SEPSIS2024 (1).pptx

# Definitie en diagnose van sepsis Dit onderwerp behandelt de definitie van sepsis, de criteria voor septische shock, en de diagnostische benadering, inclusief de rol van de SOFA-score en klinische presentatie. ### 1.1 Definitie van sepsis Sepsis wordt gedefinieerd als een levensbedreigende orgaan­dis­functie, veroorzaakt door een ontregelde reactie van de gastheer op een infectie. Dit houdt in dat het immuunsysteem van het lichaam zodanig reageert op een infectie dat het de eigen weefsels en organen beschadigt. * **Orgaan­dis­functie:** wordt objectief vastgesteld door een toename van de SOFA-score van 2 of meer punten. * **Mortaliteit:** Sepsis is geassocieerd met een mortaliteit van 10% tot 20%. ### 1.2 Septische shock Septische shock is een specifieke subvorm van sepsis, gekenmerkt door ernstige cardiovasculaire afwijkingen. Deze afwijkingen vereisen het gebruik van vasopressoren om de gemiddelde arteriële druk (MAP) boven 65 mmHg te handhaven en zijn geassocieerd met een lactaatconcentratie hoger dan 2 millimol per liter. * **Criteria voor septische shock:** * Circulatoire dysfunctie: behoefte aan vasopressoren om een MAP $\ge$ 65 mmHg te behouden. * Lactaatspiegel $> 2$ millimol per liter, in afwezigheid van hypovolemie. * **Mortaliteit:** Septische shock heeft een hogere mortaliteit, in de range van 40% tot 50%. ### 1.3 Diagnostische benadering van sepsis De diagnose van sepsis vereist een snelle herkenning en een systematische aanpak, waarbij orgaandysfunctie en de potentiële oorzaak van de infectie centraal staan. #### 1.3.1 De SOFA-score De Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)-score is een essentieel instrument om orgaandysfunctie te kwantificeren. Een score van 2 of meer punten duidt op orgaan­dis­functie en is een van de criteria voor de definitie van sepsis. De SOFA-score evalueert zes orgaansystemen: * **Ademhalings­systeem:** Beoordeeld aan de hand van de $P_{a}O_2/FiO_2$-ratio. * **Centraal zenuwstelsel:** Beoordeeld met de Glasgow Coma Scale (GCS). * **Cardiovasculair systeem:** Beoordeeld op basis van de MAP en de noodzaak van vasopressoren. * **Lever­systeem:** Beoordeeld aan de hand van de bilirrubinespiegel. * **Hematologisch systeem:** Beoordeeld aan de hand van de trombocytentelling. * **Niersysteem:** Beoordeeld aan de hand van de creatinine­spiegel of urine­productie (olig­urie). > **Tip:** De specifieke scores binnen de SOFA-score hoeven niet van buiten geleerd te worden, maar het is cruciaal om te weten welke orgaansystemen geëvalueerd worden en dat een score $\ge 2$ wijst op orgaandysfunctie. #### 1.3.2 Klinische presentatie en symptomen De klinische presentatie van sepsis kan variëren, maar omvat vaak tekenen van orgaan­dis­functie en een abnormale reactie op infectie. * **Algemene malaise en ziektebeeld:** Patiënten voelen zich algemeen ziek, suf of verward. * **Cardiovasculaire dysfunctie:** * Hypotensie (lage bloeddruk), vaak door vasodilatatie en/of absolute hypovolemie door verhoogde vaat­doorlaat­baarheid. * Hartfalen. * Trage capillaire refill tijd. * Veranderde huidskleur (grauw, gemar­breerd). * **Respiratoire dysfunctie:** * Hyperventilatie. * Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), gekenmerkt door diffuse alveolaire epitheliale schade, niet-cardiogene longoedeem, en verlaagde zuurstofniveaus in het bloed. * **Hepatische dysfunctie:** Verhoogd bilirubine, cholestase. * **Renale dysfunctie:** Acute nierschade (AKI), veroorzaakt door diverse pathofysiologische mechanismen zoals ontstekingscascade, hypotensie en microcirculatoire disfunctie. * **Stollings­stoornissen:** Trombocytopenie. * **Gastro-intestinale symptomen:** Braken, diarree, buikpijn, ulcera, ischemie van de darmen, wat kan leiden tot translocatie van bacteriën. * **Rillingen en koorts:** Hoge koorts ($\ge 38.9^\circ C$) en rillingen zijn veelvoorkomende symptomen. #### 1.3.3 Laboratoriumonderzoek Verschillende laboratoriumtests zijn cruciaal voor de diagnose en monitoring van sepsis. * **Lactaat:** Verhoogde serum­lactaat­spiegels zijn een belangrijke biomarker van weefselhypoxie en orgaan­dis­functie. Een lactaat $> 2$ millimol per liter is een criterium voor septische shock. Het is echter belangrijk op te merken dat verhoogd lactaat niet exclusief is voor sepsis en dat de interpretatie altijd in de klinische context moet gebeuren. * **CRP:** Verhoogde C-reactieve proteïne (CRP) duidt op een ontstekingsreactie, maar loopt vaak achter op de klinische presentatie. * **WBC (leukocyten):** Een verhoogd aantal witte bloedcellen (leukocy­tose) met neutrofilie is gebruikelijk. * **Nierfunctie:** Verhoogd creatinine wijst op nierschade. * **Bloed­gasanalyse (aBG):** Een verlaagde pH en pCO2, samen met een verhoogd lactaat, kan wijzen op metabole acidose en respiratoire compensatie. #### 1.3.4 Microbiologische diagnostiek Het identificeren van de veroorzaker van de infectie is cruciaal voor een gerichte behandeling. * **Kweken:** * Twee sets hemoculturen (aerobe en anaerobe) dienen bij voorkeur te worden afgenomen vóór de start van antibiotica. * Andere kweken (urine, sputum, wond­s­ecretie, etter, etc.) zijn afhankelijk van de vermoedelijke infectiebron. * **Identificatie van micro­or­ga­ni­smen:** Sepsis kan worden veroorzaakt door bacteriën, virussen, schimmels en parasieten. Bij ongeveer tweederde van de IC-patiënten met sepsis kan een veroorzakend