H5 endocrino.docx

# Ziekten van de hypofyse Dit onderwerp behandelt de verschillende ziekten die de hypofyse kunnen aantasten, zowel de voorkwab (adenohypofyse) als de achterkwab (neurohypofyse), inclusief deficiënties, hypersecretie, en diagnostische en therapeutische benaderingen. ## 1. Ziekten van de neurohypofyse De neurohypofyse secreteert vasopressine (ADH) en oxytocine. Pathologieën hier betreffen voornamelijk ADH-deficiëntie of -resistentie. ### 1.1. Diabetes insipidus (ADH-deficiëntie) Diabetes insipidus (DI) is het gevolg van een ontoereikende ADH-secretie of ADH-werking, leidend tot polyurie en polydipsie. #### 1.1.1. ADH-gevoelige of centrale diabetes insipidus Dit type DI wordt veroorzaakt door een afwezigheid van ADH-productie, opslag of secretie, vaak door schade aan de hypothalamus, hypofysesteel of neurohypofyse. * **Oorzaken:** * Idiopathische atrofie (waarschijnlijk auto-immuun) * Secundaire oorzaken (meest voorkomend): * Tumoren (primair of metastatisch) * Posthypofysechirurgie * Schedeltrauma (acuut of chirurgisch) * Bestraling * Infecties/inflammatie/infiltratie (encefalitis, meningitis, abces, tuberculose, sarcoïdose, hemochromatose) * Hypoxie (bv. bij hypotensieve shock) #### 1.1.2. ADH-resistente of nefrogene diabetes insipidus Dit type ontstaat door het falen van de nieren om een osmotische gradiënt te creëren of te benutten, ondanks adequate ADH-niveaus. * **Oorzaken:** * Aangeboren * Verworven: * Ionenstoornissen (hypercalciëmie, hypokaliëmie) * Osmotische diurese (bv. diabetes mellitus) * Geneesmiddelen (vooral lithium) * Chronische nieraandoeningen (amyloïdose, cystische nierziekten) #### 1.1.3. Symptomen van diabetes insipidus * **Polyurie:** Verminderde waterreabsorptie in de verzamelbuisjes door verminderde ADH-activiteit, resulterend in een excessieve urineproductie (minimaal 3 liter/24 uur, vaak 5-18 liter/24 uur), inclusief nycturie (nachtelijk plassen). * **Polydipsie:** Compensatoire toename van het dorstgevoel, vaak met voorkeur voor koud water. Ernstige dehydratie kan ontstaan bij gestoord dorstgevoel of onvermogen tot compensatie (bv. bij bewusteloosheid, diarree). * **Ontstaan:** Centrale DI op volwassen leeftijd ontstaat vaak plots, terwijl nefrogene DI meer geleidelijk ontstaat. #### 1.1.4. Diagnose en differentiaaldiagnose van diabetes insipidus * **Urine:** Hypotone urine met een lage dichtheid (< 1005) en lage osmolariteit (< 300 mOsm/kg), lager dan de plasma-osmolariteit. * **Plasma:** Hypertonisch plasma met hypernatriëmie (≥ 140-145 mmol/L) en verhoogde osmolariteit. * **Dorstproef:** Gebruikt om ADH-secretie/effect te beoordelen door elke uur urine-osmolariteit, urinedebiet, gewicht en bloeddruk te meten, en elke 2 uur plasma-osmolariteit en natrium te meten. Bij centrale DI blijft de urine-osmolariteit laag, zelfs na stimulatie. * **Differentiaaldiagnose:** Essentieel is het onderscheid met: * **Excessieve vochtinname (primaire polydipsie):** Plasma-natrium en -osmolariteit zijn aanvankelijk lager, en de urine-osmolariteit kan hoger zijn dan de plasma-osmolariteit tijdens een dorstproef. Er is geen nycturie. Oorzaken kunnen psychogeen (potomanie), hypothalamusziekten, xerostomie (bv. Sjögren) of medicatie zijn. * **Iatrogeen:** Overmatige intraveneuze vochttoediening. * **Therapeutische proef:** Toediening van desmopressine na een dorstproef kan helpen bij het differentiëren tussen centrale en nefrogene DI. #### 1.1.5. Behandeling van diabetes insipidus * **Vochtsubstitutie:** Voldoende vochtinname, volgens dorstgevoel, is cruciaal. Bij partiële DI kan dit soms volstaan. Cave: dehydratie kan levensbedreigend zijn. * **ADH-gevoelige DI:** Toediening van een vasopressine-analoog zoals dDAVP (desmopressine) via endonasale of orale route. De dosis dient zo laag mogelijk gehouden te worden om hyponatriëmie en vochtretentie te voorkomen. * **ADH-resistente DI:** Behandeling is primair gericht op de onderliggende oorzaak, indien mogelijk. ### 1.2. SIADH (Syndroom van Inappropriete ADH-secretie) SIADH, ook bekend als het syndroom van Schwartz-Bartter, wordt gekenmerkt door een exces aan ADH-secretie, wat leidt tot een hoge urine-osmolariteit ondanks een lage plasma-osmolariteit. #### 1.2.1. Oorzaken van SIADH * **Ectopische ADH-secretie:** Door maligne tumoren (bv. bronchuscarcinoom, pancreascarcinoom). * **Neurohypofyse-hypersecretie:** Door pathologie van het centraal zenuwstelsel (trauma, chirurgie, tumoren), pathologie van de thorax (infecties, trauma, beademing), postoperatieve toestanden (thorax- en abdominale chirurgie), of geneesmiddelen (carbamazepine, cyclofosfamide, NSAID's, SSRI's, desmopressine). #### 1.2.2. Symptomen van SIADH De belangrijkste manifestatie is hyponatriëmie bij een euvolemische patiënt (geen over- of ondervulling). Bij ernstige en snel optredende hypotoniciteit (serum-Na < 120 mmol/L) kunnen cerebrale stoornissen optreden door hersenoedeem, zoals misselijkheid, lethargie, hoofdpijn, convulsies en coma. #### 1.2.3. Diagnose en differentiaaldiagnose van SIADH * **Biochemie:** Lage plasma-osmolariteit in combinatie met een relatief hoge urinaire osmolariteit en een relatief hoge urinaire natriumexcretie. * **Differentiaaldiagnose:** Belangrijk is het onderscheid met andere oorzaken