2. AKI 2025.docx

# Acute nierschade: definitie en oorzaken Acute nierschade (AKI) wordt gekenmerkt door een snelle afname van de nierfunctie, wat resulteert in de retentie van uremische afvalstoffen en stoornissen in de elektrolyten-, zuur-base- en waterhuishouding. De oorzaken worden ingedeeld in prerenaal, intrinsiek renaal en postrenaal. ## 1. Definitie en kenmerken van acute nierschade AKI wordt gedefinieerd als een acute vermindering, over uren of dagen, van de excretiefunctie van de nier. Dit uit zich in een stijging van het serumcreatinine en/of een vermindering van de diurese. De gevolgen zijn onder andere de retentie van uremische afvalstoffen en verstoringen in de elektrolyten-, zuur-base- en waterbalans. Soms zijn er meerdere oorzakelijke factoren tegelijkertijd aanwezig, zoals bij sepsis. AKI kan worden onderverdeeld in verschillende stadia, waarbij definities gebaseerd zijn op diurese en de stijging van serumcreatinine. De meest ernstige vorm wordt acuut nierfalen genoemd. AKI is een medische urgentie die onmiddellijke opsporing en behandeling van de oorzaak vereist. AKI komt frequent voor als complicatie van sepsis, hypovolemie, hartfalen, chirurgie en brandwonden. ### 1.1 Symptomatologie en diagnostiek De anamnese richt zich op het achterhalen van de oorzaak, ernst en complicaties van AKI, de vullingsstatus en het eventueel reeds bestaande chronische nierlijden, aangezien deze patiënten vatbaarder zijn voor AKI. Symptomen zoals braken, anorexie en neurologische stoornissen kunnen wijzen op uremische afvalstofretentie. Het klinisch onderzoek beoordeelt de vullingsstatus en perfusie (bloeddruk, pols, oedeem, vena jugularisstuwing, orthostatische hypotensie, droge mucosa, koude extremiteiten, verminderde huidturgor) en kan ook wijzen op de onderliggende oorzaak. De diurese moet nauwgezet worden gemonitord. Noodzakelijk onderzoek omvat: * **Urineonderzoek:** volledig onderzoek, urinesediment, eiwit-, ionen- en creatinineconcentratie in urine. * **Bloedonderzoek:** naast ureum, creatinine, urinezuur, ionen, pH met bicarbonaat, ook bloedceltelling, CRP, albumine en LDH. Aanvullende parameters kunnen afhankelijk van het klinisch beeld worden bepaald. * **Echografie van het abdomen:** om stuwing van de nieren uit te sluiten, de grootte van de nieren te bepalen (kleine nieren duiden op chronisch nierlijden) en andere afwijkingen op te sporen. * **Radiografie van de thorax:** ter beoordeling van de vullingsstatus en het opsporen van afwijkingen die kunnen wijzen op de onderliggende oorzaak (bv. pneumonie, hartvergroting). Dagelijkse bloedonderzoeken (ionen, ureum, creatinine, pH met bicarbonaat) zijn essentieel om de evolutie te volgen en levensbedreigende complicaties zoals hyperkaliëmie tijdig op te sporen. De volumestatus, bloeddruk en diurese worden meermalen per dag gecontroleerd. Een nauwkeurige vochtbalans en dagelijkse weging helpen bij het opsporen en corrigeren van overvulling of ondervulling. ## 2. Oorzaken van acute nierschade De oorzaken van AKI kunnen worden onderverdeeld in prerenaal, intrinsiek renaal en postrenaal. ### 2.1 Prerenaal nierlijden (hemodynamisch gemedieerd nierlijden) Dit type nierschade ontstaat door een acute daling van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) ten gevolge van renale ischemie door veralgemeende daling in weefselperfusie of door geïsoleerde renale ischemie. Normaal gesproken wordt de GFR gehandhaafd bij hypotensie door compensatiemechanismen in de afferente en efferente arteriolen. Bij prerenaal nierlijden zijn deze compensatiemechanismen ontoereikend, wat leidt tot een daling van de GFR. De glomeruli, tubuli en het interstitium blijven structureel intact. **Kenmerken van prerenaal nierlijden:** * Oligurie (minder dan 500 ml per dag) met geconcentreerde urine. * Discrepante stijging van serumureum ten opzichte van serumcreatinine (door verhoogde tubulaire reabsorptie van ureum). * Leeg urinesediment en geen manifeste albuminurie (glomerulaire membraan is intact). * Hoge urine-osmolaliteit, laag urinair natrium en lage fractionele natriumexcretie (FENa) (tubulaire functie is intact). **Oorzaken van veralgemeende weefselhypoperfusie:** * Hypotensie. * Hypovolemie (dehydratie, bloeding, diarree, braken). * Gedaald effectief circulerend volume (hartfalen, sepsis, pancreatitis, soms nefrotisch syndroom). **Oorzaken van geïsoleerde daling in nierperfusiedruk:** * Renale arteriestenose. * Hepatorenaal syndroom (bij leverfalen). * Intra-abdominale hypertensie en abdominaal compartimentsyndroom. Patiënten met reeds bestaande stoornissen in de renale perfusie (bv. renale arteriestenose) of die medicatie gebruiken die de autoregulatie beïnvloedt (ACE-remmers, angiotensine receptorblokkers, NSAID's) zijn vatbaarder voor prerenaal nierlijden, zelfs bij lichte hypotensie of ondervulling. #### 2.1.1 Fractionele natriumexcretie (FENa) De FENa is een maat voor de hoeveelheid natrium die wordt uitgescheiden ten opzichte van de gefilterde hoeveelheid. $$ FENa (\%) = \frac{[Na^+]_U \times [Cr]_S}{[Na^+]_S \times [Cr]_U} \times 100 $$ * Een FENa lager dan 1% suggereert prerenaal nierlijden. * Een FENa hoger dan 2% suggereert acute tubulusnecrose (ATN). **Belangrijke kanttekeningen bij FENa:** * De klinische context is cruciaal; FENa kan verhoogd zijn bij prerenaal nierlijden bij patiënten met reeds bestaand chronisch nierlijden of bij diureticagebruik. * FENa is meestal laag bij