micro­or­ga­nisme worden geïdentificeerd, met de longen en abdomen als meest voorkomende infectiehaarden. #### 1.3.5 Beeldvorming Beeldvormende technieken kunnen helpen bij het lokaliseren van de infectiebron. * **RX thorax:** Kan infiltraten opsporen bij verdenking op pneumonie. * **Echografie:** Kan gebruikt worden voor de beoordeling van bijvoorbeeld galblaas­ontsteking of abcessen. * **CT-scan en MRI:** Nuttig voor het opsporen van diepere infecties, abcessen, of spondylodisci­tis. ### 1.4 Toxisch Shock Syndroom (TSS) Het toxisch shock syndroom is een specifieke vorm van sepsis, veroorzaakt door toxines die door bepaalde bacteriën worden geproduceerd, zoals *Staphylococcus aureus* of groep A streptokokken. Deze toxines fungeren als super­anti­ge­nen, wat leidt tot een massieve immuun­reactie en cytokinevrijzetting. * **Klinische kenmerken:** Hoge koorts, pijnloze zonnebrand­achtige huiduitslag (erytro­derma), hyper­emie van de mucosa, braken, diarree, hypotensie en orgaan­dis­functie. * **Behandeling:** Naast antibiotica, die ook gericht zijn op het remmen van toxine­productie (bv. clindamycine), is bron­con­trole (bv. verwijderen van vreemd materiaal, debridement) essentieel. ### 1.5 Casuïstiek ter illustratie De gepresenteerde casussen illustreren de diagnostische uitdagingen en de toepassing van de definitie en criteria voor sepsis en septische shock. * **Casus 1:** Een 63-jarige vrouw met algemene malaise, braken, buikpijn, koorts, hypotensie, tachycardie, en verhoogd lactaat en creatinine. Dit beeld, in combinatie met orgaan­dis­functie (verhoogd creatinine, hypotensie), leidde tot de diagnose sepsis en verdenking op septische shock. * **Casus 2:** Een 30-jarige man na handchirurgie met koorts, misselijkheid, braken, buikpijn, hypotensie, en huiduitslag. Dit symptoom­patroon, samen met laboratorium­afwijkingen en de recente chirurgische ingreep, leidde tot verdenking op sepsis, mogelijk door een post­operatieve infectie en toxic shock syndroom. * **Casus 3:** Een 57-jarige vrouw met koorts, malaise, rillingen, rugpijn, hypotensie, verhoogd lactaat en CRP, met een getunnelde catheter voor hemodialyse. De combinatie van een infectieus tableau, orgaan­dis­functie (verlaagde bloeddruk, verhoogd lactaat) en de aanwezigheid van een potentieel infectie­bron (dialyse­catheter) leidde tot de diagnose sepsis. Latere beeldvorming wees op spondylodisci­tis en een paraspinaal abces, wat de complexe aard van dergelijke infecties onderstreepte. --- # Behandeling van sepsis en septische shock Sepsis en septische shock vereisen een snelle en doelgerichte behandeling gericht op het optimaliseren van de hemodynamiek, het bestrijden van de infectiebron en het ondersteunen van de orgaanfuncties. ### 2.1 Vochttoediening * **Initiële resuscitatie:** Cruciaal voor stabilisatie bij sepsis-geïnduceerde weefselhypoperfusie. * Start met kristalloïden bij hypotensie of verhoogd lactaat. * Streef naar toediening van minimaal 30 ml/kg intraveneuze kristalloïden binnen de eerste 3 uur. * Gebalanceerde kristalloïden (bv. Ringer lactaat, PlasmaLyte, Hartmann) hebben de voorkeur boven normale zoutoplossing. * Albumine kan overwogen worden bij patiënten die grote volumes kristalloïden hebben ontvangen. * Vermijd hydroxyethyl starch (HES) en gelatines vanwege een verhoogd risico op nierfalen en mortaliteit. * **Doel van vochttoediening:** * Herstellen van de globale weefselhypoperfusie. * Handhaven van een gemiddelde arteriële druk (MAP) van minimaal 65 mmHg. De MAP wordt berekend als: $$ MAP = \frac{(2 \times DBP) + SBP}{3} $$ waarbij $DBP$ de diastolische bloeddruk is en $SBP$ de systolische bloeddruk. * Optimaliseren van de circulatoire status. * **Begeleiding van resuscitatie:** * **Lactaat:** Een verhoogd serum lactaatniveau is een belangrijke biomarker voor weefselhypoxie. Het monitoren van de daling van het lactaat kan helpen bij het sturen van de resuscitatie. * **Capillaire refill time (CRT):** Het meten van de CRT kan als aanvullende maatregel gebruikt worden om de weefselperfusie te beoordelen, zeker wanneer geavanceerde hemodynamische monitoring niet beschikbaar is. Een verkorte CRT duidt op verbeterde perifere perfusie. ### 2.2 Antibiotica * **Timing is essentieel:** * Toediening van antibiotica dient zo snel mogelijk te starten, bij voorkeur binnen het eerste uur na herkenning van sepsis. * Bij patiënten met septische shock is dit nog kritischer, met een significant hogere mortaliteit bij vertraging. * Ook bij verdenking op sepsis zonder shock dient antibiotica zo spoedig mogelijk gestart te worden. * **Kweken:** * Afname van kweken (bloed, urine, wondvocht, etc.) dient te gebeuren **vóór** de start van de antibiotica, indien mogelijk zonder significante vertraging van de behandeling. * Streef naar twee sets bloedkweken (aeroob en anaeroob) per venapunctieplaats, bij voorkeur afgenomen uit verschillende locaties. * **Keuze van antibiotica (empirisch):** * Begin met een breed-spectrum antibioticum dat dekking biedt voor de meest waarschijnlijke verwekkers. * De keuze is afhankelijk van de vermoedelijke infectiebron, lokale resistentiepatronen en patiëntkenmerken (bv. immuunstatus, recente antibiotica-inname). * Voor specifieke infecties zoals bacteriële meningitis is zeer snelle antibiotische behandeling noodzakelijk. * **De-escalatie:** * Na verkrijgen van kweekresultaten en antibiogram wordt de antibiotische therapie