van hyponatriëmie en verlaagde plasma-osmolariteit: * **Euvolemie:** Hypothyroïdie, primaire polydipsie, bierdrinkershyponatriëmie. * **Hypovolemie (zoutverlies):** Renale oorzaken (Addison, diuretica, salt-losing nefropathie, cerebraal salt wasting) of extrarenale oorzaken (diarree, braken, third-space verlies). * **Hypervolemie:** Cirrose, hartfalen, nefrotisch syndroom, nierfalen. #### 1.2.4. Behandeling van SIADH * **Primair:** Behandeling van de onderliggende oorzaak. * **Acute behandeling:** * **Vochtrestrictie:** 500-800 mL/dag bij ernstige vormen, 1500 mL/dag bij milde vormen. * **Ernstige SIADH of onvoldoende effect vochtrestrictie:** Toediening van hypertone NaCl in combinatie met lisdiuretica om natrium toe te dienen. * **Chronische behandeling:** Vochtrestrictie. * **Cave:** Te snelle correctie van hyponatriëmie kan leiden tot centrale pontiene myelinolyse (osmotische demyelinisatie). ## 2. Ziekten van de adenohypofyse De adenohypofyse produceert verschillende hormonen, en pathologie kan leiden tot geïsoleerde of gegeneraliseerde deficiënties of hypersecretie. ### 2.1. Insufficiëntie van de adenohypofyse (hypopituïtarisme) Dit kan veroorzaakt worden door hypothalamische of hypofysaire pathologie, resulterend in een tekort aan één of meerdere adenohypofysehormonen. #### 2.1.1. Oorzaken van hypopituïtarisme * **Hypothalamische pathologie:** * Verworven: Traumatisch hersenletsel, radiatie, subarachnoïdale bloeding, massa's (tumoren, craniofaryngeoom), infecties, inflammatie. * Functioneel: Stress, ondervoeding (anorexia nervosa). * **Hypofysaire pathologie:** * Verworven: Massa's (adenoom, craniofaryngeoom, cyste, metastase), hypofyseapoplexie (bloeding), iatrogeen (chirurgie, bestraling), ischemie (Syndroom van Sheehan), infectie, inflammatie, infiltratie (hemochromatose), immunomodulatoren. * Genetisch (zelden). #### 2.1.2. Klinische presentatie van hypopituïtarisme De symptomatologie hangt af van de ernst, snelheid van ontstaan en welke hormonen tekortschieten. * **Volgorde van uitval (progressief):** Groeihormoon (GH) > Gonadotrofen (FSH/LH) > ACTH/TSH. * **Kinderen:** Groeiachterstand door GH-deficiëntie. * **Adolescenten:** Uitblijven van puberteit (delayed puberty) door FSH/LH-deficiëntie. * **Volwassenen:** * Wegvallen van seksuele functie (libidoverlies, fertiliteitsproblemen, amenorroe). * Cachexie, zwakte, hypothermie, vroegtijdige veroudering door algemene hormonale tekorten. * Secundaire hypothyroïdie (TSH-deficiëntie) en/of bijnierschorsinsufficiëntie (ACTH-deficiëntie). * **Syndroom van Sheehan:** Hypofyse-infarct na ernstig bloedverlies na bevalling, leidend tot o.a. geen lactatie, secundaire amenorroe en panhypopituïtarisme. #### 2.1.3. Diagnose en biochemische evaluatie van hypopituïtarisme * **Basale hormoonconcentraties:** Vaak niet voldoende informatief, tenzij extreem verlaagd. Diurnale variatie van hormonen (bv. cortisol, LH/FSH) moet in acht genomen worden. * **Eindorgaanhormonen:** Meting van T4, cortisol, testosteron, oestradiol kan een ernstige deficiëntie aantonen. * **IGF-1:** Een indicator van GH-secretie. * **Stimulatietesten:** Nodig bij milde deficiënties of om de hypofysaire reserve te beoordelen: * GnRH-stimulatie (voor gonadotrope as). * TRH-stimulatie (voor thyrotrope as). * Insulinetolerantietest (ITT) of glucagon-stimulatie (voor ACTH- en GH-assen). * **Beeldvorming:** MRI van de hypofyse om de oorzaak (bv. tumor) te identificeren. #### 2.1.4. Behandeling van hypopituïtarisme * **Levensnoodzakelijk:** Substitutie van TSH (thyroxine) en ACTH (hydrocortison). * **Cave:** Bij gecombineerde TSH- en ACTH-deficiëntie altijd eerst hydrocortison substitueren. * **Gonadotrope as:** Testosteron (mannen) of oestro-progestagenen (vrouwen). Bij kinderwens: substitutie met β-HCG en recombinant FSH. * **Somatotrope as:** Groeihormoon (SC) bij kinderen met groeiproblemen. Bij volwassenen met ernstige deficiëntie ter verbetering van welbevinden, lichaamssamenstelling en botmassa. ### 2.2. Hyperfunctie van de adenohypofyse Dit betreft meestal geïsoleerde hypersecretie van GH of prolactine. #### 2.2.1. GH-hypersecretie (acromegalie en gigantisme) Overmatige GH-productie, meestal door een hypofyseadenoom, leidt tot gigantisme (vóór sluiting groeikraakbeenschijven) of acromegalie (na sluiting). * **Symptomen:** * **Tumorale verschijnselen:** Hoofdpijn, bitemporale hemianopsie (door druk op chiasma opticum). * **Hormonale excess (GH, soms prolactine):** * Skeletvergroting (gelaat, handen, voeten), versnelde artrose. * Weke weefselgroei (organen, huid). * Hypermetabolisme, diabetogeen effect (IGT, DM). * Verhoogde kans op coloncarcinoom. * **Compressie:** Verdrukking van zenuwen (bv. carpaletunnelsyndroom), uitval van andere hypofysaire hormonen. * **Diagnose:** * Verhoogd IGF-1. * GH-bepaling voor en na glucosetoediening (OGTT): bij acromegalie is er geen suppressie van GH. * MRI van de hypofyse. * Oftalmologische controle (gezichtsveld). * **Behandeling:** * **Chirurgie:** Transsfenoïdale resectie van het adenoom. * **Medicatie:** Somatostatine-analogen, GH-receptorantagonisten. * **Bestraling:** Zelden, indien andere behandelingen falen. #### 2.2.2. Prolactinehypersecretie (hyperprolactinemie) Dit kan veroorzaakt worden door