nierschade door rhabdomyolyse, hemolyse, contrastnefropathie en acute glomerulonefritis. **Behandeling van prerenaal nierlijden:** De behandeling is urgent en richt zich op het herstellen van de renale perfusiedruk. * Stoppen van nefrotoxische medicatie en medicatie die de nierautoregulatie beïnvloedt (RAAS-blokkers, NSAID's). * Optimaliseren van de vullingstoestand en het circulerend volume (bv. met intraveneuze kristalloïden). * Behandelen van de onderliggende oorzaak. * Diuretica worden niet toegediend bij hypovolemie. Prerenaal nierlijden is reversibel indien de oorzaak tijdig wordt gecorrigeerd. ### 2.2 Acute tubulusnecrose (ATN) ATN kan ontstaan uit prerenaal nierlijden of door nefrotoxische producten. Verschillende mechanismen spelen een rol: * **Gedaalde GFR:** Door ischemie verliezen tubulaire cellen hun reabsorptiecapaciteit, wat leidt tot meer zout bij de macula densa. Dit veroorzaakt contractie van de afferente arteriole en een daling van de GFR. * **"Back leak":** Beschadigde "tight junctions" van tubulaire cellen laten primaire urine teruglekken door de tubulus. * **Tubulaire obstructie:** Losgekomen tubulaire cellen blokkeren de tubuli, waardoor de intratubulaire druk stijgt en de GFR verder daalt. **Kenmerken van ATN:** * Daling van de GFR en verlies van tubulaire functies; stijging van serumureum en creatinine. * Oligurie of bewaarde diurese (ondanks lage GFR door verminderde tubulaire reabsorptie). * Urinesediment kan epitheelcelcilinders of tubulaire cellen bevatten, of leeg zijn. * Isosthenurie (urine niet geconcentreerd) met lage urine-osmolaliteit. * Hoge urinair natriumconcentratie en hoge fractionele natriumexcretie (FENa > 2%). **Oorzaken van toxische ATN:** Myoglobinurie, hemoglobinurie, jodiumhoudend contrast, aminoglycosiden, amfotericine B, cisplatinum, ethyleenglycol. **Behandeling van ATN:** De behandeling is supportief, aangezien er geen specifieke medicamenteuze therapie bestaat. * Vermijden van nefrotoxische medicatie, jodiumhoudend contrast en hypotensie. * Optimaliseren van de vullingstoestand: aanvullen bij ondervulling, vochtbeperking bij overvulling of oligure patiënten zonder ondervulling. * Lisdiuretica kunnen bij oligurie worden geprobeerd om de diurese te stimuleren, maar begunstigen het herstel niet en kunnen bijwerkingen hebben. * Bij levensbedreigende overvulling (bv. longoedeem) is ultrafiltratie (hemodialyse of hemofiltratie) noodzakelijk. * Behandeling van de onderliggende pathologie. * Nierfunctievervangende therapie (meestal hemodialyse) is vaak noodzakelijk vanwege de verwachte vertraagde nierfunctieherstel. #### 2.2.1 Verloop van ATN Tubulaire cellen kunnen regenereren, met herstel dat meestal na 7 tot 21 dagen optreedt. Bij kortdurende schade kan herstel sneller zijn. Bij herhaaldelijke insulten kan het herstel langer duren. Tijdens de herstelfase kan polyurie optreden door onvolledige tubulaire reabsorptie of compensatie voor eerdere overvulling. De GFR is dan nog steeds verlaagd, waardoor nierfunctievervangende therapie vaak nodig blijft. Er bestaat bewijs dat nierfunctieherstel na ATN niet altijd volledig is, en chronisch nierlijden kan ontstaan door interstitiële fibrose. Het risico op chronische dialysedependente nierinsufficiëntie is hoger bij patiënten met reeds verminderde nierfunctie voorafgaand aan de ATN. De mortaliteit bij AKI met sepsis en multiorgaanfalen is zeer hoog. ### 2.3 Postrenaal nierlijden (urineweginfecties) Postrenaal nierlijden ontstaat door obstructie van de urinewegen, wat leidt tot stuwing stroomopwaarts van de obstructie. **Oorzaken van urinaire obstructie:** * **Intratubulaire obstructie door kristalvorming:** * Urinezuurkristallen (acute urinezuurnefropathie), vaak geassocieerd met tumor lysis syndroom bij chemotherapie. * Medicatie zoals acyclovir, protease-inhibitoren, sulfonamiden, amoxicilline in hoge dosis. * Ethyleenglycol-intoxicatie. * Vitamine C in hoge dosis. Risicofactoren zijn hoge dosis medicatie en intravasculaire ondervulling. **Kenmerken:** Acute nierfunctiedeterioratie, soms flankpijn. Urinesediment toont specifieke kristallen, hematurie, leukocyturie. Nierbiopt toont intratubulaire kristallen en interstitieel infiltraat. Behandeling en preventie omvatten intraveneuze hydratatie en, indien nodig, urinealkalisatie en medicatie die urinezuurafbraak bevordert (rasburicase) of productie vermindert (allopurinol). * **Acute pyelonefritis:** Een opstijgende bacteriële infectie van het nierbekken en nierparenchym. **Klinisch beeld:** Koorts, nierpijn (vaak eenzijdig), malaise, braken. Soms cystitisklachten (dysurie, pollakisurie). Kan leiden tot ernstige sepsis en shock. **Urinesediment:** Leukocyturie, witte bloedcelcilinders, bacteriën, soms rode bloedcellen. Urinekweek identificeert de kiem. **Bloedonderzoek:** Ontstekingsparameters (leukocytose, verhoogd CRP). Acute nierinsufficiëntie is zeldzaam, tenzij bij solitaire nier, bilaterale pyelonefritis of sepsis. **Behandeling:** Antibiotica, vochttoediening, pijnstilling. * **Andere oorzaken:** Glomerulonefritis, vasculitis, athero-embolen, maligne hypertensie, pre-eclampsie, cortexnecrose, hemolytisch uremisch syndroom. ### 2.4 Intrinsiek renaal nierlijden Dit omvat schade aan de structuren van de nier zelf, zoals de glomeruli, tubuli, interstitium of bloedvaten. * **Acute (tubulo-)interstitiële nefritis (AIN):** Meestal medicatie-geïnduceerd. **Oorzaken:** Medicatie (antibiotica