zo nodig aangepast (de-escalatie) naar een smaller spectrum om resistentieontwikkeling te minimaliseren en bijwerkingen te verminderen. * De duur van de behandeling wordt bepaald door de infectiebron, het klinisch beloop en de respons op therapie. ### 2.3 Vasopressoren * **Indicatie:** Bij onvoldoende verbetering van de bloeddruk met vochttoediening, of bij aanhoudende hypotensie (MAP < 65 mmHg) ondanks adequate vochtresuscitatie. * **Eerste keuze:** Norepinephrine (noradrenaline). * Norepinephrine is een potente alfa-1 en bèta-1 adrenerge receptor agonist die vasoconstrictie veroorzaakt en de MAP verhoogt met minimale effecten op de hartfrequentie. * **Second-line en aanvullende therapie:** * **Vasopressine:** Kan toegevoegd worden aan norepinephrine bij onvoldoende MAP-respons, vooral wanneer de dosis norepinephrine oploopt. * **Adrenaline:** Kan overwogen worden wanneer norepinephrine en vasopressine onvoldoende effect hebben. * **Dobutamine:** Een inotroop middel dat primair wordt ingezet bij patiënten met cardiale dysfunctie en aanhoudende hypoperfusie, ondanks adequate vochtstatus en bloeddruk, om de hartfunctie te verbeteren. * **Toediening:** * Wanneer invasieve bloeddrukmeting beschikbaar is, heeft dit de voorkeur boven niet-invasieve methoden. * Bij noodzaak tot starten van vasopressoren en afwezigheid van centrale veneuze toegang, kan gestart worden met perifere toediening, mits voor korte duur en in een ader in of nabij de elleboogplooi. ### 2.4 Source Control * **Essentieel principe:** Identificatie en controle van de infectiebron is een sleutelprincipe in de behandeling van sepsis en septische shock. * **Methoden:** Kan bestaan uit: * Drainage van abcessen. * Debridement van geïnfecteerd necrotisch weefsel. * Verwijderen van potentieel geïnfecteerde lichaamsvreemde materialen (bv. katheters, protheses). * Definitieve controle van een bron van continue microbiële contaminatie. * **Tijdigheid:** Source control dient zo spoedig mogelijk na initiële resuscitatie te worden bereikt. Studies suggereren dat controle binnen 6 tot 12 uur voordelig kan zijn. * **Intravasculaire devices:** Verwijdering van een potentieel geïnfecteerd intravasculair toegangskanaal is een belangrijk onderdeel van source control, zeker indien dit de bron van de sepsis vermoed wordt. Dit dient te gebeuren na het veiligstellen van alternatieve veneuze toegang en succesvolle initiële resuscitatie. * **Beleid bij non-responders:** Bij patiënten die niet reageren op behandeling of achteruitgaan ondanks initiële goede respons, dient de infectiebron opnieuw geëvalueerd te worden. ### 2.5 Corticosteroïden * **Indicatie:** Overweeg intraveneuze corticosteroïden bij patiënten met septische shock die een aanhoudende nood hebben aan vasopressoren, met name wanneer de dosis norepinephrine of epinephrine een bepaalde drempel bereikt (bv. ≥ 0.25 mcg/kg/min). * **Effecten:** * Kan leiden tot een snellere resolutie van de shock. * Kan de behoefte aan vasopressoren verminderen en leiden tot meer vasopressor-vrije dagen. * Heeft potentieel een positief effect op orgaanfalen en neuromusculaire zwakte. * **Toediening:** Meestal wordt intraveneuze hydrocortison gebruikt, bijvoorbeeld 200 mg per dag verdeeld over meerdere giften of als continue infusie, gedurende 5 tot 7 dagen. ### 2.6 Toxic Shock Syndroom (TSS) * **Kenmerken:** Een toxine-gemedieerde ziekte die wordt veroorzaakt door bacteriële superantigenen, leidend tot massale activatie van het immuunsysteem en cytokinevrijzetting. * **Symptomen:** Snelle onset van shock, hoge koorts (≥ 38.8°C), hypotensie, desoriëntatie, diarree, braken, spierpijn en een pijnloze zonnebrand-achtige huiduitslag (erytrodermie), met name op handpalmen en voetzolen. Mucosale hyperemie is ook kenmerkend. * **Verwekkers:** Vaak geassocieerd met *Staphylococcus aureus*, maar kan ook door groep A streptokokken worden veroorzaakt. * **Behandeling:** Vereist agressieve ondersteuning, source control (bv. verwijderen van geïnfecteerd vreemd materiaal, debridement van wonden) en antibiotica gericht op het stoppen van toxineproductie (bv. clindamycine). ### 2.7 Orgaanondersteuning en Monitoring * **SOFA-score:** De Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score wordt gebruikt om de orgaandysfunctie te kwantificeren. Een score van 2 of hoger duidt op orgaandysfunctie, wat een component is van de definitie van sepsis. * **Monitoren:** Continue monitoring van vitale parameters, inclusief bloeddruk, hartslag, ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie en neurologische status (bv. GCS), is essentieel. Invasieve bloeddrukmonitoring kan nuttig zijn bij septische shock. * **Laboratoriumonderzoek:** Regelmatige controle van bloedgassen, elektrolyten, nierfunctie (creatinine), leverfunctie (bilirubine), stollingsparameters, lactaat en inflammatoire markers (CRP, leukocyten) is noodzakelijk. * **Beeldvorming:** Afhankelijk van de vermoedelijke infectiebron kunnen aanvullende onderzoeken zoals röntgenfoto's, echografie, CT-scans of MRI geïndiceerd zijn voor diagnose en source control. **Tip:** Vroege herkenning en een gestructureerde, multidisciplinaire aanpak zijn cruciaal voor een optimale uitkomst bij patiënten met sepsis en septische shock. De behandeling dient continu geëvalueerd en aangepast te worden aan het klinisch beloop van de patiënt. --- # Pathofysiologie van sepsis Sepsis is een