prolactinomen (hypofyseadenoom dat prolactine produceert), medicatie, hypothalamische pathologie of primaire hypothyroïdie. * **Oorzaken:** * Prolactinomen (meest frequent). * Medicatie (dopamineantagonisten, opiaten, oestrogenen). * Hypothalamische pathologie of hypofysesteelcompressie. * Primaire hypothyroïdie. * Chronisch nierfalen. * **Symptomen:** * **Man:** Seksuele disfunctie, infertiliteit, gynaecaecomastie (zelden). * **Vrouw:** Secundaire amenorroe, infertiliteit, galactorroe (minder frequent). * Osteoporose door chronisch hypogonadisme. * Tumorale symptomen (hoofdpijn, visusklachten) bij macroprolactinomen. * **Diagnose:** * Serumbepaling van prolactine (meerdere metingen om stress uit te sluiten). * Uitsluiten van andere oorzaken (hypothyroïdie, medicatie). * MRI van de sella turcica. * Beoordeling van hypofyse-assen (testosteron, oestradiol, LH). * **Behandeling:** * **Causale behandeling:** Stoppen van causale medicatie. * **Prolactinomen:** Dopamine-agonisten (bromocriptine, quinagolide, cabergoline). Deze normaliseren galactorroe, herstellen fertiliteit en kunnen tumorvolume doen afnemen. * **Bij zwangerschapswens:** Dopamine-agonist wordt gestopt na vaststelling van zwangerschap. * **Bij druk op chiasma:** Chirurgie. ## 3. Hypofyse-incidentaloma Dit zijn hypofysetumoren die per toeval worden ontdekt bij beeldvorming voor andere redenen. * **Prevalentie:** Hoog, vooral bij kleinere, niet-functionele letsels. * **Diagnose:** Eerste stap is uitsluiten van hormonale excess (prolactine, IGF-1) of deficiëntie. * **Behandeling:** * **Kleine, niet-functionele letsels (< 1 cm):** Radiologische en biochemische follow-up. * **Grotere (> 1 cm) niet-functionele letsels:** Chirurgie, al dan niet gecombineerd met radiotherapie, afhankelijk van neurologische implicaties en groei. * **Functionele letsels:** Behandeling zoals beschreven voor acromegalie of hyperprolactinemie. --- # Diabetes insipidus (ADH deficiëntie) Diabetes insipidus (DI) is een aandoening die gekenmerkt wordt door een insufficiëntie van de antidiuretische hormoon (ADH)-secretie of -werking, resulterend in een onvermogen van de nieren om urine te concentreren. ### 2.1 Classificatie van Diabetes Insipidus DI kan onderverdeeld worden in twee hoofdtypen: ADH-gevoelige (centrale) diabetes insipidus en ADH-resistente (nefrogene) diabetes insipidus. #### 2.1.1 ADH-gevoelige (centrale) diabetes insipidus Dit type wordt veroorzaakt door een partiële of volledige afwezigheid van ADH-productie, opslag of secretie. De onderliggende oorzaak is vaak pathologie in de hypothalamus, waarbij de zenuwkernen (nuclei supraopticus en paraventricularis) of hun axonen (hypofysesteel of neurohypofyse) beschadigd zijn. ##### 2.1.1.1 Oorzaken van centrale DI * **Idiopathische atrofie:** Mogelijk een auto-immune destructie van ADH-producerende cellen. * **Secundaire oorzaken (meest voorkomend):** * **Tumoren:** Primair (bv. craniofaryngeoom) of metastatisch. * **Posthypofysechirurgie:** Schade aan de neurohypofyse na ingrepen. * **Schedeltrauma:** Zowel accidenteel als chirurgisch. * **Bestraling:** Behandeling van hersentumoren. * **Infectieus-inflammatoir-infiltratieve processen:** Encefalitis, meningitis, abcessen, tuberculose, sarcoïdose, hemochromatose. * **Hypoxie:** Bijvoorbeeld na hypotensieve shock. #### 2.1.2 ADH-resistente (nefrogene) diabetes insipidus Dit type ontstaat door het falen van de nieren om een osmotische gradiënt in het medulla te creëren of te behouden, of door het onvermogen om deze gradiënt te benutten ondanks adequate ADH-niveaus. ##### 2.1.2.1 Oorzaken van nefrogene DI * **Aangeboren:** Genetische defecten in de ADH-receptor of aquaporinekanalen. * **Verworven:** * **Ionenstoornissen:** Hypercalciëmie, hypokaliëmie. * **Osmotische diurese:** Bijvoorbeeld bij ongecontroleerde diabetes mellitus. * **Geneesmiddelen:** Met name lithium. * **Chronische nieraandoeningen:** Na het wegvallen van lage-urinewegobstructie, amyloïdose, cystische nierziekten. ### 2.2 Symptomen van Diabetes Insipidus De klinische presentatie van DI wordt gedomineerd door symptomen gerelateerd aan waterbalansstoornissen. * **Polyurie:** Verminderde waterreabsorptie in de verzamelbuisjes leidt tot overmatige wateruitscheiding (diurese). De urineproductie kan oplopen tot 3 tot 18 liter per 24 uur, met nycturie (nachtelijk plassen) als frequent symptoom. * **Polydipsie:** Een toegenomen dorstgevoel compenseert de waterverliezen. Patiënten hebben een voorkeur voor (ijskoud) water. * **Deshydratatie:** Indien het dorstgevoel gestoord is of compensatie onmogelijk (bv. bij bewusteloosheid of diarree), kan snel levensbedreigende deshydratatie optreden. > **Tip:** Centrale DI bij volwassenen ontstaat meestal plotseling, terwijl nefrogene DI zich meer gradueel ontwikkelt. ### 2.3 Diagnose en Differentiaaldiagnose De diagnose van DI berust op de combinatie van hypotone urine en plasmahypertoniciteit, waarbij andere oorzaken van polyurie moeten worden uitgesloten. #### 2.3.1 Diagnostische criteria * **Hypotone urine:** Urine-densiteit lager dan 1005 en een lage urine-osmolariteit (UOsm) van minder dan 300 mOsm/kg. De UOsm is lager dan de plasma-osmolariteit (Posm). * **Plasmahypertoniciteit:** Hypernatriëmie (serumnatriumgehalte