Chronisch nierlijden (CKD) (1).docx

# Definitie en stadia van chronisch nierlijden Dit hoofdstuk definieert chronisch nierlijden (CKD), classificeert de verschillende stadia op basis van eGFR en proteïnurie, en bespreekt de prevalentie, oorzaken, diagnostiek, evolutie en complicaties van deze aandoening. ## 1. Definitie en classificatie van chronisch nierlijden ### 1.1 Definitie van chronisch nierlijden (CKD) Chronisch nierlijden (CKD) wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van tekenen van nierschade of een glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) lager dan 60 ml/min/1.73m², gedurende minstens 3 maanden. Tekenen van nierschade kunnen omvatten: * Afwijkingen bij bloed- of urineonderzoek. * Afwijkingen bij anatomopathologisch onderzoek. * Afwijkingen bij beeldvorming. ### 1.2 Stadia van chronisch nierlijden CKD wordt onderverdeeld in verschillende stadia op basis van de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) en de mate van proteïnurie. Stadium CKD 5 staat bekend als eindstadium nierfalen (ESRD). | Stadium | Beschrijving | GFR (ml/min/1.73m²) | Aanpak | | :------ | :---------------------------------------------------------- | :------------------ | :---------------------------------------------------------------------------------------------------- | | G1 | Nienschade zonder verlaagde GFR (normaal of verhoogde GFR) | >90 | Diagnose en behandeling van comorbiditeit, tegengaan van progressie, reductie cardiovasculair risico. | | G2 | Nienschade met milde daling GFR | 60-89 | Idem G1 + inschatten van progressie. | | G3 | Matige daling GFR | 30-59 | Idem G2 + opsporen en behandelen van complicaties. | | G4 | Ernstige daling GFR | 15-29 | Idem G3 + voorbereiden op nierfunctie-vervangende therapie. | | G5 | Nierfalen | <15 of dialyse | Idem G4 + opstarten nierfunctie-vervangende therapie. | ### 1.3 Prevalentie CKD komt frequent voor. Ongeveer 5% van de algemene populatie lijdt aan CKD stadium 3, 4 of 5. CKD stadium 5 komt voor bij 0.1 tot 0.2% van de populatie. Vanaf de leeftijd van 40 jaar daalt de GFR progressief. ### 1.4 Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie In België bestaat er een zorgtraject voor chronische nierinsufficiëntie. Patiënten met een GFR lager dan 45 ml/min/1.73m² en/of proteïnurie > 1 gram/dag (en nog niet in dialyse of getransplanteerd) worden hierin opgenomen. Dit zorgtraject, georganiseerd door de huisarts in samenwerking met een nefroloog, biedt tegemoetkomingen met als doel de behandeling te optimaliseren, de evolutie naar CKD 5 te vertragen en complicaties te vermijden of vroegtijdig te behandelen. ### 1.5 Belang van vroege diagnose en behandeling Vroege diagnose van CKD is cruciaal om de progressie te vertragen en de noodzaak van dialyse te vermijden. Nierfunctievervangende therapie is belastend voor de patiënt en brengt hoge zorgkosten met zich mee. Bovendien is CKD een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. ## 2. Oorzaken van chronisch nierlijden De oorzaken van CKD kunnen, net als bij acuut nierlijden, worden ingedeeld op basis van de plaats van de initiële schade: vasculair, glomerulair, tubulo-interstitieel, postrenaal en prerenaal. Bij vergevorderde nierschade is de oorzaak vaak niet meer te achterhalen door de aanwezige structurele veranderingen. ### 2.1 Risicopopulaties Risicopopulaties voor het ontwikkelen van CKD omvatten patiënten met: * Hypertensie * Diabetes mellitus * Hart- en vaatziekten * Auto-immuunziekten * Nierstenen en recidiverende urineweginfecties * Gebruik van nefrotoxische medicatie * Nierziekten in de familie ### 2.2 Prerenaal Prerenale factoren zijn een minder frequente oorzaak van chronisch nierlijden in vergelijking met acuut nierlijden. Chronisch hartfalen of een lang bestaand hepatorenaal syndroom kunnen leiden tot CKD. ### 2.3 Vasculair Vasculair lijden is een zeer belangrijke oorzaak van CKD. Mogelijke oorzaken zijn: * Nefrosclerose (door hypertensie) * Stenose van de arteria renalis (atheromatose of fibromusculaire dysplasie) * Aneurysma van de aorta met onvoldoende bevloeiing van de arteria renalis * Vasculitis van de nierbloedvaten Atheromatose is de meest voorkomende vasculaire oorzaak. Vasculitis is minder frequent, maar vereist snelle diagnose en behandeling. ### 2.4 Glomerulair Glomerulaire pathologieën die CKD kunnen veroorzaken zijn: * Focale segmentale glomerulosclerose (FSGS) * Membranopathie * Membranoproliferatieve glomerulonefritis * IgA nefropathie * Syndroom van Alport Glomerulaire pathologie kan secundair zijn aan diabetes, auto-immuunziekten, amyloidose, infecties (HIV, HCV, HBV) of andere nierziekten die leiden tot verlies van functionele nefronen (maladaptieve glomerulosclerose). ### 2.5 Tubulo-interstitieel Oorzaken van tubulo-interstitieel lijden zijn divers: * Analgetica-nefropathie (historisch belangrijk, door fenacetine misbruik) * Chronische pyelonefritis door reflux * Toxische/medicinale oorzaken (bv. lithium, chemotherapie, lood) * Genetische oorzaken * Auto-immuunziekten (bv. Sjögren) * Sarcoïdose * Multipel myeloom * Nefrocalcinose * Chinese kruiden nefropathie * Balkan nefropathie ### 2.6 Postrenaal Postrenale oorzaken omvatten: * Urolithiase * Prostaatlijden * Tumoren in het kleine bekken * Retroperitoneale fibrose * Neurogene blaas ### 2.7 Genetisch Genetische oorzaken van CKD zijn: * Polycystische nierziekte * Primaire hyperoxalurie * Dragerschap van risico-allelen van apolipoproteïne L1 (APOL1) * Syndroom van Alport ### 2.8 Meest frequente oorzaken bij nieuwe dialyse patiënten In Vlaanderen behoren renovasculair lijden, diabetische nierziekte, immunologische oorzaken, cardio-renaal lijden, tubulo-interstitieel lijden en cystische nieraandoeningen tot de meest voorkomende oorzaken bij nieuwe dialyse patiënten. ## 3. Diagnostische uitwerking van chronisch nierlijden ### 3.1 Anamnese De anamnese richt zich op: * **Huidige klachten gerelateerd aan nierlijden:** oedeem, hypertensie, tekenen van onderliggende ziekte. Klachten door nierinsufficiëntie zelf (uremisch syndroom) treden meestal laat op (GFR < 20 ml/min) en zijn aspecifiek: moeheid, concentratiestoornissen, jeuk, anorexie, nausea, polyneuropathie, spierkrampen, oedeem, dyspneu, hematomen, polyurie, amenorroe. Deze klachten worden toegeschreven aan uremische toxines. * **Duur en evolutie van klachten:** meestal traag progressief en kunnen worden toegeschreven aan veroudering. * **Medicatie-inname:** met name niet-steroïdale anti-inflammatoire medicatie, pijnstillers en antibiotica. * **Medische voorgeschiedenis:** diabetes mellitus, nierstenen, urineweg infecties, hypertensie, auto-immuunziekten, vaatlijden, etc. * **Voorafgaand urine- of bloedonderzoek.** * **Beroepsanamnese en hobby's:** contact met zware metalen. * **Familiale anamnese:** familieleden met nierlijden. * **Genetische afkomst:** APOL1-risico-allelen (frequenter bij personen van subsaharisch Afrikaanse afkomst). ### 3.2 Klinisch onderzoek Belangrijke bevindingen bij klinisch onderzoek kunnen zijn: * Hypertensie * Oedeem * Crepitaties aan de longen * Hematomen * Vale huidskleur (anemie, nierfalen) * Krabletsels * Pericardwrijven (uremische pericarditis) * Cachexie, geringe spiermassa * Nagelafwijkingen, foetor ex ore * Grote nieren en lever (bij polycystische ziekte) * Tekenen van onderliggende ziekte (bv. diabetische retinopathie) Bij zeer vergevorderde nierinsufficiëntie kunnen neurologische symptomen optreden zoals myoclonieën, stuipen, bewustzijnsverlaging, coma. Kinderen met CKD vertonen groeistoornissen. ### 3.3 Investigaties * **Urineonderzoek:** * Urinesediment (cellen en cilinders). * Proteïnurie: dipstick, 24-uurs proteïnurie, of proteïne/creatinine ratio. * Creatinineklaring: kan zinvol zijn bij afwijkende spiermassa. * Bence Jones eiwitten: bij vermoeden van multipel myeloom. > **Tip:** Urinedipsticks kleuren positief bij albuminurie, niet bij Bence Jones eiwitten. * **Bloedonderzoek:** * Serumcreatinine: essentieel voor het bepalen van nierfalen. * Creatinineklaring en eGFR: geschat met formules zoals Cockcroft-Gault, MDRD of CKD-EPI. * Elektroforese: detectie van monoklonale gammopathie en multipel myeloom. * Virustesten (HBV, HCV, HIV). * Bepaling van hepatitis B serologie (vaccinatie noodzaak, isolatiemaatregelen). * **Beeldvorming:** * Echografisch onderzoek van het abdomen: beoordeling niergrootte, cortex dikte, stuwing, stenen, tumoren, asymmetrie. CKD patiënten hebben meestal kleine nieren, met uitzonderingen zoals polycystische nieren, diabetes mellitus, amyloidose en multipel myeloom. * Doppleronderzoek: beoordeling nierbevloeiing, opsporen a. renalis stenosen. * Radiografie overzicht abdomen: nierstenen, verkalkingen. * CT-scan en MRI: meestal enkel op indicatie (tumoren, retroperitoneale fibrose, urolithiase). > **Cave:** Joodhoudend contrast kan acute nierfunctie-verslechtering veroorzaken. Gadoliniumcontrast kan nefrogene systemische fibrose geven bij CKD stadium 4 en 5. * **Nierbiopt:** * Wordt verricht bij onverklaard CKD, tenzij contra-indicaties bestaan (bv. kleine nieren, oncontroleerbare hypertensie). * Bij vergevorderd nierlijden kan de etiologie soms niet meer achterhaald worden door weefseldestructie. ## 4. Evolutie van chronisch nierlijden CKD is meestal progressief. De snelheid van achteruitgang hangt af van de oorzaak (bv. glomerulonefritis evolueert sneller dan tubulo-interstitiële nefritis). Hypertensie en proteïnurie zijn merkers van een slechte prognose en versnellen de progressie. ### 4.1 Vicieuze cirkel van nierbeschadiging Nierbeschadiging leidt tot verdere nierbeschadiging. Glomerulaire hyperfiltratie, als reactie op een verminderd aantal nefronen, speelt een centrale rol hierin (maladaptieve glomerulosclerose, secundaire FSGS). Ook tubulaire beschadiging draagt bij aan deze vicieuze cirkel. * **Glomerulaire schade:** Hyperfiltratie van resterende glomeruli door verhoogde intraglomerulaire druk, mede veroorzaakt door angiotensine II en systemische hypertensie. Dit leidt tot proteïnurie en glomerulosclerose. * **Tubulo-interstitiële schade:** Progressieve tubulo-interstitiële beschadiging met fibrose, mede veroorzaakt door angiotensine II en eiwitten in de urine. Tubulaire cellen produceren inflammatoire mediatoren die leiden tot interstitiële schade. Deze vicieuze cirkel kan vertraagd worden door behandeling met ACE-inhibitoren of angiotensine receptor antagonisten (ARB's), SGLT-2 inhibitoren (bij proteïnurie), en door het verlagen van de arteriële bloeddruk. ## 5. Complicaties van chronisch nierlijden ### 5.1 Anemie Vaak veroorzaakt door een tekort aan erytropoëtine. Andere oorzaken zijn uremische toxines, inflammatie, ijzer-, vitamine B12- of foliumzuurtekort. Rode bloedcellen hebben een kortere halfwaardetijd. Bloedverlies door bloedafnames of gastro-intestinale bloedingen kan ook bijdragen. ### 5.2 Botpathologie (Renale osteodystrofie) Complex en kan omvatten: 1. Tekort aan actief vitamine D (osteomalacie). 