levensbedreigende orgaandysfunctie, veroorzaakt door een ontregelde gastheerrespons op infectie, die leidt tot orgaanschade en een verhoogd mortaliteitsrisico. ## 3. Algemene principes van sepsis Sepsis ontstaat door een complexe interactie tussen pathogenen en het immuunsysteem van de gastheer. Deze interactie kan leiden tot een "immuuncascade" die op zijn beurt orgaanfalen (Multiorgan Failure - MOF) kan veroorzaken. De immuundysregulatie bij sepsis kan variëren van hyperinflammatie met potentieel weefselschade tot diepgaande immunosuppressie, wat de vatbaarheid voor secundaire infecties verhoogt. ### 3.1 De rol van het immuunsysteem Het immuunsysteem reageert op infecties door pathogen-associated molecular patterns (PAMPs) te herkennen, moleculaire structuren die behoren tot micro-organismen en als lichaamsvreemd worden beschouwd. Deze herkenning vindt plaats via receptoren op de celoppervlakken van gastheercellen. De daaropvolgende ontregeling van de immuunrespons kan schadelijk zijn voor de gastheer. #### 3.1.1 Inflammatoire reacties Abundante inflammatoire reacties bij sepsis worden voornamelijk gemedieerd door: * Het complementsysteem * Het stollingssysteem * Leukocyten * Endotheelcellen * Cytokines (inclusief chemokines en interferonen) die vrijkomen door immuuncellen. Deze reacties omvatten ook de productie van reactive oxygen species (ROS) en reactive nitrogen species (RNS). ### 3.2 Orgaandysfunctie bij sepsis Orgaandysfunctie bij sepsis wordt vaak beoordeeld met behulp van de Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score, waarbij een score van 2 of hoger wijst op orgaandysfunctie. De belangrijkste manifestaties van orgaandysfunctie zijn: #### 3.2.1 Cardiovasculaire dysfunctie Dit kenmerkt zich door: * **Myocardiale dysfunctie:** Verminderde pompfunctie van het hart. * **Hypovolemie:** * Relatief, geïnduceerd door vasodilatatie (verwijding van bloedvaten). * Absoluut, veroorzaakt door verhoogde vasculaire permeabiliteit (lekkage van bloedvaten), wat leidt tot vochtverlies naar de extracellulaire ruimte. * Dit wordt verondersteld te worden getriggerd door veranderingen in calciumhomeostase, mitochondriale dysfunctie, apoptose, circulerende cardiodepressieve mediatoren en stikstofoxide. * **Hypotensie:** Een lage bloeddruk, vaak een gevolg van vasodilatatie. * **Vasopressornood:** De noodzaak van medicatie om de bloeddruk te verhogen. #### 3.2.2 Respiratoire dysfunctie Dit manifesteert zich vaak als: * **Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS):** Gekenmerkt door acuut diffuus alveolair epitheelletsel, niet-cardiogeen longoedeem, een daling van het zuurstofgehalte in het bloed en de noodzaak voor mechanische ventilatie. * Ontstekingscellen, zoals neutrofielen en monocyten, hopen zich op in de alveoli en de pulmonale microcirculatie. * **Hyperventilatie:** Snelle, oppervlakkige ademhaling. * **Longoedeem:** Vochtophoping in de longen. #### 3.2.3 Renale dysfunctie Sepsis-geassocieerd acuut nierletsel (AKI) is het gevolg van diverse pathofysiologische mechanismen, waaronder: * De ontstekingscascade en de gevolgen daarvan (bv. complementactivatie). * Mitochondriale dysfunctie. * Metabolische herprogrammering. * Hypotensie. * Dysregulatie van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem. * Microcirculatoire en macrocirculatoire abnormaliteiten. * Gebruik van nefrotoxische medicijnen. * Kenmerken zijn onder meer verlaagde urineproductie (oligurie) en een verhoogd creatininegehalte. #### 3.2.4 Hepatische dysfunctie Dit kan zich uiten als: * Verhoogd bilirubine. * Cholestase (verminderde galstroom). #### 3.2.5 Hematologische dysfunctie * **Trombocytopenie:** Een laag aantal bloedplaatjes, wat de bloedstolling kan beïnvloeden. #### 3.2.6 Neurologische dysfunctie * Sufheid en verwardheid kunnen wijzen op hersenbetrokkenheid. #### 3.2.7 Gastro-intestinale dysfunctie * Ulcera en ischemie kunnen optreden. * **Translocatie van bacteriën:** Bacteriën kunnen vanuit de darm de bloedbaan binnendringen door een verstoorde darmbarrière. ### 3.3 Oorzaken van sepsis Sepsis kan worden veroorzaakt door een breed scala aan micro-organismen, waaronder: * Bacteriën * Virussen * Schimmels * Parasieten Bij ongeveer tweederde van de patiënten met sepsis die worden opgenomen op de intensive care kan een veroorzakend micro-organisme worden geïdentificeerd. De longen en de buik zijn de meest voorkomende infectiehaarden. ### 3.4 Toxische shock syndroom (TSS) Het toxische shock syndroom is een specifieke vorm van sepsis die wordt veroorzaakt door bacteriën die toxines produceren die zich als superantigenen gedragen. Deze induceren een hyperacute immuunreactie en cytokinevrijzetting, wat leidt tot snelle shock en orgaandysfunctie (MOF). * **Oorzaak:** Vaak veroorzaakt door *Staphylococcus aureus* of groep A streptokokken die toxines produceren. * **Symptomen:** Hoge koorts, pijnloze zonnebrandachtige uitslag, hyperemie van mucosa, braken, diarree, snelle daling van de bloeddruk en orgaanfalen. * **Behandeling:** Vereist focus-eradicatie (bv. verwijderen van vreemd materiaal, debridement) en antibiotica, inclusief medicatie die gericht is op het remmen van toxineproductie (bv. clindamycine). ## 4. Diagnostische en therapeutische benaderingen ### 4.1 Beoordeling van orgaandysfunctie * **SOFA-score:** Een score die de ernst van orgaandysfunctie kwantificeert aan de hand van parameters zoals