zoals penicillines, cefalosporines, quinolones, cotrimoxazole; protonpompremmers; NSAID's; immunotherapie), infecties (leptospirose, hantavirus), auto-immuunziekten, sarcoïdose. **Klinisch beeld:** Aspecifiek; kan nierfalen symptomen omvatten (braken, anorexie). Soms flankpijn. Bij allergische interstitiële nefritis: koorts, huiduitslag. **Urinesediment:** Leukocyten, witte bloedcelcilinders, soms rode bloedcellen. Milde proteïnurie. **Bloedonderzoek:** Verhoogd ureum en creatinine. Eosinofilie kan voorkomen bij allergische AIN. **Behandeling:** Stoppen van de verantwoordelijke medicatie. Corticosteroïden kunnen worden overwogen bij allergische AIN. Behandeling van de onderliggende infectie bij infectieuze oorzaak. Herstel van de nierfunctie is meestal mogelijk, maar kan onvolledig zijn door fibrose. Herhaalde blootstelling aan de uitlokkende medicatie moet vermeden worden. * **Acute cortexnecrose:** Ernstige ischemie kan leiden tot irreversibel functieverlies van de glomeruli in de cortex. * **Andere oorzaken van intrinsiek renaal nierlijden:** Acute glomerulonefritis, vasculitis, athero-embolen, cast nephropathy bij multipel myeloom. ### 2.5 Postrenale oorzaken Deze ontstaan door obstructie van de urinewegen, wat leidt tot stuwing van urine stroomopwaarts van de obstructie. * **Obstructie van de urinewegen:** Kan veroorzaakt worden door stenen, tumoren, stricturen, of een vergrote prostaat. **Kenmerken:** Afhankelijk van de locatie en ernst van de obstructie. Kan gepaard gaan met pijn, hematurie, recidiverende urineweginfecties. **Diagnostiek:** Echografie toont dilatatie van de urinewegen. **Behandeling:** Opheffen van de obstructie (bv. door een katheter of stent). ### 2.6 Overige oorzaken van acute nierschade * **Contrastgeassocieerde acute nierschade (contrastnefropathie):** Jodiumhoudende contraststoffen zijn toxisch voor tubulaire cellen en veroorzaken renale vasoconstrictie. **Risicofactoren:** Bestaand nierlijden, ondervulling, diabetes. **Kenmerken:** Stijging serumcreatinine 24-48 uur na toediening, herstel meestal na 3-7 dagen. Vaak bewaarde diurese. **Behandeling:** Supportief. Preventie door contrast te vermijden bij risicopatiënten, dosis te beperken en hydratatie te optimaliseren. * **AKI door rhabdomyolyse:** Spierafbraak leidt tot vrijkomen van myoglobine, wat toxisch is voor tubulaire cellen en obstructie kan veroorzaken. **Oorzaken:** Langdurige druk op spieren, hevige spierinspanning, medicatie (statines, colchicine), infecties. **Kenmerken:** Spierpijn, roodbruine urine, verhoogde CK en LDH, stijgend creatinine. Levensbedreigende ionenstoornissen (hyperkaliëmie, hyperfosfatemie, hypocalciëmie). **Behandeling:** Aggressieve hydratatie en urinealkalisatie. * **Aminoglycosiden:** Langdurige toediening kan tubulaire schade en ATN veroorzaken. Typische uitingen zijn stijgend serumcreatinine met bewaarde diurese, hypokaliëmie en hypomagnesiëmie. * **Hepatorenaal syndroom:** Renale vasoconstrictie bij ernstig leverlijden. Gekenmerkt door oligurie, extreem lage urinair natrium en FENa. De nierfunctie herstelt niet met vulling. * **Kristal geïnduceerde acute nierschade:** Door neerslag van kristallen in de tubuli (bv. urinezuur, oxalaat, medicatie). Leidt tot obstructie. Behandeling en preventie richten zich op hydratatie. ### 2.7 Samenvattende oorzaken van AKI | **Prerenaal nierlijden** | **Intrinsiek renaal nierlijden** | **Postrenaal nierlijden** | | :-------------------------------------------------------- | :--------------------------------------------------------------- | :-------------------------------------------------------------- | | **Veralgemeende weefselhypoperfusie:** | **Acute tubulusnecrose (ATN):** | **Acute urinaire obstructie:** | | - Hypovolemie (bv. bloeding, diarree) | - Post-ischemisch (geëvolueerd uit prerenaal) | - Intratubulaire obstructie door kristalvorming (bv. urinezuur) | | - Gedaald effectief circulerend volume (bv. sepsis, hartfalen) | - Toxisch (bv. contrast, aminoglycosiden, myoglobinurie) | - Calculi (nierstenen) | | **Gedaalde nierperfusiedruk:** | **Acute glomerulonefritis** | - Tumoren | | - Renale arteriestenose | **Acute interstitiële nefritis (AIN):** | - Stricturen | | - Hepatorenaal syndroom | - Medicatie-geïnduceerd | - Vergrote prostaat | | | - Infectieus | **Acute pyelonefritis** | | | **Cortexnecrose** | **Cholesterolembolen** | | | **Vasculitis** | **Maligne hypertensie** | | | **Hemolytisch uremisch syndroom (HUS)** | **Pre-eclampsie** | | | **Cast nephropathy bij multipel myeloom** | | --- # Prerenaal nierlijden Dit gedeelte behandelt prerenaal nierlijden, een oorzaak van acute nierschade die voortkomt uit verminderde nierperfusie. ## 2. Prerenaal nierlijden Prerenaal nierlijden, ook wel hemodynamisch gemedieerd nierlijden genoemd, ontstaat door een acute daling van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) als gevolg van renale ischemie. Dit kan optreden door een algemene daling in weefselperfusie of door geïsoleerde renale ischemie. In normale omstandigheden wordt de GFR bij hypotensie gehandhaafd door vasodilatatie van de preglomerulaire arteriolen en vasoconstrictie van de postglomerulaire arteriolen, wat de intraglomerulaire druk en dus de GFR beschermt. Bij prerenaal nierlijden zijn deze compensatiemechanismen onvoldoende, wat leidt tot een daling van de GFR. Structureel zijn de glomeruli, tubuli en het interstitium intact. De behandeling is gericht