2.6. Farmaceutische Zorg bij Cardiovasculaire geneesmiddelen DEEL 1_2025.pdf

# Cardiovasculair risicomanagement en farmacotherapie Cardiovasculair risicomanagement omvat de identificatie van risicofactoren, het inschatten van het cardiovasculair risico, en de farmacotherapeutische en niet-medicamenteuze behandeling daarvan. ## 1. Cardiovasculair risicomanagement en farmacotherapie Cardiovasculair risicomanagement richt zich op het identificeren van cardiovasculaire risicofactoren, het inschatten van het totale cardiovasculaire risico van een patiënt en het daarop afstemmen van zowel farmacotherapeutische als niet-medicamenteuze interventies. Dit omvat ook het herkennen van patiënten die baat hebben bij specifieke behandelingen en het begrijpen van de plaats van farmacotherapie bij verschillende cardiovasculaire aandoeningen zoals hartfalen, angina pectoris en perifeer vaatlijden [1](#page=1) [2](#page=2). ### 1.1 Identificatie van cardiovasculaire risicofactoren Het herkennen van risicofactoren is de eerste stap in cardiovasculair risicomanagement. Deze factoren kunnen leiden tot diverse cardiovasculaire aandoeningen [1](#page=1). ### 1.2 Inschatten van cardiovasculair risico Het cardiovasculaire risico van een patiënt wordt ingeschat met behulp van scoresystemen. Dit is essentieel om te bepalen bij welke patiënten interventie noodzakelijk is en welke behandelingen, zoals het starten van een anticoagulans bij een bepaalde CHAS-VAS score, geïndiceerd zijn. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten met een verhoogd risico, patiënten met andere aandoeningen die het risico verhogen, en patiënten die reeds cardiovasculaire problemen hebben [1](#page=1) [2](#page=2). ### 1.3 Farmacotherapeutische behandeling De farmacotherapeutische behandeling is een cruciaal onderdeel van cardiovasculair risicomanagement. Hierbij gaat het om het herkennen en kennen van de geneesmiddelen die ingezet worden, het begrijpen van hun plaats in de behandeling, en het kunnen adviseren bij zowel eerste als herhaalde uitgifte [1](#page=1) [3](#page=3). #### 1.3.1 Medicatiebegeleiding Medicatiebegeleiding omvat zowel de eerste uitgifte als herhaalde uitgiftes van geneesmiddelen [3](#page=3). * **Eerste uitgifte:** Hierbij ligt de focus op het verstrekken van de nodige informatie aan de patiënt. * **Herhaalde uitgifte:** Bij herhaalde uitgifte worden de ervaringen van de patiënt bevraagd, worden eventuele problemen aangepakt, wordt informatie verduidelijkt, wordt feedback gegeven en wordt de registratie in het patiëntendossier bijgewerkt. Specifieke aandachtspunten bij herhaalde uitgifte zijn het navragen naar ervaringen, gebruik, bijwerkingen en therapietrouw, het ontkrachten van zorgen, het beantwoorden van vragen over bijwerkingen, en het bieden van praktische oplossingen voor therapietrouwproblemen [3](#page=3). #### 1.3.2 Medicatiebewaking Medicatiebewaking is essentieel en omvat de bewaking van geneesmiddelinteracties, contra-indicaties, en specifieke situaties zoals zwangerschap en borstvoeding, alsook allergieën of intoleranties en overmatig gebruik [3](#page=3). #### 1.3.3 Specifieke aandachtspunten per aandoening * **Hartfalen:** De plaats van farmacotherapie en de reden voor opname zijn belangrijk. De behandeling is gericht op het doel en dient te worden afgestemd op de patiënt. Het is cruciaal om te herkennen wanneer bepaalde geneesmiddelen, zoals bètablokkers bij een overvulde patiënt, gecontra-indiceerd zijn vanwege hun negatieve chronotrope en ionotrope effecten. Richtlijnen en algemene stappen zijn van belang [2](#page=2). * **Angina Pectoris:** Er wordt gekeken naar de plaats van geneesmiddelen in de behandeling, zowel symptomatisch (plots, onstabiel, stabiel) als in de context van atherosclerose en andere risico's. Grote lijnen van de behandelingsstrategie en patiëntidentificatie aan de hand van medicatiegebruik zijn relevant [2](#page=2). * **Perifeer vaatlijden:** Dezelfde principes als bij andere cardiovasculaire aandoeningen gelden. Het verschil tussen perifeer arterieel lijden en veneuze trombo-embolie dient gekend te zijn [2](#page=2). ### 1.4 Niet-medicamenteuze interventies Niet-medicamenteuze interventies zijn een integraal onderdeel van het cardiovasculair risicomanagement [1](#page=1). * **Rookstop:** Rookstop wordt beschouwd als de meest farmaco-economisch impactvolle interventie voor het verbeteren van de cardiovasculaire gezondheid. Elke gelegenheid bij een roker is een goed moment om motiverend te overtuigen [19](#page=19). * **Gezond gewicht bereiken:** Het bereiken van een gezond gewicht is een belangrijk aandachtspunt [3](#page=3). * **Bewegen:** Regelmatige lichaamsbeweging is eveneens een belangrijk aandachtspunt [3](#page=3). * **Levensstijl adviezen:** Algemene levensstijl adviezen zijn een onderdeel van de aanpak [2](#page=2). ### 1.5 Stappen in risicomanagement Er zijn specifieke stappen die ondernomen moeten worden in het cardiovasculair risicomanagement. De beslissing om bepaalde geneesmiddelen toe te dienen, zoals anti-aggregantia, is afhankelijk van de individuele patiënt [1](#page=1). > **Tip:** Het is essentieel om de link te leggen tussen het medicatiegebruik van een patiënt en de onderliggende cardiovasculaire aandoening of het risicoprofiel. Het kennen van de GGR (Gecommentarieerd Geneesmiddelen Repertorium) en het BCFI (Belgisch Centrum voor Farmacotherapie en Informatie) kan hierbij ondersteunend zijn [2](#page=2) [3](#page=3). --- # Diuretica: indicaties, werking en bijwerkingen Hieronder volgt een gedetailleerde studiehandleiding over diuretica, met focus op indicaties, werking en bijwerkingen. ## 2. Diuretica: indicaties, werking en bijwerkingen Diuretica zijn medicijnen die de uitscheiding van water en zouten via de urine bevorderen, voornamelijk gebruikt bij de behandeling van oedeem en hypertensie [6](#page=6). ### 2.1 Klassen van diuretica en hun indicaties Verschillende klassen diuretica worden ingezet, elk met specifieke indicaties: * **Thiaziden en aanverwanten:** * Indicaties: Hypertensie (monotherapie of in combinatie), water- en zoutretentie, oedeem [5](#page=5) [6](#page=6). * Voorbeelden: Chloorthalidon, hydrochloorthiazide, indapamide [5](#page=5). * Werking: Remmen de NaCl-reabsorptie in de distale tubulus, wat leidt tot verhoogde natrium- en diurese-uitscheiding, en ook kalium- en magnesiumverlies, maar calciumretentie [8](#page=8). * Effect: Antihypertensief effect blijft aanwezig, ook als het diuretische effect na weken afneemt [18](#page=18) [6](#page=6). * **Lisdiuretica:** * Indicaties: Hartfalen met oedeem (symptoomcontrole), bevorderen van diurese bij sterk verminderde nierfunctie, water- en zoutretentie, hypertensie (minder geschikt tenzij ernstige nierinsufficiëntie), acuut longoedeem [5](#page=5) [6](#page=6). * Voorbeelden: Bumetanide, furosemide, torasemide [5](#page=5). * Kenmerken: Werken sneller en krachtiger dan thiaziden, waardoor ze minder