les 12_ kleplijden en endocarditis.pdf

# Inleiding tot hartklepziekten Dit onderwerp geeft een overzicht van de anatomie van het hart en de grote vaten, de fundamentele mechanismen van hartkleplijden, en de epidemiologie van hartklepziekten, met een specifieke focus op Europa. ### 1.1 Basisprincipes van hartklepziekten Hartklepziekten worden gekenmerkt door een pathofysiologische triade die bestaat uit letsels, dysfunctie en etiologie. Deze triade omvat structurele en functionele afwijkingen die leiden tot disfunctionerende hartkleppen . #### 1.1.1 Letsels en oorzaken De oorzaken van hartkleplijden kunnen worden onderverdeeld in primair (structureel) en secundair (functioneel) . * **Primaire letsels** omvatten structurele afwijkingen van de klep zelf, zoals: * Degeneratie, waaronder verkalking en verdikking . * Myxomateuze aantasting, leidend tot prolaps, elongatie en ruptuur van klepbladen . * Infectieuze oorzaken, met name endocarditis . * Immunologische oorzaken, zoals reumatische koorts . * Congenitale afwijkingen, zoals een klepleeft, atresie of andere structurele defecten . * Schade door bestraling . * Geneesmiddelen-geïnduceerde schade . * Aantasting van bindweefsel . * Interferentie met medische devices (bijvoorbeeld pacemakers) . * **Secundaire letsels** zijn functionele afwijkingen die ontstaan als gevolg van veranderingen in de omringende structuren van het hart: * Ventriculair remodeling, vaak geassocieerd met cardiomyopathie . * Atriaal remodeling, zoals bij voorkamerfibrillatie . * Aorta remodeling . * Tethered chords, wat kan leiden tot tentvorming in de klepapparatuur . * Carcinoïd syndroom . #### 1.1.2 Dysfunctie Dysfunctie van de hartkleppen vloeit voort uit de opgelopen letsels. Dit kan zich manifesteren als stenose (vernauwing) of insufficiëntie (lekkage) van de klep . ### 1.2 Epidemiologie van hartklepziekten De prevalentie van hartklepziekten varieert wereldwijd, maar is een significant probleem in Europa. #### 1.2.1 Globale epidemiologie Wereldwijd worden de meest frequente hartklepziekten beïnvloed door factoren zoals veroudering en genetische aanleg . #### 1.2.2 Epidemiologie in Europa In Europa wordt geschat dat ongeveer 2.5% van de bevolking een vorm van hartklepziekte heeft . * **Veroudering als oorzaak:** Ongeveer 60% van de hartklepziekten wordt toegeschreven aan degeneratie, wat nauw verbonden is met het verouderingsproces . * **Prognose:** Naar verwachting zal het aantal patiënten met hartklepziekten aanzienlijk toenemen. Schattingen geven aan dat het aantal in 2020 275.000 was en zal oplopen tot 500.000 in 2040 . * **Specifieke prevalentie:** Verschillende studies in Europa, zoals de OxVALVE Population Cohort Study, belichten de prevalentie van specifieke klepaandoeningen. In een cohortstudie werd gevonden dat 34% van de deelnemers een vorm van hartklepziekte had, met de volgende verdeling: * Aortaklepstenose: 22% . * Mitralisklepinsufficiëntie: 15% . * Aortaklepinsufficiëntie: 1.3% . * **Subklinische ziekte en uitkomsten:** Vroege, subklinische hartklepziekte is geassocieerd met een verhoogd risico op coronaire ziekte, beroerte, cardiovasculaire dood en algehele sterfte. Dit benadrukt het belang van vroege detectie en behandeling . > **Tip:** Het is cruciaal om de anatomische structuren van het hart en de kleppen goed te begrijpen, aangezien dit de basis vormt voor het begrijpen van de pathofysiologie van hartklepziekten. Besteed aandacht aan zowel structurele als functionele oorzaken. > **Tip:** Noteer de epidemiologische cijfers voor Europa, aangezien deze vaak terugkomen in examenvragen. Het verband tussen veroudering en degeneratieve klepziekten is een belangrijk concept. --- # Specifieke hartklepaandoeningen Dit hoofdstuk biedt een gedetailleerde analyse van diverse hartklepaandoeningen, waaronder stenose en insufficiëntie van de aortaklep en mitraalklep, evenals aandoeningen van de tricuspidalisklep, waarbij etiologie, pathofysiologie, symptomen, diagnostiek en behandelingsopties worden belicht. ### 2.1 Aortaklepstenose (AS) Aortaklepstenose (AS) is een vernauwing van de aortaklep die de bloedstroom van het linkerventrikel naar de aorta belemmert [4](#page=4). #### 2.1.1 Etiologie en pathofysiologie De oorzaken van AS kunnen worden onderverdeeld in drie hoofdtypen: supravalvulaire, valvulaire en subvalvulaire AS. Hypertrofische obstructieve cardiomyopathie (HOCM) kan ook leiden tot subvalvulaire obstructie. De valvulaire vorm, de meest voorkomende, wordt vaak veroorzaakt door degeneratie, verkalking en fibrose van de klepbladen, wat leidt tot een verminderde openingsoppervlakte. Dit resulteert in een verhoogde drukgradiënt over de klep, verhoogde contractiliteit van het linkerventrikel om de bloedstroom te handhaven, en uiteindelijk dilatatie en hypertrofie van het linkerventrikel. Progressie van AS kan leiden tot verhoogde einddiastolische druk, verminderde coronaire perfusie, en