1BaVK Wondclassificatie AP (2).pptx

# Classificatiemethoden voor wonden Dit document presenteert een uitgebreid overzicht van classificatiemethoden voor wonden, essentieel voor het vaststellen van de juiste behandeling en het voorspellen van het genezingsproces. ## 1. Classificatiemethoden voor wonden Een goed classificatiemodel voor wonden is eenvoudig, duidelijk, vlot bruikbaar en universeel toepasbaar. Het moet overeenkomsten in behandeling faciliteren en betrouwbare gegevens opleveren met een voorspellende waarde voor het genezingsproces en de productkeuze. ### 1.1 Classificatie op basis van besmettingsgraad Dit criterium onderscheidt wonden op basis van de aanwezigheid van pathogene kiemen. * **Aseptische wonde:** Geen pathogene kiemen aanwezig (niet-besmette wonde). * **Septische wonde:** Pathogene kiemen aanwezig (besmette wonde). * **Geïnfecteerde wonde:** Pathogene kiemen dermate aanwezig dat ze de lichaamsafweer mobiliseren en infectietekens zichtbaar worden, vaak met karakteristiek pusvorming (dode cellen, kiemen, witte bloedlichaampjes, vocht). * **Sepsis:** Bloedvergiftiging, waarbij kiemen in het bloed worden aangetoond door kweek. Dit vereist dringende interventie omdat de algemene toestand van de patiënt ernstig gevaar loopt. Een 'als septisch te beschouwen wonde' is een wonde die door oorzaak, ligging of abnormaal helings-/behandelingsverloop als besmet kan worden beschouwd. Hierbij wordt soms een tussenclassificatie gehanteerd om niet telkens een wondkweek met AB-gram uit te voeren. Plaatsen met meer mogelijke besmetting (anaal, lies, tussen tenen, oksel) worden anders beoordeeld dan minder besmette plaatsen (hoofd, rug, thorax). De relatie tussen het soort ingreep en het mogelijke infectierisico kan worden uitgedrukt in de volgende categorieën: * **Zuivere wonden:** Niet-traumatische wonden ontstaan zonder technische fouten of openen van natuurlijke lichaamsopeningen (luchtwegen, spijsverteringskanaal, urinewegen, neus-keel-oorholten). Dit geldt ook voor gesloten wonden zonder drainage na ingrepen zoals cholecystectomie of hysterectomie, mits de betreffende organen niet ontstoken waren. * **Gecontamineerde zuivere wonden:** Wonden veroorzaakt tijdens ingrepen waarbij natuurlijke lichaamsopeningen geopend worden, maar waarbij de verspreiding van de inhoud goed gecontroleerd is. Dit omvat ook interventies met lichte chirurgische fouten of wonden met drainage. * **Besmette wonden:** Recente traumatische wonden (minder dan 4 uur oud), interventiewonden met opening van lichaamsorganen en significante afvloei van inhoud, opening van urinewegen of galwegen met geïnfecteerde inhoud, belangrijke acute ontstekingen zonder pus, of interventies met belangrijke technische fouten. * **Vuile besmette wonden:** Wonden na trauma (ouder dan 4 uur), met afgestorven weefsel, bestaande infectie door perforatie van een orgaan, of pus dat tijdens de interventie wordt aangetroffen. ### 1.2 Classificatie op basis van de helingsgraad Er zijn verschillende modellen om de heling van een wonde te classificeren, gebaseerd op de fysiologische processen. #### 1.2.1 Klassieke wondhelingsclassificatie (4 fasen) Deze classificatie is gebaseerd op uitwendige observatie: * **Oedeemfase:** Bijeenkleven van de wonde door bloed (fibrine) en vrijkomen van histamine, wat leidt tot zwelling door verbeterde bloedtoevoer. * **Destructiefase:** Leukocyten en macrofagen ruimen beschadigd weefsel en bacteriën op. * **Productiefase:** Monocyten en endotheelcellen vormen granulatieweefsel. Epitheelcellen groeien over het granulatieweefsel, waardoor de bloedkorst afvalt. * **Littekenfase:** Collageenvorming verhardt het granulatieweefsel, waardoor het minder bloedrijk, witter en steviger wordt. Optimale scheurvastheid wordt rond 4 maanden bereikt. #### 1.2.2 Recentere wondhelingsclassificatie (3 fasen) Deze classificatie is gebaseerd op verbeterde kennis van anatoomfysiologische processen: * **Reactiefase (ontstekingsfase):** (0-3 dagen) Omvat homeostase, vaatverwijding, verhoogde permeabiliteit, lymfevatblokkering door fibrine, migratie van leukocyten, stolselvorming, erytheem, warmte, pijn, oedeem en sereus-bloederig exsudaat. * **Regeneratiefase (proliferatiefase):** (3-21 dagen) Nieuwe vaten ontstaan uit haarvaten, granulatieweefsel wordt gevormd. Necrotisch weefsel en bacteriën worden opgeruimd. Epithellisatie en wondcontractie treden op door migratie van epitheelcellen en myofibroblasten. * **Remodelleringsfase (maturatiefase):** (21 dagen - 2 jaar) Fibroblasten en macrofagen verminderen hun activiteit. Collageen wordt geherorganiseerd. Het littekenweefsel wordt zachter, vlakker en verandert van roze naar wit. #### 1.2.3 Classificatie naar manier van wondheling * **Primaire heling (sanatio per primam):** Bij zuivere wonden met weinig weefselverlies worden de wondranden bijeengebracht door hechting of wondverband, waarna de huidlagen weer aaneengroeien. * **Uitgestelde primaire heling (delayed primary closure):** Een wonde met weinig weefselverlies, maar met infectierisico of reeds bestaande infectie, wordt open gelaten voor drainage. Na 4-5 dagen wordt de wonde gesloten en/of gehecht om primair te helen. * **Secundaire heling (sanatio per secundam):** Bij significant weefselverlies waarbij de wondranden elkaar niet raken, groeit de wonde dicht door granulatie, epithelisatie en contractie van de huid rond het wondgebied. * **Huidtransplantaties:** Bij zeer groot