les anemie basisarts 2025 (1).pdf

# Indeling en oorzaken van anemie Dit gedeelte biedt een pathofysiologische en praktische indeling van anemie, gebaseerd op reticulocyten en celgrootte (MCV), en bespreekt de diverse oorzaken zoals tekorten in aanmaak, verlies en afbraak, onderverdeeld in microcytaire, normocytaire en macrocytaire anemietypes [3](#page=3). ### 1.1 Pathofysiologische indeling van anemie De pathofysiologische indeling van anemie kijkt naar de onderliggende oorzaak op basis van reticulocyten en de drie belangrijkste mechanismen: * **Tekort in aanmaak:** Dit wijst op een probleem in het beenmerg of een tekort aan essentiële factoren die nodig zijn voor erytropoëse [3](#page=3). * **Verlies:** Dit betreft anemie veroorzaakt door bloedverlies [3](#page=3). * **Afbraak:** Dit omvat hemolytische anemievormen, onderverdeeld in intravasculaire en extravasculaire hemolyse [3](#page=3). ### 1.2 Praktische indeling van anemie: Celgrootte (MCV) Voor een praktische benadering wordt anemie ingedeeld op basis van de gemiddelde corpusculaire volume (MCV), wat de grootte van de rode bloedcellen reflecteert [3](#page=3). #### 1.2.1 Microcytaire anemie Microcytaire anemie wordt gekenmerkt door kleine rode bloedcellen (laag MCV). De oorzaken hiervan zijn onder te verdelen in [3](#page=3): * **IJzergerelateerde oorzaken:** * IJzertekort [31](#page=31) [35](#page=35) [42](#page=42) [4](#page=4) [8](#page=8). * Anemie bij chronische ziekten (kan ook normocytair zijn) [31](#page=31) [35](#page=35) [42](#page=42) [4](#page=4) [8](#page=8). * Sideroblastenanemie [31](#page=31) [35](#page=35) [42](#page=42) [4](#page=4) [8](#page=8). * **Hemoglobine afwijkingen:** * Thalassemie: een afwijking in de tetrameren van hemoglobine [42](#page=42). * Hemoglobinopathie: een afwijking in de aminozuursequentie van hemoglobine [42](#page=42). > **Tip:** Hoewel anemie bij chronische ziekten vaak microcytair is, kan het ook normocytair voorkomen. #### 1.2.2 Normocytaire anemie Normocytaire anemie wordt gekenmerkt door rode bloedcellen van normale grootte (normaal MCV). De oorzaken zijn divers [5](#page=5) [63](#page=63) [64](#page=64) [66](#page=66): * **Verlies:** * Acute bloeding [5](#page=5) [63](#page=63) [64](#page=64) [66](#page=66). * **Aanmaakproblemen (vaak met lage reticulocyten):** * Anemie bij chronische ziekten (kan ook microcytair zijn) [5](#page=5) [63](#page=63) [64](#page=64) [66](#page=66). * Nierinsufficiëntie [5](#page=5) [63](#page=63) [64](#page=64) [66](#page=66). * Endocriene afwijkingen [5](#page=5) [63](#page=63) [64](#page=64) [66](#page=66). * Beenmerginfiltratie of fibrose (kan ook macrocytair zijn) [5](#page=5) [63](#page=63) [64](#page=64) [66](#page=66). * **Afbraak (hemolytische anemie, vaak met hoge reticulocyten):** [66](#page=66). > **Tip:** Een lage reticulocytenproductie is een indicatie voor een aanmaakprobleem, terwijl een hoge reticulocytenproductie wijst op hemolyse of recent bloedverlies. #### 1.2.3 Macrocytaire anemie Macrocytaire anemie wordt gekenmerkt door grote rode bloedcellen (hoog MCV). De oorzaken worden onderverdeeld in [6](#page=6) [93](#page=93): * **Vitamine-afhankelijke oorzaken:** * Vitamine B12 tekort [6](#page=6) [93](#page=93). * Foliumzuurdeficiëntie [6](#page=6) [93](#page=93). * **Niet-vitamine afhankelijke oorzaken:** * Alcoholmisbruik [6](#page=6) [93](#page=93). * Myelodysplastische afwijkingen [6](#page=6) [93](#page=93). * Beenmerginfiltratie of fibrose (kan ook normocytair zijn) [6](#page=6) [93](#page=93). --- # IJzertekort en metabolisme Dit deel gaat dieper in op ijzertekortanemie, ook wel ferriprieve anemie genoemd, met aandacht voor de kliniek, laboratoriumbevindingen en behandeling, waarbij