uiteindelijk hartfalen [4](#page=4) [5](#page=5) [6](#page=6). #### 2.1.2 Symptomatologie en semeiologie Symptomen van AS zijn onder meer vermoeidheid, inspanningsintolerantie, dyspneu, orthopnoe, angor, duizeligheid, en presyncope, met name bij inspanning. Gevorderde stadia kunnen leiden tot enkeloedeem, congestief hartfalen, en zelfs plots overlijden. Palpitaties, met name voorkamerfibrillatie (VKF), en gastro-intestinale bloedingen door de verworven Von Willebrand ziekte kunnen ook voorkomen [5](#page=5). Klinische bevindingen omvatten een trage polsupslag (pulsus parvus et tardus), een geringe polsdruk, een aanvankelijk niet-verplaatste linker ictus, een zwakke T2, en een crescendo-decrescendo ejectie systolische soufflé die van het aortaoostium naar de carotiden uitstraalt, vaak palpabel als een 'thrill' [5](#page=5). #### 2.1.3 Diagnostische methoden De ernst van AS wordt bepaald door de gemeten drukgradiënt en de aortakleparea (AVA). Factoren zoals de systolische ejectiefractie (SVi) en de 'low-flow, low-gradient' situatie worden meegenomen in de beoordeling. Aanvullend onderzoek omvat een elektrocardiogram (ECG), röntgenfoto van de thorax (CxR), echocardiografie (transthoracale en transoesofageale), en soms een CT-scan voor calcium scoring [5](#page=5) [6](#page=6). #### 2.1.4 Behandelingsopties De primaire behandeling voor symptomatische AS of ernstige asymptomatische AS is aortaklepvervanging (AVR). Indicaties voor AVR worden bepaald door het "heart team" en zijn gebaseerd op klinische symptomen, ernst van de stenose, en patiëntfactoren. Opties voor AVR omvatten chirurgische AVR (SAVR), waarbij de klep wordt vervangen door een mechanische of biologische prothese. Transcatheter aortaklepvervanging (TAVI) is een minder invasieve optie, zonder noodzaak voor algemene narcose of extracorporele circulatie. De Ross procedure, een reconstructieve techniek, biedt uitstekende lange termijn overleving en levenskwaliteit zonder noodzaak voor anticoagulatie, maar is technisch complex [6](#page=6) [7](#page=7). ### 2.2 Aortaklepinsufficiëntie (AI) Aortaklepinsufficiëntie (AI) is het onvermogen van de aortaklep om volledig te sluiten tijdens de diastole, wat resulteert in terugstroming van bloed van de aorta naar het linkerventrikel [7](#page=7). #### 2.2.1 Etiologie en pathofysiologie AI kan veroorzaakt worden door afwijkingen van de klepbladen zelf (primair) of door dilatatie van de aortawortel of het annulus (secundair). Oorzaken zijn onder meer degeneratieve klepziekten, bicuspide aortaklep, endocarditis, reumatische koorts, aortadissectie, en bindweefselaandoeningen. De chronische regurgitatie leidt tot een volumebelasting van het linkerventrikel, resulterend in dilatatie en hypertrofie. Uiteindelijk kan dit leiden tot verminderde ejectiefunctie en hartfalen [7](#page=7) [8](#page=8). #### 2.2.2 Symptomatologie en semeiologie AI kan aanvankelijk asymptomatisch zijn, maar symptomen ontwikkelen zich naarmate de ernst toeneemt. Deze omvatten dyspneu, orthopnoe, paroxysmale nachtelijke dyspneu, inspanningsintolerantie, vermoeidheid, angor, palpitaties, tachycardie, duizeligheid, presyncope en in gevorderde stadia enkeloedeem en congestief hartfalen [8](#page=8). Klinische kenmerken zijn een hyperdynamische pols (collapsing pulse), pulsus bisferiens, een verhoogde polsdruk (hoge systolische en lage diastolische bloeddruk), een diffuser en naar links verplaatste linker ictus. Een vroegdiastolische soufflé, hoogfrequent, blazend en decrescendo, wordt gehoord thv het aortaoostium en de derde en vierde intercostaalruimte links, vaak het best hoorbaar in een rechtopzittende positie tijdens expiratie. Het Austin-Flint geruis kan aanwezig zijn, een diastolisch geruis tgv de pseudo-mitralisstenose door de snelle stijging van de linker ventrikel diastolische druk [8](#page=8). #### 2.2.3 Diagnostische methoden De ernst van AI wordt bepaald door diverse echocardiografische parameters, waaronder de effectieve regurgitant orifice area (EROA), de regurgitant fraction (RF), het regurgitant volume (RVol), de einddiastolische diameter (EDV) en eind-systolische diameter (LVESDi) van het linkerventrikel, en de 'pressure half time' (PHT). CT en MRI kunnen aanvullend worden gebruikt [8](#page=8). #### 2.2.4 Behandelingsopties Behandeling is gericht op symptoomverlichting en preventie van progressie van linker ventrikel disfunctie. Medicamenteuze therapie richt zich op bloeddrukcontrole (reductie van afterload) met vasodilatoren, ACE-inhibitoren/ARB's, of sacubitril-valsartan. Behandeling van congestie met diuretica is geïndiceerd voor asymptomatische patiënten met slechte linker ventrikel functie of dilatatie, of als contra-indicatie voor ingrepen. Heelkundige opties omvatten klepherstel of -vervanging. Transcatheter interventies, zoals transcatheter edge-to-edge repair (TEER), zijn ook beschikbaar [8](#page=8) [9](#page=9). ### 2.3 Mitraalklepstenose (MS) Mitraalklepstenose (MS) is een vernauwing van de mitraalklep die de bloedstroom van de linkerboezem naar het linkerventrikel belemmert [9](#page=9). #### 2.3.1 Etiologie en pathofysiologie De meest voorkomende oorzaak van MS is reumatisch kleplijden, als gevolg van een infectie met Groep A bèta-hemolytische streptokokken. Andere oorzaken zijn klepverkalking, congenitale afwijkingen, bestraling, carcinoïd syndroom, en endocarditis met obstructieve vegetaties. De vernauwing leidt tot een verhoogde druk in de linkerboezem, wat congestie van de longcirculatie veroorzaakt. Dit kan resulteren in dyspneu, orthopnoe, paroxysmale nachtelijke dyspneu, en pulmonale hypertensie. De linkerboezem kan dilateren, wat het risico op voorkamerfibrillatie verhoogt [10](#page=10) [9](#page=9). #### 2.3.2 Symptomatologie en semeiologie Symptomen zijn onder meer vermoeidheid, inspanningsintolerantie, dyspneu, orthopnoe, paroxysmale nachtelijke dyspneu, palpitaties (VKF), enkeloedeem, en congestief hartfalen. Hoesten, hemoptoe, duizeligheid, dysfagie en heesheid kunnen ook voorkomen [10](#page=10). Klinische kenmerken zijn een geringe polsdruk, een apicaal diastolisch thrill, een 'opening snap' (OS) na S2, een laagfrequente diastolische roffel aan de apex, en een luide S1. Op een ECG kan een P mitrale worden gezien [10](#page=10). #### 2.3.3 Diagnostische methoden De ernst van MS wordt beoordeeld aan de hand van planimetrie en Doppler-echocardiografie, waarbij de mitraalkleparea (MVA) wordt bepaald. CT, MRI en inspanningstesten kunnen aanvullend worden ingezet [10](#page=10). #### 2.3.4 Behandelingsopties Behandeling van congestie gebeurt met diuretica. Hartslag en ritme worden gereguleerd met bètablokkers, dihydropyridine calciumblokkers, digoxine, of ivabradine. Het risico op trombose wordt aangepakt met anticoagulatie. Interventies zoals mitraalklepballonvalvuloplastie (MVR) of klepvervanging kunnen nodig zijn bij ernstige stenose [10](#page=10). ### 2.4 Mitraalklepinsufficiëntie (MI) Mitraalklepinsufficiëntie (MI) is het onvermogen van de mitraalklep om volledig te sluiten tijdens de systole, wat resulteert in terugstroming van bloed van het linkerventrikel naar de linkerboezem [11](#page=11). #### 2.4.1 Etiologie en pathofysiologie MI kan primair zijn (organisch), waarbij de klepbladen, chordae tendineae of annulus direct zijn aangetast, of secundair (functioneel), vaak als gevolg van dilatatie van het linkerventrikel en annulus. Oorzaken van primaire MI zijn onder meer degeneratie, reumatisch kleplijden, endocarditis, en traumatisch letsel. Secundaire MI kan ontstaan bij dilatatie van het linkerventrikel door ischemische hartziekte, cardiomyopathie, of linkerventrikelhypertrofie. De regurgitatie leidt tot een volumebelasting van zowel het linkerventrikel als de linkerboezem, met dilatatie en uiteindelijk verlies van pompfunctie [11](#page=11). #### 2.4.2 Symptomatologie en semeiologie Symptomen zijn vergelijkbaar met die van andere hartklepziekten en omvatten vermoeidheid, inspanningsintolerantie, dyspneu, orthopnoe, paroxysmale nachtelijke dyspneu, palpitaties (VKF), enkeloedeem, ascites en rechter hartfalen. Bij acuut optredende MI kunnen hypotensie en cardiogene shock voorkomen [11](#page=11). Klinische kenmerken omvatten een "small volume pulse", een apicaal thrill (palpabel geruis), een zwakke of afwezige S1, een derde toon (S3) en soms een vierde toon (S4). Cardiomegalie met een naar links verplaatste ictus wordt waargenomen. Een pansystolische soufflé, uitstralend naar de oksel, is kenmerkend. Tekenen van pulmonaal veneuze congestie, zoals crepitaties en longoedeem, kunnen aanwezig zijn [11](#page=11). #### 2.4.3 Diagnostische methoden De ernst van MI wordt bepaald door diverse echocardiografische parameters, waaronder de EROA, RF, RVol, en de morfologie van de klepbladen. CT, MRI en inspanningstesten kunnen aanvullend worden gebruikt [12](#page=12) [13](#page=13). #### 2.4.4 Behandelingsopties Behandeling omvat guideline-directed medical therapy (GDMT) gericht op het optimaliseren van de linker ventrikel functie en het beheersen van symptomen. Chirurgische opties omvatten mitraalklepherstel of -vervanging. Transcatheter technieken, zoals transcatheter edge-to-edge repair (TEER), zijn ook beschikbaar voor geselecteerde patiënten [12](#page=12) [13](#page=13) [14](#page=14) [15](#page=15). ### 2.5 Tricuspidaliskleplijden Aandoeningen van de tricuspidalisklep zijn relatief zeldzaam, maar kunnen zowel stenose als insufficiëntie omvatten. #### 2.5.1 Tricuspidalisklepstenose (TS) Tricuspidalisklepstenose is een vernauwing van de tricuspidalisklep [13](#page=13). * **Voorkomen:** Zeldzaam, vaker bij vrouwen en meestal geassocieerd met aortaklep- of mitraalklepafwijkingen. Oorzaken zijn reuma, congenitaal, of carcinoïd syndroom [13](#page=13). * **Symptomen:** Gekenmerkt door vermoeidheid en rechtszijdige congestie [13](#page=13). * **Kliniek:** Halsvenen met prominente a-golf, afwezige rechter ictus, ascites, perifeer oedeem. Een mid-diastolische soufflé links parasternaal, vierde intercostaalruimte, die toeneemt bij inspiratie, is kenmerkend. Op ECG: P-pulmonale [13](#page=13). #### 2.5.2 Tricuspidalisklepinsufficiëntie (TI) Tricuspidalisklepinsufficiëntie (TI) is het onvermogen van de tricuspidalisklep om volledig te sluiten, leidend tot terugstroming van bloed naar de rechterboezem [14](#page=14). * **Etiologie en pathofysiologie:** TI kan primair zijn, met afwijkingen van de klepbladen, of secundair, meestal door pulmonale hypertensie en dilatatie van de rechterventrikel en annulus. De regurgitatie veroorzaakt een volumebelasting van de rechterboezem en rechterventrikel, leidend tot dilatatie en congestie [14](#page=14) [15](#page=15). * **Symptomatologie en semeiologie:** Symptomen omvatten vermoeidheid, inspanningsintolerantie, dyspneu, palpitaties, enkeloedeem, ascites, rechter hartfalen, abdominale opzetting, verminderde eetlust, algemene zwakte, verminderde diurese, gewichtstoename en pulserende halsvenen. Een pansystolische soufflé, toenemend bij inspiratie, links parasternaal op de vierde intercostaalruimte, is kenmerkend. De rechter atrium curve toont een prominente V-golf [14](#page=14). * **Diagnostische methoden:** Ernstbepaling gebeurt via echocardiografie, met metingen zoals de vena contracta, EROA, en regurgitant volume, alsook beoordeling van rechter ventrikel grootte en functie [15](#page=15). * **Behandelingspad:** Behandeling is gericht op de onderliggende oorzaak en symptoombestrijding. Medicamenteuze behandeling omvat diuretica en behandeling van pulmonale hypertensie. Interventies, zoals transcatheter tricuspidalisklep annuloplastiek of klepvervanging, zijn beschikbaar voor geselecteerde patiënten [15](#page=15) . #### 2.5.3 Kunstklepfalen Kunstklepfalen kan optreden na vervanging van hartkleppen, zowel mechanische als biologische protheses, en vereist specifieke diagnostiek en behandeling. Dit omvat beoordeling van de klepfunctie, structurele integriteit, en de aanwezigheid van trombusvorming, pannusvorming of infectie. Behandeling kan medicamenteus zijn (bv. anticoagulatie) of chirurgische/transcatheter interventie vereisen . --- # Infectieuze endocarditis Infectieuze endocarditis (IE) is een potentieel dodelijke infectie van het endotheel van het hart die kan leiden tot vegetatievorming, abcessen, destructie van hartstructuren en complicaties op afstand [16](#page=16). ### 3.1 Definitie, incidentie en manifestaties Infectieuze endocarditis (IE) is een heterogene aandoening veroorzaakt door diverse micro-organismen, gekenmerkt door een brede waaier aan symptomen, klinische presentaties en mogelijke complicaties. De geschatte incidentie van IE ligt tussen de 3 en 9 per 100.000 per jaar. De incidentie is toegenomen in de 21e eeuw [16](#page=16). #### 3.1.1 Aantasting van weefsels en structuren van het hart IE kan leiden tot destructie van hartweefsels, myocardiale abcessen, geleidingsstoornissen, en dysfunctie van zowel natieve als prothesehartkleppen [16](#page=16). #### 3.1.2 Systemische aantasting Systemische manifestaties van IE omvatten embolisatie van geïnfecteerd materiaal, wat kan leiden tot aantasting van nieren, milt, centraal zenuwstelsel (met vorming van mycotische aneurysmata), en cutane en retinale embolieën. Bij rechtszijdige IE kunnen septische longembolieën, longinfarcten, pneumonie en empyeem optreden. Daarnaast kunnen immuungemedieerde fenomenen, zoals diffuse glomerulonefritis door immuuncomplexdepositie, voorkomen [17](#page=17). #### 3.1.3 Klinische presentatie: acuut versus subacuut De symptomatologie van IE kan acuut of subacuut zijn [17](#page=17). * **Acute IE:** * Kenmerkt zich door een plots begin en snelle progressie [17](#page=17). * Vaak een duidelijke infectiebron [17](#page=17). * Verwekkers zijn vaak *S. aureus*, streptokokken, pneumokokken en gonokokken [17](#page=17). * Symptomen omvatten hoge koorts, rillingen, dyspneu, arthralgie/myalgie, buikpijn, pleurale pijn, rugpijn, en symptomen gerelateerd aan klepdysfunctie en hartfalen [17](#page=17). * **Subacute IE:** * Kenmerkt zich door een insidieus en traag progressief verloop [17](#page=17). * De infectiebron is vaak onduidelijk [17](#page=17). * Verwekkers zijn vaker streptokokken, minder frequent *S. aureus*, *S. epidermidis*, en *Haemophilus* species [17](#page=17). * Symptomen omvatten subfebriliteit, anorexie, gewichtsverlies, vermoeidheid, arthralgie/myalgie, buikpijn, en symptomen gerelateerd aan klepdysfunctie en hartfalen [17](#page=17). #### 3.1.4 Retinale en cutane manifestaties Verschillende retinale en cutane manifestaties kunnen optreden bij IE. Deze omvatten conjunctivale petechiën en bloedingen, Roth spots (retinale bloedingen met een centrale opklaring), Oslerse noduli (pijnlijke, rode nodules op de ledematen), Janeway