2. Hyperparathyreose: gevolg van hypocalcemie en hyperfosfatemie. Langdurige hyperparathyreose kan leiden tot autonome bijschildklierfunctie, botresorptie, hypercalcemie en versnelde vaat- en hartklepverkalkingen. 3. Adynamische botziekte: vaak iatrogeen, door overmatige toediening van vitamine D of calcium, leidend tot onderdrukking van de bijschildklieren. ### 5.3 Cardiovasculair lijden CKD en proteïnurie zijn belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire ziekten. Hart- en vaatziekten zijn de belangrijkste doodsoorzaken bij nierpatiënten. Factoren die bijdragen zijn traditionele risicofactoren en niet-traditionele risicofactoren zoals verhoogde calciumload, hyperfosfatemie, hyperparathyreose, ondervoeding en inflammatie. Linker ventrikel hypertrofie is frequent bij CKD 5. ### 5.4 Versnelde vaatverkalking Nauw verbonden met botpathologie, hypertensie en uremische toxines. ### 5.5 Hypertensie Zeer frequent geassocieerd met CKD. ### 5.6 Infecties Patiënten met nierinsufficiëntie hebben een verhoogde vatbaarheid voor infecties door verminderde afweer en doorbraak van huidbarrières (bv. bij dialyse). ### 5.7 Gastro-intestinale complicaties Vertraagde maaglediging, peptische ulceraties, obstipatie (door dieet en medicatie). ### 5.8 Malnutritie ### 5.9 Maligniteiten Verhoogde incidentie van nier- en blaastumoren bij chronische dialyse patiënten. ### 5.10 Stoornissen in centraal zenuwstelsel Neerslachtigheid, verminderde intellectuele capaciteiten, slaperigheid, coma (bij afwezigheid van dialyse). Convulsies kunnen iatrogeen zijn door medicatie of door dialyse (desequilibrium syndroom). Polyneuropathie is frequent (onrustige benen, ‘burning foot’ syndroom). Depressie komt ook vaak voor. ### 5.11 Endocriene stoornissen Hyperprolactinemie, cyclusstoornissen, groeistoornissen bij kinderen, erectiele dysfunctie. ### 5.12 Pericarditis Uremische pericarditis is een absolute indicatie voor het starten van dialyse. ### 5.13 Verhoogde bloedingsneiging Door plaatjesdysfunctie. ### 5.14 Ionenstoornissen Bij vergevorderde nierinsufficiëntie kunnen acidose en hyperkaliëmie optreden. Hypocalcemie en hyperfosfatemie werden reeds besproken. ## 6. Behandeling en opvolging van chronisch nierlijden ### 6.1 Behandeling van omkeerbare oorzaken Behandeling van de specifieke onderliggende nierziekten. ### 6.2 Preventie van additionele nierschade Vermijden van hypovolemie, nefrotoxische medicatie en joodhoudend contrast. Dosisreductie van medicatie is vaak noodzakelijk. ### 6.3 Renoprotectie Doel is het vertragen van de progressie van nierfunctie. * **Streefwaarden:** bloeddruk lager dan 140/90 mm Hg (of <130/80 mm Hg bij proteïnurie), proteïnurie lager dan 0.5-1 g/24 uur. * **Medicamenteuze behandeling:** * ACE-inhibitoren (ACE-I) of angiotensine II receptor antagonisten (ARB's) vertragen de progressie en verminderen proteïnurie. * SGLT-2 inhibitoren worden ook gebruikt voor renoprotectie bij patiënten met CKD en proteïnurie. * Andere antihypertensiva (diuretica, calciumantagonisten zoals diltiazem) kunnen worden toegevoegd indien nodig. > **Cave:** ACE-I/ARB kunnen leiden tot een acute daling van de GFR bij a. renalis stenose of ondervulling. Regelmatige controle van serumcreatinine en kaliëmie is essentieel. * **Andere maatregelen:** rookstop, correctie van hyperlipidemie, eiwitbeperkend dieet (0.8-1.0 g/kg), reductie overgewicht, goede glycemieregeling bij diabetes. ### 6.4 Behandeling van complicaties * **Renale anemie:** recombinant erytropoëtine (EPO) wordt voorgeschreven indien andere oorzaken zijn uitgesloten. Streefwaarde hemoglobine is 11 g/dl. * **Botproblematiek:** behandeling van vitamine D deficiëntie, hypocalcemie en hyperparathyreose met vitamine D-preparaten. Hyperfosfatemie wordt behandeld met fosfaatbeperkend dieet en fosfaatbinders. Chirurgie (partiële parathyroïdectomie) kan nodig zijn bij therapieresistente hyperparathyreose. * **Cardiovasculaire ziekten:** strikte bloeddrukcontrole, behandeling van risicofactoren. * **Infecties:** vaccinatie tegen hepatitis B, influenza en pneumokokken. Hygiënische maatregelen. * **Ionen- en zuurbase stoornissen:** correctie van metabole acidose met natriumbicarbonaat. Hyperfosfatemie en hyperkaliëmie worden behandeld met dieet, fosfaatbinders en indien nodig dialyse. ### 6.5 Dieetadvies Afhankelijk van het stadium van CKD, ionenstoornissen, voedingstoestand en geassocieerde ziekten. Belangrijk zijn kaliumbeperking, fosfaatbeperking en zoutbeperking. ### 6.6 Voorbereiding op nierfunctie-vervangende therapie (NTVT) Patiënten worden tijdig doorverwezen naar een nefrologisch centrum voor predialyse begeleiding. Dit omvat informatie over de verschillende NTVT-opties (hemodialyse, peritoneale dialyse, niertransplantatie), keuzebegeleiding, en voorbereiding van de toegangswegen (AV-fistel voor hemodialyse, PD-katheter voor peritoneale dialyse). ## 7. Nierfunctievervangende therapie (NTVT) ### 7.1 Indicaties voor opstarten NTVT NTVT wordt meestal gestart bij een GFR tussen 10 en 8 ml/min/1.73m², afhankelijk van symptomen. Symptomen en klachten spelen een cruciale rol in de beslissing tot opstarten. Bij ouderen wordt vaker conservatief behandeld. Soms wordt besloten geen NTVT op te starten bij patiënten met slechte prognose door comorbiditeiten of wanneer de patiënt dit niet wenst. ### 7.2 Vormen van NTVT * **Hemodialyse:** bloed wordt buiten het lichaam gezuiverd met een kunstnier. Duurt meestal 4 uur, 3 maal per week. * **Peritoneale dialyse (PD):** maakt gebruik van het buikvlies (peritoneum) als filter. Kan continu ambulant (CAPD) of automatisch ’s nachts (APD) gebeuren. Goedkoper dan hemodialyse en minder belastend voor het hart. * **Niertransplantatie:** wordt doorgaans beschouwd als de beste optie voor jongere patiënten. ## 8. Belangrijke aandachtspunten en problemen bij NTVT ### 8.1 Peritoneale dialyse * **Aandachtspunten:** steriele wissels om peritonitis te voorkomen. Voldoende laxerende medicatie ter voorkoming van obstipatie. 'Sparen van perifere venen' is belangrijk voor toekomstige hemodialyse of transplantatie. Medicatie dosering moet worden aangepast. * **Problemen:** * **Peritonitis:** abdominale pijn, troebele uitloop, koorts. Vereist dringende antibiotische behandeling. * **Dyspneu en ortopneu:** vaak door overvulling, vereist strengere zout- en vochtbeperking en aanpassing spoelschema. Indien onvoldoende, overschakeling naar hemodialyse. ### 8.2 Hemodialyse * **Aandachtspunten:** geen bloeddrukmetingen of bloedafnames aan de arm met AV-fistel. Vochtbeperking. Medicatie dosering aanpassen. Geen gadolinium bij MRI. Jaarlijkse vaccinaties. * **Problemen:** * **Hypotensie en weefselhypoperfusie:** door te snelle ultrafiltratie. * **Bloeding:** versterkt door heparine. * **Infecties:** bacteriëmie uitgaande van AV-fistel of katheter. * **Dyspneu en ortopneu:** door longoedeem (overvulling). * **Krachtsvermindering in de benen:** kan wijzen op levensbedreigende hyperkaliëmie. * **Hoofdpijn:** vaak na efficiënte dialyse (desequilibrium syndroom). ## 9. Chronische tubulo-interstitiële nefritis (CIN) CIN gaat gepaard met tubulaire dysfunctie, wat kan leiden tot Fanconi syndroom, tubulaire acidose, nefrogene diabetes insipidus, hypokaliëmie en daling van de nierfunctie. Het urinesediment is meestal leeg en proteïnurie staat niet op de voorgrond. ### 9.1 Analgetica-nefropathie Vroeger een veelvoorkomende oorzaak, nu zeldzamer door het verdwijnen van fenacetine. Klinisch zijn er weinig symptomen, behalve polyurie en nycturie. Urine vertoont gebrekkige zoutreabsorptie en gestoorde concentratiemogelijkheid. Behandeling bestaat uit het stoppen van de uitlokkende factor. De incidentie van urotheeltumoren is verhoogd. ### 9.2 Interstitiële nefritis door Chinese kruiden (Aristolochic acid nephropathy) Veroorzaakt door aristolochiazuur in Chinese vermageringskruiden. Leidt tot snelle progressie naar eindstadium nierfalen en een zeer hoge incidentie van urotheeltumoren. ### 9.3 Balkan endemische nefropathie Voorkomend in Zuid-Oost Europa, vermoedelijk ook door aristolochiazuur. Vergelijkbaar beeld met analgetica-nefropathie. ### 9.4 Meso-American nephropathy Chronische interstitiële nefritis in agrarische gemeenschappen in Centraal Amerika, waarschijnlijk door toxische agentia en dehydratie. ### 9.5 Refluxnefropathie/Chronische pyelonefritis Veroorzaakt door herhaalde urineweginfecties, vaak geassocieerd met structurele afwijkingen van de urinewegen. ### 9.6 Chronische obstructieve nefropathie Oorzaak zijn chronische urinaire afloopstoornissen (bv. prostaatlijden, tumoren). ### 9.7 Hypercalciurie, hyperoxalurie, hyperfosfaturie Kunnen leiden tot chronisch tubulo-interstitieel nierlijden en nierstenen. ### 9.8 Andere oorzaken Sarcoïdose, multipel myeloom, loodnefropathie, lithiumnefropathie, autosomaal dominante tubulo-interstitiële nierziekte. ## 10. Polycystische nierziekten ### 10.1 Autosomaal dominante polycystische nierziekte (ADPKD) Meest frequente genetische nierafwijking. Gekenmerkt door de vorming van multpele cysten in beide nieren, leidend tot volumineuze nieren en progressieve nierinsufficiëntie. Hypertensie is frequent en vaak een vroege afwijking. Complicaties