ook het ijzermetabolisme, de ijzerreserves, distributie en absorptie en de oorzaken van ijzertekort worden uiteengezet [33](#page=33). ### 2.1 IJzermetabolisme #### 2.1.1 IJzerreserves, distributie en absorptie De ijzerreserves in het lichaam bedragen ongeveer 50 milligram per kilogram lichaamsgewicht bij mannen en 35 milligram per kilogram bij vrouwen. Deze reserves kunnen worden uitgerekend op basis van serumferritine: 1 microgram per liter staat gelijk aan 120 microgram per kilogram [9](#page=9). Het ijzer is gedistribueerd over verschillende compartimenten: de rode bloedcelmassa bevat 1.8 gram, het reticulo-endotheliale systeem (RES) ongeveer 600 milligram, de lever circa 1 gram, myoglobine en enzymen ongeveer 300 milligram, en transferrine 3 milligram [9](#page=9). Een aanzienlijk deel van het ijzer wordt gerecycleerd. Voor de erytropoëse is dagelijks ongeveer 20 milligram ijzer nodig. Hiervan komt 18 milligram uit het RES/lever via serum transferrine, en slechts 1 tot 2 milligram uit de voeding. Het aanbod in het dieet varieert tussen 10 en 20 milligram per dag, waarvan ongeveer 10% wordt geabsorbeerd [12](#page=12). Regulatie van het ijzermetabolisme vindt uitsluitend plaats op het niveau van de absorptie in het darmkanaal; er is geen actieve excretie van ijzer mogelijk. De transportmechanismen van ijzer over het intestinale epitheel zijn complex [12](#page=12) [14](#page=14). #### 2.1.2 IJzertekort Ijzertekortanemie, ook wel ferriprieve anemie genoemd, ontstaat wanneer de behoefte aan ijzer groter is dan de opname en/of recycling. De dagelijkse behoefte bedraagt normaal 1 tot 2 milligram per dag, maar dit stijgt tot 3.5 tot 5 milligram per dag tijdens zwangerschap. Terwijl de recycling van ijzer ongeveer 20 milligram per dag bedraagt [17](#page=17). **Oorzaken van ijzertekort:** Bij patiënten met ijzertekort dient altijd gezocht te worden naar een onderliggende oorzaak. De belangrijkste oorzaken zijn [17](#page=17): 1. **Bloedverlies:** * Gastro-intestinaal: onder andere Rendu Osler, hernia, ulcus, poliep, tumor, angiodysplasie, parasitose, aspirinegebruik of gebruik van orale anticoagulantia [19](#page=19). * Urinair: intravasculaire hemolyse [19](#page=19). * Gynaecologisch [19](#page=19). * Opzettelijke aderlating [19](#page=19). 2. **Verhoogde behoefte:** Groeiperioden, zwangerschap (#page=17, 19) [17](#page=17) [19](#page=19). 3. **Verminderde absorptie:** Na gastrectomie, bij achloorhydrie, bypassoperaties, of darmchirurgie [19](#page=19). 4. **Onvoldoende inname:** Bij vegetariërs, veganisten, of anorexia nervosa [19](#page=19). ### 2.2 Klinische presentatie van ijzertekort De kliniek van ijzertekortanemie omvat naast algemene klachten van anemie ook specifieke kenmerken [22](#page=22): * Koilonychia (lepeltjesnagels) [22](#page=22). * Gladde tong door atrofie van de tongpapillen [22](#page=22). * Ragaden en angulaire stomatitis [22](#page=22). * Broos haar [22](#page=22). * Glossitis en dysfagie, wat kan wijzen op het Plummer-Vinson syndroom [22](#page=22). ### 2.3 Laboratoriumdiagnostiek bij ijzertekort De laboratoriumbevindingen bij ijzertekortanemie zijn kenmerkend: 1. **Microcytair hypochroom:** Een verlaagd Mean Corpuscular Volume (MCV) tussen 65 en 80 femtoliter (fl) [27](#page=27). 2. **Target cells** kunnen aanwezig zijn [27](#page=27). 3. **IJzerstatus:** Deze wordt bepaald door serum ijzer, totale ijzerbindende capaciteit (TIBC), transferrinesaturatie (TSAT) en ferritine. Bij ferriprieve anemie is het serum ijzer verlaagd, de TSAT is laag en de TIBC is verhoogd, terwijl het ferritine laag is [27](#page=27). 4. **Beenmergpunctie:** Kan een laag tot afwezig ijzer aantonen, maar is diagnostisch niet zinvol als de ijzerstatus duidelijk is [27](#page=27). 