geschikt zijn voor de routinematige behandeling van hypertensie [6](#page=6). * Werking: Inhiberen de Na+/K+/Cl-carrier in de lis van Henle (opstijgende tak), wat leidt tot verhoogde uitscheiding van natrium, kalium, magnesium en calcium [8](#page=8). * Werkingstijd: Werking begint binnen 30-60 minuten en duurt 4-8 uur [8](#page=8). * **Kaliumsparende diuretica:** * Indicaties: Hartfalen met een verlaagde ejectiefractie (HFrEF), als onderdeel van hoeksteen therapie. Niet de eerste keuze bij essentiële hypertensie, soms bij therapieresistente hypertensie in hogere doseringen. Chronische nierinsufficiëntie met albuminurie bij type 2-diabetes (finerenon) [5](#page=5) [6](#page=6). * Voorbeelden: Spironolacton, eplerenon, finerenon [5](#page=5). * Werking: Aldosteronantagonisten (mineralocorticoïdreceptor-antagonisten, MRA's). Remmen de uitwisseling van natrium voor kalium in de tubulusvloeistof, wat leidt tot natriumuitscheiding, diurese en kaliumretentie [8](#page=8). * Effect: Werking treedt op na 2-3 dagen en duurt tot enkele dagen na stoppen [8](#page=8). * **Koolzuuranhydrase-inhibitoren:** * Indicaties: Hoogteziekte en acuut glaucoom. Worden niet meer gebruikt voor hypertensie of oedeem [5](#page=5) [6](#page=6). * Voorbeeld: Acetazolamide [5](#page=5). * Werking: Remmen koolzuuranhydrase [9](#page=9). #### 2.1.1 Uitleg van de indicatie aan de patiënt Het is essentieel om de ziekte en de reden voor het voorschrijven van diuretica op een begrijpelijke manier aan de patiënt uit te leggen [7](#page=7). * **Hypertensie:** Uitleggen dat hoge bloeddruk op zichzelf geen ziekte is, maar een risicofactor voor hart- en vaatziekten zoals beroertes, nierschade of hartinfarct [7](#page=7). * **Oedeem:** Uitleggen dat het geneesmiddel overtollig vocht afvoert via de urine, wat kan leiden tot vaker plassen. Dit vermindert het vocht in de bloedvaten, waardoor de bloeddruk daalt en het risico op hart- en vaatziekten afneemt [10](#page=10). * **Extra informatie:** Verstrek folders van betrouwbare bronnen (bv. thuisarts.nl) en noteer de indicatie op de verpakking [7](#page=7). ### 2.2 Werkingsmechanismen van diuretica Diuretica werken door in te grijpen op specifieke locaties in de nieren, voornamelijk in de tubulaire reabsorptie van zouten en water [8](#page=8) [9](#page=9). * **Thiazidediuretica:** Remmen de NaCl-reabsorptie in de distale tubulus, wat resulteert in verhoogde uitscheiding van natrium en diurese. Ze bevorderen ook de secretie van kalium en magnesium, maar de reabsorptie van calcium wordt verhoogd (mechanisme onbekend). De werking begint na 4-24 uur en de werkingsduur is 2-3 dagen [8](#page=8). * **Lisdiuretica:** Inhiberen de Na+/K+/Cl-carrier in de opstijgende tak van de lis van Henle. Dit leidt tot verhoogde uitscheiding van natrium, kalium, magnesium en calcium. Door hun korte en krachtige werking worden ze snel uitgescheiden [6](#page=6) [8](#page=8). * **Kaliumsparende diuretica (MRA's):** Inhiberen aldosteron, waardoor de uitwisseling van natrium (uit de tubulusvloeistof) tegen kalium (uit de tubuluscellen) wordt geremd. Dit resulteert in natriumuitscheiding en diurese, met behoud van kalium. De werking begint na 2-3 dagen [8](#page=8). > **Tip:** Bij een verminderde nierfunctie kan de dosis van lisdiuretica verhoogd moeten worden, omdat ze moeten worden geklaard om te kunnen werken op de Na/K/Cl carrier [8](#page=8) [9](#page=9). ### 2.3 Gebruiksinstructies Correcte instructies voor inname en timing zijn cruciaal voor effectiviteit en het minimaliseren van bijwerkingen [11](#page=11). * **Inname met voedsel:** * Thiaziden en spironolacton: Kunnen met of zonder voedsel worden ingenomen. Bij gastro-intestinale bijwerkingen bij de maaltijd innemen [11](#page=11). * Furosemide: Inname met voedsel kan de plasmaconcentraties verminderen. Bij voorkeur nuchter innemen [11](#page=11). * **Dosering en timing:** * Meestal één gift per dag [11](#page=11). * Lisdiuretica bij oedeem kunnen 2x per dag worden ingenomen [11](#page=11). * **Voorkeur voor ochtend- of middaginname:** Om nachtelijk plassen (nycturie) te vermijden en het valrisico te beperken. Inname na 16.00-17.00 uur wordt afgeraden [11](#page=11). * Patiënten met sociale activiteiten in de ochtend kunnen beter 's middags innemen [11](#page=11). * **Duur van de therapie:** * Vraag de arts naar de verwachte duur; de therapie is meestal langdurig, wat het belang van therapietrouw onderstreept [11](#page=11). * **Peri-operatieve interventie:** * Op de dag van een chirurgische ingreep wordt het diureticum meestal niet ingenomen om volumedepletie te voorkomen [11](#page=11). #### 2.3.1 Dosering van diuretica De doseringen variëren afhankelijk van het specifieke diureticum en de indicatie. Het is belangrijk om te weten waar deze informatie opgezocht kan worden, aangezien er een range is [12](#page=12). * **Hydrochloorthiazide:** Gebruikelijk 6,25 mg – 12,5 mg – 25 mg 1x/dag [12](#page=12). * **Chloorthalidon:** Hypertensie: 12,5 – 25 mg 1x/dag. Oedeem: 25 – 50 mg 1x/dag [12](#page=12). * **Indapamide:** 2,5 mg 1x/dag (in combinaties soms 0,625 – 1,25 mg) [12](#page=12). * **Bumetanide:** 0,5 – 5 mg 1x/dag (hogere doseringen bij ernstige nierinsufficiëntie) [12](#page=12). * **Furosemide:** 20 – 60 mg 1x/dag (hogere doseringen bij ernstige nierinsufficiëntie) [12](#page=12). * **Torasemide:** Hypertensie: 2,5 mg 1x/dag. Oedeem: 10 mg 1x/dag [12](#page=12). * **Spironolacton:** Resistente hypertensie: 25 – 100 mg 1x/dag. Hartfalen: 12,5 – 50 mg 1x/dag [12](#page=12). > **Let op:** Lisdiuretica werken langer door bij een verminderde nierfunctie dan thiaziden. Spironolacton wordt in lage doseringen gebruikt bij hartfalen [12](#page=12) [8](#page=8). ### 2.4 Bijwerkingen van diuretica Bijwerkingen kunnen variëren per klasse diureticum, waarbij elektrolytstoornissen en valrisico belangrijke aandachtspunten zijn [13](#page=13) [16](#page=16). #### 2.4.1 Elektrolytstoornissen * **Thiaziden en lisdiuretica (kaliumverliezend):** * HypoNa+ (hyponatriëmie): Symptomen variëren van mild (misselijkheid, malaise) tot ernstig (stuipen, coma) afhankelijk van de ernst [13](#page=13) [14](#page=14). * HypoK+ (hypokaliëmie): Kan leiden tot vermoeidheid, spierzwakte, en ECG-afwijkingen [13](#page=13) [15](#page=15). * HypoMg2+ [13](#page=13): * HyperCa2+ (thiaziden) of hypoCa2+ (lisdiuretica) [13](#page=13). * Stijging urinezuur (hyperuricemie), soms met jichtaanvallen [13](#page=13). * **Kaliumsparende diuretica:** * HyperK+ (hyperkaliëmie): Kan leiden tot spierzwakte en ECG-afwijkingen. Bijkomende risico's bij gelijktijdig gebruik van andere kaliumverhogende middelen [13](#page=13) [15](#page=15) [26](#page=26). * Endocriene stoornissen (vooral bij spironolacton): gynaecomastie, amenorroe, impotentie, afhankelijk van de selectiviteit voor de mineralocorticoïdreceptor [13](#page=13). > **Belangrijk:** Het is cruciaal om kalium- en natriumspiegels te monitoren bij patiënten die diuretica