zijn onder andere cystebloeding, infectie, nierstenen en intracraniële aneurysmata. * **Diagnose:** familiaire anamnese, echografie (of CT/MRI), genetisch onderzoek. * **Behandeling:** strikte bloeddrukcontrole (met ACE-I/ARB), zoutbeperking, voldoende vochtinname. Vasopressine receptor antagonisten kunnen de cystegroei vertragen. Bij eindstadium nierfalen kan gecombineerde nier/lever transplantatie overwogen worden. * **Verloop:** nierfunctie blijft meestal behouden tot de 4e levensdecennium, daarna progressief verlies van GFR. ## 11. Rol van proteïnurie en eGFR in de aanpak van CKD Proteïnurie en eGFR zijn cruciale parameters voor de diagnose, classificatie en opvolging van CKD. Proteïnurie is een belangrijke voorspeller van progressie van nierziekte en cardiovasculair risico. Een verlaging van proteïnurie is een belangrijk behandeldoel. De eGFR wordt gebruikt om het stadium van CKD te bepalen en de intensiteit van de opvolging en behandeling aan te passen. > **Tip:** Bij patiënten met een afwijkende spiermassa (bv. ouderen, ondervoede patiënten) kan de serumcreatinineconcentratie de nierfunctie onderschatten. In deze gevallen is de geschatte GFR (eGFR) minder betrouwbaar en kunnen andere methoden (bv. cystatine C) overwogen worden. --- # Oorzaken en diagnostische uitwerking van chronisch nierlijden Zeker, hier is een gedetailleerd studiemateriaal over de oorzaken en diagnostische uitwerking van chronisch nierlijden, opgesteld volgens jouw specificaties. ## 2. Oorzaken en diagnostische uitwerking van chronisch nierlijden Chronisch nierlijden (CKD) wordt gedefinieerd door tekenen van nierschade of een glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) lager dan 60 ml/min/1.73m² gedurende minimaal drie maanden. ### 2.1 Oorzaken van chronisch nierlijden De oorzaken van CKD kunnen worden onderverdeeld op basis van de locatie van de initiële schade: prerenaal, vasculair, glomerulair, tubulo-interstitieel, postrenaal, en genetisch. Bij vergevorderde nierschade is de primaire oorzaak vaak niet meer te achterhalen door uitgebreide fibrose en sclerose. Risicopopulaties omvatten patiënten met hypertensie, diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, auto-immuunziekten, nierstenen, recidiverende urineweginfecties, en diegenen die nefrotoxische medicatie gebruiken of een familiegeschiedenis van nierziekten hebben. #### 2.1.1 Prerenaal Prerenaal lijden is een minder frequente oorzaak van *chronisch* nierlijden dan van acuut nierlijden. Ernstig chronisch hartfalen kan echter leiden tot CKD, soms met dialysenood. Een lang bestaand hepatorenaal syndroom kan eveneens evolueren naar herstelbare nierschade. #### 2.1.2 Vasculair Vasculair lijden is een belangrijke oorzaak van CKD. Mogelijke oorzaken zijn: * **Nefrosclerose:** Vaak gerelateerd aan hypertensie. * **Stenose van de arteria renalis:** Veroorzaakt door atheromatose of fibromusculaire dysplasie. * **Aneurysma van de aorta:** Indien dit leidt tot onvoldoende bevloeiing van de arteria renalis. * **Vasculitis:** Ontsteking van de nierbloedvaten (kleine en middelgrote vaten). Snelle diagnose is cruciaal. Atheromatose is de meest voorkomende vasculaire oorzaak. #### 2.1.3 Glomerulair Glomerulaire pathologie kan leiden tot CKD, met voorbeelden zoals: * Focale segmentale glomerulosclerose (FSGS) * Membraneuze nefropathie * Membranoproliferatieve glomerulonefritis * IgA nefropathie * Syndroom van Alport Glomerulaire pathologie kan secundair zijn aan: * Diabetes mellitus (zeer frequent) * Auto-immuunziekten * Amylose * Infecties (HIV, HCV, HBV) * Verlies van functionele nefronen (maladaptieve glomerulosclerose, secundaire FSGS). #### 2.1.4 Tubulo-interstitieel Oorzaken van tubulo-interstitieel lijden zijn divers: * **Analgetica-nefropathie:** Vroeger frequent door fenacetine-abusus. * Chronische pyelonefritis door reflux. * Toxische/medicamenteuze oorzaken: Lithium, chemotherapie, lood. * Genetische oorzaken. * Auto-immuunziekten: Sjögren syndroom. * Sarcoïdose. * Multipel myeloom. * Nefrocalcinose. * Chinese kruiden nefropathie (aristolochiazuur nefropathie). * Balkan nefropathie. #### 2.1.5 Postrenaal Postrenale oorzaken van CKD zijn gerelateerd aan obstructie van de urinewegen: * Urolithiase (nierstenen). * Prostaatlijden. * Tumoren in het kleine bekken. * Retroperitoneale fibrose. * Neurogene blaas. #### 2.1.6 Genetisch Verschillende genetische aandoeningen kunnen CKD veroorzaken: * Polycystische nierziekte (autosomaal dominante en recessieve vormen). * Primaire hyperoxalurie. * Dragerschap van twee risico-allelen van apolipoproteïne L1 (APOL1). * Syndroom van Alport. De meest voorkomende oorzaken van nierlijden bij nieuwe dialyse patiënten in Vlaanderen zijn renovasculair lijden, diabetische nierziekte, immunologische oorzaken, cardio-renaal lijden, tubulo-interstitieel lijden en cystische nieraandoeningen. ### 2.2 Diagnostische uitwerking chronisch nierlijden Een grondige diagnostische aanpak is essentieel om de oorzaak en ernst van CKD te bepalen. #### 2.2.1 Anamnese De anamnese richt zich op: * **Huidige klachten:** Gerelateerd aan nierlijden zelf (bv. oedeem bij nefrotisch syndroom, hypertensie) of de onderliggende oorzaak (bv. tumor, auto-immuunziekte, diabetes, chronische infectie). * **Uremisch syndroom:** Klachten ontstaan door de ophoping van uremische toxines, meestal merkbaar bij een GFR < 20 ml/min. Symptomen zijn aspecifiek en kunnen omvatten: * Vermoeidheid, concentratiestoornissen, slaapstoornissen. * Jeuk, anorexie, nausea, vermagering, braken, slechte smaak, halitosis. * Neurologische klachten: onrustige benen, paresthesieën, spierkrampen. * Vochtretentie: oedeem, dyspneu, orthopneu (bij longoedeem). * Hematomen. * Polyurie (bij isothenurie). * Amenorroe. * **Duur en evolutie van klachten:** CKD klachten zijn vaak traag progressief. * **Medicatie-inname:** Met speciale aandacht voor NSAID's, pijnstillers, antibiotica, chemotherapie, immunotherapie. * **Medische voorgeschiedenis:** Diabetes mellitus, nierstenen, urineweginfecties, nefrectomie, hypertensie, auto-immuunlijden, jicht, radiotherapie, vaatlijden, voorkamerfibrillatie, zwangerschapsproblemen, druggebruik, hepatitis. * **Voorafgaand urine- of bloedonderzoek.** * **Beroepsanamnese en hobby's:** Contact met zware metalen (lood, kwik, cadmium). * **Familiale anamnese:** Familieleden met nierlijden, nefrolithiase, jicht. * **Genetische afkomst:** APOL1-risico-allelen zijn frequenter bij personen van subsaharisch Afrikaanse afkomst. > **Tip:** Ureum en creatinine zijn merkermoleculen van uremische retentie, maar zijn waarschijnlijk zelf niet de directe oorzaak van de meeste uremische symptomen. Er zijn honderden andere uremische retentieproducten beschreven die ongunstige effecten kunnen hebben. #### 2.2.2 Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek omvat: * **Bloeddrukmeting:** Hypertensie is frequent. * **Inspectie:** Oedeem, crepitaties (longen), hematomen, vale huidskleur, krabletsels, cachexie, geringe spiermassa, nagelafwijkingen. * **Palpatie:** Grote nieren en lever (bij cystische nieren/lever), percussie (pericardwrijven bij uremische pericarditis). * **Auscultatie:** Pericardwrijven. * **Beoordeling van tekenen van onderliggende ziekte:** Diabetische retinopathie, perifeer vaatlijden. * Bij zeer vergevorderde nierinsufficiëntie: myoclonieën, stuipen, bewustzijnsverlaging, coma. * Kinderen met CKD vertonen groeistoornissen. #### 2.2.3 Specifieke onderzoeken * **Urineonderzoek:** * **Urinesediment:** Aanwezigheid van cellen en cilinders. * **Proteïnurie:** Bepaling via dipstick, 24-uurs proteïnurie, of proteïne/creatinine ratio. * **Creatinineklaring:** Kan zinvol zijn bij afwijkende spiermassa. * **Bence Jones eiwitten:** Bij vermoeden van multipel myeloom. > **Cave:** Urinedipsticks kleuren positief bij albuminurie, niet bij Bence Jones eiwitten. * **Bloedonderzoek:** * **Serumcreatinine:** Nodig voor het bepalen van de nierfunctie. * **Geschatte creatinineklaring (eCC) en glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR):** Berekend met formules zoals Cockcroft-Gault, MDRD, of CKD-EPI. $$ \text{eGFR} = f(\text{serumcreatinine}, \text{leeftijd}, \text{geslacht}, \text{etniciteit}) $$ * **Elektroforese:** Voor detectie van monoklonale gammopathie en multipel myeloom. * **Vrije lichte ketens:** Verhoogd serumconcentratie door verminderde renale klaring kan voorkomen, zelfs zonder monoklonale gammopathie. * **Virustesten:** Hepatitis B, C en HIV bij glomerulair lijden. Hepatitis B serologie is ook belangrijk voor vaccinatie-indicaties of isolatiemaatregelen bij hemodialyse. > **Tip:** eGFR-formules zijn minder betrouwbaar bij zeer lage GFR of sterk afwijkende spiermassa. * **Beeldvorming:** * **Echografie van het abdomen:** Essentieel. Toont niergrootte, cortexdikte, stuwing, stenen, tumoren, asymmetrie. CKD patiënten hebben meestal kleine nieren, behalve bij cystische nieren, diabetes, amylose, of multipel myeloom. * **Doppleronderzoek:** Beoordeelt nierdoorbloeding; kan renale arteriestenose aantonen. * **Radiografie overzicht abdomen:** Kan nierstenen en verkalkingen aantonen. * **CT-scan en MRI:** Meestal niet routinematig, wel op indicatie (tumoren, retroperitoneale fibrose, urolithiase). > **Cave:** Joodhoudend contrast kan acute nierfunctie-achteruitgang veroorzaken. Gadoliniumcontrast kan nefrogene systemische fibrose geven bij CKD stadium 4 en 5 en moet vermeden worden. * **Nierbiopt:** * Geïndiceerd bij onverklaard CKD zonder contra-indicaties (bv. kleine nieren, unieke nier, oncontroleerbare hypertensie, uitgesproken obesitas, stollingsstoornissen). * Bij vergevorderd nierlijden kan de etiologie soms niet meer achterhaald worden door weefseldestructie. ### 2.3 Evolutie van chronisch nierlijden CKD is meestal progressief. Factoren die de progressie beïnvloeden zijn: * De specifieke oorzaak (bv. glomerulonefritis evolueert vaak sneller dan tubulo-interstitiële nefritis). * Hypertensie en proteïnurie zijn geassocieerd met snelle progressie. **Mechanism van progressie:** * **Glomerulaire hyperfiltratie:** Als