17_intracellulaire_bact.pdf

# Intracellulaire pathogenen en tuberculose Dit onderwerp behandelt de pathologie van bacteriën die zich intracellulair vermenigvuldigen, met een focus op tuberculose en de bijbehorende diagnostische methoden en epidemiologie. ## 1. Infecties met intracellulaire pathogenen Intracellulaire pathogenen zijn micro-organismen die zich binnen gastheercellen vermenigvuldigen. Dit gedrag onderscheidt hen van klassieke ettervormende of pyogene bacteriën. Infecties met deze pathogenen neigen naar chroniciteit, wat te wijten is aan een afweerreactie die gericht is op macrofaagactivatie in plaats van antistofproductie, complement of granulocytrecrutering. Tuberculose is een typisch voorbeeld van zo'n infectie [1](#page=1). ### 1.1 Casus: Een jonge man met tuberculose Een 24-jarige man met een actief sociaal leven presenteerde zich met symptomen zoals koorts, gewichtsverlies, nachtzweten en hoesten gedurende 8 weken. Een longfoto toonde een holtebeeld, en microscopisch onderzoek van het sputum na Ziehl-Neelsen kleuring toonde talrijke zuurvaste staven, wat de diagnose tuberculose bevestigde. De patiënt werd behandeld met tuberculostatica gedurende 6 maanden en opgenomen in isolatie. Na een paar weken verbeterden de symptomen, en hij mocht naar huis, hoewel de medicatie werd voortgezet. De gezondheidsinspectie deed screening bij contactpersonen, wat resulteerde in verdere behandelingen voor actieve tuberculose en preventieve behandelingen [5](#page=5). ### 1.2 Inleiding tot tuberculose Tuberculose (TBC) is een ziekte met een lange geschiedenis, die een hoogtepunt kende in de 19e eeuw door verstedelijking en hoge populatiedichtheid. De verwekker, de 'koch-bacil', werd pas in 1882 ontdekt door Koch, wat leidde tot het inzicht dat het een infectieziekte is. In het Westen is de morbiditeit en mortaliteit sterk gedaald, maar wereldwijd blijven deze hoog, met ongeveer 30% van de wereldbevolking besmet. De HIV-epidemie heeft een negatieve invloed op de incidentie van tuberculose. De afname van TBC in West-Europa kwam eerst door verbeterde hygiëne en algemene gezondheidszorg, en later, vanaf 1950, door de beschikbaarheid van tuberculostatica. Momenteel is TBC in België vooral importpathologie [7](#page=7) [8](#page=8). ### 1.3 Epidemiologie Tuberculose is een infectie die zich verspreidt via aerosolen, waarbij kleine deeltjes langdurig in de lucht kunnen blijven en de alveoli kunnen bereiken, waardoor de trilhaar-mucus barrière van de bronchiën wordt ontweken. Specifieke maskers, correct gebruikt, bieden bescherming tegen overdracht. Een goed, diep sputummonster is essentieel voor een correcte diagnose [12](#page=12) [17](#page=17). ### 1.4 Mycobacteriën en Mycobacterium tuberculosis: biologie en situering #### 1.4.1 Mycobacteriën: een celwand met een dikke laag mycolzuren Mycobacteriën, waaronder *M. tuberculosis*, onderscheiden zich door een celwand die een dikke laag mycolzuren bevat. Dit heeft diverse gevolgen [10](#page=10): * Verhoogde overleving in de natuur en besmettelijkheid [10](#page=10). * Resistentie tegen klassieke antibiotica [10](#page=10). * Zuurvastheid, wat diagnostisch relevant is [10](#page=10). * Overleving binnen macrofagen [10](#page=10). De *M. tb*-complex omvat *M. tuberculosis* (bron/reservoir: mens, overdracht aërogeen), *M. bovis* (bron/reservoir: veestapel en andere dieren, kan intestinale ingangspoort hebben en veroorzaakt intestinale en peritoneale TB, grotendeels verdwenen uit West-Europa door veestapelcontrole), en *M. africanum* [9](#page=9). *M. leprae* is een andere relevante mycobacterie, met de mens als bron (en de negen-band armadillo in ZW USA). Er zijn geen kweektechnieken voor *M. leprae* [9](#page=9). MOTT (Mycobacteria-other-than-TB) of NTM (Non-TB-mycobacteria) zijn ubiquitair aanwezig in water en omgeving. Ze kunnen infecties veroorzaken bij mensen, maar zijn soms ook slechts saprofytisch aanwezig. Ze kunnen het ademhalingsstelsel koloniseren en andere infecties veroorzaken. Contact met MOTT kan leiden tot een immuunreactie die interfereert met de immunodiagnose van *M. tuberculosis* (vals-positief) [9](#page=9). #### 1.4.2 