van 140-145 mmol/L of hoger) en een verhoogde Posm. #### 2.3.2 Differentiaaldiagnose Het is cruciaal om DI te onderscheiden van andere aandoeningen die polyurie veroorzaken. * **Excessieve waterinname (primaire polydipsie):** * Aanvankelijk lagere Posm en serum natrium (135-140 mmol/L). * Na een gecontroleerde dorstproef kan de nier urine concentreren (hogere UOsm dan Posm). * Geen nachtelijke polyurie. * Oorzaken kunnen psychogeen (potomanie), medicatie, xerostomie, of iatrogeen (overmatig IV vocht) zijn. * **Onderscheid tussen centrale en nefrogene DI:** * Een therapeutische proef met desmopressine (een ADH-analoog) na een gecontroleerde dorstproef kan indirecte diagnose ondersteunen. Bij centrale DI zal de UOsm stijgen, terwijl dit bij nefrogene DI niet of nauwelijks gebeurt. * Directe ADH-dosering wordt in de praktijk minder vaak gebruikt. #### 2.3.3 Diagnostische Proeven * **Bewaakte dorstproef:** Hierbij wordt de urine-osmolariteit, urine-debiet, lichaamsgewicht en bloeddruk nauwkeurig gemonitord. De plasma-osmolariteit en serum natrium worden eveneens gemeten. De proef wordt gestopt wanneer de Posm een bepaalde grens bereikt of wanneer de UOsm na stimulatie niet adequaat stijgt. * `Posm`: gemeten tot 295-300 mOsm/kg. * `UOsm`: gemeten elke uur (tot een stijging van < 30 mOsm/kg in 2 opeenvolgende uren) ter evaluatie van ADH-secretie/effect. ### 2.4 Behandeling van Diabetes Insipidus De behandeling is gericht op het corrigeren van het watertekort en, indien mogelijk, het aanpakken van de onderliggende oorzaak. * **Vochtsubstitutie:** Voldoende inname van vrij water is essentieel, vooral bij partiële DI waarbij het dorstgevoel intact is. Voldoende drinken volgens dorstgevoel kan volstaan. * **ADH-gevoelige (centrale) DI:** * **Desmopressine (dDAVP):** Een synthetisch analoog van ADH met een langer werkingsduur en minder hypertensieve effecten dan vasopressine zelf. Het kan nasaal, oraal of sublinguaal worden toegediend. * **Dosering:** De laagst mogelijke effectieve dosis dient te worden gebruikt om het risico op hyponatriëmie en vochtretentie te minimaliseren. * **ADH-resistente (nefrogene) DI:** * **Causale behandeling:** Indien mogelijk, wordt de onderliggende oorzaak aangepakt (bv. corrigeren van ionenstoornissen, stoppen van medicatie). * **Diuretica:** Thiazidediuretica kunnen paradoxaal genoeg de urineproductie verminderen door inductie van milde hypovolemie en natriumdepletie, wat leidt tot een hogere waterreabsorptie in de proximale tubulus. * **Ondersteuning:** Voldoende vochtinname is cruciaal. > **Tip:** Patiënten met DI dienen een verwittigingskaart bij zich te dragen met informatie over hun aandoening voor noodgevallen. ### 2.5 Secundaire Polydipsie Bij patiënten met centrale DI volstaat soms alleen vochtsubstitutie, mits het dorstgevoel intact is. Echter, het risico op deshydratatie blijft aanwezig. ### 2.6 Syndroom van Inappropriate ADH-secretie (SIADH) SIADH, ook bekend als het syndroom van Schwartz-Bartter, wordt gekenmerkt door een inadequate ADH-secretie met als gevolg een lage plasma-osmolariteit ondanks een relatief hoge urine-osmolariteit. Dit leidt tot waterretentie en hyponatriëmie. #### 2.6.1 Oorzaken van SIADH * **Ectopische ADH-productie:** Door maligne tumoren (bv. longcarcinoom). * **Centrale zenuwstelsel pathologie:** Trauma, chirurgie, tumoren. * **Thoracale pathologie:** Infecties, trauma, mechanische ventilatie. * **Geneesmiddelen:** Diverse medicatie waaronder antipsychotica, antidepressiva, en NSAID's. #### 2.6.2 Symptomen van SIADH Hyponatriëmie, vooral indien snel optredend, kan leiden tot cerebrale stoornissen zoals misselijkheid, lethargie, hoofdpijn, convulsies en coma door hersenoedeem. #### 2.6.3 Diagnose van SIADH * Lage plasma-osmolariteit. * Relatief hoge urine-osmolariteit (hoger dan wat verwacht wordt bij deze lage plasma-osmolariteit). * Adequate of hoge urinaire natriumexcretie. * Euvolemie (normale vochtbalans). #### 2.6.4 Behandeling van SIADH * **Vochtrestrictie:** Beperking van de vochtinname is de hoeksteen van de behandeling. * **Hypertoon NaCl met lisdiuretica:** Bij ernstige hyponatriëmie of onvoldoende effect van vochtrestrictie. * **Behandeling onderliggende oorzaak:** Essentieel voor chronische controle. > **Cave:** Te snelle correctie van hyponatriëmie kan leiden tot centrale pontiene myelinolyse. --- # Syndroom van inappropriëte ADH secretie (SIADH) Het syndroom van inappropriëte ADH secretie (SIADH) wordt gekenmerkt door een te hoge productie van antidiuretisch hormoon (ADH), wat leidt tot hyponatriëmie. ### 3.1 Algemene kenmerken SIADH, ook wel bekend als het Schwartz-Barttersyndroom, is een aandoening waarbij er een overmaat aan ADH wordt geproduceerd. Dit resulteert in een hoge urineosmolariteit ondanks een lage plasmaosmolariteit. Patiënten zijn doorgaans euvolemisch, wat betekent dat er geen sprake is van over- of ondervulling van het circulerende volume. ### 3.2 Oorzaken van SIADH SIADH kan ontstaan door diverse oorzaken, waaronder: * **Ectopische ADH-secretie:** * Maligne tumoren, zoals long- of pancreascarcinomen. * **Hypersecretie van de neurohypofyse:** * Pathologie van het centraal zenuwstelsel (CZS), zoals trauma, chirurgie, tumoren of infecties. * Pathologie van de