reactie op een verminderd aantal nefronen, leidt verhoogde intraglomerulaire druk (door o.a. Angiotensine II en systemische hypertensie) tot hyperfiltratie, proteïnurie en glomerulosclerose (secundaire FSGS). * **Tubulo-interstitiële schade:** Directe werking van Angiotensine II en eiwitten in de urine kunnen leiden tot inflammatie, fibrose en tubulaire atrofie. Het gebruik van ACE-inhibitoren (ACE-I), angiotensine receptor antagonisten (ARB), en SGLT-2 inhibitoren bij proteïnurie, samen met bloeddrukverlaging, kan deze vicieuze cirkel vertragen. ### 2.4 Complicaties van chronisch nierlijden CKD kan leiden tot diverse complicaties: * **Anemie:** Meestal door tekort aan erytropoëtine (EPO), maar ook door uremische toxines, inflammatie, ijzertekort, of bloedverlies. Patiënten met polycystische nieren zijn minder anemisch. * **Botpathologie (Renale osteodystrofie):** Complex en kan omvatten: * Tekort aan actief vitamine D (osteomalacie). * Hyperparathyreose (secundair of autonoom). * Adynamische botziekte (iatrogeen door overmatige vitamine D of calcium). * Parameters om te volgen: calcium, fosfor, parathormoon (PTH). * **Cardiovasculair lijden:** CKD en proteïnurie zijn belangrijke risicofactoren. Oorzaken zijn diffuus vaatlijden, hypertensie, hyperfosfatemie, hyperparathyreose, inflammatie, en ondervoeding. Linker ventrikel hypertrofie is frequent. * **Versnelde vaatverkalking:** Verband met botpathologie, hypertensie en uremische toxines. * **Hypertensie:** Zeer frequent geassocieerd met CKD. * **Infectie:** Verhoogde vatbaarheid door verminderde afweermechanismen, huidbarrière-doorbraak (fistel, katheter), en immuunsuppressieve medicatie. * **Gastro-intestinale complicaties:** Vertraagde maaglediging, obstipatie, peptische ulceraties. * **Malnutritie:** Risico bij eiwitbeperkend dieet. * **Maligniteiten:** Verhoogde incidentie van nier- en blaastumoren bij bepaalde CKD oorzaken. * **Jicht.** * **Stoornissen in het centrale zenuwstelsel:** Slaapstoornissen, verminderde intellectuele capaciteit, convulsies (vaak iatrogeen door medicatie), coma. * **Polyneuropathie:** Onrustige benen, 'burning foot' syndroom. * **Endocriene stoornissen:** Hyperprolactinemie, cyclusstoornissen, groeistoornissen bij kinderen, erectiele dysfunctie. * **Pericarditis:** Uremische pericarditis is een indicatie voor dialyse. * **Verhoogde bloedingsneiging:** Door plaatjesdysfunctie. * **Oligurie:** Treedt pas op bij extreem lage GFR. * **Ionenstoornissen:** Acidose, hyperkaliëmie, hypocalcemie, hyperfosfatemie. ### 2.5 Behandeling en opvolging van chronisch nierlijden De behandeling is gericht op het vertragen van de progressie, behandelen van complicaties, en voorbereiden op nierfunctievervangende therapie. #### 2.5.1 Behandeling van omkeerbare oorzaken en preventie * Behandeling van onderliggende nierziekten. * Vermijden van hypovolemie, nefrotoxische medicatie en jodiumhoudend contrast. * Noodzakelijke dosisreductie van medicatie aangepast aan renale klaring. #### 2.5.2 Renoprotectie Doel: Verdere achteruitgang van nierfunctie vertragen. * **Streefwaarden:** Bloeddruk < 140/90 mmHg (of < 130/80 mmHg bij proteïnurie); proteïnurie < 0.5-1 g/24 uur. * **Medicatie:** * ACE-inhibitoren (ACE-I) of Angiotensine receptor antagonisten (ARB) + zoutbeperking. * SGLT-2 inhibitoren (bij proteïnurie). * Diuretica, calciumblokkers (diltiazem) indien nodig. > **Cave:** ACE-I/ARB kunnen acute GFR-daling veroorzaken, vooral bij renale arteriestenose of ondervulling. Controleer serumcreatinine en kalium na start. * **Overige maatregelen:** Rookstop, correctie hyperlipidemie, eiwitbeperkend dieet (0.8-1.0 g/kg), gewichtsreductie, goede glycemieregeling bij diabetes. #### 2.5.3 Behandeling van complicaties * **Renale anemie:** Recombinant erytropoëtine (EPO). Streefwaarde Hb is 11 g/dl. * **Botproblematiek:** * Vitamine D deficiëntie: Vitamine D3 (cholecalciferol). * Hypocalcemie/hyperparathyreose: 1-alfa-hydroxyvitamine D (alfacalcidol) of 1,25-dihydroxyvitamine D3 (calcitriol). * Hyperfosfatemie: Fosfaatbeperkend dieet, fosfaatbinders (calciumhoudend of niet-calciumhoudend zoals sevelamer). * Therapieresistente hyperparathyreose: Partiële parathyroïdectomie. * **Cardiovasculaire ziekten:** Behandeling van hypertensie, vochtopstapeling (diuretica), vermijden hypercalcemie/hyperfosfatemie. * **Infecties:** Preventie door vaccinatie (hepatitis B, influenza, pneumokokken) en hygiënische maatregelen. * **Ionen- en zuurbase stoornissen:** * Metabole acidose: Natriumbicarbonaat (NaHCO₃). * Hyperkaliëmie: Kaliumbeperkend dieet, kaliumbinders, dialyse. * Hypocalcemie/Hyperfosfatemie (zie botproblematiek). #### 2.5.4 Dieetadvies Afhankelijk van GFR, ionenstoornissen, voedingstoestand en onderliggende ziekte. * Kaliumbeperking (fruit, groenten, koffie, chocolade). * Fosfaatbeperking (zuivelproducten, eiwitrijke voeding, toegevoegde fosfaten). * Zoutbeperking. #### 2.5.5 Voorbereiding op nierfunctievervangende therapie * **Timing:** Meestal bij GFR 10-8 ml/min/1.73m², maar individueel bepaald op basis van symptomen (tussen 15 en 6 ml/min). * **Therapieën:** Hemodialyse, peritoneale dialyse, niertransplantatie. * **Voorbereiding:** Informatie, keuzehulp, aanleg vaattoegang (AV-fistel voor hemodialyse), plaatsing PD-katheter, opleiding, psychologische ondersteuning. * **Contra-indicaties:** Beoordeling voor PD, HD en transplantatie. * **Vaccinatie:** Hepatitis B schema's aangepast. ## 2.6 Indeling van Chronisch Nierlijden op Basis van GFR en Proteïnurie De ernst van CKD wordt ingedeeld in stadia op basis van geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) en de aanwezigheid van nierschade of proteïnurie. | Stadium | Beschrijving | GFR (ml/min/1.73m²) | Aanpak | | :------ | :---------------------------------------------- | :------------------ | :------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | G1 | Niesschade zonder verlaagde GFR (normaal of hoog) | >90 | Diagnose en behandeling onderliggende oorzaken, behandeling comorbiditeit, cardiovasculair risicovermindering | | G2 | Niesschade met milde daling GFR | 60-89 | Idem G1 + inschatten van progressie | | G3 | Matige daling GFR | 30-59 | Idem G2 + opsporen en behandelen van complicaties | | G4 | Ernstige daling GFR | 15-29 | Idem G3 + voorbereiden op nierfunctievervangende therapie | | G5 | Nierfalen (eindstadium nierlijden) | <15 of dialyse | Idem G4 + opstarten nierfunctievervangende therapie | **Algemene Principes voor Behandeling en Opvolging:** 1. Behandeling van omkeerbare oorzaken (bv. infectie, obstructie, dehydratie, nefrotoxische producten). 2. Preventie van additionele nierschade. 3. Vertragen van de progressie van nierlijden ('renoprotectie'). 4. Behandelen van complicaties (bv. uremische pericarditis, encefalopathie, bloedingsdiathese, vochtophoping, refractaire hypertensie, nausea, malnutritie, therapieresistente ionen- of zuurbasestoornissen). 5. Dieetadvies. 6. Voorbereiden van de patiënt op nierfunctievervangende therapie (dialyse, niertransplantatie). --- # Evolutie, complicaties en behandeling van chronisch nierlijden Dit onderwerp behandelt de progressieve aard van chronisch nierlijden (CKD), de vicieuze cirkel van nierbeschadiging, de diverse complicaties en de behandelingsstrategieën, inclusief renoprotectie en dieetadvies. ## 3.1 Definitie en prevalentie van chronisch nierlijden Chronisch nierlijden (CKD) wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van nierschade of een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) lager dan 60 ml/min/1.73m² gedurende minstens 3 maanden. Tekenen van nierschade omvatten afwijkingen in bloed- of urineonderzoek, pathologisch onderzoek of beeldvorming. CKD wordt ingedeeld in stadia op basis van eGFR en proteïnurie, waarbij stadium 5 (eindstadium nierfalen, ESRD) de ernstigste vorm is. CKD treft ongeveer 5% van de algemene bevolking, met CKD 5 bij 0.1-0.2%. De eGFR daalt progressief vanaf 40 jaar. In België is er een zorgtraject voor chronische nierinsufficiëntie voor patiënten met eGFR < 45 ml/min/1.73m² en/of proteïnurie > 1 g/dag, om de progressie te vertragen en complicaties te voorkomen. Vroege diagnose is cruciaal om de noodzaak van dialyse te vermijden, aangezien nierfunctievervangende therapie belastend is en hoge kosten met zich meebrengt. CKD is tevens een belangrijke risicofactor voor cardiovasculaire aandoeningen. ### 3.1.1 Indeling van chronisch nierlijden op basis van oorzaak De oorzaken van CKD kunnen worden ingedeeld op basis van de locatie van de initiële schade: * **Prerenaal:** Minder frequent als oorzaak van chronisch nierlijden, in tegenstelling tot acuut nierlijden. Kan optreden bij ernstig chronisch hartfalen of langdurig hepatorenaal syndroom. * **Vasculair:** Een belangrijke oorzaak, waaronder nefrosclerose (door hypertensie), arteria renalis stenose (atheromatose, fibromusculaire dysplasie), aorta-aneurysma met onvoldoende nierdoorbloeding, en vaatontstekingen (vasculitis) van de nierbloedvaten. Atheromatose is de meest voorkomende oorzaak binnen deze groep. * **Glomerulair:** Glomerulopathieën zoals focale segmentale glomerulosclerose, membraneuze nefropathie, membranoproliferatieve glomerulonefritis, IgA-nefropathie, en syndroom van Alport. Kan secundair zijn aan diabetes, auto-immuunziekten, amyloïdose, infecties (HIV, HCV, HBV), of aan andere nierziekten met verlies van functionele nefronen (maladaptieve glomerulosclerose). * **Tubulo-interstitieel:** Oude oorzaken zijn analgetica-nefropathie (door fenacetine misbruik), chronische pyelonefritis door reflux, toxische/medicamenteuze oorzaken (lithium, chemotherapie, lood), genetische oorzaken, auto-immuunziekten (Sjögren), sarcoïdose, multipel myeloom, nefrocalcinose, Chinese kruiden nefropathie, en Balkan nefropathie. * **Postrenaal:** Veroorzaakt door urolithiase, prostaatlijden, tumoren in het kleine bekken, retroperitoneale fibrose, of een neurogene blaas. * **Genetisch:** Polycystische nierziekte, primaire hyperoxalurie, dragerschap van APOL1 risico-allelen, syndroom van Alport. De meest voorkomende oorzaken