zuurstofvoorziening (PaO2/FiO2), GCS, bloeddruk/vasopressornood, bilirubine, trombocyten en creatinine. * **Lactaat:** Een verhoogd lactaatniveau is geassocieerd met mortaliteit, maar is niet altijd specifiek voor sepsis. Het kan ook andere oorzaken hebben. Een dalend lactaat en een verbeterende capillaire refill time (CRT) duiden op een goede respons op behandeling. * **Capillaire refill time (CRT):** Een niet-invasieve meting die de perifere doorbloeding beoordeelt en kan worden gebruikt om de effectiviteit van resuscitatie te sturen. ### 4.2 Behandeling van sepsis en septische shock Sepsis en septische shock worden beschouwd als medische urgenties en vereisen onmiddellijke behandeling en resuscitatie. #### 4.2.1 Vochtresuscitatie * **Initiële resuscitatie:** Bij hypoperfusie of shock wordt gestart met kristalloïden, meer dan 30 ml per kilogram lichaamsgewicht (ideaal lichaamsgewicht) binnen de eerste 3 uur. * **Gebalanceerde kristalloïden** (bv. Ringer lactaat, Plasmalyt) worden geprefereerd boven isotone zoutoplossingen (bv. NaCl 0,9%) vanwege een mogelijk betere balans van elektrolyten. * Albumin kan worden overwogen bij patiënten die grote volumes kristalloïden hebben ontvangen. * **Colloïden** zoals hydroxyethyl starch (HES) en gelatines worden **afgeraden** vanwege een verhoogd risico op nierfalen en andere complicaties. #### 4.2.2 Vasopressoren Wanneer de bloeddruk ondanks vochtresuscitatie onvoldoende verbetert (MAP < 65 mmHg), worden vasopressoren gestart. * **Eerste keuze:** Noradrenaline is de eerstelijnskeuze vanwege de vasoconstrictieve en licht cardiale effecten. Het werkt via alfa-1 en bèta-1 adrenerge receptoren. * **Aanvulling:** Vasopressine kan worden toegevoegd aan noradrenaline bij onvoldoende MAP-controle, met name wanneer de noradrenaline-dosis oploopt. * **Alternatieven:** Adrenaline kan worden overwogen als aanvulling indien noradrenaline en vasopressine onvoldoende effect hebben. Dopamine kan een alternatief zijn indien noradrenaline niet beschikbaar is, maar brengt een hoger risico op aritmieën met zich mee. * **Perifere toediening:** Vasopressoren mogen initieel perifeer worden gestart om vertraging in de behandeling te voorkomen, met name bij ernstige hypotensie. #### 4.2.3 Antibiotica * **Timing:** Antibiotica moeten zo snel mogelijk worden toegediend, bij voorkeur binnen het eerste uur na herkenning van sepsis, en uiterlijk binnen 3 uur bij patiënten zonder shock en binnen 1 uur bij patiënten met shock. Vertraging in de antibiotische behandeling leidt tot een hogere mortaliteit. * **Empirische behandeling:** Start met breed-spectrum antibiotica die de meest waarschijnlijke pathogenen dekken. * **De-escalatie:** Na identificatie van de verwekker en het antibiogram, moet de antibiotische therapie worden aangepast naar een smaller spectrum. * **Duur:** De duur van de behandeling is afhankelijk van de focus van de infectie en het reactiepatroon van de patiënt. Voor specifieke infecties zoals spondylodiscitis kan een langere duur (bv. 6 weken) noodzakelijk zijn. * **Culturen:** Vóór de start van antibiotica dienen minimaal twee sets hemoculturen (aeroob en anaeroob) te worden afgenomen. Andere kweken (urine, sputum, wondvocht) zijn ook belangrijk. #### 4.2.4 Source Control * **Identificatie en eliminatie van de infectiebron** is cruciaal voor alle patiënten met sepsis. * Dit kan drainage van abcessen, debridement van necrotisch weefsel, of het verwijderen van geïnfecteerde medische hulpmiddelen (bv. intravasculaire katheters) omvatten. * Source control dient zo spoedig mogelijk te geschieden, idealiter binnen 6 tot 12 uur na diagnose. #### 4.2.5 Corticosteroïden * Bij aanhoudende vasopressornood en shock kan de toediening van intraveneuze corticosteroïden (bv. hydrocortison) worden overwogen. * Dit kan leiden tot een snellere resolutie van de shock en een vermindering van de vasopressornood en orgaandysfunctie. > **Tip:** Bij een patiënt met sepsis en een sterk verhoogd lactaat (> 4 mmol/l) of hemodynamische instabiliteit, moet direct gestart worden met vochtbolussen en, indien nodig, vasopressoren. Het meten van lactaat en het afnemen van kweken vóór start van antibiotica is essentieel. > **Voorbeeld:** Een patiënt met sepsis en een bloeddruk van 80/50 mmHg na 1 liter infuus, ondanks een lactaat van 4.5 mmol/l, vereist onmiddellijke start van noradrenaline naast verdere vochttoediening om de MAP boven 65 mmHg te houden. > **Tip:** Toxic Shock Syndroom (TSS) vereist een specifieke aanpak waarbij naast antibiotica ook het verwijderen van de potentiële bron (bv. geïnfecteerd tampon, wond) en eventueel debridement cruciaal zijn. Clindamycine wordt vaak ingezet vanwege zijn vermogen om toxineproductie te remmen. --- # Casuïstiek sepsis De presentatie en bespreking van verschillende casussen om de diagnostiek en behandeling van sepsis te illustreren. ### 4.1 Definitie en Pathofysiologie van Sepsis Sepsis is een levensbedreigende toestand die wordt veroorzaakt door een ontregelde reactie van het lichaam op een infectie, wat leidt tot schade aan eigen weefsels en organen. Het wordt gekenmerkt door levensbedreigende orgaandysfunctie, gedefinieerd door een SOFA-score van 2 of hoger. De mortaliteit bij sepsis varieert van tien tot twintig procent. * **Septische shock:** Een subtype van sepsis, gekenmerkt door ernstige cardiovasculaire afwijkingen. Dit omvat de noodzaak van vasopressoren om