op het herstellen van de renale perfusiedruk. Onvoldoende herstel kan leiden tot tubulaire schade en acute tubulusnecrose (ATN). ### 2.1 Oorzaken van prerenaal nierlijden Prerenaal nierlijden kan worden veroorzaakt door: * **Gegeneraliseerde weefselhypoperfusie:** * Hypotensie * Hypovolemie (bv. dehydratie, bloeding, diarree, braken) * Gedaald effectief circulerend volume (bv. hartfalen, sepsis, pancreatitis, nefrotisch syndroom) * **Geïsoleerde daling in nierperfusiedruk:** * A. renalisstenose * Hepatorenaal syndroom (bij leverfalen) * Intra-abdominale hypertensie * Abdominaal compartimentsyndroom Patiënten met onderliggende stoornissen van de renale perfusie of die medicatie gebruiken die de autoregulatie beïnvloedt (bv. ACE-remmers, angiotensine receptorblokkers (ARB), NSAID's) kunnen reeds prerenaal nierlijden ontwikkelen bij beperkte hypotensie of ondervulling. ### 2.2 Kenmerken van prerenaal nierlijden Prerenaal nierlijden wordt gekenmerkt door: * Oligurie (urineproductie < 500 milliliter per dag) met geconcentreerde urine. * Een significante stijging van de serumureumconcentratie in verhouding tot de stijging van de serumcreatinineconcentratie, door verhoogde tubulaire reabsorptie van ureum. * Een leeg urinesediment (geen ontsteking van de glomeruli, intacte glomerulaire membraan) en geen manifeste albuminurie. * Hoge urine osmolaliteit en een laag urinaire natriumgehalte. * Lage fractionele natriumexcretie (FENa). > **Tip:** Het opvolgen van de diurese bij patiënten met risico op AKI is een eenvoudige en effectieve methode om prerenaal nierlijden op te sporen en de behandeling (herstel van renale perfusiedruk) te sturen. #### 2.2.1 Fractionele natriumexcretie (FENa) De fractionele natriumexcretie (FENa) is een maat voor de hoeveelheid urinair uitgescheiden natrium ten opzichte van de hoeveelheid gefilterd natrium. De formule luidt: $$ \text{FENa (\%)} = \frac{[\text{natrium}]_U \times [\text{creatinine}]_S}{[\text{natrium}]_S \times [\text{creatinine}]_U} \times 100 $$ Waarbij: * $ [\text{natrium}]_U $ de natriumconcentratie in urine is. * $ [\text{creatinine}]_S $ de creatinineconcentratie in serum is. * $ [\text{natrium}]_S $ de natriumconcentratie in serum is. * $ [\text{creatinine}]_U $ de creatinineconcentratie in urine is. De FENa kan helpen bij het onderscheiden van prerenaal nierlijden en acute tubulusnecrose (ATN). * Een FENa lager dan 1% suggereert prerenaal nierlijden. * Een FENa hoger dan 2% suggereert ATN. Het is echter cruciaal om de klinische context mee te nemen, aangezien FENa verhoogd kan zijn bij prerenaal nierlijden bij patiënten met reeds bestaande chronische nierziekte of die diuretica gebruiken. Ook bij nierschade door rhabdomyolyse, hemolyse, contrastnefropathie of acute glomerulonefritis is de FENa doorgaans laag. ### 2.3 Behandeling van prerenaal nierlijden De behandeling van prerenaal nierlijden is een urgentie en richt zich op het herstellen van de renale perfusiedruk. * **Urgentie:** * Stoppen van nefrotoxische medicatie. * Stoppen van medicatie die de autoregulatie van de nier beïnvloedt (bv. RAAS-blokkers, NSAID's). * Dosisreductie van renaal geklaarde medicatie. * Vermijden van jodiumhoudend contrast. * Optimaliseren van de vullingstoestand en herstellen van het circulerend volume. * Behandelen van de onderliggende oorzaak. * Hypotensie vermijden. * **Volumeherstel:** Bij een te laag circulerend volume is intraveneuze toediening van vloeistoffen (kristalloïden) de hoeksteen van de behandeling. * **Diuretica:** Diuretica worden niet toegediend aan patiënten met prerenaal nierlijden op basis van hypovolemie. Prerenaal nierlijden is reversibel indien de oorzaak tijdig wordt gecorrigeerd. ### 2.4 Progressie naar acute tubulusnecrose (ATN) Indien de renale perfusiedruk niet snel wordt hersteld, kan prerenaal nierlijden leiden tot tubulaire schade en acute tubulusnecrose (ATN). #### 2.4.1 Kenmerken van ATN * Daling van de GFR en verlies van tubulaire functies. * Stijging van serumureum en serumcreatinine. * Oligurie of bewaarde diurese (ondanks lage GFR door verminderde tubulaire reabsorptie). * Urinesediment kan epitheelcelcilinders bevatten of leeg zijn. * Lage urineosmolaliteit (isosthenurie) en een hoge urinaire natriumconcentratie. * Hoge fractionele natriumexcretie (FENa) boven 2%. > **Tip:** De afwezigheid van oligurie sluit ATN niet uit en pleit mogelijk voor een minder ernstige vorm. #### 2.4.2 Behandeling van ATN Er is geen specifieke medicamenteuze behandeling voor ATN; de behandeling is ondersteunend. * Stoppen van nefrotoxische medicatie en vermijden van jodiumhoudend contrast. * Optimaliseren van de vullingstoestand: bijvullen bij ondervulling. * Bij overvulling: vochtbeperking, eventueel met lisdiuretica en ultrafiltratie. * Hypotensie vermijden. * Onderliggende oorzaak behandelen. * Levensbedreigende ionenstoornissen behandelen en voorkomen. * Nierfunctievervangende therapie (bv. hemodialyse, continue hemofiltratie) kan nodig zijn, vooral bij levensbedreigende overvulling (longoedeem) of ernstige elektrolytstoornissen. #### 2.4.3 Verloop van ATN Tubulaire cellen kunnen regenereren, waardoor herstel van nierfunctie meestal optreedt na 7 tot 21 dagen. Bij kortdurende schade kan herstel sneller zijn. Tijdens de herstelfase kan polyurie optreden door gebrekkige tubulaire reabsorptie en vochtretentie. De GFR is dan nog verlaagd, en nierfunctievervangende therapie kan nodig