2.3 Emfyseem en parenchym beschadiging Een ander cruciaal pathologisch proces bij COPD is emfyseem. Dit wordt gekenmerkt door destructie van de longblaasjes (alveoli) en verlies van de alveolaire aanhechtingen. Hierdoor gaat de elasticiteit van de longen verloren [10](#page=10) [31](#page=31) [7](#page=7). * **Typen emfyseem**: Er worden verschillende vormen van emfyseem onderscheiden [9](#page=9): * Centrilobulair emfyseem * Panlobulair emfyseem De beschadiging van het longparenchym, het verlies van alveolaire aanhechtingen en het verlies van elasticiteit leiden tot een veranderde longstructuur, zoals te zien is bij vergelijking van een normale long met een COPD-long. Grote met lucht gevulde holtes in de long, bullae genoemd, kunnen ontstaan als gevolg van deze destructie [11](#page=11) [13](#page=13). > **Tip:** Het is belangrijk om het onderscheid te maken tussen de inflammatoire processen en de resulterende structurele veranderingen in de luchtwegen en het longparenchym om de pathologie van COPD volledig te begrijpen. --- # Epidemiologie en risicofactoren van COPD Dit onderdeel behandelt de wereldwijde prevalentie, sterftecijfers en de diverse risicofactoren die bijdragen aan de ontwikkeling van COPD. ### 2.1 Wereldwijde epidemiologie van COPD COPD is wereldwijd een aanzienlijk gezondheidsprobleem en een van de belangrijkste doodsoorzaken. In 1990 stond COPD op de zesde plaats van de belangrijkste doodsoorzaken, maar in 2020 is dit gestegen naar de derde plaats. Dit benadrukt de groeiende impact van de ziekte op de volksgezondheid. De ziekte wordt geassocieerd met zowel morbiditeit als mortaliteit en draagt bij aan de totale ziektelast wereldwijd [15](#page=15) [21](#page=21) [22](#page=22). ### 2.2 Belangrijke risicofactoren voor COPD De ontwikkeling van COPD is multifactorieel en wordt beïnvloed door een combinatie van genetische aanleg, omgevingsfactoren en levensstijl. #### 2.2.1 Genetische factoren * **Genetische aanleg:** Individuele gevoeligheid speelt een rol in de ontwikkeling van COPD [18](#page=18) [20](#page=20). * **Alfa-1-antitrypsine-deficiëntie:** Dit is een erfelijke aandoening die het risico op het ontwikkelen van COPD, met name emfyseem, aanzienlijk verhoogt. Deze deficiëntie leidt tot een verminderde bescherming van de longblaasjes tegen enzymatische afbraak [18](#page=18) [19](#page=19). #### 2.2.2 Omgevingsblootstelling * **Tabaksrook:** Actief roken is de meest dominante en belangrijke risicofactor voor COPD. Passief roken kan eveneens bijdragen aan het risico. De mate van afname van de geforceerde vitale capaciteit (FVC) is direct gerelateerd aan rookgewoonten en individuele gevoeligheid voor de effecten van tabak. Stoppen met roken, ongeacht de leeftijd, heeft een positief effect op de overleving [18](#page=18) [19](#page=19) [23](#page=23) [25](#page=25) [26](#page=26). * **Beroepsmatige blootstelling:** Langdurige blootstelling aan stof en chemische dampen op de werkplek is een significante risicofactor. Dit omvat beroepen zoals [18](#page=18) [19](#page=19): * Katoen-, vlas- en hennepbewerkers [19](#page=19). * Graanbewerkers [19](#page=19). * Werknemers in metaalsmelterijen [19](#page=19). * Werknemers blootgesteld aan minerale vezels [19](#page=19). * Lassers [19](#page=19). * Mijnwerkers [19](#page=19). * Houtbewerkers [19](#page=19). * **Luchtvervuiling:** Hoewel niet expliciet gedetailleerd in de verstrekte pagina's, is algemene blootstelling aan luchtvervuiling een bekende risicofactor voor respiratoire aandoeningen, waaronder COPD. #### 2.2.3 Infecties Herhaaldelijke of ernstige luchtweginfecties, vooral in de kindertijd, kunnen de ontwikkeling van COPD bevorderen. Deze infecties kunnen blijvende schade aan de luchtwegen veroorzaken, waardoor ze vatbaarder worden voor de effecten van andere risicofactoren [18](#page=18) [20](#page=20). #### 2.2.4 Andere factoren * **Leeftijd:** De prevalentie van COPD neemt