een gemiddelde arteriële druk (MAP) boven 65 mmHg te handhaven en een lactaatconcentratie hoger dan 2 mmol/L in afwezigheid van hypovolemie. De mortaliteit bij septische shock kan oplopen tot veertig tot vijftig procent. De complexe interactie tussen pathogenen en het immuunsysteem van de gastheer leidt tot een immuuncascade met weefselschade en orgaanfalen (MOF). Hierbij spelen reactieve zuurstofsoorten (ROS), reactieve stikstofsoorten (RNS), polymorfonucleaire leukocyten (PMN) en pathogen-associated molecular patterns (PAMPs) een rol. De ontregeling van deze immuunreactie kan variëren van hyperinflammatie met orgaanschade tot diepe immunosuppressie, wat leidt tot een verhoogde vatbaarheid voor secundaire infecties. #### 4.1.1 Klinische Presentatie en Orgaandysfunctie Klinische uitingen van sepsis kunnen wijzen op orgaandysfunctie: * **Neurologisch:** Sufheid, verwardheid. * **Cardiovasculair:** Hypotensie (door vasodilatatie), hartfalen. Dit kan ontstaan door veranderingen in calciumhomeostase, mitochondriale dysfunctie, apoptose, circulerende cardiodepressieve mediatoren en stikstofmonoxide. Hypovolemie kan relatief (door vasodilatatie) en absoluut (door verhoogde capillaire permeabiliteit) zijn. * **Respiratoir:** Hyperventilatie, acuut respiratoir distress syndroom (ARDS), longoedeem. ARDS wordt gedefinieerd door plotseling diffuus alveolair epitheelletsel, niet-cardiogeen longoedeem, verlaagde bloedzuurstofniveaus en de noodzaak van mechanische ventilatie. * **Hepatisch:** Gestegen bilirubine, cholestase, trombocytopenie. * **Gastro-intestinaal:** Ulcera, ischemie, bacteriële translocatie. * **Renal:** Sepsis-geassocieerde acute nierinsufficiëntie (AKI). Dit kan worden veroorzaakt door de inflammatoire cascade, complementactivatie, mitochondriale dysfunctie, hypotensie, dysregulatie van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem, microcirculatoire dysfunctie en het gebruik van nefrotoxische medicatie. * **Huid:** Vertraagde capillaire refill (CRT), temperatuurafwijkingen, veranderde kleur (gemarmerde huid, grauw). Een verhoogd lactaatniveau is geassocieerd met mortaliteit, maar is niet sensitief of specifiek genoeg voor de diagnose alleen. CRP en leukocytose kunnen ook wijzen op een infectieus tableau, maar CRP loopt vaak achter en leukocytose kan ook bij andere aandoeningen voorkomen. #### 4.1.2 Oorzaken van Sepsis Sepsis kan worden veroorzaakt door diverse micro-organismen, waaronder bacteriën, virussen, schimmels en parasieten. In ongeveer tweederde van de gevallen kan een causatief micro-organisme geïdentificeerd worden. De meest voorkomende infectiebronnen zijn de longen en het abdomen. #### 4.1.3 Toxisch Shock Syndroom (TSS) Toxisch shock syndroom is een toxine-gemedieerde ziekte die wordt veroorzaakt door bacteriële toxines (superantigenen) die een massale immuunactivatie en cytokinevrijzetting uitlokken. Het wordt vaak geassocieerd met *Staphylococcus aureus* of groep A streptokokken. Symptomen kunnen acuut ontstaan en omvatten hoge koorts, een pijnloze ‘zonnebrand’ uitslag, hyperemie van de mucosa, braken en diarree. Dit kan leiden tot een hyperacute shock en multi-orgaanfalen (MOF). ### 4.2 Diagnostiek van Sepsis #### 4.2.1 Aanvullend Onderzoek * **Bloedgasanalyse (aBG):** Evaluatie van pH, pO2, pCO2 en lactaat. * **Lactaatmeting:** Een belangrijk biomarker van weefselhypoxie en -dysfunctie. Hoewel niet direct een maat voor weefselperfusie, is een verhoogd lactaat geassocieerd met mortaliteit. * **CRP en leukocyten met differentiatie:** Indicatoren van een infectieus proces. * **Nierfunctie:** Creatinine meting. * **Beeldvorming:** * **Thoraxfoto:** Om longinfiltraten uit te sluiten of te bevestigen. * **Echografie:** Kan helpen bij het identificeren van focale infecties, zoals abcessen of galblaasontstekingen. * **CT-scan:** Kan nodig zijn voor meer gedetailleerde beoordeling van bijvoorbeeld intra-abdominale processen, spondylodiscitis of epidurale abcessen. * **MRI:** Vaak geïndiceerd voor de diagnose en follow-up van spondylodiscitis en spinale abcessen. * **Urine-onderzoek:** Om een urineweginfectie te diagnosticeren (pyurie, leukocytesterase, hematurie). * **Culturen:** * **Hemoculturen:** Twee sets (aeroob en anaeroob) worden bij voorkeur afgenomen vóór de start van antibiotica. Dit is cruciaal voor het identificeren van de veroorzaker en het bepalen van het antibiogram. * **Andere kweken:** Afhankelijk van de verdenking op infectiehaard (sputum, katheter, urine, etter, wonden). * **SOFA-score (Sequential Organ Failure Assessment):** Een scoringssysteem om de orgaandysfunctie te kwantificeren. De parameters omvatten de PaO2/FiO2 ratio, Glasgow Coma Scale (GCS), hypotensie of vasopressorbehoefte, bilirubine, trombocyten en creatinine/urineproductie. #### 4.2.2 Aanwijzingen voor Infectie * Koorts of hypothermie. * Rillingen. * Algemene malaise. * Pijn op een specifieke locatie. * Verandering in mentale status (sufheid, verwardheid). #### 4.2.3 Aanwijzingen voor Sepsis De aanwezigheid van een infectie in combinatie met tekenen van orgaandysfunctie. #### 4.2.4 Aanwijzingen voor Septische Shock * Hypotensie (MAP < 65 mmHg). * Noodzaak voor vasopressoren. * Verhoogd lactaat (> 2 mmol/L) in afwezigheid van hypovolemie. ### 4.3 Behandeling van Sepsis De behandeling van sepsis dient onmiddellijk te starten en is gericht op het herstellen van de weefselperfusie, het bestrijden