Hoofdstuk 8 AC.pdf

# Anatomie van de thoraxwand en ademhalingsspieren Deze sectie beschrijft de anatomische structuur van de borstkas, inclusief de ribben, het sternum en de wervels, en focust op de verschillende spiergroepen die betrokken zijn bij de ademhaling, zoals de oppervlakkige borstspieren en buikspieren, en hun rollen bij inspiratie en expiratie. ### 1.1 De thoraxwand De thoraxwand is tonvormig en wordt opgebouwd uit meerdere componenten [6](#page=6). #### 1.1.1 Sternum Het sternum, of borstbeen, bestaat uit drie delen: het manubrium, corpus en processus xyphoideus. Het sternum maakt verbindingen met de ribben en het sleutelbeen (clavicula). De angulus sterni, ook wel "Angles of Louis" genoemd, is een belangrijk anatomisch referentiepunt waar het kraakbeen van de tweede rib aan het sternum vastzit [6](#page=6). #### 1.1.2 Ribben (costae) Elk individu heeft 12 ribben aan elke zijde. Deze worden onderverdeeld in [6](#page=6): * **Ware ribben** (ribben 1-7): deze zijn rechtstreeks verbonden met het sternum via hun eigen kraakbeen [6](#page=6). * **Valse ribben** (ribben 8-10): deze verbinden zich indirect met het sternum via het kraakbeen van de 7e rib. Deze ribben vormen samen de ribbenboog, de *arcus costalis* [6](#page=6). * **Zwevende ribben** (ribben 11-12): deze hebben geen verbinding met het sternum en dragen bij aan de laterale en dorsale structuur van de borstkas [6](#page=6). #### 1.1.3 Thoracale wervels De thoracale wervels vormen de achterzijde van de thorax [6](#page=6). ### 1.2 Oppervlakkige spieren van de thoraxwand Verschillende oppervlakkige spieren van de thoraxwand, die ook verbinding maken met de bovenste ledematen, spelen een rol in de ademhaling [2](#page=2) [3](#page=3). #### 1.2.1 Musculus pectoralis major Deze grote borstspier bestaat uit drie delen: * *Pars clavicularis*: verbonden met de clavicula [2](#page=2). * *Pars sternocostalis*: hecht onder andere aan het sternum [2](#page=2). * *Pars abdominalis*: sluit aan op de voorste rectusschede (musculus rectus abdominis) [2](#page=2). De pectoralis major is een belangrijke hulpademhalingsspier, geïnnerveerd door de nervi pectorales uit de fasciculus medialis en lateralis van de plexus brachialis [2](#page=2). #### 1.2.2 Musculus pectoralis minor Deze kleine spier ligt onder de pectoralis major en loopt van de ribben naar het processus coracoideus. Het is eveneens een hulpademhalingsspier, geïnnerveerd door zenuwtakjes die door de fascia clavipectoralis dringen [2](#page=2). #### 1.2.3 Musculus subclavius Deze kleine spier bevindt zich net onder de clavicula en wordt geïnnerveerd door takjes vanuit de plexus brachialis. Belangrijke structuren zoals de arteria thoracica superior en andere takken van de arteria axillaris lopen door de ruimte tussen de pectoralis minor en de subclavius [3](#page=3). #### 1.2.4 Musculus serratus anterior Deze zaagtandvormige spier bevindt zich op de laterale thoraxwand. Hij ontspringt aan ribben 1 tot 9 en hecht aan de mediale rand van de scapula. De serratus anterior speelt een rol bij de ademhaling, met name bij diepe inspiratie, en wordt geïnnerveerd door de nervus thoracicus longus [3](#page=3). #### 1.2.5 Musculus latissimus dorsi Dit is een grote rugspier die betrokken is bij de beweging van de arm en soms als hulpademhalingsspier fungeert [3](#page=3). ### 1.3 Spieren van de buikwand betrokken bij ademhaling Buikspieren spelen een actieve rol bij gecontroleerde ademhaling, vooral bij geforceerde uitademing [4](#page=4). #### 1.3.1 Musculus obliquus externus abdominis Dit is een oppervlakkige buikwandspier die ontspringt aan de ribben 5 tot 12 en schuin naar beneden loopt, overgaand in een aponeurose. Deze spier kan helpen bij geforceerde uitademing [4](#page=4). #### 1.3.2 Musculus rectus abdominis Deze verticale spier loopt langs de voorste buikwand en heeft een hoge oorsprong