blijven. Langdurige of recidiverende ischemie kan leiden tot interstitiële fibrose en blijvend chronisch nierlijden. --- Dit studieonderdeel benadrukt het belang van het vroegtijdig herkennen en behandelen van de oorzaak van acute nierschade, met name het herstellen van de nierperfusie bij prerenaal nierlijden, om progressie naar irreversibele schade te voorkomen. --- # Acute tubulusnecrose (ATN) Acute tubulusnecrose (ATN) is een ernstige vorm van acute nierschade die ontstaat door ischemie of nefrotoxische stoffen, resulterend in beschadiging van de tubulaire epitheelcellen en verlies van nierfunctie. ### 3.1 Pathogenese van acute tubulusnecrose ATN ontstaat door verschillende mechanismen die leiden tot een verminderde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) en verstoring van de tubulaire functies. * **Gedaalde GFR door tubulaire schade:** Ischemie leidt tot verlies van reabsorptiecapaciteit in de proximale tubuli. Dit zorgt ervoor dat meer zout de macula densa bereikt, wat contractie van de afferente arteriole veroorzaakt en de GFR verder doet dalen. * **'Back leak':** De 'tight junctions' tussen tubulaire cellen gaan verloren, waardoor primaire urine terug kan lekken door de tubuluswand. * **Tubulaire obstructie:** Losgekomen ischemische tubulaire cellen kunnen de tubuli blokkeren, wat leidt tot verhoogde intratubulaire druk en een verdere daling van de GFR. ATN kan ontstaan uit prerenaal nierlijden wanneer de renale perfusiedruk niet tijdig herstelt, of direct door blootstelling aan nefrotoxische producten. ### 3.2 Kenmerken van acute tubulusnecrose De kenmerken van ATN zijn: * **Verminderde GFR:** Dit leidt tot stijging van serumureum en serumcreatinine. * **Oligurie of bewaarde diurese:** In tegenstelling tot prerenaal nierlijden, kan de diurese bij ATN bewaard zijn ondanks een lage GFR, door de verminderde tubulaire reabsorptie. Oligurie wordt als een minder ernstige vorm van ATN beschouwd. * **Verlies van tubulaire functies:** * De urine is niet geconcentreerd (isosthenurie) met een lage urine-osmolaliteit. * De urinaire natriumconcentratie is hoog ( $> 40 \text{ mmol/L}$) met een hoge fractionele natriumexcretie (FENa, $> 2\%$). * **Urinesediment:** Kan epitheelcelcilinders of tubulaire cellen bevatten, of leeg zijn. Er is geen manifeste hematurie of pyurie. > **Tip:** De afwezigheid van oligurie pleit voor een minder ernstige vorm van ATN, maar sluit de aandoening niet uit. ### 3.3 Diagnostiek van acute tubulusnecrose De diagnose van ATN wordt gesteld op basis van: * **Klinisch beeld:** Anamnese gericht op mogelijke oorzaken (ischemische episodes, toxische blootstelling) en lichamelijk onderzoek om vullingsstatus en mogelijke onderliggende oorzaken te beoordelen. * **Laboratoriumonderzoek:** * **Urineonderzoek:** Urinesediment (op zoek naar epitheelcelcilinders), urine-elektrolyten (hoog natrium), urine-osmolaliteit (laag). * **Bloedonderzoek:** Stijging van ureum en creatinine, verstoringen in elektrolyten (bv. hyperkaliëmie), zuur/base balans. * **Fractionele natriumexcretie (FENa):** Een FENa $> 2\%$ suggereert ATN. De formule voor FENa is: $$ \text{FENa} (\%) = \frac{[\text{natrium}]_U \times [\text{creatinine}]_S}{[\text{natrium}]_S \times [\text{creatinine}]_U} \times 100 $$ waarbij $U$ staat voor urine en $S$ voor serum. * **Beeldvorming:** Echografie van het abdomen ter uitsluiting van postrenale oorzaken en beoordeling van de niergrootte. Thoraxfoto kan helpen bij beoordeling van de vullingsstatus. > **Tip:** De FENa is een nuttig hulpmiddel, maar moet altijd geïnterpreteerd worden in de klinische context. Bij chronisch nierlijden of gebruik van diuretica kan de FENa verhoogd zijn bij prerenaal nierlijden. ### 3.4 Behandeling van acute tubulusnecrose Er is geen specifieke medicamenteuze behandeling voor ATN; de behandeling is primair supportief en gericht op het voorkomen van verdere schade en het ondersteunen van de nierfunctie. * **Vermijden van nefrotoxische factoren:** Stop nefrotoxische medicatie, vermijd jodiumhoudend contrast en medicatie die de renale autoregulatie beïnvloedt (bv. RAAS-blokkers, NSAID's). Dosisreductie van renaal geklaarde medicatie is noodzakelijk. * **Optimaliseren van de vullingstoestand:** * Bij ondervulling: Vochttoediening (kristalloïden). * Bij overvulling of bewaarde diurese met risico op overvulling: Vochtbeperking. * **Behandeling van overvulling:** Bij oligurie en afwezigheid van ondervulling kan vochtbeperking en eventueel gebruik van lisdiuretica worden overwogen. Bij levensbedreigende overvulling (bv. longoedeem) is dringende ultrafiltratie (hemodialyse of hemofiltratie) geïndiceerd. * **Onderliggende oorzaak behandelen:** Adresseren van de precipiterende factor (bv. sepsis). * **Nierfunctievervangende therapie:** Hemodialyse of continue hemofiltratie is vaak noodzakelijk om uremische afvalstoffen, overtollig vocht en elektrolytstoornissen te corrigeren. Peritoneale dialyse wordt minder frequent toegepast bij acute nierinsufficiëntie. * **Behandeling van complicaties:** Levensbedreigende ionenstoornissen (hyperkaliëmie, hyperfosfatemie) moeten nauwkeurig worden gemonitord en behandeld. > **Tip:** Vochtbeperking is cruciaal bij overvulling om hypervolemie te voorkomen, wat de prognose kan verslechteren. ### 3.5 Verloop van acute tubulusnecrose * **Regeneratie:** Tubulaire cellen hebben een goed regeneratief vermogen. * **Duur:** Herstel treedt meestal op binnen 