Monitoring hartritme

# Cardiale monitoring Cardiale monitoring is essentieel voor het bewaken van de elektrische activiteit van het hart bij patiënten met risico op of reeds bestaande geleidingsstoornissen en levensbedreigende hartritmestoornissen. ## 1. Cardiale monitoring ### 1.1 Doel en voorbereiding van cardiale monitoring #### 1.1.1 Doel Het hoofddoel van cardiale monitoring is de continue bewaking van de elektrische hartactiviteit. Dit is met name cruciaal bij patiënten die een verhoogd risico lopen op levensbedreigende hartritmestoornissen of die reeds geleidingsstoornissen vertonen. #### 1.1.2 Voorbereiding Een grondige voorbereiding is vereist alvorens de monitoring te starten: * **Dossieronderzoek:** Raadpleeg het patiëntendossier om de reden voor de monitoring te achterhalen en de actuele cardiale status van de patiënt te beoordelen, inclusief informatie over het hartritme (snelheid, regelmaat, etc.). * **Huidinspectie:** Inspecteer de huid van de patiënt op eventuele beschadigingen of irritatie. Overmatige haargroei kan de signaalkwaliteit beïnvloeden; indien nodig, dient de huid geschoren te worden. #### 1.1.3 Benodigd materiaal De volgende materialen zijn noodzakelijk voor cardiale monitoring: * **Monitor en kabels:** Een geschikte hartmonitor met de bijbehorende kabels. * **Elektroden:** Afhankelijk van het aantal monitor kabels zijn geschikte elektroden nodig. * **Tip:** Elektroden kunnen uitdrogen, bewaar ze daarom altijd in hun originele verpakking. * **Materiaal voor huidhygiëne:** Kompressen (bijvoorbeeld 10x10 cm), en eventueel een clipper en alcoholische ontsmetting. * **Voor telemetrie:** Een zender met houder, batterijen, kabels en elektroden. ### 1.2 Uitvoering en configuraties van cardiale monitoring #### 1.2.1 Configuratie met 3 kabels De configuratie met drie kabels vormt de basis voor veel monitoringtoepassingen. * **Basismonitoring:** Drie kabels bieden een basisniveau van bewaking. * **Aanvullende configuraties met 3 kabels:** * Modified central (chest) lead (MCL1) * Afleidingen volgens Lewis * Centrale subclaviculaire afleiding (CS5) * Sternal afleiding (CM5) * Centrale rugafleiding (CB5) > **Tip:** Plaats elektroden "liever over bot dan spier" ("rather over bone than muscle") om signaalinterferentie te minimaliseren, met name in de context van reanimatie (REA). Voor een betere signaalopvang van de linker ventrikel, is het aan te raden elektroden lager te plaatsen dan standaard, vooral bij mannen met brede borstspieren. #### 1.2.2 Configuratie met 5 of 6 kabels Een configuratie met vijf of zes kabels biedt een meer uitgebreide observatie van de elektrische hartactiviteit. Dit is de standaardpraktijk voor een gedetailleerdere monitoring. #### 1.2.3 Alarmen instellen Het is cruciaal om de alarmsignalen op de monitor correct in te stellen om potentiële cardiale gevaren tijdig te detecteren. ### 1.3 12-afleidingen ECG #### 1.3.1 Doel Een 12-afleidingen ECG heeft als doel het opsporen van cardiale afwijkingen, waaronder ritme- en geleidingsstoornissen, en cardiale ischemie. Met name in acute situaties wordt het ingezet bij patiënten die verdacht worden van een acuut coronair syndroom, zoals instabiele angina pectoris of een myocardinfarct. De indicaties zijn breed en variëren van screening, zoals bij topsporters, tot diagnostiek van een acuut myocardinfarct (AMI). #### 1.3.2 Plaatsbepaling van de elektroden De standaard plaatsing van de elektroden voor een 12-afleidingen ECG is als volgt: * **Rechter arm/schouder:** Rode elektrode. * **Linker arm/schouder:** Gele elektrode. * **Linker been/bovenbeen:** Groene elektrode. * **Rechter been/bovenbeen:** Zwarte elektrode (aarding). De precordiale elektroden (V1-V6) worden op specifieke posities op de borstkas geplaatst. * **V1:** Vierde intercostaalruimte, rechts van het sternum. * **V2:** Vierde intercostaalruimte, links van het sternum. * **V3:** Halverwege V2 en V4. * **V4:** Vijfde