Les 1 shock_studenten.pptx

# Definitie en classificatie van shock Dit onderwerp beschrijft shock als een kritieke klinische toestand die wordt gekenmerkt door een acute vermindering van de bloedtoevoer naar weefsels, wat leidt tot verstoorde celstofwisseling en bedreigde vitale functies, en deelt shock in op basis van het hartdebiet. ### 1.1 Wat is shock? Shock is een klinische toestand waarin de bloedtoevoer naar de perifere weefsels van het lichaam acuut vermindert. Dit leidt tot een verstoring van de celstofwisseling door het falen van de bloedcirculatie. Een indicator hiervan is een verhoogde lactaatwaarde in het bloedgas, met een normale waarde van maximaal 2 millimol per liter. Een systolische bloeddruk van minimaal 80 mmHg is noodzakelijk om de hersenen van voldoende zuurstof te voorzien. Vitale functies raken in gedrang door: * Acuut verlaagd hartdebiet. * Verlaagd circulerend bloedvolume. * Abnormale distributie van de perifere bloedflow. Klinische tekenen van shock omvatten: * Verminderde perifere circulatie. * Verlaagde bloeddruk. * Verlaagd bewustzijn. * Verminderde urineproductie (streefwaarde: 0,5-1 ml/kg lichaamsgewicht per uur). * Hyperventilatie. * Veranderingen in hartslagfrequentie, slagvolume en systemische vasculaire weerstand (SVR). ### 1.2 Classificatie van shock: laag of hoog/normaal hartdebiet? Shock kan worden onderverdeeld in twee hoofdcategorieën op basis van het hartdebiet: #### 1.2.1 Laag hartdebiet shock Bij een laag hartdebiet is de hoeveelheid circulerend bloedvolume onvoldoende om de weefsels van zuurstof te voorzien. Dit kan verschillende oorzaken hebben. #### 1.2.2 Normaal of hoog hartdebiet shock Bij deze vorm van shock staan de bloedvaten wijd open (vasodilatatie), waardoor de bloeddruk daalt en de effectieve circulerende hoeveelheid bloed afneemt, ondanks een potentieel normaal of verhoogd hartdebiet. ### 1.3 Soorten shock Shock wordt verder onderverdeeld in specifieke typen, gebaseerd op de onderliggende oorzaak: #### 1.3.1 Laag hartdebiet shock * **Hypovolemische shock:** Gekenmerkt door een verlies van circulerend volume of onvoldoende circulerend bloed. * **Exogeen:** Oorzaak buiten het lichaam (bv. ernstige brandwonden met vochtverlies). * **Endogeen:** Oorzaak binnenin het lichaam (bv. bloeding in het nierkapsel). * Bij een verlies van meer dan 30% van het circulerend volume kunnen symptomen optreden. * **Cardiogene shock:** Ontstaat door een cardiale dysfunctie, wat leidt tot weefselhypoperfusie en hypoxie. Het hart kan onvoldoende contraheren, waardoor het slagvolume afneemt. * **Mogelijke symptomen:** Verandering van bewustzijn, bleke, klamme, koude huid met perifere cyanose, verhoogde hartfrequentie, mogelijk afwijkend hartritme, zwakke perifere pols, stuwing van halsvenen, oligurie/anurie. * **Mogelijke oorzaken:** Myocardinfarct, myocarditis, ventriculaire ritmestoornissen, eindstadium van cardiomyopathie (NYHA klasse IV), myocardcontusie na thoracaal trauma, acute endocarditis, papillaire spierscheuring. * **Obstructieve shock:** Wordt veroorzaakt door een mechanische obstructie van de bloedstroom. Dit leidt tot een daling van het hartdebiet en de systemische perfusie. * **Mogelijke symptomen:** Tachycardie, gestuwde halsvenen, hoge centraal veneuze druk (CVD), hypotensie, pulsus paradoxus. * **Voorbeelden:** Harttamponnade, spanningspneumothorax, longembolie. * Bij een longembolie is de ademhaling versneld, de saturatie gedaald en kan er een verhoogd glucosegehalte zijn door de vrijgave van glucose door de lever. #### 1.3.2 Normaal of hoog hartdebiet shock (Distributieve shock) * **Anafylactische shock:** Ontstaat door de vrijgave van histamine uit mestcellen, wat leidt tot vasodilatatie, verhoogde capillaire permeabiliteit en bronchospasmen. * **Symptomen:** Urticaria/gegeneraliseerde roodheid, hypotensie, tachycardie, collaps, ademhalingsmoeilijkheden door bronchospasmen. * **Handelingen:** Luchtweg vrijhouden (intubatie), jeuk behandelen met antihistaminica, patiënt in Trendelenburg leggen. * **Septische shock:** Een complexe toestand die voortkomt uit een infectie. Verschillende termen worden gebruikt: * **Bacteriëmie:** Aanwezigheid van levende bacteriën in het bloed. * **SIRS (Systemisch Inflammatoir Respons Syndroom):** Gegeneraliseerde hyperinflammatoire reactie met diverse effecten. * **Sepsis:** SIRS veroorzaakt door een infectie. * **Ernstige sepsis:** Sepsis met orgaan dysfunctie. * **Septische shock:** Sepsis met persisterende arteriële hypotensie. * **Eerste fase:** Acute vasodilatatie door bacteriële toxines, verhoogde capillaire