Andere bacteriën die intracellulaire infecties veroorzaken Naast mycobacteriën kunnen diverse andere bacteriën intracellulair infecties veroorzaken: * **Chlamydia:** zijn obligaat intracellulair [11](#page=11). * **Staphylococcus aureus:** kan metastatische infecties veroorzaken doordat de bacteriën overleven in witte bloedcellen en meegevoerd worden naar andere organen. Een deel van de bacteriën kan transformeren tot intracellulaire small-colony varianten, die metabolisch inactief, ongevoelig voor antibiotica zijn, en na lyseren van de cel weer uitgroeien tot bacteriën met herstelde virulentie (persisters) [11](#page=11). * **Andere intracellulaire pathogenen:** *Salmonella typhi*, *Listeria monocytogenes*, *Yersinia pestis*, *Legionella* sp., *E. coli* EIEC en Shigella (STEC), en *E. coli* bij urineweginfecties kunnen intracellulaire stadia hebben. Dit is een overlevingsstrategie die bescherming biedt tegen het immuunsysteem [11](#page=11). ### 1.5 Pathogenese van tuberculose #### 1.5.1 Pathogenese van tbc De overdracht van *M. tuberculosis* vindt plaats van mens op mens via droplets (hoesten, niezen, spreken) en vooral via aerosolen. De bacterie wordt opgenomen door macrofagen en dendritische cellen (DC). *M. tuberculosis* verhindert de migratie van DC naar de lymfeknopen, waardoor specifieke immuniteit pas na 2-3 weken intreedt. Gedurende deze periode worden de mycobacteriën niet gedood door hun specifieke celwand en door verhindering van de fusie van fagosoom met lysosoom. De mycobacteriën vermenigvuldigen zich in de cel en splitsen zich op in twee populaties: actief delende bacteriën en persisters (in 'slapende' toestand, niet delend, kunnen opflakkeringen veroorzaken bij verminderde weerstand). Persisters zijn metabolisch inactief en ongevoelig voor antibiotica, wat langdurige therapie met combinaties van meerdere antibiotica vereist. Hoge TNFα-niveaus dragen bij aan algemene symptomen zoals nachtzweten, ziektegevoel en vermagering [12](#page=12) [15](#page=15). De immuniteit bij TBC omvat DC, IL-12 en CD4 Th1-cellen die interferon-gamma (IFN-γ) en TNF-α produceren, wat leidt tot gestimuleerde macrofagen met verhoogde productie van reactieve zuurstofsoorten en NO. Een CD8-antwoord is ook aanwezig op basis van de cytoplasmatische aanwezigheid van mycobacteriën die in fagosomen overleven [12](#page=12). Macrofaagactivatie vereist twee signalen: IFN-γ (of TNF-α) en een tweede signaal zoals CD40L of LPS. Dit tweede signaal maakt de macrofaag responsief voor IFN-γ. TH1-cellen secreteren IFN-γ en brengen CD40L tot expressie. CD8-cellen kunnen ook IFN-γ secreteren en, samen met LPS, macrofagen activeren. IFN-γ zorgt er tevens voor dat B-cellen vooral neutraliserende IgG produceren [13](#page=13). Sommige pathogenen, zoals *M. tuberculosis*, verhinderen de fusie van fagosomen met lysosomen of de verzuring van vesikels, wat nodig is voor de activatie van lysosomale proteasen. Dit voorkomt toegang voor Cytotoxische T-lymfocyten (CTLs) en antistoffen van B-cellen. TH1-hulp is vereist voor het verhogen van de fusie met lysosomen en de productie van reactieve zuurstofsoorten en NO [13](#page=13). Sterke macrofaagactivatie kan schade toebrengen aan gezond weefsel, wat gecontroleerd wordt door TH2-cellen via IL-10, dat macrofaagactivatie blokkeert [13](#page=13). Bij onvolledig succes van de afweer, waarbij het individu overleeft maar niet geneest, ontstaan granulomen. Centraal in een granuloom bevinden zich geactiveerde macrofagen die nog levende kiemen bevatten; macrofagen kunnen hierbij fuseren tot reuzencellen. Perifeer bevindt zich een ring van vooral CD4 T-cellen. Dit is kenmerkend voor tuberculose-infecties en kan na verkalking zichtbaar zijn op een RX thorax [14](#page=14). Tuberculomen zijn grote klinische letsels met een hoge hoeveelheid TNFα, wat algemene symptomen verklaart. Bij verdere progressie ontstaat verkazing, die bij contact met de bronchi kan vervloeien, waardoor de patiënt grote aantallen bacteriën kan ophoesten, wat leidt tot hoge besmettelijkheid. Niet-gedode bacteriën kunnen via de bloed- of lymfecirculatie andere organen besmetten, zoals de hersenen (meningitis), nieren, pleura, klieren (mediastinale klieren), botten en gewrichten [15](#page=15). De TBC-bacterie kan jaren overleven als een persister, in 'slapende' toestand, waarbij andere antigenen tot expressie komen en een andere immuunrespons vereist is [15](#page=15). #### 1.5.2 Tuberculose: de verschillende klinische vormen van tuberculosis Tuberculose kan zich in verschillende klinische vormen manifesteren [16](#page=16). ### 1.6 Diagnostiek Een goed, diep sputummonster is essentieel voor een correcte diagnose [17](#page=17). #### 1.6.1 Monster-afname * **Sputum:** Liefst 'diep' sputum, eventueel 's morgens na opstaan. Maagtubages worden afgeraden vanwege risico op vals-positiviteit door saprofytische mycobacteriën uit leidingwater, maar worden soms nog gebruikt bij kinderen die geen goede sputa kunnen produceren [18](#page=18). * **'Diepe' stalen:** Dit omvat bronchoalveolaire lavage (BAL) en aspiraten. Biopsieën met histopathologisch onderzoek kunnen ook nuttig zijn [18](#page=18). * **Niet-respiratoire stalen:** Deze worden niet routinematig gebruikt en andere diagnoses moeten eerst worden uitgesloten [18](#page=18). * **Urine:** Alleen bij 'steriele' pyurie en groot volume [18](#page=18). * **Cerebrospinaal vocht (CSF):** Alleen indien cytologie compatibel en groot volume [18](#page=18). * **Pleuravocht:** Vereist een voldoende groot volume van meer dan 50 cc [18](#page=18). * **Geen uitstrijkjes:** Wel abces, weefsel, biopt [18](#page=18). #### 1.6.2 Microscopie op zuurvaste kleuring Microscopie met zuurvaste kleuring is een snelle en goedkope methode die een idee geeft van de besmettelijkheid [19](#page=19) [20](#page=20). * **Ziehl-Neelsen kleuring:** Gebruikt voor het opsporen van zuurvaste bacteriën, met name mycobacteriën. Het principe berust op intracellulaire kleurstoffen die niet te verwijderen zijn met een mengsel van zuur en alcohol, dankzij de mycolzuurmantel [19](#page=19). * **Auramine kleuring:** Maakt gebruik van een fluorescerende molecule en wordt afgelezen op een fluorescentiemicroscoop. Deze kleuring is sneller en gevoeliger [19](#page=19). **Voordelen van microscopie:** * Snel (dezelfde dag) [20](#page=20). * Goedkoop [20](#page=20). * Geeft een indicatie van besmettelijkheid [20](#page=20). **Problemen van microscopie:** * Pauci-bacillaire letsels kunnen vals-negatief zijn (klein aantal staven) [20](#page=20). * Staal-kwaliteit is cruciaal; diep materiaal en geen oppervlakkig speeksel zijn nodig [20](#page=20). * Een negatieve kleuring sluit TBC niet uit [20](#page=20). #### 1.6.3 Detectie van Tbc door kweek Voor kweek wordt het staal eerst gedecontamineerd om commensalen te elimineren en vervolgens gehomogeniseerd [21](#page=21). * **Kweek op vaste bodems:** Zoals Löwenstein agar, waarbij kolonies pas na 3 tot 6 weken verschijnen [21](#page=21). * **Vloeibare bodems:** Groei gaat sneller en wordt vaak gedetecteerd door een toestel [21](#page=21). Meestal wordt een combinatie van beide methoden gebruikt. Een kweek wordt pas na 8 weken als negatief beschouwd [21](#page=21). #### 1.6.4 Non-culture detectie Er zijn geen goede directe antigendetectietesten of probe-testen. Amplificatietechnieken zoals PCR zijn nodig [22](#page=22): * **Gevoeligheid:** Meer dan 99% voor 'smear-positieve' monsters (aanwezigheid van zuurvaste staven bij microscopie), maar maximaal 80% voor 'smear-negatieve' monsters en nog lager voor extrapulmonaire TB. Deze methoden zijn ongeschikt voor latente TB [22](#page=22). * **Specificiteit:** 98-99% [22](#page=22). #### 1.6.5 Immuundiagnostiek Er is geen goede serologische test omdat antistoffen niet belangrijk zijn bij de immuniteit tegen mycobacteriën [23](#page=23). * **Huidtest (intradermotest of Mantoux-test):** Deze test steunt op een type IV overgevoeligheidsreactie (Delayed Type Hypersensitivity - DTH). Bij injectie van antigen ontstaat een cellulair infiltraat van T-cellen en macrofagen. In tegenstelling tot type I overgevoeligheid (allergische respons met oedeem) [23](#page=23). * **Gebruik:** Kan contact met TB aantonen, ook bij BCG-gevaccineerde personen (specifieker dan huidtest). Nuttig bij patiënten die zware immunosuppressieve