weefselverlies, indien het onderliggende gebied infectievrij is. De getransplanteerde huid vergroeit met de bestaande wondranden, vergelijkbaar met primaire heling. ### 1.3 Classificatie op basis van het uitzicht der wonde (kleur) Deze methode leidt de behandelingswijze af uit de kleur van het wondbed. * **Zwarte wonden:** Kenmerkend voor necrotisch materiaal (eschara), een voedingsbodem voor bacteriën en een belemmering voor wondheling. De eschara kan spontaan loslaten, maar dit duurt lang. Bij contact met lichaamsvloeistoffen kan het een uitstekende voedingsbodem worden. De behandeling richt zich op debrideren (verwijderen van eschara). Geïnfecteerde zwarte wonden blijven in de reactiefase met toenemende roodheid, oedeem en pijn, tenzij behandeling wordt gestart. Behandeling kan bestaan uit excisie, fysische of chemische debrideringsmiddelen, hydrogelen of xerogelen. Lokale anti-bacteriële middelen worden gebruikt bij patiënten met verlaagd aantal leukocyten en zwarte wonden met cellulitis. * **Gele wonden:** Wonden gevuld met fibrineus beslag dat de wondheling belemmert en gemakkelijk gekoloniseerd wordt door bacteriën. Dit kan optreden bij wonden na oppervlakkige letsels of na verwijdering van eschara. Bacteriële aanwezigheid kan leiden tot pusvorming. Naarmate epithelisatie vordert, kan de wonde kleiner worden en vertonen de wondranden een bleekroze kleur. Behandeling omvat voortdurend reinigen, verwijderen van niet-levensvatbaar weefsel, absorberen van overtollig wondvocht met celafval- en exsudaat-absorberende verbanden (bij voorkeur zonder de wonde uit te drogen). Hydrotherapie en wondirrigatie zijn ook opties. Wondranden en tekenen van bacteriemie worden gemonitord. Bij verzwakte afweer of slechte lokale circulatie kan overleg met de arts over lokale anti-bacteriële middelen nodig zijn. * **Rode wonden:** Wonden die goed en degelijk helen en klaar zijn voor genezing. Het doel is om de wonde te beschermen. Er wordt gekozen voor bedekkende verbanden die de wonde adequaat vochtig houden en zelden gewisseld hoeven te worden, zonder in de wonde te kleven. Bij rode wonden met een groot oppervlak wordt bij voorkeur een lokaal antibacterieel middel gebruikt. * **Wonden met meerdere kleuren:** In de praktijk vaak aangetroffen. Het deel met de meest alarmerende kleur dient eerst behandeld te worden. ### 1.4 Classificatie op basis van de wondoorzaak * **Traumatische oorzaak:** Mechanisch (fysisch), chemisch, elektrisch, thermisch, stralingsgeweld. * **Pathologische oorzaak:** Onderliggende pathologie is de primaire reden voor het ontstaan van de wonde. #### 1.4.1 Acute wonden Chirurgische wonden, traumatische wonden (schaaf-, snij-, steek-, bijt-, scheur-, schot-, scherf-, insectenbeten, kneuzingen, decollement, inwendige letsels), chemische wonden, thermische wonden, elektriciteitswonden, stralingswonden. #### 1.4.2 Chronische wonden Drukwonden, beenulcera, pathologische wonden, infectiewonden, oncologische wonden, vasculitis. ### 1.5 Classificatie op basis van de plaats der verwonding Dit kan gebaseerd zijn op de verwonde weefselsoort (bedekkende weefsels zoals huid, steunweefsels zoals bot, zenuwweefsels zoals ruggenmerg, spierweefsels zoals deltoïdeusspier) of de zichtbaarheid van het letsel (inwendige traumata vs. uitwendige traumata). ### 1.6 Classificatie naar diepte Dit is met name relevant voor drukwonden, diabetische voet en brandwonden en is vaak gebaseerd op histologische referentie, waarbij graden overeenkomen met defecten in epidermis, dermis, subcutis, fascia en gewrichtsstructuren. * **Partial thickness:** Wonde beperkt zich tot de epidermis, de dermis of beide. * **Full thickness:** Volledige dermis is aangetast met uitbreiding tot in de subcutis en/of spieren. #### 1.6.1 Classificaties voor specifieke wonden * **Drukwonden (volgens WCS - België):** * Stadium 1: Niet wegdrukbare roodheid. * Stadium 2: Bláárvorming. * Stadium 3: Oppervlakkig letsel (zwart, geel, rood). * Stadium 4: Diep letsel (zwart, geel, rood). * **Diabetische voet (volgens Wagner):** * Graad 0: Geen huidletsel, wel gestoord protectief gevoel of voetmisvorming. * Graad 1: Oppervlakkige ulceraties zonder cellulitis of infectie. * Graad 2: Diepe ulceraties tot op pezen, bot, ligamenten en gewrichtskapsel. * Graad 3: Diepe ulceraties met abces en/of osteomyelitis. * Graad 4: Gangreen van één of meer tenen of voorvoet. * Graad 5: Gangreen van de hele voet. * **Brandwonden:** * Eerstegraads verbranding: Vernietiging van epidermis; basaal membraan intact. * Tweedegraads verbranding: * Oppervlakkige: Vernietiging epidermis en oppervlakkige dermis; partiële vernietiging basaal membraan. * Diepe: Vernietiging epidermis, intermediaire dermis en volledig basaal membraan; eilandjes intact basaal membraan rond huidadnexen. * Derdegraads verbranding: Volledige huid vernietigd, soms ook subcutaan weefsel (spier of bot). ### 1.7 TIME-classificatie TIME is een klinische waarneming van vier factoren die het wondhelingsproces kunnen belemmeren: * **T**issue non-viable or deficient (dood of beschadigd weefsel) * **I**nfection or inflammation (infectie of inflammatie) * **M**oisture imbalance (wondvocht niet in balans) * **E**dge of wound – non advancing or undermined (wondrand die niet vordert of ondermijnd is) ### 1.8 Criteria voor objectivering van wondobservatie Om wondobservatie te objectiveren, worden diverse criteria gehanteerd: * **Oorzaak en ouderdom:** Een eenvoudige omschrijving