lekkage leidend tot hypovolemie, hypotensie en oedeemvorming. Symptomen kunnen zijn: perifeer warm/koud, centrale en perifere temperatuur die ongeveer gelijk is (hoog of laag), verlaagde SVR, hypotensie, vertraagde capillaire refill, normale GCS maar mogelijk vertraagd verbaal antwoord, hypoxie en hyperventilatie. * **Tweede fase:** Myocard decomponseert door cardiale hypoxie, leidend tot een combinatie van cardiogene en distributieve shock. Symptomen: cyanose, klamme, koude extremiteiten, oligurie/anurie, persisterende hypotensie, lage CVD, tachycardie, lethargie/verwardheid, rillen, falende ademhaling, multi-orgaan falen (MOF). * Verhoogde glycemie komt vaak voor bij shock, doordat de lever glucose vrijgeeft. > **Tip:** Bij septische shock is het belangrijk om de infectiebron zo snel mogelijk te identificeren en te behandelen, naast het ondersteunen van de hemodynamische stabiliteit. > **Tip:** Het onderscheiden van de fasen van septische shock is cruciaal voor de juiste behandeling. De vroege hyperdynamische fase vereist andere interventies dan de latere hypodynamische fase. ### 1.4 Intravasculaire drukmeting Verschillende methoden worden gebruikt om de hemodynamiek te bewaken: * **Centraal veneuze druk (CVD):** Meet de druk in de vena cava en het rechter atrium, wat een indicatie geeft van de eind-diastolische druk van het rechterventrikel. Wordt gemeten via een centrale veneuze katheter. * **Aandachtspunten:** Hoogte van de transducer (bovenste derde van de thorax, voorste oksellijn), ijking, refluxcontrole, geen hypertone vloeistof in de lijn, tijdelijk stoppen van infusies op het CVD-lumen. * **Arteriële bloeddrukmeting:** * **Niet-invasief (NIBP):** Met een bloeddrukmanchet. Geschikt voor korte periodes bij kritieke patiënten. * **Invasief:** Via een arteriële katheter (bv. Angiocath®), meestal in de arteria radialis. Maakt continue bloeddrukmonitoring en pijnloos bloedstalen mogelijk. * **Onderdelen:** Manometerlijn, spoelvloeistof, transducer. * **Bewaking:** Juiste hoogte van de transducer, nulen, kalibreren, eenduidige transducerhouder, luchtdicht systeem, spoelvloeistof (NaCl 0,9% met heparine), steriliteit, controle van de driewegkraantjes, alarmen instellen. * **Arteriële bloeddrukcurve:** Analyse van de opstijgende deel, top (systolische BD), eerste afdalende been (eind-diastolische fase linkerventrikel), dicrotic notch (sluiten aortaklep), tweede afdalende been (diastolische fase), laagste punt (diastolische BD). * **MAP (Mean Arterial Pressure):** Berekend als $MAP = \frac{Systolische \, BD + (2 \times Diastolische \, BD)}{3}$. * **Arteria pulmonalis drukmeting (Swan-Ganz katheter):** Een ballonkatheter die via een centrale vene wordt ingebracht tot in de arteria pulmonalis. Het opblazen van het ballonetje in kleinere takken geeft de pulmonaire capillaire wiggedruk (PCWP of wedge druk) weer, een betrouwbare indicatie van de druk in het linker atrium. * **Aandachtspunten:** Plaatsing is een chirurgische procedure, curves volgen, spoelen van de katheter voor inbrengen, endocarditisprofylaxis, steun en bescherming, gebruik van CO2 in plaats van lucht bij vermoeden septumdefect om luchtembolie te voorkomen. * **Mogelijke complicaties:** Ritmestoornissen, ruptuur arteria pulmonalis, ruptuur ballonnetje (luchtembolie), knoop in de katheter, spontane wedging, longinfarct, longembolie, tromboflebitis, klepbeschadiging. * **Verwijderen:** Bij voorkeur binnen 48 uur, bij hemodynamische stabiliteit en ACT < 200 seconden. > **Tip:** Het goed positioneren van de transducer voor alle drukmetingen (met uitzondering van ICP) is essentieel voor nauwkeurige metingen. > **Tip:** Continue monitoring van de arteriële bloeddrukcurve kan subtiele hemodynamische veranderingen oppikken die niet altijd zichtbaar zijn in de digitale waarden. ### 1.5 Behandeling van shock Het therapeutisch schema voor shock is gericht op het 'VIP'-principe: Ventilatie, Infusie, Pomp. De behandeling omvat: 1. **Ondersteuning ventrielfalen (Afterload):** * **Dobutamine:** Stimuleert het hartritme en de contractiliteit (β1-effect) en kan de SVR verlagen (β2 en α-effect). * **Milrinone:** Verhoogt het hartdebiet en verlaagt de pulmonaire capillaire druk (PCWP) en systemische vasculaire weerstand. * **Noradrenaline:** Bij blijvende hypotensie. Veroorzaakt vasoconstrictie (α1-effect), verhoogt de bloeddruk, maar kan de doorbloeding van nieren, lever en spieren verminderen. Streef naar een gemiddelde arteriële druk (MAP) van minimaal 70 mmHg om renale perfusie te herstellen. Nooit perifeer toedienen. * **Adrenaline:** Heeft β1, β2 en α1 effecten. Bij lagere doseringen is het β1-effect prominenter, bij hogere doseringen het α1-effect. 