ter hoogte van ribben 5 tot 7 en het processus xyphoideus. De rectus abdominis ondersteunt de ademhaling door het beïnvloeden van het drukverschil in de buikholte en helpt bij geforceerde expiratie [4](#page=4). > **Tip:** Hoewel de exacte anatomie van de buikspieren niet altijd op het examen wordt gevraagd, is het essentieel te begrijpen dat ze actief bijdragen aan de ademhalingsmechanica, samen met de thoracale spieren. --- # Mediastinum en ribbencontact Dit gedeelte behandelt de anatomische indeling van het mediastinum en de articulaties tussen de ribben en de wervelkolom, die cruciaal zijn voor de ademhalingsmechanica. ### 2.1 Mediastinum Het mediastinum is de ruimte in de thorax, gelegen tussen de twee longen. Het bevat vitale structuren zoals het hart, de grote bloedvaten, de luchtpijp, de slokdarm en diverse lymfeklieren. De anatomische indeling van het mediastinum verdeelt het in een superieur en een inferieur deel [7](#page=7). #### 2.1.1 Mediastinum superius Het bovenste mediastinum (mediastinum superius) wordt begrensd door de bovenste thoraxopening (apertura thoracis superior) craniaal, het vlak door de Angle of Louis (de aanhechting van het tweede ribkraakbeen) caudaal, de eerste thoracale wervel (T1) dorsaal en het sternum (bij de incisura jugularis) ventraal. Belangrijke structuren die door dit gebied lopen, zijn de aorta ascendens en aortaboog, de trachea, de vena cava superior en andere grote venen, alsook zenuwen en lymfeklieren [7](#page=7). #### 2.1.2 Mediastinum inferius Het onderste mediastinum (mediastinum inferius) wordt craniaal begrensd door het vlak van de Angle of Louis, wat het scheidt van het superieure deel. Caudaal wordt het begrensd door het diafragma, dat een boogvormige structuur vormt van T8 ventraal tot T12 dorsaal. In het inferieure mediastinum bevinden zich onder andere het hart en het pericardium, de aorta descendens, de vena cava inferior, de slokdarm, en de nervus vagus en nervus phrenicus [8](#page=8). **Klinisch referentiepunt:** De splitsing van de trachea (carina) ligt doorgaans op niveau T4 en dient als een belangrijk klinisch referentiepunt. Het superieure mediastinum bevindt zich boven de Angle of Louis, en het inferieure deel daaronder tot aan het diafragma [8](#page=8). ### 2.2 Ribben en hun wervelcontact De ribben vormen de benige structuur van de thoraxwand en maken contact met de wervelkolom via specifieke gewrichten, wat essentieel is voor de ademhaling [9](#page=9). #### 2.2.1 Ribbencontact met wervels * **Rib 1, 11 en 12:** Deze ribben hebben een uniek contact met slechts één wervel [9](#page=9). * **Rib 2 t/m 10:** Deze ribben maken contact met twee wervels. Dit contact vindt plaats met de wervel direct erboven en de wervel op hetzelfde niveau (de "eigen" wervel) [9](#page=9). #### 2.2.2 Gewrichten van ribben en wervels Er zijn twee primaire gewrichtstypen die het contact tussen de ribben en de wervels vormen: 1. **Articulatio costovertebralis (caput costae):** * Dit is de verbinding tussen de kop van de rib (caput costae) en het corpus van de wervels [9](#page=9). * Voor ribben 2 tot en met 10 omvat dit gewricht het corpus van de wervel op hetzelfde niveau en het corpus van de wervel erboven [9](#page=9). 2. **Articulatio costotransversaria:** * Dit gewricht vormt de verbinding tussen het tuberculum van de rib en het processus transversus van de wervel [9](#page=9). * Dit gewricht is afwezig bij de 11e en 12e rib [9](#page=9). Deze gewrichten zijn synoviaal van aard [9](#page=9). #### 2.2.3 Verstevigingen en functie Ligamenten spelen een cruciale rol bij het verstevigen van deze gewrichten, wat zorgt voor de stabiliteit van de ribben. Tegelijkertijd maken deze gewrichten beweging van de ribben mogelijk, wat essentieel is voor de ademhaling. Het beweegmechanisme van de ribben wordt beïnvloed door het rotatie-as-punt bij de collum (de nek van de rib) [10](#page=10) [9](#page=9). #### 2.2.4 Belang voor ademhaling Het contact tussen de ribben en de wervels, en de gewrichten die hierbij betrokken zijn, zijn van fundamenteel belang voor de fysiologie van de thorax en de ademhalingsmechanica. Door de rotatie en de beweging van de ribben tijdens de ademhalingscyclus kan het volume van de thorax toenemen tijdens inspiratie en afnemen tijdens exspiratie [10](#page=10). --- # Mechanisme van de ademhaling en intercostale spieren De thoracale ademhaling, ook wel costale ademhaling genoemd, is een ademhalingsmechanisme dat voornamelijk gebruikmaakt van de beweging van de ribben om het volume van de borstkas te vergroten en te verkleinen. Dit proces wordt vaak geassocieerd met jonge kinderen of individuen die oppervlakkig ademen [11](#page=11). ### 3.1 Het handpompmodel van thoracale ademhaling Het mechanisme van de thoracale ademhaling kan worden vergeleken met een handpomp of een emmer hendel. De ribben zijn van nature gekromd en schuin geplaatst, wijzend naar buiten (lateraal) en naar voren (anterieur) [11](#page=11) [12](#page=12). #### 3.1.1 Inspiratie Tijdens de inspiratie bewegen de ribben omhoog en lateraal, waardoor de laterale diameter van de borstkas toeneemt. Tegelijkertijd beweegt het borstbeen naar voren en omhoog, wat resulteert in een toename van de anteroposterieure diameter. Deze gecombineerde bewegingen vergroten het totale volume van de borstkas, wat leidt tot een negatieve druk en de aanzuiging van lucht [11](#page=11). #### 3.1.2 Expiratie Bij expiratie keren de ribben en het borstbeen terug naar hun rustpositie. Dit leidt tot een afname van het thoracale volume, waardoor lucht uit de longen wordt gestoten. De thoracale ademhaling kan in minimale mate gebruikmaken van het middenrif, waarbij de ribbewegingen verantwoordelijk zijn voor het grootste deel van het ademvolume [11](#page=11) [12](#page=12). ### 3.2 Intercostale spieren De intercostale spieren, gelegen tussen de ribben, spelen een cruciale rol in het ademhalingsproces door de beweging van de ribben te moduleren. Ze zijn onderverdeeld in drie hoofdgroepen: musculi intercostales externi, musculi intercostales interni en musculi intercostales intimi [13](#page=13). #### 3.2.1 Musculi intercostales externi * **Locatie:** De meest oppervlakkige laag van de intercostale spieren [13](#page=13). * **Vezelrichting:** Ze lopen van mediaal-boven naar lateraal-onder [13](#page=13). * **Functie:** Deze spieren fungeren als hulpademhalingsspieren tijdens de inspiratie. Door de ribben omhoog te trekken, vergroten ze het volume van de thorax. Dorsaal lopen ze tot tegen de wervels en gaan ventraal over in een membraanachtig deel (membrana intercostalis externa) [13](#page=13) [15](#page=15). #### 3.2.2 Musculi intercostales interni * **Locatie:** De middelste laag, dieper gelegen dan de externi [13](#page=13). * **Vezelrichting:** De vezels lopen tegengesteld aan de externi, van lateraal-boven naar mediaal-onder [13](#page=13). * **Functie:** Deze spieren helpen voornamelijk bij de expiratie, met name tijdens geforceerde uitademing. Ze trekken de ribben omlaag, wat het thoracale volume verkleint. Ventraal gaan ze over in een membraan (membrana intercostalis interna) [13](#page=13) [15](#page=15). #### 3.2.3 Musculi intercostales intimi * **Locatie:** De diepste laag van de intercostale spieren, dicht tegen de ribben aan [13](#page=13). * **Vezelrichting:** Meestal vergelijkbaar met die van de musculi intercostales interni [13](#page=13). * **Functie:** Deze spieren ondersteunen de musculi intercostales interni bij geforceerde uitademing. Dorsaal blijven ze langer spierachtig dan de interne spieren, terwijl ze ventraal eveneens overgaan in een membraan [13](#page=13) [15](#page=15). #### 3.2.4 Musculus transversus thoracis * **Locatie:** Deze spier bevindt zich