5. **Aantal reticulocyten:** Dit is laag [27](#page=27). ### 2.4 Behandeling van ijzertekort De behandeling van ijzertekort richt zich op suppletie en het aanpakken van de oorzaak. #### 2.4.1 Orale ijzermedicatie * **Voedingsadvies:** Het belang van voeding wordt benadrukt, met onderscheid tussen heemijzer (tot 25% absorptie) en non-heemijzer (rond de 5% absorptie) [29](#page=29). * **Preparaten:** Orale ijzermedicatie kan bestaan uit ijzergluconaat (Losferron), ijzersulfaat (Fe2+) (Ferograd, Ferrogradumet, Tardiferron) of ijzerpolysacharaat (Fe3+) (Ferricure). Combinatie met vitamine C kan de absorptie bevorderen [29](#page=29). * **Tolerantie en absorptie:** Maag-darmklachten, zoals misselijkheid en constipatie, worden door ongeveer 25% van de patiënten ervaren, wat een probleem vormt bij alle preparaten. Enteric coated preparaten geven minder absorptie [29](#page=29). * **Dosering en monitoring:** Het streefdoel is 100 milligram elementair ijzer per dag, wat neerkomt op 1 tot 2 tabletten per dag. De effectiviteit kan gemonitord worden aan de hand van een stijging van reticulocyten en een toename van het hemoglobine (Hb) met ongeveer 1 gram per deciliter per week. De behandeling wordt voortgezet totdat het ferritinegehalte boven de 50 microgram per liter is [29](#page=29). #### 2.4.2 Falen van orale therapie en parenterale ijzermedicatie Indien orale therapie faalt, zijn er verschillende redenen te onderscheiden: * Slechte therapietrouw door maaglast en constipatie [30](#page=30). * Persisterend bloedverlies [30](#page=30). * Slechte absorptie, bijvoorbeeld na darmoperaties, bij de ziekte van Crohn, wat soms permanente substitutie vereist [30](#page=30). Bij falen van orale therapie wordt parenterale ijzermedicatie overwogen: * **Intramusculair:** Diepe Z-injecties met ijzerdextran worden afgeraden wegens mogelijke anafylaxie en 'roestvlekken' [30](#page=30). * **Intraveneus:** Intraveneus ijzersaccharose (Venofer) en ijzercarboxymaltose (Injectafer) worden momenteel beschouwd als de voorkeurspreparaten voor falen na orale ijzertoediening. Deze hebben minder bijwerkingen dan de vroegere dextranen. Toediening kan eenmalig met 500 milligram tot 1 gram in dagkliniek gebeuren, mits een attest. Iv ijzer wordt ook gebruikt ter ondersteuning bij hartfalen [30](#page=30). --- # Hemoglobinopathieën en hemolytische anemie Dit onderwerp behandelt stoornissen in de hemoglobineproductie en de versnelde afbraak van rode bloedcellen, met focus op hun klinische presentatie, diagnostiek en behandeling. ### 3.1 Hemoglobinopathieën Hemoglobinopathieën zijn erfelijke ziekten gekenmerkt door een defect in de structuur of de synthese van hemoglobine. De belangrijkste groepen zijn thalassemieën en sikkelcel syndromen [43](#page=43) [44](#page=44) [55](#page=55). #### 3.1.1 Thalassemieën Thalassemieën worden gekenmerkt door een verminderde of afwezige synthese van een of meer globinenketens, leidend tot een relatieve overmaat van andere ketens en instabiliteit van hemoglobine. Ze komen typisch voor in Mediterrane en Midden-Oosterse populaties [48](#page=48) [52](#page=52). * **Beta-thalassemie** * **Thalassemia minor (heterozygoot):** Matig anemisch [48](#page=48). * **Thalassemia intermedia:** Transfusienood [48](#page=48). * **Thalassemia major (Cooley):** Homozygoot beta-keten tekort. Gekenmerkt door zware transfusienood, botmisvormingen, beenulcera, cholelithiase en ijzerstapeling. Klinisch varieert de anemie vanaf de geboorte en is deze vaak goed verdragen in minor varianten. Ernstige vormen leiden tot groeistoornissen door beenmerghypertrofie en transfusiebehoefte, met eventueel extramedullaire