9. Renovasculair lijden 2025.pptx

# Renale hypertensie en hypertensieve nefropathie Dit onderwerp verkent de relatie tussen nieraandoeningen en hypertensie, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen renale hypertensie (hypertensie veroorzaakt door nieraandoeningen) en hypertensieve nefropathie (schade aan de nieren veroorzaakt door hypertensie). ### 1.1 Hypertensie en de nieren: algemene principes Hypertensie is een veelvoorkomende complicatie bij nierlijden, met name bij glomerulaire en vasculaire aandoeningen, en chronische nierziekten (CKD). Er wordt een onderscheid gemaakt tussen twee hoofdcategorieën: * **Renale hypertensie:** Patiënten met nierlijden ontwikkelen hierdoor hypertensie. * **Hypertensieve nefropathie:** Patiënten zijn reeds hypertensief en de hoge bloeddruk veroorzaakt schade aan de nieren. De bloeddruk wordt bepaald door: 1. Cardiale output. 2. Systemische vasculaire weerstand, voornamelijk door vasoconstrictie van arteriolen. 3. Circulerend volume, grotendeels bepaald door de natriumhuishouding. Oorzaken van hypertensie worden onderverdeeld in primaire (essentiële) hypertensie en secundaire hypertensie. Nieraandoeningen vormen een belangrijke categorie van secundaire hypertensie. ### 1.2 Het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) Het juxtaglomerulaire apparaat in de nieren speelt een cruciale rol in de regulatie van de bloeddruk via het RAAS. * **Mechanisme:** Wanneer het juxtaglomerulaire apparaat een te lage zoutconcentratie detecteert, wordt renine vrijgegeven. Renine zet angiotensinogeen om in angiotensine I. Angiotensine I wordt vervolgens door het angiotensine-converting enzyme (ACE) omgezet in angiotensine II. * **Effecten van angiotensine II:** * Vasoconstrictie, voornamelijk van de afvoerende arteriole, wat leidt tot een stijging van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). * Toename van de aldosteronsecretie, wat leidt tot natriumreabsorptie en kaliumexcretie. * Verhoogde natriumreabsorptie. Deze effecten leiden uiteindelijk tot een verhoging van de bloeddruk. Medicamenteuze interventies kunnen op verschillende niveaus van het RAAS aangrijpen: renine-inhibitoren, ACE-remmers, angiotensine receptorblokkers (ARB's) en aldosteronantagonisten. ### 1.3 Renale hypertensie: specifieke oorzaken en mechanismen #### 1.3.1 A. renalis stenose Stenose van de arteria renalis is een belangrijke oorzaak van secundaire hypertensie. * **Oorzaken:** atherosclerose (meestal bij ouderen) en fibromusculaire dysplasie (FMD, vaker bij jonge vrouwen). * **Klinisch beeld:** Ernstige hypertensie, plotselinge stijging van serumcreatinine na start ACE-remmer of ARB, hypokaliëmie, souffle over de a. renalis, asymmetrie van de nieren (zonder andere verklaring), milde proteïnurie en een leeg urinesediment. * **Pathofysiologie:** Bij een nierschorsstenose leidt hypoperfusie tot de afgifte van renine, met vorming van angiotensine II en aldosteron. Dit resulteert in natriumretentie en systemische vasoconstrictie. Bij unilaterale stenose staat hypertensie op de voorgrond, terwijl nierinsufficiëntie minder prominent is door compensatie van de niet-aangetaste nier. Complicaties zijn onder meer hypertensieve nefropathie aan de niet-aangetaste kant en ischemie aan de aangetaste kant. * **Diagnose:** Duplex van de nieren, CT-angiografie, MR-angiografie, renale scintigrafie met en zonder ACE-remmer. * **Behandeling:** Behandeling van de hypertensie (eventueel met ACE-remmer of ARB, voorzichtigheid geboden bij bilaterale stenose of bij NSAID-gebruik), percutane angioplastiek met of zonder stent, en chirurgie. Aspirine ter preventie van embolieën kan overwogen worden. #### 1.3.2 Primair hyperaldosteronisme (Ziekte van Conn) Dit wordt gekenmerkt door overmatige productie van aldosteron, onafhankelijk van het RAAS. * **Mechanisme:** Hoge aldosteronspiegels leiden tot natriumretentie (hypervolumie en hypertensie) en