laesies (pijnloze rode vlekken op handpalmen en voetzolen), en splinterbloedingen onder de nagels [18](#page=18) [19](#page=19). ### 3.2 Diagnostische criteria: Duke criteria De diagnose van infectieuze endocarditis wordt gesteld aan de hand van de aangepaste Duke criteria, die worden onderverdeeld in major en minor criteria [18](#page=18). #### 3.2.1 Modified Duke Major Criteria De major criteria omvatten [18](#page=18): * Microbiologische criteria: * Positieve bloedkweken: Identificatie van een micro-organisme consistent met IE uit twee verschillende bloedkweeken, of persisterend positieve bloedkweken (definities variëren afhankelijk van de gekweekte kiem), of drie of meer bloedkweken met een interval van minstens één uur tussen de eerste en laatste bloedname [19](#page=19). * Beeldvorming consistent met IE: Vegetaties, abcesvorming, of nieuwe klepprothesedisfunctie, of een geïsoleerde perivalvulaire lekkage, aangetoond met echocardiografie (transthoracaal (TTE) of transoesofageaal (TEE)) [18](#page=18). #### 3.2.2 Modified Duke Minor Criteria De minor criteria omvatten [18](#page=18): * Predisponerende factor: Bekende risicofactoren voor IE (zie verder profylaxe). * Koorts: Temperatuur $\ge$ 38.0 graden Celsius. * Vasculaire fenomenen: Embolieën, longinfarcten, mycotische aneurysmata, arteriële occlusies, conjunctivale bloedingen. * Immunologische fenomenen: glomerulonefritis, rheumatoid factor, Oslerse noduli, Roth spots, splinterbloedingen. * Microbiologische bevindingen: Positieve bloedkweken die niet voldoen aan de major criteria, of serologische bewijzen van actieve infectie met een micro-organisme dat typisch IE veroorzaakt. #### 3.2.3 Diagnostische classificatie * **Definitieve klinische diagnose:** 2 major criteria, of 1 major en 3 minor criteria, of 5 minor criteria [18](#page=18). * **Mogelijke klinische diagnose:** 1 major en 1 minor criterium, of 3 minor criteria [18](#page=18). ### 3.3 Specifieke vormen van endocarditis #### 3.3.1 Kunstklep endocarditis (PVE) Het aandeel patiënten met kunstklep endocarditis (PVE) stijgt [19](#page=19). * **Vroege PVE:** Treedt op binnen 12 maanden na klepimplantatie en wordt vaak geassocieerd met een ziekenhuisverworven infectie, meestal door *Staphylococcus* of *Enterococcus* [19](#page=19). * **Late PVE:** Treedt op meer dan 12 maanden na klepimplantatie en wordt vaker geassocieerd met een buiten het ziekenhuis verworven infectie [19](#page=19). #### 3.3.2 Nosocomiale versus community-acquired IE * **Nosocomiale IE:** Geïndiceerd wanneer de infectie > 72 uur na ziekenhuisopname optreedt, of in associatie met een eerdere invasieve procedure (< 8 weken) zoals een intravasculair device, pacemaker, kunstklep, chirurgie, gastro-intestinale/urogenitale procedures, of dialyse. *Staphylococcus* en *Enterococcus* zijn veelvoorkomende verwekkers [20](#page=20). * **Community-acquired IE:** Ontstaat buiten het ziekenhuis [20](#page=20). ### 3.4 Rol van beeldvorming en microbiologische diagnostiek #### 3.4.1 PET/CT bij IE PET/CT kan een bijdrage leveren bij de diagnose van kunstklep endocarditis door de opsporing van embolen en metastatische infecties, en het aantonen van de ingangspoort bij zowel natieve als kunstklep endocarditis. Het kan ook helpen bij het aantonen van alternatieve diagnoses zoals tumoren of andere infecties [19](#page=19). Beperkingen van PET/CT bij IE omvatten vals-negatieve resultaten bij kleine letsels of na antibioticagebruik (> 7 dagen), en vals-positieve resultaten bij actieve trombus, atherosclerotische plaques, vasculitis, cardiale tumoren, of postoperatieve inflammatie (< 3 maanden na chirurgie). PET/CT geeft geen informatie over de hersenen [19](#page=19). #### 3.4.2 MRI van de hersenen Volgens de ESC richtlijnen is er een indicatie voor routine MRI van de hersenen bij IE, met name bij ischemische letsels (wat een minor criterium kan zijn) of mycotische aneurysmata (minor criterium). Microbloedingen worden niet als minor criterium beschouwd. De AHA richtlijnen adviseren geen routine MRI van de hersenen indien er geen klinische neurologische symptomen zijn [19](#page=19). #### 3.4.3 Microbiologische diagnostiek * **Positieve hemoculturen:** Bij ongeveer 90% van de patiënten met IE worden positieve hemoculturen verkregen. Het wordt aanbevolen om minimaal 3 bloedkweken af te nemen met een interval van 1 uur tussen de eerste en derde bloedname. Een toename van *Staphylococcus aureus* IE wordt gezien door het gebruik van katheters, IV devices, en kunstkleppen [19](#page=19). * **Zeldzame en moeilijk te kweken micro-organismen:** Naast de meest voorkomende verwekkers kunnen ook HACEK-groep bacteriën, *Abiotrophia*, *Brucella* spp., *Bartonella* spp., *Legionella* spp., *Tropheryma whipplei*, *Mycobacterium* spp., schimmels, en *Coxiella burnetii* IE veroorzaken [20](#page=20). * **Cultuur-negatieve IE:** In ongeveer 10% van de gevallen blijft de kweek negatief [20](#page=20). #### 3.4.4 Wat te doen bij cultuur-negatieve IE? Bij cultuur-negatieve IE kan het stoppen van antibiotica gedurende 7-10 dagen en dagelijkse bloedkweken nuttig zijn, hoewel dit niet altijd mogelijk is bij ernstig zieke patiënten. Aanvullende diagnostiek omvat serologie, PCR (van bloed of gereseceerde klep), en histopathologie van de klep. PCR van het bloed heeft een lage sensitiviteit (10-30%), terwijl PCR van de klep een hoge sensitiviteit (60-90%) en specificiteit (80-100%) heeft. De expertise van een microbioloog en infectioloog is cruciaal voor de interpretatie [20](#page=20). ### 3.5 Behandeling van Infectieuze Endocarditis De behandeling van IE omvat antibiotica en, indien geïndiceerd, cardiale heelkunde. #### 3.5.1 Antibiotische behandeling * **Algemene principes:** Intraveneus antibioticagebruik, bij voorkeur via PICC, met bactericide middelen. Zo snel mogelijk gerichte antibiotica met een hoge dosis en lange duur om volledige eradicatie te bekomen. De duur wordt geteld vanaf de eerste dag van effectieve antibiotica tot sterilisatie van de bloedkweken. MIC-waarden (minimum inhibitory concentration) moeten beoordeeld worden. *Gentamycine* intraveneus kan nefrotoxisch zijn en vereist doseringscontrole. *Rifampicine* oraal wordt enkel gebruikt bij *Staphylococcus* IE met vreemd materiaal, startend na 3-5 dagen effectieve antibiotica, en kan hepatotoxisch zijn [21](#page=21). * **Empirische behandeling:** Bij ernstig zieke patiënten na afname van 3 hemoculturen wordt empirische behandeling gestart, die gericht wordt aangepast na identificatie van de kiem [20](#page=20). * Community-acquired natieve klep endocarditis (NVE) of late prothese klep endocarditis (PVE): Amoxicilline met floxapen en gentamycine, of vancomycine met gentamycine bij penicillineallergie [20](#page=20). * Nosocomiale NVE of vroege PVE: Vancomycine met gentamycine [20](#page=20). * **Gerichte antibiotische behandeling:** * **Streptococcus IE (NVE 4 weken, PVE 6 weken):** Afhankelijk van de MIC voor penicilline. * MIC < 0,125 mg/L: Penicilline G, Amoxicilline, of Ceftriaxone [20](#page=20). * MIC 0,250-2 mg/L: Penicilline G, Amoxicilline, of Ceftriaxone, met gentamycine [20](#page=20). * **Staphylococcus IE (NVE of PVE, 6 weken):** * MSSA: Floxapen intraveneus of vancomycine intraveneus bij MRSA [21](#page=21). * PVE: Floxapen of vancomycine, met gentamycine en rifampicine [21](#page=21). * **Enterococcus faecalis IE (NVE 6 weken, PVE 6 weken):** Amoxicilline met gentamycine of ampillicine met ceftriaxone bij gentamycine resistentie of vroege nefrotoxiciteit [21](#page=21). * **Gram-negatieve IE (HACEK species):** Ceftriaxone [21](#page=21). #### 3.5.2 Monitoring tijdens behandeling Dagelijkse hemoculturen tot sterilisatie onder ingestelde antibiotica, monitoring van CRP, Hb, WBC, nierfunctie, en dalspiegels van gentamycine/vancomycine. Temperatuur wordt tweemaal daags gecontroleerd, en dagelijks klinisch onderzoek wordt uitgevoerd om complicaties op te sporen [21](#page=21). #### 3.5.3 Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy (OPAT) OPAT is mogelijk na 2 weken intraveneuze therapie in het ziekenhuis voor Streptococcus NVE, mits de patiënt stabiel is, geen complicaties heeft, en geen nierinsufficiëntie vertoont. Behandeling kan via PICC met Ceftriaxone, met wekelijkse cardiologische poliklinische controle [21](#page=21). #### 3.5.4 Sequentiële IV-PO therapie Sequentiële intraveneus-naar-oraal therapie is mogelijk na 2 weken IV therapie in het ziekenhuis, niet voor PVE of na klepchirurgie, bij gunstige klinische evolutie, geen bedreigende echocardiografische tekens, geen indicatie voor cardiale heelkunde, en gekende identificatie van de bacterie met MIC. Het vereist een combinatie van twee antibiotica met hoge biologische beschikbaarheid en verschillende werkingsmechanismen [21](#page=21) [22](#page=22). * **Streptokokken met MIC voor penicilline < 1 mg/L:** Opties zijn amoxicilline + rifampicine, linezolid + rifampicine, of linezolid + moxifloxacin [22](#page=22). * **Enterococcus faecalis:** Opties omvatten amoxicilline + rifampicine, amoxicilline + moxifloxacin, linezolid + rifampicine, of linezolid + moxifloxacin [22](#page=22). #### 3.5.5 Indicaties voor cardiale heelkunde Indicaties voor cardiale heelkunde omvatten hemodynamische instabiliteit, ernstige klepdysfunctie met hartfalen, abcesvorming of perivalvulaire uitbreiding, majeure embolieën tijdens adequate antibiotische therapie met vegetaties > 10 mm, falen van medische therapie, hooggradig AV-block, moeilijk te behandelen micro-organismen, zeer grote vegetaties (15-30 mm), en recidiverende kunstklependocarditis [22](#page=22). #### 3.5.6 Contra-indicaties voor cardiale heelkunde Contra-indicaties kunnen zijn: majeure ischemische CVA of intracraniële bloeding (waarvoor uitstel van de operatie wordt overwogen), voorgeschiedenis van multipele of technisch