gebruiken [14](#page=14) [15](#page=15). #### 2.4.2 Orthostatische hypotensie en valrisico * Orthostatische hypotensie (bloeddrukdaling bij opstaan) kan optreden, wat het valrisico verhoogt [16](#page=16). * Diuretica worden geclassificeerd als 'Fall Risk Increasing Drugs' (FRIDs) [16](#page=16). * Adviseer patiënten om niet te snel op te staan uit bed of van een stoel [16](#page=16). * Er is een verhoogd risico op fracturen, met name bij kwetsbare ouderen die een nieuw antihypertensivum starten [17](#page=17). * Duizeligheid is een veelvoorkomende bijwerking bij het begin van de therapie [18](#page=18). #### 2.4.3 Overige bijwerkingen * Verhoogde plasfrequentie, vooral bij aanvang van de therapie [18](#page=18). ### 2.5 Medicatiebewaking en interacties Het monitoren van interacties is essentieel voor de veiligheid van de patiënt [20](#page=20). * **Combinatie met Digoxine:** * Bij hypokaliëmie verhoogde binding van digoxine aan Na+/K+-ATPase, wat leidt tot versterkte werking en risico op digoxinetoxiciteit (vertraagd hartritme, aritmie, nausea, braken) [20](#page=20). * **Combinatie met Lithium:** * Verhoogde resorptie van lithium (vooral met thiaziden) kan leiden tot lithiumtoxiciteit (sufheid, verwardheid, dysarthrie, tremor, ataxie, nausea) [20](#page=20). * Preventieve dosisaanpassing van lithium kan nodig zijn, met name bij thiaziden. Een dosis halveren wordt aangeraden, tenzij de lithiumspiegel initieel al te laag is [21](#page=21). * **Combinatie met Carbamazepine, SSRI's, SNRI's:** * Verhoogd risico op SIADH (verhoogde ADH-secretie) met hyponatriëmie als gevolg [20](#page=20). * **Combinatie met NSAID's:** * Complex mechanisme: verminderd diuretisch en antihypertensief effect, verhoogd risico op acuut nierfalen [20](#page=20) [22](#page=22). * NSAID's kunnen natrium- en kaliumvasthouden [22](#page=22). * Bij hartfalenpatiënten is het gebruik van NSAID's in de zelfzorg af te raden [22](#page=22). * Paracetamol is een veiligere optie [22](#page=22). * Monitor bloeddruk voor en na inname van NSAID's [23](#page=23). * NSAID's verminderen de renale prostaglandineproductie, wat leidt tot minder vasodilatatie en flow in de nieren [24](#page=24). * **Combinatie met RAS-remmers (ACE-inhibitoren, sartanen, renine-inhibitoren):** * Risico op hypovolemie en verminderde intrarenale perfusie, wat kan leiden tot een sterke bloeddrukdaling en collaps [20](#page=20). * Voorzichtigheid is geboden bij de start van een combinatie. Overweeg om het diureticum 's ochtends en de RAS-remmer 's avonds in te nemen [25](#page=25). * **Combinatie met andere K+-verhogende middelen:** * Bij kaliumsparende diuretica verhoogd risico op hyperkaliëmie bij gelijktijdig gebruik van RAS-remmers, trimethoprim, NSAID's, kaliumsupplementen, of glucosamine (als kaliumzout) [26](#page=26). ### 2.6 Contra-indicaties Bepaalde omstandigheden vereisen voorzichtigheid of een contra-indicatie voor het gebruik van diuretica [27](#page=27). * **Thiaziden:** * Ernstige nierinsufficiëntie (GFR < 30 ml/min): relatieve contra-indicatie, ter discussie [27](#page=27). * Actieve jicht: ter discussie, afhankelijk van alternatieven [27](#page=27). * **Lisdiuretica:** * Voorzichtigheid bij nierfunctiestoornissen door vermindering van circulerend bloedvolume, wat problemen kan geven thv de nier (verminderde flow en druk) [27](#page=27). * **Kaliumsparende diuretica:** * Voorzichtigheid bij ernstige nierfunctiestoornissen, omdat nierinsufficiëntie vaak gepaard gaat met hyperkaliëmie. Dit kan een absolute contra-indicatie zijn of een dosisaanpassing vereisen [27](#page=27). ### 2.7 Zwangerschap en borstvoeding * **Zwangerschap:** * Over het algemeen wordt gebruik van diuretica tijdens de zwangerschap afgeraden vanwege de mogelijke daling van het circulerend bloedvolume en verminderde placentaire doorbloeding [28](#page=28). * Dit is met name gecontra-indiceerd bij pre-eclampsie of intra-uteriene groeivertraging [28](#page=28). * Bij vrouwen met reeds bestaande hypertensie, die reeds een lage dosis thiazide gebruikten, kan dit tijdens de zwangerschap worden voortgezet [28](#page=28). * **Borstvoeding:** * Gebruik van diuretica wordt over het algemeen ontraden, omdat ze de lactatie kunnen onderdrukken [28](#page=28). ### 2.8 Zelfzorg en specifieke aandachtspunten Bij zelfmedicatie of specifieke patiëntengroepen zijn er belangrijke aandachtspunten [29](#page=29). * **Dehydratatie en elektrolytstoornissen:** * Risico bij braken en/of diarree langer dan 24 uur, vooral bij ouderen (≥70 jaar) met verminderde nierfunctie en dorstgevoel [29](#page=29). * Patiënten met diuretica en verschijnselen van dehydratatie moeten sneller worden doorverwezen naar de arts, zeker ouderen [29](#page=29). * **Hittegolven:** * Diuretica kunnen het risico op dehydratatie of hitteslag verhogen. Overweeg eventueel stoppen met diuretica tijdens hittegolven om uitdroging te vermijden [29](#page=29). * **Natriumhoudende geneesmiddelen:** * Patiënten op een streng zoutarm dieet dienen het gebruik van natriumhoudende geneesmiddelen, zoals bruistabletten, te vermijden [29](#page=29). * Eén bruistablet kan tot 1,4 gram zout bevatten, wat een aanzienlijke bijdrage levert aan de dagelijkse zoutinname (maximaal 5 gram/dag) [30](#page=30). * Studies tonen een verhoogd risico op cardiovasculaire problemen, hypertensie en mortaliteit bij gebruik van bruistabletten vergeleken met gewone sliktabletten, zowel bij patiënten met als zonder hypertensie [30](#page=30) [31](#page=31). * Bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico, beperk het gebruik van geneesmiddelen met een hoog natriumgehalte, tenzij absoluut noodzakelijk, vooral bij dagelijks meerdere tabletten of langdurig gebruik [29](#page=29). > **Tip:** Probeer bij voorkeur gewone sliktabletten boven bruispreparaten, vooral bij patiënten op een zoutarm dieet of met een verhoogd cardiovasculair risico [29](#page=29). --- # Bètablokkers, calciumantagonisten en ACE-inhibitoren/sartanen Dit onderwerp behandelt drie klassen medicijnen die veelvuldig worden ingezet bij cardiovasculaire aandoeningen: bètablokkers, calciumantagonisten en ACE-inhibitoren/sartanen. ## 3. Bètablokkers, calciumantagonisten en ACE-inhibitoren/sartanen ### 3.1 Bètablokkers Bètablokkers zijn een belangrijke klasse medicijnen met diverse farmacologische eigenschappen die hun toepassing en bijwerkingen beïnvloeden [32](#page=32). #### 3.1.1 Farmacologische eigenschappen * **Cardioselectiviteit (bèta1-selectiviteit)**: Bètablokkers met een voorkeur voor de bèta1-receptor zijn selectiever voor het hart en worden daarom vaker gebruikt bij patiënten met astma of COPD om bronchospasmen te minimaliseren. Voorbeelden van cardioselectieve bètablokkers zijn atenolol, bisoprolol, metoprolol en nebivolol [32](#page=32) [33](#page=33). * **Intrinsieke sympathicomimetische activiteit (ISA)**: Sommige bètablokkers hebben een partiële agonistische werking. Dit leidt tot minder bradycardie en