kaliumexcretie (hypokaliëmie, hoewel niet bij alle patiënten aanwezig). Het reninegehalte is onderdrukt. * **Diagnostiek:** Het meten van de ratio aldosteron ten opzichte van plasma renine activiteit (PRA) is suggestief. Een ratio van meer dan 20-30 kan wijzen op primair hyperaldosteronisme. Patiënten met hypertensie en hypokaliëmie (niet veroorzaakt door diuretica) moeten hierop gescreend worden. * **Zoethouthypertensie:** Inname van zoethout (glycyrrhizinezuur) kan een vergelijkbaar effect hebben door de werking van aldosteron na te bootsen, met onderdrukking van renine en aldosteron. #### 1.3.3 Hypertensie door nierlijden (algemeen) Verschillende nierziekten kunnen leiden tot hypertensie: * **Activatie van RAAS:** Bij nierziekten met ischemie of vermeende ischemie, zoals vasculitis en sclerodermie. * **Retentie van zout en water:** Kenmerkend bij glomerulonefritis en het nefrotisch syndroom. Dit kan het RAAS onderdrukken. * **Activatie van het sympathisch zenuwstelsel.** * **Erytropoëtine therapie.** **Behandeling bij acuut nierlijden:** Lisdiuretica bij volume-expansie, RAAS-blokkers bij vasculitis/sclerodermie, en zoutbeperking. Vaak is combinatietherapie noodzakelijk. **Behandeling bij chronisch nierlijden:** Doel is het vertragen van cardiovasculaire en renale progressie. * **Met proteïnurie (> 500 mg/dag):** Zoutbeperkend dieet, RAAS-blokkers, lisdiuretica bij volume-expansie, en eventueel diltiazem (calciumantagonist) ter verlaging van intraglomerulaire druk en proteïnurie. * **Zonder proteïnurie:** Zoutbeperkend dieet (tenzij er sprake is van zoutverlies door tubulopathie), RAAS-blokkers (indien geen oedeem), en dihydropyridine calciumantagonisten als tweedelijnsbehandeling. ### 1.4 Hypertensieve nefropathie Dit betreft schade aan de nieren als gevolg van langdurige of ernstige hypertensie. #### 1.4.1 Hypertensieve nefrosclerose Chronische, slecht gecontroleerde hypertensie leidt tot veranderingen in de nierbloedvaten. * **Pathologie:** Arteriolosclerose en hyalinose van de afferente arteriolen, wat leidt tot vernauwing en verdikking van de vaatwand. Dit vermindert de bloedtoevoer naar de glomerulus, wat leidt tot ischemie, krimp van de glomerulus, podocytenverlies en uiteindelijk glomerulosclerose. In tegenstelling tot diabetes mellitus wordt de efferente arteriole hierbij niet primair aangetast. * **Klinisch beeld:** Matig tot ernstig verhoogde albuminurie, leeg urinesediment, en traag progressief nierlijden. * **APOL1-genvarianten:** Bij personen van Afrikaanse afkomst kunnen specifieke APOL1-genvarianten het risico op hypertensie-gerelateerde focale segmentale glomerulosclerose en eindstadium nierfalen verhogen. #### 1.4.2 Hypertensieve crisis (maligne hypertensie) Dit is een acute en uitgesproken vorm van hypertensie met directe orgaanschade. * **Kenmerken:** Zeer hoge bloeddruk met tekenen van eindorgaanschade, waaronder hypertensieve encefalopathie, retinopathie en schade aan de nierbloedvaten (met fibrinoidnecrose). Dit leidt tot hypoperfusie van de nier en renineafgifte. * **Klinisch beeld:** Hoofdpijn, visusstoornissen, neurologische symptomen, proteïnurie, microscopische hematurie, en mogelijk acute nierinsufficiëntie. * **Behandeling:** Medische urgentie, opname op een bewaakte eenheid, en agressieve behandeling van de hypertensie met bijvoorbeeld ACE-remmers. ### 1.5 Nierbloedvatziekten die leiden tot nierschade Verschillende pathologieën van de nierbloedvaten kunnen nierschade en hypertensie veroorzaken. #### 1.5.1 Renale embolen Embolen die de nier bereiken, kunnen leiden tot infarcten en nierinsufficiëntie. * **Oorzaken:** Embolen kunnen afkomstig zijn uit het hart (bv. bij boezemfibrilleren), cholesterolkristallen uit atheroomplaques (vooral na manipulatie van bloedvaten), of septische embolen uit endocarditis. * **Klinische presentatie:** Afhankelijk van het kaliber van het bloedvat; kan variëren van