intercostaalruimte, midclaviculaire lijn. * **V5:** Horizontaal met V4, anterieure axillaire lijn. * **V6:** Horizontaal met V4 en V5, mid-axillaire lijn. > **Tip:** In specifieke gevallen, zoals bij de aanwezigheid van borsten, kunnen alternatieve posities voor de precordiale elektroden noodzakelijk zijn om een optimale registratie te garanderen. De rechterzijde van het lichaam kan ook worden gebruikt, met name voor de registratie van het rechter ventrikel. #### 1.3.3 Ritmostrook lezen in 6 stappen Het interpreteren van een ritmostrook kan systematisch worden aangepakt aan de hand van de volgende zes stappen: 1. **Elektrische activiteit:** Is er elektrische activiteit zichtbaar? 2. **Ventriculaire frequentie:** Wat is de snelheid van de hartslag gemeten aan de ventrikels? 3. **QRS complex:** Is het QRS-complex normaal of verbreed? 4. **Regelmatigheid van het ritme:** Is het ritme regelmatig of onregelmatig? 5. **Atriale activiteit:** Is er atriale activiteit (P-golven) aanwezig? 6. **Relatie tussen atriale en ventriculaire activiteit:** Indien aanwezig, wat is de relatie tussen de atriale en ventriculaire activiteit? --- # 12-afleidingen ECG Dit gedeelte behandelt het doel van een 12-afleidingen elektrocardiogram (ECG), de plaatsing van de elektroden en de interpretatie van de resultaten. ### 2.1 Doel van een 12-afleidingen ECG Het hoofddoel van een 12-afleidingen ECG is het opsporen van cardiale afwijkingen. Dit omvat: * **Ritme- en geleidingsstoornissen:** Onregelmatigheden in het elektrische signaal van het hart die de hartslag beïnvloeden. * **Cardiale ischemie:** Een verminderde bloedtoevoer naar het hartspierweefsel, wat kan duiden op bijvoorbeeld een acuut coronair syndroom (ACS) zoals instabiele angina pectoris of een myocardinfarct (hartaanval). De indicaties voor het uitvoeren van een 12-afleidingen ECG zijn zeer breed en variëren van algemene screening, bijvoorbeeld bij topsporters, tot specifieke diagnostiek bij verdenking op een acuut myocardinfarct. ### 2.2 Plaatsbepaling van de elektroden Voor een correct 12-afleidingen ECG worden er tien elektroden op specifieke plaatsen op het lichaam geplakt. Deze elektroden registreren de elektrische activiteit van het hart vanuit twaalf verschillende 'perspectieven', de zogenaamde afleidingen. De plaatsing van de standaard ledematen- en borstwandelektroden is cruciaal voor een betrouwbare meting. #### 2.2.1 Ledematenafleidingen De vier standaard ledematenafleidingen worden geplaatst op de uiteinden van de ledematen: * **Rechterarm:** Rode elektrode * **Linkerarm:** Gele elektrode * **Linkerbeen:** Groene elektrode * **Rechterbeen:** Zwarte elektrode (aarding) Deze ledematenafleidingen meten het potentiaalverschil tussen de ledematen en creëren zes bipolaire en zes unipolaire afleidingen. #### 2.2.2 Precordiale (borstwand) afleidingen De zes precordiale elektroden worden geplaatst op de borstkas. De exacte plaatsing is belangrijk en de vuistregel, zeker bij mannen, is om de elektroden "liever over bot dan over spier" ("Rather over bone than muscle") te plaatsen. * **V1:** Vierde intercostaalruimte rechts van het sternum. * **V2:** Vierde intercostaalruimte links van het sternum. * **V3:** Halverwege V2 en V4. * **V4:** Vijfde intercostaalruimte links van het middenclaviculaire lijn. * **V5:** Horizontaal met V4 op de voorste axillaire lijn. * **V6:** Horizontaal met V4 en V5 op de mid-axillaire lijn. #### 2.2.3 Alternatieve plaatsing van elektroden In specifieke situaties, zoals bij patiënten met een vergrote rechterventrikel (RVT) of bij patiënten met borsten, kan een aangepaste plaatsing van elektroden noodzakelijk zijn om artefacten te minimaliseren en een optimale signaalregistratie te garanderen. > **Tip:** De precordiale elektroden worden vaak aan de bovenzijde van het sleutelbeen geplaatst om storingen te verminderen. ### 2.3 Configuratie van kabels en afleidingen Een standaard 