een beperktere invloed op de hartfrequentie in vergelijking met niet-selectieve bètablokkers. Carteolol is een voorbeeld dat voornamelijk oogheelkundig wordt gebruikt [32](#page=32) [33](#page=33). * **Hydrofilie/Lipofilie**: * Hydrofiele bètablokkers worden aangepast in dosis bij nierfunctieproblemen. Voorbeelden zijn atenolol, carteolol, esmolol en sotalol [32](#page=32) [33](#page=33). * Lipofiele bètablokkers kunnen gemakkelijker de bloed-hersenbarrière passeren, wat kan leiden tot meer ongewenste effecten op het centrale zenuwstelsel. Voorbeelden zijn betaxolol, bisoprolol, carvedilol, labetalol, metoprolol, nebivolol, propranolol en timolol [32](#page=32) [33](#page=33). * **Vasodilaterend vermogen**: Bètablokkers met een vasodilaterend vermogen verhogen de arteriële vasodilatatie, wat leidt tot een verminderde perifere weerstand. Carvedilol, labetalol en nebivolol bezitten dit vermogen [32](#page=32) [33](#page=33). * **Sotalol**: Dit middel wordt primair gebruikt als anti-aritmicum en minder voor typische bètablokkerindicaties. Het heeft klasse III-antiaritmische eigenschappen en is pro-aritmogeen [33](#page=33). #### 3.1.2 Indicaties Bètablokkers hebben een breed scala aan indicaties [34](#page=34): * Hypertensie [34](#page=34) [38](#page=38) [39](#page=39) [40](#page=40). * Hartfalen (met verminderde pompfunctie) [34](#page=34) [38](#page=38). * Angina pectoris [34](#page=34) [38](#page=38) [39](#page=39) [40](#page=40). * Ritmestoornissen [34](#page=34) [38](#page=38). * Voorkamerfibrillatie (rate control) [34](#page=34). * Secundaire preventie na hartinfarct [34](#page=34) [40](#page=40). * Migraineprofylaxe (metoprolol, propranolol) [34](#page=34) [40](#page=40). * Hyperthyroïdie (adjuvans, vooral niet-cardioselectieve) [34](#page=34) [40](#page=40). * Essentiële tremor en podiumvrees (vooral niet-cardioselectieve) [34](#page=34). * Preventie van bloedingen uit slokdarmvarices [34](#page=34) [40](#page=40). * Glaucoom (oculaire bètablokkers) [34](#page=34). * Proliferend infantiel hemangioom (propranololsiroop) [34](#page=34). #### 3.1.3 Medicatiebegeleiding (Eerste uitgifte) * **Uitleg aan de patiënt**: Leg de ziekte kort en eenvoudig uit, deel informatiefolders uit en noteer de indicatie op de verpakking. Beschrijf kort en eenvoudig de werking, bijvoorbeeld voor hartfalen: "Bètablokkers verlagen de bloeddruk, vertragen de hartslag en verminderen de zuurstofbehoefte van het hart. Hierdoor verbetert de pompkracht van het hart. Uw klachten verminderen hierdoor. Na zes weken is het volledige effect van dit medicijn bereikt. U merkt dan minder last van dikke enkels, benauwdheid en moeheid." [35](#page=35) [36](#page=36). * **Gebruiksinstructies**: * Er zijn doorgaans geen bijzondere instructies, maar sommige preparaten met vertraagde afgifte mogen niet worden geplet of gekauwd [37](#page=37). * Neem het medicijn op vaste tijdstippen in om de therapietrouw te bevorderen. Indien éénmaal daags, bij voorkeur 's morgens. Indien tweemaal daags, bij voorkeur 's morgens en 's avonds [37](#page=37). * Vraag de arts naar de duur van de therapie; meestal is deze langdurig [37](#page=37). * Niet bruusk stoppen: bij patiënten met coronair lijden bestaat er een risico op ernstige angina en myocardinfarct [37](#page=37). * Benadruk het belang van therapietrouw voor het vermijden van cardiovasculaire events [37](#page=37). #### 3.1.4 Dosering * De dosering wordt meestal laag gestart en geleidelijk verhoogd op basis van het antwoord en eventuele ongewenste effecten. Bij ouderen en risicopatiënten wordt voorzichtig gestart en verhoogd ("start low, go slow") [38](#page=38). * Sommige bètablokkers kunnen eenmaal daags worden ingenomen, vooral bij hypertensie, maar de bloeddruk dient dan regelmatig gemeten te worden [38](#page=38). * Bij de behandeling van hartfalen wordt met zeer lage doses gestart en de dosering langzaam verhoogd [38](#page=38). #### 3.1.5 Specifieke doseringen per indicatie (selectie) * **Atenolol**: Hypertensie, angina, aritmie: 50-100 mg per dag in 1-2 doses [39](#page=39). * **Bisoprolol**: Hypertensie, angina, aritmie: 5-10 mg per dag in 1 dosis. Hartfalen: 1,25 mg per dag in 1 dosis (gedurende 1 week), daarna langzaam opbouwen tot max. 10 mg per dag in 1 dosis [39](#page=39). * **Carvedilol**: Hypertensie en angina: 12,5 mg 1x/dag, na 2 dagen verhogen tot 25-50 mg per dag in 1-2 doses. Hartfalen: 6,25 mg per dag in 2 doses (gedurende 2 weken), daarna langzaam opbouwen tot max. 50 mg per dag in 2 doses [39](#page=39). * **Nebivolol**: Hypertensie: 5 mg per dag in 1 dosis. Hartfalen: 1,25 mg per dag in 1 dosis, daarna langzaam opbouwen tot max. 10 mg per dag in 1-2 doses [39](#page=39). * **Metoprolol**: Hypertensie, angina en aritmie: 50-200 mg per dag in 1-2 doses. Hartfalen: 12,5-25 mg per dag in 1 dosis, daarna langzaam opbouwen tot max. 200 mg per dag in 1 dosis. Sec. prev. myocardinfarct: 200 mg per dag in 1-2 doses. Migraine (profylactisch): 100-200 mg per dag in 2 doses (of 1 dosis indien verlengde afgifte). Hyperthyroïdie: 150-200 mg per dag in 3-4 doses (of 100-200 mg per dag in 1 dosis indien verlengde afgifte) [40](#page=40). * **Propranolol**: Hypertensie, angina, aritmie, hyperthyroïdie, sec. prev. myocardinfarct, migraine (profylactisch), palpitaties bij angst ("podiumvrees"), slokdarmvarices (preventie van bloedingen): diverse doseringen afhankelijk van indicatie [40](#page=40). #### 3.1.6 Bijwerkingen * **Cardiale ongewenste effecten**: * Zelden tot soms: moeheid, verminderde inspanningscapaciteit, sinusbradycardie (minder uitgesproken met bètablokkers met ISA), kans op orthostatische hypotensie, koude extremiteiten, verergering van vaatspasmen (Raynaud) (minder met bètablokkers met vasodilaterend vermogen) [42](#page=42). * Zeer zelden tot zelden: optreden of verslechteren van hartfalen (door vertraging hartritme), atrioventriculair blok [42](#page=42). * **Niet-cardiake ongewenste effecten**: * Zelden tot soms: duizeligheid, vermoeidheid, hoofdpijn, maag-darmklachten [43](#page=43). * Zeer zelden tot zelden: * Centrale verschijnselen (slaapstoornissen, nachtmerries, depressie), vooral met lipofiele bètablokkers [43](#page=43). * Astma-aanval bij patiënten met een anamnese van bronchospasme; minder, maar niet afwezig, bij gebruik van cardioselectieve bètablokkers [43](#page=43). * Erectiestoornissen [43](#page=43). * Bij diabetes: mogelijke maskering van hypoglycemie (geen versnelde hartslag t.g.v. hypoglycemie); onduidelijk: glykemiestijgingen, gewichtstoename [43](#page=43). * Huidreacties, rash, droge ogen [43](#page=43). * **Specifieke bijwerkingen bij begeleiding**: * Duizeligheid, vooral bij opstaan. Adviseer rustig op te staan. Alcohol kan duizeligheid versterken [43](#page=43) [44](#page=44). * Vermoeidheid door tragere hartslag [43](#page=43) [44](#page=44). * Bij sporters: verminderde inspanningscapaciteit [44](#page=44). #### 3.1.7 Medicatiebewaking * **Geneesmiddelinteracties**: * Niet-selectieve bètablokkers en antidiabetica met risico op hypoglycemie: niet-selectieve bètablokkers remmen het bloedglucoseverlagende effect van adrenaline, wat leidt tot vertraagd herstel van hypoglycemie. Ze blokkeren ook de b1- en b2-effecten van adrenaline, wat leidt tot een sterker a-effect (vasoconstrictie, bloeddrukstijging) en minder zweten. Ze kunnen ook de symptomen van hypoglycemie maskeren [46](#page=46). * Niet-selectieve bètablokkers en bètamimetica: kunnen een interactie geven [49](#page=49). * Bètablokkers en bradycardiserende calciumantagonisten (diltiazem/verapamil): verhoogd risico op bradycardie [50](#page=50). * **Contra-indicaties**: Astma/COPD (vooral niet-selectieve bètablokkers) [51](#page=51). * **Zwangerschap/Borstvoeding**: * Zwangerschap: worden als eerstekeus beschouwd bij hypertensie tijdens de zwangerschap (vooral labetalol). Gebruik in het derde trimester en tijdens de bevalling kan leiden tot bradycardie, hypotensie en hypoglycemie bij de pasgeborene [52](#page=52). * Borstvoeding: Labetalol, metoprolol en propranolol worden als veilig beschouwd [52](#page=52). * **Dopinglijst**: Verboden bij bepaalde sporten waar fijnmotoriek belangrijk is (bv. autosport, biljart, darts, golf) [53](#page=53). ### 3.2 Calciumantagonisten Calciumantagonisten remmen de influx van calcium in de cellen, voornamelijk in het cardiovasculaire systeem, met uiteenlopende effecten afhankelijk van de klasse [55](#page=55). #### 3.2.1 Algemene werking * **Dihydropyridines**: Zijn voornamelijk vasodilaterend en hebben minder direct effect op het hart [55](#page=55). * **Verapamil**: Vertraagt de hartfrequentie en de geleiding over de AV-knoop. Vermindert ook de contractiliteit van het hart en de gladde spiercellen [55](#page=55). * **Diltiazem**: Geeft perifere vasodilatatie en vertraagt de hartfrequentie [55](#page=55). #### 3.2.2 Indicaties * Hypertensie [55](#page=55) [56](#page=56). * Angina pectoris [56](#page=56). * Voorkamerfibrillatie met snel ventriculair antwoord (als alternatief voor bètablokkers; enkel verapamil & diltiazem) [56](#page=56). * Tachycardie [56](#page=56). #### 3.2.3 Bijwerkingen * Hypotensie [57](#page=57). * Dermatitis, huiduitslag [57](#page=57). * Gingivalehyperplasie [57](#page=57). * **Dihydropyridines**: Perifere vasodilatatie met hoofdpijn, enkeloedeem, warmte-opwellingen, hypotensie en reflectoire tachycardie. Enkeloedeem is een veelvoorkomende bijwerking die de apotheker dient te signaleren [57](#page=57). * **Diltiazem en verapamil**: Vermindering van de contractiliteit van het hart en sterke hartfrequentiedaling. Obstipatie [57](#page=57). #### 3.2.4 Zwangerschap/Borstvoeding * **Zwangerschap**: Bij contra-indicatie voor een bètablokker wordt een calciumantagonist (meestal nifedipine met verlengde afgifte) voorgesteld als alternatief [58](#page=58). * **Borstvoeding**: Nifedipine, nicardipine en verapamil worden als veilig beschouwd [58](#page=58). ### 3.3 ACE-inhibitoren en Sartanen ACE-inhibitoren en sartanen (angiotensine II-receptorantagonisten) zijn belangrijk bij hypertensie en hartfalen, met specifieke nefroprotectieve eigenschappen [59](#page=59). #### 3.3.1 Indicaties * **ACE-inhibitoren**: * Hoeksteen in de behandeling van hartfalen met gedaalde ejectiefractie [59](#page=59) [60](#page=60). * Hypertensie [59](#page=59) [60](#page=60). * Secundaire preventie na acuut myocardinfarct (preventie remodellering linkerventrikel) [60](#page=60). * Nefropathie (vooral bij proteïnurie bij diabetici) [60](#page=60). * **Sartanen (Angiotensine II-receptorantagonisten)**: * Bij intolerantie (hoest) op ACE-inhibitoren [60](#page=60). * Zelfde indicaties als ACE-inhibitoren, maar niet in combinatie met ACE-inhibitoren [60](#page=60). #### 3.3.2 Werking * **ACE-inhibitoren**: Remmen het angiotensine-converterend enzym (ACE), waardoor de omzetting van angiotensine I naar angiotensine II wordt geremd. Angiotensine II is een krachtige vasoconstrictor en stimuleert de aldosteronafgifte. Door deze remming treedt vasodilatatie op en wordt de aldosteronafgifte verminderd, wat leidt tot een lagere bloeddruk en verminderde vochtretentie [61](#page=61). * **Sartanen**: Blokkeren direct de angiotensine II-receptor type 1 (AT1-receptor), waardoor de effecten van angiotensine II worden geblokkeerd [60](#page=60). #### 3.3.3 Gebruiksinstructies * In principe maakt het moment van inname (ochtend of avond) niet uit voor de werkzaamheid, belangrijker zijn het bijwerkingenprofiel en de voorkeur van de patiënt voor therapietrouw [62](#page=62). * **Radenweb**: In het verleden werd avondinname voor antihypertensiva aangeraden, maar recente studies toonden geen invloed van het moment van inname op de werkzaamheid aan. Focus blijft op therapietrouw [62](#page=62). #### 3.3.4 Bijwerkingen * **Hoest**: Een van de meest bekende bijwerkingen van ACE-inhibitoren (5-20% van de patiënten). Kan optreden na 1-2 weken, maar ook na maanden/jaren. Vaker bij vrouwen. Verdrijft meestal binnen 1-4 dagen na stoppen, soms pas na 4 weken. Komt vaak terug bij herstart. Mechanisme: accumulatie van protussieve mediatoren zoals bradykinine, substance P en prostaglandine. Reageert niet op hoestmiddelen. Bij hoest door ACE-I wordt vaak overgeschakeld naar een sartaansubstituut, waarbij hoestzeldzaam is [63](#page=63) [64](#page=64). * **Incidenteel onderzoek naar hoest door ACE-I**: Een analyse van placebo-gecontroleerde studies toonde aan dat ongeveer een derde van de hoestgevallen bij ACE-I-gebruik verklaard kan worden door het medicijn zelf. Bij hypertensie is dit aandeel groter (85%) dan bij coronair lijden (42%) of hartfalen (29%). Bij coronair lijden en hartfalen is hoest vaker niet gerelateerd aan de ACE-inhibitor en kan er een andere oorzaak zijn (bv. longoedeem, roken, COPD) [65](#page=65) [66](#page=66). * **Hypotensie**: Na de eerste dosis of dosisverhoging, vooral bij gestimuleerd RAAS-systeem (volumedepletie, hartfalen, stenose nierarterieën). Adviseer de eerste dosis 's avonds op de rand van het bed in te nemen [63](#page=63) [70](#page=70). * **Verslechtering van de nierfunctie**: Kan optreden bij reeds bestaand nierlijden, hartfalen, volumedepletie of dehydratie. Op lange termijn zijn ACE-inhibitoren nefroprotectief door bloeddrukdaling en afremming van albuminurie [63](#page=63) [67](#page=67) [68](#page=68). * **Risico op acute nierinsufficiëntie**: Vooral bij verminderde circulerende vocht (diuretica, hartfalen), renale stenose, dehydratie. Voorzichtig starten ("start low, go slow, but go") [68](#page=68) [69](#page=69). * **Hyperkaliëmie**: Vooral bij verminderde nierfunctie. Let ook op geneesmiddelinteracties [63](#page=63) [71](#page=71). * **Angio-oedeem**: Kan soms laat optreden (maanden tot jaren), frequenter bij patiënten van Afrikaanse afkomst of met antecedenten van angio-oedeem. Vervanging door een sartaansubstituut kan noodzakelijk zijn [63](#page=63) [71](#page=71). * **Smaakstoornissen, gastro-intestinale