toe met de leeftijd, wat deels te maken heeft met de cumulatieve blootstelling aan risicofactoren en de natuurlijke veroudering van de longen [70](#page=70). * **Longgroei:** Factoren die de normale longontwikkeling beïnvloeden, kunnen ook bijdragen aan het risico op COPD [18](#page=18). * **Luchtwegenhyperreactiviteit:** Een verhoogde reactiviteit van de luchtwegen kan het ontstaan van COPD in de hand werken [18](#page=18) [39](#page=39). * **Socio-economische status:** Lagere socio-economische status is geassocieerd met een verhoogd risico op COPD, wat vaak samenhangt met beperktere toegang tot gezondheidszorg, slechtere leefomstandigheden en een hogere kans op blootstelling aan risicofactoren zoals roken en beroepsmatige blootstelling [18](#page=18) [20](#page=20). > **Tip:** Begrijp dat COPD een complex samenspel is van intrinsieke (genetische) en extrinsieke (omgevings) factoren. De impact van roken is significant, maar andere factoren mogen niet worden onderschat. > **Voorbeeld:** Een persoon met een genetische aanleg voor longziekten (zoals alfa-1-antitrypsine-deficiëntie) zal sneller COPD ontwikkelen bij blootstelling aan tabaksrook of schadelijke stoffen op het werk dan een genetisch minder vatbaar individu. --- # Pathofysiologie, kliniek en diagnose van COPD Dit deel van de studiehandleiding behandelt de pathofysiologie, kliniek en diagnose van COPD, waarbij de onderliggende mechanismen, symptomen en diagnostische methoden worden uitgediept. ## 3. Pathofysiologie, kliniek en diagnose van COPD ### 3.1 Pathofysiologie van COPD De pathofysiologie van COPD omvat meerdere complexe processen die leiden tot airflow limitation en verhoogde luchtwegweerstand. Deze mechanismen omvatten inflammatie, fibrose, bronchoconstrictie, hypersecretie, en alveolaire destructie [36](#page=36). #### 3.1.1 Inflammatie Chronische inflammatie van de luchtwegen is een centraal kenmerk van COPD. Dit wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van ontstekingscellen zoals neutrofielen, macrofagen en T-lymfocyten in de luchtwegwand. Deze cellen produceren diverse mediatoren die bijdragen aan de pathologische veranderingen in de longen [33](#page=33). #### 3.1.2 Fibrose Fibrose, een proces van abnormale weefselherstel met overmatige accumulatie van extracellulaire matrix, draagt bij aan de verdikking van de luchtwegwand en de irreversibele obstructie. Dit proces kan leiden tot een toename van de stijfheid van de luchtwegen [36](#page=36). #### 3.1.3 Bronchoconstrictie Bronchoconstrictie, de vernauwing van de luchtwegen, kan optreden als gevolg van hyperreactiviteit van de luchtwegen en de effecten van ontstekingsmediatoren [36](#page=36). #### 3.1.4 Secreties en slijmproductie Een verhoogde productie van sputum en slijm is kenmerkend voor chronische bronchitis, een component van COPD. Dit kan leiden tot obstructie van de luchtwegen en een verhoogd risico op infecties. Hypersecretie en het ophoesten van secreten zijn belangrijke symptomen [36](#page=36) [37](#page=37). #### 3.1.5 Alveolaire destructie (emfyseem) Bij emfyseem, de andere component van COPD, is er destructie van de alveolaire wanden. Dit resulteert in een verlies van elastische terugslagkracht van de longen en een verminderd oppervlak voor gasuitwisseling. De verhoogde luchtwegweerstand wordt deels veroorzaakt door het verlies van deze steun. Dit kan leiden tot pulmonale hyperinflatie [36](#page=36) [39](#page=39). #### 3.1.6 Mechanisme van respiratoire insufficiëntie Respiratoire insufficiëntie bij COPD kan worden verklaard door verschillende mechanismen: * **Ventilatie/Perfusiestoornissen (V/Q mismatch):** Een ongelijkmatige verdeling van ventilatie en perfusie in de longen leidt tot inefficiënte gasuitwisseling [40](#page=40). * **Daling van alveolair oppervlak:** Door alveolaire destructie neemt het totale oppervlak voor gasuitwisseling af [40](#page=40). * **Alveolaire hypoventilatie:** Luchtwegobstructie