acute flank-/abdominale pijn en nierinfarcten tot segmentale glomerulaire afwijkingen. Bij endocarditis kan dit leiden tot acute nierinsufficiëntie door septische embolen, hemodynamische stoornissen of post-infectieuze glomerulonefritis. * **Diagnose:** Beeldvorming (bv. duplex, CT-angiografie). #### 1.5.2 Arteria renalis trombose Trombose in de arteria renalis kan acuut nierinfarct veroorzaken. * **Oorzaken:** Atherosclerose, traumatisch, en idiopathisch. * **Klinisch beeld:** Flankpijn, nierinsufficiëntie (anurie indien de enige nier is aangedaan), stijging van LDH. #### 1.5.3 Vena renalis trombose Trombose in de vena renalis veroorzaakt veneuze stuwing. * **Klinisch beeld:** Soms flankpijn, proteïnurie, hematurie. * **Diagnose:** Duplex van de vena renalis. * **Risicofactoren:** Tromboseaanleg, nefrotisch syndroom, niercarcinoom. #### 1.5.4 Vasculitis Ontsteking van de bloedvatwanden kan de perfusie van de nieren aantasten. Vasculitis kan zowel primair als secundair zijn, en lokaal of systemisch. * **Voorbeelden:** Granulomatose met polyangiitis (Wegener), polyarteriitis nodosa, IgA-vasculitis (Henoch-Schönlein purpura). * **Effect op de nier:** Kan leiden tot glomerulonefritis, hypertensie en nierinsufficiëntie. Bij polyarteriitis nodosa worden middelgrote arteriën aangetast, wat kan leiden tot hypertensie en nierinsufficiëntie. * **Symptomen:** Algemene symptomen zoals koorts, anorexia, gewichtsverlies, en specifieke symptomen afhankelijk van de aangetaste organen (bv. huidafwijkingen, buikpijn). #### 1.5.5 Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) Een ernstige aandoening die leidt tot trombose in kleine bloedvaten, met hemolytische anemie en nierfalen. * **Etiologie:** Diarree-geassocieerd HUS (door E. coli) of atypisch HUS (door complementstoornissen). * **Klinisch beeld:** Bloederige diarree (bij diarree-geassocieerd HUS), hypertensie, malaise, bleekheid, en symptomen van acute nierinsufficiëntie. * **Pathofysiologie:** Trombose in de microcirculatie leidt tot hemolytische anemie (schistocyten), trombocytopenie en orgaanschade, waaronder de nieren. * **Laboratoriumkenmerken:** Verhoogd ureum en creatinine, verlaagd hemoglobine, aanwezigheid van schistocyten, trombocytopenie, verhoogd LDH, verlaagd haptoglobine, verhoogd bilirubine. > **Tip:** De combinatie van acute nierinsufficiëntie, hemolytische anemie en trombocytopenie moet altijd doen denken aan een trombotische microangiopathie zoals HUS. --- **Belangrijke concepten om te onthouden:** * Het onderscheid tussen renale hypertensie en hypertensieve nefropathie is cruciaal voor het begrijpen van de etiologie en aanpak. * Het RAAS is een centraal systeem bij de regulatie van bloeddruk en een belangrijk aangrijpingspunt voor medicatie. * Secundaire hypertensie, met name door renale oorzaken zoals a. renalis stenose en primair hyperaldosteronisme, moet altijd worden overwogen. * Hypertensieve nefropathie kan leiden tot chronische nierziekte, en hypertensieve crises vereisen onmiddellijke medische interventie. * Verschillende nierbloedvatziekten, waaronder embolieën, trombose, vasculitis en HUS, kunnen acute of chronische nierschade veroorzaken met hypertensieve componenten. --- # Vasculaire oorzaken van nierschade Vasculaire oorzaken van nierschade omvatten diverse pathologische processen die de bloedvaten van de nieren aantasten, leidend tot verminderde nierfunctie en potentiële orgaanschade. ### 2.1 Renale hypertensie en hypertensieve nefropathie Hypertensie en nierziekten hebben een tweeledige relatie. Enerzijds kunnen nierziekten leiden tot hypertensie (renale hypertensie), anderzijds kan bestaande hypertensie nierschade veroorzaken (hypertensieve nefropathie). #### 2.1.1 Mechanismen van bloeddrukregulatie en de rol van de nier De bloeddruk is afhankelijk van: 1. **Cardiale output:** Het volume bloed dat het hart per minuut rondpompt. 