medicatie zullen starten, om profylaxe in te stellen indien contact met TB is vastgesteld [24](#page=24). * **Nadelen:** Kan vals-positieve reacties geven bij sommige MOTT-soorten. Vereist een tweede bezoek voor aflezing [24](#page=24). * **Interferon-gamma-release-assays (IGRA):** * **Principe:** Gesensibiliseerde lymfocyten van de patiënt worden samen met een *M. tuberculosis*-specifiek antigeen (dat afwezig is in de BCG-stam) in een testbuisje gebracht. Dit leidt tot IFN-γ vrijstelling in het medium, wat gemeten wordt met een immuno-assay [24](#page=24). * **Voordelen:** Betere specificiteit en sensitiviteit dan de Mantoux-test, in vitro ('objectief'), geen tweede bezoek nodig, geen invloed van vaccinatie [24](#page=24). * **Gebruik:** Kan onderscheid maken tussen latente en actieve TBC [24](#page=24). * **Status:** Veelbelovend, maar nog niet volledig geïntegreerd in het Belgische management en niet terugbetaald [24](#page=24). ### 1.7 Verplichte aangifte Zowel het laboratorium als de arts moeten de provinciale gezondheidsinspectie op de hoogte stellen van TBC-gevallen. Er is coördinatie met de VRGT (vereniging voor respiratoire gezondheidszorg en tuberculosebestrijding vzw). De VRGT en de provinciale gezondheidsinspectie werken nauw samen voor bronopsporing en organiseren surveillance bij risicopersonen en -beroepen, inclusief eventuele therapie onder toezicht [26](#page=26). --- # Biologie en pathogenese van mycobacteriën Mycobacteriën kenmerken zich door een unieke celwandstructuur, wat bijdraagt aan hun overlevingsstrategieën binnen gastheercellen en de complexe immunologische reacties die leiden tot ziekte [10](#page=10). ### 2.1 Indeling van mycobacteriën Het genus *Mycobacterium* omvat verschillende groepen: * **M. tuberculosis complex**: Hieronder vallen *M. tuberculosis* (reservoir: mens, transmissie aërogeen), *M. bovis* (reservoir: veestapel, intestinale ingangspoort, verdwenen uit West-Europa door veestapelcontrole) en *M. africanum*. De verzwakte vaccinstam is BCG (Bacille van Calmette en Guerin) [9](#page=9). * **M. leprae**: De bron is de mens en de negen-band armadillo in de VS. Deze bacterie kan niet in vitro gekweekt worden [9](#page=9). * **MOTT (Mycobacteria-other-than-TB) of NTM (Non-TB-mycobacteria)**: Deze zijn ubiquitair in de omgeving, zoals water. Ze kunnen infecties veroorzaken bij mensen, maar worden soms ook slechts saprofytisch aangetroffen. Ze kunnen voorkomen in leidingwater en leiden tot contaminatie van kweken. Kolonisatie van de luchtwegen of andere infecties zijn mogelijk. Blootstelling aan MOTT kan leiden tot een immuunreactie die de immunodiagnose van *M. tuberculosis* kan beïnvloeden (vals-positief) [9](#page=9). ### 2.2 Celwandstructuur en gevolgen De celwand van mycobacteriën bevat een dikke laag mycolzuren. Dit leidt tot [10](#page=10): * Overleving in de natuur en besmettelijkheid [10](#page=10). * Resistentie tegen klassieke antibiotica [10](#page=10). * Zuurvastheid, wat belangrijk is voor diagnostiek [10](#page=10). * Overleving in macrofagen [10](#page=10). ### 2.3 Overlevingsstrategieën in macrofagen Mycobacteriën, zoals *M. tuberculosis* en *M. leprae*, hebben de strategie ontwikkeld om in de fagosomen van macrofagen te overleven. Ze verhinderen de fusie van het fagosoom met het lysosoom en de verzuring van de vesikels, welke nodig is voor de activatie van lysosomale proteasen. Dit resulteert in een bescherming tegen het immuunsysteem [11](#page=11) [13](#page=13). > **Tip:** Vergelijk dit met de overlevingsstrategieën van andere bacteriën zoals *Chlamydia*, *S. aureus*, *Salmonella typhi*, *Listeria monocytogenes*, *Yersinia pestis*, *Legionella sp.