kan leiden tot onvoldoende luchttoevoer naar de alveoli [40](#page=40). #### 3.1.7 Pulmonale hypertensie Chronische hypoxie bij COPD kan leiden tot pulmonale vasoconstrictie, muscularisatie van de pulmonale arteriolen, intimal hyperplasie en fibrose, wat resulteert in pulmonale hypertensie. Dit kan uiteindelijk leiden tot cor pulmonale (rechterhartfalen) en de dood [41](#page=41). #### 3.1.8 Acute exacerbatie van COPD Een acute exacerbatie kenmerkt zich door een verslechtering van de gasuitwisseling, leidend tot hypercapnie en hypoxemie. Een toename van de druk in de arteria pulmonalis kan leiden tot acute rechter hartdecompensatie. Het is belangrijk op te merken dat bij patiënten met chronische hypercapnie het ademcentrum relatief ongevoelig wordt voor verhoogde CO2-waarden, wat een risico inhoudt bij het toedienen van zuurstoftherapie [42](#page=42). ### 3.2 Kliniek van COPD De klinische presentatie van COPD is divers en wordt beïnvloed door de ernst en het type (chronische bronchitis versus emfyseem) van de aandoening. #### 3.2.1 Symptomen De kardinale symptomen van COPD zijn [44](#page=44): * **Hoest:** Vaak chronisch en aanwezig gedurende een groot deel van de dagen, vooral bij rokers of ex-rokers [48](#page=48). * **Sputumproductie:** Productie van sputum gedurende het merendeel van de dagen [48](#page=48). * **Kortademigheid (dyspneu):** Meestal inspanningsgebonden en progressief toenemend, met een verergering tijdens exacerbaties. Patiënten kunnen sneller buiten adem zijn dan hun leeftijdsgenoten [37](#page=37) [44](#page=44) [48](#page=48). * **Piepende ademhaling:** Een veelvoorkomend symptoom. #### 3.2.2 Vragenlijst voor symptoombeoordeling Een eenvoudige anamnestische vragenlijst kan helpen bij het screenen op COPD. Als de patiënt ouder is dan 40 jaar en antwoordt met 'JA' op minstens drie van de volgende vijf vragen, wordt een spirometrie aanbevolen: hoest overdag, sputumproductie overdag, sneller buiten adem dan leeftijdgenoten, ouder dan 40, en roken/gerookt hebben [48](#page=48). #### 3.2.3 Heterogeniteit van COPD patiënten COPD patiënten zijn heterogeen en kunnen worden ingedeeld in verschillende fenotypes: * **"Blue Bloater":** Typisch geassocieerd met chronische bronchitis, vaak met cyanose en oedeem door cor pulmonale. Comorbiditeiten kunnen osas en hypertensie omvatten [47](#page=47). * **"Pink Puffer":** Typisch geassocieerd met emfyseem, met een mager postuur, hyperventilatie en neiging tot hyperinflatie. Comorbiditeiten kunnen osteoporose en spierzwakte omvatten [47](#page=47). #### 3.2.4 Symptoombeoordelingsschalen * **mMRC Dyspnea Scale:** Een schaal die de ernst van kortademigheid beoordeelt op basis van activiteiten. Een mMRC score van 0 tot 4 wordt gehanteerd, waarbij hogere scores duiden op meer ernstige dyspneu [56](#page=56) [57](#page=57). * **COPD Assessment Test (CAT):** Een gestandaardiseerde vragenlijst om de impact van COPD op de levenskwaliteit te meten [60](#page=60). #### 3.2.5 Klinische manifestaties van respiratoire insufficiëntie * **Hypoxemie (lage zuurstof):** Kan leiden tot cyanose, tachycardie, verwardheid en andere symptomen. Een pO2 lager dan 60 mmHg wordt beschouwd als partiële respiratoire insufficiëntie [68](#page=68). * **Hypercapnie (hoge CO2):** Kan leiden tot tachycardie, hypertensie, transpiratie, hoofdpijn, spierkrampen, somnolentie en coma. Een pCO2 hoger dan 50 mmHg in combinatie met hypoxemie duidt op globale respiratoire insufficiëntie [68](#page=68). ### 3.3 Diagnose van COPD De diagnose van COPD wordt gesteld op basis van een combinatie van anamnese, klinisch onderzoek en objectieve metingen. #### 3.3.1 Anamnese en klinisch onderzoek Een gedetailleerde anamnese gericht op symptomen (hoest, sputum, dyspneu) en risicofactoren (met name roken) is cruciaal. Het klinisch onderzoek kan tekenen van chronische longaandoening onthullen, zoals een verminderd ademgeruis en verhoogde