hematopoiese en hepatosplenomegalie. Secundaire ijzeroverstapeling kan leiden tot hart-, lever- en endocriene afwijkingen [48](#page=48) [53](#page=53). * **Alfa-thalassemie** * Vier types, afhankelijk van het aantal defecte genen. De klinische presentatie varieert van hydrops fetalis tot asymptomatisch [48](#page=48). * **Diagnostiek en kenmerken van thalassemieën:** * Vaak zeer lage MCV (Mean Corpuscular Volume) [52](#page=52). * Bij een lage MCV (<65 fl), normale ijzerwaarden en asymptomatische matige anemie dient men ook aan HbE (vooral bij Zuidoost-Aziaten) of HbC (West-Afrika) te denken [52](#page=52). * Diagnose wordt gesteld middels Hb-elektroforese [52](#page=52). #### 3.1.2 Sikkelcel syndromen (Sikkelcelziekte of drepanocytose) Sikkelcel syndromen worden veroorzaakt door een puntmutatie in het beta-globine gen, resulterend in de aanmaak van hemoglobine S (HbS). Bij devaluatie polymeriseert HbS, wat leidt tot een sikkelvormige vervorming van erytrocyten. Dit veroorzaakt stoornissen in de microcirculatie en vaatocclusies. HbS laat zuurstof beter los dan HbA, waardoor patiënten met lage Hb-waarden vaak beter verdragen worden dan patiënten met andere vormen van anemie [56](#page=56). * **Vormen:** Homozygote HbSS (sikkelcel anemie) en heterozygote HbAS (sickle cell trait) [56](#page=56). * **Klinische presentatie sikkelcel anemie:** * Variabel van asymptomatisch tot hemolytische crises met atypische buik- of lendenpijn, snel intredende anemie symptomen [58](#page=58). * Icterische sclerae en hand-voet syndroom op jonge leeftijd [58](#page=58). * **Infarcering-gerelateerde problemen:** Botpijn, pleura-thorax pijn (sickle chest syndroom), papilnecrose van de nieren, miltinfarcten, leverstreek pijnaanvallen, priapisme [58](#page=58). * **Long term complicaties:** Infecties (vooral met pneumokokken door hyposplenisme), chronische ulcera aan de onderste ledematen, galstenen, aseptische necrose van botten, blindheid, chronische nierinsufficiëntie [59](#page=59). * Vaak geen manifeste Hb-daling en geen (zeer) lage MCV zoals bij thalassemie [59](#page=59). * **Diagnostiek sikkelcel anemie:** * Perifeer bloedbeeld (PBO) kan duiden op een laag Hb (6-8) met gestegen reticulocyten [60](#page=60). * Howell-Jolly lichamen kunnen aanwezig zijn [60](#page=60). * Sikkelcelvorming kan uitgelokt worden in vitro met natriumbisulfiet onder hypoxische omstandigheden [60](#page=60). * Hb-elektroforese is bevestigend en toont 80-95% HbSS en 20% HbF. Ouders vertonen vaak sickle cell trait [60](#page=60). * Hydroxyureum kan de HbF component verhogen [60](#page=60). * **Uitlokkende factoren voor crises:** Infectie, acidose, dehydratie, hypoxie (hoogte, operatie, partus, extreme koude, zware spierinspanning) [61](#page=61). * **Zwangerschap:** Beoogde Hb > 9 g/dL, liefst HbS < 20%, eventueel wisseltransfusie [61](#page=61). * **Behandeling sikkelcel anemie:** * Hydratie, pijnstilling (vaak opiaten), zuurstoftoediening, lage drempel voor antibiotica [62](#page=62). * Repetitieve crises: Crizanlizumab (anti-P-selectine) [62](#page=62). * Preventie: Hydroxyureum (verhoogt HbF), MgSO4 [62](#page=62). ### 3.2 Hemolytische anemie Hemolytische anemie is een verzamelnaam voor aandoeningen waarbij de afbraak van rode bloedcellen versneld is, wat leidt tot anemie. Dit kan zowel extravasculair (afbraak in het reticulo-endotheliale systeem) als intravasculair (snelle destructie in de bloedvaten) plaatsvinden. Beide typen worden gekenmerkt door verhoogde afbraak en compensatoire verhoogde aanmaak van erytrocyten [67](#page=67). #### 3.2.1 Kliniek van hemolytische anemie * Snelle optredende anemieklachten [68](#page=68). * Icterus door verhoogd indirect bilirubine [68](#page=68). * Verkleurde urine zonder verkleurde feces (wijst op hemolyse, niet op galstuwing) [68](#page=68). * Episodes van lendenpijn of onduidelijk lokaliseerbare buikpijn ('crises') [68](#page=68). * Eventueel splenomegalie [68](#page=68). #### 3.2.2 Laboratoriumdiagnostiek van hemolytische anemie * Normocytaire anemie [69](#page=69). * Gestegen indirect bilirubine [69](#page=69). * Gedaald haptoglobine (ook bij extravasculaire hemolyse) [69](#page=69). * Gestegen LDH (lactaatdehydrogenase) [69](#page=69). * Reticulocytose, soms erythroblasten in het perifeer bloedbeeld [69](#page=69). * Erythroïde hyperplasie in het beenmerg [69](#page=69). * Intrinsieke erytrocytenafwijkingen die oorzakelijk kunnen zijn: sferocyten, sikkelcellen, fragmentocyten [69](#page=69). #### 3.2.3 Indeling van hemolytische anemie Een cruciale eerste stap is het onderscheiden van aangeboren en verworven oorzaken, en vervolgens immuun- of niet-immuun gemedieerde oorzaken [70](#page=70). ##### 3.2.3.1 Aangeboren hemolytische anemie Deze zijn onder te verdelen in corpusculaire defecten (afwijkingen van de erytrocyten zelf) en hemoglobinopathieën [71](#page=71) [72](#page=72) [81](#page=81). * **Corpusculaire vorm:** * **Sferocytose:** Erytrocyten zijn bolrond en worden versneld afgebroken in de milt. Congenitale sferocytose (Minkowski-Chauffard) is autosomaal dominant en komt voor bij ongeveer 1 op de 5000 geboorten. Vaak is er een afwijking in spectrine [73](#page=73). * **Kliniek congenitale sferocytose:** Icterus bij geboorte of op kinderleeftijd, matige hemolytische crises (vaak na infectie/vermoeidheid), splenomegalie, galstenen (ca. 60%) [74](#page=74). * **Labo congenitale sferocytose:** Microsferocytose (soms normo- tot macrocytair door foliumzuurtekort), verlaagde osmotische weerstand [74](#page=74). * **Behandeling congenitale sferocytose:** Splenectomie [77](#page=77). * **Gevolgen splenectomie:** Howell-Jolly lichamen, verminderde klaring van gekapselde bacteriën (H. influenzae, pneumokokken, meningokokken), trombocytose [77](#page=77). * **Beleid na splenectomie:** Vaccinaties (pneumokokken, meningokokken, H. influenzae, influenza) antibiotica (bv. amoxicilline-clavulaanzuur) profylactisch of bij koorts, patiëntinformatie (vermijd malaria-endemische gebieden) [79](#page=79) [80](#page=80). * **Elliptocytose** [71](#page=71) [72](#page=72) [81](#page=81). * **Stomatocytose** [71](#page=71) [72](#page=72) [81](#page=81). * **Hemoglobinopathieën:** * **Thalassemie:** Zie sectie 3.1.1. * **Sikkelcel of drepanocytose:** Zie sectie 3.1.2. * **Enzymdefecten:** Afwijkingen in de energiehuishouding van erytrocyten, zoals glucose-6-fosfaat dehydrogenase (favisme) of pyruvaat kinase defecten, leiden tot ATP-tekort, vormverlies en hemolyse. Denk hieraan bij niet-immune hemolyse door medicatie [82](#page=82). ##### 3.2.3.2 Verworven hemolytische anemie Deze kunnen worden onderverdeeld in immuun en niet-immuun gemedieerde oorzaken [84](#page=84). * **Verworven niet-immuun hemolytische anemie:** * **Toxisch/infectieus:** Malaria, medicatie (dapsone, sulfasalazine), intoxicaties (arseen, sproeistof, slangengif) [85](#page=85). * **Mechanisch:** Hartkleppen, microangiopathieën (zoals TTP), marshemoglobinurie (bv. door extreme fysieke inspanning, 'triathlon') [85](#page=85). * **Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH)** [85](#page=85). * **Verworven immuun hemolytische anemie:** Gemedieerd door auto-antilichamen, allo-antilichamen, medicatie-geïnduceerde reacties (hapteen of 'innocent bystander' mechanisme), of neonatale bloedgroepincompatibiliteit [86](#page=86) [90](#page=90). * **Wat detecteert de Coombs test?