volstaat, ouderdom wordt in uren/dagen aangegeven. * **Lokalisatie van de wonde:** Nauwkeurige omschrijving van de plaats op het lichaam, met aftekenen en fotograferen indien mogelijk. * **Wondgrootte, diepte, volume:** * Rechtstreekse meting (compressen, opliggend verband, liniaal). * Omrekening met formules. * Voorafgesproken schema's (bv. Wagner, drukletseltypering). * Volumebepaling (bv. met fysiologisch oplosmiddel). * **Kleur van het wondbed, wondranden:** WCS (Wound Care Society) omschrijving van wat waargenomen wordt (ook bij gehechte wonden), inclusief wondrandbeschrijving. * **Wondbehandeling en wondevolutie:** Duidelijke registratie van gebruikte methoden, producten, verbanden, frequentie en evolutie ten opzichte van eerdere beschrijvingen. * **Infectietekens:** * **Pijn:** Omschrijving via schaal, aard, duur, reactie op medicatie. * **Roodheid:** Omvang (grootte) meten, aard (wegdrukbaar of niet) en aspect. * **Zwelling:** Omvang, eventueel grootte meten. * **Temperatuur:** Lokaal subjectief vaststellen, lichaamstemperatuur. * **Functieverlies:** Lijst van wat nog mogelijk is/niet meer mogelijk is (kleinst mogelijke lijst gebruiken). * **Abnormaal vochtverlies:** Aard, hoeveelheid en aspect (zie ook drainage). * **Geur:** Aard, duur en eventuele reactie op bestrijding. * **Vreemde voorwerpen:** Omschrijving. * **Andere belangrijke vaststellingen:** Inclusief de perceptie van de patiënt ten aanzien van de wonde en de wondbehandeling. --- # Specifieke wondtypen en hun classificatie Dit deel van de studiegids behandelt de classificatie van specifieke wondtypen zoals drukwonden, diabetische voetwonden en brandwonden, inclusief hun stadia en gradaties. ### 2.1 Principes van wondclassificatie Een effectief classificatiemodel voor wonden dient eenvoudig, duidelijk, vlot bruikbaar en universeel te zijn, zodat het toepasbaar is op alle wondtypen. Het model moet overeenkomsten in behandeling belichten en een voorspellende waarde hebben voor het genezingsproces, de verwachtingen en de productkeuze. Validiteit, waarbij de verkregen gegevens betrouwbaar zijn door verschillende observatoren, is essentieel. ### 2.2 Classificatie op basis van besmettingsgraad De besmettingsgraad van een wonde kan worden onderverdeeld in de volgende categorieën: * **Aseptische wonde:** Een wonde waarin geen pathogene kiemen aanwezig zijn. Dit wordt ook wel een niet-besmette wonde genoemd. * **Septische wonde:** Een wonde waarin wel pathogene kiemen aanwezig zijn. * **Geïnfecteerde wonde:** Een wonde met een zodanige hoeveelheid pathogene kiemen dat de lichaamsafweer gemobiliseerd wordt en infectietekenen zichtbaar worden. Typisch is er vochtverlies van dode cellen, kiemen en witte bloedlichaampjes, bekend als pus. * **Sepsis (Bloedvergiftiging):** Een ernstige aandoening waarbij pathogene kiemen in het bloed aangetoond kunnen worden door middel van kweek. Dit vereist dringende interventiemaatregelen omdat het de algemene toestand van de patiënt ernstig in gevaar brengt. Wonden kunnen ook als "als septisch te beschouwen" worden aangemerkt op basis van hun oorzaak, ligging of een abnormaal helings- of behandelingsverloop, zelfs zonder een wondcultuur. #### 2.2.1 Relatie tussen ingreep en infectierisico Een classificatie van wonden kan ook gebaseerd zijn op het mogelijke infectierisico in relatie tot het type ingreep: * **Zuivere wonden:** Niet-traumatische wonden ontstaan tijdens een interventie zonder technische fouten, zonder het openen van luchtwegen, spijsverteringskanaal, urinewegen of neus-keel- en oorholten. Dit geldt ook voor gesloten wonden zonder drainage, en wonden na routineoperaties zoals cholecystectomie, abdominale hysterectomie of appendectomie zonder ontsteking van de organen. * **Gecontamineerde zuivere wonden:** Wonden die ontstaan tijdens een interventie waarbij holle organen worden geopend, mits de verspreiding van de inhoud goed gecontroleerd is. Dit omvat ook interventies met lichte chirurgische fouten of wonden met drainage. * **Besmette wonden:** Recente traumatische wonden (minder dan 4 uur oud), interventiewonden met opening van holle organen en significante afvloei van maagvocht, of opening van de urinewegen of galwegen met geïnfecteerde urine of gal. Ook belangrijke acute ontstekingen zonder pus en interventies met significante technische fouten vallen hieronder. * **Vuile besmette wonden:** Wonden na trauma (meer dan 4 uur oud), wonden met afgestorven weefsel, bestaande infecties door orgaanperforatie, of pus dat tijdens een interventie wordt aangetroffen. ### 2.3 Classificatie op basis van helingsgraad Er bestaan verschillende classificatiesystemen voor de helingsgraad van wonden, gebaseerd op de fasen van wondgenezing: #### 2.3.1 Klassieke wondhelingsclassificatie (4 fasen) Deze classificatie, gebaseerd op uitwendige observatie, omvat: 1. **Oedeemfase:** Kenmerkt zich door het bijeenkleven van de wonde door bloed (fibrine) en het vrijkomen van histamine. Histamine zorgt voor een verbeterde bloedtoevoer met zwelling tot gevolg. 2. **Destructiefase:** Leucocyten en macrofagen ruimen vernietigd weefsel en bacteriën op. 3. **Productiefase:** Monocyten en endotheelcellen vormen granulatieweefsel. Epitheelweefsel groeit vanaf de wondranden, waardoor de bloedkorst afvalt. 