7 tot 21 dagen, afhankelijk van de duur en ernst van de schade. Bij kortdurende ischemie of lage toxische blootstelling kan herstel sneller zijn. * **Herstelfase (Polyurie):** Na de oligure of anure fase kan polyurie optreden. Dit wordt deels verklaard door nog gebrekkige tubulaire reabsorptie en deels als reactie op eerdere vochtretentie. De GFR is in deze fase nog vaak verlaagd, waardoor nierfunctievervangende therapie soms nog nodig is. * **Mogelijk chronisch nierlijden:** Het herstel van de nierfunctie is niet altijd compleet. Interstitiële fibrose kan leiden tot chronisch nierlijden. Patiënten met pre-existente nierfunctiebeperking kunnen chronisch dialysedependent blijven. * **Mortaliteit:** De mortaliteit van patiënten met AKI, met name in combinatie met sepsis en multiorgaanfalen, is hoog. ### 3.6 Toxiciteit van specifieke substanties bij ATN Verschillende substanties kunnen ATN veroorzaken: * **Nefrotoxische producten:** * **Jodiumhoudend contrast:** Direct toxisch voor tubulaire cellen en veroorzaakt renale vasoconstrictie. Dosisafhankelijk. * **Aminoglycosiden:** Antibacteriële middelen die na glomerulaire filtratie worden opgenomen door tubulaire cellen. * **Andere medicatie:** Amfotericine B (antischimmel), cisplatinum (chemotherapie). * **Ethisch glycol (antivries):** Veroorzaakt oxalaatkristallen. * **Myoglobine en hemoglobine:** Vrijkomen bij rhabdomyolyse of hemolyse. Myoglobine is toxisch voor tubulaire cellen en kan leiden tot obstuctie door heempigmentcilinders. * **Kristalgeïnduceerde nefritis:** Vorming van kristallen in de tubuli door urinezuur, medicatie (bv. acyclovir, sulfonamiden, amoxicilline in hoge dosis) of oxalaten. > **Example:** Patiënten die chemotherapie ontvangen voor hematologische maligniteiten kunnen acute urinezuurnefropathie ontwikkelen door de tumor lysis syndroom, wat leidt tot snelle celafbraak en een piek in urinezuurproductie. Preventie middels hydratatie en medicatie zoals rasburicase is hierbij cruciaal. ### 3.7 Belang van differentiële diagnose Het onderscheiden van prerenaal nierlijden en ATN is cruciaal voor de behandeling: * **Prerenaal nierlijden:** Focus ligt op het herstellen van de renale perfusiedruk. Vullingstoestand optimaliseren is de hoeksteen. * **Acute tubulusnecrose:** Rekening houden met het feit dat nierfunctie niet onmiddellijk herstelt. Vochtbeperking, diuretica en ultrafiltratie kunnen nodig zijn bij oligurie of overvulling. Dialyse is vaker geïndiceerd. Andere oorzaken van acute nierschade, zoals postrenale obstructie, glomerulonefritis en interstitiële nefritis, moeten ook worden uitgesloten. --- # Bijzondere vormen van acute nierbeschadiging Dit hoofdstuk behandelt specifieke oorzaken van acute nierschade, waaronder contrastnefropathie, rhabdomyolyse, schade door aminoglycosiden, het hepatorenaal syndroom en acute interstitiële nefritis. ### 4.1 Contrastnefropathie Contrastnefropathie, ook wel contrast-geïnduceerde acute nierbeschadiging genoemd, ontstaat door het gebruik van jodiumhoudende contraststoffen. Deze stoffen zijn direct toxisch voor de tubulaire cellen en veroorzaken renale vasoconstrictie. De toxiciteit is dosisafhankelijk. * **Risicofactoren:** Patiënten met reeds bestaande nierziekten (zoals diabetische nefropathie), multipel myeloom, en algemene renale hypoperfusie hebben een verhoogd risico. * **Klinisch beeld:** De diurese is vaak behouden. Serumcreatinine stijgt 24 tot 48 uur na toediening van contrast en daalt meestal na 3 tot 7 dagen weer. Het urinesediment is doorgaans leeg. Proteïnurie gemeten met een dipstick kan vals positief zijn door de aanwezigheid van contrast in de urine. * **Behandeling:** De behandeling is louter supportief. Andere oorzaken van acute nierbeschadiging moeten worden uitgesloten. * **Preventie:** * Vermijd contrast bij onderliggende nierziekte en/of ondervulling. * Beperk het volume van het contrastmiddel. * Zorg voor adequate hydratatie van de patiënt vóór, tijdens en na de procedure. ### 4.2 Acute nierschade door rhabdomyolyse Rhabdomyolyse, de afbraak van spierweefsel, kan leiden tot acute nierschade. * **Oorzaken:** * Langdurige immobillisatie na een val of onder puin (crush syndroom). * Intense spierinspanningen, al dan niet in combinatie met hitte. * Intoxicaties. * Gebruik van statines, colchicine, en cocaïne. * Virale infecties. * **Pathofysiologie:** Bij spierafbraak komen spierenzymen (zoals creatine kinase (CK), lactaatdehydrogenase (LDH)) en myoglobine vrij in het bloed. Myoglobine wordt gefilterd door de glomeruli en is toxisch voor tubulaire cellen, wat leidt tot tubulaire obstructie door heempigmentcilinders. Renale ischemie door vasoconstrictie en ondervulling speelt vaak ook een rol. * **Klinisch beeld:** Myalgie, symptomen gerelateerd aan nierfalen (nausea, anorexie, braken), roodbruine urine door myoglobine. De urinedipstick kleurt positief op bloed; na centrifugeren is het supernatant roodbruin. Het urinesediment bevat gepigmenteerde cilinders. Bloedonderzoek toont verhoogde CK en LDH. Serumcreatinine stijgt fors, mede door de spierafbraak zelf (creatinine is een afbraakproduct van creatine). * **Complicaties:** Levensbedreigende ionenstoornissen zoals hyperkaliëmie, hyperfosfatemie en hypocalcemie treden op door de massale spierafbraak en vereisen nauwkeurige monitoring en behandeling. * **Behandeling en preventie:** Bij vermoeden van ernstige rhabdomyolyse is spoedige hospitalisatie