van de infectie en het ondersteunen van de orgaanfuncties. #### 4.3.1 Vochtresuscitatie * **Initiële resuscitatie:** Bij hypoperfusie of een lactaat > 4 mmol/L worden binnen de eerste 3 uur meer dan 30 ml/kg intraveneuze kristalloïden toegediend. * **Type vloeistof:** Gebalanceerde kristalloïden (bv. Ringer lactaat, Plasmalyt) worden geprefereerd boven NaCl vanwege het risico op hypertonie en een hogere zoutconcentratie. * **Albumine:** Kan overwogen worden bij patiënten die grote volumes kristalloïden nodig hebben. * **Te vermijden:** Hydroxyethylzetmeel (HES) en gelatines worden afgeraden vanwege een verhoogd risico op nierfalen, bloedtransfusies en mortaliteit. #### 4.3.2 Hemodynamische Stabilisatie * **Doel MAP:** Een gemiddelde arteriële druk (MAP) van ten minste 65 mmHg dient nagestreefd te worden. De MAP is een belangrijke indicator van de veneuze retour en cardiac output, en daarmee van weefselperfusie. * **Vasopressoren:** Indien vochtresuscitatie onvoldoende effect heeft, wordt gestart met vasopressoren. * **Eerste keuze:** Noradrenaline is de eerste keus vanwege de potente alfa-1 en bèta-1 adrenerge receptor agonisme, wat leidt tot vasoconstrictie en verhoogde MAP. * **Aanvullende therapie:** Vasopressine kan toegevoegd worden indien de MAP onvoldoende stijgt met noradrenaline (typisch bij een noradrenaline dosis van 0.25-0.5 µg/kg/min). Adrenaline kan overwogen worden bij onvoldoende effect van noradrenaline en vasopressine. Dobutamine wordt gebruikt als inotroop bij cardiale dysfunctie. * **Perifere start:** Vasopressoren kunnen perifeer gestart worden om de MAP te herstellen, in plaats van te wachten op centrale veneuze toegang, mits kortdurend en in een ader proximaal van de elleboogplooi. #### 4.3.3 Antibiotica * **Timing:** Cruciaal is het zo snel mogelijk starten van antibiotica, idealiter binnen het eerste uur na herkenning van sepsis. Bij septische shock is dit nog urgenter. * **Empirisch breed spectrum:** Aanvankelijk wordt een breed spectrum antibiotica gegeven dat effectief is tegen de meest waarschijnlijke pathogenen. * **De-escalatie:** Na verkregen kweekresultaten en antibiogram wordt de antibiotica zo nodig aangepast naar een smaller spectrum om resistentie te voorkomen en de behandeling te optimaliseren. * **Duur:** De kortste effectieve duur van antibiotica is te prefereren. Bij specifieke infecties zoals spondylodiscitis kan een langere behandeling (bv. 6 weken) noodzakelijk zijn. * **Specifieke overwegingen:** Bij verdenking op TSS wordt naast breed spectrum antibiotica vaak Clindamycine toegevoegd vanwege de remming van toxineproductie. #### 4.3.4 Source Control * **Identificatie en eradicatie:** Het identificeren en controleren van de infectiebron is een fundamenteel principe. Dit kan omvatten: * Drainage van abcessen. * Debridement van geïnfecteerd necrotisch weefsel. * Verwijderen van (intravasculaire) devices die een mogelijke bron van infectie zijn. * Definitieve controle van een bron van voortdurende microbiële contaminatie. * **Timing:** Source control dient zo spoedig mogelijk na initiële resuscitatie te worden uitgevoerd, bij voorkeur binnen 6-12 uur. Zonder adequate source control kan stabilisatie uitblijven, zelfs met agressieve medische behandeling. #### 4.3.5 Corticosteroïden * **Indicatie:** Worden overwogen bij aanhoudende vasopressorbehoefte bij septische shock. * **Effecten:** Kunnen leiden tot snellere resolutie van de shock en een verminderde noodzaak voor vasopressoren, met meer vasopressor-vrije dagen. * **Dosering:** Vaak wordt intraveneus hydrocortison gebruikt, bijvoorbeeld 200 mg per dag verdeeld over meerdere giften of als continue infusie. #### 4.3.6 Monitoring * **Hemodynamische monitoring:** Niet-invasieve metingen van bloeddruk, pols en capillaire refill time (CRT). Invasieve monitoring van arteriële bloeddruk kan worden overwogen indien beschikbaar en praktisch. * **Lactaat:** Serumlactaat niveaus worden gemonitord om de effectiviteit van de resuscitatie te evalueren. * **Orgaanfuncties:** Monitoring van nierfunctie (creatinine, urineproductie), respiratoire status en bewustzijn (GCS). ### 4.4 Casusbesprekingen #### 4.4.1 Casus 1: Vrouw, 63 jaar * **Presentatie:** Algemene malaise, braken, buikpijn, diarree, koorts, rillingen. * **Klinisch onderzoek:** Suf, hypotensie, tachycardie, tachy-pneu, drukpijn linker abdomen. * **Laboratorium:** Verhoogd lactaat, verhoogde CRP, leukocytose, nierfunctiestoornis. * **Bevindingen:** Sepsis met hypoperfusie en mogelijke septische shock. Urinewegonderzoek toont tekenen van een urineweginfectie (pyurie, leukocytesterase, hematurie). * **Behandeling:** Gestart met IV vochtresuscitatie en gepland voor antibiotica en verdere diagnostiek (mogelijk beeldvorming van abdomen). #### 4.4.2 Casus 2: Man, 30 jaar * **Presentatie:** Rilkoorts, nausea, braken, pijn rechter hemi-abdomen en rechter pols, recent handchirurgie. * **Klinisch onderzoek:** Algemeen ziek, gedesoriënteerd, hypotensie, tachycardie, tachy-pneu, erythemateuze rash, drukpijn rechter hypochonder. * **Laboratorium:** Leukocytose met linksverschuiving, sterk verhoogde CRP, verhoogd lactaat. * **Bevindingen:** Sepsis met hypotensie, een wijdverspreide rash en een mogelijke focus in de wond na chirurgie, passend bij Toxisch Shock Syndroom (TSS). * **Behandeling:** Initiële resuscitatie, antibiotica (breed spectrum met Clindamycine), source control (evaluatie van de wond). #### 4.4.3 Casus 3: Vrouw, 57 jaar * **Presentatie:** Koorts, algemene malaise, rillingen, toenemende rugpijn, hemodialyse via getunnelde catheter. * **Klinisch onderzoek:** Algemeen ziek, ernstige hypotensie, tachycardie, wervelslagpijn. * **Laboratorium:** Verhoogd lactaat, sterk verhoogde CRP, leukocytose. * **Bevindingen:** Ernstige sepsis met septische shock, waarschijnlijk gerelateerd aan de hemodialyse catheter (Catheter-Related Bloodstream Infection - CRBSI) en spondylodiscitis. * **Behandeling:** * **Initiële resuscitatie en antibiotica:** Vancomycine en cefotaxime (later aangepast na kweekresultaten). * **Source control:** Verwijdering of vervanging van de getunnelde catheter indien hemodynamisch instabiel, candidemie, resistente micro-organismen of metastatische infecties. In dit geval was verdere beeldvorming (MRI/CT) nodig om de spondylodiscitis en paraspinale abcessen te evalueren en te behandelen (debridement). * **Langdurige antibiotica:** Behandeling van 6 weken met antibiotica voor de spondylodiscitis bij dialyse patiënten. * **Vervanging catheter:** Criteria voor vervanging van de catheter zijn onder andere hemodynamische instabiliteit, candidemie, resistente micro-organismen of metastatische infecties (endocarditis, septische artritis, epidurale abcessen, osteomyelitis). Botbiopsie bevestigde *MSS lugdunensis*. ### 4.5 Belangrijke Overwegingen * **Vroege herkenning:** Sepsis en septische shock zijn medische urgenties die onmiddellijk moeten worden aangepakt. * **SOFA-score:** Beoordeling van orgaandysfunctie is essentieel voor de diagnose. * **Lactaat en CRT:** Gebruik als hulpmiddelen om de effectiviteit van resuscitatie te sturen, maar interpreteren altijd in klinische context. * **Kweken:** Altijd afnemen vóór het starten van antibiotica. * **Antibiotica timing:** Cruciaal, met name bij patiënten in shock. * **Source control:** Essentieel voor succesvolle behandeling, vooral bij focale infecties. * **Vochtkeuze:** Gebalanceerde kristalloïden prefereren boven NaCl. * **Vasopressoren:** Noradrenaline als eerste keuze. * **Corticosteroiden:** Overwegen bij aanhoudende shock. * **Katheters:** Bij verdenking op CRBSI, beoordeel de noodzaak van verwijdering/vervanging van de catheter. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Sepsis | Een levensbedreigende orgaandysfunctie veroorzaakt door een ontregelde gastheerrespons op een infectie. | | Septische shock | Een subgroep van sepsis die wordt gekenmerkt door ernstige cardiovasculaire afwijkingen, waaronder de noodzaak van vasopressoren om een gemiddelde arteriële druk boven 65 mmHg te handhaven en een lactaatconcentratie hoger dan 2 mmol/l. | | SOFA-score | Sequential Organ Failure Assessment score, een score die de ernst van orgaandysfunctie bij kritisch zieke patiënten evalueert aan de hand van zes parameters: ademhaling, bloedstolling, leverfunctie, cardiovasculaire functie, centraal zenuwstelsel en nierfunctie. Een score van 2 of hoger duidt op orgaandysfunctie. | | Vasopressoren | Medicijnen die de bloedvaten vernauwen en de bloeddruk verhogen. Ze worden gebruikt om de bloeddruk te ondersteunen bij patiënten met septische shock. | | Lactaat | Een bijproduct van anaërobe metabolisme dat verhoogd kan zijn bij weefselhypoxie, zoals bij sepsis. Een verhoogd lactaatniveau is geassocieerd met een slechtere prognose. | | CRP | C-reactieve proteïne, een eiwit dat in de lever wordt aangemaakt als reactie op ontsteking. Een verhoogd CRP-niveau duidt op ontsteking in het lichaam, wat kan wijzen op een infectie. | | WBC | White Blood Cell count, het aantal witte bloedcellen. Een verhoogd aantal kan wijzen op een infectie of ontsteking. | | Hypotensie | Een te lage bloeddruk. | | Vasodilatatie | Verwijding van bloedvaten, wat kan leiden tot een daling van de bloeddruk. | | Hypovolemie | Een tekort aan circulerend bloedvolume in de bloedvaten. | | ARDS | Acute Respiratory Distress Syndrome, een ernstige longontsteking die wordt gekenmerkt door plotselinge toename van diffuus alveolair epitheliaal letsel, niet-cardiogeen longoedeem en een daling van het zuurstofgehalte in het bloed. | | MOF | Multiple Organ Failure, het falen van meerdere organen. | | PAMPs | Pathogen-Associated Molecular Patterns, moleculaire structuren die geconserveerd zijn in micro-organismen en door gastheercellen worden herkend als "vreemd", wat een immuunrespons kan activeren. | | Cytokines | Signaalmoleculen die worden geproduceerd door immuuncellen en andere cellen en die een rol spelen bij de regulatie van de immuunrespons en ontsteking. | | Broncontrole (Source Control) | De interventie die gericht is op het elimineren van de infectiebron, zoals het draineren van een abces, het verwijderen van geïnfecteerd weefsel of het verwijderen van een geïnfecteerd apparaat. | | Sepsis-associated acute kidney injury (AKI) | Nierfalen dat optreedt als gevolg van sepsis, veroorzaakt door diverse pathofysiologische mechanismen. | | Catheter-related bloodstream infection (CRBSI) | Een infectie van de bloedbaan die gerelateerd is aan het gebruik van een intraveneus ingebrachte katheter. | | Spondylodiscitis | Ontsteking van een wervel en de tussenwervelschijf. | | Toxic Shock Syndrome (TSS) | Een zeldzame maar ernstige, toxine-gemedieerde ziekte die wordt veroorzaakt door bepaalde bacteriën, zoals Staphylococcus aureus of Streptococcus pyogenes. |