** * Ig (immunoglobulinen) [88](#page=88). * Complement C3 (de 'non-gamma Coombs') [88](#page=88). * De reactietemperatuur van de agglutinatie onderscheidt koude-agglutininen (vaak IgM, geassocieerd met infecties) van warme-agglutininen (vaak IgG, geassocieerd met auto-immuniteit) [88](#page=88). * **Zoek een oorzaak:** Infecties (bv. Mycoplasma, mononucleosis), auto-immuunziekten (bv. SLE), lymfoproliferatieve aandoeningen, paraneoplastisch (vooral bij warme AI) [88](#page=88). * **Kliniek immuun hemolytische anemie:** Acuut of chronisch, wisselvallig in de tijd, varieert van asymptomatisch tot levensbedreigend [89](#page=89). * **Behandeling immuun hemolytische anemie:** Behandeling van de oorzaak, indien geen duidelijke oorzaak corticotherapie (bv. prednison 1 mg/kg/dag) of immunosuppressiva [89](#page=89). --- # Macrocytaire anemie (vitamineafhankelijk) Dit gedeelte behandelt macrocytaire anemieën die veroorzaakt worden door tekorten aan vitamine B12 en foliumzuur, inclusief hun oorzaken, klinische kenmerken, diagnose en behandeling, met speciale aandacht voor pernicieuze anemie. ### 4.1 Vitamine B12 tekort Vitamine B12 is essentieel voor verschillende lichaamsfuncties en komt voornamelijk voor in dierlijke producten. De dagelijkse inname is 5-30 µg, terwijl slechts 2-3 µg wordt opgenomen. Het lichaam heeft echter een aanzienlijke reserve van 1-3 mg, waardoor een tekort zich vaak pas laat manifesteert. De absorptie verloopt via een complex proces in de maag en dunne darm. Na vrijlating in de maag bindt vitamine B12 aan een R-binder, waarna het in het duodenum wordt gescheiden van de R-binder door pancreasenzymen. Vervolgens bindt het aan intrinsic factor (IF), geproduceerd door pariëtale cellen in de maag. De uiteindelijke absorptie vindt plaats in het ileum. Slechts een klein percentage (ongeveer 1%) kan zonder intrinsic factor worden opgenomen [96](#page=96). #### 4.1.1 Oorzaken van vitamine B12 tekort Oorzaken van een vitamine B12 tekort zijn divers en kunnen onder andere zijn: * **Dieet:** Vooral bij veganisten [97](#page=97). * **Transcobalamine deficiëntie:** Een stoornis in het transporteiwit [97](#page=97). * **Pernicieuze anemie:** Een auto-immuunziekte waarbij antistoffen gericht zijn tegen pariëtale cellen [97](#page=97). * **Gastrectomie:** Verwijdering van de maag [97](#page=97). * **IF deficiëntie:** Gebrek aan intrinsic factor [97](#page=97). * **Ileum resectie:** Verwijdering van het ileum [97](#page=97). * **Bacteriële overgroei:** In de dunne darm [97](#page=97). * **Parasitaire infecties:** Zoals Diphyllobothrium [97](#page=97). #### 4.1.2 Pernicieuze anemie: kliniek en diagnose Pernicieuze anemie, een specifieke vorm van vitamine B12 tekort door auto-immuunreactie tegen pariëtale cellen, presenteert zich met een reeks klinische symptomen en diagnostische bevindingen [98](#page=98). **Klinische kenmerken:** * Vaak geassocieerd met andere auto-immuunziekten zoals schildklierafwijkingen, Addison en vitiligo [98](#page=98). * Verhoogd risico op maagkanker (1-3%) [98](#page=98). * Achlorhydrie: afwezigheid van maagzuur [98](#page=98). * De anemie is doorgaans traag progressief [98](#page=98). * Glossitis: een ontstoken, gladde tong, vaak omschreven als een 'aardbeitong' [98](#page=98). * Neurologische klachten: kunnen variëren van paresthesieën (tintelingen), vertraagde reflexen en ataxie (evenwichtsproblemen) tot dementie en zelfs paralyse [98](#page=98). **Diagnose:** * **Macrocytose:** Vaak uitgesproken vergroting van de rode bloedcellen . * **Pancytopenie:** Naast anemie is er vaak ook een tekort aan witte bloedcellen en bloedplaatjes . * **Auto-antistoffen:** De aanwezigheid van antistoffen tegen pariëtale cellen (in 90% van de gevallen) en