2. **Systemische vasculaire weerstand:** Voornamelijk bepaald door vasoconstrictie van arteriolen. 3. **Circulerend volume:** Sterk beïnvloed door de natriumhuishouding. Het juxtaglomerulaire apparaat (JGA) in de nier speelt een cruciale rol bij de regulatie van de bloeddruk. Wanneer het JGA een verminderde natriumconcentratie detecteert, wordt het renine-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS) geactiveerd: * Angiotensinogeen wordt door renine omgezet in angiotensine I. * Angiotensine I wordt door angiotensine converting enzyme (ACE) omgezet in angiotensine II. * Angiotensine II veroorzaakt vasoconstrictie, met name van de afvoerende arteriole, wat leidt tot een stijging van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). * Angiotensine II stimuleert ook de afgifte van aldosteron, wat leidt tot verhoogde natriumreabsorptie en kaliumexcretie, en aldus het circulerend volume en de bloeddruk verder verhoogt. #### 2.1.2 Oorzaken van hypertensie Hypertensie kan primair (essentieel) of secundair zijn. Secundaire hypertensie kan een nierziekte, medicatie, of andere aandoeningen betreffen. #### 2.1.3 Secundaire hypertensie door nierziekten en renovasculaire oorzaken * **A. renalis stenose:** Vernauwing van de arteria renalis. Dit kan atherosclerose (vaker bij ouderen) of fibromusculaire dysplasie (FMD, vaker bij jonge vrouwen) betreffen. Een ernstige vernauwing leidt tot hypoperfusie van de nier, activering van het RAAS, natriumretentie, systemische vasoconstrictie en een stijging van de bloeddruk. **Diagnostiek van a. renalis stenose omvat:** * Perfusie van de nier met duplex echo van de aa. renales. * CT-angiografie (CTA) of MR-angiografie (MRA). * Nier-isotoopscan met en zonder ACE-remmer. **Behandeling van a. renalis stenose:** * Behandeling van de hypertensie met ACE-remmers (met voorzichtigheid), angiotensine receptor blokkers (ARB's) of andere antihypertensiva. * Percutane angioplastiek met of zonder stent. * Chirurgische interventie. * Toediening van aspirine en behandeling van algemene atheromatose. * **Hypertensieve nefropathie:** Schade aan de nier als gevolg van langdurige of ernstige hypertensie. Dit leidt tot nefrosclerose, gekenmerkt door arteriolosclerose en hyalinose van de afferente arteriolen, waardoor de doorbloeding van de glomerulus vermindert, wat kan leiden tot glomerulosclerose en proteïnurie. Varianten in Apolipoproteïne L1 (APOL1) spelen een rol bij een hogere prevalentie van Focale Segmentale Glomerulosclerose (FSGS) bij personen van Afrikaanse afkomst met hypertensie. * **Hypertensieve crisis (maligne hypertensie):** Plotselinge, ernstige stijging van de bloeddruk met orgaanschade (encefalopathie, retinale afwijkingen, schade aan nierbloedvaten met fibrinoïde necrose). Dit leidt tot nierhypoperfusie, RAAS-activatie en acute nierschade. De behandeling is een medische urgentie en omvat agressieve bloeddrukverlaging, vaak met ACE-remmers. * **Primair hyperaldosteronisme (Conn syndroom):** Overmatige productie van aldosteron, leidend tot natriumretentie, hypervolemie, hypertensie en kaliumexcretie met hypokaliëmie. Het reninegehalte is onderdrukt. Een ratio van aldosteron tot plasma renine activiteit (PRA) van meer dan 20-30 is suggestief voor deze aandoening. * **Zoethout hypertensie:** Inname van zoethout (glycyrrhizinezuur) kan het effect van aldosteron nabootsen, leidend tot natriumretentie, hypertensie, hypokaliëmie en onderdrukking van aldosteron en renine. #### 2.1.4 Renale effecten van medicatie en behandeling van hypertensie bij nierziekten * **ACE-remmers en ARB's:** Kunnen bij bepaalde patiënten een stijging van serumcreatinine veroorzaken, wat kan wijzen op a. renalis stenose, intrarenaal vaatlijden, of ondervulling. Bij opstarten is een lage dosis, voorafgaand stoppen van nefrotoxische medicatie, en controle van creatinine en kalium essentieel. Een stijging van creatinine van meer dan 25% vereist uitsluiting