2. **Herstellen intravasculair volume:** * Het circulerend volume wordt hersteld in functie van de behoefte en het verlies. * **Essentieel criterium:** Orgaanperfusie, beoordeeld aan de hand van hemodynamische parameters zoals MAP (≥ 70 mmHg), CVD (↑ tot 8 mmHg), PCWP (↑ tot 12 mmHg). * **Vocht:** Erytrocytenconcentraat, leukocytenvrij, cristalloïden (bv. NaCl 0,9%, glucose 5%, Hartmann's oplossing), colloïden (bv. zetmeeloplossingen, gelatineoplossingen, albumine 5% en 20%). 3. **Correctie extracellulaire overload:** * Oorzaken van verstoorde vochtverdeling tussen intravasculaire en interstitiële ruimtes. * Beperken van zout en vochtinname. * Middelen: Albumine, diuretica, dialyse. 4. **Oxygenatie en ventilatie:** * Stimuleren van hoesten, zuchten en rechtop zitten om functionele residuele capaciteit en alveoli te recruteren. * Actieve wisselhouding en aspiratie om atelectase, pneumonie en hypoxie te voorkomen. 5. **Correctie metabole acidose:** * Een pH < 7,35 kan leiden tot verminderde myocardcontractiliteit, tachyaritmieën en ongevoeligheid voor catecholamines. * De base excess is een maat voor metabole veranderingen. * **Correctie:** Respiratoir of metabool met hypertoon natriumbicarbonaat. * Formule voor benodigde meq natriumbicarbonaat: $Aantal \, meq = \frac{(base \, excess \times lichaamsgewicht \times 3)}{100}$. 6. **Energie voor metabolisme:** * Hersenen, hart en lever hebben glucose nodig. Bij verstoring van de aanvoer worden glycogeenreserves aangesproken. * Constante glycemie tussen 80-110 mg/dL is belangrijk om mortaliteit en morbiditeit te beperken. 7. **Infectiecontrole:** * Kritieke patiënten hebben vaak een verlaagde immuniteit. Preventie van infectie is cruciaal door aandacht te besteden aan pathogenen, reservoirs, transmissie en poorten van binnenkomst. > **Tip:** Een glycemie buiten de streefwaarde van 80-110 mg/dL kan de prognose van kritiek zieke patiënten significant beïnvloeden. --- # Behandeling van shock De behandeling van shock omvat een gestructureerd therapeutisch schema gericht op het herstellen van de orgaanperfusie en het stabiliseren van de hemodynamische functies, gebaseerd op de VIP-principes (Ventilatie, Infusie, Pomp) en het ABCDE-schema. ### 2.1 Shock: definitie en klinische presentatie Shock is een klinische toestand gekenmerkt door een acute afname van de bloedtoevoer naar de perifere weefsels, wat leidt tot verstoorde celmetabolisatie en weefselhypoxie. Dit kan leiden tot lactaatverhoging, wat duidt op een circulatieprobleem. De minimale systolische bloeddruk die nodig is om de hersenen van zuurstof te voorzien, is ongeveer 80 mmHg. #### 2.1.1 Oorzaken van shock De oorzaken van shock kunnen worden onderverdeeld in: * Acuut dalen van het hartdebiet. * Onvoldoende circulerend bloedvolume. * Abnormale distributie van de perifere bloedflow. #### 2.1.2 Klinische tekenen van shock Algemene klinische tekenen van shock omvatten: * Verminderde perifere circulatie. * Lage bloeddruk. * Veranderd bewustzijn (BWZ). * Verminderde urineproductie (idealiter 0,5-1 ml/kg lichaamsgewicht). * Hyperventilatie. #### 2.1.3 Indeling van shock op basis van hartdebiet Shock kan worden onderverdeeld in: * **Laag hartdebiet shock:** Hierbij is de hoeveelheid circulerend bloedvolume onvoldoende. * **Hypovolemische shock:** Verlies van circulerend volume (exogeen, zoals bij brandwonden, of endogeen, zoals in de thorax). * **Cardiogene shock:** Cardiale dysfunctie leidt tot onvoldoende contractiliteit van het hart en een laag slagvolume. Symptomen kunnen zijn: veranderd bewustzijn, bleke/klamme/koude huid met perifere cyanose, verhoogde hartfrequentie, afwijkend hartritme, zwakke perifere pols, stuwing van halsvenen, en oligurie/anurie. Oorzaken zijn onder andere myocardinfarct, myocarditis, ventriculaire ritmestoornissen, en eindstadium cardiomyopathie. * **Obstructieve shock:** Een mechanische obstructie leidt tot een daling van het hartdebiet en de systemische perfusie. Voorbeelden zijn harttamponnade, spanningspneumothorax, en longembolie. Kenmerkend zijn tachycardie, gestuwde halsvenen, hoge centrale veneuze druk (CVD), hypotensie en pulsus paradoxus. * **Normaal of hoog hartdebiet shock:** Hierbij staan de bloedvaten wijd open. * **Distributieve shock:** Abnormale distributie van bloedflow door vasodilatatie. * **Anafylactische shock:** Veroorzaakt door de vrijgave van histamine uit mestcellen, leidend tot vasodilatatie, hypotensie, tachycardie, en bronchospasmen. Symptomen omvatten