moeilijke chirurgische procedures, inoperabiliteit tijdens eerdere operaties, hoog risico door slechte cardiopulmonale status of comorbiditeit, en slechte prognose door comorbiditeit [22](#page=22). #### 3.5.7 Timing van cardiale heelkunde De timing van cardiale heelkunde is cruciaal. Bij voorkeur wordt dit uitgevoerd vóór hemodynamische instabiliteit en vóór perivalvulaire uitbreiding van de infectie. Voordelen hiervan zijn een lager operatief risico, technisch gemak, mogelijke klepreparatie, kortere ziekenhuisopnameduur, en geen invloed op het recidief van endocarditis. De ingreep mag niet uitgesteld worden zodra de indicatie is gesteld. Indien een niet-cardiale ingreep noodzakelijk is voor de ingangspoort, wordt deze bij voorkeur voor de cardiale heelkunde uitgevoerd, tenzij de cardiale ingreep dringend is. Deze niet-cardiale heelkunde moet plaatsvinden vóór het stoppen van de antibiotica [22](#page=22). ### 3.6 Conclusie en preventie Infectieuze endocarditis blijft een uitdagende diagnose, waarbij nieuwe beeldvormings- en laboratoriumtechnieken een snellere diagnose bevorderen. Nauwe multidisciplinaire samenwerking is essentieel voor een correcte diagnose en efficiënte behandeling. De mortaliteit blijft hoog door meer agressieve kiemen en een oudere patiëntenpopulatie met een hogere kans op inoperabiliteit [23](#page=23). #### 3.6.1 Preventie van Infectieuze Endocarditis * **Belang van mondhygiëne:** De meeste gevallen van IE zijn niet toe te schrijven aan invasieve procedures, maar aan toevallige transiënte bacteriëmieën. Een goede mondhygiëne vermindert de frequentie en ernst van bacteriëmie tijdens dagelijkse activiteiten (kauwen, poetsen) aanzienlijk [23](#page=23). * **AB profylaxe bij hoog risico patiënten:** Antibiotische profylaxe wordt aanbevolen bij patiënten met een hoog risico, waaronder patiënten met: 1. Klepingrepen (kunstkleppen, homogreffen, klepherstel, percutane klepinterventies). 2. Eerdere infectieuze endocarditis. 3. Congenitale hartafwijkingen (niet-hersteld cyanogeen, hersteld met prothesemateriaal tot 6 maanden na procedure, of met residueel defect nabij prothesemateriaal). 4. Harttransplantatie met klepaantasting. 5. VAD destination therapy [23](#page=23). * **Aanbevolen profylaxe:** Amoxicilline 2 gram of Clindamycine 600 mg bij penicillineallergie [23](#page=23). * **Richtlijnen UZ Leuven:** Alle patiënten die een klep- of congenitale ingreep ondergaan (chirurgisch of percutaan) hebben baat bij tandnazicht ter screening naar infectiehaarden, idealiter ruim voor de ingreep. Tandsteenverwijdering en extractie van geïnfecteerde elementen moeten minstens 2 weken voor de ingreep plaatsvinden om heling mogelijk te maken [23](#page=23). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hartklepziekten | Een verzamelnaam voor aandoeningen die de kleppen van het hart aantasten, leidend tot stenose (vernauwing) of insufficiëntie (lekkage), wat de bloedstroom door het hart beïnvloedt. | | Anatomie | De studie van de structuur van levende organismen en hun onderdelen, in deze context specifiek de anatomie van het hart en de grote vaten. | | Fysiopathologie | Het onderzoek naar de abnormale fysiologische processen die ten grondslag liggen aan ziekten, en hoe deze processen leiden tot symptomen en complicaties. | | Epidemiologie | De studie van de distributie en determinanten van gezondheid-gerelateerde toestanden of gebeurtenissen in specifieke populaties, en de toepassing van deze studie om gezondheidsproblemen te beheersen. | | Aortaklepstenose | Een vernauwing van de aortaklep die de bloedstroom van de linker ventrikel naar de aorta belemmert, vaak veroorzaakt door verkalking. | | Aortaklepinsufficiëntie | Een aandoening waarbij de aortaklep niet goed sluit, waardoor bloed terugstroomt naar de linker ventrikel tijdens de diastole. | | Mitraalklepstenose | Een vernauwing van de mitraalklep die de bloedstroom van de linker atrium naar de linker ventrikel beperkt, meestal als gevolg van reumatische koorts. | | Mitraalklepinsufficiëntie | Een aandoening waarbij de mitraalklep niet goed sluit, waardoor bloed terugstroomt naar de linker atrium tijdens de systole. | | Tricuspidaliskleplijden | Aandoeningen die de tricuspidalisklep aantasten, die zich tussen de rechter atrium en de rechter ventrikel bevindt, vaak resulterend in stenose of insufficiëntie. | | Kunstklepfalen | Het falen van een kunstmatige hartklepprothese, wat kan variëren van trombose en infectie tot degeneratie van biologisch materiaal. | | Endocarditis | Een infectie van het endotheel van het hart, meestal de hartkleppen, veroorzaakt door bacteriën of andere micro-organismen. | | Vegetaties | Afzettingen van fibrine, bloedplaatjes, bacteriën en ontstekingscellen die zich vormen op de hartkleppen of endotheeloppervlakken, typisch bij endocarditis. | | Degeneratie | Het proces van achteruitgang of verslechtering van weefsels of organen, zoals