4. **Littekenfase:** Collageenvorming verhardt het granulatieweefsel, waardoor het minder bloedrijk, wit en steviger wordt. Optimale scheurvastheid wordt bereikt rond 4 maanden na de verwonding. #### 2.3.2 Recentere wondhelingsclassificatie (3 fasen) Deze classificatie, gebaseerd op verbeterde kennis van anatomofysiologische processen, omvat: 1. **Reactiefase (ontstekingsfase):** Duurt 0 tot 3 dagen. Kenmerken zijn homeostase, vaatverwijding, verhoogde permeabiliteit van vaatwanden, lymfevatenblokkering, migratie van leucocyten, stolselvorming, erytheem, warmte, pijn, oedeem en sereus-bloederig exsudaat. 2. **Regeneratiefase (proliferatiefase):** Duurt 3 tot 21 dagen. Nieuwe vaten ontstaan uit haarvaten, en granulatieweefsel wordt gevormd. Necrotisch weefsel en bacteriën worden opgeruimd. Epithellisatie en wondcontractie treden op door migratie van epitheelcellen en myofibroblasten. 3. **Remodelleringsfase (maturatiefase):** Duurt 21 dagen tot 2 jaar. Fibroblasten en macrofagen verminderen hun activiteit. Collageen wordt geherorganiseerd, het littekenweefsel wordt zachter, vlakker en verandert van roze naar wit. #### 2.3.3 Classificatie naar de manier van wondheling Deze classificatie beschrijft hoe een wonde sluit: * **Primaire heling (sanatio per primam):** Bij een zuivere wonde zonder veel weefselverlies worden de wondranden bijeengebracht door hechting of verband, waarna de huidlagen weer aangroeien. * **Uitgestelde primaire heling (delayed primary closure):** Een wonde met weinig weefselverlies, maar met significante infectie of vrees voor infectie, wordt open gelaten voor drainage. Na 4-5 dagen wordt de wonde gesloten en gehecht om primair te helen. * **Secundaire heling (sanatio per secundam):** Bij aanzienlijk weefselverlies, waarbij de wondranden elkaar niet raken. De wonde sluit door granulatie, epithelisatie en contractie van de omliggende huid. * **Huidtransplantaties:** Bij zeer groot weefselverlies kan een huidtransplantatie nodig zijn, mits het onderliggende gebied infectievrij is. De getransplanteerde huid vergroeit met de wondranden, vergelijkbaar met primaire heling. ### 2.4 Classificatie op basis van het uitzicht van de wonde (kleur) Deze classificatiemethode leidt de behandelingswijze af uit het uitzicht van de wonde: * **Zwarte wonden:** Bevatten necrotisch materiaal, wat een voedingsbodem kan zijn voor bacteriën en de wondgenezing belemmert. De eschara (harde necrose) vormt een obstakel voor celmigratie. Behandeling richt zich op het verwijderen van de eschara. Behandeling kan bestaan uit excisie onder verdoving of het gebruik van fysische en chemische debridementmiddelen zoals hydro- of xerogelen. Lokale antibacteriële middelen worden gebruikt bij patiënten met een verlaagd aantal leucocyten en bij zwarte wonden met cellulitis. * **Gele wonden:** De wonde is bedekt met fibrineus beslag dat de wondgenezing belemmert en gemakkelijk gekoloniseerd wordt door bacteriën. Dit kan ontstaan na oppervlakkige letsels of na verwijdering van eschara. De aanwezigheid van bacteriën kan pusvorming veroorzaken. Behandeling omvat continu reinigen, verwijderen van niet-levensvatbaar weefsel, absorberen van overtollig wondvocht met verbandmiddelen die celafval en exsudaat actief absorberen (bv. hydrocolloïdale verbanden), hydrotherapie en wondirrigatie. Wondranden worden geïnspecteerd op erytheem. * **Rode wonden:** Vertegenwoordigen een goed helende wonde die bescherming behoeft. De wonde is klaar voor genezing. Er wordt een verband gekozen dat de wonde vochtig houdt en zelden gewisseld hoeft te worden (bv. vliesverbanden). Verbanden die in de wonde kleven worden vermeden. Grote rode wonden kunnen baat hebben bij een lokaal antibacterieel middel. * **Wonden met meerdere kleuren:** Vaak aangetroffen in de praktijk. Het deel met de meest alarmerende kleur dient eerst behandeld te worden. ### 2.5 Classificatie op basis van de wondoorzaak Wonden kunnen worden geclassificeerd op basis van hun oorsprong: * **Traumatische oorzaak:** Veroorzaakt door mechanische, chemische, elektrische, thermische of stralingskrachten. * **Pathologische oorzaak:** Ontstaan als gevolg van een onderliggende pathologie. #### 2.5.1 Acute wonden Dit omvat: * Chirurgische wonden * Traumatische wonden (schaaf-, snij-, steek-, bijt-, scheur-, schot-, scherfwonden, insectenbeten, kneuzingen, decollement, inwendige letsels) * Chemische wonden * Thermische wonden * Elektriciteitswonden * Stralingswonden #### 2.5.2 Chronische wonden Dit omvat: * Drukwonden * Beenulcera * Pathologische wonden * Infectiewonden * Oncologische wonden * Vasculitis ### 2.6 Classificatie op basis van de plaats van de verwonding Deze classificatie kijkt naar de verwonde weefselsoort en de zichtbaarheid van het letsel: * **Weefselsoort:** Bedekkende weefsels (huid), steunweefsels (bot), zenuwweefsels (ruggenmerg), spierweefsels (deltoïdeusspier). * **Zichtbaarheid:** Inwendige traumata (niet direct zichtbaar, bv. miltscheur) en uitwendige traumata (zichtbaar, bv. snijwonde in vinger). ### 2.7 Classificatie naar diepte: Drukwonden, diabetische voet en brandwonden Deze classificatie is vaak gebaseerd op histologische referentie, waarbij graden overeenkomen met defecten in epidermis, dermis, subcutis, fascia en gewrichtsstructuren. In de praktijk is dit echter moeilijk vanwege variaties. * **Partial thickness:** De wonde is beperkt tot de epidermis, de dermis of beide. * **Full thickness:** De volledige dermis is aangetast, met uitbreiding naar de subcutis en/of spieren. #### 2.7.1 Drukwonden volgens WCS (België) * **Stadium 1:** Niet wegdrukbare roodheid. * **Stadium 