urticaria, roodheid, ademhalingsmoeilijkheden en collaps. * **Septische shock:** Gekenmerkt door een aanhoudende arteriële hypotensie ondanks adequate vloeistofreanimatie, voortkomend uit een infectie. De eerste fase kenmerkt zich door acute vasodilatatie door bacteriële toxines, lekkage van intravasculair vocht, en kan leiden tot hypovolemische shock. Symptomen kunnen zijn een warme/koude huid, verlaagde systemische vasculaire weerstand (SVR), hypotensie, en vertraagde capillaire refill. De tweede fase kan leiden tot cardiale decompensatie en een combinatie van cardiogene en distributieve shock, met symptomen als cyanose, klamme/koude extremiteiten, oligurie/anurie en persisterende hypotensie. ### 2.2 Therapeutisch schema bij shock Het therapeutisch schema voor shockbehandeling is gestructureerd rond de volgende pijlers, vaak geïnitieerd volgens het ABCDE-schema: #### 2.2.1 Ventilatie (V) en Luchtwegbeheer (A) * **Vrije luchtweg:** Het verzekeren van een open luchtweg is de hoogste prioriteit. Dit kan ondersteund worden met chin lift, jaw thrust, orofaryngeale of nasofaryngeale tubes. * **Mechanische ventilatie:** Indicaties voor mechanische ondersteuning zijn onder andere een PaO$_2$ < 65 mmHg, PaCO$_2$ > 50 mmHg, of een ademhalingsfrequentie > 40/min bij uitputting. Dit kan non-invasief of invasief (intubatie) gebeuren, afhankelijk van de bewustzijnstoestand en respiratoire inspanning van de patiënt. #### 2.2.2 Infusie (I) en Volumeversterking * **Herstellen van intravasculair volume:** Dit is essentieel om orgaanperfusie te herstellen. Hemodynamische parameters zoals de Mean Arterial Pressure (MAP) van minimaal 70 mmHg, en stijging van CVD en Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP) tot respectievelijk 8 mmHg en 12 mmHg, zijn indicatoren voor succesvolle volumetherapie. * **Vulmiddelen:** Erytrocytenconcentraat, kristalloïden (bijvoorbeeld NaCl 0,9%), en colloïden (zoals zetmeel-, gelatineoplossingen, of albumine) kunnen worden gebruikt. Fysiologisch zoutoplossing (NaCl 0,9%) levert een significante intravasculaire winst. * **Correctie van extracellulaire overload:** Indien er sprake is van vochtophoping in de extracellulaire ruimtes, kan het samenspel van zout- en vochtbeperking, albumine, diuretica en dialyse nodig zijn. #### 2.2.3 Pomp (P) en Inotropie/Vasopressie * **Ondersteuning van ventrikelfalen:** * **Dobutamine:** Stimuleert bèta-1 receptoren, wat leidt tot een verhoogd hartritme en contractiliteit, en milde bèta-2 en alfa-effecten die de systemische vasculaire weerstand (SVR) en perifere vasculaire weerstand (PVR) verlagen. * **Milrinone:** Verhoogt het cardiac output en verlaagt de PCWP en SVR. * **Noradrenaline (Levophed):** Wordt ingezet bij aanhoudende hypotensie en werkt via alfa-1 receptoren om vasoconstrictie te induceren, wat de bloeddruk verhoogt. Het kan echter leiden tot verminderde doorbloeding van nieren, lever en spieren. Het doel is een MAP > 70 mmHg te bereiken. Noradrenaline mag NOOIT perifeer worden toegediend. * **Adrenaline:** Heeft zowel bèta-1, bèta-2 als alfa-1 effecten. Bij lagere doses is het bèta-1 effect dominant (hogere hartslag en contractiliteit), terwijl bij hogere doses het alfa-1 effect dominant wordt (vasoconstrictie). #### 2.2.4 Aanvullende interventies * **Oxygenatie en ventilatie:** Het bevorderen van functionele residuele capaciteit en alveolaire rekrutering door hoesten, zuchten, rechtop zitten, actieve wisselhouding en aspiratie is cruciaal om atelectase, pneumonie en hypoxie te voorkomen. * **Correctie van metabole acidose:** Bij een pH < 7,35 kan de cardiale contractiliteit verminderen, tachyaritmieën ontstaan en de myocard ongevoelig worden voor catecholamines. De base excess is een maat voor metabole veranderingen. Correctie kan respiratoir of metabool plaatsvinden (bijvoorbeeld met hypertone natriumbicarbonaatoplossingen). De benodigde hoeveelheid natriumbicarbonaat kan berekend worden met de formule: `(base excess \times lichaamsgewicht \times 3) / 10`. * **Energievoorziening:** Het hart, de hersenen en de lever hebben een continue aanvoer van glucose nodig. Bij verstoring van de aanvoer kan de lever glycogeenreserves aanspreken. Het handhaven van een glycemie tussen 80-110 mg/dL is geassocieerd met lagere mortaliteit en morbiditeit. * **Infectiecontrole:** Bij kritisch zieke patiënten met een verlaagde immuniteit is infectiepreventie van groot belang. Dit omvat het identificeren van pathogenen, reservoirs, transmissieroutes, en het waarborgen van een geschikte ingangspoort bij de gastheer. ### 2.3 Monitoren van hemodynamische