thoraxdiameter [46](#page=46) [49](#page=49). #### 3.3.2 Spirometrie Spirometrie is de gouden standaard voor de diagnose en classificatie van COPD. Het meet de longfunctie, met name de geforceerde vitale capaciteit (FVC) en de geforceerde expiratoire volume in 1 seconde (FEV1) [46](#page=46). * **Normaal spirogram:** Een normale FVC en FEV1, met een FEV1/FVC ratio boven de ondergrens van normaal (LLN) [50](#page=50) [51](#page=51). * **COPD spirogram:** Gekenmerkt door een verlaagde FEV1 en een verlaagde FEV1/FVC ratio, wat duidt op obstructie van de luchtwegen. De obstructie is grotendeels irreversibel [50](#page=50) [52](#page=52) [61](#page=61). #### 3.3.3 Classificatie van COPD ernst (spirometrie) De ernst van COPD wordt vaak ingedeeld volgens de GOLD-classificatie, gebaseerd op de FEV1-waarde en de FEV1/FVC ratio [54](#page=54): * **Stadium I (Mild COPD):** FEV1/FVC < 70% en FEV1 ≥ 80% van voorspeld [54](#page=54). * **Stadium II (Matig COPD):** FEV1/FVC < 70% en 50% < FEV1 < 80% van voorspeld [54](#page=54). * **Stadium III (Ernstig COPD):** FEV1/FVC < 70% en 30% < FEV1 < 50% van voorspeld [54](#page=54). * **Stadium IV (Zeer ernstig COPD):** FEV1/FVC < 70% en FEV1 < 30% van voorspeld [54](#page=54). Het gebruik van de "Lower Limit of Normal" (LLN) voor de FEV1/FVC ratio wordt aanbevolen boven een vaste ratio van 0.70 om over- en onderdiagnose te voorkomen [55](#page=55). #### 3.3.4 Aanvullende onderzoeken * **Radiologie:** Thoraxfoto of CT-scan kan emfyseem, hyperinflatie, verdikte luchtwegen en andere afwijkingen aantonen [46](#page=46). * **Bloedonderzoek:** Kan worden gebruikt om genetische oorzaken zoals alfa-1-antitrypsine deficiëntie op te sporen [46](#page=46). #### 3.3.5 Differentiaaldiagnose Het is belangrijk om COPD te onderscheiden van andere aandoeningen die soortgelijke symptomen kunnen veroorzaken, zoals astma, hartfalen, tuberculose, en obliteratieve bronchiolitis [61](#page=61) [63](#page=63). * **Astma vs. COPD:** Astma begint doorgaans op jongere leeftijd, is wisselend, reageert vaak op therapie en is geassocieerd met allergieën. COPD begint op oudere leeftijd, is progressief, gerelateerd aan roken en heeft grotendeels irreversibele obstructie [61](#page=61). * **Asthma-COPD Overlap (ACO):** Een aanzienlijk percentage patiënten kan kenmerken van zowel astma als COPD vertonen [62](#page=62). #### 3.3.6 Beoordeling van risico op exacerbaties De ernst van COPD wordt ook bepaald door het risico op exacerbaties, naast de symptomen. Een combinatie van symptoomscores (mMRC of CAT) en de geschiedenis van exacerbaties wordt gebruikt voor risicostratificatie (Groep A-E) [58](#page=58) [59](#page=59). ### 3.4 Verwikkelingen van COPD COPD kan leiden tot diverse ernstige verwikkelingen [65](#page=65). * **Acute exacerbatie:** Herhaalde episodes van verergering van hoest, sputumproductie en/of dyspneu. Infectieuze oorzaken zijn veelvoorkomend [66](#page=66). * **Acute respiratoire insufficiëntie:** Zowel partiële als globale vormen kunnen optreden [68](#page=68). * **Chronisch rechterhartfalen (Cor pulmonale):** Gevolge van pulmonale hypertensie [65](#page=65). * **Pneumothorax:** Klaplong, vooral bij patiënten met bullae [65](#page=65). * **Reuzenbulla:** Grote luchthoudende holtes in de longen [65](#page=65). * **Systemische effecten en comorbiditeiten:** Patiënten met COPD hebben een verhoogd risico op myocardinfarct, osteoporose, depressie, diabetes, longkanker en gewichtsverlies (respiratoire cachexie). Dit kan leiden tot skeletspierdysfunctie en een combinatie van obesitas (romp) met spieratrofie (ledematen) [71](#page=71) [72](#page=72). ### 3.5 Prognose van COPD De prognose van COPD is variabel en wordt beïnvloed door de ernst van de ziekte, het risico op exacerbaties en de aanwezigheid van comorbiditeiten. De BODE-index (BMI, Obstruction, Dyspnoea, Exercise capacity) is een belangrijke tool om de mortaliteit bij COPD te voorspellen. De belangrijkste doodsoorzaken bij COPD-patiënten zijn gerelateerd aan respiratoire insufficiëntie en cardiovasculaire aandoeningen [74](#page=74) [75](#page=75) [76](#page=76). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Chronisch Obstructief Longlijden (COPD) | Een ziektestatus gekenmerkt door niet volledig reversibele, meestal progressieve luchtwegobstructie, geassocieerd met een abnormale inflammatoire respons van de longen op schadelijke deeltjes of gassen. Het is een preventieve en behandelbare ziekte met belangrijke extrapulmonale effecten. | | Luchtwegvernauwing | Een vernauwing in de luchtwegen die de luchtstroom beperkt. Bij COPD is deze vernauwing niet volledig omkeerbaar en draagt deze bij aan de progressieve aard van de ziekte. | | Inflammatoire respons | Een reactie van het immuunsysteem op schadelijke prikkels, zoals ingeademde schadelijke deeltjes of gassen. Bij COPD is deze respons abnormaal en leidt deze tot schade aan de longen. | | Emfyseem | Een pathologische toestand van de longen die gekenmerkt wordt door de destructie van de alveolaire wanden, wat resulteert in een verlies van longelasticiteit en een verhoogde luchtwegenvernauwing. | | Bronchiolitis | Een ontsteking van de kleine luchtwegen, die een belangrijk onderdeel vormt van de pathogenese van COPD, leidend tot luchtwegremodellering en vernauwing. | | Epidemiologie | De studie van de distributie en determinanten van ziekten in populaties. In de context van COPD omvat dit de prevalentie, incidentie en mortaliteit. | | Risicofactoren | Factoren die de kans op het ontwikkelen van een ziekte verhogen. Voor COPD omvatten dit roken, beroepsmatige blootstelling aan stoffen en genetische aanleg. | | Alfa-1-antitrypsine-deficiëntie | Een erfelijke aandoening die leidt tot een tekort aan het eiwit alfa-1-antitrypsine, wat de longen beschermt tegen schade door enzymen. Een deficiëntie verhoogt het risico op het ontwikkelen van emfyseem. | | Pathofysiologie | De studie van de abnormale functionele processen die optreden bij ziekte. Bij COPD omvat dit mechanismen zoals inflammatie, fibrose, bronchoconstrictie en verlies van elasticiteit. | | Dyspneu | Kortademigheid, een veelvoorkomend symptoom bij COPD, dat kan worden veroorzaakt door luchtwegenobstructie, hyperinflatie en verhoogde ademhalingsarbeid. | | Spirometrie | Een longfunctietest die de hoeveelheid lucht die een persoon kan in- en uitademen en de snelheid waarmee dit gebeurt meet. Het is essentieel voor de diagnose en classificatie van COPD. | | FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 second) | De hoeveelheid lucht die geforceerd kan worden uitgeademd in de eerste seconde van een maximale uitademing. Het is een belangrijke parameter voor het meten van de ernst van luchtwegobstructie bij COPD. | | FVC (Forced Vital Capacity) | De totale hoeveelheid lucht die een persoon geforceerd kan uitademen na een maximale inademing. | | FEV1/FVC ratio | De verhouding tussen FEV1 en FVC, die wordt gebruikt om luchtwegobstructie te identificeren. Een verhouding lager dan 0,70 (of een andere vooraf bepaalde drempelwaarde) wijst op obstructie. | | Exacerbatie van COPD | Een acute verslechtering van de symptomen van COPD die verder gaat dan normale dagelijkse variaties en die leidt tot veranderingen in medicatie. | | Comorbiditeit | De aanwezigheid van één of meer aanvullende aandoeningen naast de primaire ziekte (COPD). Deze kunnen de ernst en het beloop van COPD beïnvloeden. | | Respiratoire insufficiëntie | Een toestand waarin de longen niet voldoende zuurstof kunnen leveren aan het bloed of kooldioxide effectief kunnen verwijderen. Bij COPD kan dit leiden tot hypoxemie en/of hypercapnie. | | BODE-index | Een prognostisch instrument dat de waarschijnlijkheid van mortaliteit bij COPD-patiënten voorspelt, gebaseerd op BMI, luchtwegobstructie (FEV1), dyspneu (MRC-schaal) en inspanningscapaciteit (6MWD). |