noodzakelijk. Voldoende hydratatie en alkalisering van de urine (om de vorming van heempigmentcilinders te verminderen) zijn cruciaal ter preventie van acute nierschade. ### 4.3 Aminoglycosiden Langdurige toediening van aminoglycoside-antibiotica (langer dan één week) kan leiden tot tubulaire schade en acute tubulusnecrose. * **Pathofysiologie:** Aminoglycosiden worden na glomerulaire filtratie opgenomen door tubulaire cellen, wat toxiciteit veroorzaakt. * **Klinisch beeld:** Typische uitingen zijn een stijgend serumcreatinine met behouden diurese, hypokaliëmie en hypomagnesiëmie. * **Tip:** Eénmaal daagse toediening van aminoglycosiden is geassocieerd met minder toxiciteit dan meermaals daagse toedieningen. Deze middelen zijn ook ototoxisch. ### 4.4 Hepatorenaal syndroom Het hepatorenaal syndroom is een specifieke vorm van acuut nierlijden gekenmerkt door renale hypoperfusie bij patiënten met ernstig leverlijden en portale hypertensie. * **Pathofysiologie:** Er treedt een uitgesproken renale vasoconstrictie op. * **Klinisch beeld:** Oligurie, extreem lage concentratie van urinaire natrium en lage fractionele natriumexcretie (FENa), en een stijgend serumureum en creatinine. Deze patiënten hebben vaak oedeem en ascites. * **Behandeling:** De nierfunctie herstelt niet met enkel vulling. Behandeling richt zich op het onderliggende leverlijden en kan vasoactieve middelen en levertransplantatie omvatten. ### 4.5 Acute Cortexnecrose Bij een zeer uitgesproken ischemisch insult kan corticale schade optreden, resulterend in irreversibel functieverlies van de glomeruli. Cortexnecrose kan partieel of volledig zijn en is niet reversibel. ### 4.6 Acute nierschade door urinaire obstructie Obstuctie van de urinewegen kan leiden tot acute nierschade. Oorzaken en behandeling hiervan worden elders besproken (cursus urologie). ### 4.7 Acute (tubulo-)interstitiële nefritis Acute (tubulo-)interstitiële nefritis wordt meestal veroorzaakt door medicatie, maar kan ook voortkomen uit infecties, auto-immuunziekten of sarcoïdose. * **Medicatie die frequent aanleiding geeft tot interstitiële nefritis:** Antibiotica (penicillines, cefalosporines, quinolones, cotrimoxazole), protonpompinhibitoren, NSAID's, en immunotherapie. In principe kan vrijwel elke medicatie dit veroorzaken. * **Infectieuze oorzaken:** Leptospirose, hantavirus, legionella, cytomegalovirus. * **Klinisch beeld:** Vaak aspecifiek. Kan variëren van asymptomatisch tot symptomen van nierfalen (braken, anorexie, algemene malaise). Soms flankpijn door nierzwelling. Bij antibiotica-geïnduceerde allergische interstitiële nefritis komen koorts en/of huiduitslag voor. Urinewegsymptomen zoals dysurie of pollakisurie zijn doorgaans afwezig. * **Urineonderzoek:** Bevat leukocyten, witte bloedcelcilinders, soms rode bloedcellen. Proteïnurie is variabel, meestal mild. Urinekweek is negatief. * **Bloedonderzoek:** Tekenen van verminderde nierfunctie (stijgend ureum en creatinine). Eosinofilie kan aanwezig zijn bij allergische vormen. * **Behandeling:** * **Medicatie-geïnduceerd:** Stoppen van de verantwoordelijke medicatie. Corticosteroïden worden vaak toegepast om de ontsteking te verminderen. * **Infectie-gerelateerd:** Behandelen van de onderliggende infectie. * **Prognose:** Meestal treedt herstel van de nierfunctie op, maar dit kan onvolledig zijn door fibrose. Herhaalde blootstelling aan de uitlokkende medicatie moet vermeden worden. ### 4.8 Acute opstijgende bacteriële pyelonefritis Hoewel primair een urologisch probleem, worden enkele kenmerken genoemd vanwege de gelijkenis met acute interstitiële nefritis en het frequente voorkomen. * **Klinisch beeld:** Koorts (al dan niet met koude rillingen), pijn in de nierstreek (meestal unilateraal), malaise, eventueel braken. Symptomen kunnen variëren tot septische shock. Cystitisklachten zoals dysurie of pollakisurie kunnen voorafgaan aan de pyelonefritis. * **Urineonderzoek:** Leukocyturie, witte bloedcelcilinders, bacteriën, soms rode bloedcellen. Urinekweek toont de verwekker. Proteïnurie kan aanwezig zijn door inflammatie of tubulaire schade. * **Bloedonderzoek:** Tekenen van inflammatie (leukocytose, verhoogd CRP). * **Acute nierinsufficiëntie door pyelonefritis:** Zeldzaam, maar mogelijk bij een enkele nier, bilaterale pyelonefritis, of geassocieerde sepsis. * **Behandeling:** Antibiotica, vochttoediening, en pijnstilling. ### 4.9 Kristal-geïnduceerde acute nierschade Neerslag van kristallen in de tubuli kan acute nierschade veroorzaken. * **Oorzaken:** * **Urinezuurkristallen:** Acute urinezuurnefropathie, vaak bij start van chemotherapie bij hematologische maligniteiten (tumorlysis syndroom). Risicofactoren zijn hoge dosis en intravasculaire ondervulling. * **Medicatie:** Acyclovir, protease-inhibitoren, sulfonamide-antibiotica, en hoge doses amoxicilline. * **Oxalaatkristallen:** Intoxicaties met ethyleenglycol, hoge dosis vitamine C. * **Pathofysiologie:** Kristallen veroorzaken obstructie van de tubuli. * **Klinisch beeld:** Acute verslechtering van de nierfunctie, soms met flankpijn. Urinesediment toont specifieke kristallen, hematurie en leukocyturie. Bloedonderzoek toont stijgend serumcreatinine; bij acute urinezuurnefropathie is er ook uitgesproken hyperuricemie. * **Behandeling en preventie:** Intraveneuze hydratatie is cruciaal. Medicatie die kristallen veroorzaken, dient traag te worden geïnfundeerd. De oplosbaarheid van producten kan