2:** Blaarvorming. * **Stadium 3:** Oppervlakkig letsel (zwart, geel, rood). * **Stadium 4:** Diep letsel (zwart, geel, rood). #### 2.7.2 Diabetische voet classificatie (volgens Wagner) * **Graad 0:** Geen huidletsel, wel gestoord protectief gevoel of voetmisvorming. * **Graad 1:** Oppervlakkige ulceraties zonder cellulitis of infectie. * **Graad 2:** Diepe ulceraties tot op pezen, bot, ligamenten en gewrichtskapsel. * **Graad 3:** Diepe ulceraties met abces en/of osteomyelitis. * **Graad 4:** Gangreen van één of meer tenen of de voorvoet. * **Graad 5:** Gangreen van de hele voet. #### 2.7.3 Brandwonden * **Eerstegraads verbranding:** Vernietiging van de epidermis; het basale membraan is nog intact. * **Tweedegraads verbranding:** * *Oppervlakkige tweedegraads verbranding:* Vernietiging van epidermis en oppervlakkige dermis met partiële vernietiging van het basale membraan. * *Diepe tweedegraads verbranding:* Vernietiging van epidermis, intermediaire dermis en het volledige basale membraan. Eilandjes van intact basaal membraan blijven bestaan rond de huidadnexen. * **Derdegraads verbranding:** De volledige huid is vernietigd, soms ook het subcutane weefsel (spier of bot). ### 2.8 TIME-model TIME is een acroniem voor klinische observatie van vier factoren die de wondgenezing kunnen belemmeren: * **T**issue non-viable or deficient (dood of beschadigd weefsel) * **I**nfection or inflammation (infectie of inflammatie) * **M**oisture imbalance (wondvocht niet in balans) * **E**dge of wound – non advancing or undermined (wondrand die niet vordert of ondermijnd is) ### 2.9 Criteria voor objectivering van wondobservatie Om wondobservatie te objectiveren, worden de volgende criteria gehanteerd: * **Oorzaak en ouderdom:** Eenvoudige omschrijving, ouderdom in uren/dagen. * **Lokalisatie:** Nauwkeurige omschrijving van de plaats op het lichaam. * **Wondgrootte, diepte, volume:** Rechtstreekse meting (bv. met compressen, liniaal) of via omrekening met formules, voorafgesproken schema's (bv. Wagner), of volumebepaling. * **Kleur van het wondbed en wondranden:** Beschrijving van wat zichtbaar is of vermoed wordt, met name bij gehechte wonden. * **Wondrandomschrijving:** Specifieke kenmerken van de wondranden. * **Wondbehandeling en wondevolutie:** Duidelijke vermelding van gebruikte methoden, producten, verbanden, frequentie van wissels en de vastgestelde evolutie ten opzichte van de vorige beschrijving. * **Infectietekens:** * **Pijn:** Beschrijving via schaal, aard, duur, reactie op medicatie. * **Roodheid:** Omvang (grootte) gemeten, aard (wegdrukbaar of niet) en aspect. * **Zwelling:** Omvang en eventueel grootte gemeten. * **Temperatuur:** Lokaal subjectief vast te stellen, lichaamstemperatuur. * **Functieverlies:** Een lijst van wat nog wel en niet meer kan. * **Abnormaal vochtverlies:** Aard, hoeveelheid en aspect (zie ook drainage). * **Geur:** Aard, duur en eventuele reactie op bestrijding. * **Vreemde voorwerpen:** Omschrijving. * **Andere belangrijke vaststellingen:** Bijvoorbeeld hoe de patiënt tegen de wonde en de behandeling aankijkt. > **Tip:** Het gestructureerd observeren en documenteren van wonden is cruciaal voor effectieve wondzorg en het monitoren van de genezing. Het TIME-model biedt een handig raamwerk voor deze observatie. --- # Objectivering van wondobservatie Dit onderwerp behandelt de criteria en methoden voor het systematisch en objectief observeren en documenteren van wonden, essentieel voor effectieve wondzorg en het evalueren van de genezing. ### 3.1 Principes van wondclassificatie Een effectief classificatiemodel voor wonden dient eenvoudig, duidelijk en vlot bruikbaar te zijn, bij voorkeur zonder complexe terminologie. Het moet universeel toepasbaar zijn op diverse wondtypes en mogelijkheden bieden om overeenkomsten in behandeling te herkennen, wat kan helpen bij het verduidelijken van productvoorschriften. Validatie door meerdere personen is cruciaal om de betrouwbaarheid van de gegevens te waarborgen. Prospectief is een goede voorspellende waarde wenselijk, met een directe koppeling aan het genezingsproces, de verwachtingen en de productkeuze. #### 3.1.1 Classificatie op basis van besmettingsgraad * **Aseptische wonde:** Geen pathogene kiemen aanwezig. Dit wordt ook wel een niet-besmette wonde genoemd. * **Septische wonde:** Pathogene kiemen zijn aanwezig (besmette wonde). * **Geïnfecteerde wonde:** Pathogene kiemen zijn dermate aanwezig dat zij de lichaamsafweer mobiliseren, wat leidt tot zichtbare infectietekens. Vaak treedt vochtverlies op (pus) bestaande uit dode cellen, kiemen en witte bloedlichaampjes. * **Sepsis (bloedvergiftiging):** De aanwezigheid van kiemen in het bloed kan worden aangetoond door middel van kweek. Dit is een levensbedreigende situatie die dringende interventiemaatregelen vereist. Een wonde kan als 'septisch te beschouwen' worden aangemerkt indien deze door oorzaak, ligging of abnormaal helings- of behandelingsverloop als besmet kan worden beschouwd. Een tussenclassificatie, zonder telkens een wondkweek met kweek en AB-gram, kan praktisch zijn. Plaatsen met minder potentiële besmetting (hoofd, rug, thorax) verschillen van plaatsen met meer potentiële besmetting (anaal, lies, tussen de tenen, oksel). **Relatie tussen ingreep en infectierisico:** * **Zuivere wonden:** Niet-traumatische wonden, ontstaan tijdens een interventie zonder technische fouten en zonder opening van luchtwegen, spijsverteringskanaal, urinewegen