thorax, zoals infecties, trauma of positieve drukbeademing. * Na majeure chirurgie (thorax en abdomen). * **Medicatie:** * Diverse geneesmiddelen kunnen SIADH induceren, waaronder carbamazepine, cyclofosfamide, desmopressine, NSAID's en SSRI's. ### 3.3 Klinische presentatie De meest voorkomende presentatie is de toevallige vaststelling van hyponatriëmie bij een euvolemische patiënt. Echter, bij ernstige serumhypotoniciteit, en met name wanneer deze snel ontstaat (serum natrium $< 120$ mmol/L), kunnen cerebrale stoornissen optreden als gevolg van hersenoedeem. Symptomen hiervan kunnen zijn: * Misselijkheid * Lethargie * Hoofdpijn * Convulsies * Coma ### 3.4 Diagnostiek en differentiaaldiagnose De diagnose van SIADH berust op de volgende bevindingen: * **Lage plasmaosmolariteit:** Een verminderde osmolariteit van het bloedplasma. * **Niet aangepast lage (relatief hoge) urinaire osmolariteit:** De urine is geconcentreerder dan verwacht bij een lage plasmaosmolariteit. * **Relatief hoge urinaire natrium excretie:** Meer natrium wordt uitgescheiden in de urine dan verwacht. **Differentiaaldiagnostiek:** Het is cruciaal om SIADH te onderscheiden van andere aandoeningen die eveneens hyponatriëmie en verlaagde plasma-osmolariteit kunnen veroorzaken. Hierbij wordt onderscheid gemaakt op basis van het circulerend volume: * **Euvolemie:** * Hypothyroïdie * Primaire polydipsie (potomanie) * Bierdrinkershyponatriëmie * **Hypovolemie (met vooral zoutverlies):** * Renaal: Addison-ziekte, diuretica, zoutverliezende nefropathie, cerebrale zoutverlies. * Extrarenaal: diarree, braken, "third space" verlies (bv. bij ernstige brandwonden). * **Hypervolemie:** * Cirrose * Hartfalen * Nefritisch syndroom * Acuut en chronisch nierfalen ### 3.5 Behandeling De behandeling van SIADH richt zich primair op het aanpakken van de onderliggende oorzaak. * **Acute behandeling:** * **Vochtrestrictie:** Dit is de hoeksteen van de behandeling. De hoeveelheid vochtinname wordt beperkt tot 500-800 mL/dag bij ernstige gevallen en 1500 mL/dag bij milde gevallen. * **Hypertoon NaCl met lisdiuretica:** Wordt overwogen bij ernstige SIADH of onvoldoende effect van vochtrestrictie. Dit faciliteert een langzame toediening van extra natrium. * **Chronische behandeling:** * **Vochtrestrictie:** Blijft de primaire strategie. **Caveat:** Er dient uiterste voorzichtigheid te worden betracht bij te snelle correctie van hyponatriëmie, aangezien dit kan leiden tot centrale pontiene myelinolyse (osmotische demyelinisatie). > **Tip:** Bij patiënten met een onderliggende hypothyroïdie of bijnierschorsinsufficiëntie, is het belangrijk om eerst de correctie van deze deficiënties te overwegen voordat SIADH specifiek wordt behandeld, daar dit de natriumhuishouding kan beïnvloeden. --- # Ziekten van de adenohypofyse Hier volgt een gedetailleerd studieonderdeel over de ziekten van de adenohypofyse, gericht op insufficiëntie en hyperfunctie van de hypofysehormonen, inclusief diagnostische benaderingen en behandelstrategieën. ## 4. Ziekten van de adenohypofyse De adenohypofyse, de voorste hypofysekwab, produceert diverse hormonen die essentieel zijn voor de regulatie van fysiologische processen. Ziekten van de adenohypofyse kunnen zich manifesteren als een tekort (insufficiëntie) of een teveel (hyperfunctie) aan deze hormonen, wat leidt tot complexe klinische beelden. ### 4.1 Insufficiëntie van de adenohypofyse Insufficiëntie van de adenohypofyse, ook wel hypopituïtarisme genoemd, treedt op wanneer de hypofyse onvoldoende hormonen produceert. Dit kan worden veroorzaakt door pathologie in de hypothalamus (die de hypofyse stimuleert) of direct in de hypofyse zelf. De klinische presentatie hangt af van welk hormoon of welke hormonen tekortschieten, de ernst van het tekort en hoe snel dit zich ontwikkelt. #### 4.1.1 Oorzaken van hypofysaire insufficiëntie **Hypothalamische oorzaken:** * **Verworven:** Traumatisch hersenletsel (schedelbasisfractuur met hypofysesteelbeschadiging), bestraling van het centrale zenuwstelsel of nasofaryngeale tumoren, subarachnoïdale bloeding, ruimte-innemende processen (tumoren zoals craniofaryngeoom), infecties (bv. tuberculose meningitis), inflammatie, en infiltratieve ziekten. * **Functioneel:** Ernstige psychosociale of fysieke stress (bv. extreem sporten), ondervoeding (bv. anorexia nervosa). **Hypofysaire oorzaken:** * **Verworven:** Ruimte-innemende processen (adenoom, craniofaryngeoom, cyste, metastase), bloeding in de hypofyse (apoplexie), iatrogene oorzaken (chirurgie, bestraling), ischemie (bv. syndroom van Sheehan door ernstige postpartumbloeding, na hartoperaties), infectie, inflammatie (bv. lymfocytaire hypofysitis), infiltratie (bv. hemochromatose), en immuunmodulerende therapieën. * **Genetisch:** Zeldzame genetische syndromen. #### 4.1.2 Klinische presentatie en volgorde van uitval Bij progressieve aantasting treedt er typisch eerst uitval op van de gonadotrope (FSH/LH) en somatotrope (GH) assen, gevolgd door de TSH- en ACTH-assen. De volgorde van uitval is over het algemeen: GH > FSH-LH > ACTH-TSH. Een tekort aan neurohypofysehormonen kan hierbij ook voorkomen. * **Kinderen:** Groeiachterstand door GH-deficiëntie, vooral merkbaar na het tweede levensjaar. * **Adolescenten:** Vertraagde