stoornissen (o.a. diarree)** [63](#page=63). * **Rash** [63](#page=63). #### 3.3.5 Belangrijke voorzorgen m.b.t. bijwerkingen * Starten met lage dosis en langzaam verhogen, vooral bij ouderen, hartfalen of nierinsufficiëntie [69](#page=69). * Bij volumedepletie (bv. hoge dosis diuretica), starten met een zeer lage dosis (bv. ¼ klassieke dosis) en geleidelijk verhogen vanwege risico op hypotensie [69](#page=69). * Bij perifeer vaatlijden of algemene atherosclerose voorzichtig starten wegens kans op stenose van de nierarteriën [69](#page=69). * Nierfunctie en kaliëmie controleren vóór start of dosisverhoging en twee weken nadien [69](#page=69). * Tijdens acute dehydratie episoden (diarree, braken, koorts >24u) overwegen dosis tijdelijk te verlagen of inname te stoppen om acute nierschade te voorkomen, zeker bij kwetsbare patiënten [69](#page=69). * Duizeligheid: adviseer niet te snel opstaan, eventueel geen auto rijden de eerste dagen, alcohol kan duizeligheid versterken [70](#page=70). #### 3.3.6 Medicatiebewaking * **Geneesmiddelinteracties**: * Verhoogd risico op hyperkaliëmie met kaliumsupplementen, kaliumsparende diuretica, renine-inhibitoren, trimethoprim of NSAID's. Vooral risico bij nierinsufficiëntie. Opvolgen kaliëmie en nierfunctie [71](#page=71). * Sterke bloeddrukdaling bij combinatie met diuretica [71](#page=71). * Stijging van de plasmaconcentraties van lithium. Opvolgen lithiumplasmaconcentraties [71](#page=71). * Verhoogd risico op angio-oedeem bij gelijktijdig gebruik van andere medicijnen die angio-oedeem kunnen veroorzaken (bv. mTOR-inhibitoren, gliptines) [71](#page=71). * **Contra-indicaties**: * Zwangerschap (teratogeniciteit) [72](#page=72). * Bilaterale stenose van de nierarteriën of stenose bij een unieke nier (verminderde glomerulaire filtratie) [72](#page=72). * Ernstige hyperkaliëmie (verminderde excretie van K+) [72](#page=72). * **Zwangerschap/Borstvoeding**: * **Zwangerschap**: ACE-inhibitoren en sartanen zijn gecontra-indiceerd gedurende de gehele zwangerschap (risico op nierinsufficiëntie, anurie, hypotensie, oligohydramnion, longhypoplasie en andere morfologische afwijkingen bij de foetus). Niet te gebruiken in het tweede en derde trimester. Geen eenduidigheid over risico bij gebruik in het eerste trimester [73](#page=73). * **Borstvoeding**: ACE-inhibitoren (captopril, enalapril, quinapril) worden als veilig beschouwd. Geen gegevens bekend voor sartanen [73](#page=73). * **Hypertensie tijdens de zwangerschap**: * Chronische hypertensie: bestond vóór de zwangerschap of vóór de 20e zwangerschapsweek, houdt minstens 12 weken na de bevalling aan [75](#page=75). * Zwangerschapshypertensie: treedt op na de 20e zwangerschapsweek, verdwijnt meestal binnen 6 weken na de bevalling (soms tot 6 maanden). Incidentie 4-8% [75](#page=75). * Pre-eclampsie: hypertensie met proteïnurie (>0,3 g/24 uur) [75](#page=75). * Eclampsie: pre-eclampsie met convulsies en/of coma [75](#page=75). * Belangrijke risicofactoren voor pre-eclampsie: chronische hypertensie, chronisch nierlijden, hypertensie bij vorige zwangerschap, diabetes type 1 of 2, auto-immuunziekten [75](#page=75). * Bètablokkers en calciumantagonisten als tweede keuze bij hypertensie tijdens zwangerschap [74](#page=74). --- # Specifieke cardiovasculaire medicatie: ARNI, anti-aritmica en nitraten Dit gedeelte van de studiehandleiding behandelt drie belangrijke klassen van cardiovasculaire medicatie: Angiotensine Receptor-Neprilysine Inhibitors (ARNI), anti-aritmica en nitraten, met hun indicaties, werking, gebruik en bijwerkingen. ### 4.1 Angiotensine receptor-neprilysine inhibitoren (ARNI) ARNI's, zoals het sacubitril/valsartancomplex (Entresto), vertegenwoordigen een relatief nieuwe klasse medicatie die wordt ingezet bij chronisch hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFrEF). Deze medicatie wordt soms voorgeschreven als een aanpassing van ACE-remmers of sartanen [77](#page=77). #### 4.1.1 Werkingsmechanisme Sacubitril is een neprilysine-inhibitor. Neprilysine is een enzym dat betrokken is bij de afbraak van onder andere natriuretische peptiden. Door neprilysine te remmen, verhoogt sacubitril de concentratie van deze peptiden, wat leidt tot een daling van de arteriële bloeddruk, vasodilatatie en een toename van de diurese. Valsartan, het andere bestanddeel van ARNI, is een angiotensine II-receptorantagonist (sartaan) [77](#page=77). #### 4.1.2 Gebruiksinstructies ARNI wordt geleverd in de vorm van capsules met daarin granulaat. De capsules mogen niet worden ingeslikt; de inhoud (granulaat) dient op een kleine hoeveelheid zacht voedsel (zoals appelmoes of yoghurt) te worden gestrooid en onmiddellijk te worden ingenomen. De lege omhulsels van de capsules moeten worden weggegooid. Dit geldt ook voor gebruik bij kinderen met cardiovasculaire aandoeningen die moeite hebben met slikken [78](#page=78). #### 4.1.3 Medicatiebewaking * **Geneesmiddeleninteracties:** De interacties zijn voornamelijk die van de sartanen [79](#page=79). * **Contra-indicaties:** Gelijk aan sartanen, waaronder zwangerschap, ernstige hyperkaliëmie, gelijktijdig gebruik van een ACE-remmer of een andere saartaan, antecedenten van angio-oedeem en ernstige leverinsufficiëntie. Een belangrijk voordeel ten opzichte van ACE-remmers is dat ARNI's geen hoest veroorzaken [77](#page=77) [79](#page=79). * **Bijwerkingen:** Naast de bijwerkingen die gerelateerd zijn aan valsartan, is er een verhoogd risico op hypotensie en angio-oedeem [77](#page=77). ### 4.2 Anti-aritmica Anti-aritmica worden gebruikt voor de symptomatische behandeling van ritmestoornissen, met name wanneer deze hemodynamische gevolgen hebben of hinderlijk worden ervaren door de patiënt. Als een patiënt geen last heeft van de ritmestoornis, is vaak enkel anticoagulantia nodig om een beroerte te voorkomen [81](#page=81). #### 4.2.1 Classificatie (Vaughan Williams) Anti-aritmica worden geclassificeerd volgens het Vaughan Williams-systeem in vijf klassen: * **Klasse I:** Natriumkanaalblokkers (IA: kinidine, disopyramide; IB: lidocaïne, fenytoïne; IC: flecaïnide, propafenon) [83](#page=83). * **Klasse II:** Bèta-blokkers [83](#page=83). * **Klasse III:** Kaliumkanaalblokkers (amiodaron, sotalol) [83](#page=83). * **Klasse IV:** Calciumkanaalblokkers met effect op het hart (diltiazem, verapamil) [83](#page=83). * **Klasse V:** Overige (niet gespecificeerd in dit document, maar ter volledigheid genoemd in de context van classificatiesystemen) Bèta-blokkers worden ook beschouwd als anti-aritmica [83](#page=83). #### 4.2.2 Indicaties * (Supra)ventriculaire ritmestoornissen [81](#page=81). * De meeste ritmestoornissen worden enkel behandeld bij hemodynamische weerslag of indien de aritmie hinderlijk wordt ervaren [81](#page=81). #### 4.2.3 Werkingsmechanisme Het specifieke werkingsmechanisme verschilt per klasse, zoals gespecificeerd in farmacologiehandboeken. Over het algemeen beïnvloeden