van nierlijden bij nieuwe dialyse patiënten in Vlaanderen zijn renovasculair lijden, diabetische nefropathie, immunologische oorzaken, cardio-renaal lijden, tubulo-interstitieel lijden en cystische nieraandoeningen. Bij vergevorderde nierschade kan de primaire oorzaak vaak niet meer achterhaald worden. ### 3.1.2 Risicopopulaties voor CKD Patiënten met hypertensie, diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, auto-immuunziekten, nierstenen, recidiverende urineweginfecties, gebruik van nefrotoxische medicatie, en nierziekten in de familie lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van CKD. ## 3.2 Diagnostische uitwerking van chronisch nierlijden ### 3.2.1 Anamnese De anamnese richt zich op klachten gerelateerd aan nierlijden, onderliggende ziekten (hypertensie, diabetes, auto-immuunziekten, infecties), en symptomen van het uremisch syndroom, die vaak aspecifiek zijn en pas optreden bij een GFR lager dan 20 ml/min. Deze symptomen kunnen omvatten: moeheid, concentratiestoornissen, jeuk, anorexie, misselijkheid, braken, smaakstoornissen, polyneuropathie (rusteloze benen, paresthesieën), spierkrampen, vochtretentie (oedeem, nycturie), dyspneu, hematomen, polyurie, en amenorroe. Uremische retentieproducten, in verhoogde concentratie bij verminderde renale klaring, zijn verantwoordelijk voor deze symptomen. Ureum en creatinine zijn merkers, maar niet direct toxisch. Belangrijke informatie uit de anamnese omvat: * Duur en evolutie van de klachten (meestal traag progressief). * Medicatie-inname (vooral NSAIDs, pijnstillers, antibiotica, chemotherapie). * Medische voorgeschiedenis (diabetes, nierstenen, infecties, nefrectomie, hypertensie, auto-immuunziekten, jicht, radiotherapie, chemotherapie, vaatlijden, hartritmestoornissen, zwangerschapsproblemen, druggebruik, hepatitis). * Eerdere urine- of bloedonderzoeken. * Beroepsanamnese en hobby's (contact met zware metalen). * Familiale anamnese (nierlijden, nefrolithiasis, jicht). * Genetische afkomst (bijv. APOL1-allelen bij personen van subsaharisch Afrikaanse afkomst). ### 3.2.2 Klinisch onderzoek Klinische bevindingen kunnen omvatten: * Hypertensie. * Oedeem (overvulling, nefrotisch syndroom). * Crepitaties in de longen (overvulling). * Hematomen, vale huidskleur (anemie, nierfalen), krabletsels. * Pericardwrijven (uremische pericarditis). * Cachexie, geringe spiermassa. * Nagelafwijkingen, foetor ex ore. * Grote nieren/lever (polycysteus). * Teken van onderliggende ziekten (diabetische retinopathie, perifere vaatlijden). * Bij zeer vergevorderde nierinsufficiëntie: myoclonieën, stuipen, bewustzijnsdaling, coma. * Groeistoornissen bij kinderen. ### 3.2.3 Laboratoriumonderzoek * **Urineonderzoek:** * Urinesediment (cellen, cilinders). * Proteïnurie (dipstick, 24-uurs proteïnurie, proteïne/creatinine ratio). * Creatinineklaring (soms nuttig bij afwijkende spiermassa). * Bence Jones eiwitten (bij verdenking op multipel myeloom). * **Bloedonderzoek:** * Serumcreatinine concentratie (bepaling van nierfalen). * Geschatte creatinineklaring (Cockcroft-Gault) en geschatte GFR (MDRD, CKD-EPI). * Elektroforese (monoklonale gammopathie, multipel myeloom). * Vrije lichte ketens (verhoogd bij verminderde renale klaring). * Virustesten (Hepatitis B, C, HIV). * Hepatitis B serologie (vaccinatienoodzaak, isolatiemaatregelen bij hemodialyse). ### 3.2.4 Beeldvorming * **Echografie van het abdomen:** Beoordeelt niergrootte, cortexdikte, stuwing, stenen, tumoren, symmetrie. Typisch kleine nieren bij CKD, met uitzonderingen (polycystische nieren, diabetes, amyloïdose, multipel myeloom). * **Doppler onderzoek:** Beoordeelt nierdoorbloeding (arteria renalis stenose). * **Radiografie abdomen:** Nierstenen, verkalkingen. * **CT scan en MRI:** Meestal niet nodig, enkel op indicatie (tumoren, retroperitoneale fibrose, urolithiase). Jodiumhoudend contrast (CT) kan acuut nierfalen veroorzaken. Gadolinium (MRI) kan nefrogene systemische fibrose geven bij CKD stadium 4 en 5. ### 3.2.5 Nierbiopt Een nierbiopt is geïndiceerd bij onverklaard chronisch nierlijden, tenzij er contra-indicaties zijn (kleine nieren, unieke nier, oncontroleerbare hypertensie, pyelonefritis, obesitas, stollingstoornissen). Bij vergevorderd nierlijden kan het biopt de etiologie niet altijd achterhalen door destructie van het nierweefsel. ## 3.3 Evolutie van chronisch nierlijden CKD is doorgaans progressief. De snelheid van achteruitgang hangt af van de oorzaak; glomerulonefritis evolueert sneller dan tubulo-interstitiële nefritis. Hypertensie en proteïnurie zijn merkers van een slechte prognose en versnellen de progressie. ### 3.3.1 Vicieuze cirkel van nierbeschadiging * **Glomerulaire hyperfiltratie:** Als reactie op een verminderd aantal nefronen, ontstaat hyperfiltratie in de resterende glomeruli. Angiotensine II veroorzaakt vasoconstrictie van de efferente arteriole, wat leidt tot verhoogde intraglomerulaire druk en filtratie per nefron. Systemische hypertensie draagt hieraan bij. Dit leidt tot proteïnurie en glomerulosclerose (secundaire focaal segmentale glomerulosclerose). * **Tubulo-interstitiële schade:** Progressieve tubulo-interstitiële beschadiging met fibrose kan optreden door directe werking van angiotensine II en door eiwitten in de urine. Tubulaire cellen produceren inflammatoire mediatoren, wat leidt tot interstitiële ontsteking, fibrose en verdere nierfunctieafname. Anatomopathologisch ziet men interstitiële fibrose en tubulaire involutie. Deze vicieuze cirkel kan vertraagd worden door ACE-inhibitoren, angiotensine receptor antagonisten, SGLT-2 inhibitoren (bij proteïnurie), en verlaging van de arteriële bloeddruk. Rookstop, correctie van hyperlipidemie, eiwitbeperkt dieet, en gewichtsverlies dragen ook bij aan het vertragen van de progressie. ## 3.4 Complicaties van chronisch nierlijden ### 3.4.1 Anemie De voornaamste oorzaak is een tekort aan erythropoëtine (EPO), dat in de nieren wordt aangemaakt. Andere oorzaken zijn: aanwezigheid van uremische toxines, inflammatie, ijzertekort, vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie. Rode bloedcellen hebben een korter halfleven door uremische toxines. Bloedverlies door bloedafnames of gastro-intestinale bloedingen speelt ook een rol. ### 3.4.2 Botpathologie (Renale osteodystrofie) Complex en omvat: 1. **Tekort aan actief vitamine D:** Nieren hydroxyleren vitamine D3 onvoldoende, leidend tot hypocalcemie en stimulatie van de bijschildklieren (secundaire hyperparathyreoïdie). 2. **Hyperparathyreoïdie:** Verhoogde fosfaatemie (door verminderde klaring) en hypocalcemie stimuleren PTH-productie. Chronische stimulatie kan leiden tot autonome bijschildklierfunctie, botresorptie, hypercalcemie en hyperfosfatemie, wat vaat- en hartklepverkalkingen veroorzaakt. 3. **Adynamische botziekte:** Vaak iatrogeen door overmatige toediening van vitamine D of calcium, leidend tot onderdrukking van PTH en verminderde calciumopname door het bot. Parameters die opgevolgd worden: calcium, fosfor, en parathormoon. Corticosteroïden kunnen leiden tot botontkalking. ### 3.4.3 Cardiovasculair lijden CKD en proteïnurie zijn belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte. Oorzaken van mortaliteit zijn hartfalen, myocardinfarct, plotse dood en beroerte. Vaatlijden is diffuus, met coronair lijden, perifere vaatziekten, cerebrovasculair lijden, angor abdominalis en hartklepverkalkingen. Naast traditionele risicofactoren (roken, leeftijd, hypertensie, diabetes, hypercholesterolemie), zijn er niet-traditionele risicofactoren: verhoogde calciumload, hyperfosfatemie, hyperparathyreoïdie, ondervoeding en inflammatie. Linker ventrikel hypertrofie is frequent bij CKD 5. ### 3.4.4 Versnelde vaatverkalking Nauw verbonden met botpathologie en de behandeling ervan, maar ook met hypertensie en uremische toxines. ### 3.4.5 Hypertensie CKD is frequent geassocieerd met hypertensie. ### 3.4.6 Infecties Patiënten met nierinsufficiëntie zijn vatbaarder voor infecties door verminderde afweermechanismen (uremische toxines), doorbraak huidbarrière (dialyseaccessen), en immunosuprressieve medicatie. Virale infecties zoals hepatitis B en C waren vroeger frequent bij hemodialyse. ### 3.4.7 Gastro-intestinale complicaties Vertraagde maaglediging, peptische ulceraties, en obstipatie komen voor. ### 3.4.8 Malnutritie Een verhoogd risico bestaat bij chronische dialysepatiënten. ### 3.4.9 Maligniteiten Verhoogde incidentie van nier- en blaastumoren bij chronische dialysepatiënten, met name bij cystevorming of analgetica nefropathie. ### 3.4.10 Jicht Kan voorkomen bij CKD. ### 3.4.11 Stoornissen in het centrale zenuwstelsel Nierinsufficiëntie kan leiden tot traagheid, verminderde intellectuele capaciteiten, slaperigheid, coma, en dood. Convulsies kunnen iatrogeen zijn door medicatie, of gerelateerd aan het desequilibrium syndroom tijdens dialyse. Depressie en polyneuropathie (rusteloze benen, branderige voeten) komen frequent voor. ### 3.4.12 Endocriene stoornissen Hyperprolactinemie, cyclusstoornissen, groeistoornissen bij kinderen, erectiele dysfunctie, en hypoglecemie door verminderde insulineafbraak. ### 3.4.13 Pericarditis Uremische pericarditis is een absolute indicatie voor het starten van dialyse. ### 3.4.14 Verhoogde bloedingsneiging Door plaatjesdysfunctie. ### 3.4.15 Ionenstoornissen Acidose en hyperkaliëmie kunnen optreden bij vergevorderde nierinsufficiëntie. Hypocalcemie en hyperfosfatemie zijn ook frequent. Oligurie is geen typisch symptoom, tenzij bij extreem lage GFR. Oedeem kan optreden bij nefrotisch syndroom of vergevorderd nierfalen. ## 3.5 Opvolging en behandeling van chronisch nierlijden ### 3.5.1 Behandeling van omkeerbare oorzaken Verwijzing naar specifieke hoofdstukken over onderliggende nierziekten. ### 3.5.2 Preventie van additionele nierschade * Vermijd hypovolemie. * Vermijd nefrotoxische medicatie en jodiumhoudend contrast. * Pas de dosering van medicatie aan op basis van de renale klaring. ### 3.5.3 Renoprotectie Doel is het vertragen van de achteruitgang van de nierfunctie. Streefwaarden zijn een bloeddruk lager