ventraal, achter het borstbeen en het ribkraakbeen [16](#page=16). * **Functie:** Helpt bij het vernauwen van de borstkas, voornamelijk tijdens geforceerde uitademing. Kenmerkend is dat deze spier ventraal en diep gelegen is en geen intercostale spier is [16](#page=16). ### 3.3 Intercostale ruimtes De intercostale ruimtes bevinden zich tussen opeenvolgende ribben en bevatten de drie lagen intercostale spieren, evenals bloedvaten (arterie en vena intercostalis) en zenuwen (ramus ventralis van de thoracale zenuw). De eerste intercostale ruimte bevindt zich caudaal van de eerste rib, de tweede onder de tweede rib, enzovoort [13](#page=13) [14](#page=14). > **Tip om te onthouden vezelrichting:** > * **Externi:** vezelrichting "handen in zakken" (mediaal-boven naar lateraal-onder) → helpt inademing. > * **Interni/Intimi:** tegengestelde vezelrichting (lateraal-boven naar mediaal-onder) → helpt bij geforceerde uitademing. ### 3.4 Verloop van de intercostale spieren De intercostale spieren lopen van dorsaal naar ventraal. De musculi intercostales externi gaan ventraal over in een membraan, terwijl de musculi intercostales interni en intimi eveneens ventraal membraanachtig worden. De musculi intercostales intimi blijven dorsaal langer spierachtig [15](#page=15). ### 3.5 Werking van de intercostale spieren De werking van de intercostale spieren kan worden geanalyseerd met behulp van vectoranalyse, waarbij de spierkracht wordt opgesplitst in een horizontale en een verticale component [18](#page=18). * **Musculi intercostales externi:** De verticale component van deze spieren tilt de onderliggende rib omhoog, wat resulteert in een vergrote anteroposterieure en laterale diameter van de thorax, essentieel voor inspiratie. Ze creëren een "gunstige hefboom" voor ribbenheffing [17](#page=17) [18](#page=18). * **Musculi intercostales interni en intimi:** De verticale component van deze spieren trekt de ribben omlaag, wat het thoracale volume verkleint en bijdraagt aan geforceerde uitademing [17](#page=17) [18](#page=18). De horizontale component van de intercostale spiervezels heeft een functioneel beperkte rol omdat de ribben slechts beperkt zijwaartse bewegingen kunnen uitvoeren. De efficiëntie van de spierbeweging wordt sterk beïnvloed door de gunstige positie van de aangrijpingspunten [17](#page=17) [18](#page=18). #### 3.5.1 Krachtwerking in vectoranalyse Elke spiervezel genereert een kracht die kan worden ontleed in een horizontale en een verticale component [18](#page=18). * **Externi:** De verticale vector tilt de rib omhoog, wat essentieel is voor inspiratie [18](#page=18). * **Interni/Intimi:** De verticale vector trekt de rib omlaag, wat de geforceerde uitademing ondersteunt [18](#page=18). > **Tip:** De positie van de spiervezels, met name de aangrijpingspunten, bepaalt de effectiviteit van de ribbenbeweging. Hoe verder van het wervelkanaal, hoe effectiever de hefboomwerking voor ribbenheffing [17](#page=17). --- # Hulpademhalingsspieren en klinische toepassingen Dit gedeelte behandelt de rol van hulpademhalingsspieren, met name bij geforceerde inademing en de invloed van armpositie, en bespreekt diverse chirurgische en pathologische aandoeningen van de thoraxwand, waaronder pleurapunctie, thoraxdrainage, thoracotomie, sternotomie, ribfracturen en het Thoracic Outlet Syndroom. ### 4.1 Hulpademhalingsspieren en hun werking Bij een normale, rustige ademhaling zijn het diafragma en de uitwendige tussenribspieren (musculi intercostales externi) de primaire ademhalingsspieren. Echter, tijdens geforceerde of inspannende ademhaling worden hulpademhalingsspieren geactiveerd om de thorax te vergroten en de luchtstroom te verhogen [21](#page=21) [31](#page=31). #### 4.1.1 Fixatie van de eerste rib De eerste rib is door middel van de musculus scalenus anterior en medius stevig gefixeerd aan de cervicale wervels. Deze