puberteit door FSH/LH-deficiëntie. * **Volwassenen:** * Wegvallen van seksuele functie (libidoverlies, impotentie bij mannen; amenorroe bij vrouwen), mogelijk met verlies van oksel- en schaamhaar. * Globale cachexie (vermagering, zwakte, hypothermie, vroegtijdige verouderingstekens). * Secundaire hypothyroïdie (door TSH-deficiëntie) en/of bijnierschorsinsufficiëntie (door ACTH-deficiëntie). Let op: hypopigmentatie kan wijzen op secundaire bijnierinsufficiëntie. * **Syndroom van Sheehan:** Gekenmerkt door een hypofyse-infarct na ernstig bloedverlies tijdens de bevalling, resulterend in geen lactatie, secundaire amenorroe en progressieve tekenen van panhypopituïtarisme. * **Geïsoleerde deficiënties:** Klinische symptomen lijken op die van de eindorgaandeficiëntie (bv. hypothyroïdie, hypogonadisme). Bij geïsoleerde GH-deficiëntie kunnen aspecifieke symptomen optreden zoals verminderd welbevinden, veranderde lichaamssamenstelling (meer vet, minder spier) en osteoporose. #### 4.1.3 Diagnose * **Biochemisch:** * Basale metingen van hypofysehormonen zijn vaak onvoldoende. Er moet rekening gehouden worden met de circadiaanse ritmes van bepaalde hormonen (bv. cortisol, gonadotrofinen). * Meting van eindorgaanhormonen (bv. T4, cortisol, testosteron, oestradiol) kan een ernstige deficiëntie aantonen. * Bij verdenking op GH-deficiëntie wordt de concentratie van insuline-achtige groeifactor 1 (IGF-1) gemeten, daar GH pulsatieel wordt afgescheiden. * Bij milde deficiënties of om de hypofysaire reserve te beoordelen, zijn **stimulatietesten** cruciaal: * Gonadotrope as: Stimulatie met Gonadotropine-Releasing Hormoon (GnRH). * Thyrotrope as: Stimulatie met Thyrotropine-Releasing Hormoon (TRH). * Corticotrope as: Insulinetolerantietest (ITT) door insuline-geïnduceerde hypoglycemie te induceren. * Somatotrope as: Stimulatie met insuline (ITT) of glucagon. * **Tip:** De ITT is de gouden standaard voor het beoordelen van de ACTH- en GH-reserve, maar wordt om veiligheidsredenen steeds vaker vervangen door alternatieve stimulatietesten indien mogelijk. * **Radiologisch:** * MRI van de hypofyse is essentieel om ruimte-innemende processen, structurele afwijkingen of schade uit te sluiten. #### 4.1.4 Behandeling De behandeling richt zich op het substitueren van de tekortschietende hormonen. * **Levothyroxine (L-T4):** Voor thyrotrope insufficiëntie, getitreerd tot een hoognormale serum-T4 spiegel (TSH kan niet gebruikt worden als marker). * **Hydrocortison:** Voor corticotrope insufficiëntie. **Cruciaal:** Bij gecombineerde TSH- en ACTH-deficiëntie altijd eerst hydrocortison substitueren om een bijniercrisis te voorkomen. * **Geslachtshormonen:** * Testosteron (intramusculair of transdermaal) voor mannen. * Oestro-progestagenen (oraal of transdermaal) voor vrouwen. * Bij kinderwens worden recombinant FSH en hCG (als LH-analoog) gebruikt om ovulatie en spermatogenese te induceren. * **Groeihormoon (GH):** Subcutaan, éénmaal daags 's avonds. Gebruikt bij kinderen met GH-deficiëntie of kleine gestalte. Bij volwassenen met ernstige symptomen kan GH-substitutie de algemene malaise, lichaamssamenstelling en botmassa verbeteren. * **Prolactinedeficiëntie:** Heeft geen klinische gevolgen en wordt niet behandeld. > **Tip:** Behandeling van ACTH- en TSH-deficiëntie is levensnoodzakelijk, in tegenstelling tot de behandeling van GH- en gonadotrofinedeficiëntie, hoewel deze laatste essentieel zijn voor de kwaliteit van leven. ### 4.2 Hyperfunctie van de adenohypofyse Hyperfunctie van de adenohypofyse ontstaat meestal door een functioneel adenoom (een goedaardig gezwel) van de hypofyse dat te veel van een specifiek hormoon produceert. #### 4.2.1 Groeihormoon (GH)-hypersecretie: Gigantisme en Acromegalie Oorzaken zijn hypofyse-adenomen die GH-producerende cellen bevatten, of cellen die GH en prolactine co-secerneren. Hyperplasie van GH-producerende cellen door excessieve GHRH-productie is zeldzaam. * **Gigantisme:** Ontstaat vóór de sluiting van de groeischijven, leidend tot extreme lengtegroei (tot circa 2,5 meter). * **Acromegalie:** Ontstaat na sluiting van de groeischijven, met de volgende kenmerken: * **Tumorale verschijnselen:** Hoofdpijn, bitemporale hemianopsie door druk op het chiasma opticum, en mogelijk liquorfistels door druk op de sellabodem. * **Hormonale excess (GH, soms prolactine):** * **Skeletale veranderingen:** Verdikking van het gelaat (grote mandibula met prognatie, uit elkaar staande tanden, verdikte sinussen, verdikte neus), vergroting van handen en voeten, versnelde artrose en spondylartrose. * **Vergroting van weke weefsels:** Toename van organen (hart, lever, schildklier, tong, nieren), verdikking van de huid, toegenomen zweet- en talgsecretie, ruwe gelaatstrekken. * **Hypermetabolisme:** Verhoogde eetlust en zweetsecretie. * **Diabetogeen effect van GH:** Kan leiden tot insulineresistentie, gestoorde glucosetolerantie (IGT) of manifeste diabetes mellitus (DM). * **Andere complicaties:** Carpaal tunnel syndroom, verhoogd risico op coloncarcinoom. * **Abnormale secretie van andere hormonen:** Soms hyperprolactinemie, wat leidt tot cyclusstoornissen bij vrouwen of erectiele disfunctie bij mannen. Compressie door macroadenomen kan leiden tot uitval van