van a. renalis stenose; een stijging tot 30% kan geaccepteerd worden. * **Behandeling bij acuut nierlijden:** Lisdiuretica bij volume-expansie, RAAS-blokkeerders bij vasculitis of scleroderma, en zoutbeperking. Vaak is combinatietherapie nodig. * **Behandeling bij chronisch nierlijden:** Doel is progressie van cardiovasculair lijden en nierlijden te vermijden. * **Met proteïnurie (> 500 mg/dag):** Zoutbeperking, RAAS-blokkeerders, lisdiuretica bij volume-expansie, en soms diltiazem (calciumantagonist) om intraglomerulaire druk en proteïnurie te verlagen. * **Zonder proteïnurie:** Zoutbeperking (tenzij zoutverlies door tubulopathie), lisdiuretica bij volume-expansie, RAAS-blokkeerders (indien geen oedeem), en calciumantagonisten (bv. amlodipine) als tweede lijn. ### 2.2 Renale embolen en trombose Embolieën en trombose kunnen de bloedtoevoer naar de nier belemmeren, leidend tot ischemie en infarcering. #### 2.2.1 Renale embolen * **Oorzaken:** Embolieën kunnen afkomstig zijn uit het hart (bv. bij voorkamerfibrillatie), als cholesterol-embolieën uit atheroomplaques (vaak na manipulatie van vaten), of als septische embolieën bij endocarditis. * **Klinische presentatie:** Afhankelijk van het kaliber van het bloedvat. Kan leiden tot acute flank- of abdominale pijn, misselijkheid, braken, hypertensie, hematurie, proteïnurie, stijging van creatinine en verhoogd LDH. * **Cholesterol embolen:** Kunnen leiden tot ontstekingsreacties, acute nierschade, en later fibrose. Systemische manifestaties zoals livedo reticularis, retinopathie, eosinofilie, en verlaagd complement zijn mogelijk. * **Septische embolen:** Geassocieerd met endocarditis, kunnen leiden tot acute nierschade door septische shock, hemodynamische veranderingen of post-infectieuze glomerulonefritis. Antibiotica en nierbescherming zijn cruciaal. #### 2.2.2 Renale arteriële trombose * **Oorzaken:** Atherosclerose, traumatisch letsel. * **Gevolgen:** Nierinfarcering met flankpijn. Indien de enige nier is aangetast, kan dit leiden tot anurie. Stijging van LDH kan optreden. #### 2.2.3 Veneuze renale trombose * **Oorzaken:** Tromboseneiging, nefrotisch syndroom, niercarcinoom. * **Gevolgen:** Veneuze stuwing, soms flankpijn, proteïnurie, hematurie. * **Diagnostiek:** Duplex echo van de v. renalis. ### 2.3 Vasculitis van de nierbloedvaten Vasculitis is een ontsteking van de bloedvatwand, die de doorbloeding van organen kan belemmeren. Vasculitis kan primair of secundair zijn, lokaal of systemisch. #### 2.3.1 Typen en manifestaties * **Algemene symptomen:** Koorts, anorexie, vermagering. * **Lokale symptomen:** Afhankelijk van de aangetaste bloedvaten. #### 2.3.2 Specifieke vormen van vasculitis met renale betrokkenheid * **Polyarteriitis nodosa (PAN):** Aantasting van middelgrote arteriën. Kan leiden tot hypertensie en nierinsufficiëntie. Vaak geassocieerd met hepatitis B infectie. Huidafwijkingen zoals ulcera en gangreen kunnen voorkomen. * **Granulomatosis met polyangiitis (Wegener):** Betrekt kleine en middelgrote bloedvaten, met name in de luchtwegen en nieren. * **IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura):** Aantasting van kleine vaten, vaak in de huid, darmen (buikpijn) en nieren, leidend tot glomerulonefritis. * **Cryoglobulinemie:** Aanwezigheid van eiwitten die bij lage temperaturen neerslaan. Kan leiden tot glomerulonefritis, neuropathie en gewrichtsklachten. Vaak geassocieerd met hepatitis C. #### 2.3.3 Cryoglobulinemie Cryoglobulines, vaak pathologische immunoglobulinen (bv. bij hepatitis C), kunnen neerslaan bij koude temperaturen. Dit kan leiden tot glomerulonefritis, neuropathie en gewrichtsklachten, naast huidafwijkingen. #### 2.3.4 Vasculitis en nierfunctie Vasculitis in de nieren kan leiden tot glomerulonefritis, wat resulteert in proteïnurie, hematurie en nierinsufficiëntie. ### 2.4 Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) HUS is een trombotische