12-afleidingen ECG gebruikt typisch tien elektroden die resulteert in twaalf verschillende afleidingen die het hart vanuit verschillende hoeken bekijken. Het registreren van een ECG kan met verschillende kabelconfiguraties gebeuren: * **3-kabel configuratie:** Dit is de basisconfiguratie die wordt gebruikt voor continue hartritmemonitoring (cardiale monitoring). Met deze configuratie worden specifieke afleidingen gevormd, zoals de Modified Central (Chest) Lead (MCL1), Lewis-afleiding, centrale subclaviculaire afleiding (CS5), sternale afleiding (CM5) en centrale rugafleiding (CB5). * **5- of 6-kabel configuratie:** Deze configuraties worden gebruikt voor een meer gedetailleerde observatie en zijn de standaardpraktijk voor een 12-afleidingen ECG-registratie. ### 2.4 Het lezen van een ritmestrook (in 6 stappen) Hoewel de documentatie zich primair richt op de uitvoering en plaatsing, wordt een stappenplan gegeven voor het interpreteren van een ECG-ritmestrook. Dit stappenplan is essentieel voor de diagnostiek: 1. **Is er elektrische activiteit?** Nagaan of er überhaupt een signaal wordt geregistreerd. 2. **Wat is de ventriculaire frequentie?** Bepalen hoe snel de ventrikels samentrekken. 3. **Is het QRS-complex normaal of verbreed?** Het QRS-complex vertegenwoordigt de depolarisatie van de ventrikels; verbreding kan wijzen op geleidingsproblemen. 4. **Is het ritme regelmatig of onregelmatig?** Beoordelen of de hartslagen met consistente tussenpozen plaatsvinden. 5. **Is er atriale activiteit?** Identificeren van de P-golven die de depolarisatie van de atria weergeven. 6. **Is er relatie tussen de atriale en ventriculaire activiteit, zo ja hoe?** Nagaan of elke P-golf correct wordt gevolgd door een QRS-complex en welke relatie er bestaat (bv. 1:1, 2:1). > **Tip:** Voor het lezen van een ECG-ritmestrook is het oefenen met verschillende casussen cruciaal om de patronen te herkennen en te interpreteren. --- # Interpretatie van een ritmestrook Dit onderwerp biedt een gestructureerde methode om de elektrische activiteit van het hart te beoordelen door een ritmestrook in zes stappen te analyseren. ### 3.1 De zes stappen van ritmestrookinterpretatie Het lezen van een ritmestrook vereist een systematische aanpak om de elektrische activiteit van het hart te beoordelen. Dit proces kan worden onderverdeeld in de volgende zes stappen: #### 3.1.1 Stap 1: Is er elektrische activiteit? De eerste stap is om vast te stellen of er überhaupt elektrische activiteit van het hart is. Dit kan worden waargenomen door te kijken naar de aanwezigheid van enige uitslag op de ritmestrook. Een volledig vlakke lijn duidt op afwezigheid van elektrische activiteit, wat een kritieke situatie is. #### 3.1.2 Stap 2: Wat is de ventriculaire frequentie? Vervolgens wordt de ventriculaire frequentie bepaald. Deze kan worden berekend op basis van de afstand tussen twee opeenvolgende R-toppen. > **Tip:** Verschillende methoden kunnen worden gebruikt om de frequentie te berekenen, afhankelijk van de regulariteit van het ritme. Bij een regelmatig ritme kan een snelle schattingsmethode, zoals het tellen van het aantal grote vakjes tussen twee R-toppen en dit te delen door 300 ($300 / \text{aantal grote vakjes}$), worden gebruikt. Bij een onregelmatig ritme is het nauwkeuriger om het aantal QRS-complexen in een periode van 6 seconden te tellen en dit te vermenigvuldigen met 10 ($ \text{aantal QRS} \times 10 $). #### 3.1.3 Stap 3: Is het QRS-complex normaal of verbreed? De breedte van het QRS-complex geeft informatie over de geleiding van de elektrische impuls door de ventrikels. Een normaal QRS-complex suggereert normale ventriculaire geleiding, terwijl een verbreed QRS-complex kan duiden op geleidingsstoornissen in de ventrikels, zoals een bundeltakblok. > **Tip:** Een normaal QRS-complex duurt doorgaans minder dan 0,12 seconden ($ < 0,12\ \text{s} $). Dit komt overeen met minder dan drie kleine