spieren kunnen de eerste rib omhoog trekken tijdens geforceerde inademing, maar fungeren primair als hulpspieren en zijn niet actief bij rustige ademhaling [19](#page=19). #### 4.1.2 Overige hulpademhalingsspieren Andere belangrijke hulpademhalingsspieren die bij geforceerde inademing actief zijn, zijn onder andere: * **Musculus pectoralis major en minor**: Deze spieren kunnen de ribben optillen, vooral wanneer de armen gefixeerd zijn, bijvoorbeeld door steun op een tafel of op de knieën [19](#page=19) [20](#page=20). * **Musculus sternocleidomastoideus**: Deze spier heffen het borstbeen [31](#page=31). * **Musculus serratus anterior**: Helpt bij het optillen van de ribben [31](#page=31). * **Musculi scaleni (anterior, medius, posterior)**: Heffen de eerste twee ribben [31](#page=31). > **Tip:** De effectiviteit van hulpademhalingsspieren zoals de pectoralis major en minor is sterk afhankelijk van de armpositie. Wanneer de armen gefixeerd zijn, kunnen deze spieren hun volle kracht uitoefenen om de ribben op te tillen, wat cruciaal kan zijn bij ademhalingsproblemen zoals astma [19](#page=19) [20](#page=20) [33](#page=33). #### 4.1.3 Spieren bij geforceerde uitademing Bij geforceerde uitademing (expiratie) worden voornamelijk de inwendige tussenribspieren (musculi intercostales interni) geactiveerd om de ribben omlaag te trekken. Daarnaast spelen de buikspieren (rectus abdominis, obliquus externus en internus abdominis, transversus abdominis) een cruciale rol door de intra-abdominale druk te verhogen, waardoor het diafragma omhoog wordt geduwd. De musculus transversus thoracis helpt ook door de ribben ventraal naar beneden te trekken [30](#page=30) [32](#page=32). ### 4.2 Klinische toepassingen #### 4.2.1 Bloed- en zenuwvoorziening van de thoraxwand De thoraxwand wordt van bloed voorzien door takken van de arteria subclavia (arteriae intercostales supremae voor de bovenste ribben, arteria thoracica interna) en de aorta thoracica (rest van de arteriae intercostales posteriores). Veneuze drainage verloopt via de vena azygos (rechts), vena hemiazygos (links) en de vena thoracica interna. De intercostale zenuwen (T1-T11) innerveren de intercostale spieren en de huid van de thoraxwand [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24) [25](#page=25) [26](#page=26). > **Tip om te onthouden:** De neurovasculaire bundel (vena, arteria, nervus) loopt in de intercostale ruimte, net onder de onderste rand van elke rib, in de sulcus costalis. Bij procedures is het cruciaal om hieromheen te werken. De volgorde van boven naar beneden is Vena (bovenst), Arteria (midden), Nervus (onderst) [26](#page=26) [27](#page=27). #### 4.2.2 Pleurapunctie (thoracocentese) * **Indicaties**: Diagnostisch (analyse van pleuravocht bij infecties, tumoren, hartfalen) of therapeutisch (verwijderen van overmatig vocht, bloed na trauma) [39](#page=39). * **Patiëntpositie**: Zit rechtop, armen gesteund op een tafel, rug licht voorovergebogen om de intercostale ruimtes te vergroten en de procedure veiliger te maken [39](#page=39). * **Plaatsing**: Meestal in de achtste of negende intercostale ruimte, iets lateraal van de wervelkolom (paravertebraal). Cruciaal is het prikken **net boven de bovenste rand** van de onderliggende rib om schade aan de neurovasculaire bundel te vermijden [39](#page=39) [40](#page=40). * **Risico's**: Doorbloeding (hemothorax) bij raken van vaten, zenuwbeschadiging, of longbeschadiging (pneumothorax) [28](#page=28). > **Klinische tip:** Voel altijd de bovenrand van de rib en prik net erboven. Nooit onder de rib waar de neurovasculaire bundel loopt [28](#page=28). #### 4.2.3 Thoraxdrainage (chest tube) * **Indicaties**: Pneumothorax (klaplong), hemothorax (bloed in pleuraholte), pleuraal vocht, postoperatief na thoraxchirurgie [41](#page=41). * **Locatie**: Meestal in de vierde of vijfde intercostale