andere hypofysehormonen. #### 4.2.2 Diagnose van GH-hypersecretie * **Biochemisch:** * Willekeurige GH-bepaling is onbetrouwbaar door pulsatiele secretie. Enkel extreem verhoogde waarden zijn diagnostisch. * **Serum IGF-1 concentratie is verhoogd** en een goede indicator van de gemiddelde dagelijkse GH-secretie. * Bevestiging middels **GH-bepaling voor en na een orale glucosetolerantietest (OGTT)**. Bij acromegalie onderdrukt glucose de GH-secretie niet adequaat (< 1 ng/ml of 3 mU/L bij normale personen). * Bepaal altijd ook prolactine en evalueer de andere hypofysaire assen. * **Radiologisch:** * MRI van de hypofyse is nodig om het adenoom te lokaliseren en te beoordelen. * Oogheelkundige controle van het gezichtsveld is aangewezen bij tumoren die druk uitoefenen op omliggende structuren. #### 4.2.3 Behandeling van GH-hypersecretie * **Chirurgie:** Transsfenoïdale resectie van het adenoom geniet de voorkeur. * **Medicatie:** Indien chirurgie onvoldoende effectief is: * Langwerkende somatostatine-analogen (bv. octreotide, lanreotide). * GH-receptorantagonisten (bv. pegvisomant). * Dopamine-agonisten kunnen worden geassocieerd bij co-secretie van prolactine. * **Radiotherapie:** Zelden gebruikt, enkel indien andere behandelingen falen en het adenoom inoperabel is. Het heeft risico op laattijdige hypofysaire insufficiëntie en secundaire hersentumoren. #### 4.2.4 Prolactine-hypersecretie (Prolactinomen) Prolactine-secretie wordt fysiologisch geremd door dopamine en gestimuleerd door TRH. Excessieve prolactineproductie kan worden veroorzaakt door: * **Primaire oorzaken:** * Prolactine-producerend hypofyse-adenoom (prolactinoom), micro (< 10 mm) of macro (> 10 mm). * Gemengde adenomen die zowel GH als prolactine co-secerneren. * **Secundaire oorzaken:** * Verminderde dopaminerge inhibitie: Hypofysesteelcompressie, hypothalamische pathologie, primaire hypothyroïdie. * Geneesmiddelen: Dopamine-antagonisten (antipsychotica, antidepressiva, anti-emetica), opiaten, marihuana, oestrogenen. * Chronische nierinsufficiëntie. * Stress (transiënte stijging). #### 4.2.5 Klinische presentatie van prolactine-hypersecretie * **Tumorale symptomen (bij macroprolactinoom):** Hoofdpijn, visusstoornissen. * **Hormonale effecten:** * **Vrouwen:** Secundaire amenorroe, infertiliteit, galactorroe (minder frequent). * **Mannen:** Seksuele disfunctie, infertiliteit, gynaecomastie (zeldzaam). * Chronisch hypogonadisme kan leiden tot osteoporose. #### 4.2.6 Diagnose van prolactine-hypersecretie * **Biochemisch:** * Serumbepaling van prolactine (herhaald indien nodig om stress-effecten uit te sluiten). * Evaluatie van andere hormonen: IGF-1 (bij verdenking op co-secretie), LH, testosteron, oestradiol. Een beeld van secundair hypogonadisme (LH en oestradiol laag) wordt vaak gezien. * Uitsluiten van secundaire oorzaken zoals hypothyroïdie en medicatiegebruik. * **Radiologisch:** * MRI van de sella turcica voor tumordetectie. #### 4.2.7 Behandeling van prolactine-hypersecretie * **Causale behandeling:** Staken van veroorzakende geneesmiddelen indien mogelijk. * **Dopamine-agonisten:** (bv. bromocriptine, cabergoline, quinagolide) zijn de eerstekeusbehandeling voor prolactinomen zonder compressietekens. Deze normaliseren de prolactineconcentratie, herstellen de fertiliteit en kunnen tumorregressie veroorzaken. * **Chirurgie:** Overwogen bij prolactinomen met druk op het chiasma opticum wanneer dopamine-agonisten niet snel genoeg werken, of bij zwangerschapswens en zwelling van het adenoom tijdens de zwangerschap. ### 4.3 Hypofyse-incidentaloma Hypofyse-incidentalomen zijn hypofyse-afwijkingen die per toeval worden ontdekt tijdens radiologisch onderzoek (CT of MRI) om andere redenen. De prevalentie is hoog, maar de meeste zijn klein (< 1 cm) en niet-functioneel. #### 4.3.1 Beoordeling en management * **Functionaliteit uitsluiten:** Bepaling van prolactine en eventueel IGF-1. Andere testen zoals de dexamethason-suppressietest kunnen worden overwogen. * **Beoordeling hypofysaire functie:** Ook hypofysaire insufficiëntie moet worden uitgesloten, vooral bij grotere letsels. * **Opvolging:** Kleinere, niet-functionele letsels (< 1 cm) worden radiologisch en biochemisch opgevolgd. Progressie is zeldzaam. * **Behandeling:** Grotere (> 1 cm) of groeiende niet-functionele letsels kunnen chirurgie of radiotherapie vereisen, afhankelijk van neurologische implicaties (bv. gezichtsveldstoornissen). Functionele letsels worden behandeld volgens hun specifieke pathologie (bv. acromegalie, prolactinoma). --- # Hypofyse-incidentaloma Dit onderdeel behandelt hypofyse-incidentalomen, die toevallig ontdekte asymptomatische laesies van de hypofyse zijn bij beeldvorming, en bespreekt de bepaling van de functionaliteit, opvolging en behandeling. ## 5. Hypofyse-incidentaloma Een hypofyse-incidentaloma is een laesie van de hypofyse die toevallig wordt ontdekt tijdens beeldvorming, zonder dat er voorafgaande symptomen waren die hierop wezen. De prevalentie van hypofyse-incidentalomen is aanzienlijk, met name sinds de introductie van sensitieve beeldvormingstechnieken zoals CT- en MRI-scans. Vaak zijn deze laesies kleiner dan 1 centimeter en niet-functioneel. ### 5.1 Bepalen van de functionaliteit De belangrijkste stap