worden verbeterd door pH-aanpassing van de urine. Medicatie zoals rasburicase (zet urinezuur om) en allopurinol (vermindert urinezuurproductie) kunnen preventief worden ingezet bij acute urinezuurnefropathie. ### 4.10 Andere oorzaken van acute nierschade Andere oorzaken zoals glomerulonefritis, vasculitis, athero-embolen, en postrenale oorzaken worden elders besproken. --- **Tabel 1: Oorzaken van acute en subacute nierschade** * **Prerenale nierschade:** * Gegeneraliseerde weefselhypoperfusie * Gedaalde nierperfusiedruk * **Acute tubulusnecrose:** * Gevolg van prerenale nierschade (post-ischemisch) * Sepsis * Toxisch (bv. myoglobinurie, hemoglobineurie, jodiumhoudend contrast, aminoglycosiden, amfotericine B, cisplatinum, ethyleenglycol) * **Acute urinaire obstructie:** * Intratubulaire obstructie door kristalvorming * **Acute glomerulonefritis** * **Acute interstitiële nefritis** * **Cast nefropathie bij multipel myeloom** * **Acute pyelonefritis** * **Cholesteroolemboolen** * **Maligne hypertensie** * **Vasculitis** * **Pre-eclampsie** * **Cortexnecrose** * **Hemolytisch uremisch syndroom** --- **Tabel 2: Kenmerken prerenale nierschade** * Oligurie * Gedaalde GFR * Snel stijgende ureumconcentratie in serum * Ook oplopende creatininconcentratie in serum * Laag urinair natrium (< 20 mmol/L) * Lage fractionele natriumexcretie (< 1%) * Herstel door herstel renale perfusiedruk, eventueel afwijkingen van de onderliggende ziekte --- **Tabel 3: Behandeling prerenale nierschade** * **URGENT** * Stoppen nefrotoxische medicatie. * Stoppen medicatie die autoregulatie van de nier beïnvloedt (RAAS-blokkeerders, NSAID's). * Dosisreductie van renaal geklaarde medicatie. * Vermijden van jodiumhoudend contrast. * Vullingstatus optimaliseren: herstel circulerend volume, hypotensie vermijden. * Onderliggende oorzaak behandelen. --- **Tabel 4: Kenmerken acute tubulusnecrose** * Oligurie of bewaarde diurese * Gedaalde GFR * Stijgende ureumconcentratie in serum * Stijgende creatininconcentratie in serum * Urinesediment: epitheelcelcilinders, tubulaire cellen of leeg sediment * Hoge natriumconcentratie urinair (> 40 mmol/L) * Hoge fractionele natriumexcretie (> 2%) * Herstel na regeneratie tubulaire cellen, eventueel afwijking van de onderliggende ziekte --- **Tabel 5: Behandeling acute tubulusnecrose** * **URGENT** * Stoppen nefrotoxische medicatie. * Stoppen medicatie die autoregulatie van de nier beïnvloedt. * Dosisreductie van renaal geklaarde medicatie. * Vermijden van jodiumhoudend contrast. * Vullingstatus optimaliseren: bijvullen bij ondervulling. * Lisdiuretica, vochtbeperking al dan niet met ultrafiltratie bij overvulling. * Hypotensie vermijden. * Onderliggende oorzaak behandelen. * Levensbedreigende ionenstoornissen behandelen/voorkomen. * Nierfunctievervangende therapie. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Acute nierschade (AKI) | Een acuut optredende achteruitgang van de nierfunctie, gekenmerkt door een stijging van serumcreatinine en/of een afname van de urineproductie, wat leidt tot retentie van afvalstoffen en verstoringen in de elektrolyten-, zuur-base- en waterhuishouding. | | Prerenaal nierlijden | Een vorm van acute nierschade veroorzaakt door verminderde doorbloeding van de nieren (renale ischemie), meestal als gevolg van algemene weefselhypoperfusie of een geïsoleerde daling van de nierperfusiedruk. | | Acute tubulusnecrose (ATN) | Een vorm van intrinsieke renaal nierschade waarbij de tubulaire cellen van de nieren beschadigd raken door ischemie of toxische stoffen, wat leidt tot verlies van tubulaire functies en een verminderde glomerulaire filtratiesnelheid. | | Fractionele natriumexcretie (FENa) | Een laboratoriumparameter die de verhouding aangeeft tussen de hoeveelheid natrium die in de urine wordt uitgescheiden en de hoeveelheid natrium die wordt gefilterd door de nieren; het helpt bij het onderscheiden van prerenaal nierlijden en acute tubulusnecrose. De formule is $FENa (%) = \frac{[natrium]U \times [creatinine]S}{[natrium]S \times [creatinine]U} \times 100$. | | Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) | De snelheid waarmee bloed wordt gefilterd door de glomeruli in de nieren per tijdseenheid, een belangrijke indicator van de nierfunctie. | | Oligurie | Een verminderde urineproductie, gedefinieerd als minder dan 500 ml urine per dag. | | Urinesediment | Een microscopisch onderzoek van geconcentreerde urine om cellen, cilindervormingen, kristallen en andere componenten te identificeren die kunnen wijzen op nierziekte. | | Contrastnefropathie | Acute nierschade veroorzaakt door jodiumhoudende contraststoffen die worden gebruikt bij radiologische onderzoeken, die direct toxisch kunnen zijn voor tubulaire cellen en renale vasoconstrictie kunnen veroorzaken. | | Rhabdomyolyse | Een aandoening waarbij spierweefsel wordt afgebroken, wat leidt tot de vrijlating van spierenzymen en myoglobine in het bloed, wat nierbeschadiging kan veroorzaken. | | Hepatorenaal Syndroom | Een specifieke vorm van acuut nierlijden die voorkomt bij patiënten met ernstige leveraandoeningen en portale hypertensie, gekenmerkt door ernstige renale vasoconstrictie en verminderde nierperfusie. | | Acute (tubulo-)interstitiële nefritis | Een ontsteking van het interstitium en de tubuli van de nier, meestal veroorzaakt door medicatie, infecties of auto-immuunziekten, gekenmerkt door een ontstekingsreactie in het nierweefsel. |