microangiopathie die gepaard gaat met acute nierschade, hemolytische anemie en trombopenie. #### 2.4.1 Etiologie en klinische presentatie * **Diarree-geassocieerd HUS:** Veroorzaakt door Shiga-toxine producerende E. coli, vaak na bloederige diarree. * **Atypisch HUS (niet diarree-geassocieerd):** Vaak door complementstoornissen. * **Klinische kenmerken:** Hypertensie, malaise, bleekheid, symptomen van acute nierschade. #### 2.4.2 Laboratoriumkenmerken * Verhoogde ureum en creatinine. * Trombotische microangiopathische hemolytische anemie: lage hemoglobine, aanwezigheid van schistocyten (vervormde rode bloedcellen), trombopenie. * Verhoogd LDH, verlaagd haptoglobine, verhoogd bilirubine. #### 2.4.3 Relatie met andere aandoeningen Verhoogd serum LDH en creatinine kunnen ook voorkomen bij nierinfarct, rhabdomyolyse (en ATN), maligne hypertensie, myocardinfarct met prerenale nierschade. Bij HUS is hemolyse sterk uitgesproken, wat kan leiden tot acute tubulaire schade (ATN). --- # Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) 3. Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) Dit onderwerp beschrijft het hemolytisch uremisch syndroom (HUS), een ernstige aandoening die de nieren en de bloedcirculatie aantast, met focus op de oorzaken, klinische presentatie en laboratoriumkenmerken. ### 3.1 Definitie en oorzaken Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) is een ernstige aandoening die gekenmerkt wordt door de triade van acute nierinsufficiëntie, trombotische microangiopathische hemolytische anemie en trombocytopenie. Het wordt voornamelijk onderverdeeld in twee hoofdtypen: * **Diarree-geassocieerde HUS (d+HUS):** Dit is de meest voorkomende vorm en wordt meestal veroorzaakt door infectie met Shiga-toxine producerende *Escherichia coli* (STEC), met name serotype O157:H7. Deze bacteriën produceren Shiga-toxinen die de endotheelcellen van bloedvaten beschadigen. * **Atypische HUS (aHUS):** Deze vorm is niet direct geassocieerd met diarree en wordt veroorzaakt door defecten in het complementsysteem. Deze genetische of verworven stoornissen leiden tot ongecontroleerde activatie van het complementsysteem, wat leidt tot endotheelschade en trombose in kleine bloedvaten. ### 3.2 Klinische presentatie De klinische presentatie van HUS varieert afhankelijk van het type, maar de volgende symptomen kunnen optreden: * **Acute nierinsufficiëntie:** Gekenmerkt door verhoogde ureum- en creatininegehaltes in het bloed. Patiënten kunnen klachten hebben die gerelateerd zijn aan acute nierinsufficiëntie, zoals verminderde urineproductie. * **Trombotische microangiopathische hemolytische anemie:** Dit uit zich in bloedarmoede met een laag hemoglobinegehalte. Er worden typisch schistocyten (vervormde rode bloedcellen) waargenomen in het bloeduitstrijkje, die ontstaan doordat rode bloedcellen proberen te manoeuvreren door vernauwde capillairen die gevuld zijn met bloedstolsels. Hemolyseparameters zoals verhoogd LDH en bilirubine, en verlaagd haptoglobine zijn kenmerkend. * **Trombocytopenie:** Een laag aantal bloedplaatjes, wat kan leiden tot bloedingsneiging. * **Diarree-geassocieerde HUS:** Vaak voorafgegaan door bloederige diarree. Patiënten kunnen ook symptomen ervaren zoals malaise en bleekheid. * **Algemene symptomen:** Hypertensie is een veelvoorkomend symptoom, mogelijk als gevolg van renale ischemie. Patiënten kunnen zich algemeen ziek voelen. ### 3.3 Laboratoriumkenmerken De diagnose HUS wordt ondersteund door specifieke laboratoriumbevindingen: * **Nierfunctie:** * Verhoogd serumcreatinine. * Verhoogd ureum. * **Hemolyse:** * Verlaagd hemoglobine. * Aanwezigheid van schistocyten op het bloeduitstrijkje. * Verhoogd serum lactaatdehydrogenase (LDH). * Verhoogd serum bilirubine (vooral indirect bilirubine). * Verlaagd haptoglobine. * **Bloedplaatjes:** * Trombocytopenie (laag aantal bloedplaatjes). * **Complement Systeem (bij atypische