vakjes op een standaard ECG-papier. #### 3.1.4 Stap 4: Is het ritme regelmatig of onregelmatig? De regulariteit van het hartritme wordt beoordeeld door de afstand tussen opeenvolgende R-toppen te vergelijken. Een consistente afstand duidt op een regelmatig ritme, terwijl variaties in deze afstand wijzen op een onregelmatig ritme. > **Tip:** Gebruik de inkepingen op de rand van het ECG-papier of een andere methode om de afstanden tussen de R-toppen nauwkeurig te vergelijken. #### 3.1.5 Stap 5: Is er atriale activiteit? Naast de ventriculaire activiteit is het belangrijk om de atriale activiteit te beoordelen. Dit wordt meestal gedaan door te zoeken naar P-golven, die de depolarisatie van de atria vertegenwoordigen. De aanwezigheid, vorm en consistentie van P-golven geven inzicht in de functie van de sinusknoop en de atria. #### 3.1.6 Stap 6: Is er relatie tussen de atriale en ventriculaire activiteit, zo ja hoe? De laatste stap omvat het vaststellen van de relatie tussen de atriale activiteit (P-golven) en de ventriculaire activiteit (QRS-complexen). Dit is cruciaal voor het diagnosticeren van verschillende hartritmestoornissen. Een normale relatie houdt in dat elke P-golf gevolgd wordt door een QRS-complex, met een constante PR-interval. Afwijkingen in deze relatie, zoals het ontbreken van P-golven, een veranderlijk PR-interval, of meer P-golven dan QRS-complexen, wijzen op specifieke ritmestoornissen. > **Example:** Bij een normale sinuskransslag zal elke P-golf nauwkeurig gevolgd worden door een QRS-complex, met een stabiel PR-interval dat aangeeft dat de elektrische impuls correct door de AV-knoop wordt geleid. In het geval van een derdegraads AV-blok worden de atria en ventrikels onafhankelijk van elkaar gestimuleerd, wat resulteert in een volledige dissociatie tussen P-golven en QRS-complexen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Cardiale monitoring | Continue bewaking van de elektrische hartactiviteit, vooral bij patiënten met geleidingsstoornissen of een hoog risico op levensbedreigende hartritmestoornissen. Het doel is om tijdig afwijkingen te detecteren en passende interventies te kunnen plegen. | | Elektrode | Een geleidend element dat wordt aangebracht op de huid om elektrische activiteit van het hart te meten en door te geven aan een monitor of ECG-apparaat. | | Hartritmestoornis (aritmie) | Een afwijking in het normale ritme van het hart, wat kan resulteren in een te snelle, te trage of onregelmatige hartslag. Deze stoornissen kunnen verschillende oorzaken hebben en variëren in ernst. | | 12-afleidingen ECG | Een diagnostische test die de elektrische activiteit van het hart vanuit twaalf verschillende perspectieven vastlegt om afwijkingen in ritme, geleiding en mogelijke cardiale ischemie op te sporen. | | Ritmestrook | Een grafische weergave van de elektrische activiteit van het hart die continu wordt geregistreerd, vaak gebruikt voor monitoring op de intensive care of tijdens spoedsituaties. | | Ventriculaire frequentie | Het aantal keren dat de ventrikels (hartkamers) van het hart per minuut samentrekken. Dit is een belangrijke parameter bij het beoordelen van de hartfunctie. | | QRS-complex | Het deel van een ECG-golf die de elektrische activiteit van de ventrikels weerspiegelt, gemeten vanaf het begin van de Q-golf tot het einde van de S-golf. Een normaal complex is smal. | | Atriale activiteit | De elektrische activiteit die plaatsvindt in de atria (boezems) van het hart, voornamelijk weergegeven door de P-golf op een ECG. | | Cardiale ischemie | Een toestand waarbij de hartspier onvoldoende zuurstof krijgt, vaak veroorzaakt door een vernauwing of blokkade van de kransslagaders. Dit kan leiden tot pijn op de borst en schade aan het hartweefsel. | | Geleidingsstoornis | Een afwijking in het normale geleidingssysteem van het hart, waardoor de elektrische impulsen die de hartslag aansturen, vertraagd of geblokkeerd raken. |