functies Diverse methoden worden gebruikt om de hemodynamische status van patiënten in shock te monitoren: #### 2.3.1 Intravasculaire drukmeting * **Centraal veneuze druk (CVD):** Meet de druk in de vena cava en het rechter atrium, wat een indicatie geeft van de eind-diastolische druk van de rechterventrikel. Wordt gemeten via een centrale veneuze katheter. Aandachtspunten omvatten de hoogte van de transducer, ijking en refluxcontrole. * **Arteriële bloeddrukmeting:** Kan niet-invasief (bloeddrukmanchet) of invasief (arteriële katheter) plaatsvinden. Invasieve monitoring biedt continue bloeddrukmonitoring en maakt pijnloos bloedstalen mogelijk, wat essentieel is in intensieve zorgen. * **Arteriële bloeddrukcurve:** De analyse van de curve geeft informatie over de systolische en diastolische druk, MAP (berekend als `(Systolische BD + (2 \times Diastolische BD)) / 3`), en de timing van de aortaklepsluiting (dicrotic notch). #### 2.3.2 Arteria pulmonalis drukmeting (Swan-Ganz katheter) De Swan-Ganz katheter is een ballonkatheter die via een centrale vene in de arteria pulmonalis wordt geschoven. Bij het opblazen van de ballon in kleine takken van de arteria pulmonalis, meet men de pulmonaire capillaire wiggedruk (PCWP of wedge-druk), die een betrouwbare weergave is van de druk in het linker atrium (LAP). * **Aandachtspunten:** Correcte plaatsing, het volgen van de drukcurves (rechter voorkamer, rechter ventrikel, arteria pulmonalis, wedge-druk), en het beperken van de ballonopblaastijd tot maximaal 10 seconden. * **Gemengde veneuze saturatie (SvO$_2$):** Bepaald uit bloed afgenomen uit de arteria pulmonalis, geeft inzicht in de balans tussen zuurstofaanbod en zuurstofverbruik. Een SvO$_2$ lager dan 75% kan wijzen op een slechtere toestand van de patiënt. * **Hartdebietmeting:** Kan worden uitgevoerd middels thermodilutie, waarbij een bekend volume met bekende temperatuur wordt geïnjecteerd en de temperatuurverandering in de arteria pulmonalis wordt gemeten om het hartdebiet te berekenen. Continue cardiac output (CCO) metingen zijn ook mogelijk. * **Complicaties:** Mogelijke complicaties van de Swan-Ganz katheter zijn ritmestoornissen, ruptuur van de arteria pulmonalis of ballonnetje, knopen in de katheter, en longembolie. Verwijdering dient bij voorkeur binnen 48 uur plaats te vinden bij hemodynamische stabiliteit en een gecontroleerde ACT (Activated Clotting Time). > **Tip:** Een diepgaand begrip van de hemodynamische parameters en hun interpretatie is cruciaal voor effectieve shockbehandeling. Oefen het herkennen van de verschillende drukcurves. > **Tip:** Bij het behandelen van shock is het essentieel om de oorzaak te identificeren en gericht te behandelen, terwijl de VIP-principes (Ventilatie, Infusie, Pomp) worden toegepast om de vitale functies te stabiliseren. --- # Intravasculaire drukmeting en monitoring Dit onderwerp behandelt de meting en monitoring van intravasculaire druk, essentieel voor het beoordelen van de hemodynamische status van kritisch zieke patiënten. ## 3. Intravasculaire drukmeting en monitoring ### 3.1 Shock: een overzicht Shock is een klinische toestand waarbij de bloedflow naar de perifere weefsels acuut vermindert, leidend tot verstoring van de celmetabolisatie. Dit kan worden gedetecteerd door een verhoogd lactaatgehalte, bepaald via bloedgasmetingen. Een minimale systolische bloeddruk van 80 mmHg is cruciaal voor de zuurstofvoorziening van de hersenen. Shock kan ontstaan door: * Acuut dalen van de hemodynamiek * Dalend circulerend bloedvolume * Abnormale distributie van perifere bloedflow Klinische tekenen van shock omvatten: * Verminderde perifere circulatie * Verlaagde bloeddruk * Veranderd bewustzijn * Verminderde urineproductie (0,5-1 ml/kg lichaamsgewicht) * Hyperventilatie Afhankelijk van het hartdebiet kan shock worden ingedeeld in: **Laag hartdebiet shock:** * **Hypovolemische shock:** Ontstaat door onvoldoende circulerend bloedvolume, zowel exogeen (bv. brandwonden) als endogeen (bv. bloeding in thorax). Een verlies van 30% van het circulerend volume is significant. * **Cardiogene shock:** Veronderstelt een adequaat circulerend volume, maar met cardiale dysfunctie (onvoldoende contractie van het hart, leidend tot een onvoldoende slagvolume). Symptomen kunnen zijn: veranderd bewustzijn, bleke/klamme/koude huid met perifere cyanose, tachycardie, afwijkend hartritme, zwakke perifere pols, stuwing van halsvenen en oligurie/anurie. Mogelijke oorzaken zijn myocardinfarct, myocarditis, ventriculaire ritmestoornissen, eindstadium cardiomyopathie, myocardcontusie en