bij de diagnose van een hypofyse-incidentaloma is het uitsluiten van hormonale over- of ondervulling. * **Hormonale overproductie:** * Routinebepaling van serumprolactine is essentieel. * Indien er klinisch geen evidentie is van hormoonexces, kunnen bepalingen van prolactine en eventueel IGF-1 volstaan. * Voor specifieke tumoren kunnen additionele testen nodig zijn, zoals de dexamethason-suppressietest en eventueel cortisoluitscheiding in urine. * **Hormonale ondervulling (hypofunctie):** * Hypofunctie is ook mogelijk, met name bij grotere laesies. Dit vereist een evaluatie van de verschillende hypofyseassen. ### 5.2 Opvolging van niet-functionele letsels * **Kleinere letsels (< 1 cm):** * Deze worden doorgaans (tijdelijk) radiologisch en biochemisch opgevolgd. * In de meeste gevallen vertonen deze letsels geen progressie en is verdere behandeling niet nodig. * **Grotere letsels (> 1 cm):** * De behandeling is afhankelijk van potentiële neurologische implicaties, zoals druk op de gezichtsvelden, en eventuele groei gedurende de radiologische follow-up. * Behandeling kan bestaan uit chirurgie, al dan niet gecombineerd met radiotherapie. ### 5.3 Behandeling van functionele letsels Functionele letsels worden behandeld volgens de specifieke protocollen voor de betreffende hormoonoverproductie: * **GH-hypersecretie (acromegalie/gigantisme):** Behandeling is gericht op het verlagen van de GH-spiegels en het aanpakken van de tumor. Opties omvatten chirurgie, medicatie (somatostatineanalogen, GH-receptorantagonisten) en zelden radiotherapie. * **Prolactine-hypersecretie (prolactinoma):** Behandeling met dopamine-agonisten zoals bromocriptine, quinagolide of cabergoline is meestal zeer effectief en kan leiden tot regressie van het adenoom. Chirurgie is een optie bij druk op het chiasma opticum of als medicatie onvoldoende helpt. * **ACTH-hypersecretie (ziekte van Cushing):** Wordt elders in de cursus besproken. * **TSH-hypersecretie (secundaire hyperthyroïdie):** Zeer zeldzaam, wordt elders in de cursus besproken. > **Tip:** Het is cruciaal om bij de vaststelling van een hypofyse-incidentaloma de functionaliteit van de hypofyse grondig te evalueren om hormonale disbalansen vroegtijdig op te sporen en te behandelen. De grootte van het letsel speelt een belangrijke rol in de beslissing voor opvolging of actieve behandeling. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hypofyse | Een kleine klier, gelegen in een beenderig kuiltje in de schedelbasis (sella turcica), die hormonen produceert en afscheidt die belangrijke lichaamsfuncties reguleren. | | Adenohypofyse | Het voorste deel van de hypofyse, dat ongeveer 75% van het totale volume uitmaakt en verantwoordelijk is voor de secretie van verschillende hormonen, waaronder groeihormoon en ACTH. | | Neurohypofyse | Het achterste deel van de hypofyse, dat functioneert als een opslagplaats voor hormonen die door de hypothalamus worden geproduceerd, namelijk vasopressine en oxytocine. | | Vasopressine (ADH) | Antidiuretisch hormoon, essentieel voor de waterhuishouding door de waterreabsorptie in de nieren te bevorderen, wat leidt tot een geconcentreerde urine en verminderd dorstgevoel. | | Oxytocine | Een hormoon dat een rol speelt bij lactatie, het baringsproces en voortplantingsgedrag, en wordt geproduceerd in de hypothalamus en opgeslagen in de neurohypofyse. | | Diabetes insipidus (DI) | Een aandoening die wordt gekenmerkt door overmatige urineproductie (polyurie) en dorst (polydipsie), veroorzaakt door een tekort aan ADH (centrale DI) of een verminderde gevoeligheid van de nieren voor ADH (nefrogene DI). | | Polyurie | Overmatige urineproductie, vaak een symptoom van aandoeningen zoals diabetes insipidus, waarbij grote hoeveelheden verdunde urine worden uitgescheiden. | | Polydipsie | Overmatige dorst, vaak als compensatiemechanisme voor polyurie, waarbij patiënten grote hoeveelheden vocht consumeren om de vochtbalans te handhaven. | | SIADH (Syndroom van Inappropriëte ADH Secretie) | Een aandoening waarbij de hypofyse te veel ADH produceert, wat leidt tot waterretentie en hyponatriëmie (een laag natriumgehalte in het bloed) bij euvolemische patiënten. | | Hyponatriëmie | Een te laag natriumgehalte in het bloed, wat kan leiden tot symptomen zoals misselijkheid, lethargie, hoofdpijn, convulsies en coma, vooral bij snel optredende dalingen. | | Insufficiëntie van de adenohypofyse | Een verminderde productie van hormonen door de adenohypofyse, wat kan leiden tot verschillende deficiënties, afhankelijk van welke hormonen zijn aangetast, zoals groeihormoon, gonadotrofines, ACTH of TSH. | | Acromegalie | Een chronische hormonale aandoening veroorzaakt door overmatige productie van groeihormoon na sluiting van de groeikraakbeenschijven, wat leidt tot vergroting van botten, weke weefsels en organen, en diverse metabolische stoornissen. | | Prolactinoom | Een goedaardig hypofyseadenoom dat prolactine produceert, wat kan leiden tot hormonale onevenwichtigheden zoals hyperprolactinemie, hypogonadisme en infertiliteit. | | Hypofyse-incidentaloma | Een asymptomatische hypofysetumor die toevallig wordt ontdekt bij beeldvorming, zoals CT- of MRI-scans, en die aanvankelijk wordt onderzocht op hormonale activiteit en groei. |