*, en bepaalde stammen van *E. coli* en *Shigella* die ook intracellulaire infecties veroorzaken [11](#page=11). ### 2.4 Pathogenese van tuberculose #### 2.4.1 Infectie en initiële respons * De overdracht vindt plaats via aërogene verspreiding van droplets, waarbij kleine deeltjes de alveoli bereiken en de mucociliaire barrière van de bronchi ontwijken [12](#page=12). * De bacterie wordt opgenomen door macrofagen en dendritische cellen (DC). *M. tuberculosis* verhindert de migratie van DC naar de lymfeknopen, wat de specifieke immuniteit vertraagt tot 2-3 weken na infectie [12](#page=12). * Gedurende deze periode worden de mycobacteriën niet gedood door hun celwandstructuur en door verhindering van de fagosoom-lysosoomfusie [12](#page=12). #### 2.4.2 Vermenigvuldiging en immuunrespons * Binnen de macrofaag vermenigvuldigt de bacterie zich en splitst zich op in twee populaties: actief delende bacteriën en persisters (inactieve, ‘slapende’ toestand) [12](#page=12). * Persisters kunnen jaren later opflakkeren bij verminderde weerstand (bv. door corticotherapie of aids) en zijn ongevoelig voor antibiotica vanwege hun metabool inactieve toestand. Ze drukken ook andere antigenen tot expressie, wat een andere immuunrespons vereist [12](#page=12) [15](#page=15). * De immuunrespons omvat DC, IL-12 en CD4 Th1 cellen die interferon-gamma (IFN-γ) en TNF-α produceren. Dit activeert macrofagen via signalen zoals CD40L of LPS. Gestimeleerde macrofagen produceren meer lysosomen, reactief zuurstof en stikstofmonoxide (NO) [12](#page=12) [13](#page=13). * Een CD8 respons treedt op bij cytoplasmatische aanwezigheid van mycobacteriën die in het fagosoom overleven. CD8 T-cellen doden geïnfecteerde macrofagen die de bacteriën niet zelfstandig kunnen elimineren. Soms worden ook epitheelcellen geïnfecteerd [12](#page=12). > **Tip:** Freund’s adjuvant, een extract van de celwand van mycobacteriën, wordt gebruikt om het immuunsysteem krachtig te activeren voor vaccins [12](#page=12). #### 2.4.3 Macrophage activatie en granuloomvorming * Macrophage activatie vereist twee signalen: IFN-γ (of TNF-α) en CD40L of LPS. Het tweede signaal maakt de macrofaag responsief voor IFN-γ [13](#page=13). * Sterke macrofaagactivatie kan leiden tot schade aan gezond weefsel. Controle door TH2 cellen, die IL-10 produceren, blokkeert deze activatie [13](#page=13). * Als pathogenen of hun bestanddelen niet volledig worden geëlimineerd, ontstaan granulomen. Deze bestaan centraal uit geactiveerde macrofagen met levende kiemen, die kunnen fuseren tot reuzencellen. Perifeer bevindt zich een ring van CD4 T-cellen. Dit is kenmerkend voor tuberculose-infectie en kan zichtbaar zijn op röntgenfoto’s na verkalking [14](#page=14). #### 2.4.4 Ziekteprogressie en complicaties * Als bacteriën niet worden geëlimineerd, ontstaat longbeschadiging en verdere groei van de bacteriën. Tuberkels zijn haarden met necrotisch weefsel, levende bacteriën en reuzencellen, omgeven door T-lymfocyten. Grote letsels worden tuberculomen genoemd [15](#page=15). * De grote hoeveelheid TNF-α verklaart algemene symptomen zoals nachtzweten, ziektegevoel en vermageren [15](#page=15). * Bij verdere progressie treedt ‘verkazing’ op. Contact met de bronchi kan leiden tot vervloeiing van verkaasde letsels, waardoor de patiënt grote hoeveelheden bacteriën ophoest en zeer besmettelijk is [15](#page=15). * Niet-gedode bacteriën kunnen via bloed of lymfe andere organen besmetten, wat kan leiden tot meningitis, nier- of bot- en gewrichtstuberculose, pleuritis en klier-tuberculose (bv. mediastinale klieren) [15](#page=15). * De TBC-bacterie kan jarenlang overleven als persister, wat een andere immuunrespons vereist [15](#page=15). > **Voorbeeld:** Behandeling van tuberculose vereist combinaties van 3 of meer antibiotica gedurende lange periodes (3-6 maanden) om zowel actief delende bacteriën als persisters te bestrijden. Slechte therapietrouw (compliance) verhoogt het risico op resistentie [12](#page=12). --- # Diagnostiek van tuberculose Hieronder volgt een gedetailleerd studiemateriaal over de diagnostiek van tuberculose. ## 3. Diagnostiek van tuberculose De diagnostiek van tuberculose omvat een breed scala aan methoden, van traditionele microscopische technieken tot moderne moleculaire en immunologische testen, om de aanwezigheid van *Mycobacterium tuberculosis* te detecteren [18](#page=18) [19](#page=19) [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24). ### 3.1 Monster-afname De kwaliteit van het afgenomen monster is cruciaal voor een accurate diagnose. Hoewel maagtubage een oude techniek is die soms nog bij kinderen wordt toegepast