endocardpathologie. Kenmerkend kan stuwing van de halsvenen zijn. * **Obstructieve shock:** Een mechanische obstructie leidt tot een daling van het hartdebiet en de systemische perfusie. Symptomen zijn tachycardie, gestuwde halsvenen, hoge centrale veneuze druk (CVD), hypotensie en pulsus paradoxus. Voorbeelden zijn harttamponnade, spanningspneumothorax en longembolie. **Hoog of normaal hartdebiet shock:** * **Distributieve shock:** * **Anafylactische shock:** Veroorzaakt door de vrijgave van histamine uit mestcellen, wat leidt tot vasodilatatie en bronchospasmen. Symptomen zijn urticaria, roodheid, hypotensie, tachycardie, ademhalingsmoeilijkheden en collaps. Behandeling omvat het vrijmaken van de luchtwegen en toediening van medicatie. * **Septische shock:** Ontstaat door een infectie die leidt tot een systemische inflammatoire respons (SIRS). Er is persisterende arteriële hypotensie ondanks adequate vochttoediening. De eerste fase kenmerkt zich door acute vasodilatatie en capillaire lekkage, wat leidt tot hypovolemie, hypotensie en oedeem. De patiënt kan warm aanvoelen met een lage SVR. In de tweede fase kan het myocard gedecompenseerd raken door cardiale hypoxie, wat leidt tot een combinatie van cardiogene en distributieve shock met symptomen als cyanose, klamme/koude extremiteiten en oligurie/anurie. #### 3.1.1 Behandeling van shock De behandeling van shock volgt het VIP-schema: * **Ventilatie:** Zorgen voor een vrije luchtweg (ABCDE-benadering). Mechanische ondersteuning is noodzakelijk bij hypoxie of hypercapnie. * **Infusie:** Herstellen van het circulerend volume is cruciaal, met als essentieel criterium orgaanperfusie (MAP $\geq$ 70 mmHg). Vullen kan met kristalloïden of colloïden. * **Pomp:** Ondersteuning van de ventrikelfunctie en aanpakken van de afterload. Vasoactieve medicatie kan worden ingezet: * **Dobutamine:** Verhoogt hartritme en contractiliteit, en verlaagt SVR/PVR. * **Milrinone:** Verhoogt cardiac output en verlaagt PCWP en SVR. * **Noradrenaline (levophed):** Veroorzaakt vasoconstrictie om de bloeddruk te verhogen, maar kan leiden tot verminderde doorbloeding van organen. Streven naar MAP $\geq$ 70 mmHg. * **Adrenaline:** Heeft zowel bèta- als alfa-effecten, afhankelijk van de dosis. Correctie van metabole acidose (pH < 7,35) en het handhaven van de glycemie tussen 80-110 mg/dl is ook van belang. Infectiecontrole is essentieel bij kritisch zieke patiënten. ### 3.2 Centraal veneuze druk (CVD) meting De centrale veneuze druk (CVD) meet de druk in de vena cava en het rechter atrium, wat een indicatie geeft van de einddiastolische rechterventrikeldruk. Het wordt gemeten via een centraal veneuze katheter. **Aandachtspunten bij CVD-meting:** * **Hoogte van de transducer:** Moet op de hoogte van het bovenste derde deel van de thorax, ter hoogte van de voorste oksellijn, worden ingesteld. * **Kalibratie:** De transducer moet worden genuld en gekalibreerd. * **Refluxcontrole:** Voorkom terugstroming van vloeistof in de lijn. * **Tijdelijk stoppen:** Alle infusies via het CVD-lumen moeten tijdelijk worden gestopt tijdens de meting. ### 3.3 Continue arteriële bloeddrukmeting Continue arteriële bloeddrukmeting biedt zowel een continue curve als een digitale waarde, cruciaal voor de hemodynamische monitoring in intensieve zorg. #### 3.3.1 Niet-invasieve meting Gebruikt een bloeddrukmanchet die verbonden is met een toestel. Deze methode is niet geschikt voor langdurige monitoring bij kritisch zieke patiënten vanwege het risico op drukletsels, maar is nuttig voor korte periodes (bv. na een operatie, op de spoedafdeling). **Aandachtspunten:** * **Manchetmaat:** Moet correct zijn en tweederde van de bovenarm bedekken. #### 3.3.2 Invasieve meting Een arteriële katheter (bv. Angiocath®, meestal in de arteria radialis) wordt aangesloten op een manometerlijn, transducer en monitor. Dit maakt continue monitoring en pijnloze bloedafname mogelijk. **Voorbereiding:** * Ontsmetting (liefst met jodium). * Onderlegger ter bescherming tegen bloedverlies. * Lokale analgesie indien nodig. * Het systeem moet volledig luchtvrij zijn. **Praktijk en bewaking:** * De drukgolf wordt door de transducer omgezet in een elektrisch signaal. * **Juiste hoogte transducer:** Essentieel voor accurate metingen. * **Nulstelling:** De nulwaarde van de monitor wordt gelijkgesteld met de luchtdruk. * **Kalibratie:** Zorgt voor de juiste schaalhoogte van de curve. * **Lekvrij systeem:** Cruciaal om accurate drukmetingen te garanderen. * **Spoelvloeistof:** Meestal NaCl 0,9% met heparine. * **Steriliteit:** Handhaven van