of neus-keel- en oorholten. Dit omvat gesloten wonden zonder drainage, en wonden na bijvoorbeeld een gewone cholecystectomie, abdominale hysterectomie of appendectomie, zonder ontsteking van de organen. * **Gecontamineerde zuivere wonden:** Wonden ontstaan tijdens interventies waarbij holle organen worden geopend, maar waarbij de verspreiding van de inhoud goed gecontroleerd is. Dit geldt ook voor interventies met lichte chirurgische fouten of wonden met drainage. * **Besmette wonden:** Recente traumatische wonden (minder dan 4 uur oud), interventiewonden met opening van holle organen en significante afvloei van maagvocht, of opening van de urinewegen of galwegen met geïnfecteerde urine of gal. Ook belangrijke acute ontstekingen zonder aanwezigheid van pus en interventies met belangrijke technische fouten vallen hieronder. * **Vuile besmette wonden:** Wonden na trauma (meer dan 4 uur oud), wonden met afgestorven weefsel, bestaande infectie door perforatie van een orgaan, of pus die tijdens de interventie wordt aangetroffen. #### 3.1.2 Classificatie op basis van helingsgraad Er zijn verschillende classificatiemodellen voor wondheling: **Klassieke wondhelingsclassificatie (4 fasen):** 1. **Oedeemfase:** Hemostase, vrijkomen van histamine, wat leidt tot verbeterde bloedtoevoer en zwelling. De wonde wordt bijeengehouden door bloed (fibrine). 2. **Destructiefase:** Leukocyten en macrofagen ruimen beschadigd weefsel en bacteriën op. 3. **Productiefase:** Monocyten en endotheelcellen vormen granulatieweefsel. Epitheelweefsel groeit vanaf de wondranden, waardoor de bloedkorst afvalt. 4. **Littekenfase:** Collageenvorming verstevigt het granulatieweefsel, dat minder bloedrijk en wit wordt. De scheurvastheid optimaliseert zich na ongeveer 4 maanden. **Recentere wondhelingsclassificatie (3 fasen):** 1. **Reactiefase (ontstekingsfase):** Duurt 0 tot 3 dagen. Kenmerken zijn homeostase, vaatverwijding, verhoogde vaatwandpermeabiliteit en lymfevatenblokkering door fibrine. Migratie van leukocyten, stolselvorming, erytheem, warmte, pijn, oedeem en sereus-bloederig exsudaat treden op. 2. **Regeneratiefase (proliferatiefase):** Duurt 3 tot 21 dagen. Nieuwe vaten ontstaan uit haarvaten. Vorming van granulatieweefsel. Necrotisch weefsel en bacteriën worden opgeruimd. Epithellisatie en wondcontractie treden op door migratie van epitheelcellen en myofibroblasten. 3. **Remodelleringsfase (maturatiefase):** Duurt 21 dagen tot 2 jaar. Fibroblasten en macrofagen nemen in activiteit af. Reorganisatie van collageen. Het littekenweefsel wordt zachter, vlakker en verandert van roze naar wit. **Classificatie naar manier van wondheling:** * **Primaire heling (sanatio per primam):** Bij een zuivere wonde zonder veel weefselverlies worden de wondranden bijeengebracht door hechting of verband. De huidlagen groeien weer aan elkaar. * **Uitgestelde primaire heling (delayed primary closure):** Een wonde met weinig weefselverlies, maar met sterke infectie of een risico op infectie, wordt open gelaten voor drainage. Na 4-5 dagen wordt de wonde gesloten of gehecht en kan deze primair helen. * **Secundaire heling (sanatio per secundam):** Bij groot weefselverlies waarbij de wondranden elkaar niet raken, moet de wonde dichtgroeien door granulatie en epithelisatie, gecombineerd met contractie van de huid rond het wondgebied. * **Huidtransplantaties:** Bij zeer groot weefselverlies, mits het onderliggende gebied volledig infectievrij is. De getransplanteerde huid vergroeit met de wondranden, vergelijkbaar met primaire heling. #### 3.1.3 Classificatie op basis van het uitzicht van de wonde (kleur) Deze methode leidt de behandelingswijze af uit het uitzicht van de wonde: * **Zwarte wonden:** Bevatten necrotisch materiaal (eschara), een potentiële voedingsbodem voor bacteriën en een belemmering voor wondheling. De behandeling is gericht op debrideren (verwijderen van eschara). Dit kan chirurgisch, met fysische of chemische debrideringsmiddelen, of met interactieve wondverbanden zoals hydrogelen en xerogelen. Lokale antibacteriële middelen worden enkel gebruikt bij patiënten met een verlaagd aantal leukocyten en bij zwarte wonden met cellulitis. * **Gele wonden:** Gevuld met fibrineus beslag dat celafval en exsudaat moet absorberen. De behandeling richt zich op continu reinigen, het verwijderen van niet-levensvatbaar weefsel en het absorberen van overtollig wondvocht, bijvoorbeeld met hydrocolloïdale verbanden. Hydrotherapie en wondirrigatie zijn nuttig. Wondranden moeten geïnspecteerd worden op toegenomen erytheem, en bij verzwakte afweer of gebrekkige circulatie dient overleg met de arts plaats te vinden. * **Rode wonden:** Duidt op een goed helende wonde. Het doel is de wonde te beschermen tegen invloeden die genezing belemmeren. Een bedekkend verband dat de wonde gepast vochtig houdt en zelden gewisseld hoeft te worden (zoals vliesverbanden) is aan te raden. Vermijd verbanden die kleven. Rode wonden met een groot oppervlak kunnen baat hebben bij een lokaal antibacterieel middel. * **Wonden met meerdere kleuren:** Vaak aangetroffen in de praktijk. De behandeling dient te starten met het deel dat de meest alarmerende kleur vertoont. #### 3.1.4 Classificatie op basis van de wondoorzaak * **Traumatische oorzaak:** Mechanisch (fysisch), chemisch, elektrisch, thermisch, stralingsgeweld. * **Pathologische oorzaak:** Onderliggende pathologie is de oorzaak van de wonde. **Indeling