HUS):** * Onderzoek naar defecten in het complementsysteem (bv. metingen van C3, C4, C5b-9, activiteit van factor H, factor I, MCP, etc.) is cruciaal voor de diagnose van aHUS. > **Tip:** De combinatie van acute nierinsufficiëntie, hemolytische anemie met schistocyten en trombocytopenie is sterk suggestief voor HUS. Het onderscheid tussen d+HUS en aHUS is belangrijk voor de behandeling en prognose. ### 3.4 Differentiële diagnose Andere aandoeningen die symptomen kunnen overlappen met HUS zijn onder andere: * **Maligne hypertensie:** Kan acute nierschade veroorzaken met proteïnurie en hematurie, en verhoogd serum LDH en creatinine. Echter, de hemolytische anemie met schistocyten is minder prominent of afwezig. * **Cholesterol-embolieën:** Kunnen acute nierschade veroorzaken met proteïnurie, hematurie en stijgend creatinine. Laboratoriumonderzoek kan dalende complementfactoren en eosinofilie vertonen. * **Nierinfarct:** Kan flankpijn, nierinsufficiëntie en een stijging van LDH veroorzaken. * **Rhabdomyolise:** Kan leiden tot een stijging van serum LDH en creatinine door acute tubulaire necrose, maar er is geen sprake van hemolyse met schistocyten. ### 3.5 Behandeling De behandeling van HUS is voornamelijk ondersteunend en gericht op het stabiliseren van de patiënt en het behandelen van complicaties: * **Ondersteunende zorg:** * Vocht- en elektrolytenbalans handhaven. * Bloeddrukcontrole, vaak met antihypertensiva zoals ACE-remmers (met voorzichtigheid, gezien het risico op verdere nierfunctiedaling bij reeds bestaande nierproblemen). * **Behandeling van d+HUS:** Meestal conservatief, gericht op ondersteuning en monitoren van nierfunctie. * **Behandeling van aHUS:** * Dit vereist specifieke therapieën gericht op het remmen van het geactiveerde complementsysteem. * **Eculizumab:** Een monoklonaal antilichaam dat het complement C5 blokkeert, is de eerstelijnsbehandeling voor aHUS. * Andere complementremmers kunnen ook worden overwogen. * **Dialyse:** Kan noodzakelijk zijn bij ernstige nierinsufficiëntie. * **Plasma-uitwisseling (plasmaferese):** Kan overwogen worden bij bepaalde vormen van HUS, met name bij aHUS, om schadelijke factoren uit het bloed te verwijderen. > **Tip:** Bij verdenking op HUS is snelle herkenning en, indien van toepassing, initiatie van complementremming (bij aHUS) cruciaal voor een betere prognose. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Renale hypertensie | Een vorm van hypertensie die primair wordt veroorzaakt door een onderliggende nierziekte of aandoening die de bloedtoevoer naar de nieren beïnvloedt. Dit kan leiden tot activatie van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS). | | Hypertensieve nefropathie | Beschadiging van de nieren die optreedt als gevolg van langdurige of ernstige hypertensie. Hoge bloeddruk kan de bloedvaten in de nieren vernauwen en beschadigen, wat leidt tot verminderde nierfunctie. | | Glomerulonefritis | Ontsteking van de glomeruli, de kleine filtereenheden in de nieren die afvalstoffen en overtollig vocht uit het bloed verwijderen. Dit kan leiden tot proteïnurie en hematurie. | | Vasculaire weerstand | De weerstand die de bloedvaten bieden aan de bloedstroom. Een verhoogde systemische vasculaire weerstand is een belangrijke factor bij het ontstaan van hypertensie. | | Cardiaal output | De hoeveelheid bloed die het hart per minuut wegpompt. Dit is een cruciale factor in de regulatie van de bloeddruk. | | Circulerend volume | De totale hoeveelheid bloed en andere vloeistoffen die door het lichaam circuleren. De natriumhuishouding speelt hierin een belangrijke rol. | | Essentiële hypertensie | Hypertensie waarvan de oorzaak niet direct te achterhalen is. Het is de meest voorkomende vorm van hoge bloeddruk. | | Secundaire hypertensie | Hypertensie die wordt veroorzaakt door een specifieke onderliggende aandoening, zoals nierziekten, hormonale stoornissen of