aseptische techniek. * **Controle kraantjes:** Controleren van de stand van de driewegkraantjes voor en na metingen. * **Alarmen:** Instellen van alarmsystemen. **Arteriële bloeddrukcurve:** * **Opstijgend deel:** Stijging van de systemische druk. * **Top:** Maximale druk = systolische BD. * **Eerste afdalend been:** Einddiastolische fase van het linkerventrikel. * **Dicrotic nodge:** Sluiten van de aortaklep. * **Tweede afdalend been:** Diastolische fase. * **Laagste punt:** Diastolische BD. * **Gemiddelde arteriële druk (MAP):** Berekend als $MAP = \frac{Systolische BD + (2 \times Diastolische BD)}{3}$. #### 3.3.3 Infectiepreventie en verzorging bij arteriële meting * **Infectiepreventie:** Gebruik van steriele verpakkingen en handschoenen, preventieve maatregelen bij het inbrengen van de katheter. Het systeem wordt doorgaans elke 7 dagen vervangen. * **Verzorging:** Transparante verbanden maken continue observatie mogelijk en mogen 7 dagen ter plaatse blijven. Ontsmetting gebeurt met chloorhexidine 2% in alcohol 70%. Joodalcohol vermijden vanwege brandwondenrisico. Na verwijdering dient een drukverband te worden aangelegd. ### 3.4 Arteria pulmonalis drukmeting (Swan-Ganz katheter) De Swan-Ganz katheter is een ballonkatheter die via een centrale vene wordt ingebracht en opschuift tot in de arteria pulmonalis. Wanneer het ballonetje wordt opgeblazen, wordt de pulmonaire capillaire druk (wedge-druk) gemeten. Dit is een betrouwbare weergave van de linker atriumdruk (LAP). **De katheter:** * Bevat markeringen voor locatiebepaling. * Is flow-directed. * Het ballonetje wordt opgeblazen met 1,5 ml lucht gedurende maximaal 10 seconden voor de wedge-drukmeting. * Er zijn verschillende soorten met dubbele, triple, vier of vijf lumina, sommige voor continue cardiac output meting (thermodilutie) of gemengd veneuze saturatie. **Aandachtspunten bij plaatsing:** * De katheter wordt via een chirurgische procedure geplaatst. * Het verloop van de drukcurves moet worden gevolgd. * Spoelen van de katheter met NaCl 0,9% voor inbrengen. * Gebruik van een introducer sheath ter bescherming van de vaatwand. * Bij vermoeden van een septumdefect kan CO2 in plaats van lucht worden gebruikt om luchtembolie te voorkomen. **Drukcurves met de Swan-Ganz katheter:** * **Rechtervoorkamer curve:** Katheter in rechter atrium. * **Rechterventrikel curve:** Katheter passeert de tricuspidalisklep. * **Arteria pulmonalis curve:** Katheter in de arteria pulmonalis. * **Pulmonaire capillaire wedge (PCWP) curve:** Katheter zit vast in een kleinere arterie, de druk weerspiegelt de linker atriumdruk. **Normale waarden:** * Gemengd veneuze saturatie (SvO2): Normaal $\approx$ 75%. Bij kritisch zieke patiënten kan een lagere SvO2 wijzen op slechtere status. **Nazorg:** * Vastkleven van de sleeve ter behoud van steriliteit. * Wondverzorging van de insteekplaats. #### 3.4.1 Gemengd veneuze saturatiebepaling en hartdebietmeting * **Gemengd veneuze saturatie (SvO2):** Bepaling van de zuurstofsaturatie in bloed uit de arteria pulmonalis. * **Hartdebietmeting (Cardiac Output - CO):** * **Thermodilutie:** Een bekend volume met een bekende temperatuur (bv. ijswater) wordt geïnjecteerd, en de temperatuurveranderingen in de arteria pulmonalis worden gemeten om het hartdebiet te berekenen. * **Continue Cardiac Output (CCO):** Met behulp van een verwarmingsspiraal in de katheter worden temperatuurvariaties in de arteria pulmonalis gemeten. #### 3.4.2 Mogelijke complicaties van de Swan-Ganz katheter * Ritmestoornissen * Ruptuur van de arteria pulmonalis * Ruptuur van het ballonnetje (luchtembolie) * Knoopvorming in de katheter * Spontane wedging * Longinfarct of longembolie * Tromboflebitis * Klep beschadiging #### 3.4.3 Verwijderen van de Swan-Ganz katheter Bij voorkeur binnen 48 uur na plaatsing, indien de patiënt hemodynamisch stabiel is en de ACT (Activated Clotting Time) < 200 seconden. Het ballonnetje moet volledig worden afgelaten en de patiënt continu gemonitord worden. Na verwijdering moet gedurende 5 minuten druk worden uitgeoefend en de insteekplaats gecontroleerd op tekenen van pulmonaire embolie en infectie. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Shock | Een kritieke klinische toestand waarbij de bloedtoevoer naar de perifere weefsels van het lichaam acuut vermindert, wat leidt tot een verstoring van de celmetabolisatie door het falen van de bloedcirculatie. | | Lactaatbepaling | Een laboratoriumtest die wordt uitgevoerd op een bloedmonster om de concentratie van melkzuur (lactaat) te meten, wat een indicator kan zijn van weefselhypoxie en circulatieproblemen. | | Hypotensie | Een te lage bloeddruk, waarbij de bloeddruk onvoldoende is om de organen van voldoende bloed te voorzien. | | Hartdebiet | De hoeveelheid bloed die het hart per minuut uitpompt, berekend als het product van hartslagfrequentie en slagvolume. | | Slagvolume | De hoeveelheid bloed die het linkerventrikel van het hart uitpompt bij elke samentrekking. | | SVR (Systemische Vasculaire Weerstand) | De totale weerstand die de bloedvaten bieden tegen de bloedstroom. Een verhoogde SVR betekent dat de bloedvaten vernauwd zijn, wat de bloeddruk verhoogt. | | Hypovolemische shock | Een vorm van shock veroorzaakt door een acuut verlies van circulerend bloedvolume, zowel exogeen (buiten het lichaam) als endogeen (binnen het lichaam). | | Cardiogene shock | Shock veroorzaakt door een disfunctie van het hart zelf, waardoor het hart onvoldoende bloed kan uitpompen om de weefsels van zuurstof te voorzien. | | Obstructieve shock | Shock veroorzaakt door een mechanische obstructie in de bloedsomloop die de bloedtoevoer naar de organen beperkt, zoals bij een harttamponnade of longembolie. | | Distributieve shock | Een vorm van shock waarbij de bloedvaten wijd openstaan, wat leidt tot een abnormale verdeling van bloedflow en een relatief tekort aan circulerend volume. | | Anafylactische shock | Een levensbedreigende allergische reactie die leidt tot massale vrijgave van histamine, vasodilatatie en hypotensie. | | Septische shock | Een potentieel dodelijke complicatie van infectie, waarbij de bloeddruk gevaarlijk laag wordt en de weefselperfusie wordt aangetast door de systemische inflammatoire respons. | | SIRS (Systemisch Inflammatoir Responssyndroom) | Een gegeneraliseerde hyperinflammatoire reactie van het lichaam op een letsel of infectie, gekenmerkt door diverse effecten. | | Sepsis | Een levensbedreigende orgaanstoornis veroorzaakt door een ontregelde reactie van het lichaam op een infectie. | | Ernstige sepsis | Sepsis gecompliceerd door orgaanfalen, wat duidt op een ernstigere aantasting van lichaamsfuncties. | | VIP-schema | Een therapeutisch schema voor shockbehandeling dat staat voor Ventilatie, Infusie en Pomp, de drie pijlers van acute zorg bij patiënten in shock. | | ABCDE-schema | Een gestandaardiseerd protocol voor de beoordeling en stabilisatie van patiënten met acute problemen, waarbij de letters staan voor Airway (luchtweg), Breathing (ademhaling), Circulation (circulatie), Disability (neurologische status) en Exposure (omgevingsfactoren en onderzoek). | | Afterload | De weerstand waartegen het hart moet pompen tijdens de contractie (systole). Het is de druk die het linkerventrikel moet overwinnen om de aortaklep te openen en bloed uit te stoten. | | MAP (Mean Arterial Pressure) | De gemiddelde arteriële druk gedurende één hartcyclus, een belangrijke indicator voor de orgaanperfusie. De formule is MAP = diastolische bloeddruk + 1/3 (systolische bloeddruk - diastolische bloeddruk). | | CVD (Centraal Veneuze Druk) | De druk gemeten in de grote venen (vena cava) en het rechteratrium, die een indicatie geeft van het intravasculaire volume en de vulling van het rechterhart. | | PCWP (Pulmonary Capillary Wedge Pressure) | De druk gemeten in de pulmonale capillairen nadat een ballonnetje aan het uiteinde van een Swan-Ganz katheter is opgeblazen. Het geeft een betrouwbare schatting van de druk in het linker atrium (LAP) en de linkerventrikel eind-diastolische druk. | | Swan-Ganz katheter | Een ballonkatheter die via een centrale vene wordt ingebracht en vervolgens door het hart naar de arteria pulmonalis wordt geschoven voor monitoring van hemodynamische parameters zoals pulmonale capillaire wiggedruk (PCWP) en gemengde veneuze saturatie. | | Thermodilutie | Een methode om het hartdebiet te meten door een koud injectaat (meestal ijswater of een zoutoplossing) in een vene te injecteren en de temperatuurverandering in de arteria pulmonalis te meten. | | Gemengde veneuze saturatie (SvO2) | Het percentage hemoglobine in het bloed dat verzadigd is met zuurstof, gemeten uit bloed afkomstig uit de arteria pulmonalis. Het geeft informatie over de balans tussen zuurstoftoevoer en -verbruik in de weefsels. | | Metabole acidose | Een aandoening waarbij er een te hoge zuurgraad (lage pH) in het bloed is door een teveel aan zuren of een tekort aan bicarbonaat. Dit kan optreden bij ernstige shock. | | Base excess | Een maat voor de metabole component van de zuur-base balans, die aangeeft hoeveel base (of zuur) er nodig is om de pH van het bloed te normaliseren bij normale ventilatie. |