dan 140/90 mmHg (of 130/80 mmHg bij proteïnurie) en proteïnurie lager dan 0.5-1 g/24 uur. * **Medicamenteuze behandeling:** * ACE-inhibitoren (ACE-I) of angiotensine II receptor antagonisten (ARB): Verminderen de compensatoire hyperfiltratie en proteïnurie door angiotensine II geïnduceerde vasoconstrictie van de efferente arteriole tegen te gaan. Mogelijke bijwerkingen: hyperkaliëmie, hypotensie, acute nierinsufficiëntie (vooral bij arteria renalis stenose). Opstarten met lage dosis, met controle van serumcreatinine en kaliëmie. Contra-indicaties: hypovolemie, hemodynamische instabiliteit, bilaterale arteria renalis stenose. * SGLT-2 inhibitoren: Worden ook gebruikt voor renoprotectie bij CKD met proteïnurie. * Calciumantagonisten (zoals diltiazem) kunnen ook een rol spelen. * **Andere maatregelen:** Rookstop, correctie hyperlipidemie, eiwitbeperkend dieet ($0.8-1.0$ g/kg), reductie overgewicht, zoutbeperkend dieet (tenzij bij renaal zoutverlies), goede glycemieregeling bij diabetes. ### 3.5.4 Behandeling van complicaties * **Renale anemie:** Behandeling met recombinant erythropoëtine (EPO) als andere oorzaken zijn uitgesloten (Hb-streefwaarde is 11 g/dl). Kan IV of SC toegediend worden. EPO-resistentie vereist onderzoek naar ijzertekort en inflammatie. Intraveneus ijzer wordt vaak toegediend bij hemodialyse patiënten. * **Botproblematiek:** * Vitamine D-deficiëntie: Vitamine D3 (colecalciferol). * Hypocalcemie met hyperparathyreoïdie: Actief vitamine D (alfacalcidol of calcitriol). * Hyperfosfatemie: Fosfaatbeperkend dieet en fosfaatbinders (calciumhoudend of niet-calciumhoudend, zoals sevelamer) tijdens maaltijden. * Therapieresistente hyperparathyreoïdie: Partiële parathyreoïdectomie. * **Cardiovasculaire ziekten:** Behandeling van hypertensie (combinatie van antihypertensiva), vochtopstapeling (diuretica - voorzichtig met kaliumsparende i.c.m. ACE-I/ARB), en vermijding van hypercalcemie en hyperfosfatemie. Rookstop. * **Infecties:** Vaccinatie (hepatitis B, influenza, pneumokokken). Hygiënische maatregelen ter voorkoming van overdracht en bloedstroominfecties. * **Ionen- en zuurbase stoornissen:** * Metabole acidose: Correctie met natriumbicarbonaat per os, eiwitbeperkend dieet. * Hyperfosfatemie: Fosfaatbeperkend dieet, fosfaatbinders, dialyse. * Hyperkaliëmie: Kaliumbeperkend dieet, kaliumbinders (polystyreensulfonaat - voorzichtig bij verminderde darmmotiliteit). Stoppen van kaliumverhogende medicatie. Dialyse corrigeert hyperkaliëmie. ### 3.5.5 Dieetadvies Afhankelijk van het stadium van CKD, ionenstoornissen, voedingstoestand, restdiurese en geassocieerde ziekten. * **Kaliumbeperking:** Beperken van fruit, groenten, koffie, chocolade, noten. Geen vervangzout. * **Fosfaatbeperking:** Beperken van zuivel, eiwitrijke producten. Vermijden van toegevoegde fosfaten (voedseladditieven). * **Zoutbeperking.** ### 3.5.6 Voorbereiding op nierfunctievervangende therapie Dit is een langdurig proces dat tijdige verwijzing naar een nefrologisch centrum vereist voor predialyse begeleiding. * **Informatieverstrekking:** Over hemodialyse, peritoneale dialyse (PD) en niertransplantatie. * **Keuzebegeleiding:** Patiënt en familie worden begeleid bij hun keuze, rekening houdend met contra-indicaties (medisch, psychologisch, sociaal). * **Voorbereiding op PD:** Plaatsen en ingroeien van een PD-katheter. Patiënt wordt opgeleid in zelfstandige uitvoering. * **Voorbereiding op hemodialyse:** Aanleg van een arterio-veneuze (AV) fistel met voldoende rijpingsperiode (ongeveer 6 weken). Vermijden van bloedafnames en infusen in de arm met AV-fistel. Geen centrale veneuze katheters in de vena subclavia (risico op veneuze stenose). * **Vaccinatie:** Hepatitis B vaccinatie wordt opgestart. * **Psychologische ondersteuning:** Vaak noodzakelijk. ### 3.5.7 Indicaties voor opstarten nierfunctievervangende therapie Meestal gestart bij een GFR tussen 10 en 8 ml/min/1.73m², maar afhankelijk van symptomen kan dit eerder (vanaf 15 ml/min met symptomen) of later (tot 6 ml/min zonder symptomen) zijn. Factoren zoals diabetes, hypertensie, en leeftijd spelen een rol. Cockcroft-Gault en eGFR formules zijn minder betrouwbaar bij zeer lage GFR. Symptomen en klachten zijn doorslaggevend voor de beslissing. ### 3.5.8 Nierfunctievervangende therapieën * **Peritoneale dialyse (PD):** Maakt gebruik van de peritoneale membraan voor diffusie en osmose. Goedkoper dan hemodialyse en kan thuis worden uitgevoerd. Kan continu ambulant (CAPD) of automatisch 's nachts (APD) gebeuren. Contra-indicaties: uitgebreide vergroeiingen buikvlies, multipele operaties, hoog risico op peritonitis. Geschikt voor patiënten met hartfalen, leverfalen, ouderen, kinderen, en internationaal mobiele personen. Aandachtspunten: peritonitis, dyspneu/ortopneu door overvulling, obstipatie. * **Hemodialyse:** Bloed wordt buiten het lichaam gezuiverd door een kunstnier. Duurt meestal 4 uur, 3 keer per week. Langere dialysesessies verbeteren de tolerantie. Contra-indicaties: geen vaattoegang, hemodynamisch instabiele patiënt, transportmoeilijkheden. Aandachtspunten: hypotensie/weefselhypoperfusie tijdens/na dialyse, bloeding, infecties (AV-fistel, katheter), dyspneu/ortopneu door overvulling, krachtsvermindering in de benen (hyperkaliëmie), hoofdpijn na dialyse. Geen bloeddrukmetingen of bloedafnames aan de arm met AV-fistel. Medicatie moet aangepast worden aan de renale klaring en dialyseerbaarheid. * **Niertransplantatie:** Meestal de beste optie voor jonge patiënten. Contra-indicaties: maligniteit, significante cardiovasculaire morbiditeit, infectie, beperkte therapietrouw, beperkte levensverwachting. ## 3.6 Classificatie van CKD stadia | Stadium | Beschrijving | GFR (ml/min/1.73m²) | Aanpak | | :------ | :---------------------------------------------- | :------------------ | :------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | G1 | Niesschade zonder gedaalde GFR (normaal of verhoogd) | >90 | Diagnose en behandeling onderliggende aandoeningen, behandeling comorbiditeit, tegengaan progressie, reductie cardiovasculair risico. | | G2 | Niesschade met milde daling GFR | 60-89 | Idem G1 + inschatten van progressie. | | G3 | Matige daling GFR | 30-59 | Idem G2 + opsporen en behandelen van complicaties. | | G4 | Ernstige daling GFR | 15-29 | Idem G3 + voorbereiden op nierfunctievervangende therapie. | | G5 | Nierfalen | <15 of dialyse | Idem G4 + opstarten nierfunctievervangende therapie. | ## 3.7 Algemene behandelingsstrategieën voor CKD 1. Behandeling van omkeerbare oorzaken (infectie, urinaire obstructie, volume depletie, nefrotoxische producten). 2. Preventie van additionele nierschade. 3. Vertragen van progressie nierlijden ('renoprotectie'). 4. Behandelen van complicaties (uremische pericarditis, encefalopathie, neuropathie, bloedingsdiathese, refractaire vochtophoping, oncontroleerbare hypertensie, nausea, braken, malnutritie, persistente ionen-/zuurbase stoornissen, jeuk, restless legs, slaperigheid). 5. Dieetadvies. 6. Voorbereiden van de patiënt op nierfunctievervangende therapie (dialyse, niertransplantatie). ### Renoprotectieve strategieën bij proteïnurie 1. ACE-inhibitoren of ARB in combinatie met zoutbeperking. 2. SGLT-2 inhibitoren. 3. Indien onvoldoende bloeddrukverlaging: eventueel diureticum, eventueel calciumblokker (diltiazem). ## 3.8 Complicaties en associaties bij ADPKD Chronische pijn door nier- en levercysten, bloeding in een cyste, ruptuur van een cyste, pyelonefritis, infectie van een cyste, nierstenen, intracranieel aneurysma, afwijking van hartkleppen. --- # Nierfunctievervangende therapieën: dialyse en transplantatie Dit gedeelte vergelijkt de verschillende vormen van nierfunctievervangende therapie, waaronder hemodialyse, peritoneale dialyse en niertransplantatie, met aandacht voor hun werking, aandachtspunten en potentiële problemen. ## 4. Nierfunctievervangende therapieën Nierfunctievervangende therapieën zijn noodzakelijk wanneer de nierfunctie dusdanig is afgenomen dat het lichaam niet meer adequaat kan functioneren. Deze therapieën zijn belastend voor de patiënt en breken met de natuurlijke leefstijl, wat grote kosten met zich meebrengt voor de gezondheidszorg. CKD is ook een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. ### 4.1 Behandelingsvormen Er zijn drie hoofdtypen nierfunctievervangende therapieën: hemodialyse, peritoneale dialyse en niertransplantatie. #### 4.1.1 Niertransplantatie Niertransplantatie wordt beschouwd als de meest optimale therapie, met name voor jongere patiënten. Het is echter niet altijd een optie voor oudere patiënten met comorbiditeiten of een beperkte levensverwachting. Patiënten die wachten op een niertransplantatie worden tijdelijk behandeld met dialyse. Contra-indicaties voor niertransplantatie omvatten maligniteit, significante cardiovasculaire morbiditeit, actieve infecties, beperkte therapietrouw, en een beperkte levensverwachting. #### 4.1.2 Peritoneale dialyse (PD) Peritoneale dialyse is een vorm van dialyse waarbij gebruik wordt gemaakt van het buikvlies (peritoneum) als membraan voor de afvoer van afvalstoffen en overtollig vocht. ##### 4.1.2.1 Werkingsmechanisme Er wordt een katheter geplaatst in de peritoneale holte. Via deze katheter wordt spoelvloeistof (dialysaat) ingebracht. Kleine moleculen zoals ureum, afvalstoffen en ionen diffunderen vanuit het bloed via de capillairen van het peritoneum naar het dialysaat, gedreven door een concentratieverschil. Water wordt aangetrokken door osmose, voornamelijk door de hoge glucoseconcentratie in het dialysaat. Na een verblijftijd wordt de beladen spoelvloeistof verwijderd, en wordt verse spoelvloeistof ingebracht. Dit proces, bekend als een "wissel", herhaalt zich 4 tot 5 keer per dag. Door de continue uitwisseling is deze methode minder belastend voor het hart. ##### 4.1.2.2 Toedieningsvormen * **Continue ambulante peritoneale dialyse (CAPD):** De patiënt voert de wissels manueel uit, meestal 4-5 keer per dag. * **Automatische peritoneale dialyse (APD):** De wissels worden 's nachts uitgevoerd met behulp van een machine (cycler). Dit is met name geschikt voor kinderen. ##### 4.1.2.3 Indicaties en voordelen PD is bijzonder geschikt voor patiënten met hartfalen en leverfalen (met ascites), voor ouderen (omdat verplaatsing naar een dialysecentrum vermeden wordt), voor kinderen (nachtelijke APD), en voor personen met internationale mobiliteit. Het is over het algemeen goedkoper dan hemodialyse. ##### 4.1.2.4 Contra-indicaties en aandachtspunten * **Contra-indicaties:** Uitgebreide vergroeiingen en fibrose van het buikvlies, multipele buikoperaties, hoog risico op peritonitis (bv. na diverticulitis). Abdominale breuken moeten vooraf gecorrigeerd worden. * **Peritonitis:** Dit is de meest voorkomende complicatie, gekenmerkt door abdominale pijn, troebele uitloop, koorts en rillingen. Dit vereist onmiddellijke antibiotische behandeling. * **Dyspneu en orthopneu:** Vaak het gevolg van overvulling, wat strenge zout- en vochtbeperking en aanpassing van het spoelschema vereist. * **Obstipatie:** Moet voorkomen worden met voldoende laxerende medicatie. * **Medicatie:** Dosisaanpassingen zijn vaak noodzakelijk vanwege de verminderde renale klaring. Bij MRI's dient gadolinium vermeden te worden (risico op nefrogene systemische fibrose). * **Vaccinatie:** Jaarlijkse griepvaccinatie, vaccinatie tegen pneumokokken en COVID-19. #### 4.1.3 Hemodialyse (HD) Bij hemodialyse wordt het bloed buiten het lichaam gezuiverd via een kunstnier. Deze therapie verwijdert afvalstoffen, overtollig vocht, corrigeert ionenstoornissen en acidose. ##### 4.1.3.1 Werkingsmechanisme Bloed wordt via een arterio-veneuze (AV) fistel of een centrale veneuze katheter naar de dialysemachine geleid. De kunstnier bestaat uit capillaire vezels waarin het bloed stroomt, omgeven door dialysaat. Diffusie van afvalstoffen vanuit het bloed naar het dialysaat vindt plaats door de wand van de capillairen. Bicarbonaat diffundeert in omgekeerde richting. Het gebruikte dialysaat wordt afgevoerd en het gezuiverde bloed wordt teruggegeven aan de patiënt. Een typische behandeling duurt 4 uur en wordt 3 maal per week uitgevoerd. Langere dialysesessies, vooral 's nachts, verbeteren de tolerantie en afvalstoffenverwijdering. Anticoagulatie met heparine is nodig om stolling in het extracorporele circuit te voorkomen. ##### 4.1.3.2 Toedieningsvormen * **Hemodialyse in ziekenhuis:** De standaardvorm, waarbij de patiënt naar het ziekenhuis gaat voor de behandeling. * **Centra voor collectieve autodialyse:** Voor patiënten die relatief stabiel zijn en meer zelfstandigheid wensen. * **Nachtelijke hemodialyse of thuishemodialyse:** Minder frequent, maar biedt meer flexibiliteit. ##### 4.1.3.3 Indicaties en voordelen HD is een bewezen effectieve methode voor nierfunctie vervanging. ##### 4.1.3.4 Contra-indicaties en aandachtspunten * **Hypotensie en weefselhypoperfusie:** Vaak veroorzaakt door te snelle vochtverwijdering. Langere dialysebehandelingen en minder ultrafiltratie kunnen dit voorkomen. * **Bloeding na dialyse:** Versterkt door heparinegebruik. Bloederige ingrepen worden bij voorkeur op niet-dialysedagen uitgevoerd. * **Infecties:** Bacteriëmie, vaak vanuit de AV-fistel of katheter, vereist onmiddellijke antibiotische behandeling. * **Dyspneu en orthopneu:** Meestal gevolg van overvulling, behandeld met een dringende dialysesessie en vochtbeperking. * **Krachtsvermindering in benen:** Kan wijzen op levensbedreigende hyperkaliëmie, wat een dringende dialyse vereist. * **Hoofdpijn:** Vaak door efficiënte dialyse, maar kan ook wijzen op hersenbloeding. * **AV-fistel:** Geen bloeddrukmetingen, infusen of bloedafnames aan de arm met de AV-fistel om trombose te voorkomen. * **Centrale veneuze katheter:** Kan leiden tot veneuze stenose. * **Medicatie:** Dosisaanpassingen en controle op verwijdering door dialyse zijn essentieel. Bij voorkeur geen antihypertensiva direct vóór dialyse toedienen. * **Vaccinatie:** Jaarlijkse griepvaccinatie, vaccinatie tegen pneumokokken en COVID-19. Hepatitis B vaccinatie vereist aangepaste schema's. ### 4.2 Voorbereiding op nierfunctievervangende therapie De voorbereiding op dialyse of transplantatie is een langdurig proces dat informatieverstrekking, het maken van keuzes, het aanleggen van een vaattoegang (AV-fistel voor HD, katheter voor PD), opleiding en psychologische ondersteuning omvat. #### 4.2.1 Predialyse begeleiding Patiënten met chronisch nierlijden stadium G4 worden tijdig doorverwezen naar een nefrologisch centrum voor predialyse begeleiding. Dit team helpt de patiënt bij het maken van een geïnformeerde keuze voor de meest geschikte therapievorm. #### 4.2.2 Voorbereiding op peritoneale dialyse Na plaatsing van de PD-katheter wordt meestal enkele weken gewacht met het opstarten van de dialyse om een goede ingroei te waarborgen. Gedurende deze periode wordt de patiënt opgeleid voor zelfstandige uitvoering van de PD. #### 4.2.3 Voorbereiding op hemodialyse Vroeg in het ziekteverloop worden maatregelen genomen om de kwaliteit van het vaattoegang te optimaliseren. Een AV-fistel wordt tijdig aangelegd om een adequate "rijpingsperiode" van ongeveer 6 weken te garanderen. ### 4.3 Indicaties voor opstarten van nierfunctievervangende therapie Nierfunctievervangende therapie wordt meestal gestart wanneer de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) tussen 10 en 8 ml/min/1.73m² daalt. De beslissing wordt echter individueel genomen, voornamelijk op basis van symptomen en klachten. Bij patiënten met diabetes en hypertensie wordt vaak vroeger gestart. Bij ouderen wordt eerder conservatief te werk gegaan. Het is belangrijk op te merken dat de Cockcroft-Gault en eGFR formules minder betrouwbaar kunnen zijn bij zeer lage GFR-waarden. De aanwezigheid van specifieke symptomen, zoals uremische pericarditis, encefalopathie, of therapieresistente ionen- en zuur-base stoornissen, kan een absolute indicatie zijn om direct te starten met dialyse. ### 4.4 Patiëntkeuze en multidisciplinaire aanpak De keuze tussen hemodialyse en peritoneale dialyse is niet definitief en kan in de loop der tijd veranderen. Een geïnformeerde keuze, met ondersteuning van een multidisciplinair team (nefroloog, verpleegkundigen, diëtist, psycholoog, sociaal werker), is cruciaal. Ook de huisarts speelt een belangrijke rol in het begeleiden van de patiënt en zijn familie. --- # Specifieke oorzaken van chronische tubulo-interstitiële nefritis en polycystische nierziekten Dit onderwerp behandelt de specifieke oorzaken van chronische tubulo-interstitiële nefritis, waaronder nefropathie door analgetica en Chinese kruiden, en polycystische nierziekten, met een focus op autosomaal dominante polycystische nierziekte (ADPKD). ## 5. Specifieke oorzaken van chronische tubulo-interstitiële nefritis en polycystische nierziekten ### 5.1 Chronische tubulo-interstitiële nefritis (CIN) Chronische tubulo-interstitiële nefritis wordt gekenmerkt door tubulaire dysfunctie, wat kan leiden tot het Fanconi syndroom, tubulaire acidose, nefrogene diabetes insipidus en hypokaliëmie, naast een algemene daling van de nierfunctie. Het urinesediment is doorgaans leeg en proteïnurie is niet prominent aanwezig. Pathologisch ziet men een cellulair infiltraat in het interstitium, gevolgd door interstitiële fibrose en tubulaire atrofie. #### 5.1.1 Analgetica-nefropathie Vroeger was chronische interstitiële nefritis, voornamelijk door overmatig gebruik van fenacetine, een frequente oorzaak van eindstadium nierfalen in Vlaanderen, met een hogere incidentie bij vrouwen. Sinds het verdwijnen van fenacetine uit de markt is de incidentie drastisch gedaald. * **Klinische presentatie:** Vaak weinig symptomen, behalve polyurie en nycturie door stoornis in de urinaire concentratie. Hypertensie en oedeem treden meestal pas op bij vergevorderd nierfalen. Klachten gerelateerd aan chronisch nierlijden kunnen aanwezig zijn. * **Urineonderzoek:** Weinig afwijkingen, soms milde proteïnurie bij gevorderd lijden en soms steriele pyurie. Een gebrekkige zoutreabsorptie en gestoorde concentratiemogelijkheid leiden tot isosthenurie. * **Bloedonderzoek:** Langzame stijging van serumcreatinine duidt op dalende nierfunctie. Tubulaire schade kan zich uiten als acidose. Andere afwijkingen die passen bij nierinsufficiëntie, zoals anemie, kunnen aanwezig zijn. * **Beeldvorming:** Bilateraal geschrompelde, onregelmatig afgelijnde nieren. Papillaire verkalkingen kunnen zichtbaar zijn met echografie of CT-scan. * **Histologie:** Nierbiopten worden zelden genomen, maar tonen interstitiële infiltraten en fibrose. * **Therapie:** Stoppen van de uitlokkende factor (pijnstillende medicatie) is cruciaal. Er bestaat geen specifieke therapie. * **Complicaties:** Sterk verhoogd risico op urotheeltumoren (transitioneel celcarcinoom). Papilnecrose, wat zich kan uiten met flankpijn, hematurie en steriele pyurie, is een andere complicatie. #### 5.1.2 Interstitiële nefritis door Chinese kruiden (aristolochic acid nephropathy) In de jaren negentig werd een uitbraak van interstitiële nefritis met snelle progressie naar eindstadium nierfalen vastgesteld, veroorzaakt door aristolochiazuur in Chinese vermageringskruiden. Net als bij analgetica-nefropathie is er een zeer hoge incidentie van urotheeltumoren bij deze patiënten. #### 5.1.3 Balkan endemische nefropathie Deze aandoening komt voor in Zuidoost-Europa en wordt vermoedelijk ook veroorzaakt door het nefrotoxische aristolochiazuur. Het klinische beeld is vergelijkbaar met analgetica-nefropathie. #### 5.1.4 Mesoamerican nephropathy Chronische interstitiële nefritis in agrarische gemeenschappen in Midden-Amerika, vermoedelijk veroorzaakt door een combinatie van toxische agentia en dehydratie. #### 5.1.5 Refluxnefropathie/chronische pyelonefritis Herhaalde of persisterende urineweginfecties, vaak geassocieerd met afwijkingen van de urinewegen zoals reflux, obstructie en lithiase, leiden tot chronische pyelonefritis. Dit resulteert in wigvormige zones van interstitiële fibrose en tubulaire involutie, met een cellulair infiltraat in het interstitium. #### 5.1.6 Chronisch obstructieve