tegen intrinsic factor (in 50% van de gevallen) ondersteunt de diagnose . * **Gedaald vitamine B12 niveau:** Een meetbare verlaging in het serum . * **Bilirubine stijging:** Veroorzaakt door ineffectieve erytropoëse (slechte aanmaak van rode bloedcellen in het beenmerg) . * **Verhoogd LDH:** Een zeer hoge lactaatdehydrogenase (LDH) waarde kan sterk wijzen op deze diagnose . * **Maskering door transfusie:** Bloedtransfusie kan serum B12 en LDH stijgingen maskeren, wat de diagnostiek kan bemoeilijken . ### 4.2 Foliumzuur tekort Foliumzuur, ook bekend als vitamine B11, is een essentiële vitamine die voornamelijk voorkomt in bladgroenten en thermolabiel is, wat betekent dat een groot deel (60-90%) verloren gaat tijdens de bereiding. De aanbevolen dagelijkse inname is 3 µg/kg lichaamsgewicht, maar dit verhoogt naar 500 µg/dag tijdens zwangerschap vanwege de cruciale rol bij de vorming van de neurale buis bij de foetus. De lichaamsreserve van foliumzuur is ongeveer 10 mg, waardoor een tekort relatief snel kan ontstaan . #### 4.2.1 Oorzaken van foliumzuur tekort De oorzaken van een foliumzuur tekort zijn divers: * **Nutritioneel:** * Eenzijdige voeding * Starvation (hongeren) * Ethylisme (overmatig alcoholgebruik) * Intraveneuze voeding (tijdens hospitalisatie) . * **Gastro-intestinale problemen:** * Anorexie (eetlustverlies) * Malabsorptie syndromen . * **Medicatie:** * Antifolaat medicatie zoals fenytoïne, methotrexaat, pyrimethamine en trimethoprim . * **Verhoogde behoefte:** * Zwangerschap * Borstvoeding . * **Verhoogd verbruik:** * Hemolyse (afbraak van rode bloedcellen) * Dialyse * Homocysteinemie . #### 4.2.2 Kliniek en therapie van foliumzuur tekort Een foliumzuur tekort manifesteert zich voornamelijk als een macrocytaire anemie, maar onderscheidt zich van een vitamine B12 tekort door het **ontbreken van neuropathie** en **vrijwel nooit voorkomende pancytopenie** . **Diagnostiek:** * **Laboratoriumonderzoek:** Een verlaagd foliumzuur niveau in het serum. Het intracellulaire foliumzuur niveau is een betere maat dan het extracellulaire niveau . * **Oorzaak zoeken:** Het is essentieel om altijd de onderliggende oorzaak van het tekort te achterhalen . **Therapie:** * **Substitutie:** Behandeling bestaat uit de toediening van 4-5 mg foliumzuur per dag, dit kan magistraal bereid worden of via medicatie zoals Folavit 4 mg . * **Foliniumzuur:** Dit wordt ingezet als antidotum bij gebruik van trimethoprim en methotrexaat, en als adjuvans (ondersteunende therapie) bij colorectale tumoren . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Anemie | Een medische aandoening waarbij het lichaam niet voldoende gezonde rode bloedcellen heeft om de weefsels van voldoende zuurstof te voorzien. Dit kan leiden tot symptomen zoals vermoeidheid en zwakte. | | Reticulocyten | Onrijpe rode bloedcellen die in het beenmerg worden geproduceerd en na ongeveer 1-2 dagen in de bloedbaan rijpen tot volwassen rode bloedcellen. Een verhoogd aantal reticulocyten kan wijzen op verhoogde aanmaak van rode bloedcellen, bijvoorbeeld als reactie op bloedverlies of hemolyse. | | MCV (Mean Corpuscular Volume) | Het gemiddelde volume van een rode bloedcel, gemeten in femtoliter (fL). MCV wordt gebruikt om rode bloedcellen te classificeren als microcytair (klein), normocytair (normaal) of macrocytair (groot), wat helpt bij het diagnosticeren van verschillende soorten anemie. | | Microcytair | Rode bloedcellen die kleiner zijn dan normaal. Dit wordt vaak gezien bij ijzertekortanemie of thalassemie. | | Normocytair | Rode bloedcellen die een normale grootte hebben. Dit kan voorkomen bij diverse vormen van anemie, zoals anemie bij chronische ziekte of acuut bloedverlies. | | Macrocytair | Rode bloedcellen die groter zijn dan normaal. Dit wordt vaak gezien bij vitamine B12- of foliumzuurtekort, of bij myelodysplastische syndromen. | | Ferriprieve anemie | Anemie veroorzaakt door een tekort aan ijzer in het lichaam, wat essentieel is voor de productie van hemoglobine. Dit is een veelvoorkomende oorzaak van microcytaire anemie. | | Hemoglobine | Het ijzerhoudende eiwit in rode bloedcellen dat zuurstof transporteert van de longen naar de rest van het lichaam en kooldioxide terugbrengt naar de longen. | | Transferrine (Tf) | Een eiwit in het bloed dat ijzer transporteert van de dunne darm en de opslagplaatsen naar het beenmerg voor de aanmaak van rode bloedcellen. | | TIBC (Total Iron Binding Capacity) | De maximale hoeveelheid ijzer die door het bloed kan worden gebonden door transferrine. Een verhoogde TIBC duidt vaak op een ijzertekort, omdat er meer transferrine beschikbaar is om het schaarse ijzer te binden. | | Ferritine | Een eiwit dat ijzer opslaat in het lichaam, voornamelijk in de lever, milt en beenmerg. Het serum ferritinegehalte is een goede indicator van de totale ijzervoorraad in het lichaam en kan verlaagd zijn bij ijzertekort. | | Hemolyse | Het proces waarbij rode bloedcellen worden afgebroken. Dit kan optreden in het lichaam (intravasculair of extravasculair) en leidt tot anemie. | | Extravasculaire hemolyse | Afbraak van rode bloedcellen buiten de bloedvaten, voornamelijk in de milt en lever. Dit leidt tot een stijging van indirect bilirubine en verhoogde LDH, maar geen hemoglobine in de urine. | | Intravasculaire hemolyse | Snelle afbraak van rode bloedcellen binnen de bloedvaten. Dit kan leiden tot hemoglobine in de urine (hemoglobinurie), verlaagd haptoglobine en verhoogde LDH. | | Haptoglobine | Een eiwit in het bloed dat vrij hemoglobine bindt. Een gedaald haptoglobinegehalte wijst op intravasculaire hemolyse, omdat het hemoglobine wordt verbruikt door de binding. | | LDH (Lactaatdehydrogenase) | Een enzym dat in veel weefsels voorkomt. Verhoogde LDH-waarden in het bloed kunnen wijzen op celbeschadiging of afbraak, waaronder hemolyse van rode bloedcellen. | | Coombs test | Een laboratoriumtest die antilichamen of complementfactoren op het oppervlak van rode bloedcellen detecteert. Een positieve Coombs test wijst op immuunhemolytische anemie. | | Auto-antilichamen | Antilichamen die door het immuunsysteem van het lichaam zelf worden geproduceerd en gericht zijn tegen lichaamseigen weefsels of cellen, zoals rode bloedcellen. | | Allo-antilichamen | Antilichamen die worden geproduceerd tegen antigenen van een andere persoon, bijvoorbeeld bij bloedtransfusies of zwangerschap. | | Thalassemie | Een groep erfelijke bloedaandoeningen waarbij de aanmaak van hemoglobine is verminderd, leidend tot anemie. De ernst varieert van mild (thalassemie minor) tot zeer ernstig (thalassemie major). | | Sikkelcelziekte (drepanocytose) | Een erfelijke bloedaandoening waarbij hemoglobine abnormaal is (HbS), waardoor rode bloedcellen bij zuurstoftekort een sikkelvorm aannemen. Dit kan leiden tot pijncrises en orgaanschade. | | Pernicieuze anemie | Een vorm van macrocytaire anemie die wordt veroorzaakt door een tekort aan vitamine B12 als gevolg van een auto-immuunreactie tegen pariëtale cellen in de maag, wat leidt tot een gebrek aan intrinsic factor. | | Foliumzuur | Een B-vitamine dat essentieel is voor de DNA-synthese en celgroei. Een tekort aan foliumzuur kan leiden tot megaloblastaire anemie. | | Myelodysplastische syndromen (MDS) | Een groep aandoeningen waarbij het beenmerg niet effectief genoeg bloedcellen produceert, wat kan leiden tot verschillende vormen van anemie en verhoogd risico op leukemie. |