ruimte in de mid-axillaire lijn, binnen de zogenaamde "Triangle of Safety". Deze driehoek wordt begrensd door de voorste axillaire lijn (pectoralis major), de achterste axillaire lijn (latissimus dorsi) en een lijn van de okselplooi [41](#page=41). * **Procedure**: Na lokale verdoving wordt een incisie gemaakt, waarna de drain net boven de onderliggende rib wordt ingebracht om de neurovasculaire bundel te beschermen. De richting van de drain is naar de apex voor lucht en naar de basis voor vocht [42](#page=42). * **Risico's**: Prikken van lever (rechts) of milt (links) bij te lage plaatsing, beschadigen van de longapex bij te hoge plaatsing, of raken van hart, grote vaten of diafragma [42](#page=42). > **Belangrijk:** Bij het inbrengen van een drain geldt hetzelfde principe als bij een punctie: de naald of instrument gaat boven de onderliggende rib. De anatomische oriëntatie is cruciaal [43](#page=43). #### 4.2.4 Thoracotomie * **Doel**: Chirurgische toegang tot de longen, slokdarm, mediastinale structuren of het hart [44](#page=44). * **Techniek**: Door de natuurlijke elasticiteit van de thoraxwand en het ribkraakbeen hoeven de ribben meestal niet verwijderd te worden, maar worden ze opzij gespreid. Een veelgebruikte techniek is de posterolaterale thoracotomie, waarbij tussen de ribben (bijvoorbeeld 5e-6e) wordt geïncideerd. Hierbij worden huid, subcutaan weefsel en de intercostale spieren (externus, internus, intimus) gepasseerd. Ook hier geldt dat de incisie boven de ribben wordt gemaakt om de neurovasculaire bundel te sparen [44](#page=44) [45](#page=45). * **Klinisch belang**: Essentieel voor long- en slokdarmchirurgie [45](#page=45). #### 4.2.5 Median sternotomie * **Techniek**: Een incisie wordt gemaakt langs het midden van het sternum, waarna het sternum in de lengte wordt doorgezaagd en voorzichtig wordt gespreid [46](#page=46). * **Doel**: Toegang verkrijgen tot het hart, de grote vaten en mediastinale structuren (zoals de thymus) [46](#page=46). * **Toepassingen**: Primair gebruikt bij hartchirurgie (bypassoperaties, klepchirurgie) en thymusoperaties. Na de ingreep wordt het sternum gefixeerd met draad of platen voor genezing [46](#page=46) [47](#page=47). #### 4.2.6 Ribfracturen en ribkneuzingen * **Pijn**: Ribben zijn sterk geïnnerveerd, wat leidt tot aanzienlijke pijn bij ademhaling, hoesten of beweging [48](#page=48). * **Fladderthorax (flail chest)**: Ontstaat bij breuken van een rib op twee plaatsen, vaak over meerdere opeenvolgende ribben. Het gebroken segment beweegt paradoxaal (naar binnen bij inademing, naar buiten bij uitademing), wat leidt tot inefficiënte ventilatie. Chirugische fixatie (rib synthese) kan nodig zijn [48](#page=48). * **Verkalking van ribkraakbeen**: Bij ouderen kan dit leiden tot stuggere overgangen en een verhoogd risico op fracturen [48](#page=48). * **Horizontaal verloop van ribben**: Zorgt voor minder efficiënte thoraxbeweging en wordt gezien bij zuigelingen en patiënten met COPD [48](#page=48). #### 4.2.7 Beenmergpunctie via sternum * **Indicatie**: Hematologische indicaties (bijvoorbeeld bloedziekten, leukemie) [49](#page=49). * **Procedure**: Met een dikke botnaald wordt door de huid en corticale laag van het sternum geprikt op niveau van de 2e-3e intercostale ruimte om rood beenmerg te verkrijgen voor analyse [49](#page=49). #### 4.2.8 Cervicale rib (halsrib) * **Definitie**: Een extra rib die ontspringt aan de zevende cervicale wervel (C7) in plaats van de thoracale wervels [50](#page=50). * **Klachten**: Kan asymptomatisch zijn, maar indien symptomatisch, kan compressie optreden op structuren in de achterste scalenusspleet, zoals de arteria subclavia (circulatieproblemen) of de plexus brachialis (neurologische klachten zoals tintelingen, pijn, zwakte in de arm) [50](#page=50). * **Behandeling**: Chirurgische verwijdering van de cervicale