deze middelen de ionenkanalen in het hart, waardoor de elektrische activiteit en geleiding worden gemodificeerd [82](#page=82). #### 4.2.4 Gebruiksinstructies * **Amiodaron:** Dit middel heeft een zeer lange eliminatiehalfwaardetijd (T½el) van 20 tot 100 dagen. Dit betekent dat de effecten na stoppen lang aanhouden, wat ook invloed heeft op interacties. Het effect bouwt langzaam op bij aanvang, daarom wordt vaak een opbouwschema gebruikt [84](#page=84): * Week 1: 3 maal 200 mg per dag [84](#page=84). * Week 2: 2 maal 200 mg per dag [84](#page=84). * Vanaf week 3: 1 maal 200 mg per dag [84](#page=84). Het medicijn stapelt zich op in vetweefsel en komt er langzaam uit, waardoor een steady state toestand traag wordt bereikt [84](#page=84). #### 4.2.5 Bijwerkingen Algemene bijwerkingen van anti-aritmica omvatten: * Een nauwe therapeutisch-toxische marge [85](#page=85). * Pro-aritmische eigenschappen met risico op QT-verlenging en Torsades de Pointes [85](#page=85). Specifieke bijwerkingen van **amiodaron**: * **Niet-cardiale bijwerkingen:** * Maagdarmklachten, vooral in het begin van de behandeling [85](#page=85). * Gevoeligheid van de huid voor UV-licht, wat huiduitslag, roodheid, jeuk en blauwgrijze verkleuring kan veroorzaken, vooral op zonblootgestelde plekken. Bescherming met een zonnebrandcrème met hoge factor en zonvermijding is essentieel [85](#page=85) [86](#page=86). * Oogafwijkingen, zoals cornea-inslag [85](#page=85). * Schildklierafwijkingen, zowel hypo- als hyperthyreoïdie. Regelmatige controle van de schildklierfunctie (TSH en vrij T4) en levertesten bij aanvang en daarna elke 6 maanden is aangewezen [85](#page=85) [86](#page=86). * Pulmonale toxiciteit [85](#page=85). * Levertoxiciteit [85](#page=85). * Amiodaron wordt na stoppen van de behandeling zeer traag (over maanden) geëlimineerd, waardoor ongewenste effecten nog lang kunnen aanhouden [86](#page=86). #### 4.2.6 Medicatiebewaking * **Geneesmiddelinteracties:** * Verhoogd risico op Torsades de Pointes bij gelijktijdig gebruik met andere middelen die het risico op QT-verlenging verhogen [87](#page=87). * Amiodaron is een substraat van CYP2C8 en CYP3A4, en een inhibitor van CYP2C9, CYP3A4, CYP2D6 en P-gp, wat het medicijn zeer interactiegevoelig maakt [87](#page=87). * Specifiek voor digoxine: Amiodaron is een substraat van P-gp, net als digoxine. Dit kan leiden tot verhoogde digoxinespiegels. In dat geval dient de dosering van digoxine verlaagd te worden naar 50-75% of dient amiodaron vermeden te worden. Na het stoppen van amiodaron moeten de digoxinespiegels opnieuw worden aangepast [88](#page=88). * **Contra-indicaties:** Hartfalen en atrioventriculaire (AV) geleidingsstoornissen voor de meeste anti-aritmica. Voor amiodaron komen daar nog schildklierstoornissen en overgevoeligheid voor jodium bij [90](#page=90). * **Zwangerschap/borstvoeding:** * **Zwangerschap:** Amiodaron is gecontra-indiceerd vanwege het risico op schildklierafwijkingen en ernstige bradycardie bij de neonaat. De behandeling moet maanden vóór conceptie worden onderbroken. Voor sotalol is er weinig ervaring; er is geen duidelijkheid over nadelige effecten op foetale groei. Bij blootstelling kort voor de bevalling moet de neonaat nauwkeurig worden geobserveerd op symptomen van bèta-blokkade (bradycardie, hypotensie, hypoglykemie) [91](#page=91). * **Borstvoeding:** Sotalol en amiodaron komen in grote hoeveelheden in moedermelk terecht en gebruik tijdens borstvoeding wordt afgeraden [91](#page=91). ### 4.3 Nitraten Nitraten worden primair gebruikt voor de behandeling en preventie van angina pectoris (hartkramp), een aandoening waarbij er onvoldoende bloedtoevoer naar de hartspier is, wat leidt tot zuurstofgebrek en pijn op de borst [93](#page=93). #### 4.3.1 Werkingsmechanisme Nitraten verwijden de bloedvaten, met name de vaten die bloed naar het hart transporteren. Dit vermindert de druk op het hart bij het binnenstromen van bloed, waardoor het hart minder hard hoeft te werken en minder zuurstof verbruikt [93](#page=93). #### 4.3.2 Gebruiksinstructies Er zijn verschillende toedieningsvormen: * **Sublinguale toediening:** Voor acuut gebruik, op het moment van een angina-aanval of vóór een inspanning die een aanval kan uitlokken. Vereist nauw contact met de mondmucosa (binnenzijde kaak of onder de tong). Bij hogere doses of eerste toedieningen wordt geadviseerd dit zittend of liggend in te nemen en autorijden te vermijden [94](#page=94) [95](#page=95). * **Orale toediening:** Voor chronisch gebruik ter preventie van acute aanvallen [94](#page=94). * **Transdermale toediening:** Via een pleister met gecontroleerde afgifte, voor chronisch gebruik. Pleisters mogen niet geknipt worden, tenzij anders vermeld [94](#page=94). #### 4.3.3 Nitraattolerantie Een belangrijk aspect bij het gebruik van nitraten is nitraattolerantie. Dit betekent dat het medicijn minder effectief wordt bij constant gebruik. Om dit te voorkomen, is een **nitraatvrije periode** van ongeveer 12 uur per dag essentieel. Meestal is deze periode 's nachts, tenzij de patiënt nachtelijke anginaklachten heeft. Bij transdermale pleisters is het belangrijk om de pleister niet te vergeten te verwijderen [94](#page=94). #### 4.3.4 Bijwerkingen * Kloppende, bonzende hoofdpijn, soms met misselijkheid [95](#page=95). * Blozen en rode huid, vooral in het begin van de behandeling [95](#page=95). * Orthostatische hypotensie, met reflexmatige tachycardie, duizeligheid en neiging tot flauwvallen, vooral bij te snel opstaan en bij volumedeletie [95](#page=95). * Huidirritatie bij transdermale toediening [95](#page=95). #### 4.3.5 Medicatiebewaking * **Geneesmiddelinteracties:** * Combinatie met antihypertensiva of alcohol kan het risico op hypotensie verhogen; de patiënt dient hierover geïnformeerd te worden [96](#page=96). * Combinatie met **fosfodiësteraseremmers type 5** (zoals sildenafil, tadalafil) is gecontra-indiceerd vanwege het vasodilaterend effect, wat kan leiden tot ernstige hypotensie [97](#page=97). * **Contra-indicaties:** Hypotensie en circulatoire shock, obstructieve cardiomyopathie, aorta- en/of mitralisstenose, en verhoogde intracraniële druk [98](#page=98). * **Zwangerschap/borstvoeding:** Er is te weinig informatie om de veiligheid tijdens zwangerschap of borstvoeding met zekerheid te stellen. Gebruik is enkel toegestaan indien strikt noodzakelijk [98](#page=98). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Cardiovasculair risicomanagement | Dit is het proces van het identificeren en beheren van factoren die de kans op cardiovasculaire aandoeningen, zoals hartaanvallen en beroertes, vergroten. Het omvat preventieve maatregelen en behandelingen om het risico te verminderen. | | Farmacotherapie | Dit is de behandeling van ziekten en aandoeningen met behulp van medicijnen. Het omvat de selectie, dosering, toediening en bewaking van geneesmiddelen voor therapeutische doeleinden. | | Diuretica | Geneesmiddelen die de productie van urine verhogen, wat helpt bij het verminderen van vochtretentie in het lichaam. Ze worden vaak gebruikt bij de behandeling van hoge bloeddruk, hartfalen en oedeem. | | Thiaziden | Een klasse van diuretica die voornamelijk wordt gebruikt voor de behandeling van hypertensie en vochtretentie. Ze remmen de reabsorptie van natrium en chloor in de distale tubulus van de nier. | | Lisdiuretica | Een krachtige klasse diuretica die werkt door het remmen van de Na+/K+/Cl- cotransporter in de lis van Henle. Ze worden voornamelijk gebruikt bij ernstig hartfalen met oedeem en bij patiënten met een verminderde nierfunctie. | | Kaliumsparende diuretica | Diuretica die de uitscheiding van kalium verminderen, in tegenstelling tot thiaziden en lisdiuretica. Ze worden vaak gebruikt in combinatie met andere diuretica of bij specifieke aandoeningen zoals hartfalen. | | Aldosteronantagonist | Een type kaliumsparend diureticum dat het effect van aldosteron blokkeert, wat leidt tot natrium- en wateruitscheiding en kaliumretentie. Voorbeelden zijn spironolacton en eplerenon. | | Mineralocorticoïdreceptor-antagonist (MRA) | Zie Aldosteronantagonist. Dit zijn geneesmiddelen die de werking van aldosteron blokkeren op de mineralocorticoïdreceptoren. | | Hypertensie | Hoge bloeddruk, een chronische aandoening waarbij de kracht van het bloed tegen de vaatwanden constant te hoog is. Dit kan leiden tot ernstige gezondheidsproblemen zoals hart- en vaatziekten. | | Hartfalen | Een chronische aandoening waarbij het hart niet meer efficiënt genoeg bloed kan rondpompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen. Dit kan leiden tot symptomen zoals vermoeidheid, kortademigheid en oedeem. | | Oedeem | Zwelling veroorzaakt door overtollig vocht dat zich ophoopt in de weefsels van het lichaam. Dit kan een symptoom zijn van verschillende aandoeningen, waaronder hartfalen en nierproblemen. | | Bètablokkers | Medicijnen die de effecten van adrenaline en noradrenaline op het lichaam blokkeren. Ze worden gebruikt om de hartslag te vertragen, de bloeddruk te verlagen en de zuurstofbehoefte van het hart te verminderen. | | Cardioselectiviteit | De mate waarin een bètablokker selectief bindt aan bèta-1-adrenerge receptoren, die voornamelijk in het hart voorkomen. Bèta-1-selectieve bètablokkers hebben minder effect op de luchtwegen en bloedvaten. | | Lipofiel | Geneesmiddelen die goed oplosbaar zijn in vetten. Lipofiele medicijnen kunnen de bloed-hersenbarrière gemakkelijker passeren en hebben daardoor een grotere kans op centrale bijwerkingen. | | Hydrofiel | Geneesmiddelen die goed oplosbaar zijn in water. Hydrofiele medicijnen worden voornamelijk via de nieren uitgescheiden en hebben minder kans op centrale bijwerkingen. | | Angina pectoris | Pijn op de borst of een drukkend gevoel, veroorzaakt door een tekort aan zuurstof in de hartspier. Dit treedt vaak op bij inspanning en wordt veroorzaakt door vernauwing van de kransslagaders. | | Calciumantagonisten | Medicijnen die de instroom van calciumionen in de hart- en vaatspiercellen blokkeren. Ze worden gebruikt om de bloeddruk te verlagen, angina pectoris te behandelen en hartritmestoornissen te corrigeren. | | Dihydropyridines | Een klasse van calciumantagonisten die voornamelijk vaatverwijdend werken. Ze worden voornamelijk gebruikt voor de behandeling van hypertensie en angina pectoris. | | ACE-inhibitoren | Angiotensine-converting enzyme (ACE) inhibitoren zijn medicijnen die de omzetting van angiotensine I naar angiotensine II blokkeren. Angiotensine II is een stof die bloedvaten vernauwt en vochtretentie bevordert. | | Sartanen (Angiotensine II Receptor Blokkers - ARBs) | Medicijnen die de werking van angiotensine II blokkeren door binding aan de angiotensine II type 1 (AT1) receptoren. Ze worden gebruikt bij hypertensie, hartfalen en chronische nierschade. | | Nefropathie | Schade aan de nieren. Bij diabetici is nefropathie een veelvoorkomende complicatie die kan leiden tot nierfalen. | | Nefroprotectief | Beschermend voor de nieren. Medicijnen met nefroprotectieve eigenschappen kunnen helpen de nierfunctie te behouden en de progressie van nierschade te vertragen. | | Angio-oedeem | Een plotselinge, diepe zwelling van de huid, slijmvliezen of interne organen. Het kan een ernstige allergische reactie zijn, en een zeldzame maar ernstige bijwerking van ACE-inhibitoren. | | ARNI (Angiotensine Receptor-Neprilysine Inhibitor) | Een combinatie van een angiotensine receptor blokker (sartaan) en een neprilysine inhibitor. Deze medicijnen worden gebruikt voor de behandeling van chronisch hartfalen met verminderde ejectiefractie. | | Anti-aritmica | Medicijnen die worden gebruikt om onregelmatige hartslagen (aritmieën) te behandelen. Ze werken door de elektrische activiteit van het hart te beïnvloeden. | | Vaughan Williams classificatie | Een classificatiesysteem dat anti-aritmica indeelt in vijf klassen op basis van hun farmacologische werking op de ionenkanalen in het hart. | | QT-verlenging | Een afwijking op het elektrocardiogram (ECG) waarbij de QT-tijd verlengd is. Dit kan het risico op ernstige hartritmestoornissen, zoals Torsades de Pointes, verhogen. | | Torsades de Pointes | Een specifieke, potentieel levensbedreigende hartritmestoornis die geassocieerd is met een verlengde QT-tijd. | | P-gp (P-glycoproteïne) | Een transporteiwit dat betrokken is bij de efflux van geneesmiddelen uit cellen. Het kan de absorptie en distributie van medicijnen beïnvloeden en is betrokken bij geneesmiddelinteracties. | | CYP-enzymen (Cytochroom P450) | Een groep enzymen die voornamelijk in de lever voorkomen en een belangrijke rol spelen bij het metabolisme (afbraak) van veel geneesmiddelen. Interacties met deze enzymen kunnen leiden tot verhoogde of verlaagde medicijnspiegels. | | Nitraten | Medicijnen die de bloedvaten verwijden, waardoor de bloedtoevoer naar het hart verbetert. Ze worden voornamelijk gebruikt voor de behandeling van angina pectoris. | | Nitraattolerantie | Een fenomeen waarbij het lichaam minder gevoelig wordt voor de effecten van nitraten na continu gebruik. Een 'nitraatvrije periode' is daarom noodzakelijk om de effectiviteit te behouden. | | Fosfodiësterase type 5 (PDE5) inhibitoren | Medicijnen die worden gebruikt voor de behandeling van erectiestoornissen en pulmonale hypertensie. Ze werken door de afbraak van cyclisch guanosine monofosfaat (cGMP) te remmen, wat leidt tot vaatverwijding. | | Hypertensie tijdens zwangerschap | Hoge bloeddruk die optreedt tijdens de zwangerschap. Dit kan variëren van chronische hypertensie die al bestond vóór de zwangerschap tot zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie. | | Pre-eclampsie | Een ernstige zwangerschapscomplicatie die gekenmerkt wordt door hoge bloeddruk en proteïnurie (eiwit in de urine) na de 20e zwangerschapsweek. | | Eclampsie | Een ernstige vorm van pre-eclampsie waarbij ook epileptische aanvallen optreden. |