naar acute en chronische wonden:** * **Acute wonden:** Chirurgische wonden, traumatische wonden (schaaf, snij, steek, bijt, scheur, schot, scherf, insectenbeten, kneuzingen, decollement, inwendige letsels), chemische wonden, thermische wonden, elektriciteitswonden, stralingswonden. * **Chronische wonden:** Drukwonden, beenulcera, pathologische wonden, infectiewonden, oncologische wonden, vasculitis. #### 3.1.5 Classificatie op basis van de plaats en diepte van de verwonding * **Plaats:** Gerelateerd aan het verwonde weefsel (huid, steunweefsel, zenuwweefsel, spierweefsel) of zichtbaarheid (inwendige/uitwendige traumata). * **Diepte:** Vaak gebaseerd op histologische referentie, met graden die overeenkomen met defecten van epidermis, dermis, subcutis, fascia en gewrichtsstructuren. * **Partial thickness:** Wonde beperkt tot epidermis, dermis, of beide. * **Full thickness:** Volledige dermis aangetast, met uitbreiding tot subcutis en/of spieren. **Specifieke classificaties:** * **Drukwonden (volgens WCS - België):** * Stadium 1: Niet-wegdrukbare roodheid. * Stadium 2: Blarenvorming. * Stadium 3: Oppervlakkig letsel (zwart, geel, rood). * Stadium 4: Diep letsel (zwart, geel, rood). * **Diabetische voet (volgens Wagner):** * Graad 0: Geen huidletsel, gestoord protectief gevoel of voetmisvorming. * Graad 1: Oppervlakkige ulceraties zonder cellulitis of infectie. * Graad 2: Diepe ulceraties tot op pezen, bot, ligamenten en gewrichtskapsel. * Graad 3: Diepe ulceraties met abces en/of osteomyelitis. * Graad 4: Gangreen van één of meer tenen of voorvoet. * Graad 5: Gangreen van de hele voet. * **Brandwonden:** * Eerstegraads: Vernietiging van epidermis, basaal membraan intact. * Tweedegraads: * Oppervlakkig: Vernietiging epidermis en oppervlakkige dermis, partiële vernietiging basaal membraan. * Diep: Vernietiging epidermis, intermediaire dermis, volledig basaal membraan; intacte basaal membraan-eilandjes rond huidadnexen. * Derdegraads: Volledige huid vernietigd, soms ook subcutaan weefsel (spier of bot). #### 3.1.6 TIME-model Het TIME-model is een klinische waarneming van vier factoren die het wondhelingsproces kunnen belemmeren: * **T**issue non-viable or deficient (dood of beschadigd weefsel) * **I**nfection or inflammation (infectie of inflammatie) * **M**oisture imbalance (wondvocht niet in balans) * **E**dge of wound – non advancing or undermined (wondrand die niet vordert of ondermijnd is) ### 3.2 Criteria voor objectivering van wondobservatie Objectieve wondobservatie is cruciaal voor het monitoren van het genezingsproces en het aanpassen van de behandeling. #### 3.2.1 Algemene observatiecriteria * **Oorzaak en ouderdom:** Een eenvoudige omschrijving van de oorzaak en de ouderdom van de wonde (in uren/dagen). * **Lokalisatie:** Duidelijke omschrijving van de plaats op het lichaam. Indien mogelijk: teken de wonde uit en neem een foto. #### 3.2.2 Specifieke wondkenmerken * **Wondgrootte, diepte, volume:** * Rechtstreekse meting (bv. met compressen, opliggend verband, liniaal). * Omrekening met een formule. * Gebruik van voorafgesproken schema's (bv. Wagner, drukletseltypering). * Volumebepaling (bv. met fysiologisch zout en meetinstrumenten). * **Kleur van het wondbed en wondranden:** * Beschrijving van wat zichtbaar is, of wat aangenomen kan worden te zien (bij gehechte wonden). * Beschrijving van de wondranden. * **Wondbehandeling en wondevolutie:** * Duidelijke vermelding van gebruikte methoden, producten en verbanden. * Frequentie van verbandwissels. * Beschrijving van de evolutie ten opzichte van de vorige meting. * **Infectietekens:** * **Pijn:** Beschrijving via een schaal, aard, duur, en reactie op medicatie. * **Roodheid (erytheem):** Meting van de omvang, aard (wegdrukbaar of niet), en aspect. * **Zwelling:** Meting van de omvang en eventuele grootte. * **Temperatuur:** Plaatselijk subjectief vaststellen, en meting van de lichaamstemperatuur. * **Functieverlies:** Een lijst van wat nog wel/niet kan (gebruik de kleinste lijst). * **Abnormaal vochtverlies:** Aard, hoeveelheid en aspect (zie ook drainage). * **Geur:** Aard, duur, en eventuele reactie op bestrijding. * **Vreemde voorwerpen:** Omschrijving. * **Andere belangrijke vaststellingen:** Bijvoorbeeld de subjectieve beleving van de patiënt ten aanzien van de wonde en de wondbehandeling. > **Tip:** Het systematisch documenteren van deze criteria zorgt voor een objectieve basis om de effectiviteit van de behandeling te evalueren en de prognose te bepalen. Het is essentieel om consistentie in de methoden te bewaren om vergelijkingen over tijd mogelijk te maken. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Wondzorg | Het geheel van handelingen en technieken gericht op de behandeling en genezing van wonden, met als doel het voorkomen van complicaties en het bevorderen van een optimaal herstel. | | Classificatiemodel | Een gestructureerd systeem dat wordt gebruikt om objecten of concepten te ordenen op basis van gemeenschappelijke kenmerken, om zo analyse en begrip te vergemakkelijken. | | Besmettingsgraad | De mate waarin een wond verontreinigd is met pathogene micro-organismen, wat essentieel is voor het bepalen van de behandeling en het risico op infectie. | | Aseptische wonde | Een wond waarin geen ziekteverwekkende kiemen aanwezig zijn, wat het risico op infectie minimaliseert en vaak resulteert in een snellere genezing. | | Septische wonde | Een wond waarin wel