rib, indien klachten aanwezig zijn [50](#page=50). #### 4.2.9 Thoracic Outlet Syndroom (TOS) * **Definitie**: Een groep klachten veroorzaakt door compressie van neurovasculaire structuren bij het uittreden uit de thorax (thoracic outlet) [51](#page=51). * **Gecomprimeerde structuren**: * **Arteria subclavia**: Kan leiden tot ischemie, pijn en cyanose van de arm/hand [51](#page=51). * **Vena subclavia**: Kan oedeem in de arm veroorzaken door verminderde veneuze terugstroom [51](#page=51). * **Plexus brachialis**: Veroorzaakt neurologische symptomen zoals tintelingen, pijn en zwakte in de arm/hand [51](#page=51). * **Oorzaken**: Cervicale rib, vernauwing tussen eerste rib en clavicula, hypertrofie van de musculus pectoralis minor, of overbelasting van de schouders [51](#page=51). * **Symptomen**: Neurologisch (tintelingen, pijn, zwakte) en/of vasculair (blauwe verkleuring, zwelling, koude extremiteit) [51](#page=51). * **Behandeling**: Conservatief (fysiotherapie, houdingscorrectie) of chirurgisch (vaak verwijdering van de eerste rib) [52](#page=52). > **Kortom:** Bij patiënten met armklachten, vooral bij bovenhands werk of een cervicale rib, moet aan TOS worden gedacht [52](#page=52). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Thoraxwand | De borstwand, bestaande uit het sternum, ribben en de bijbehorende spieren en structuren die de borstholte vormen en beschermen. | | Ademhalingsstelsel | Het complex van organen en structuren dat verantwoordelijk is voor de uitwisseling van gassen (zuurstof en koolstofdioxide) tussen het lichaam en de omgeving. | | Musculus pectoralis major | Een grote, oppervlakkige borstspier die deel uitmaakt van de borstwand en een belangrijke rol speelt als hulpademhalingsspier bij geforceerde inademing. | | Musculus pectoralis minor | Een kleinere borstspier gelegen onder de pectoralis major, die ook fungeert als hulpademhalingsspier door de ribben op te tillen. | | Musculus subclavius | Een kleine spier die onder het sleutelbeen loopt en betrokken is bij de fixatie van de eerste rib, en tevens een rol kan spelen als hulpademhalingsspier. | | Musculus serratus anterior | Een zaagtandvormige spier aan de laterale thoraxwand die een rol speelt bij de ademhaling, met name bij diepe inspiratie, en helpt bij het stabiliseren van de scapula. | | Musculus latissimus dorsi | Een grote rugspier die ook betrokken kan zijn als hulpademhalingsspier, naast zijn primaire functie in de beweging van de arm. | | Musculus obliquus externus abdominis | Een oppervlakkige buikspier die helpt bij geforceerde uitademing en de ademhaling ondersteunt door de druk in de buikholte te beïnvloeden. | | Musculus rectus abdominis | De rechte buikspier die de verticale lijn van de buikwand vormt en eveneens bijdraagt aan geforceerde uitademing en het stabiliseren van de romp. | | Sternum | Het borstbeen, een lang plat bot aan de voorkant van de borstkas dat de ribben verbindt en als aanhechtingspunt dient voor de borstspieren. | | Ribben (costae) | Gebogen botten die samen met het sternum en de thoracale wervels de ribbenkast vormen, essentieel voor bescherming van vitale organen en voor ademhalingsbewegingen. | | Ware ribben (1–7) | Ribben die direct via hun eigen kraakbeen verbonden zijn met het sternum. | | Valse ribben (8–10) | Ribben die indirect verbonden zijn met het sternum via het kraakbeen van de 7e rib, en samen de arcus costalis vormen. | | Zwevende ribben (11–12) | Ribben die geen verbinding hebben met het sternum en bijdragen aan de laterale en dorsale structuur van de borstkas. | | Thoracale wervels | De wervels van de wervelkolom waaraan de ribben dorsaal vasthechten, onderdeel van de achterwand van de thorax. | | Mediastinum | De ruimte in de borstkas tussen de longen, waarin zich het hart, de grote bloedvaten, de luchtpijp, de slokdarm en lymfeklieren bevinden. | | Mediastinum