medicatiegebruik. | | Juxtaglomerulair apparaat | Een gespecialiseerde structuur in de nieren die bestaat uit cellen in de afferente arteriole en de distale tubulus. Het speelt een sleutelrol bij de regulatie van de bloeddruk door de afgifte van renine. | | Renine | Een enzym dat door de juxtaglomerulaire cellen in de nieren wordt afgescheiden als reactie op een daling van de bloeddruk of de zoutconcentratie. Renine start de renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) cascade. | | Angiotensine II | Een krachtig vasopressorhormoon dat een belangrijke rol speelt in het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS). Het veroorzaakt vasoconstrictie en stimuleert de afgifte van aldosteron. | | Aldosteron | Een hormoon geproduceerd door de bijnieren dat de zout- en waterretentie in de nieren reguleert. Het speelt een belangrijke rol bij de bloeddrukregulatie. | | ACE-inhibitor | Een klasse medicijnen die de werking van het angiotensine-converterend enzym (ACE) blokkeert. Dit leidt tot een verlaging van de bloeddruk. | | Angiotensine receptorblokker (ARB) | Een klasse medicijnen die de werking van angiotensine II blokkeert door te binden aan zijn receptoren. Dit resulteert in vasodilatatie en een verlaging van de bloeddruk. | | A renale stenose | Een vernauwing van de nierslagader (arteria renalis). Dit kan leiden tot renale hypertensie en nierfunctieverlies. | | Fibromusculaire dysplasie | Een aandoening die wordt gekenmerkt door abnormale groei van spier- en bindweefsel in de wanden van slagaders, wat kan leiden tot vernauwingen. Het kan de nierslagaders aantasten. | | Primaire hyperaldosteronisme (syndroom van Conn) | Een aandoening waarbij de bijnieren te veel aldosteron produceren, wat leidt tot zoutretentie, kaliumverlies en hypertensie. Het reninegehalte is hierbij meestal onderdrukt. | | Zoethout hypertensie | Hypertensie veroorzaakt door de inname van grote hoeveelheden zoethout (glycyrrhizinezuur), wat een effect heeft dat lijkt op dat van aldosteron, leidend tot zoutretentie en kaliumverlies. | | Nefroseclerose | Structurele veranderingen in de nierbloedvaten (arteriolen) die optreden als gevolg van chronische hypertensie. Dit kan leiden tot nierfunctieverlies. | | Hypertensieve crisis (maligne hypertensie) | Een zeer ernstige, acute verhoging van de bloeddruk die gepaard gaat met tekenen van orgaanschade, zoals in de hersenen, ogen en nieren. Vereist onmiddellijke medische behandeling. | | Renale embolen | Bloedstolsels of andere deeltjes die vanuit een andere locatie in het lichaam naar de nieren reizen en de bloedtoevoer naar delen van de nier kunnen blokkeren. | | Cholesterol embolen | Embolen die bestaan uit cholesterolkristallen, afkomstig van de afbraak van atheromateuze plaques in slagaders. Ze kunnen nierschade veroorzaken. | | Septische embolen | Embolen die bestaan uit bacteriën of schimmels, vaak afkomstig van een infectie elders in het lichaam, zoals endocarditis. Ze kunnen de nieren infecteren en beschadigen. | | Vasculitis | Ontsteking van de bloedvatwanden. Vasculitis in de nieren kan leiden tot verminderde bloedtoevoer, nierfunctieverlies en proteïnurie. | | Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) | Een ernstige aandoening die wordt gekenmerkt door een combinatie van hemolytische anemie, trombocytopenie en acuut nierfalen. Vaak geassocieerd met infecties door E. coli. | | Trombotische microangiopathie | Een aandoening waarbij kleine bloedvaten (microcirculatie) verstopt raken met bloedstolsels. Dit kan leiden tot orgaanschade, inclusief in de nieren. | | Schistocyten | Fragmenten van rode bloedcellen die ontstaan wanneer deze beschadigd raken tijdens het passeren door vernauwde of geblokkeerde bloedvaten. | | Lactaatdehydrogenase (LDH) | Een enzym dat in veel weefsels van het lichaam voorkomt. Verhoogde LDH-waarden kunnen duiden op weefselschade, zoals bij hemolyse of nierinfarcten. |