verkalking en verdikking van hartkleppen. | | Myxomateuze aantasting | Een degeneratieve aandoening van klepbladen die leidt tot verdikking, verzwakking en verlenging, vaak geassocieerd met klepprolaps. | | Rheumatiek kleplijden | Hartklepaandoeningen die het gevolg zijn van een immuunreactie op een infectie met groep A streptokokken, met name reumatische koorts. | | Congenitaal | Een aandoening die aanwezig is vanaf de geboorte, zoals aangeboren hartklepafwijkingen. | | Ventriculaire remodeling | Structurele veranderingen in de linker of rechter ventrikel als reactie op langdurige belasting of schade, zoals hypertrofie of dilatatie. | | Atriale remodeling | Structurele veranderingen in de linker of rechter atrium, vaak geassocieerd met de ontwikkeling van voorkamerfibrillatie en een vergroot atrium. | | Hemodynamiek | De principes die de bloedstroom in het cardiovasculaire systeem beschrijven, inclusief druk, flow en weerstand. | | Stenose | Een vernauwing van een lichaamskanaal of opening, in de context van hartkleppen, een vernauwing van de klepopening. | | Insufficiëntie | Een onvermogen van een orgaan of lichaamsdeel om zijn normale functie uit te voeren; bij hartkleppen betekent dit onvolledige sluiting waardoor lekkage optreedt. | | Echocardiografie | Een medische beeldvormingstechniek die ultrageluid gebruikt om beelden van het hart te creëren, cruciaal voor de diagnose en beoordeling van hartklepaandoeningen. | | Transcatheter aortaklepvervanging (TAVI) | Een minimaal invasieve procedure waarbij een nieuwe aortaklep via een katheter wordt ingebracht zonder openhartchirurgie. | | Heelkundige opties | Chirurgische procedures die worden gebruikt om aangetaste hartkleppen te herstellen of te vervangen. | | Indicaties voor interventie | Klinische criteria die bepalen wanneer een medische interventie, zoals chirurgie of een transkatheterprocedure, noodzakelijk is voor een patiënt. | | Infectieuze endocarditis (IE) | Een infectie van de binnenste laag van het hart, het endotheel, die meestal de hartkleppen aantast en potentieel levensbedreigend is. | | Duke criteria | Een set diagnostische criteria die worden gebruikt om de waarschijnlijkheid van infectieuze endocarditis te classificeren, gebaseerd op klinische bevindingen, microbiologische resultaten en beeldvorming. | | Embolisatie | Het transport van een embolus (bloedstolsel, vetdeeltje, luchtbel, etc.) door de bloedsomloop naar een andere plaats in het lichaam, waar het een slagader kan blokkeren. | | Septische longembolieën | Embolieën die geïnfecteerd materiaal bevatten en de longslagaders blokkeren, leidend tot infectie en infarct van de long. | | Immune-gemedieerde fenomenen | Ziekteprocessen die worden veroorzaakt door een abnormale immuunrespons, zoals glomerulonefritis als gevolg van immuuncomplexdepositie bij endocarditis. | | Hemocultuur | Een laboratoriumtest waarbij bloed wordt afgenomen en geïncubeerd om de aanwezigheid van bacteriën of andere micro-organismen te detecteren. | | Nosocomiale infectie | Een infectie die is opgelopen in een zorginstelling, zoals een ziekenhuis, na de opname van de patiënt. | | Community-acquired infectie | Een infectie die is opgelopen buiten een zorginstelling, in de algemene gemeenschap. | | Antibiotica profylaxe | Het gebruik van antibiotica om infecties te voorkomen, met name bij patiënten met een verhoogd risico op infectieuze endocarditis tijdens bepaalde medische of tandheelkundige procedures. | | Mondhygiëne | Praktijken die gericht zijn op het schoonhouden van de mond en tanden om tandbederf, tandvleesziekten en andere mondproblemen te voorkomen. | | Klepherstel | Chirurgische technieken die gericht zijn op het repareren van een beschadigde hartklep in plaats van deze volledig te vervangen. | | Klepprothese | Een kunstmatige hartklep die chirurgisch wordt geïmplanteerd om een beschadigde of zieke natuurlijke klep te vervangen. | | Pericarditis | Ontsteking van het pericardium, het vlies dat het hart omgeeft. | | Myocarditis | Ontsteking van het myocard, de spierwand van het hart. | | Angor | Pijn op de borst, vaak veroorzaakt door een ontoereikende bloedtoevoer naar de hartspier (angina pectoris). | | Dyspneu | Kortademigheid of moeite met ademhalen. | | Syncope | Flauwvallen, een kortdurend bewustzijnsverlies dat optreedt door een tijdelijke daling van de bloedtoevoer naar de hersenen. | | Oedeem | Zwelling veroorzaakt door de ophoping van overtollig vocht in de lichaamsweefsels. | | Hartfalen | Een chronische aandoening waarbij het hart niet efficiënt genoeg bloed kan rondpompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen. | | Harttransplantatie | Een chirurgische procedure waarbij een beschadigd hart wordt vervangen door een gezond hart van een donor. | | VAD (Ventricular Assist Device) | Een mechanisch hulpmiddel dat het hart helpt om bloed door het lichaam te pompen, gebruikt bij ernstig hartfalen. |