nefropathie Chronische afloopstoornissen van de urine, zoals die veroorzaakt worden door prostaatlijden, tumoren in het kleine bekken of retroperitoneale fibrose, kunnen eveneens leiden tot chronische tubulo-interstitiële schade. #### 5.1.7 Andere oorzaken van CIN * **Hypercalciurie, hyperoxalurie (primair of secundair), hyperfosfaturie:** Kunnen leiden tot chronisch tubulo-interstitieel nierlijden en nierstenen. * **Sarcoïdose:** Kan granulomateuze interstitiële nefritis, nefrocalcinose (in kader van hypercalciëmie) en nefrolithiase veroorzaken. * **Multipel myeloom:** Kan leiden tot chronisch tubulo-interstitieel lijden. * **Loodnefropathie:** Kenmerkt zich door chronische interstitiële nefritis, hypertensie en is vaak geassocieerd met jicht. * **Lithiumnefropathie:** Lithiumgebruik, voorgeschreven voor bipolaire stoornissen, kan leiden tot nefrogene diabetes insipidus (polyurie met gedilueerde urine, compensatie door veel drinken; risico op hypernatriëmie bij onvoldoende vochtinname) en chronische interstitiële nefritis met nierfunctieverlies. * **Autosomaal dominante tubulo-interstitiële nierziekte (ADTKD):** Kenmerkt zich door chronische interstitiële nefritis met een leeg urinesediment, weinig tot geen proteïnurie, kleine nieren met cysten, hypertensie die niet op de voorgrond staat, en vaak hyperuricemie en jicht. Andere nierziekten zoals glomerulonefritis en vasculair nierlijden kunnen uiteindelijk ook leiden tot chronische tubulo-interstitiële schade. ### 5.2 Polycystische nierziekten Polycystische nierziekten zijn typische aandoeningen die gepaard gaan met de vorming van multipele cysten. De autosomaal recessieve vorm is zeldzamer en wordt hier niet besproken. Niercysten worden echografisch frequent waargenomen, maar dit is niet altijd een uiting van de ziekte zelf. De waarschijnlijkheid van een polycystische nierziekte kan worden ingeschat op basis van leeftijd, aantal cysten en familiaire voorkomen. Maligniteit dient uitgesloten te worden. Acquired cystic kidney disease (cystische degeneratie van nieren bij reeds bestaand chronisch nierlijden) is geassocieerd met een verhoogde frequentie van niertumoren. #### 5.2.1 Autosomaal dominante polycystische nierziekte (ADPKD) Bij ADPKD ontstaan progressief multipele cysten in beide nieren, wat resulteert in bilateraal volumineuze nieren. Ook levercysten kunnen voorkomen. De groei van de cysten drukt op het resterende gezonde nierweefsel, leidend tot progressieve nierinsufficiëntie. De snelheid van cystengroei en GFR-daling varieert individueel en is afhankelijk van de oorzakelijke mutatie. * **Diagnose:** * **Vermoed:** Op basis van familiale anamnese. Een aanzienlijk percentage van patiënten heeft echter een negatieve familiale anamnese. * **Bevestigd:** Door echografie (of CT/MRI) van de nieren. Genetisch onderzoek is mogelijk. * **Epidemiologie:** Meest frequente genetische nierafwijking, komt voor bij 3-10% van nieuwe dialysepatiënten in het Westen. Prevalentie van ADPKD is 1 op 1000. * **Klinische presentatie:** * **Volwassen leeftijd:** Symptomen gerelateerd aan het grote volume van nieren en lever (rug- en buikpijn). Acute pijn en hematurie kunnen optreden bij cystebloeding, infectie of niersteen. * **Hypertensie:** Zeer frequent en een vroegtijdige afwijking, zelfs bij bewaarde GFR. * **Urineconcentratie:** Klachten van gebrekkige urineconcentratie. * **Nierfalen:** Klachten van chronisch nierfalen bij lage GFR. * **Intracranieel aneurysma:** Neurologische symptomen bij bloeding, wat levensbedreigend is. * **Urineonderzoek:** Meestal normaal. Proteïnurie is mogelijk en geassocieerd met snellere progressie naar nierfalen. Episoden van macroscopische hematurie kunnen optreden bij cystruptuur, lithiase of infectie. * **Bloedonderzoek:** Oplopend serumcreatinine duidt op dalende nierfunctie. Patiënten met ADPKD hebben meestal geen renale anemie. Levercysten leiden niet tot leverfalen. * **Therapie:** Strikte behandeling van hypertensie met ACE-remmers (ACE-I) of angiotensine II receptor blokkers (ARB). Zoutbeperkend dieet en voldoende vochtinname. Vasopressine receptor antagonisten kunnen de cystengroei vertragen. Bij eindstadium nierfalen kan bij zeer groot levervolume (ondanks afwezigheid van leverfalen) gecombineerde nier/levertransplantatie overwogen worden. * **Verloop:** Nierfunctie blijft meestal bewaard tot de vierde levensdecennium, daarna treedt progressieve GFR-daling op tot eindstadium nierfalen. De leeftijd waarop dit optreedt is individueel verschillend en afhankelijk van de mutatie. Het cystevolume in de nieren correleert met de achteruitgang van de nierfunctie. * **Complicaties:** * **Cyste-infectie:** Gaat gepaard met pijn en koorts. Diagnose kan lastig zijn, aangezien urinesediment en kweek negatief kunnen zijn door gebrek aan verbinding met het urinair systeem. Quinolones penetreren goed in de cysten. * **Cyste-bloeding:** Zonder verbinding met het urinair systeem leidt dit tot acute pijn zonder hematurie. Ruptuur naar het urinair systeem kan macroscopische hematurie veroorzaken. * **Nefrolithiasis:** Frequent voorkomend bij ADPKD. * **Intracranieel aneurysma:** Screening is aangewezen bij familiale antecedenten, zeker bij patiënten ouder dan 18 jaar. Plotselinge hoofdpijn vereist spoedonderzoek. * **Hartklepafwijkingen:** Kunnen voorkomen. * **Genetica en Screening:** * **Overerving:** Autosomaal dominant. Elk kind van een ADPKD-patiënt heeft 50% kans op het ontwikkelen van de ziekte. * **Screening:** Echografische screening kan worden uitgevoerd bij familieleden ouder dan 18 jaar. * **Hypertensiescreening:** Alle risicopersonen, inclusief kinderen, dienen gescreend te worden op hypertensie, daar dit vaak de eerste uiting is. * **Kinderen:** Echografische screening bij kinderen < 18 jaar wordt momenteel niet aanbevolen, tenzij er een effectieve behandeling beschikbaar komt die cystengroei kan vertragen. * **Geïnformeerde toestemming:** Screening gebeurt enkel na adequate informatieverstrekking en met geïnformeerde toestemming. Genetisch onderzoek kan nuttig zijn bij kinderwens. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Chronisch nierlijden (CKD) | Een aandoening die wordt gekenmerkt door tekenen van nierschade of een glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) lager dan 60 ml/min/1.73m² gedurende minstens 3 maanden. Dit kan leiden tot progressief verlies van nierfunctie. | | GFR (glomerulaire filtratiesnelheid) | Een maat voor de hoeveelheid bloed die per minuut door de glomeruli van de nieren wordt gefilterd. Deze waarde geeft inzicht in de algehele nierfunctie en wordt vaak uitgedrukt per 1.73m² lichaamsoppervlak. | | Proteïnurie | De aanwezigheid van abnormaal hoge hoeveelheden eiwitten in de urine, wat kan wijzen op nierschade. Het wordt vaak gemeten als gram per 24 uur of als een ratio van eiwit tot creatinine in de urine. | | Eindstadium nierfalen (ESRD) | Het meest gevorderde stadium van chronisch nierlijden (CKD stadium 5), waarbij de nieren hun functie grotendeels hebben verloren en nierfunctievervangende therapie zoals dialyse of transplantatie noodzakelijk is. | | Uremische toxines | Stoffen die in verhoogde concentratie in het bloed aanwezig zijn bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Deze stoffen, waaronder ureum en creatinine, kunnen schadelijke effecten hebben op het lichaam en bijdragen aan het uremisch syndroom. | | Nefrotoxisch | Schadelijk voor de nieren. Nefrotoxische medicatie of stoffen kunnen nierbeschadiging veroorzaken of verergeren. | | Renoprotectie | Behandelingen die gericht zijn op het vertragen van de achteruitgang van de nierfunctie en het voorkomen van verdere nierschade. Dit omvat onder andere bloeddrukregulatie en het verminderen van proteïnurie. | | ACE-inhibitoren (ACE-I) | Een klasse medicijnen die de omzetting van angiotensine I naar angiotensine II blokkeert. Angiotensine II is een stof die bloedvaten vernauwt; door de vorming ervan te remmen, verlagen ACE-I de bloeddruk en verminderen ze de belasting op de nieren, wat bijdraagt aan renoprotectie. | | Angiotensine II receptor antagonisten (ARB) | Medicijnen die de werking van angiotensine II blokkeren door te voorkomen dat het zich bindt aan zijn receptoren. Net als ACE-inhibitoren dragen ARB's bij aan renoprotectie door de bloeddruk te verlagen en de belasting op de nieren te verminderen. | | SGLT-2 inhibitoren | Een klasse medicijnen die oorspronkelijk ontwikkeld is voor de behandeling van diabetes mellitus, maar die ook een bewezen renoprotectief effect hebben bij patiënten met chronisch nierlijden, vooral wanneer er sprake is van proteïnurie. | | Erytropoëtine (EPO) | Een hormoon dat in de nieren wordt aangemaakt en de productie van rode bloedcellen in het beenmerg stimuleert. Bij chronisch nierlijden is de EPO-productie vaak verminderd, wat leidt tot anemie. Behandeling met recombinant EPO kan dit corrigeren. | | Renale osteodystrofie | Een complexe botziekte die voorkomt bij patiënten met chronisch nierlijden, veroorzaakt door verstoringen in het calcium-fosfor-metabolisme en de vitamine D-activiteit. Het kan leiden tot botverlies en verhoogde fractuurkans. | | Peritoneale dialyse (PD) | Een vorm van nierfunctievervangende therapie waarbij het buikvlies (peritoneum) als membraan wordt gebruikt om afvalstoffen en overtollig vocht uit het bloed te verwijderen. Het wordt meestal thuis uitgevoerd en is minder belastend voor het hart dan hemodialyse. | | Hemodialyse (HD) | Een vorm van nierfunctievervangende therapie waarbij het bloed buiten het lichaam wordt gezuiverd door een kunstnier (dialysator). Het wordt meestal 3 keer per week in een dialysecentrum toegepast en verwijdert uremische retentieproducten, overtollig vocht en corrigeert ionenstoornissen en acidose. | | Autosomale Dominante Polycystische Nierziekte (ADPKD) | De meest voorkomende erfelijke nierziekte, gekenmerkt door de vorming van multipele cysten in beide nieren, wat leidt tot progressieve nierinsufficiëntie en verhoogde bloeddruk. Ook cysten in andere organen, zoals de lever, kunnen voorkomen. |