die geen goede sputumstalen kunnen produceren, is het afname van 'diep' sputum, idealiter 's ochtends na het opstaan, de voorkeurstechniek. Andere 'diepe' stalen die verzameld kunnen worden zijn bronchoalveolaire lavage (BAL) of aspiraten. Biopsies kunnen ook nuttig zijn, waarbij naast histopathologisch onderzoek ook diagnostiek op het weefsel zelf plaatsvindt [18](#page=18) [20](#page=20). Niet-respiratoire stalen zoals urine en cerebrospinaal vocht (CSF) worden slechts in specifieke situaties overwogen. Voor urine geldt dit alleen bij 'steriele' pyurie en een groot volume. Voor CSF is een compatibele cytologie en een groot volume vereist. Abcessen, weefsels en biopten kunnen worden onderzocht, maar geen uitstrijkjes. Pleuravocht dient in een voldoende groot volume te zijn (meer dan 50 cc). Over het algemeen wordt geadviseerd om eerst andere diagnoses uit te sluiten bij niet-respiratoire stalen [18](#page=18). ### 3.2 Microscopie op zuurvaste kleuring Microscopische kleuringen zijn snelle, goedkope methoden om zuurvaste bacteriën, waaronder mycobacteriën, op te sporen. Het principe berust op intracellulaire kleurstoffen die niet te verwijderen zijn met een zuur-alcohol mengsel, dankzij de mycolzuurmantel van de bacterie. Twee veelgebruikte varianten zijn de Ziehl-Neelsen kleuring en de auramine kleuring [19](#page=19) [20](#page=20). * **Auramine kleuring:** Gebruikt een fluorescerende molecule en wordt afgelezen met een fluorescentiemicroscoop. Deze methode is sneller en gevoeliger [19](#page=19). * **Ziehl-Neelsen kleuring:** Een klassieke methode voor het opsporen van zuurvaste bacteriën [19](#page=19). **Voordelen van microscopie:** * Snel: resultaten kunnen op dezelfde dag bekend zijn [20](#page=20). * Goedkoop [20](#page=20). * Geeft een indicatie van de besmettelijkheid [20](#page=20). **Problemen van microscopie:** * Pauci-bacillaire letsels kunnen leiden tot vals-negatieve resultaten, omdat het aantal staven klein kan zijn [20](#page=20). * De staalkwaliteit is essentieel, gezien de consequenties van de resultaten. Er is diep materiaal nodig, geen oppervlakkig speeksel, wat een verantwoordelijkheid is van de aanvrager [20](#page=20). * Een negatieve kleuring sluit tuberculose niet uit [20](#page=20). ### 3.3 Detectie van TBC door kweek Na monster-afname is een voorbereidingsstap van decontaminatie (om commensalen te elimineren) en homogenisatie noodzakelijk voordat de kweek kan plaatsvinden. Kweek op vaste bodems, zoals Löwenstein agar, resulteert in kolonies na 3 tot 6 weken. Vloeibare bodems, vaak in combinatie met een groei-detectieapparaat, versnellen het proces. Een negatieve kweek kan pas na 8 weken als definitief negatief worden beschouwd. Meestal wordt een combinatie van vaste en vloeibare bodems gebruikt [21](#page=21). ### 3.4 Non-culture detectie Er zijn geen betrouwbare directe antigendetectietesten of probe-testen beschikbaar. Amplificatietechnieken, zoals PCR, zijn noodzakelijk voor non-culturele detectie [22](#page=22). * **Gevoeligheid:** De gevoeligheid van PCR is meer dan 99% voor 'smear-positieve' monsters (waar zuurvaste staven microscopisch zichtbaar zijn). Voor 'smear-negatieve' monsters is dit maximaal 80%, en nog lager voor extrapulmonaire tuberculose. PCR is ongeschikt voor de diagnose van latente TB [22](#page=22). * **Specificiteit:** De specificiteit van deze technieken is hoog, namelijk 98-99% [22](#page=22). ### 3.5 Immuundiagnostiek Er bestaat geen goede serologische test voor tuberculose, aangezien antistoffen geen belangrijke rol spelen bij de immuniteit tegen mycobacteriën [23](#page=23). #### 3.5.1 Huidtest (intradermotest / Mantoux-test) De Mantoux-test is gebaseerd op een Type IV-overgevoeligheidsreactie, ook wel delayed type hypersensitivity (DTH) reactie genoemd. Hierbij ontstaat een cellulair infiltraat (bestaande uit T-cellen en macrofagen) op de plaats van injectie van het antigeen. Dit staat in contrast met Type I-overgevoeligheidsreacties (allergische responsen) die gepaard gaan met oedeem [23](#page=23). > **Tip:** Bij het aflezen van een tuberculinehuidtest is het belangrijk om de induratie (verharding) te meten, niet de erytheem (roodheid) [23](#page=23). #### 3.5.2 Interferon-gamma-release-assays (IGRA) IGRA's zijn in vitro tests die de vrijstelling van interferon-gamma (IFNγ) meten door gesensibiliseerde lymfocyten van de patiënt na blootstelling aan specifieke *Mycobacterium tuberculosis*-antigenen. Het principe is dat deze antigenen afwezig zijn in de BCG-vaccinatie stam, wat zorgt voor een hogere specificiteit ten opzichte van de huidtest [24](#page=24). **Gebruik van IGRA's:** * **Wel:** * Aantonen van contact met TB bij mensen die gevaccineerd zijn met BCG [24](#page=24). * Bij patiënten die zware immunosuppressieve medicatie zullen starten; indien contact met TB is vastgesteld, dient profylaxe te worden ingesteld, waarbij IGRA's beter zijn dan huidtests [24](#page=24). * **Niet:** IGRA's kunnen geen onderscheid maken tussen latente en actieve TBC [24](#page=24). **Voordelen van IGRA's:** * Hogere specificiteit en sensitiviteit dan de Mantoux-test [24](#page=24). * In vitro meting, wat resulteert in objectievere resultaten [24](#page=24). * Geen tweede bezoek nodig voor het aflezen van de test [24](#page=24). * Geen invloed van vaccinatie [24](#page=24). Hoewel veelbelovend, hebben IGRA's nog geen duidelijke plaats in het Belgische management van TB-bestrijding en worden ze nog niet terugbetaald [24](#page=24). > **Tip:** IGRA's worden gezien als een gateway naar T-cel-gebaseerde TB-diagnostiek [25](#page=25). --- # Epidemiologie en bestrijding van tuberculose Dit onderdeel behandelt de historische en hedendaagse epidemiologie van tuberculose (TBC), de invloed van HIV, en de wettelijke verplichting tot aangifte voor bestrijdingsdoeleinden. ### 4.1 Historische context en wereldwijde impact Tuberculose is een ziekte met een lange geschiedenis, bekend sinds de oudheid onder namen als 'ftisis' en 'tering'. De ziekte kende een piek in de 19e eeuw, grotendeels veroorzaakt door verstedelijking met hoge populatiedichtheden, wat het tot de 'grote trage killer' van die periode maakte. Pas in 1882 werd de verwekker, de Koch-bacil, ontdekt door Koch, wat leidde tot het inzicht dat TBC een infectieziekte is [7](#page=7). In westerse landen is de morbiditeit en mortaliteit van TBC sterk afgenomen en stabiliseert deze nu op een laag niveau. Echter, op mondiaal niveau blijven de mortaliteit en morbiditeit hoog; naar schatting is 30% van de wereldbevolking besmet. De HIV-epidemie heeft een significant negatieve invloed op de incidentie van tuberculose [7](#page=7). De afname van TBC-sterfte in West-Europa vanaf de 19e eeuw werd aanvankelijk toegeschreven aan verbeterde hygiëne en algemene gezondheidszorg. Vanaf 1950 speelde de beschikbaarheid van tuberculostatica een cruciale rol in deze daling [8](#page=8). > **Tip:** Houd rekening met de logaritmische schaal op grafieken die TBC-sterfte weergeven, aangezien deze de spectaculaire afname over tijd benadrukt [8](#page=8). Op wereldvlak wordt de huidige incidentie van TBC weergegeven, waarbij in België TBC voornamelijk als importpathologie wordt beschouwd [8](#page=8). ### 4.2 Verplichte aangifte voor bestrijding De bestrijding van tuberculose is wettelijk verankerd en vereist een verplichte aangifteprocedure [26](#page=26). * **Verplichte aangifte:** Zowel laboratoria als artsen zijn wettelijk verplicht om melding te doen van tuberculosegevallen aan de provinciale gezondheidsinspectie [26](#page=26). * **Coördinatie en bronopsporing:** Er is een nauwe samenwerking tussen de provinciale gezondheidsinspectie en de Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding (VRGT) vzw. Deze samenwerking is essentieel voor bronopsporing [26](#page=26). * **Surveillance:** De VRGT en de provinciale gezondheidsinspectie organiseren de surveillance bij risicopersonen en personen in risicoberoepen. Indien nodig wordt ook therapie onder toezicht georganiseerd [26](#page=26). > **Tip:** Het systeem van verplichte aangifte en de samenwerking tussen verschillende instanties zijn cruciaal voor effectieve surveillance en bestrijding van TBC [26](#page=26). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Intracellulaire pathogenen | Micro-organismen die zich binnen de cellen van de gastheer vermenigvuldigen en daar bescherming zoeken tegen het immuunsysteem van de gastheer. Deze pathogenen hebben specifieke mechanismen ontwikkeld om de cellulaire processen te manipuleren en replicatie te bewerkstelligen. | | Tuberculose (TBC) | Een infectieziekte veroorzaakt door de bacterie Mycobacterium tuberculosis, die voornamelijk de longen aantast, maar ook andere organen kan beïnvloeden. De ziekte wordt gekenmerkt door chronische ontsteking en kan leiden tot ernstige weefselschade indien onbehandeld. | | Mycobacteriën | Een geslacht van bacteriën dat bekend staat om zijn dikke, wasachtige celwand, die rijk is aan mycolzuren. Deze celwandstructuur zorgt voor resistentie tegen zuren, alcoholen en bepaalde antibiotica, en is verantwoordelijk voor de zuurvastheid van deze micro-organismen bij kleuring. | | Mycolzuren | Lange-keten vetzuren die een belangrijk bestanddeel vormen van de celwand van mycobacteriën. Deze lipiden dragen bij aan de bescherming van de bacterie tegen omgevingsstress en immuunrespons, en zijn cruciaal voor de zuurvastheid en pathogeniciteit. | | Pathogenese | Het proces waardoor een ziekte ontstaat en zich ontwikkelt. Dit omvat de mechanismen waarmee een ziekteverwekker een gastheer infecteert, schade veroorzaakt en hoe de gastheer hierop reageert. | | Macrofaagactivatie | Het proces waarbij macrofagen, een type immuuncel, worden geactiveerd om efficiënter pathogenen te bestrijden. Dit wordt vaak geïnitieerd door signalen zoals interferon-gamma (IFN-γ) en leidt tot verhoogde fagocytose, productie van reactieve zuurstofsoorten en stikstofmonoxide. | | Persisters | Een populatie van bacteriën die zich in een ‘slapende’ toestand bevinden, metabool inactief zijn en daardoor ongevoelig voor antibiotica. Deze cellen kunnen latent aanwezig blijven en later opnieuw actief worden, wat leidt tot recidiverende infecties of chronische besmetting. | | Granuloom | Een georganiseerde structuur van immuuncellen, waaronder macrofagen en lymfocyten, die wordt gevormd rondom een infectiehaard die niet volledig geëlimineerd kan worden. Het granuloom dient als een poging om de infectie te isoleren en verdere verspreiding te voorkomen. | | Zuurvaste kleuring | Een specifieke microscopische kleuringstechniek, zoals de Ziehl-Neelsen- of auraminekleuring, die wordt gebruikt om bacteriën met een dikke mycolzuurhoudende celwand, zoals mycobacteriën, te identificeren. Deze bacteriën behouden de kleurstoffen ondanks behandeling met zuur en alcohol. | | Kweek (bacteriële) | Een laboratoriumtechniek waarbij micro-organismen worden gekweekt op voedingsbodems onder gecontroleerde omstandigheden om hun groei te bevorderen. Dit wordt gebruikt voor identificatie, gevoeligheidstesten en diagnostiek van infectieziekten. | | Non-culture detectie | Diagnostische methoden die bacteriën detecteren zonder gebruik te maken van traditionele kweek. Voorbeelden hiervan zijn moleculaire technieken zoals PCR (polymerase chain reaction), die het genetisch materiaal van pathogenen detecteren. | | Immuundiagnostiek | Diagnostische methoden die gebruikmaken van de immuunrespons van het lichaam op een infectie. Dit omvat huidtesten, zoals de Mantoux-test, en bloedtesten, zoals Interferon-gamma-Release Assays (IGRA), die celgemedieerde immuniteit meten. | | Mantoux-test | Een type huidtest voor de diagnose van tuberculose-infectie. Een kleine hoeveelheid tuberculine wordt intracutaan geïnjecteerd, en de reactie (zwelling) na 48-72 uur geeft aan of het immuunsysteem eerder in contact is geweest met M. tuberculosis. | | IGRA (Interferon-gamma-Release Assay) | Een bloedtest die de immuunrespons op M. tuberculosis-antigenen meet door de vrijlating van interferon-gamma (IFN-γ) door gesensibiliseerde T-cellen te kwantificeren. Deze testen zijn specifiek en worden minder beïnvloed door BCG-vaccinatie dan de Mantoux-test. | | Verplichte aangifte | Een wettelijke verplichting voor artsen en laboratoria om bepaalde infectieziekten, zoals tuberculose, te melden aan de volksgezondheidsautoriteiten. Dit is essentieel voor epidemiologische surveillance, bronopsporing en effectieve bestrijding van de ziekte. |