superius | Het bovenste deel van het mediastinum, begrensd door de bovenste opening van de thorax en een vlak door de Angle of Louis. | | Mediastinum inferius | Het onderste deel van het mediastinum, gelegen onder het vlak van de Angle of Louis tot aan het diafragma. | | Articulatio costovertebralis | Het gewricht tussen de kop van een rib en de wervel, essentieel voor de beweging van de ribben tijdens de ademhaling. | | Articulatio costotransversaria | Het gewricht tussen het tuberculum van een rib en het processus transversus van een wervel, dat bijdraagt aan de stabiliteit en beweging van de ribben. | | Thoracale ademhaling | Ademhaling die voornamelijk via ribbenbeweging verloopt, zonder actieve rol van het middenrif, vaak kenmerkend voor jonge kinderen of borstademhaling. | | Handpompmodel | Een mechanisme dat de beweging van de ribben tijdens de inademing beschrijft, waarbij het borstbeen en de ribben omhoog en naar voren bewegen om het thoracale volume te vergroten. | | Intercostale spieren | Spieren gelegen tussen de ribben, onderverdeeld in externi, interni en intimi, die een cruciale rol spelen bij de ribbenbewegingen tijdens de ademhaling. | | Musculi intercostales externi | De buitenste intercostale spieren, die helpen bij inademing door de ribben omhoog te heffen en zo het thoracale volume te vergroten. | | Musculi intercostales interni | De binnenste intercostale spieren, die helpen bij geforceerde uitademing door de ribben omlaag te trekken en het thoracale volume te verkleinen. | | Musculi intercostales intimi | De diepste laag intercostale spieren, die vergelijkbaar zijn met de interni en ondersteuning bieden bij geforceerde uitademing. | | Musculus transversus thoracis | Een diepe spier aan de ventrale zijde van de thorax die helpt bij geforceerde uitademing door de borstkas te vernauwen. | | Arcus costalis | De ribbenboog, gevormd door het kraakbeen van de 8e tot 10e rib. | | Neurovasculaire bundel | De gecombineerde structuren van bloedvaten (arterie en vene) en een zenuw die parallel aan elkaar lopen in de intercostale ruimte, doorgaans onder de ribben. | | Sulcus costalis | De groef aan de onderrand van elke rib waarin de neurovasculaire bundel zich bevindt. | | Thoracentese | Een medische procedure waarbij vocht uit de pleuraholte wordt verkregen met behulp van een naald, vaak voor diagnostische of therapeutische doeleinden. | | Pneumothorax | Een klaplong, waarbij lucht in de pleuraholte terechtkomt, wat leidt tot het inklappen van de long. | | Hemothorax | Ophoping van bloed in de pleuraholte, vaak als gevolg van trauma. | | Thoraxdrain | Een medische slang die in de pleuraholte wordt ingebracht om lucht, vocht of pus af te voeren. | | Triangle of Safety | Een anatomisch gebied in de thoraxwand dat wordt gebruikt als veilige locatie voor het plaatsen van een thoraxdrain, om vitale structuren te vermijden. | | Thoracotomie | Een chirurgische procedure waarbij de borstkas wordt geopend door een incisie tussen de ribben, om toegang te krijgen tot de longen, het hart of andere structuren in het mediastinum. | | Median sternotomie | Een chirurgische procedure waarbij het sternum in de lengte wordt doorgezaagd om toegang te krijgen tot het hart en de grote vaten. | | Ribfracturen | Breuken in de ribben, die zeer pijnlijk kunnen zijn en de ademhaling kunnen belemmeren. | | Fladderthorax (flail chest) | Een ernstige toestand waarbij een segment van de borstwand mobiel wordt door meervoudige ribfracturen, wat leidt tot paradoxale adembewegingen. | | Cervicale rib | Een extra rib die ontspringt aan de zevende cervicale wervel (C7) in plaats van aan de thoracale wervels. | | Thoracic Outlet Syndroom (TOS) | Een groep klachten die ontstaan door compressie van neurovasculaire structuren (arteria subclavia, vena subclavia, plexus brachialis) bij het verlaten van de thorax. |