ziekteverwekkende kiemen aanwezig zijn, maar deze nog niet voldoende de lichaamsafweer hebben gemobiliseerd om duidelijke infectietekens te vertonen. | | Geïnfecteerde wonde | Een wond waarin pathogene kiemen zo sterk aanwezig zijn dat de lichaamsafweer wordt gemobiliseerd en zichtbare infectietekens, zoals pus, optreden. | | Sepsis | Een levensbedreigende aandoening die ontstaat wanneer het lichaam een infectie bestrijdt door ontstekingsreacties te veroorzaken die organen kunnen beschadigen, ook wel bloedvergiftiging genoemd. | | Helingsgraad | De snelheid en de manier waarop een wond herstelt, variërend van snelle primaire genezing tot langdurige secundaire genezing met granulatie en epithelisatie. | | Oedeemfase | De initiële fase van wondgenezing gekenmerkt door zwelling, die wordt veroorzaakt door de ophoping van vocht en bloed in het wondgebied, en waarin histamine een rol speelt bij de verbeterde bloedtoevoer. | | Destructiefase | De fase van wondgenezing waarin immuuncellen zoals leukocyten en macrofagen aanwezig weefsel en bacteriën opruimen om het wondbed voor te bereiden op herstel. | | Productiefase | De fase in wondgenezing waarin nieuw weefsel wordt gevormd, bestaande uit bloedrijk granulatieweefsel en epitheelcellen die de wondranden doen sluiten, wat resulteert in littekenvorming. | | Littekenfase | De laatste fase van wondgenezing waarbij het granulatieweefsel verhardt door collageenvorming, het litteken witter wordt en de scheurvastheid optimaal is. | | Reactiefase | De initiële fase van wondgenezing die gekenmerkt wordt door homeostase, ontsteking, vaatverwijding en de vorming van een stolsel, en die duur een tot drie dagen kan zijn. | | Regeneratiefase | De fase van wondgenezing waarin nieuw vaatweefsel wordt gevormd, granulatieweefsel ontstaat en epithelisatie en wondcontractie plaatsvinden, welke drie tot eenentwintig dagen kan duren. | | Remodelleringsfase | De langste fase van wondgenezing waarin collageen wordt geherorganiseerd, het littekenweefsel zachter wordt en de kleur verandert, wat kan duren van eenentwintig dagen tot twee jaar. | | Primaire heling | Een wondgenezingsproces waarbij de wondranden direct worden samengevoegd, meestal door hechting, wat leidt tot een snelle sluiting met minimaal littekenweefsel. | | Uitgestelde primaire heling | Een methode waarbij een geïnfecteerde of risicovolle wond eerst open wordt gelaten voor drainage en na enkele dagen wordt gesloten en gehecht om primair te helen. | | Secundaire heling | Een wondgenezingsproces waarbij wonden met significant weefselverlies spontaan sluiten door middel van granulatie, epithelisatie en contractie van de huid rond het wondgebied. | | Zwarte wonden | Wonden met necrotisch of afgestorven weefsel (eschara) dat verwijderd moet worden om infectie te voorkomen en genezing te bevorderen. | | Gele wonden | Wonden die bedekt zijn met fibrineus beslag, wat genezing kan belemmeren en een voedingsbodem kan zijn voor bacteriën; vereisen reiniging en debridering. | | Rode wonden | Wonden die goed genezen en een gezonde doorbloeding vertonen; vereisen bescherming om het genezingsproces te ondersteunen en vochtbalans te behouden. | | TIME-model | Een framework voor het klinisch observeren van vier factoren die het wondhelingsproces kunnen belemmeren: Tissue non-viable, Infection/inflammation, Moisture imbalance, en Edge of wound non-advancing/undermined. | | Necrotisch weefsel | Afgestorven weefsel dat de wondgenezing belemmert en een voedingsbodem kan vormen voor bacteriën, en dat verwijderd moet worden. | | Eschara | Hard, zwart of donkerbruin necrotisch weefsel dat zich op een wond kan vormen, wat de migratie van cellen belemmert en genezing vertraagt. | | Debrideren | Het proces van het verwijderen van dood, beschadigd of geïnfecteerd weefsel uit een wond om genezing te bevorderen en infecties te voorkomen. | | Granulatieweefsel | Nieuw weefsel dat wordt gevormd tijdens de productiefase van wondgenezing, gekenmerkt door een bloedrijk en rood uiterlijk, dat de wondbasis bedekt en waarop epitheel kan groeien. | | Epithelisatie | Het proces waarbij epitheelcellen vanaf de wondranden over het granulatieweefsel groeien om de wond te sluiten en een nieuwe huidlaag te vormen. | | Wondcontractie | Het proces waarbij de huid rond een wond samen krimpt, wat helpt bij het sluiten van grotere wonden en wordt gemedieerd door myofibroblasten. | | Drukwonden | Wonden die ontstaan door langdurige druk op de huid, vaak bij immobiele patiënten, en die geclassificeerd worden op basis van de diepte van het weefselverlies. | | Diabetische voet | Een complexe complicatie van diabetes mellitus die kan leiden tot zenuwschade, circulatieproblemen en een verhoogd risico op voetwonden en -infecties, die worden geclassificeerd volgens de Wagner-graad. | | Brandwonden | Letsels aan de huid veroorzaakt door thermische, chemische, elektrische of stralingsenergie, geclassificeerd op basis van de diepte van de verbranding (eerst-, tweede- of derdegraads). | | Voedingsbodem | Een substraat dat de groei en het voortbestaan van micro-organismen ondersteunt, zoals necrotisch of fibrineus materiaal in een wond. | | Pus | Een vloeistof die vrijkomt uit geïnfecteerde weefsels en bestaat uit dode cellen, bacteriën en witte bloedlichaampjes, wat een teken is van een actieve infectie. | | Bacteriëmie | De aanwezigheid van bacteriën in de bloedbaan, wat kan leiden tot sepsis en ernstige complicaties. |